UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE Centro de Educação e Saúde
Unidade Acadêmica de Enfermagem Curso de Bacharelado em Enfermagem
ELAYNE GONÇALVES RODRIGUES DO NASCIMENTO
QUALIDADE DE VIDA DE IDOSOS COM FERIDA CRÔNICA
Cuité – PB 2015
ELAYNE GONÇALVES RODRIGUES DO NASCIMENTO
QUALIDADE DE VIDA DE IDOSOS COM FERIDA CRÔNICA
Monografia apresentada à Coordenação do Curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande – Campus Cuité, como requisito obrigatório da disciplina TCC II, bem como à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientador: Prof. MSc. Matheus Figueiredo Nogueira
Cuité – PB 2015
ELAYNE GONÇALVES RODRIGUES DO NASCIMENTO
QUALIDADE DE VIDA DE IDOSOS COM FERIDA CRÔNICA
Monografia apresentada à Coordenação do Curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande – Campus Cuité, como requisito obrigatório da disciplina TCC II, bem como à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Banca examinadora:
__________________________________________________ Prof. MSc. Matheus Figueiredo Nogueira
Orientador – UFCG
__________________________________________________ Profa. MSc. Édija Anália Rodrigues de Lima
Membro – UFCG
__________________________________________________ Profa. MSc. Bernadete de Lourdes André Gouveia
Membro – UFCG
DEDICATÓRIA
Ao meu Poderoso Deus,
“Tu reinas no trono dos céus, a criação se prostra aos teus pés, Tu reinas vestido de glória, os anjos te adoram aos teus pés.
Pra sempre governarás, Teu reino não passará, Ó Santo Deus fico maravilhado, Tu és muito mais do que eu possa expressar, Ó Santo Deus quebro o vaso de alabastro Sobre o Deus que sabe me maravilhar.
Tu és Totalmente amável, Tesouro desejável que eu procuro, Tu és Um fogo apaixonado, eu sou do meu amado e Tu és meu.
Pra sempre governarás, Teu reino não passará. Derramo o meu louvor sobre ti, derramo o meu amor sobre ti, derramo o meu louvor sobre ti, derramo o meu amor.”
AGRADECIMENTOS
Inicialmente a Deus, minha Rocha e Fortaleza, por ter me sustentado e guiado desde sempre, por ter me concedido força e sabedoria quando mais precisei, nenhum texto expressaria toda a minha gratidão. Obrigada Senhor.
Ao querido Orientador, Prof. Matheus Figueiredo Nogueira. Muito obrigada pelos infinitos ensinamentos repassados, pela paciência, pela confiança depositada, pela compreensão, por sua dedicação e disposição, enfim pelo exemplo de competência. A sua confiança em meu projeto foi imprescindível para concretização do mesmo.
À minha família, base da minha educação. Aos meus pais Eudilene Gonçalves e José Ferreira, pelas orações, pelo companheirismo durante toda essa trajetória, sempre estiveram ao meu lado me dando forças, apoio, muito amor e carinho. Obrigada por acreditarem em mim, amo vocês.
Ao meu querido e amado irmão José Júnior (in memoriam) que tanto vibrou com minha aprovação no vestibular, neste momento estaria orgulhoso com esta conquista, saudades eternas!
À minha querida e amada irmã Carolina Gonçalves, por seu apoio no momento que mais precisei durante essa jornada, por sua amizade, seu companheirismo, sua disposição e ajuda contribuíram para concretização deste trabalho.
À minha querida e amada irmã Camila Gonçalves, pelas orações, pelo apoio durante minha jornada e por sempre torcer por mim.
À minha avó Marlene Rodrigues e meu avô Euclides Gonçalves, pelas orações, por todo incentivo, carinho, apoio e contribuição neste trabalho.
Às minhas queridas amigas Cíntia Feitosa, Michele Caliane e Izaura de Lourdes, por todo companheirismo, amizade e irmandade. Foram tantos momentos compartilhados, muitos
bons, porém vários difíceis, mas Deus foi muito generoso comigo, separou vocês para estarem comigo quando mais precisei. Muito obrigada amigas.
Às amigas do Curso de Bacharelado em Enfermagem CES/UFCG, Liandra Reis, Heloisa Andrea e Josefa Jéssica pela amizade, apoio, por tantos momentos que partilhamos durante esses cinco anos de jornada.
Aos meus primos Markswennya Gonçalves, Felipe Gonçalves, Débora Gonçalves, Bruna Gonçalves, e minha cunhada Jaqueline Rodrigues, que desde o início dessa trajetória torceram por mim. Muito obrigada pela amizade e apoio.
Aos idosos participantes desta pesquisa pela atenção e sinceridade durante a aplicação dos questionários, sobretudo, por terem aberto as portas de suas casas e compartilhado comigo as particularidades de suas vidas. A realização desse trabalho não seria possível sem a contribuição de vocês.
Às professoras da banca de Monografia, Bernadete de Lourdes Gouveia e Édija Anália, que participaram de minha formação como enfermeira e se dispuseram a colaborar no engrandecimento desta pesquisa.
A todos os professores do Curso de Enfermagem (CES/UFCG) que contribuíram para minha formação acadêmica.
Aos Secretários de Saúde e Coordenadores da Atenção Básica dos Municípios de Remígio, Barra de Santa Rosa, Cuité, Nova Floresta e Sossego, por acolherem a ideia do projeto, contribuindo para que o mesmo pudesse ser realizado.
E sabemos que todas as coisas contribuem juntamente para o bem daqueles que amam a Deus, daqueles que são chamados por seu decreto.
RESUMO
A potencialidade da Ferida Crônica (FC) de provocar múltiplas e complexas alterações na saúde e cotidiano do idoso pode influenciar consideravelmente na Qualidade de Vida (QV). A importância de integrar a temática FC ao contexto do envelhecimento compreende-se pela necessidade de conhecer quais dimensões da QV dos idosos encontram-se afetadas por essa condição crônica. Tendo em vista a subjetividade e magnitude da temática, bem como o déficit de conhecimento acerca da influência global da condição de idoso acometido por FC, objetivou-se com este estudo avaliar a QV de idosos com FC. Consta de um estudo de campo do tipo exploratório-observacional de natureza quantiqualitativa realizado com 20 idosos. Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do projeto original em que este foi embasado, os dados foram coletados com a utilização dos questionários Sociodemográfico e WHOQOL-Old, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, além de um roteiro de entrevista estruturada. Os resultados foram analisados descritivamente e apresentados em tabelas e gráfico de modo a sistematizar a discussão e facilitar a compreensão. Os resultados apontam idosos com idade média de 74,25 anos, maioria do sexo feminino (60,0%), casada (60,0%), não alfabetizada (55,0%) e com renda inferior ou igual a dois salários mínimos. Com base no WHOQOL-Old, há uma regular percepção global dos idosos em quase todos os domínios, o que revela uma QV não muito satisfatória. Os menores percentuais relativos à satisfação foram para os domínios: participação social (32,50%) e intimidade (35,31%). Apenas o domínio relacionado às atividades passadas, presentes e futuras obteve maiores pontuações (61,56%). Contudo, embora o resultado do Escore Transformado Total (ETT= 45,94%) tenha revelado uma condição regular da QV global dos idosos, ao analisar os discursos dos participantes, percebeu-se uma condição de QV comprometida. Destarte, é necessário, portanto, a criação e implementação de políticas públicas direcionadas aos idosos, sobretudo àqueles com feridas crônicas, a fim de promover melhores níveis de QV para este segmento populacional. Diante disso, é indispensável um maior empenho da Equipe de Saúde da Família, com destaque ao papel do enfermeiro, no acompanhamento terapêutico efetivo e educação em saúde fortalecida.
