RiscoInfecciosoRN25NovGO

(1)

Risco infeccioso neonatal

Graça Oliveira

Serviço de Neonatologia Director: Carlos Moniz Departamento de Pediatria Directora: Maria do Céu Machado

D P

CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA

Infecção perinatal e congénita

 Principal causa de mortalidade do feto e

recém-nascido no mundo

 Fundamental : prevenção, diagnóstico precoce e

terapêutica atempada

 Infecções maternas são subclínicas

 Feto e recém-nascido é imuno-incompetente

(2)

Imunidade



Recém-nascido humano muito susceptível à

infecção : bactérias, vírus,protozoários e fungos

(intracelulares)



Maior Gravidade e disseminação hematológica e

cutânea

PORQUÊ?



Imunidade inata diminuida



Imunidade adaptativa “naif”



Barreira física frágil

Risco infeccioso Imunidade

Barreiras naturais



Pele



Olhos



Umbigo

(3)

Risco infeccioso Transmissão vertical

Mais susceptível a :

Infecção intrauterina :TORCH

Depende da idade gestacional e do microorganismo Infecção intraparto: Estreptococo B, gram-, listeria,

herpes, varicela

Infecção hospitalar neonatal: estafilococo, fungos, VSR

Infecção neonatal DST: VIH, Hepatites B e C, clamídia

Risco infeccioso Transmissão vertical

Transamniótica

Germes da vagina e colo após ruptura de membranas Transplacentária

Via hematogénea materna

(4)

A clínica depende do: •Agente infeccioso •Hospedeiro e •Idade gestacional Risco infeccioso Transmissão vertical  Epidemiologia  Transmissão  Clínica  Terapêutica  Medidas preventivas

 Infecção do grupo TORCH

 Outrasinfecçõesvirais

 VIH

 HepatiteB eC  Varicela

 Risco infeccioso bacteriano

periparto

(5)



TORCH:



Toxoplasmose



Sífilis



Rubéola



Citomegalovírus



Herpes



Vigilância pré-natal



Terapêutica materna

adequada



Patologia pós-natal

grave



Sequelas graves



Terapêutica neonatal

Risco infeccioso Transmissão vertical Toxoplasmose TOXOPLASMOSE

Prevalência 30 a 60% seropositivas em idade fértil Incidência 1.1/1000 NN

124 casos /ano

Rastreio serológico na grávida

(6)

Infecção no feto – diagnóstico

 Ecografias fetais seriadas:

 Lesões cerebrais – ventriculomegália,

calcificações?

 Amniocentese após 14-18 semanas ou 4 semanas após

seroconversão

 Líquido amniótico

 PCR (PolymeraseChainReaction) em 3dias

 VP+ 100%

Se positivo terapêutica ou ITG

Se negativo ESPIRAMICINA até ao fim da gestação - Evita a passagem transplacentária

Toxoplasmose

Infecção no RN – diagnóstico Clínica ou diagnóstico pré-natal Laboratório:

 Serologia: IgG/IgM (mãe/RN)

 Hemograma,função hepática e renal  PCR em 3dias (VP+ 100% )

 Cultura em tecidos 5dias

 Inoculação no ratinho gold-standard 5 a 9 semanas  Placenta para exame histopatológico

(7)

Infecção grávida

“timing”infecção

Risco infecção

 14% no 1ºT e 50% no 3ºT

Gravidade da doença fetal é inversa 40 a 79% no

1ºT e 3% no 3ªT

Devido ao crescimento da placenta e à maior agressividade dos quistos no desenvolvimento do SNC

Rastreio: serologia IgG/IgM nos 3 trimestres

Toxoplasmose

RN assintomático filho de mãe com toxoplasmose

confirmada, com DPN negativo ou não realizado



Avaliação ecográfica e oftalmológica



Avaliação laboratorial:

PCR, cultura em tecidos e inoculação no ratinho



Placenta estudo histopatológico



Serologias com IgM e IgG do RN e mãe.

