UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Odontologia de Piracicaba
BRENO NOGUEIRA SILVA
AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DOS PACIENTES COM FRATURA
DO OSSO FRONTAL ATENDIDOS PELA ÁREA DE CIRURGIA
BUCO-MAXILO-FACIAL DA FOP – UNICAMP
ABRIL DE 1999 A JULHO DE 2015
PIRACICABA 2016
BRENO NOGUEIRA SILVA
AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DOS PACIENTES COM FRATURA
DO OSSO FRONTAL ATENDIDOS PELA ÁREA DE CIRURGIA
BUCO-MAXILO-FACIAL DA FOP – UNICAMP
ABRIL DE 1999 A JULHO DE 2015
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica - Área de Concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais
Orientador: PROF. DR. MÁRCIO DE MORAES
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELO ALUNO BRENO NOGUEIRA SILVA, E ORIENTADA PELO PROF. DR. MÁRCIO DE MORAES
PIRACICABA 2016
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a DEUS e todos meus SANTOS protetores por guiarem meus caminhos, pelas conquistas que já alcancei e por todo o futuro que me espera. Certamente, sem a vigília de vocês não seríamos nada.
Aos meus pais, JOSÉ CARLOS FERREIRA DA SILVA e MARIA LÚCIA NOGUEIRA FERREIRA, que me dão educação, carinho e amor incondicionais. Vocês foram os melhores exemplos de caráter, honestidade, dedicação e persistência que eu tive.
À minha irmã, ALINNE NOGUEIRA SILVA COPPUS, pelo carinho, confiança, pelo incentivo e por estar por perto sempre que preciso. Você sempre será um exemplo a ser seguido.
Aos meus sobrinhos, JOÃO PEDRO NOGUEIRA SILVA COPPUS E LUCAS NOGUEIRA SILVA COPPUS, por trazerem novas alegrias, esperanças e nos lembrar que a felicidade está nas coisas mais simples da vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e aos meus Santos protetores.
À Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), pela oportunidade de desenvolvimento das minhas atividades de pós-graduação na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, meus sinceros agradecimentos.
Ao Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henrique, diretor desta instituição, muito obrigado.
À Profa. Dra. Karina Gonçalves, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, meus sinceros agradecimentos.
Ao Prof. Dr. Márcio de Moraes, meu orientador e amigo, exemplo de profissional e dedicação. Obrigado pelos ensinamentos, pela oportunidade de realizar minha pós-graduação e pela confiança depositada em mim.
Ao Prof. Dr. José Ricardo de Albergaria Barbosa, pela convivência, pela amizade, pelo modo descontraído como o senhor conduz as atividades diárias, nos mostrando que por maior que seja o problema, há sempre uma solução a ser encontrada.
À Profa. Dra. Luciana Asprino, pela amizade, pelos ensinamentos, pelo exemplo de profissional, pelo modo atencioso como lida com os pacientes e nos orienta durante o planejamento dos casos. Obrigado pela confiança depositada em mim.
Ao Prof. Dr. Alexander Tadeu Sverzut, pela amizade, respeito, pelos ensinamentos, por estar sempre disponível para nos atender, discutir os casos e sanar nossas dúvidas.
Aos Prof. Dr. Joao Sarmento, Prof. Dr. Alexander Tadeu Sverzut e Prof. Dr. Marcelo Silva Monnazzi, por terem participado da banca de qualificação, fazendo correções e sugestões que resultaram na melhora deste trabalho.
Aos meus colegas de pós-graduação: Rodrigo Chenu, Carol Ventura, Antônio Lanata, Andrés Cáceres, Gustavo Souza, Zarina das Neves, Pauline Magalhães, Éder Sigua, Renato Ribeiro, Fabiano Menegat, Clarice Maia, Danillo Rodrigues, Douglas Goulart, Milton Cougo, Andrezza Lauria, Raquel Medeiros, Leandro Pozzer, Evandro Portela, Valdir Cabral, Castelo Cidade, Marcelo Breno e Darklilson Santos. Obrigado pelos momentos que passamos juntos e pelo aprendizado compartilhado.
Às funcionárias do Centro Cirúrgico da FOP-UNICAMP, Edilaine Cristina Mendes Felipe, Patrícia Cristina Camargo e Nathalia Lopes Tobaldini, obrigado pela ajuda de vocês e por fazerem com que toda a logística funcione. Estendo meus agradecimentos aos demais funcionários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Aos estagiários e alunos dos cursos de graduação e extensão da FOP- Unicamp, pela amizade, aprendizado, carinho e respeito. Compartilhar conhecimentos e crescer junto com vocês é de fundamental importância na pós-graduação. Meu aprendizado não seria de tal magnitude sem a presença de vocês.
À Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), instituição onde me formei Cirurgião-Dentista, local onde tudo começou, onde me despertou o interesse sobre a área da cirurgia, onde tive exemplos de profissionais dedicados que me fizeram sair da zona de conforto e buscar novos horizontes.
Aos Prof. Renato Francisco Visconti Filho, Prof. Lucas Nardelli e à Profa. Neuza Maria Souza Picorelli Asssis, professores da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, pelo aprendizado durante minha graduação e pelo incentivo de seguir a carreira na área de cirurgia.
À Faculdade de Odontologia de Araraquara, FoAr-UNESP, instituição onde tive a oportunidade de cursar minha Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Estendo meus agradecimentos a todos os funcionários dessa instituição, em especial aos funcionários do Departamento de Cirurgia.
Ao Prof. Dr. Mário Francisco Real Gabrielli e à Profa. Dra. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli por terem me formado um Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, por terem me recebido de forma acolhedora, por terem sido minha família durante os 3 anos que estive em Araraquara. Deus coloca pessoas especiais em nossas vidas e hoje tenho certeza absoluta que foi Ele quem me fez passar por vocês. Meu aprendizado foi muito além de cirurgia. Vocês serão sempre mestres, orientadores, tutores e o mais importante: grandes amigos. Obtive um grande crescimento profissional e pessoal durante a convivência com vocês. Serei eternamente grato por tudo que vocês fizeram e ainda fazem por mim! Espero um dia poder retribuir isso de alguma forma. Muito obrigado!
Aos Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, Prof. Dr. Valfrido Ântonio Pereira Filho, Prof. Dr. José Scarso Filho e Prof. Dr. Marcelo Silva Monnazzi, por terem me formado um Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, pela amizade, pelo carinho, pelos ensinamentos, pelos momentos de descontração, por terem me tratado como um familiar e terem feito minha estadia em Araraquara extremamente prazerosa. Vocês foram muito importantes na minha formação profissional, foram mestres e são amigos que poderei sempre contar. Levarei vocês em meu coração para o resto da minha vida. Muito obrigado!
À minha família, José Carlos Ferreira da Silva, Maria Lúcia Nogueira Ferreira, Alinne Nogueira Silva, Ricardo Dezze Coppus, João Pedro e Lucas. Vocês são a base de tudo o que eu construí. Obrigado pelos conselhos nas tomadas de decisões, por aceitarem e entenderem minhas escolhas, pelo incentivo no crescimento profissional, pelo apoio nos momentos difíceis e por compartilhar os momentos de alegria.
Aos meus tios, também Cirurgiões-Dentistas, Ubaldo Nogueira Silva e Paulo Nogueira, pelo incentivo na profissão, por torcerem por mim e por estarem sempre dispostos a ajudar nos momentos que precisei.
Aos meus primos, em especial Guilherme de Paula Nogueira e Tiago de Paula Nogueira, pela amizade, carinho e incentivo. Apesar da distância, vocês são muito importantes para mim e podem contar sempre comigo.
Aos meus amigos de infância Thiago Moura Henriques Mendonça, Hugo Moura Henriques Mendonça, Horácio Moreira Dias, André Luiz Rodrigues Miranda, João Bosco Cardoso, Bruno Fagundes Muniz, Danilo Bignoto Gouvea, Adriano Domith e Emmerson Badaró, obrigado pela amizade sincera, pela convivência e pelas alegrias. Desculpem-me pelas ausências e pelas faltas. Saibam que com vocês eu passei grande parte dos melhores momentos de minha vida! Espero que em breve seja possível reencontrá-los e desfrutar novamente de momentos assim.
Aos meus amigos Waldner Ricardo Souza de Carvalho, Henrique do Couto de Oliveira, Ruy de Oliveira Veras Filho, Marcos Vinícius Mendes Dantas, Francesco Salvatore Mannarino, Sérgio Alves de Oliveira Filho, Adonai Peixoto Cheim Junior, Everson Raphael Watanabe e Vitor Augusto Leite, companheiros de residência. Agradeço pela amizade, pelos ensinamentos, pelos conselhos e ajuda durante minha formação.
Ao meu amigo Tiago de Barros de Melo e Silva Nascimento, pela amizade verdadeira, pelos conselhos e pelo incentivo. Você poderá contar comigo sempre que precisar.
Aos amigos Cirurgiões-Dentistas, Francisco Cerdeira Filho, Pedro André Alves, Estevão Carvalho, Glauco Siqueira e Ramiro Beato, pelas oportunidades que me deram, pelos conselhos profissionais e pela amizade sincera. Sem o incentivo de vocês eu não teria chegado até aqui.