ABSTRACT
The potential of the Chronic Wound (CW) of provoking multiple and complex changes in elderly health and daily life can influence considerably in the Life Quality (LQ).The importance of integrating CW theme to the aging context, comprises up by the necessity to know what dimensions of the elderly LQ are affected by this chronic condition. Having in view the subjective and magnitude of the thematic, as well as the deficit of know ledge about the global influence of the old condition affected by CW. This study aimed to evaluate the elderly patients LQ with CW. It consists of a field study of exploratory and observational type of quant qualitative nature realized with 20 elderly. After approval by the Ethics Committee in Research of the original project in which it was grounded, data were collected with the use of sociodemographic questionnaires and WHOQOL-OLD developed by the World Health Organization, as well as a structured interview. The results were descriptively analyzed and present in tables and graphics in order to systematize the discussion and facilitate the understanding. The results elderly people with an average age of 74,25 years old, the mostly female people (60,0%), married (60,0%), illiterate (55,0%) and with a income below or equal to two minimum wages. Based on the WHOQOL-OLD, there is a regular perception of older people in almost all areas, which not reveals a very satisfactory LQ. The lowest percentages relative to satisfaction were for the domain: social participation (32,50%) and intimacy (35,31%). Only the domain related to the past, present and future activities got higher scores (61,56%). However, although the result of the Total Transformed Score (TTS = 45,94%) has revealed a regular condition of the elderly LQ, to analyze the participants speeches, it was perceived a compromised LQ condition. Thus, it is necessary, therefore, the public policies creations for the elderly, specially, those who are with chronic wounds in order to promote better LQ levels for this population segment. Before this, it is indispensable a greater commitment of the Family Health Team, specially to the nurses role in the effective therapeutic accompaniment and education on strengthened health.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Perfil socioeconômico e demográfico simplificado de idosos com ferida crônica acompanhados pela Estratégia Saúde da Família do Curimataú Ocidental Paraibano (n=20) ... 41
Tabela 2 - Estatística descritiva dos itens das facetas obtida por meio da aplicação do questionário WHOQOL-Old* com idosos com feridas crônicas acompanhados na Estratégia Saúde da Família do Curimataú Ocidental Paraibano (n=20) ... 50
Tabela 3 - Escore Bruto das Facetas (médio) do questionário WHOQOL-Old* obtido com idosos com feridas crônicas acompanhados na Estratégia Saúde da Família do Curimataú Ocidental Paraibano (n=20) ... 53
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 - Escore Transformado das Facetas e Escore Transformado Total do questionário WHOQOL-Old obtidos com idosos com feridas crônicas acompanhados na Estratégia Saúde da Família do Curimataú Ocidental Paraibano (n=20) ... 56
Quadro 1 - Categorização dos níveis de qualidade de vida conforme a equivalência da distribuição percentual associada à escala apresentada nos itens do WHOQOL-Old... 56
LISTA DE SIGLAS
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CES - Centro de Educação e Saúde
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem CONEP - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa EBF- Escore Bruto da Faceta
EP - Escore Padronizado
ETT - Escore Transformado Total
GEPISE - Grupo de Estudos e Pesquisas Interdisciplinares em Saúde e Enfermagem
GIEPERS - Grupo Internacional de Estudos e Pesquisas sobre Envelhecimento e Representações Sociais
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IVC - Insuficiência Venosa Crônica
NEPEQ - Núcleo de Estudos e Pesquisas em Envelhecimento e Qualidade de Vida OMS - Organização Mundial de Saúde
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PPGEnf/UFPB - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba
QV - Qualidade de Vida SM - Salário Mínimo
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFCG - Universidade Federal de Campina Grande UP - Úlcera por Pressão
UVC - Úlcera Venosa Crônica
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 14 1.1 Objetivos ... 18 1.1.1 Objetivo Geral ... 18 1.1.2 Objetivos Específicos ... 18 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 19
2.1 Aspectos anatomofisiológicos da pele ... 20
2.1.1 O envelhecimento e as alterações sistêmicas que predispõem o desenvolvimento de feridas ... 21
2.2 Feridas crônicas de elevada prevalência em idosos ... 23
2.3 Considerações gerais sobre qualidade de vida ... 29
2.3.1 Qualidade de vida do idoso com ferida crônica ... 30
3 METODOLOGIA ... 33
3.1 Tipo de estudo ... 34
3.2 Local do estudo ... 34
3.3 População e amostra ... 35
3.4 Instrumento para coleta de dados ... 36
3.5 Procedimentos para coleta de dados ... 38
3.6 Análise dos dados ... 39
3.7 Aspectos éticos ... 40
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 41
4.1 Caracterização socioeconômica e demográfica dos participantes ... 42
4.2 Qualidade de vida de idosos com ferida crônica segundo o WHOQOL-Old ... 50
4.3 Aspectos subjetivos da qualidade de vida para idosos com ferida crônica ... 62
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 70
REFERÊNCIAS ... 74
APÊNDICES
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice B – Declaração de compromisso do pesquisador responsável Apêndice C – Roteiro de entrevista estruturada
ANEXOS
Anexo A – Questionário socioeconômico e demográfico Anexo B – Whoqol-Old
Anexo C – Termos de Autorização Institucional Anexo D – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
A mudança do perfil etário da população brasileira, decorrente da transição do padrão demográfico, levou ao aumento da expectativa de vida e a longevidade do ser humano. Acompanhado à transição demográfica, o país também vem experimentando uma transição epidemiológica com mudanças do perfil de morbimortalidade, destacando-se o aumento da prevalência das condições crônicas, como por exemplo, as feridas crônicas (BRASIL, 2011; BRASIL, 2014).
As feridas crônicas representam um problema de saúde pública no Brasil, uma vez que o número de pessoas com estas lesões tem crescido significativamente em todos os serviços de saúde do país. Infelizmente os dados estatísticos ainda são escassos por conta da fragilidade dos registros relativos a estes atendimentos. É óbvia, portanto, a lacuna relacionada à falta desses registros e de políticas públicas voltadas à prevenção e tratamento de feridas crônicas, o que tem dificultado a avaliação da dimensão dessa problemática (BRASIL, 2011; DEALEY, 2008).
Feridas são interrupções da integridade cutaneomucosa resultantes dos desequilíbrios e injúrias relacionados com os agravos da saúde do indivíduo (SMELTZER et al., 2013). Para Dealey (2008), ferida é qualquer lesão que leve à solução de continuidade da pele. Normalmente são classificadas como crônicas quando não cicatrizam no tempo esperado, habitualmente até 30 dias.
Essas lesões possuem etiologias diversas e constituem uma condição complexa multifatorial ainda pouco conhecida. Independentemente da etiologia, são lesões graves da pele e tecidos subjacentes que podem ocasionar repercussões significativas na vida do portador e de seus familiares, como dor permanente, incapacidade, sofrimento, perda da autoestima, isolamento social, gastos financeiros, afastamento do trabalho e alterações psicossociais, favorecendo assim o desenvolvimento de transtornos graves tanto individuais quanto coletivos (BRASIL, 2011; DANTAS; TORRES; DANTAS, 2011; DEALEY, 2008).
No tocante aos dados epidemiológicos, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) revela que as feridas crônicas e agudas afetam no mínimo 1% da população. Sua ocorrência é mais comum em idosos ou pessoas com problemas sistêmicos, tais como os cardiovasculares e o diabetes mellitus. Dentre as feridas crônicas mais prevalentes destacam-se as úlceras de membros inferiores, com etiologias diversas, sendo 70% a 80% dos casos decorrentes de doença vascular periférica (principalmente a insuficiência venosa crônica – IVC), seguidas da insuficiência arterial (8%), do diabetes (3%), do trauma (2%) e outras causas (14%) (DANTAS; TORRES; DANTAS, 2011). Segundo Cafaia et al. (2011), após os 65 anos de
idade, torna-se mais frequente a internação de pacientes com feridas crônicas pelo menos uma vez por ano devido os problemas com os pés.
