UNIVERSID
ADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CAMPUS CURITIBANOS
COORDENADORIA ESPECIAL DE BIOCIÊNCIAS E SAÚDE ÚNICA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Isadora Scherer Borges
BLOQUEIO DE NERVO ALVEOLAR MANDIBULAR PARA
HEMIMANDIBULECTOMIA EM CÃO: RELATO DE CASO
Curitibanos 2019
Isadora Scherer Borges
BLOQUEIO DE NERVO ALVEOLAR MANDIBULAR PARA HEMIMANDIBULECTOMIA EM CÃO: RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Medicina Veterinária do Centro de Ciências Rurais da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do Título de Médico Veterinário.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Luizari Guedes
Curitibanos 2019
Isadora Scherer Borges
BLOQUEIO DE NERVO ALVEOLAR MANDIBULAR PARA HEMIMANDIBULECTOMIA EM CÃO: RELATO DE CASO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de Bacharelado em Medicina Veterinária e aprovado em sua forma final.
Curitibanos, 03 de dezembro de 2019.
__________________________________ Prof. Alexandre de Oliveira Tavela, Dr.
Coordenador do Curso Banca Examinadora:
__________________________________ Prof. Rogério Luizari Guedes, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
__________________________________ Profª. Allana Valau Moreira
Universidade do Oeste de Santa Catarina
__________________________________ Profª. Marcy Lancia Pereira, Drª. Universidade Federal de Santa Catarina
Dedico o presente trabalho ao meu pai, que nunca mediu esforços para minha realização.
AGRADECIMENTOS
A minha mãe Arlete, por ter me proporcionado uma educação justa, humana e libertária. Agradeço por ter sido o alicerce da nossa família nos momentos de adversidade e permitir-me seguir meus sonhos.
Ao meu pai Antônio Augusto, que nutriu minha paixão pelos livros e pelo estudo desde o princípio, és meu maior exemplo de caráter e sabedoria. Você não está comigo no plano físico, porém sei que me guarda em um plano espiritual.
Aos tios, primos, sogros e avó, pelo incentivo oferecido durante minha trajetória. A força emanada por vocês possibilitou minha chegada até aqui.
As minhas primas, Thaís e Juliana, por toda a união e sentimento de irmandade desenvolvido ao decorrer de nossas vidas.
Ao meu amor, Matheus, por ser meu porto seguro durante a graduação e por estar comigo em um dos momentos mais difíceis da minha vida, me dando forças para seguir em frente. Agradeço ao universo pelo nosso encontro e por todos os momentos vividos em conjunto.
Aos meus amigos, Clara, Jordana, Tainã, Isabel, Taise e João Gabriel, por todo o companheirismo e momentos de alegria e tristeza compartilhados.
A Júlia, por ter sido minha colega de quarto e amiga durante o período de estágio. Tudo se tornou mais leve com sua presença.
A Cinthia, minha vizinha e parceira de congressos, artigos e projetos acadêmicos. Nossa aproximação foi ao acaso, mas por meio dela acabei descobrindo uma verdadeira amizade.
Ao meu irmão de alma, Leendert, por toda alegria trazida aos meus dias. Tenho orgulho da amizade que construímos ao longo desses cinco anos.
Ao meu orientador, Professor Doutor Rogério Luizari Guedes, por todos os conselhos, apoio e paciência.
A Professora Doutora Vanessa Sasso Padilha, que me inspirou e despertou meu amor pela anestesiologia veterinária e medicina integrativa. Agradeço por toda a dedicação investida em meu trabalho.
Aos demais mestres, cujos conhecimentos fizeram-me buscar a excelência.
Aos meus supervisores de estágio, residentes, pós-graduandos e demais estagiários pelo vasto conhecimento humildemente compartilhado ao decorrer do semestre.
A todos os animais que despertaram minha paixão pela Medicina Veterinária, em especial Ônix, Hugo, Zeus, Thor, Zélia, Draco, Paco, Crica, Lola, Sarah, Sophia e Shaman.
“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis.” (José de Alencar)
RESUMO
Foi atendido no HV - UNESP Botucatu um canino, SRD, macho, com 12 anos de idade e pesando 22 kg, com histórico de aumento de volume na cavidade oral. O animal apresentava disfagia, halitose e sialorreia, além da presença de um nódulo firme, aderido, ulcerado e de consistência fibroelástica, medindo 6,0 x 3,5 x 3,0 cm, com secreção purulenta e fétida em região mandibular direita. A citologia revelou uma neoplasia mesenquimal maligna sugestiva de melanoma. Após 30 dias o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico de mandibulectomia parcial. Administrou-se morfina (0,5 mg/kg) via intramuscular como medicação pré-anestésica. A indução anestésica deu-se pela administração de propofol (5 mg/kg), cetamina (1 mg/kg) e fentanil (2,5 µg/kg) via endovenosa. O animal foi intubado com sonda endotraqueal tipo Murphy 9,0 e mantido sob anestesia inalatória com isoflurano (1,5 - 2,5 %Vol). Foi realizado bloqueio de nervo alveolar mandibular com bupivacaína (0,1 ml/kg), às cegas. Foram monitorados os parâmetros de FC, fr, EtCO2, SpO2, PAS, PAM e PAD. O
animal apresentou elevação de FC e PAM duas vezes, o qual respondeu a administração em bolus de fentanil. Os demais parâmetros não obtiveram alterações dignas de nota. O bloqueio de nervo alveolar mandibular não demonstrou-se efetivo para promover analgesia durante o procedimento cirúrgico.