A todos aqueles que de forma indireta contribuíram para a realização desse trabalho, meu muito obrigado!
RESUMO
Os estudos epidemiológicos elucidam informações como fatores etiológicos, características socioeconômicas, tipo de lesão mais frequente, formas de tratamento, complicações e custo do tratamento. Eles direcionam ainda os sistemas de coleta de dados e a melhora no atendimento aos pacientes. Este é um estudo retrospectivo, longitudinal e observacional dos pacientes vítimas de fraturas do osso frontal, atendidos pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, durante o período de 1º de abril de 1999 a 31 de julho de 2015. Em 16 anos de estudo, um total de 4325 pacientes foram atendidos com 2036 pacientes apresentando fraturas faciais. Fratura do osso frontal esteve presente em 76 pacientes (3,7%), sendo 69 homens e 7 mulheres. A média de idade dos pacientes foi de 32 anos ± 14,8 anos. Algum tipo de vício estava presente em 37% da amostra. O principal fator etiológico foi o acidente de trânsito, com destaque para os acidentes motociclísticos e automobilísticos. Aproximadamente 50% dos pacientes não utilizavam cinto de segurança ou capacete no momento do trauma. Os sinais e sintomas mais comuns foram laceração, abrasão, dor e parestesia. Fraturas do osso zigomático estiverem frequentemente associadas à fratura frontal. Trauma cranioencefálico esteve presente em 30,2% dos casos. O tipo de fratura mais encontrado foi a fratura isolada da parede anterior do seio frontal (84,2%), seguida pela fratura de ambas as paredes do seio (14,5%) e fratura isolada da parede posterior (1,3%). O tratamento empregado incluiu redução aberta e fixação dos fragmentos, obliteração e cranialização. Como complicações foram notadas parestesia do nervo supra-orbital, alteração do contorno da região frontal, dor crônica e anosmia. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de 5 meses a 4 anos. Um total de 10 pacientes apresentaram complicações, correspondendo a 13,1% da amostra. Este presente trabalho permitiu caracterizar os pacientes vítimas de fratura do osso frontal, atendidos pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-UNICAMP, sendo possível aplicar esse conhecimento na prevenção dessa doença e na melhora do atendimento prestado à população.
ABSTRACT
Epidemiological studies provide information like etiological factors, socio-economic characteristics, the most frequent injury type, complications and the cost of treatment. They still orientate the improvement in care and data collection systems. This is a retrospective, longitudinal and observational study of patients with frontal fractures, attended by the Division of Oral and Maxillofacial Surgery of Piracicaba Dental School, State University of Campinas, from April 1999 to July 2015. In this 16 years of study, a total of 4325 patients were included whose 2036 patients had facial fractures. The frontal bone fracture was present in 76 patients (3.7%), 69 men and 7 women. The average age was 32 years ± 14.8 years. 37% of the sample, presented some kind of addiction. The main cause was traffic accident, motorcycle and car accidents especially. Nearly 50% of patients did not use a seat belt or helmet at the time of trauma. The most common signs and symptoms were laceration, abrasion, pain and paresthesia. Zygomatic fractures are often associated with frontal fracture. Cranial injury was present in 30.2% of cases. Isolated fracture of the anterior wall of the frontal sinus was the most common (84.2%), followed by fracture of both walls (14.5%) and isolated fracture of the posterior wall (1.3%). The performed treatment included open reduction with fixation, obliteration and cranialization. Paresthesia, contour alterations, chronic pain and anosmia were among the complications. The follow-up ranged from 5 months to 4 years. A total of 10 patients had complications, corresponding to 13.1% of the sample. This present study allowed a detailed analysis of the patients with frontal fractures attended by Department of Oral and Maxillofacial Surgery (FOP-UNICAMP). Therefore it’s possible to apply this knowledge for the prevention of this injury and improve the attendance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição dos pacientes com fratura frontal de acordo com a faixa etária
26
Figura 2 – Número de pacientes masculinos e femininos em cada faixa etária
27
Figura 3 – Distribuição dos pacientes com fratura de osso frontal de acordo com o dia da semana em que ocorreu o trauma
27
Figura 4 – Distribuição dos fatores etiológicos entre os pacientes com fratura de osso frontal
29
Figura 5 – Relação das demais fraturas faciais associadas à fratura do osso frontal
31
LISTA DE TABELAS
Tabela I: Distribuição dos pacientes por sexo 26
Tabela II: Distribuição dos 76 pacientes com fratura de osso frontal de acordo com a ocupação
28
Tabela III: Tipos de acidentes de trânsito em pacientes com fratura de osso frontal
29
Tabela IV: Uso de dispositivos de segurança nos acidentes de trânsito 30 Tabela V: Distribuição dos sinais e sintomas nos pacientes com fratura do
osso frontal
30
Tabela VI: Classificação das fraturas do osso frontal 32 Tabela VII: Intervenção nos pacientes com fratura do osso frontal 33 Tabela VIII: Relação do tipo de fratura com o tratamento empregado 34
SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO 15 2 - REVISÃO DA LITERATURA 17 3 - PROPOSIÇÃO 23 4 - MATERIAL E MÉTODOS 24 5 - RESULTADOS 26 6 - DISCUSSÃO 35 7 - CONCLUSÃO 40 REFERÊNCIAS 41 ANEXOS 45
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 45
Anexo 2 - Protocolo CEP-FOP número 128/2015 47
15
1 - INTRODUÇÃO
O trauma maxilofacial é um grave problema de saúde pública. As fraturas faciais estão frequentemente associadas com perda de função, severa morbidade, desfiguração, problemas psicológicos e um considerável gasto financeiro por parte dos sistemas de saúde (Kieser et al., 2002).