Dessa forma, Malaquias et al. (2012) relatam que tais lesões caracterizam-se por um processo crônico, doloroso, recorrente, com impacto negativo na qualidade de vida, na mobilidade, no estado emocional e na capacidade funcional das pessoas acometidas. Para Souza e Matos (2010), as condições crônicas constituem problemas de saúde com sintomatologia ou incapacidades relacionadas, que demandam um tratamento de longo prazo. Nesse sentido, qualquer situação crônica implica mudanças no estilo de vida, fazendo com que os portadores necessitem adaptar-se a uma nova condição, onde dependendo de sua compreensão acerca dessa problemática podem desenvolver reações psicológicas e emocionais que desencadeiam vários transtornos. Diante disso, conviver com uma ferida crônica implica várias dificuldades e mudanças para a vida do portador.
É oportuno destacar, nesse sentido, que o bem-estar do idoso é resultante do equilíbrio entre as diversas dimensões da capacidade funcional, sem necessariamente significar ausência de problemas, haja vista que o bem-estar pode ser atingido por qualquer pessoa, independentemente da presença ou não de enfermidades. No entanto, o cotidiano daqueles com lesões crônicas é abarcado por experiências de sofrimento, onde para muitos a ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo que vai além de estímulos sensoriais, além de uma doença incurável (LUCAS; MARTINS; ROBAZZI, 2008; TORRES et al., 2009).
Nesse contexto, é perceptível o quanto as feridas alteram significativamente o cotidiano da pessoa, sobretudo pela capacidade de provocar dores e imobilidade, o que concorre para o isolamento social; produzem secreções com odores desagradáveis e demandam uma rotina de cuidados diários, curativos, consultas e visitas constantes aos serviços de saúde; e alteram o padrão da imagem do homem no mundo social, afetando seu modo de viver e de relacionar, podendo levar à baixa autoestima, depressão e ansiedade. Ademais, as feridas crônicas também podem interferir negativamente na vida sexual do idoso, pois a presença dessas lesões juntamente com as funções orgânicas diminuídas corroboram para a diminuição da atividade sexual, culminando assim em falta de autoaceitação, bem como a aceitação do parceiro (FREITAS et al., 2013; SILVA et al., 2013).
Dependendo da complexidade de cada ferida, observa-se que ela fragiliza e muitas vezes incapacita o ser humano para diversas atividades, principalmente as laborativas. Sentimentos como medo, desgosto e impotência, são comuns nos pacientes com feridas, pois estas lesões trazem limitações consideráveis para vida da pessoa e geram um maior grau de dependência. Como na velhice a preservação da autonomia e da independência está atrelada a
qualidade de vida, ter que depender dos outros pode trazer ao idoso sentimento de impotência (FREITAS, 2013; LUCAS; MARTINS; ROBAZZI, 2008; SALOMÉ; BLANES; FERREIRA, 2012). Nesta lógica, o conviver com uma ferida crônica pode gerar consequências em várias dimensões da qualidade de vida, uma vez que as lesões trazem repercussões que abarcam mudanças complexas nos aspectos sociais, físicos e psicológicos na vida do idoso.
Estando clarificada, pois, a influência global da condição de idoso acometido por ferida crônica frente à sua qualidade de vida, torna-se relevante realizar um estudo que traga um enfoque abrangente e multidisciplinar acerca da qualidade de vida dessa população, proporcionando-os assim uma assistência humanizada e individualizada, que contemple não apenas os cuidados com a ferida, mas sim um olhar holístico que possa abordar todos os aspectos envolvidos.
De modo mais específico, considerando que a qualidade de vida abrange um conceito multidimensional, que incorpora aspectos físicos, psicológicos e sociais, e está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua condição ou doença, é compreensível que as feridas crônicas podem influenciar nas dimensões da qualidade de vida das pessoas acometidas. São diversos os determinantes da qualidade de vida, principalmente na velhice, a exemplo da saúde, satisfação, produtividade, família e o convívio social. Por esta razão é indispensável avaliar quais as dimensões da qualidade de vida de idosos sofrem interferência da vivência com feridas crônicas (FREITAS et al., 2013; STIVAL et al., 2014).
Diante disso, a motivação para o desenvolvimento desta pesquisa parte da identificação dos impactos cada vez mais negativos proporcionados pelo acometimento por feridas na qualidade de vida da população idosa. Junto a isso, destaca-se a afinidade pessoal pelas disciplinas de Saúde do idoso e Tratamento de feridas, bem como a participação no Projeto de Extensão intitulado “Assistência de enfermagem na avaliação e tratamento de feridas”. A partir das práticas vivenciadas no decorrer de tal projeto foi despertado o interesse em conhecer melhor a realidade da pessoa idosa com ferida crônica, uma vez que todos os pacientes acompanhados apresentavam inespecificamente várias dimensões da qualidade de vida afetadas.
Portanto, investigar a qualidade de vida de idoso sem um cenário que evidencie a problemática das feridas crônicas, a exemplo dos municípios do interior paraibano, podem trazer resultados fundamentais para que novas práticas assistenciais sejam planejadas e implementadas por profissionais de saúde e para ampliar a visão dos órgãos competentes acerca dessa problemática, a fim de que sejam estabelecidas estratégias e políticas públicas que produzam resultados efetivos e beneficiem essa população.
Diante do exposto, este estudo buscará alcançar os seguintes objetivos.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo geral
Avaliar a qualidade de vida de idosos com feridas crônicas.
1.1.2 Objetivos específicos
Descrever as características socioeconômicas e demográficas dos participantes do estudo;
Verificar quais dimensões da qualidade de vida de idosos com feridas crônicas estão afetadas ou satisfatórias;
Identificar os fatores que interferem na qualidade de vida de idosos com feridas crônicas.
2.1 Aspectos anatomofisiológicos da pele
A pele é o maior sistema orgânico do corpo e é irrigada por um terço do volume sanguíneo (MORTON; FONTAINE, 2011; SMELTZER et al., 2013). De acordo com Silverthorn (2010), a pele é uma camada fina que recobre a superfície externa do corpo. É o órgão mais pesado, com aproximadamente 16% do peso total de um adulto. Se ela fosse esticada, cobriria uma área de superfície entre 1,2 e 2,3 m2.
Segundo Morton e Fontaine (2011), a pele compõe-se de três camadas: epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo. Estas são capazes de detectar as diferentes sensações corporais, como o sentido do tato, a temperatura e a dor.
A epiderme é a camada mais externa, não possui vascularização e é formada de células epiteliais estratificadas, composta predominantemente por queratinócitos. Sua espessura pode variar de acordo com as diferentes áreas do corpo, desde aproximadamente 0,1mm, nas pálpebras, até cerca de 1 mm, nas palmas das mãos e plantas dos pés. Existem ainda quatro camadas distintas que compõem a epiderme: estrato germinativo, estrato granuloso, estrato lúcido e estrato córneo. A epiderme é substituída a cada 3 a 4 semanas, onde o estrato basal, camada mais profunda, produz constantemente novas células pela divisão celular. As células mortas contêm grandes quantidades de queratina, uma proteína fibrosa insolúvel que forma uma barreira externa na pele capaz de repelir os patógenos e evitar a perda excessiva de fluídos e eletrólitos. Na epiderme ainda são encontrados os melanócitos, células responsáveis pela produção de melanina, que determinam a cor da pele e dos pêlos. Outros dois tipos celulares comuns na epiderme são as células de Merkel e as células de Langerhans, que atuam respectivamente como receptores transmitindo os estímulos até o axônio por meio de sinapse química, e desempenham um papel fundamental nas reações cutâneas do sistema imune (DEALEY, 2008; SMELTEZER et al., 2013).
De acordo com Dealey (2008), a derme é a camada intermediária, constituída por denso tecido fibroso, além de fibras de colágeno, reticulares e elásticas. Ela constitui a maior porção da pele e proporciona força e estrutura. Nela são encontrados vasos sanguíneos, vasos linfáticos, terminações nervosas sensoriais e anexos cutâneos (glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos). A base dos folículos pilosos situa-se na porção profunda da derme, alinhados com as células epiteliais, podendo participar da cicatrização das feridas com perda parcial de tecido.