Palavras-chave: Neoplasia. Bupivacaína. Analgesia.
ABSTRACT
A12-year-old male canine, mixed-breed, 22 kg, with a history of swelling inside the oral cavity, was treated at the Veterinary Hospital of UNESP, in Botucatu. The animal presented dysphagia, halitosis and sialorrhea, along with the presence of a firm, adhered, ulcerated nodule of fibroelastic consistency, measuring 6.0x3.5x3.0 cm, with purulent and fetid secretion in the right mandibular region. Cytology revealed a malignant mesenchymal neoplasia, suggestive of melanoma. On August 28, 2019, the patient underwent the parcial mandibulectomy surgical procedure. Morphine (0.5 mg/kg) was administered intramuscularly as pre-anesthetic medication. Anesthetic induction was obtained by intravenous propofol (5 mg/kg), ketamine (1 mg/kg) and fentanyl (2.5 µg/kg). The animal was intubated with a Murphy 9.0 endotracheal tube and maintained under isoflurane inhalation anesthesia (1.5-2.5% Vol). A mandibular alveolar nerve block was performed with bupivacaine (0.1 ml/kg) and without a neurostimulator. The parameters of HR, rh, EtCO2, SpO2, SAP, MAP and DAP were monitored. The animal presented increased HR and MAP two times, which was due to the administration of fentanyl bolus. The other parameters did not obtain noteworthy changes. The mandibular alveolar nerve block has not been shown to be effective in promoting analgesia during the surgical procedure.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 15
2.1 Anestesia local ... 15
2.2 Cloridrato de bupivacaína... 16
2.3 Neuroanatomia mandibular em cães ... 16
2.4 Bloqueio de nervo alveolar mandibular ... 17
2.5 Bloqueio de nervo mentoniano ... 19
2.6 Avaliação nociceptiva no período transanestésico... 21
3 DESCRIÇÃO DO CASO ... 21 4 DISCUSSÃO ... 26 5 CONCLUSÃO ... 29 REFERÊNCIAS ... 30 ANEXOS ... 33 ANEXO A ... 34 ANEXO B ... 34
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1 INTRODUÇÃO
Segundo Teixeira (1995), a dor caracteriza-se como uma percepção sensorial do organismo para detectar estímulos nocivos que provoquem danos teciduais, preparando mecanismos de defesa e fuga, enquadrando-se como o quinto sinal vital (LUNA, 2006). É dever do médico veterinário prover alternativas para evitar que o animal sofra as consequências da dor, que desencadeia uma cascata de alterações fisiológicas (WETMORE; GLOWASKI, 2000). Os neoplasmas estão entre as causas mais frequentes de óbitos na espécie canina no Brasil (DOBSON et al., 2002). Dentre as neoplasias encontradas em pequenos animais, as localizadas na cavidade oral encontram-se em quarto lugar, correspondendo a 7% dos casos em cães e 5% dos casos em gatos, com prevalência cerca de três vezes maior em cães (WHITE, 2003; FOSSUM, 2014). De acordo com Berno e Mendes (2015), apesar de haver poucos estudos acerca da dor oncológica na medicina veterinária, estima-se que esta seja semelhante aos seres humanos, e a analgesia trans e pós-operatória faz-se essencial para promover um maior conforto do paciente (YAZBEK, 2008).
Em 1958, Albert Niemann relatou pela primeira vez a utilização de um anestésico local, derivado da planta Erythroxylon coca, e, em 1904, ocorreu a produção dos primeiros anestésicos locais sintetizados pelo homem (KLAUMANN; OTERO, 2013).
Conforme Klaumann e Otero (2013), a necessidade de analgesia em procedimentos odontológicos tornou a anestesia local uma alternativa mais confortável aos pacientes, visto que impede o estímulo doloroso e proporciona retorno rápido as funções motoras da região.
Neste relato de caso foi utilizado o bloqueio de nervo alveolar mandibular com bupivacaína para posterior mandibulectomia parcial direita, com o intuito de promover analgesia durante o procedimento cirúrgico.
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2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anestesia local
Segundo Webster (2005), a anestesia local promove inibição dos estímulos dolorosos de forma reversível, através do bloqueio da geração e propagação de impulsos nervosos.
A anestesia regional surgiu como uma alternativa para analgesia durante procedimentos cirúrgicos, especialmente para pacientes de risco (GROSS et al., 1997; SKARDA, 2002), pois oferece a diminuição do requerimento de anestésicos gerais, maior estabilidade cardiorrespiratória, melhor recuperação devido a analgesia residual e a redução de custos (GRIMM, 2015).