Os estudos epidemiológicos sobre trauma de face elucidam diversos aspectos relacionados a esta doença, como etiologia, hábitos sociais envolvidos, tipo de lesão mais frequente, complicações resultantes, outras lesões corporais associadas e o custo do tratamento (Allareddy et al., 2011). A etiologia da fratura dos ossos da face pode variar entre países e entre diferentes regiões de um mesmo país (Gassner et al., 2003).
As características epidemiológicas do trauma facial estão relacionadas aos aspectos geográficos, densidade demográfica, fatores socioeconômicos da população estudada e ao momento em que o estudo foi realizado (Brasileiro e Passeri, 2006; Lee et al., 2010).Estudos em uma mesma população, em diferentes períodos, mostram alterações da etiologia do trauma com implicações nos resultados alcançados (Olasoji et al., 2002).
As fraturas do osso frontal são infrequentes quando comparadas às fraturas dos demais ossos da face, correspondendo de 2 a 11% das fraturas faciais (Brasileiro e Passeri, 2006; Bell et al., 2007; Erdmann et al., 2008; Lee et al., 2010; Motamedi et al., 2014). O osso frontal constitui o arcabouço superior da face, uma estrutura extremamente resistente. Para ocorrer a fratura, geralmente é necessário um impacto de alta energia (Strong, 2009).
Diversos sistemas de classificação foram propostos para as fraturas da região frontal (Wallis e Donald, 1988; Ioannides e Freihofer, 1999; Doonquah et al., 2012; Garg et al., 2015). Historicamente, a categorização da fratura era realizada com base na avaliação clínica e achados radiológicos. A evolução dos métodos diagnósticos por imagem permitiu uma avaliação mais acurada dos padrões de fratura e introduziu novos detalhes nas classificações (Doonquah et al., 2012).
A estratégia de tratamento deve ser individualizada de acordo com a extensão da fratura. O tratamento inicial inadequado pode levar a sérias complicações precoces e tardias (Yavuzer, et al., 2005). Diretrizes na abordagem
16
destes pacientes estão presentes na literatura, entretanto não há consenso em determinadas situações com envolvimento do seio frontal (Guy e Brissett, 2013).
O conhecimento sobre a etiologia, distribuição, gravidade e complicações das fraturas do osso frontal permite estabelecer medidas de prevenção, desenvolver programas de atendimento primário e definir protocolos clínicos de tratamento. Isso resultará na melhora do tratamento prestado à população em geral.
17
2 - REVISÃO DA LITERATURA
O osso frontal é responsável pela formação de quase todo o terço superior da face, limitando a cavidade craniana posteriormente e as órbitas inferiormente. Em seu interior encontra-se o seio frontal, cuja parede anterior é espessa e resistente enquanto a parede posterior apresenta-se extremamente delgada. O seio frontal inicia sua formação por volta dos 2 anos de idade, como resultado da invaginação das células etmoidais anteriores (Rice, 2004; Strong, 2009). Aos 8 anos, o seio começa a ser radiograficamente identificável, completando sua pneumatização entre os 15 e 20 anos (Rice, 2004; Yavuzer et al., 2005; Strong, 2009).
O seio frontal de um adulto possui comprimento médio de 29 mm e altura média de 24,3 mm, resultando em um volume de aproximadamente 5 cm3 (Yavuzer et al., 2005). De forma geral, é composto por duas cavidades (direita e esquerda) separadas por um septo mediano sendo que o seio pode apresentar-se unilateral em 5% dos indivíduos e completamente ausente em 8% (Danesh-Sani et al., 2011).