Associadas aos folículos pilosos estão as glândulas sebáceas, as quais possuem ductos que liberam sebo no espaço entre os folículos pilosos e diáfise do pêlo. Com relação às
glândulas sudoríparas, estas se concentram nas regiões palmares das mãos e plantares dos pés, são subclassificadas em écrinas, encontradas em todas as áreas da pele; e apócrinas, localizadas nas axilas, região anal, bolsa escrotal e grandes lábios (SMELTZER et al., 2013).
Segundo a referência anteriormente mencionada, a hipoderme é a camada mais profunda da pele, podendo ser também chamada de tecido subcutâneo. Essa camada é composta principalmente por tecido adiposo, o qual ajuda a promover um acolchoamento entre as camadas da pele, os músculos e os ossos. Atua como isolante térmico, proporciona proteção mecânica e facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas subjacentes, diminuindo os impactos da pressão e do trauma externo.
Diante dos aspectos da estrutura tegumentar, pode-se afirmar que esta forma uma barreira protetora que atua contra a ação de agentes físicos, químicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos do organismo, sendo responsável por diversas funções orgânicas vitais como: proteção; sensibilidade, onde as terminações nervosas receptoras na pele permitem que o corpo monitore constantemente as condições do ambiente; equilíbrio hídrico; regulação da temperatura e a produção de vitamina D. A pele, portanto, é conhecida como protetora, sensível, reparadora e capaz de manter a homeostase de um indivíduo (BRASIL, 2012; MORTON; FONTAINE, 2011; SMELTZER et al., 2013).
É oportuno enfatizar, portanto, que o sistema tegumentar exerce funções indispensáveis para a vida humana. Em contrapartida, com a idade avançada, ocorre um declínio dessas funções que são manifestadas a partir da fragilidade aumentada e responsividade imunológica diminuída (FREITAS et al., 2013). Essas alterações serão discutidas em seguida.
2.1.1 O envelhecimento e as alterações sistêmicas que predispõem o desenvolvimento de feridas
Com o envelhecimento ocorre um aumento da desordem molecular nas células dos órgãos vitais. Sabe-se que essa progressão acontece tanto por fatores genéticos quanto ambientais, contudo as alterações geradas diferem de indivíduo para indivíduo. O sistema tegumentar é o que mais sofre significativas alterações fisiológicas relacionadas à senescência. Tais alterações acarretam mudanças inevitáveis na pele do idoso tornando-o mais vulnerável ao aparecimento de lesões que comprometem seu estado físico e psicológico, haja vista que estas afetam a aparência externa e a qualidade de vida da pessoa (BRANDÃO; BRANDÃO, 2013; ROACH, 2009; SMELTZER et al., 2013).
As alterações celulares do tegumento associadas ao envelhecimento intrínseco, incluem um adelgaçamento na junção dermoepidérmica, o que resulta em menos sítios de fixação entre as duas camadas cutâneas, assim a epiderme pode desprender-se da derme através de uma pequena lesão ou estresse. À medida que as camadas dérmicas adegalçam, a pele torna-se frágil e transparente. Esse fenômeno pode contribuir para vulnerabilidade aumentada da pele idosa à pressão e ao trauma, predispondo assim uma maior possibilidade de formação de lesões, como por exemplo, a úlcera por pressão (PEREIRA, 2013; SMELTZER et al., 2013).
De acordo com Smeltzer et al. (2013), o suprimento sanguíneo para a pele também se modifica com a idade. Vasos, principalmente as alças capilares, diminuem em número e tamanho. Essas alterações vasculares contribuem para o retardo do processo de cicatrização de feridas comumente observadas no paciente idoso.
Nesta linha de raciocínio, assim como as do sistema tegumentar, as alterações cardiovasculares também predispõem o desenvolvimento de feridas. Resende, Bachion e Araújo (2006) relatam que a circulação alterada pode trazer complicações como a insuficiência venosa crônica e levar o idoso a desenvolver úlcera venosa de estase, que é a principal consequência desse distúrbio venoso. Segundo Dealey (2008), a insuficiência venosa crônica é decorrente da incompetência valvular nas veias dos membros inferiores, onde o sangue que deveria fluir das veias superficiais para as veias profundas por meio de vasos perfurados, passa a fluir em qualquer direção, fazendo com que o sangue retorne para o leito capilar e desencadeie a hipertensão venosa.
Algumas doenças sistêmicas também podem causar distúrbios cutâneos, como é o caso do diabetes mellitus, que provoca alterações na circulação e na nutrição celular, trazendo impactos sobre a funcionalidade do tegumento. Além disso, o diabetes pode causar neuropatias que atingem os nervos periféricos, autônomos e espinhais. Devido às alterações nos nervos periféricos sensoriomotores, as sensações de dor e temperatura diminuem. Por esta razão os pacientes com neuropatia têm risco aumentado para a lesão e para infecções despercebidas nos pés, uma vez que estes ficam dormentes à medida que a neuropatia progride. Na maioria das vezes, surge uma pequena lesão e estas acabam evoluindo para grandes ulcerações que levam mais adiante à amputação de pé e perna em diabéticos (FREITAS et al., 2013; SMELTEZER et al., 2013).
Resende, Bachion e Araújo (2006) reforçam, nesse contexto, que o envelhecimento contribui para redução dos fatores de proteção fisiológicos da pele e dificulta a percepção aos estímulos traumáticos e agressivos, tornando-os cada vez mais lesivos. Tais justificativas
permitem a compreensão da vulnerabilidade de idosos à ocorrência de feridas de variadas etiologias.
2.2 Feridas crônicas de elevada prevalência em idosos
Entre os diversos eventos crônicos que alteram a condição de saúde do indivíduo idoso destacam-se as feridas crônicas, atualmente chamadas feridas complexas. São lesões de difícil cicatrização sem resposta ao cuidado habitual por mais de três meses, necessitando por vezes, procedimentos cirúrgicos para fechamento. Caracterizam-se por um longo processo de reparação tissular e reincidência frequente, principalmente com o avanço da idade, haja vista que a resposta inflamatória diminui, reduzindo o metabolismo do colágeno, a angiogênese e a epitelização, dificultando assim o reparo tecidual. Por constituírem um processo complexo e patológico, as feridas crônicas acarretam ao idoso, alterações não apenas de ordem biológica, mas também emocional, física, social, impondo limitações e necessidades peculiares à vida do mesmo (BRASIL, 2011; DEALEY, 2008; SOUZA; MATOS, 2010).
Diante dessa compreensão, é pertinente destacar as feridas crônicas que mais acometem a população idosa. Assim, serão abordadas as seguintes lesões: úlceras vasculares crônicas, úlceras por pressão e feridas em extremidades inferiores de diabéticos (“pé diabético”).
I) Úlcera Venosa Crônica
A úlcera venosa crônica (UVC) é considerada um problema de saúde pública no Brasil com significante índice de prevalência e impacto socioeconômico. Corresponde a 70% a 90% das úlceras de perna, com características extremamente incapacitantes e afetam de modo considerável a produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. Pessoas de diferentes faixas etárias podem desenvolvê-la, porém sua ocorrência aumenta com a idade, sendo superior em pessoas com mais de 65 anos de idade (BERGONSE; RIVITT, 2006; MACÊDO et al., 2010; SALOME; BLANE; FERREIRA, 2012).
No que concerne a caracterização sócio-demográfica, Brito et al. (2013) percebem que há uma tendência de surgimento de UVC no sexo feminino, com condições sócio-econômicas desfavoráveis e com baixo nível de escolaridade. Nesse sentido, Dias et al. (2013) afirmam que a situação econômica deficitária é um dos principais fatores que interfere negativamente no tratamento dessa lesão, tendo em vista que estas são uma fonte adicional de despesas,
essencialmente pelo tratamento farmacológico e materiais para os curativos que são muito caros.