Fantoni e Cortopassi (2002) também descreveram que existem desvantagens acerca da utilização de anestesia local. Entre elas, a necessidade de precisão anatômica na disposição do anestésico, o risco de toxicidade e, dependendo do procedimento, de analgesia insuficiente quando utilizada de forma isolada. Além disso, também é contraindicada em infecções cutâneas locais, hipovolemia e desordens coagulatórias.
De acordo com Klaumann e Otero (2013), seu mecanismo de ação consiste em impedir a entrada de sódio para o interior dos axônios, que é responsável pela despolarização da membrana celular. A ativação do canal de sódio é bloqueada, pois os fármacos possuem capacidade de ligação com a sua porção hidrofílica, presente na superfície interna da membrana celular. Para atingir o espaço intracelular, o anestésico local necessita atravessar o epineuro e a membrana em sua forma não ionizada, que, após adentrar, transforma-se em ionizada, ligando-se com o receptor.
A estrutura química dos anestésicos locais é semelhante, sendo composta por um anel benzênico, que compõe a porção lipossolúvel e é responsável pela maioria das reações de hipersensibilidade; um grupo amina, de caráter hidrossolúvel que compõe a porção ionizável, e uma cadeia intermediária, que confere sua potência e toxicidade (KLAUMANN; OTERO, 2013; GRIMM, 2015). Existem duas categorias de estruturas químicas, sendo estas: aminoésteres, que contém uma ligação éster entre a porção lipofílica e hidrofílica, tendo como exemplos a procaína, cloroprocaína e tetracaína, e as aminoamidas, que contém uma ligação éster entre a porção lipofílica e hidrofílica, como, por exemplo, lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. O potencial alergênico e vias metabólicas diferem conforme o grupo estrutural (MONTOYA, 2000). Ademais, podem existir sob formas estereoisômeras, ou seja, com formas
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estruturais semelhantes, sendo a forma levógira, S (-) e, a forma dextrógira, R (+). Os efeitos sobre as membranas biológicas podem diferir completamente, apesar de possuírem as mesmas propriedades físico-químicas. A comercialização dos fármacos ocorre através de uma mistura racêmica de ambas as formas em concentrações equivalentes, havendo exceções (MCCLURE; RUBIN, 2005).
Podem ser utilizados outros fármacos em associação com os anestésicos locais, denominados fármacos adjuvantes. Essa associação pode conferir efeitos sinérgicos, conferindo analgesia mais eficaz e duradoura quando comparado a sua forma isolada (KLAUMANN e OTERO, 2013).
2.2 Cloridrato de bupivacaína
A bupivacaína é um anestésico local pertencente ao grupo aminoamida, e foi o primeiro anestésico local com separação expressiva entre bloqueio sensorial e motor. Em pequenos animais, pode-se preservar somente o bloqueio sensorial em concentrações abaixo de 0,5% (SPINOSA, 2011; KLAUMANN; OTERO, 2013).
Possui período de latência de 20 minutos, período de ação de 4 até 6 horas para bloqueio motor, e 10 horas para bloqueio sensorial em pequenos animais (KLAUMANN; OTERO, 2013). Seu emprego ocorre a fim de promover bloqueios nervosos regionais, espinhais e infiltrativos (SPINOSA, 2011).
Lund et al. (1970) relatam efeito hipotensor, náuseas e vômitos como efeitos adversos, enquanto Moore et al. (1970) citam bradicardia, parestesia, convulsão e retenção urinária como demais complicações. Entretanto, estas alterações podem decorrer do tipo de bloqueio efetuado, ou pela administração errônea via intravenosa (MOORE et al., 1971).
2.3 Neuroanatomia mandibular em cães
O nervo trigêmio constitui o quinto par de nervos cranianos e é o maior existente. Sua origem está entre a ponte e o corpo trapezoide, através de uma grande raiz sensitiva e uma pequena raiz motora que emergem do gânglio trigeminal, localizado em uma cavidade da dura-máter. É dividido em três porções: oftálmica e maxilar, cuja função é sensorial, e mandibular, cujas funções são sensoriais e motoras (GETTY, 1986; DYCE; SACK; WENSING, 2010).
A porção mandibular é o nervo motor da mandíbula, sendo responsável pela mordida, preensão e mastigação. Possui, em sua maioria, função sensorial, e, em menor porção, uma
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função motora que compreende a totalidade da raiz motora do nervo trigêmio (ALBUQUERQUE, 2005). Sua função sensorial envolve a cavidade oral, língua, lábio inferior, dentes inferiores, segmentos da pele e mucosa da porção intraóssea de parte do canal do ouvido externo (ALBUQUERQUE, 2005). O nervo mandibular compreende os músculos masseter, temporal, pterigoide lateral e medial, digástrico rostral e miloioideo. Sua origem provém da superfície lateral do gânglio trigeminal, e passa através do forame oval para deixar o crânio, emitindo os nervos auriculotemporal, massetérico, pterigoideo, bucal, alveolar mandibular ou alveolar inferior e lingual. No mesmo forame, o nervo mandibular possui relação com o gânglio ótico, através de múltiplas ramificações (GETTY, 1986; DYCE; SACK; WENSING, 2010). Lesões deletérias ao nervo mandibular ocasionam paralisia dos músculos que elevam a mandíbula (KLAUMANN; OTERO, 2013).