(8)

Manter seguimento:

Se RN não infectado a IgG deve descer para metade de 28/28 dias e desaparecer aos 12 meses

 Após negativar é necessário repetir ao fim de 1 mês para confirmar negatividade;

Se subida de IgG, RN infectado,

Reiniciar terapêutica e vigilância oftalmológica

até adolescência

toxoplasmose

Coriorretinite da toxoplasmose

(9)

Toxoplasmose

Ecografia cerebral – calcificações e dilatação ventricular

toxoplasmose

TACCE – dilatação ventricular, calcificações lesão porencefálica

(10)

Transmissão vertical rubéola

Rubéola



Vacinação é fundamental



95% eficácia



Reinfecção é rara



Infecção materna 1º T grave



Excreção VR (nasofaringe,LCR, urina)

durante 23 meses

Sindroma de Rubéola Congénita



Defeitos estruturais permanentes

 Cataratas, glaucoma, surdez, retinopatia “sal e pimenta”, lesões ósseas, cardiopatia(estenose pulmonar periférica)



Anomalias transitórias

 Rash cutâneo, RCIU, trombocitopénia



Atraso do desenvolvimento

 Insucesso escolar, APM, DM, panencefalite progressiva

(11)

Diagnóstico



Clínica, imunização materna e serologia da

gravidez



Laboratório:

Serologia IgG/IgM ( mãe e RN) Cultura viral

PCR viral

Diagnóstico



Imagiologia cerebral Ecografia

(RMN)



Radiografia do esqueleto



Ecografia cardíaca

(

estenose pulmonar periférica,

canal arterial)



Fundoscopia

(sal e pimenta)



Rastreio auditivo – potenciais evocados

(12)

Catarata, glaucoma Retinopatia Sal e pimenta

(13)

Vasculite nos vasos lenticulo-estriados

Transmissão vertical



Citomegalovírus



Herpes

 Assintomática durante a gestação

 Patologia pós-natal grave  Sequelas graves

 Clínica sugestiva

(14)

Transmissão vertical CMV

 Prevalência da infecção congénita 0,15-2% nos diferentes Países

 Risco de TV na infecção 1ªária é e na reinfecção é

 Risco de sequelas neurológicas e surdez na infecção “in útero”(replicação viral até 7 anos)

 80-90% crianças com Infecção congénita tem DPM – normal

 1/3 das crianças com infecção congénita tem bom prognóstico

 Na infecção congénita – elimina vírus durante anos



Diagnóstico

Clínica sugestiva/ecografiacerebral/fundoscopia Laboratório

Cultura de vírus (urina, secreções faríngeas e leucócitos periféricos)

PCR (DNA viral) na urina, sangue tecidos e LCR Serologia RN ↑ 4 vezes/mãe

Exame histopatológico dos tecidos inclusões nucleares citoplasmáticas

(15)



Clínica no período neonatal



RCIU



Purpúra, hepatoesplenomegália, coriorretinite,

convulsões, surdez neuro-sensorial progressiva



Microcefalia e lesões ecográficas –

calcificações

periventriculares

MAU PROGNÓSTICO

Terapêutica:



Só com quadro clínico grave: pneumonite ,

dessiminação, coriorretinite, lesões SNC



Imunoglobulina específica CMV ? – pneumonite



Antiviral:

ganciclovir/valganciclovir/foscarnet/cidofovir

 2/3 neutropenia

(16)

Transmissão vertical CMV Pneumonite Calcificações cerebrais características Transmissão vertical CMV

(17)

Seguimento:



Aleitamento materno excepto nos prematuros



Isolamento na unidade

“staff”



Lavagem das mãos



Vigilância Neuro-sensorial até 7 anos



Herpes simplex 1 – via oral



Herpes simplex 2 – via sexual



Maioria assintomática



Infecção primária é mais infecciosa que a

recorrência (50% v.s 1.2% risco para o RN)



Prevenção

Cesariana se lesões activas

Aleitamento materno se não houver lesões no peito

Transmissão vertical Herpes simplex

(18)