A úlcera venosa é uma doença crônica, caracterizada por períodos de exacerbação e recorrência. No que diz respeito à etiologia, está associada a diversos fatores, como doença venosa crônica, doença arterial periférica, neuropatias, hipertensão arterial, trauma físico, anemia falciforme, infecções cutâneas, doenças inflamatórias, neoplasias e alterações nutricionais, contudo, provém basicamente de problemas vasculares profundos, como a insuficiência venosa crônica (SALOMÉ; BLANES; FERREIRA, 2012; SILVA et al., 2009).
Segundo Silva et al. (2009) a insuficiência venosa crônica leva ao aumento crônico da pressão sanguínea intraluminal nos membros inferiores, tornando o retorno venoso ineficaz devido a incompetência das microvalvas presentes no interior desses vasos, ocasionando estase e edema persistente. Essa pressão constante e retorno venoso dificultado comprometem as funções celulares, causando necrose tecidual e ulceração da pele com áreas de coloração enegrecida adjacentes ao leito da ferida. Complementando este raciocínio, Smeltzeret al. (2013) relatam que quando ocorre a obstrução venosa profunda, podem surgir as veias varicosas. Estas levam o paciente a desenvolver os sinais e sintomas da insuficiência venosa crônica como: edema, dor, pigmentação e ulcerações.
Em se tratando dos aspectos clínicos da lesão, Brito et al. (2013) ressaltam que elas se caracterizam por dor disseminada, com presença de edema no pé e tornozelos, localizam-se nos membros inferiores, geralmente no terço distal da face medial da perna, com bordas bem definidas, apresentam leito com tecido necrosado ou de granulação, exsudato variável de cor amarelada, podendo torna-se profunda.
De acordo com Reis et al. (2013) a UVC é uma lesão que interfere no cotidiano do portador, modificando-lhe expressivamente os hábitos de vida. Dessa forma, Sellmer et al. (2013) compreendem, que entre os diversos fatores que prejudicam a qualidade de vida dos indivíduos acometidos, estão: o mau cheiro, a exsudação abundante, a dor, a mobilidade reduzida, a diminuição do sono, o isolamento social, o longo tempo para a cicatrização da úlcera e as trocas frequentes de curativos.
É pertinente levar em consideração, que dentre esses fatores, a dor apresenta-se como o de maior impacto na qualidade de vida do indivíduo com UVC, uma vez que além de causar limitações, interfere negativamente na cicatrização da ferida, pois o estímulo doloroso está associado à liberação de mediadores inflamatórios, que potencialmente reduzem a reparação tecidual e a regeneração (DIAS et al., 2013; SALVETTI et al., 2014).
As técnicas empregadas para promover a cicatrização da UVC envolvem: terapia compressiva, com a aplicação de pressão externa ou contrapressão no membro inferior para facilitar o retorno venoso para o coração; tratamento tópico, onde são utilizadas coberturas que proporcionam a manutenção de meio úmido, a absorção de excesso de umidade e a remoção de tecidos desvitalizados no leito da úlcera; terapia farmacológica através da antibioticoterapia, quando a úlcera está infectada; tratamento cirúrgico; medidas comportamentais e uma assistência holística por toda a equipe multidisciplinar. Além disso, há diversos tratamentos tecnológicos disponíveis para o cuidado local como: o uso de ultrassom, laser, estimulação elétrica, oxigenioterapia hiperbárica e pressão negativa local (BRITO et al. 2013; SELLMER et al. 2013; SMELTZER et al. 2013).
Diante da complexidade da lesão e suas consequências na vida do paciente, percebe-se que uma assistência de qualidade pode ter impacto positivo na funcionalidade e na percepção de dor dos pacientes com UVC. Sendo assim, o enfermeiro tem sido o profissional responsável pelo cuidado e orientações a estes pacientes, bem como pela terapia tópica da ferida. O conhecimento técnico e científico do enfermeiro quanto ao tratamento da UVC é fundamental, tendo em vista que a deficiência do conhecimento específico influencia na escolha equivocada da conduta, prolongando assim o tempo de cicatrização e aumentando as chances de recidiva (DIAS et al., 2013; REIS et al., 2013; Sellmer et al., 2013).
II) Úlcera por pressão
As úlceras por pressão (UPs) também são denominadas feridas por pressão e úlcera de decúbito. Constituem um problema complexo que afeta aproximadamente 9% de todos os pacientes hospitalizados, principalmente os idosos, 23% dos pacientes acamados com cuidados domiciliares e 18,8% dos pacientes institucionalizados. No entanto, no Brasil ainda são escassos estudos sobre os índices de incidência e prevalência dessas lesões (BLANES et al., 2004; DEALEY, 2008; FREITAS et al., 2011).
A UP pode ser descrita como uma lesão localizada da pele, com áreas de necrose tissular, causada pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área, geralmente provocada por pressão, cisalhamento ou fricção, as quais tendem a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, por um longo período de tempo. É classificada conforme o grau de dano observado nos tecidos (pele, subcutâneo, músculos, articulações, ossos) (BLANES et al., 2004; DEALEY, 2008; FREITAS et al., 2011).
No tocante a etiologia, sabe-se que a UP é causada por uma combinação multifatorial, incluindo: fatores intrínsecos, relacionados à idade, comorbidades, estado nutricional, hidratação, condições de mobilidade e nível de consciência; e os fatores extrínsecos, relacionados ao mecanismo da lesão, como: pressão, cisalhamento, fricção e umidade. Contudo é válido ressaltar que a idade é apontada como um dos fatores mais relevantes envolvidos na fisiopatogênese da UP, principalmente quando associada à imobilidade, que por vezes, é sequelar à doença neurológica ou ortopédica. Condições como incontinência urinária ou fecal, alterações do nível de consciência e deficiência nutricional, instabilidade cardiovascular, insuficiência arterial periférica, também são fatores relevantes para o desenvolvimento da UP (DEALEY, 2008; FREITAS et al., 2013; ROGENSK; SANTOS, 2005; SMELTZER et al., 2013).
Pode-se inferir, portanto, que o desenvolvimento dessas lesões é facilmente observável nos indivíduos após os 60 anos, devido às fragilidades decorrentes do processo de envelhecimento da pele e das condições peculiares de cada idoso cuidado. É inquestionável que com o avanço da idade, numerosas mudanças são observadas na pele e nas estruturas de suporte. Sendo assim, o idoso apresenta redução na elasticidade e textura da pele, na frequência de reposição celular, na atividade e mobilidade. Além disso, ocorre significativa diminuição da massa corporal, o que leva a exposição das proeminências ósseas e diminuição da capacidade do tecido de distribuir a pressão (ALVES et al., 2008; BLANES et al., 2004; FREITAS et al., 2011; FREITAS et al., 2013).
No que diz respeito à fisiopatologia da UP, infere-se que o principal fator para formação das úlceras é a pressão extrínseca sobre determinada área da pele, que se concentra em regiões de proeminências ósseas, como: região sacral, tuberosidade isquiática, grande trocanter, calcanhares, maléolos, hálux, joelhos, cotovelos e região escapular. Ocorre privação circulatória nos tecidos até a proximidade do osso, por isso são áreas que sofrem maior compressão. Normalmente os tecidos toleram a hipoperfusão por pequenos períodos de tempo, todavia, se for prolongada, ocorre comprometimento da área com morte celular e necrose tecidual. A lesão isquêmica da UP se desenvolve quando a pressão extrínseca sobre a pele excede a pressão média de enchimento capilar, que é de 32 mmHg. Sendo assim, quando a pressão cutânea externa torna-se maior que essa média, ocasiona-se a redução do fluxo sanguíneo e da oxigenação tecidual no local, além de gerar oclusão da circulação linfática local e formação de edema (FREITAS et al., 2013; SANTOS et al., 2014).
Dada a complexidade dessa lesão, Freitas et al. (2013) ressaltam que as complicações mais frequentes estão relacionadas com problemas infecciosos,tanto em nível local quanto
sistêmico. As infecções podem complicar com bacteremia e sepse, o que contribui para os índices de mortalidade aumentada em pacientes com UP. Outras complicações possíveis são: infestação larvária da úlcera (miíase), formação de carcinoma sobre úlceras crônicas, amiloidose, além de reações de hipersensibilidade ou toxicidade sistêmica decorrentes de tratamentos tópicos.