O nervo alveolar mandibular é um ramo sensitivo do nervo mandibular. Origina o nervo miloioideo antes de adentrar o canal mandibular pelo forame mandibular (GETTY, 1986), cuja função é motora para o músculo miloioideo e o ventre rostral do músculo digástrico, e sensorial para a pele intermandibular (DYCE; SACK; WENSING, 2010). No interior do canal mandibular, divide-se em ramos caudais, médios e rostrais, responsáveis pela inervação dos dentes molares, pré-molares, caninos e incisivos e as gengivas correspondentes, respectivamente (SCHALLER, 1999).
O nervo mentoniano origina-se na porção cranial da mandíbula, através de extensões terminais do nervo alveolar mandibular que emergem pelo forame mentoniano. Possui ramos laterais, mediais e inferiores (SCHALLER, 1999), cuja função é sensorial para lábios inferiores e região intermandibular (EVANS, 1993; GETTY, 1986 apud ALBUQUERQUE, 2005). Os ramos mentonianos lateral e mediais inervam o queixo e os ramos labiais inferiores vão para o lábio inferior (SCHALLER, 1999).
Com relação às ramificações do tronco mandibular, pode-se utilizar o bloqueio mandibuloalveolar e mentoniano (HOLMSTROM; FROST; EISNER, 1998; MCLURE; RUBIN, 2005 apud CARVALHO et al., 2009).
2.4 Bloqueio de nervo alveolar mandibular
O bloqueio de nervo alveolar mandibular promove a dessensibilização ipsilateral do osso mandibular, dentes incisivos inferiores, caninos, pré-molares e molares, assoalho da cavidade oral, dois terços anteriores da língua e tecidos moles adjacentes (GIOSO, 2003; FOSSUM,
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2014).
A técnica descrita por MUIR III, citado por Milken et al. (2006), consiste na inserção de agulhas 25x7 ou 25x5 no ângulo inferior da mandíbula, cerca de 1,5 cm rostral ao processo angular e 1,5 cm dorsal contra a superfície medial do ramo da mandíbula, em direção ao bordo palpável do forame mandibular (Figura 1).De acordo com um estudo conduzido por Goudi -Deangelis et al. (2016), o bloqueio pode ser abordado de forma extraoral pela inserção da agulha no aspecto caudoventral da mandíbula próximo ao forame mandibular, ou intraoral pela palpação do forame mandibular no interior da cavidade oral para posterior inserção da agulha em sua proximidade. Para evitar a infiltração endovenosa, deve-se aspirar o conteúdo para confirmar o correto posicionamento, e, após confirmação, o fármaco deve ser administrado lentamente (KLAUMANN; OTERO, 2013).
Dentre os fármacos de eleição, a lidocaína sem vasoconstritor 2% é indicada para procedimentos de curta duração (60 a 90 minutos), com período de latência curto. Para procedimentos que necessitam de bloqueio sensorial prolongado visando o controle analgésico pós-operatório, prioriza-se a ropivacaína 0,2% ou 0,25%, bupivacaína e levobupivacaína 0,125 ou 0,25%. O volume de anestésico local recomendado é de 0,05 a 0,1 ml/kg (KLAUMANN; OTERO, 2013).
Podem ocorrer consequências relacionadas ao bloqueio, como, por exemplo, formigamento da língua e insensibilização de seus dois terços anteriores devido à proximidade do nervo lingual (CARVALHO et al., 2009), trismo, paralisia facial transitória, sufocamento ou lesões autoinfligidas por obstrução respiratória pela língua. O bloqueio bilateral não é recomendado para evitar estas adversidades (EVERS; HAEGERSTAM, 1991).
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Figura 1 - Vista anatômica lateral (A) e medial (B) do bloqueio de nervo alveolar mandibular.
Fonte: Adaptado de Klaumann e Otero (2013).
2.5 Bloqueio de nervo mentoniano
O bloqueio do nervo mentoniano produz insensibilização ipsilateral dos dentes incisivos, caninos, primeiros e segundos pré-molares mandibulares, tecidos adjacentes, lábio inferior e superfície cutânea mentual (CARVALHO et al., 2009).
É uma alternativa ao bloqueio de nervo alveolar mandibular quando o procedimento se restringe à região rostral da mandíbula, principalmente para biópsias e suturas de tecidos moles (MALAMED, 2005). Ocasionalmente faz-se necessário realizar o bloqueio contralateral, pois há sobreposição de fibras nervosas nesta região (GREGORI; SANTOS, 1996 apud LOPES; GIOSO, 2007).
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extenso dos seus três segmentos (HOLMSTROM; FROST; EISNER, 1998; BECKMAN; LEGENDRE, 2002 apud LOPES; GIOSO, 2007). O forame mentual é palpável na maioria dos casos, porém pode haver necessidade de auxílio radiográfico odontológico em animais de pequeno porte (LANTZ, 2003).