Clínica variável e por vezes intervalo livre

Sepsis

Lesões cutâneas vesiculares sugestivas Pneumonite

Hepatite viral Convulsões

 Encefalopatia – Atraso grave DPM Mortalidade elevada Transmissão vertical Herpes simplex Transmissão vertical Herpes

Diagnóstico:



Laboratório

Teste Tzanck - exame citológico do conteúdo das vesículas com coloração Giemsa-celulas gigantes e inclusões eosinofilas intranucleares característico mas não específico

Cultura de tecidos(48h) – secrecões respiratórias,sangue,urina e LCR

(19)

Transmissão vertical Herpes

Diagnóstico



Imagiologia cerebral

EcografiaTF/TACCE/RMNCE



Tratamento

• Aciclovir Transmissão vertical Herpes

(20)

Ecografia TF

Exame autópsia

Transmissão vertical Herpes Transmissão vertical Sífilis

Sífilis (Lues) = infecção por Treponema pallidum.

T.pallidum é uma bactéria “atípica” do grupo das Espiroquetas; não é

cultivável em laboratório, mas é visível na microscopia de campo escuro (apresenta-se como espiroqueta fina e helicoidal).

(21)

Transmissão vertical sífilis

Principais modos de transmissão



contacto sexual



via transplacentária- materno-fetal

Principais factores de risco – sexo não-protegido ,

promiscuidade sexual .

associação com outras DTS

RPR +/ testes treponémicos + VDRL com titulação

Sífilis materna activa

Risco de sífilis congénita

Terapêutica com Penicilina



Tratar sempre o companheiro



Doença de declaração obrigatória

(22)

Sífilis congénita precoce

Manifestações clínicas até aos 2 anos:  rash máculo-papular  rinite purulenta  úlceras nas mucosas  hepatoesplenomegália Transmissão vertical sífilis Transmissão vertical sífilis Rinorreia purulenta Descamação cutânea

(23)

Osteocondrite, osteíte, esclerose das metáfises e diáfises Pseudo paralisia de parrot

Sífilis congénita Tardia

Manifestações clínicas depois dos 2 anos de vida:

 Dentes de Hutchinson semelhantes a uma cavilha ou parafuso; molares em amora;

 Surdez labiríntica  Queratite

 Nariz em sela de montar  Tíbia em lâmina de sabre  Atraso mental

(24)

Diagnóstico

 VDRL RN 4X Mãe Sífilis Activa no RN.  FTA ABS IgM se disponível (único teste treponémico no RN) e

PCR do treponema

 Hemograma, PCR, função hepática e renal

Em RN sintomáticos:

Estudo do LCR – VDRL e exame citoquímico. Radiografia ossos longos

Terapêutica

Penicilina G aquosa (IV) durante 10 a 14 dias.

Casos particulares:



Terapêutica com eritromicina



Terapêutica no último mês de gestação, sem

comprovativo de cura

(25)

Transmissão vertical VIH



VIH 1 e 2 – retrovírus/citopático (RNA)



Situação em Portugal

Grupo de Trabalho VIH na criança – 2004 Grávidas infectadas - 3,6/1000

Transmissão vertical - 3,6% - 110 RN infectados

Transmissão vertical - Sem rastreio e Sem

profilaxia

 20 -30%

- in utero 23%

- Periparto 65%

- Aleitamento Materno

12%

 Pode atingir 63%

Transmissão vertical – com rastreio e profilaxia

adequado

2%

Tipo vírus (VIH1 vs VIH2)

CV > 100.000 cópias/ml

Seroconversão ou doença avançada Mau estado nutrição Transmissão vertical VIH

(26)

Medidas Preventivas Gerais



Rastreio universal às mulheres em idade fértil –

consulta pré concepcional

(circular normativa nº2/DSMIA de 1998)



2 Serologias durante a gravidez

(DGS 01/DSMIA de 2004)