A pneumatização do seio frontal é muito variável, podendo ocorrer a presença de diversos septos menores em seu interior. A variabilidade no tamanho e formato do seio é tão intensa que a probabilidade de dois indivíduos apresentarem imagens similares é extremamente rara. Essas características apresentam variação similar às impressões digitais (Yavuzer et al., 2005).
O revestimento em seu interior consiste em epitélio cilíndrico ciliado pseudoestratificado (epitélio respiratório). Esse é responsável por direcionar a secreção sinusal para a porção posterior e medial do assoalho, onde drena para a cavidade nasal. A presença de um ducto verdadeiro de drenagem só ocorre em 15% dos casos. Nos 85% restante, a drenagem ocorre de forma indireta por meio das células etmoidais anteriores (Rohrich e Hollier, 1992). Devido a esse fato, alguns autores evitam o termo ducto e preferem a denominação “trato de drenagem nasofrontal” (Doonquah et al., 2012; Guy e Brissett, 2013).
Embora o sua localização e extensão na face resultem em exposição direta ao trauma maxilofacial, o osso frontal apresenta maior resistência à fratura em comparação aos demais ossos do esqueleto facial. São necessários em torno de
18
400 a 1000 kg de força para ocorrer a fratura (Nahum, 1975; Manolidis, 2004; Yavuzer et al., 2005; Swennen et al., 2009; Guy e Brissett, 2013).
O paciente do sexo masculino é a principal vítima de trauma facial. A relação homem:mulher está diretamente relacionada ao papel que a mulher desempenha na sociedade estudada. Em populações de países desenvolvidos, como Áustria (Kraft et al., 2012) e Canadá (Al-Dajani et al., 2015), onde as mulheres possuem maior inserção social, em igualdade de direitos com os homens, ocorre maior equilíbrio na incidência de trauma entre os sexos, com a relação homem:mulher podendo chegar a 1,6:1.
Kadkhodaie (2006) avaliou a incidência de fraturas faciais em um hospital no Irã, encontrando uma grande desigualdade entre os sexos masculino e feminino (relação 12:1). Isto reflete os aspectos culturais e religiosos do país estudado, onde as mulheres exercem principalmente atividades em seus domicílios e possuem restrições de conduta e exposição social. Estudos realizados aqui no Brasil mostram uma predominância pelo sexo masculino com proporção em torno de 4:1 (Brasileiro e Passeri, 2006; Maliska et al., 2009; Batista et al., 2012).
As avaliações epidemiológicas envolvendo apenas as fratura do osso frontal mantém essa predileção, sendo que o homem apresenta uma incidência de 5 a 15 vezes maior que a mulher (Gonty et al., 1999; El Khatib et al., 2004; Strong et al., 2006; Sivori et al., 2010; Marinheiro et al., 2014).
A faixa etária mais acometida pelo trauma de face pode apresentar alguma variação, entretanto a maior parte dos pacientes corresponde aos adultos jovens (Iida et al., 2001; Strong et al., 2006; Carboni et al., 2009; Cabalag et al., 2014). Um fator muito importante é que a morbidade resultante desse tipo de trauma ocasiona uma diminuição da produtividade, afetando diretamente a parcela economicamente ativa da população (Kraft et al., 2012).
Conhecer a etiologia das fraturas faciais fornece informações sobre os padrões de comportamento dos indivíduos, mecanismos de lesão e fatores de risco envolvidos. Os fatores etiológicos descritos incluem acidentes de trânsito, agressões físicas, acidentes desportivos, quedas e acidentes de trabalho (Lee et al., 2010). A principal causa da fratura frontal são os acidentes com veículos motorizados. Agressões físicas e quedas também estão comumente associadas (Haug et al., 1994; Bell et al., 2007; Marinheiro et al., 2014).
19
A grande energia necessária para causar esse tipo de trauma resulta, frequentemente, em fraturas concomitantes no restante da face (Bell et al., 2007; Strong, 2009). Fraturas do osso zigomático, dos ossos próprios do nariz, e das paredes orbitárias são citadas por alguns autores como as fraturas mais comumente associadas (Bell et al., 2007; Rodriguez et al., 2008; Marinheiro et al., 2014). Em outros estudos, destacam-se também as fraturas de maxila tipo Le Fort (Wallis e Donald, 1988; Gonty et al., 1999; Gerbino et al., 2000). Trauma cranioencefálico, torácico, abdominal e ortopédico estão presentes nas fraturas decorrentes de acidentes de maior impacto (Rodriguez et al., 2008; Seyed Hoseini e Zandi, 2013; Marinheiro et al., 2014).
O achado clínico mais comum é a laceração na região da fronte. Hematomas e equimoses também devem levantar a suspeita de trauma frontal. Devem ser pesquisadas ainda a existência de irregularidades ósseas, crepitações, além de alterações de sensibilidade na região (Yavuzer et al., 2005; Strong, 2009).