A técnica consiste na injeção exatamente ventral à raiz medial do segundo dente pré-molar, na face vestibular da mandíbula em direção rostrocaudal, e a agulha deve ser inserida em paralelo com a mandíbula (Figura 2), logo após o frênulo labial (LEMKE, 2007; FANTONI; CORTOPASSI, 2002). Deve-se aspirar conteúdo para evitar injeção intravascular acidental, e o fármaco deve ser administrado de forma lenta (KLAUMANN; OTERO, 2013). Após o término, deve-se pressionar o ponto de injeção por um período de um minuto, garantindo uma difusão farmacológica efetiva para o canal mandibular (REUSS-LAMKY, 2007).
Utiliza-se lidocaína 2% para bloqueios de curta duração (60 a 90 minutos) e com curto período de latência. Para bloqueios sensoriais prolongados (6 a 8h), recomenda-se a utilização de ropivacaína, bupivacaína ou levobupivacaína a 0,5%. O volume indicado de solução anestésica é reduzido, podendo-se utilizar 0,05 ml/kg.
As estruturas relacionadas a este bloqueio são pequenas, e, devido a esse fato, pode ocorrer punção nervosa acidental (KLAUMANN; OTERO, 2013).
Figura 2 - Vista anatômica do bloqueio de nervo mentual.
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2.6 Avaliação nociceptiva no período transanestésico
De acordo com Hellyer et al. (2007), a dor pode ocorrer em quaisquer procedimentos cirúrgicos. Apesar dos pacientes estarem inconscientes e inábeis de interpretar estímulos dolorosos durante a anestesia, isto não os impede de atenuar a informação nociceptiva decorrente da manipulação cirúrgica, e nem ausentar a percepção dolorosa após o procedimento. Desta forma, a analgesia preemptiva possui grande relevância (McKUNE, 2015).
A analgesia preemptiva compreende o período prévio ao estímulo doloroso, prevenindo ou diminuindo sua ocorrência, a fim de minimizar a dor pós-cirúrgica (BECKMAN, 2013). Como exemplo, se pode citar a utilização de bloqueios locais ou opioides (FREITAS et al., 2016), que, além de atuarem de forma preemptiva, diminuem o requerimento de anestésicos gerais, proporcionando plano anestésico ideal e minimizando a depressão cardiorrespiratória promovida por tais fármacos (LIMA SILVA et al., 2011).
Quando o organismo está sob anestesia, a avaliação da dor é dificultada, restringindo-se a parâmetros de monitoração, como elevação de frequência cardíaca acompanhada ou não de arritmias, aumento de frequência respiratória e elevação da pressão arterial sistêmica (PERKOWSKI, 2015). Porém, esta forma de avaliação não é totalmente fidedigna, pois pode sofrer influência de outros fatores, bem como fármacos utilizados e plano anestésico, devendo-se avaliar o contexto da situação como um todo (MATHEWS et al., 2014).
3 DESCRIÇÃO DO CASO
Foi atendido no setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais (CCPA) do Hospital Veterinário (HV) da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Campus de Botucatu (UNESP), um canino, macho, sem raça definida, com 12 anos de idade, castrado e pesando 22 quilogramas, com queixa de aumento de volume em região mandibular direita há 45 dias.
A anamnese revelou que o animal possuía disfagia, halitose e sialorreia, com histórico médico de erliquiose. Ao exame físico, o animal apresentou-se alerta, de comportamento dócil, com tempo de perfusão capilar (TPC) de 1 segundo, frequência respiratória (fr) de 80 mpm,
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(TR), além da presença de um nódulo firme, aderido, ulcerado e de consistência fibroelástica, medindo 6,0 x 3,5 x 3,0 cm, com secreção purulenta e fétida em região gengival de mandibula direita (Figura 1), sem demais alterações dignas de nota. Realizou-se punção aspirativa por agulha fina (PAAF) na massa para exame citológico.
Figura 3 - Massa localizada em topografia de mandíbula direita, em canino atendido no HV - UNESP Botucatu.
Fonte: Arquivo Pessoal (2019).
Sete dias após o primeiro atendimento, o paciente retornou para avaliação cardíaca, exame radiográfico de crânio e coleta de sangue para hemograma completo e bioquímicos. O ecocardiograma e eletrocardiograma não evidenciaram alterações. O laudo radiográfico resultou em aumento de volume e radiopacidade em tecidos moles adjacentes à mandíbula direita, com áreas radioluscentes em permeio, além de reação osteoproliferativa irregular, sugestivo de neoformação. O exame de hemograma/leucograma (Anexo A) e bioquímicos (Anexo B) não demonstraram alterações. O exame citológico revelou neoplasia mesenquimal maligna sugestiva de melanoma, com recomendações de exame histopatológico para mais esclarecimentos.