 1ª por volta das 14 semanas  2ª às 32 semanas

Se esta orientação não foi cumprida – teste rápido(determine ou ELISA) à grávida em TP

Medidas Preventivas Gerais



Grávidas seropositivas



Terapêutica antirretroviral - HAART

(incluindo ZDV)



Início ideal < 12 semanas



Se seroconversão durante a gravidez

– iniciar antes das 34 semanas

(27)

Medidas Preventivas Gerais



Parto



Cesariana electiva (sem TP, sem REBA)



Parto Vaginal – se for previsível um

parto rápido e não traumático



Evitar partos instrumentais e

monitorização interna - CTG



Cesariana se:

Teste rápido +(determine ou ELISA)

HIV + recente sem TARV

CV? ou CV>1000 cópias/ mL às 36 semanas

Medidas Preventivas Gerais



Dar banho



Em água corrente



Antes da administração da Vitamina K



Suspender o Aleitamento Materno



Garantir possibilidade de aleitamento

artificial

(28)

Medidas Preventivas Específicas



Situação normal controlada



Na gravidez – TARV(HAART) incluindo

ZDV desde 12- 34 semanas até ao fim da

gravidez



Intra parto – ZDV endovenoso até à

laqueação do cordão umbilical



Perfazer um total de 4 horas antes da

cesariana



Terapêutica ao RN

• Inicia ZDV às 6-12 horas de vida • Máximo até às 48 horas

• Oral: 4mg/Kg/dose de 12/12 horas 30 minutos antes

ou 1 hora após as refeições, durante 4 semanas

• Ajustar a dose no prematuro

IG (semanas) IDADE (dias) HORAS < 29 0-28 >28 12/12 8/8

(29)

Situações Problemáticas

 Diagnóstico pós parto de infecção VIH materna (teste rápido e ELISA)

 Interrupção da terapêutica durante a gestação ou < 4 semanas

 Carga viral previsível >1.000 ou CD4 em declínio (<200) no 2º ou 3º trimestre;

Terapêutica tripla( transfusão materno-fetal 3 a 5 ml de

sangue)

 ZDV (Zidovulina) - 4mg/Kg 12/12 horas 4 semanas  3TC(Lamivudina) - 2mg/Kg 12/12 horas 4 semanas  NVP(Nevirapina) - 4mg/Kg/dose 1xd 2 semanas

Transmissão vertical VHB

Vírus da Hepatite B - Altamente transmissível

 Adultos recuperam completamente 90-94%  Cronicidade 6-10%

 Sem imunoprofilaxia 90% RN ficam infectados e com grande prevalência de formas crónicas

 Imunoprofilaxia(VHB+IgHB) eficaz 95% casos

 Mãe com AgHbe+ ou carga viral>107 ( fracasso 5-10% )  Nos RNMBP <1.500gr adaptar a IgHB e + 1 dose de VHB (-1)

(30)

IMUNOPROFILAXIA HEPATITE B

 Recém-nascido termo

Vacina VHB e IGVHB até às 12h e mais 2 doses  ( 2 e 6 M)

IGVHB - dose 200 UI IM em local anatómico diferente do

da vacina

Aleitamento materno

15-18 M avaliar Ac anti-HBs e AgHBs

IMUNOPROFILAXIA HEPATITE B

 Recém-nascido prematuro <2.000gr

 1ª dose (-1)Vacina VHB e IGVHB ao nascer  2ª (1) dose quando atingir os 2.000gr  Mais 2 doses (2 e 6 M)

 IGVHB - dose 100UI IM em local anatómico

diferente do da vacina

 Aleitamento materno

(31)

IMUNOPROFILAXIA HEPATITE B

Particularidades

Recém-nascido Filhos de mãe VIH+

Se ficarem seropositivos

4ª dose Vacina 6 a 12 meses após a última

administração

Contra-indicação do aleitamento materno

15-18 M avaliar Ac anti-HBs e AgHBs

Transmissão vertical VHC

Vírus da hepatite C



Prevalência mundial 3%



Prevalência em Portugal 1.5%



Transmissão parentérica



60% toxicodependência – “snifar” cocaína



Co-infecção VIH



Assintomática em 80% casos

(32)

Transmissão sexual e vertical rara



Transmissão vertical - 3% ???