Na presença de rinorréia, deve-se investigar a possibilidade de drenagem de líquor. Uma avaliação grosseira pode ser realizada por meio do “teste do halo”. Uma gota é colocada em um pedaço de papel filtro e caso o líquor esteja presente, este irá se difundir mais rápido que o sangue criando um halo claro ao redor. A presença de beta-2-transferrina é o teste definitivo para confirmação, porém demora de 5 a 7 dias para obter o resultado laboratorial (Strong, 2009).
O exame de imagem ideal para avaliação de fraturas do seio frontal é a tomografia computadorizada, com cortes axial, coronal e sagital de 1,0 a 1,5 mm (Strong, 2009). De acordo com Stanwix et al. (2010), três indicadores diagnósticos sugerem trauma ao trato de drenagem nasofrontal: obstrução grosseira do ducto (fragmentos ósseos nítidos na região de drenagem), fratura no assoalho do seio frontal e fratura da porção medial da parede anterior do seio (região das células etmoidais anteriores). Foi comprovado existir grande correlação entre esses indicadores e os achados trans–operatórios (Yakirevitch et al., 2013).
As fraturas do osso frontal podem ser classificadas de diversas maneiras. Podem envolver somente a parede anterior, somente a parede posterior ou ambas as paredes do seio frontal. Podem ainda se estender ou não ao trato de drenagem do seio. Podem ser deslocadas ou sem deslocamento, simples ou com fragmentação (Rice, 2004). A grande diversidade das classificações da fratura frontal
20
pode ser atribuída à falta de padronização no tratamento e à baixa incidência dessa lesão. Sistemas de classificação complexos não acrescentam benefícios ao tratamento, visto que as opções de conduta são limitadas (Ioannides e Freihofer, 1999; Manolidis, 2004).
Grande parte da literatura indica a fratura isolada da parede anterior do seio frontal como a situação clínica mais comum (Gonty et al., 1999; El Khatib et al., 2004; Gabrielli et al., 2004; Bell et al., 2007; Carboni et al., 2009; Marinheiro et al., 2014), embora alguns estudos apresentem maior incidência de fraturas acometendo as paredes anterior e posterior simultaneamente (Strong et al., 2006; Rodriguez et al., 2008). É consenso que fraturas isoladas da parede posterior sejam extremamente raras.
A fratura do osso frontal pode ser alcançada por uma variedade de acessos cirúrgicos: “open sky”, incisão pré-triquial, acesso coronal ou lacerações presentes. Com o advento de técnicas endoscópicas, pequenas incisões na região do couro cabeludo ou supraorbitárias têm sido descritas, sendo possível reduzir e fixar as fraturas. Em alguns casos, utiliza-se essa técnica para preenchimento de defeitos estéticos com material aloplástico (Chen et al., 2003; Guy e Brissett, 2013).
Fraturas da parede anterior do seio frontal sem deslocamento não necessitam intervenção cirúrgica, visto que não houve envolvimento do trato de drenagem nasofrontal. Caso o deslocamento esteja presente e resulte em implicações clínicas, torna-se necessário o reestabelecimento do contorno superficial. Fraturas envolvendo o sistema de drenagem do seio necessitam remoção de toda a mucosa sinusal, seja por meio de curetagem ou de brocas rotatórias, e selamento do ducto de drenagem. Nesse caso, será realizada a obliteração da cavidade sinusal (Yavuzer et al., 2005; Doonquah et al., 2012).
Fraturas da parede posterior sem deslocamento, sem drenagem de líquor ou dano nasofrontal não necessitam de tratamento cirúrgico. Caso o único sinal seja a drenagem de líquor, pode ser tentado tratamento clínico por meio do uso de antibióticos, cabeceira elevada e punção lombar. Nos pacientes em que a drenagem persiste, é necessário reparo cirúrgico da dura-máter e obliteração do seio. Quando estiver presente fragmentação da parede posterior ou grande deslocamento pode optar-se pela cranialização. Nesse último caso, faz-se a remoção de toda a mucosa sinusal, vedação do trato de drenagem e remoção da parede posterior, permitindo a
21
expansão do tecido cerebral e ocupação do seio frontal (Yavuzer et al., 2005; Doonquah et al., 2012).
Vários materiais têm sido descritos na literatura para obliteração do seio frontal: osso, músculo, gordura, gelfoam, metil metacrilato, surgicel, hidroxiapatita, entre outros (Ioannides et al., 1993; Yavuzer et al., 2005; Guy e Brissett, 2013). Embora os resultados sejam variados, os tecidos autógenos parecem apresentar taxas de sucesso maiores que materiais aloplásticos (Ioannides et al., 1993). O uso de cola de fibrina surgiu como um grande auxílio na vedação do trato de drenagem nasofrontal (Yavuzer et al., 2005; Guy e Brissett, 2013).