A partir dos resultados obtidos, prosseguiu-se com o agendamento do procedimento de hemimandibulectomia direita e esofagostomia. Na avaliação pré-anestésica, o animal apresentou-se alerta, com FC de 130 bpm, fr de 50 mpm, TPC de 1 segundo, mucosas
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normocoradas, TR de 39,2 ºC e pressão arterial sistólica (PAS) de 100 mmHg, sendo classificado em ASA III. O protocolo anestésico instituído foi morfina (0,5 mg/kg) via intramuscular (IM) para a MPA, propofol (5 mg/kg), cetamina (1 mg/kg) e fentanil (2,5 µg/kg) via intravenosa (IV) para indução, e mantido sob anestesia inalatória com isoflurano (Gráfico 1) e ventilação controlada a pressão em aparelho anestésico (Dräger, Fabius Plus, Alemanha), utilizando sistema circular valvular e uma fr de 10 mpm. A fluidoterapia foi realizada com ringer lactato (RL) na taxa de 5 ml/kg/h.
Ao intubar o paciente com sonda endotraqueal Murphy 9,0, foi constatada a presença de neoformações em palato mole. O animal permaneceu em decúbito lateral esquerdo, prosseguindo para a tricotomia cirúrgica ampla da face. Com o paciente já em plano anestésico ideal, realizou-se o bloqueio local de nervo alveolar mandibular com bupivacaína 0,5% (0,1 ml/kg), cujo forame mandibular foi palpado no interior da cavidade oral para inserção da agulha de forma extraoral, rostralmente ao processo angular da mandíbula, às cegas. Iniciou-se o procedimento cirúrgico após a assepsia adequada, dividido em três etapas; a primeira, para a retirada das neoformações em palato mole (Figura 2A), seguida da porção mandibular direita (Figura 2B), e, por fim, esofagostomia para passagem de sonda esofágica.
A monitoração anestésica foi realizada a cada cinco minutos (Gráfico 2), com monitor multiparamétrico (Digicare, Life Window, Brasil), através de capnografia mensurando tensão de dióxido de carbono ao final da expiração (EtCO2) e fr, eletrocardiógrafo mensurando FC
posicionado na superfície cutânea, oxímetro de pulso mensurando saturação de oxigênio (SpO2) acoplado ao prepúcio, e método invasivo para obter pressão arterial sistólica, média e diastólica (PAS, PAM e PAD, respectivamente).
Os parâmetros de monitoração anestésica mantiveram-se dentro do esperado ao decorrer do procedimento. Porém, de acordo com o Gráfico 1, aos 80 minutos de procedimento, foi detectado aumento de frequência cardíaca (30% acima do valor basal) e pressão arterial média, cuja conduta foi a administração de bolus de fentanil na dose de 2,5 µg/kg via endovenosa e, apesar de o animal estar em plano anestésico adequado, houve aumento da taxa de isoflurano para 2 %Vol, coincidindo com o momento cirúrgico de manipulação da região tumoral em palato mole, medindo aproximadamente 3 cm de largura (Figura 4A). Esta intercorrência se repetiu aos 175 minutos de procedimento, momento cirúrgico da remoção da porção mandibular direita (Figura 4B), cuja frequência cardíaca encontrava-se 23% aumentada. Aumentou-se a taxa de isoflurano para 2 %Vol novamente e houve repetição do bolus de fentanil,
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administrando-se 5 µg/kg. Aos 210 minutos foi iniciado o procedimento de esofagostomia, que foi realizado sem demais intercorrências.
No pós-operatório imediato foi administrado dipirona (25 mg/kg SC). Não foi administrado meloxicam, pois o paciente estava em tratamento com piroxicam. Após 15 minutos do procedimento cirúrgico, o animal foi extubado. Os parâmetros de PAM se encontravam acima de 60 mmHg, SpO2 acima de 95%, FC semelhante ao valor basal, a temperatura retal se manteve em 37,0 ºC e havia responsividade aos estímulos visuais e sonoros.
O paciente foi encaminhado para internamento em uma clínica veterinária externa durante três dias, prescreveu-se dipirona (25 mg/kg VO TID) durante cinco dias, carprofeno (4,4 mg/kg VO SID) e tramadol (4 mg/kg VO TID) durante sete dias, omeprazol (1 mg/kg VO BID) e espiramicina com metronidazol (1 mg/kg VO BID) durante 10 dias, e gabapentina (7,5 mg/kg VO BID) durante 30 dias. Além disso, foi recomendada limpeza da ferida cirúrgica e sonda esofágica com solução fisiológica até novas recomendações, além da utilização de colar protetor. O iniciou consumo de alimentação pastosa no sétimo dia, e, ao décimo dia, o animal retornou para reavaliação e retirada de pontos, sem queixa de dores ou complicações. A sonda esofágica foi retirada, pois já estava alimentando-se espontâneamente.
Gráfico 1 - Parâmetros de volume percentual de isoflurano para canino submetido a bloqueio de nervo alveolar mandibular para hemimandibulectomia.
Legenda: Eixo horizontal em minutos e eixo vertical em valores de acordo com os parâmetros estabelecidos. Fonte: Arquivo Pessoal (2019).
5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105115125135145155165175185195205215225 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Isoflurano (%Vol)
25 Gráfico 2 - Parâmetros de monitoração anestésica de canino submetido a bloqueio de nervo alveolar mandibular para hemimandibulectomia.
Legenda: Eixo horizontal em minutos e eixo vertical em valores de acordo com os parâmetros estabelecidos. Setas: Momento em que foram aplicados bolus de Fentanil (2,5 e 5 µg/kg IV).