Mas com carga viral elevada e co-infecção com o

VIH – 17%



Passagem do anticorpo VHC por transplacentária

com eliminação até aos 18meses

Fluxograma

Recém nascido de mãe com VHC-RNA+ Anti-VHC aos 18 meses

negativo Positivo

ALTA VHC-RNA

(33)



Risco de infecção neonatal

Se doença materna 7dias antes do parto até 2

dias depois do parto



Imunoglobulina hiperimune da varicela-zooster



Aciclovir ev



Não amamenta enquanto lesões cutâneas

Transmissão vertical Varicela

(34)

Varicela congénita

Transmissão vertical Estreptococo B

ESTREPTOCOCO DO GRUPO B



Principal causa

Infecção neonatal Sepsis neonatal Mortalidade 5-15% 

Importante causa

Infecção uterina materna Septicemia

(35)

Estreptococo B



Streptococcusβ-hemolítico do grupo B ou S.

agalactiae

DiplococoGram (+) encapsulado

Agente mais frequente de infecção bacteriana perinatal

Serotipos Ia, III e V (74-98 %)

Serotipo III: meningite, infecção tardia

Colonização gastrointestinal e genitourinária em 4-40%

das grávidas

Diminui com a idade e é menor no Japão e Índia

Transmissão vertical 40-70%



Epidemiologia

Incidência



Redução da infecção precoce de 1,8 para 0,34/

1.000 RN devido ao Rastreio de Estreptococo

grupo B + Quimioprofilaxia intra-parto



Infecção tardia manteve-se constante

(0,35/ 1.000 RN)

(36)

Estratégia preventiva



Rastreio das grávidas com exsudado vaginal e

rectal entre 35-37 semanas



Tratamento agressivo das infecções urinárias na

gravidez



Quimioprofilaxiaintra parto com ampicilina

2g 1º dose seguida de 1g de 4/4 até ao parto

Excepto: cesariana electiva, sem trabalho de parto ou rotura de membranas

EstreptococoB

Estreptococo B

Protocolo - prevenção

Factores de risco:.

•Filho com infecção SB •Bacteriúria SB •Parto PT Exsudade rectal e vaginal para SB SIM Ampicilina/Penicilina intraparto Ampicilina/Penicilina intraparto SB positivo SB negativo

(37)

e PCR no RN

Amniotite ou Febre Intraparto ou REBA ≥ 18h Pesquisa Strep B + Urocultura +

Colher

Sangue 24h

Cesareana electiva STOP Trabalho de

Parto Ampicilinaintraparto ≥2 tomas de

Colher Sangue 24h Terapêutica Adequada Qualquer queixa clínica: (Instabilidade Térmica Queixas Respiratórias, Gastrointestinais, Neurológicas ou Cardiovasculares) Colher Sangue logo

Risco genético

Graça Oliveira Serviço de Neonatologia Director: Carlos Moniz Departamento de Pediatria Directora: Maria do Céu Machado DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

(38)

Risco genético

(39)

Definições

 Anomalia congénita: Qualquer anomalia estrutural ou

funcional, existente à nascença

 Doença Congénita: Qualquer condição patológica presente

antes do nascimento; de causa genética, ambiental ou desconhecida, com manifestações no período neonatal ou mais tardiamente na vida

Risco genético

Epidemiologia

 3% dos RN

 10% em gémeos monozigóticos

 Mortalidade e morbilidade significativa

30% dos internamentos hospitalares 19% mortalidade em UCI pediátricos

 Recurso a cuidados continuados

 70% podem ser prevenidos, melhorados ou tratados

eficazmente

 Portugal (Registo de Anomalias Congénitas) RENAC

 Prevalência 217/10.000NV

(40)