A preservação da função do seio frontal em casos com envolvimento do trato de drenagem, sem a necessidade de cranialização, apresentou índice de complicações similar aos casos em que ocorreu na obliteração do seio. A canulação pode ser uma opção segura em casos selecionados (Carter et al., 2010). Tubos de diversos materiais (silicone, borracha) são utilizados, permanecendo em posição por várias semanas. Embora em 30% dos casos ocorra insucesso em manter a patência após a remoção do cateter, a canulação pode ser considerada quando há um dano leve ao trato de drenagem. A falha provavelmente ocorre devido a cicatriz tecidual pós-operatória (Doonquah et al., 2012) .
O objetivo primário do tratamento das fraturas do osso frontal é evitar o surgimento de complicações precoces (primeiros 6 meses) e tardias (após 6 meses), sendo objetivos secundários restaurar a forma e a função (Guy e Brissett, 2013). As taxas de complicações variam de 7,8 a 35,2% (Gerbino et al., 2000; El Khatib et al., 2004; Gabrielli et al., 2004; Bell et al., 2007; Sivori et al., 2010; Marinheiro et al., 2014). Complicações precoces geralmente estão relacionadas ao rompimento na dura-máter e complicações tardias são atribuídas ao mau funcionamento do seio e problemas de drenagem (Yavuzer et al., 2005).
Como exemplos de complicações precoces temos: sinusite, meningite, hematomas, infecção da ferida e drenagem de líquor. Entre as complicações tardias estão: deformidade estética, mucocele, mucopiocele, abcesso cerebral, meningite, drenagem de líquor, hiperestesia e dor crônica (Guy e Brissett, 2013). Complicações tardias tem sido descritas até 32 anos após o trauma (Kamoshima et al., 2012). Independente de idade, sexo, padrão da fratura ou método de reparo, as fraturas da
22
região frontal podem desenvolver complicações em qualquer momento. Isso demanda acompanhamento pelo resto da vida (Metzinger e Metzinger, 2009).
23
3 - PROPOSIÇÃO
A proposição deste trabalho foi avaliar os pacientes vítimas de fratura do osso frontal atendidos pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UNICAMP em um período de 16 anos, destacando aspectos epidemiológicos como idade, sexo, etiologia, sinais e sintomas, fraturas associadas, traumas associados, tratamento e complicações.
24
4 - MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo retrospectivo, longitudinal e observacional dos pacientes vítimas de fraturas do osso frontal, atendidos pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, durante o período de 1º de abril de 1999 a 31 de julho de 2015. Os voluntários dessa pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1) de acordo com o item IV da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, tendo este estudo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição pelo protocolo CEP-FOP número 128/2015 (Anexo 2).
Os pacientes foram avaliados quando admitidos no departamento de emergência ou atendimento ambulatorial de 7 Hospitais de Trauma Nível I e também no setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na região de Piracicaba, São Paulo, Brasil. Estes pacientes foram submetidos ao preenchimento de um formulário clínico (Anexo 3) especificamente elaborado para coleta de dados relativos ao estudo de traumatismos faciais. Foram selecionados os pacientes que apresentavam fratura do osso frontal, cujos prontuários estavam devidamente preenchidos. Foram excluídos os pacientes com preenchimento incompleto do formulário e aqueles que tenham se manifestado contrariamente à utilização dos dados para pesquisas epidemiológicas.
Os dados epidemiológicos avaliados incluíram idade, sexo, etiologia do trauma, tipo de fratura, demais fraturas faciais associadas, lesões corporais, tratamento instituído, tempo de proservação e complicações apresentadas. Os fatores etiológicos apresentados foram agrupados em acidentes de trânsito (automóveis, motocicletas, bicicletas e atropelamento), acidentes de trabalho, acidentes esportivos, agressões físicas, quedas e outros.
As fraturas do seio frontal foram classificadas em 3 grupos: I) fraturas isoladas da parede anterior, II) Fraturas isoladas da parede posterior e III) Fraturas envolvendo ambas as paredes anterior e posterior do seio. O envolvimento do trato de drenagem do seio frontal também foi registrado. O atendimento profissional foi dividido em tratamento cirúrgico, tratamento não cirúrgico e sem tratamento (pacientes que recusaram tratamento, foram transferidos para outros hospitais ou
25
foram a óbito). Foram coletados os dados do procedimento cirúrgico relativos ao acesso utilizado, tratamento aplicado (redução e fixação, obliteração e cranialização) e tipo de material empregado. Complicações avaliadas incluíram deiscência, alopecia, alteração do contorno da região frontal, alterações de sensibilidade, dor crônica, mucocele e alterações infecciosas como mucopiocele, meningite e abcesso cerebral. O período de acompanhamento total do paciente também foi registrado.