Entende-se, nesse contexto, que proporcionar uma assistência adequada ao paciente com UP, é essencial para diminuir os impactos causados por essa problemática. É importante enfatizar que a enfermagem possui papel fundamental no planejamento do cuidado ao paciente com UP, uma vez que o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem acurados constitui a melhor alternativa para a eficácia do cuidado e proporciona a implementação de práticas que podem reduzir a sua incidência e favorecer o sucesso do tratamento. No planejamento do cuidado é essencial que as seguintes intervenções sejam implementadas: controle da umidade, cuidado com a pele, banho, supervisão do estado nutricional, hidratação, controle da pressão, cuidados na incontinência urinária e adequação das superfícies de suporte (LUCENA et al., 2011).
III) Pé diabético
Pé Diabético é o termo empregado para nomear as diversas alterações e complicações ocorridas nos pés e nos membros inferiores dos diabéticos, podendo levar à incapacidade e possível amputação do membro afetado (CAFAIA et al., 2011; DEALEY, 2008). Dessa maneira, Silva et al. (2012) apontam que os diabéticos que não controlam os índices glicêmicos adequadamente podem apresentar alterações na sensibilidade, deformidades, bolhas, rachaduras e outros diversos problemas nas extremidades, especialmente nos pés. O risco de uma pessoa com diabetes desenvolver uma úlcera é cerca de 15% ao longo da vida. Estima-se que 40 a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes. De acordo com Barrili et al. (2013), essas lesões ulcerativas constituem 85% dos casos graves de internações hospitalares. Segundo Cubas et al. (2013), o pé diabético é mais frequente em pacientes do sexo masculino devido ao mau controle das complicações crônicas.
No que tange aos impactos socioeconômicos do pé diabético, percebe-se que há inúmeros fatores envolvidos, incluindo os gastos com tratamentos, internações prolongadas e recorrentes, incapacitações físicas e sociais, que por vezes acarretam perda de emprego e produtividade (ALMEIDA et al., 2013).
O pé diabético é resultante da combinação de vários fatores, como: neuropatia sensitivo-motora e autonômica periférica crônica, doença vascular periférica e alterações biomecânicas, que levam a pressão plantar anormal. A neuropatia periférica afeta os nervos periféricos sensoriais, motores e autônomos da perna levando a uma insensibilidade, ou seja, à perda da sensação térmica e dolorosa, contribuindo assim para a ocorrência de traumas, ulcerações, comprometimento da biomecânica do pé e deformidades, como por exemplo, os dedos em garra ou pé de Charcot. Já a doença vascular periférica afeta basicamente as menores arteríolas do pé, sendo pouco provável a presença da claudicação intermitente (ALMEIDA et al., 2013; DEALEY, 2008; SILVA et al., 2012).
Nesse contexto, Smeltzer et al. (2013) relatam que a patogenia da neuropatia pode ser decorrente de um mecanismo vascular e/ou metabólico, em que ocorre o espessamento da membrana basal capilar e o fechamento capilar. Além disso, pode haver a desmielinização dos nervos, possivelmente relacionado com a hiperglicemia. O rompimento da condução nervosa acontece devido às alterações nas bainhas de mielina. Essas alterações acarretam manifestações como parestesias (alfinetadas, formigamento ou sensação de peso) e sensações de queimação, frequentemente à noite. Junto a isso, a diminuição na propriocepção e a sensação diminuída do toque leve podem levar à marcha inconstante. Tais alterações neuropáticas constituem um importante fator de risco para o desenvolvimento da lesão ulcerativa nos pés.
De acordo com Cafaia et al. (2011) as medidas essenciais no tratamento do pé diabético incluem: o controle metabólico e nutricional adequado, curativos diários; o uso de coberturas especiais apropriadas; repouso; técnicas de alívio da pressão; sandálias de alívio; órteses sob medida e palmilhas adequadas e cirurgias ortopédicas de alívio da pressão. Entretanto, se o paciente não adere ao tratamento, tem probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o pé e 20 vezes maior de ser amputado do que aqueles que seguem corretamente as orientações.
Partindo desses pressupostos, Almeida et al. (2013) compreendem que o pé diabético causa grande sofrimento aos pacientes, acarretando mudanças no estilo de vida, em sua capacidade funcional e na qualidade de vida, principalmente quando há amputação. Realizar uma abordagem constantemente do membro inferior do paciente diabético é tão importante quanto os cuidados gerais (controle da glicemia, hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade física, alimentação). Com base nessas assertivas, Silva et al. (2012) pontuam que a atuação do enfermeiro junto à equipe multidisciplinar é essencial, principalmente no sentido de orientar os pacientes diabéticos sobre os cuidados diários com os
pés e a prevenção do aparecimento das úlceras para que as complicações decorrentes destas sejam minimizadas.
É inegável, portanto, que vivenciar enfermidades com alterações corporais visíveis, ocasiona repercussões marcantes no âmbito das relações interpessoais, sociais e afetivas na vida do indivíduo. Essas implicações corroboram consideravelmente para o impacto negativo à qualidade de vida do portador (CARVALHO; PAIVA; APARÍCIO, 2013). Diante desta percepção, realizar uma abordagem referente às mudanças do modo de vida de idosos portadores de ferida crônica e sua relação com a qualidade de vida é fundamental para conhecer a dimensionalidade dessa problemática.
2.3 Considerações gerais sobre qualidade de vida
A expressão “Qualidade de Vida” (QV) é tema de pesquisas indispensáveis na área da saúde e tem sido utilizada sob diversos enfoques, haja vista a subjetividade, multidimensionalidade e bipolaridade que envolve a sua definição (Alencar et al., 2010; FREITAS et al., 2013).
Nessa lógica, Paschoal (2013) reforça que o termo QV possui natureza abstrata devido à multiplicidade de significados concernentes ao que se entende por “boa qualidade”. É relevante pontuar que a percepção de cada pessoa referente a tal expressão varia distintamente de acordo com o tempo, lugar e o contexto ao qual está inserida.
Segundo Vecchia et al. (2005), o conceito de QV é subjetivo e relaciona-se à autoestima e ao bem estar pessoal, envolvendo diversos fatores como: capacidade funcional, o nível socioeconômico, o estado emocional, a interação social, a atividade intelectual, o autocuidado, o suporte familiar, o estado de saúde, os valores culturais, éticos e a religiosidade, o estilo de vida, a satisfação com o emprego ou atividades da vida diária e com o ambiente em que se vive. Nesse sentido, Torres et al. (2009) ressaltam que esse caráter subjetivo da QV baseia-se numa realidade individual que converge no subjetivismo, constituindo-se portanto, num conceito complexo e de difícil avaliação.
Diante da dificuldade e multiplicidade de conceitos para definir QV, o Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde, chegou à definição mais subjetiva e abrangente desse termo, conceituado-o como: “a percepção do indivíduo da sua posição na
vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (THE WHOQOL GROUP, 1995, p.1405).
De acordo com Minayo, Hartz e Buss (2000), o termo QV está relacionado à satisfação das necessidades mais elementares da vida humana, como: alimentação, acesso a água potável, habitação, trabalho, educação, saúde, lazer, bem-estar e realização individual e coletiva. Complementando esse raciocínio, Paschoal (2000) reforça que a QV e a percepção de bem-estar de um indivíduo resultam não apenas daquilo que o mesmo já vivenciou até então, mas também aquilo que se idealiza para uma boa vida, suas expectativas e perspectivas de construir ou vivenciar um futuro melhor. Cabe ressaltar que alguns valorizam mais a satisfação de suas necessidades e preenchimento de suas expectativas, enquanto outros acreditam ser fundamental o bem-estar psicológico, a sensação de estar satisfeito e a alegria de viver.