Epidemiologia

Anomalias congénitas Incidência estimada

Cardíacas 1 em 115 NV

SNC 1 em 235 NV

Pés equinovarus 1 em 735 NV

Fenda lábio-palatina 1 em 930 NV

Defeito do tubo neural 1 em 2000 NV

Anomalias cromossómicas 1 em 600 NV Trissomia 21 1 em 900 NV Doenças metabólicas 1 em 3,500 NV Urogenitais 1 em 800 NV Embriofetopatia alcoólica 1 em 1000 NV Risco genético

Mecanismos patogénicos

 Deformação: Forças mecânicas que actuam sobre estruturas previamente sem alterações

Ex: pés equinovarus, plagiocefalia, micrognatia

 Disrupção: destruição de tecidos previamente normais Ex: bridas amnióticas

(41)

 Malformação: Defeito estrutural secundário à falha dos processos que participam no desenvolvimento embrionário Ex: fenda labial, defeito do tubo neural , cardiopatia congénita. Pode ser isolada ou afectar múltiplos órgãos e sistemas

Mecanismos patogénicos

 Displasia: organização celular anormal de um tipo de tecido

específico que resulta geralmente da ausência ou produção de uma proteina disfuncional

(42)

Anomalias minor

•Baixa frequência(1-5%)

•Variante do normal em indivíduos saudáveis

•Se isoladas não requerem investigação extensa

•Podem ser parte de uma síndrome Ex: Clinodactilia do 5ºdedo, prega palmar transversa, sindactilia entre 2º e 3º dedos

Classificação clínica

 Anomalias isoladas ~60% do total etiologia multifactorial agregação familiar  Anomalias múltiplas ~40% do total

Associações (Ex: VACTERL)

Sequências (Ex: Pierre-Robin, Potter) Complexos ( Ex: Poland, microssomia

hemifacial) Síndromes

(43)

Síndromes

 Conjunto de anomalias que seguem um padrão mais ou menos linear de apresentação e que tem uma origem comum (Running together )

Etiologias

Desconhecida Cromossómica Monogénica Teratogénica Dominantes Recessivas Ligadas ao X Outras

Anomalias Cromossómicas

Aneuploidias frequentes causadas por não disjunção Autossomas

Sindrome de Down (47,XX +21; 47XY+21) Sindrome de Patau (47,XX +13; 47XY+13) Sindrome de Edwards (47,XX +18; 47XY+18) Cromossomas sexuais

Sindrome de Klinefelter (47,XXY) Sindrome de Turner (45,X)

(44)

Trssomia 21

•Hipotonia •Braquicefalia •Fácies achatada

•Pavilhoes auriculares de baixa implantação,

pequenos

•Prega palmar tranversa •Sinal da sandalia •Baixa estatura

•Cardiopatia (50-70%) Canal AV completo •Atresia duodenal

Trissomia 18

 3 em 1000 RN

 Hidrâmnios –atrésia do esófago  Fenda lábio-palatina

 Cardiopatia  RCIU

 Mãos características  Calcâneo proeminente

(45)

 1 em 2500 RN ♀

 99% resultam em abortos espontâneos

 À nascença edema dos pés e mãos

 Pescoço alado

 Tórax largo

Síndrome de Turner

Recém nascido com dismorfias

(46)

Acondroplasia

Abordagem do RN com suspeita de doença genética

Recém nascido com displasia óssea

Abordagem do RN com suspeita de doença genética

Anamnese

 Gestação: acido fólico pré-concepcional, rastreio pré-natal, teratogéneos,

movimentos fetais (início,etc)

 Parto: Tipo, complicações perinatais, IA.  Periodo neonatal: somatometria e

patologia..  Consanguinidade

(47)

Abordagem do RN com suspeita de doença genética

Ex objectivo

 Confirmar idade gestacional  Aspecto geral

 Assimetrias

 Alterações da pigmentação

 Configuração do crânio e implantação do cabelo

 Dismorfias faciais (olhos, nariz, boca, pavilhões auriculares, etc)  Tórax e abdómen