Fonte: Arquivo Pessoal (2019).
Figura 4 - Neoformação em palato mole (A) e mandíbula direita (B) extirpados de canino atendido no HV - UNESP Botucatu.
Fonte: Arquivo Pessoal (2019).
5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105115125135145155165175185195205215225 0 20 40 60 80 100 120 140 FC (bpm) FR (mpm) EtCO2 (mmHg) SpO2 (%) PAM (mmHg)
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Apesar de a citologia resultar em neoplasia sugestiva de melanoma maligno, os segmentos extirpados foram encaminhados para exame histopatológico, que confirmou o laudo citológico realizado previamente. Como as neoformações de palato mole foram constatadas apenas no momento cirúrgico, não houve planejamento com retirada de margens.
4 DISCUSSÃO
Cerca de 30 a 40% do total de neoplasias ocorrentes em cães são cutâneas e de tecido subcutâneo, sendo as mais comuns nesta espécie (BIRCHARD; SHERDING, 2008). O melanoma possui caráter benigno em sua forma cutânea, porém, quando localizado na cavidade oral, pode apresentar malignidade (ETTINGER; FELDMAN, 2004). O melanoma maligno atinge 23 a 40% dos neoplasmas malignos orais, sendo o mais frequente na espécie canina (LIPTAK; WITHROW, 2007; GOMES et al., 2009), e desenvolve-se de forma propícia na gengiva dos dentes caninos, pré-molares e molares, mucosa labial e palato duro (PIPPI, 2009). Considerando que o paciente era da espécie canina, a neoplasia caracterizava-se como melanoma maligno, localizada na cavidade oral em topografia de mandíbula direita, o caso descrito corrobora com a literatura.
A idade do paciente também está de acordo com os estudos realizados sobre este assunto. Kersting (2015), por exemplo, afirma que a idade mais comum de surgimento desta neoplasia em cães ocorre entre 10 a 15 anos, enquanto Goldschmidt e Hendrick (2002) relatam picos de incidência entre os 9 e 13 anos de idade.
A cirurgia é o tratamento de eleição para tumores orais, visto que o tratamento quimioterápico intralesional ou sistêmico possui baixa resposta e eficácia (VAIL; WITHROW, 2007). A mandibulectomia ou maxilectomia são as técnicas empregadas com maior frequência nestes pacientes (GOMES et al., 2009), sendo um procedimento demasiado agressivo em certos casos (CUNHA et al., 2013). A conduta clínico-cirúrgica neste relato foi a hemimandibulectomia da porção direita, visto a extensão da neoplasia e os sinais clínicos demonstrados pelo paciente, como ulceração da massa tumoral e disfagia.
Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais podem envolver manipulação tecidual e óssea, eventualmente acarretando em lesões a fibras nervosas e suas ramificações. Desta forma, a analgesia é um fator de suma importância para os pacientes, sendo a anestesia regional a técnica mais empregada na odontologia veterinária (GREGORI; SANTOS, 1996; NIEMIEC, 2003; KLAUMANN; OTERO, 2013). No presente relato, optou-se pela utilização da anestesia
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locorregional, pois a mandibulectomia parcial promove manipulação intensa da região, envolvendo tecidos moles e articulação temporomandibular.
O bloqueio do nervo alveolar inferior é indicado para hemimandibulectomias e extrações dentárias múltiplas (BECKMAN; LEGENDRE, 2002 apud LOPES; GIOSO, 2007), pois promove a insensibilização ipsilateral de toda a arcada dentária, tecido ósseo e tecidos moles adjacentes (KLAUMANN; OTERO, 2013). Este bloqueio foi empregado no presente caso visto o tipo de procedimento cirúrgico, bem como sua extensão e a necessidade de controle analgésico trans e pós-operatório.
Neste relato foi adotada a abordagem extraoral do bloqueio de nervo alveolar inferior, pois o extenso volume da massa neoplásica dificultou a visualização adequada para sua realização de maneira intraoral. Para isto, a agulha deve ser inserida no aspecto caudoventral da mandíbula próximo ao forame mandibular (GOUDIE-DEANGELIS, 2016).
O fármaco de eleição neste caso foi a bupivacaína, pois promove bloqueio sensorial prolongado, visto o alto estímulo doloroso e tempo cirúrgico, auxiliando no controle da dor durante e após o procedimento. De acordo com Gioso (2003), o emprego deste fármaco é um aliado dos opioides e anti-inflamatórios no controle álgico pós-operatório imediato.
Pode-se afirmar que, de acordo com os parâmetros de oximetria e capnografia, a ventilação do paciente foi adequada neste procedimento, visto que não houve depressão respiratória significativa em consequência dos fármacos e bloqueio utilizado. O percentual de volume de isoflurano oscilou nos momentos em que a FC aumentou cerca de 20% do valor basal. Esta conduta é questionável, visto que o animal estava experienciando dor, porém em plano anestésico adequado, não havendo necessidade de aumentar a taxa de anestésico inalatório, pois tal conduta não inibe a percepção de estímulos dolorosos.