Nesse contexto, compreende-se que a noção de QV perpassa um campo amplo, podendo variar de acordo com o modo, condições e estilos de vida de cada indivíduo (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000).
2.3.1 Qualidade de vida do idoso com ferida crônica
A longevidade é um fenômeno cada vez mais crescente no Brasil, no entanto este processo não tem sido acompanhado por melhora na QV da população. É pertinente pontuar que mais anos vividos podem ser anos marcados por declínio funcional, aumento da dependência, perda da autonomia, isolamento social e depressão. Contudo, se o indivíduo permanece ativo, desempenhando papéis sociais, apresentando boa saúde física, autonomia e independência, a percepção de qualidade de vida por estes pode ser considerada satisfatória (MARTINS et al., 2009; PASCHOAL, 2013).
No que diz respeito à QV na terceira idade, Martins et al. (2009) percebem que esta pode ser compreendida como a manutenção da saúde nos aspectos físico, social, mental e espiritual dessa população. Entende-se, portanto, que a avaliação da qualidade de vida do idoso deve envolver os determinantes ou indicadores do bem-estar na velhice, como: longevidade, saúde biológica e mental, competência social, satisfação, controle cognitivo, produtividade, atividade, renda, continuidade de papéis familiares e de relações de amizade (SANTOS et al., 2002). Diante desta realidade, Torres et al. (2009) afirmam que além de uma sobrevida maior, o idoso também necessita de uma boa QV.
A longevidade tem implicações consideráveis para a QV haja vista que o avanço da idade concorre para o aumento de doenças, principalmente crônicas, e complicações, que repercutem negativamente em várias dimensões da vida humana. Dentre as complicações
crônicas que vulnerabilizam o idoso, destacam-se as feridas crônicas. Nesse sentido, percebe-se que a prepercebe-sença de uma ferida crônica afeta o idoso nos mais diversos aspectos, a nível físico, social, econômico, emocional e espiritual, comprometendo assim a sua QV (PASCHOAL, 2013; TAMAI, 2010).
As feridas crônicas são limitantes corporais, com efeitos à subjetividade das pessoas, por isso elas não se encerram em apenas fatos biológicos. Por vezes, o fato de perder a integridade da pele, traz ao portador a construção de uma nova imagem sobre o seu corpo e sobre si mesmo que divergem daquela anterior ao surgimento da ferida (CARVALHO; PAIVA; APARÍCIO, 2013).
Indiscutivelmente, as feridas produzem os mais variados efeitos a QV do portador. O fato de ter uma ferida altera significativamente o seu modo de vida, principalmente por fatores como: fadiga proveniente dos distúrbios do sono, mobilidade diminuída, presença de dor e odor, repetidas infecções da ferida e os efeitos negativos do tratamento. No entanto, não podem ser esquecidas as manifestações de esfera psíquica, uma vez que, tais complicações trazem ao indivíduo, impactos em sua vida pessoal que afetam sua autoimagem, sua autoestima e seu papel na família e na sociedade, e, quando há limitação física, o indivíduo pode isolar-se socialmente, o que pode provocar depressão, sensação de desvalia e incapacidade (ALMEIDA et al., 2013; FREITAS et al., 2013; TAMAI, 2010).
Seguindo essa linha de raciocínio, a manutenção da capacidade funcional é um fator indispensável para que o idoso possa continuar desempenhando suas atividades de vida diária. No entanto, as limitações provocadas por essas lesões levam o idoso a depender de terceiros, e como a preservação da independência está interligada a QV do idoso, perder a autonomia pode acarretar sentimentos de impotência ao mesmo (FREITAS et al., 2013; GASPAR; OLIVEIRA; DUAYER, 2007; LINO, 2013).
É inegável que dentre os fatores que interferem na QV do portador de ferida crônica a dor constitui-se um dos mais prejudiciais à pessoa, pois além de interferir na lesão tecidual, também integra fatores emocionais e culturais. Ela leva à exaustão, afeta a capacidade de realizar as suas atividades de vida diária, desenvolve sentimentos de baixa autoestima e dificulta a cicatrização da ferida. Sendo assim, medidas que proporcionem o alívio ou a ausência da dor, devem ser prioritárias no tratamento da ferida crônica. Além da dor, o odor também pode causar impactos de ordem emocional e psicológica ao paciente. O odor exalado pela ferida retrai a pessoa do convívio social. Por vezes, o portador relata que pode incomodar os outros com o odor que o acompanha (LINO, 2013; SILVA et al., 2009; WAIDMAN et al., 2011).
Sabe-se ainda, que o processo de envelhecimento torna o indivíduo mais vulnerável ao comprometimento das habilidades sociais (CARNEIRO et al., 2007). No entanto, a presença de uma ferida crônica pode desencadear uma retração social ainda maior para o idoso. Silva et al. (2009) reforçam que essas lesões podem levar à perda de liberdade, que implica na restrição da vida social, incluindo a não participação em eventos sociais, viagens, e até mesmo a imposição do uso de determinadas peças do vestuário. Tal impacto reveste-se de grande sentido para o indivíduo, gerando repercussões na esfera psicoemocional que refletem na autoestima do mesmo.
A autoimagem da pessoa com ferida crônica também é alterada, uma vez que a maioria convive com o uso de coberturas, ataduras, meias e outros dispositivos de uso contínuo que destoam da aparência normal de um indivíduo. Levando em consideração a sociedade atual, onde dita-se padrões estéticos e de beleza que valorizam o corpo, qualquer alteração física resulta numa mudança social e sexual com impacto à QV em qualquer etapa da vida, não sendo diferente na terceira idade (SILVA et al., 2009).
Convém ressaltar que a saúde sexual está intimamente relacionada à QV e ao bem-estar pessoal do idoso. Todavia, a condição de saúde afetada pode reduzir ou impedir o interesse pela sexualidade. Sabendo-se que as feridas crônicas afetam substancialmente a saúde do idoso, é perceptível que estas se interpõem como mais um obstáculo nos vínculos afetivo-sexuais na terceira idade (CARVALHO et al., 2013; FREITAS et al., 2013; SOUZA; MATOS, 2010; VASCONCELLOS et al., 2004).
Infere-se, portanto, que a problemática das feridas crônicas é um tema que cresce cada dia mais entre a população idosa. Apesar disso, continua sendo uma área na qual ainda permanece uma grande falta de informação, principalmente, no que diz respeito à assistência a ser prestada, contribuindo muitas vezes para o insucesso do tratamento. Para tanto, percebe-se que é fundamental o desenvolvimento de pesquisas científicas concernentes a essa área, pois possibilita ampliar os conhecimentos acerca da problemática, além disso, investiga a real percepção de cada indivíduo com relação a sua qualidade de vida. Ademais, ressalta-se a importância de uma assistência holística ao idoso acometido, pois para além da ferida, encontra-se uma pessoa com limitações e necessidades de cuidados que não se resumem apenas à cicatrização da lesão (LINO, 2013).
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de campo do tipo exploratório-observacional de natureza quantiqualitativa. De acordo com Gil (2010), o estudo exploratório visa proporcionar maior familiaridade com o problema e tem como finalidade principal desenvolver, esclarecer ou modificar conceitos e ideias para a formulação de abordagens posteriores. Dessa forma, um trabalho é caracterizado como de natureza exploratória quando envolver: o levantamento bibliográfico; entrevista com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema pesquisado e análise de exemplos que estimulem a compreensão. Enquanto o de natureza observacional consiste em uma técnica de coleta de dados para conseguir informações e utiliza os sentidos na obtenção de determinados aspectos da realidade. Ajuda o pesquisador a identificar e obter provas a respeito de objetivos sobre os quais os participantes do estudo não têm consciência, sendo o ponto de partida da investigação social.