 Coluna

 Genitais, ânus

 Extremidades (proporção, mobilidade)  Mãos e pés

 Tónus muscular, reflexos

Abordagem do RN com suspeita de doença genética

Estudos complementares

 Imagiológicos

RX, TAC, RM, Ecografia (se indicados)

Rx de esqueleto (se suspeita de displasia óssea)

Laboratoriais

 _{Citogenética convencional/ molecular} -Cariotipo (se 2 ou mais anomalias major ou 1

anomalia major com múltiplos anomalias minor) -FISH (fluorescencein situ hybridization) para

detectar microdelecções

Ex: del 22q, S. Williams, S. Prader-Willi -CGH (Comparative Genomic Hybridization)  Estudos metabólicos

(48)

Avaliação do risco

•

Pré-concepcional

•

Identificação de portadores obrigatórios

•

_{Rastreio de doenças autossómicas recessivas com}

elevada

•

Frequência de portadores na população em geral

Detecção precoce

 Pré-natal Rastreio bioquímico Rastreio ecográfico Ecografia morfológica  Pós-natal

Rastreio de doenças metabólicas (Teste do pezinho) Vasos linfáticos do pescoço dilatados- corte transversal. Translucência da nuca aumentada (4.1

mm) -corte sagital.

(49)

Prevenção

 Planeamento familiar

 Promover estilos de vida saudáveis nas mulheres em idade fértil

 Prevenção das infecções antes e durante a gravidez

 Aconselhamento genético em famílias de risco  Avaliação do risco adequada

Bibliografia

2.

Chang MH. Hepatitis B virus infection. Semin Fetal NeonatalMed. 2007;12:160-167.

3. Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guidelines: Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2007;45:507-539.

4. Terrault NA, Jacobson IM. Treating chronic hepatitis B infection in patients who are pregnant or are undergoing immunosuppressive

chemotherapy. SeminLiverDis.. 2007;27 Suppl 1:18-24.

5. Xu Q, Xiao L, Lu XB, Zhang YX, Cai X. A randomized controlled clinical trial: interruption of intrauterine transmission of hepatitis B virus infection with

HBIG. World J Gastroenterol. 2006;12:3434-3437.

6. Li XM, Yang YB, Hou HY, et al. Interruption of HBV intrauterine transmission: a clinical study. World J Gastroenterol. 2003;9:1501-1503. 7. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL, Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J ViralHepat. 2008;15:37-41. 8. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. ClinLiverDis. 2007;11:945-963.

9. LászlóMaródi. NeonatalInnateImmunity to InfectiousAgents. InfectionandImmunity. Apr.2006;74:1999-2006

10. MerensteinnGB, GardnerSL.HandbookofNeonatalIntensiveCare 6th edition.2006 MosbyElsevier

11. Fernandes R, Valente S, Albuquerque M, Oliveira G. Toxoplasmose congénita: abordagem tdiagnóstica e Terapêutica. RFML 2007; série III 12(3) 239-245.

12. Importância da imagiologia na detecção da infecção perinatal do grupo torch - A propósito de 4 casos clínicos. Acta Pediatr. Port.,1996,

nº26,:431-5

13. Seminarsin fetal andneonatalmedicine . 2007 (12), 153Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2006

Supplement, Syphilis Surveillance Report. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention,

December 2007.

14. Goh B, Wader P; European Guideline for the management of syphilis; International Journal for STD and AIDS; 2001; 12(3):14-26.

15. Peeling R, Ye H; Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. BulletinoftheWorldHealthOrganization;

2004, 82(6) 439-441.

16. Doroshenko A, Sherrard J, Pollard A; Syphilis in pregnancy and the neonatal period; International Journal of STD and AIDS 2006; 17:221-228. 17. Chakraborty R, Luck S; Syphilis is on increase: the implicatios for child health; Arch Dis Child; 2008; 93(2):105-109.