O fentanil foi empregado para controle da dor em dois momentos no transcirúrgico, levando em conta o aumento de FC e PAM, e a observação do plano anestésico. A dose utilizada foi de 2,5 µg/kg na primeira e 5 µg/kg na segunda aplicação, com obtenção de eficácia em ambas. Outra solução perante o caso seria a administração de infusão contínua de fentanil durante a cirurgia, devido à sua duração e agressividade.
Visto que o animal permaneceu em plano anestésico adequado, o aumento significativo de FC e PAM leva a concluir que houve estímulo doloroso no transcirúrgico, desta forma, o bloqueio de nervo alveolar mandibular empregado neste caso não foi efetivo, provavelmente devido ao volume tumoral e consequente reação inflamatória local. Conforme afirmam Fantoni
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e Cortopassi (2002), os anestésicos locais possuem sua ação prejudicada em tecidos inflamados. O neoplasma localizado em palato mole foi evidenciado apenas no ato cirúrgico, não havendo possibilidade de planejamento com retirada de margens, aumentando as chances de recidiva tumoral. De acordo com Ettinger e Feldman (2004), o melanoma possui prognóstico desfavorável, devido à alta taxa recidivante e metastática, mesmo havendo extirpação tumoral (SANTOS et al., 2005). Pippi (2009), Liptak e Withrow (2007) descrevem sobrevida de um ano nos casos de melanomas localizados em cavidade oral, que é reduzida ainda mais quando o neoplasma possui mais de 2 cm.
No pós-operatório imediato não foi administrado anti-inflamatório, pois o uso prévio de piroxicam dispensa sua utilização. Ademais, Klaumann e Otero (2013) afirmam que a bupivacaína possui efeito analgésico motor de 4 a 6 horas e sensorial de 10 horas, desta forma, não foram administrados outros analgésicos. Porém, como visto através dos parâmetros de monitoração anestésica, o bloqueio não foi de fato efetivo, necessitando de analgesia pós-cirúrgica.
Após o procedimento, o animal foi encaminhado para uma clínica veterinária externa, pois o tutor residia em outro município e não havia internamento noturno no HV - UNESP Botucatu. De acordo com Fonseca et al. (2014), a monitoração pós-operatória é essencial, pois a analgesia é um dos fatores decisivos para a recuperação do animal.
O bloqueio de nervo alveolar mandibular não demonstrou a efetividade esperada, pois houve alterações de frequência cardíaca e pressão arterial significativas, indicando presença de dor pelo paciente, visto que o paciente permaneceu em plano anestésico adequado. A presença de massa tumoral inflamada dificultou a ação do anestésico local escolhido.
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5 CONCLUSÃO
Os procedimentos anestésicos em pacientes oncológicos são corriqueiros na rotina do médico veterinário anestesista. Portanto, é fundamental o conhecimento dos fármacos e técnicas de analgesia local, de forma a promover conforto e tranquilidade no decorrer dos procedimentos cirúrgicos. Em conjunto a isso, faz-se necessária a realização de exames pré-anestésicos, como, por exemplo, hemograma, bioquímica sérica, citologia e histopatologia, aliados a exames radiográficos e avaliação cardíaca, a fim de definir o prognóstico e protocolo anestésico a ser efetuado.
Os melanomas malignos orais são de extrema agressividade, e possuem potencial recidivante. Como neste caso não houve possibilidade de retirada com margens, o prognóstico é reservado.
Neste estudo de caso, o bloqueio de nervo alveolar mandibular não foi eficiente para a mandibulectomia parcial visto a reação inflamatória tecidual presente no local. Portanto, o monitoramento do paciente e analgesia pós cirúrgica se fazem essenciais para garantir uma recuperação efetiva.
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ANEXO A
Exame de hemograma pré-operatório. HEMOGRAMA
Exame Unidade Valor Referência
Hemoglobina g/dL 13,3 12,0 - 18,0 Hematócrito % 41,0 37,0 - 55,0 CHCM g% 32,4 32,0 - 36,0 PT (Plasma) g% 6,4 6,0 - 8,0 Plaquetas /mm 174.225 160.000 - 430.000 LEUCOGRAMA Leucócitos / µL 15400 6000 - 17000 Bastonetes / µL 0,0 0,0 - 300 Segmentados / µL 7900 3000 - 11500 Linfócitos / µL 1400 1000 - 4800 Eosinófilos / µL 170 100 - 1250 Basófilos / µL 0,0 Raros Monócitos / µL 1100 150 - 1350 ANEXO B
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Exame de bioquímica sérica pré-operatória. BIOQUÍMICOS
Exame Unidade Valor Referência
Ureia mg/dL 25,0 15,0 - 40,0 Creatinina mg/dL 0,78 0,5 - 1,5 ALT (TGP) UI/L 56,0 10,0 - 88,0 FA UI/L 57,0 10,0 - 92,0 GGT UI/L 5,2 1,2 - 6,4 Proteína Total g/dL 5,9 5,4 - 7,1 Albumina g/dL 2,7 2,6 - 3,3 Globulina g/dL 3,8 2,7 - 4,4