O método quantitativo considera amostras amplas e de informações numéricas, onde se utiliza na coleta e análise dos dados, recursos e técnicas estatísticas como percentagem, média, mediana, moda, desvio-padrão, análise de regressão ou de correlação, enquanto que na abordagem qualitativa as amostras são reduzidas, os dados são analisados em seu conteúdo psicossocial e os instrumentos de coletas não são estruturados (LAKATOS; MARCONI, 2010). O estudo qualitativo é um método que implica na compreensão e interpretação, além disso, há uma explicação de uma escolha consciente e resolvida, perceber o que é necessário na compreensão e interpretação nas ciências sociais e sentimentais (GOMES; MARTIN; SILVEIRA, 2014).
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado na microrregião do Curimataú Ocidental situado na mesorregião do Agreste no estado brasileiro da Paraíba (PB). As cidades componentes da referida microrregião são: Algodão de Jandaíra, Arara, Barra de Santa Rosa, Cuité, Damião, Nova Floresta, Olivedos, Pocinhos, Remígio, Soledade e Sossego. Com vistas à otimização e viabilização do desenvolvimento da pesquisa foram selecionados cinco destes municípios: Barra de Santa Rosa, Cuité, Nova Floresta, Remígio e Sossego, haja vista a aproximação geográfica com o município sede do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande (Campus Cuité). Foram utilizadas como referência as Unidades de Saúde da Família (USF‟s) vinculadas às Secretarias Municipais de Saúde (SMS),todas localizadas na
zona urbana. O cadastro na Estratégia Saúde da Família norteou o encontro dos possíveis participantes do estudo.
3.3 População e Amostra
Conforme dados censitários do IBGE publicados no ano de 2010, os cinco municípios possuem um total de 9.606 habitantes com idade igual ou superior a 60 anos, distribuídos da seguinte forma: Barra de Santa Rosa (2001), Cuité (3.040), Nova Floresta (1.576), Remígio (2.614) e Sossego (375). Este número consiste no universo populacional para este estudo. A amostra probabilística do tipo aleatória simples, calculada com base em uma prevalência estimada de qualidade de vida satisfatória de 50% e considerando o erro amostral de 5%, nível de confiabilidade de 95% e acréscimo de 20% para possíveis perdas, foi composta por 444 idosos, sendo 92 de Barra de Santa Rosa, 140 de Cuité, 73 de Nova Floresta, 122 de Remígio e 17 de Sossego. Gil (2008) conceitua amostra como sendo um subconjunto da população, a partir da qual são estabelecidas características referentes à população.
Sendo este estudo norteado pelo projeto universal intitulado “Qualidade de vida de idosos e a diversidade de vivenciar o envelhecimento: um estudo no Curimataú Ocidental paraibano”, que estuda idosos sem distinção de agravos à saúde, capacidade funcional ou
status social, apenas 20 participantes referiram a presença de ferida crônica. Este quantitativo,
portanto, emerge como a amostra específica desta pesquisa.
Após a identificação do número de USF‟s que fariam parte do estudo, foi feita uma divisão igualitária do número de participantes para cada área de abrangência das USFs, de modo a permitir o equilíbrio amostral entre os diferentes cenários selecionados para o desenvolvimento da pesquisa. Frente a esta distribuição, os participantes foram selecionados conforme o critério da acessibilidade, o qual “constitui o menos rigoroso de todos os tipos de
amostragem. Por isso é destituído de qualquer rigor estatístico. O pesquisador seleciona os elementos a que tem acesso, admitindo que estes possam de alguma forma representar o universo” (MARCONI; LAKATOS, 2010, p. 147).
Critérios de inclusão e exclusão
Para a inclusão dos sujeitos na amostra da pesquisa foram respeitados os seguintes critérios:
Apresentar um quadro de ferida crônica (para participação específica da entrevista); Ser devidamente cadastrado e acompanhado na Estratégia Saúde da Família;
Não possuir deficiência cognitiva;
Aceitar livremente em participar da pesquisa;
Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice A).
Seriam excluídos os usuários que manifestassem a qualquer momento o desejo de não mais participar do estudo ou que não estivessem em condições de participar da pesquisa. Todavia, não houveram perdas amostrais.
3.4 Instrumentos de coleta de dados
Para operacionalizar a coleta de dados foram utilizados: a) Questionário de Coleta de Dados, validado no Projeto “Situação de Saúde, Qualidade de Vida e Representações Sociais” do Grupo Internacional de Estudos e Pesquisas sobre Envelhecimento e Representações Sociais – GIEPERS do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba (PPGEnf/UFPB) vinculado ao Ministério da Saúde do Brasil, assim como no projeto “Qualidade de vida de idosos e a diversidade de vivenciar o envelhecimento: um estudo no Curimataú ocidental paraibano” vinculado ao Núcleo de Estudos e Pesquisas em Envelhecimento e Qualidade de Vida (NEPEQ) do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande (CES/UFCG); e b) Questionário WHOQOL-Old, instrumento de mensuração e avaliação da qualidade de vida elaborado pela Organização Mundial de Saúde validado no Brasil em 2006 (FLECK; CHACHAMOVICH; TRENTINI, 2006). Os instrumentos serão detalhados a seguir.
Questionário para Coleta de Dados (Anexo A)
Trata-se de um instrumento de coleta de dados composto por 02 seções, sendo estas descritas como A e B.
Seção A: Informações Pessoais: para contemplar esta seção serão coletadas as seguintes informações pessoais: idade; sexo; cor da pele; estado civil; local de moradia; número de moradores na casa; vínculo de moradia; responsável pelo domicílio; arranjo familiar, filhos próprios e adotivos vivos; presença ou ausência de cuidador; cuidador; religião; e tipo de serviço de saúde utilizado; e Seção B: Perfil Social: a averiguação do perfil
social é composta pelos seguintes itens: escolaridade; renda mensal do idoso e da família que mora com o idoso; origem de renda; autoavaliação da situação econômica; autoavaliação da memória; atividades anterior e atualmente desenvolvidas; e caracterização da moradia.
Questionário Whoqol-Old (Anexo B)
No segundo momento foi avaliada a Qualidade de Vida com a utilização do instrumento WHOQOL-Old, a ser preenchido pelos idosos selecionados para compor a amostra com a co-participação do pesquisador, caso houvesse necessidade. O questionário WHOQOL-Old é composto por 24 itens registrados em uma escala do tipo Likert variando de um a cinco pontos. Escores mais altos representam uma alta qualidade de vida, escores baixos representam uma baixa qualidade de vida. Os itens são organizados em seis facetas: “Funcionamento do Sensório” (FS), “Autonomia” (AUT), “Atividades Passadas, Presentes e Futuras” (PPF), “Participação Social” (PSO), “Morte e Morrer” (MEM) e “Intimidade” (INT). Para cada faceta são dispostos quatro itens. Com isso, todas as facetas formam um escore dos valores possíveis que pode oscilar de 4 a 20. A pontuação dessas seis facetas ou os valores dos 24 itens do módulo WHOQOL-Old pode ser combinada para produzir um escore geral para a qualidade de vida em adultos idosos (CHACHAMOVICH, 2005).
A faceta “Funcionamento do Sensório” avalia a função sensorial e o impacto da perda das habilidades sensoriais na qualidade vida. A faceta “Autonomia” refere-se à independência no idoso, descrevendo até que ponto é capaz de viver de maneira autônoma e tomar suas próprias decisões. A faceta “Atividades Passadas, Presentes e Futuras” descreve o grau de satisfação sobre conquistas vividas e o que anseia. A faceta “Participação Social” verifica a participação em atividades do cotidiano, especialmente as que são desenvolvidas em comunidade. A faceta “Morte e Morrer” descreve as preocupações, inquietações e temores sobre a morte e morrer. E a faceta “Intimidade” avalia as relações pessoais e íntimas (CHACHAMOVICH, 2005).
Roteiro de entrevista (Apêndice C)
Foi utilizado no terceiro momento um roteiro com três questionamentos, solidificando assim o segmento qualitativo desta investigação. Utilizou-se o padrão de entrevista estruturada. O motivo da padronização foi obter dos entrevistados respostas às mesmas perguntas, permitindo assim que todas sejam comparadas e que as diferenças devem refletir