26
5 - RESULTADOS
Em 16 anos de estudo, foram atendidos 4325 pacientes vítimas de traumatismo facial, sendo que 2036 pacientes apresentaram fraturas nos ossos da face. Fratura do osso frontal esteve presente em 76 pacientes (3,7%), sendo 69 homens e 7 mulheres obtendo uma relação homem:mulher de 9,8:1 (Tabela I).
A média de idade dos pacientes foi de 32 anos ± 14,8 anos, variando de 2 a 79 anos. A segunda e terceira décadas de vida foram as faixas etárias mais afetadas. A distribuição total dos pacientes de acordo com a faixa etária é apresentada na Figura 1. O número de pacientes masculinos e femininos em cada faixa etária está representado na Figura 2.
Tabela I: Distribuição dos pacientes por sexo
Sexo Número de pacientes %
Masculino 69 90,8
Feminino 7 9,2
Total 76 100
Figura 1 – Distribuição dos pacientes com fratura frontal de acordo com faixa etária
27
Foi avaliado o dia da semana em que ocorreu o trauma sendo que mais de 50% dos acidentes ocorreram durante o final de semana (Figura 3).
Figura 2 – Número de pacientes masculinos e femininos em cada faixa etária
Figura 3 – Distribuição dos pacientes com fratura de osso frontal de acordo com o dia da semana em que ocorreu o trauma
28
De acordo com o exercício de atividade laborativa (Tabela II), 48,7% dos pacientes se declararam economicamente ativos (50,7% entre os homens e 28,6% entre as mulheres).
Na pesquisa sobre presença de vícios, 11 (14,5%) pacientes relataram uso de tabaco, 12 (15,8%) pacientes relataram uso crônico de álcool e 5 (6,7%) pacientes confirmaram o uso de drogas ilícitas não endovenosas.
A causa mais comum das fraturas do osso frontal foi o acidente de trânsito, representando 67,1% dos casos (66,7% para os homens e 71,4% para as mulheres. Acidente esportivo foi a segunda causa mais frequente entre os homens, representando 11,6%, enquanto para as mulheres o segundo lugar foi ocupado por quedas (14,3%).
Foram agrupados na categoria outros fatores etiológicos como coice de animais (2 casos), queda de móvel sobre a face (1 caso) e choque da face versus porta (1 caso) (Figura 4).
Dentre os acidentes de trânsito, acidente motociclístico e acidente automobilístico foram os tipos mais prevalentes para ambos os sexos. Dados mais detalhados sobre os acidentes de trânsito encontram-se descritos na Tabela III.
Tabela II: Distribuição dos 76 pacientes com fratura de osso frontal de acordo com a ocupação
Número de pacientes (%)
Ocupação Homem Mulher Total
Economicamente ativo 35 (50,7) 2 (28,6) 37 (48,7) Não economicamente ativo Estudante 12 (17,4) 1 (14,2) 13 (17,1) Aposentado 3 (4,3%) 2 (28,6) 5 (6,6) Desempregado 19 (27,6) 2 (28,6) 21 (27,6) Subtotal 34 (49,3) 5 (71,4) 39 (51,3)
29
Entre os acidentes motociclísticos, 54,5% afirmaram estar utilizando capacete adequado no momento do acidente, enquanto 42,9% dos pacientes que sofrerem acidentes automobilísticos relataram estarem fazendo uso de cinto de
Tabela III: Tipos de acidentes de trânsito em pacientes com fratura de osso frontal
Tipo de Acidente Número de
pacientes % dos acidentes de trânsito Acidente motociclístico 22 43,1 Acidente automobilístico 14 27,5 Acidente ciclístico 9 17,6 Atropelamento 6 11,8 TOTAL 51 100
Figura 4 – Distribuição dos fatores etiológicos entre os pacientes com fratura de osso frontal
30
segurança. Esse percentual baixa para 11,1% entre os acidentes ciclísticos (Tabela IV).
Os sinais e sintomas avaliados estão descritos na Tabela V. Laceração e abrasão dos tecidos moles foram os sinais mais comuns, enquanto dor e parestesia foram os sintomas mais presentes.
Tabela IV: Uso de dispositivos de segurança nos acidentes de trânsito
Tipo de Acidente Uso de dispositivo de segurança TOTAL
Sim Não
Acidente motociclístico 12 (54,5%) 10 (45,5%) 22 Acidente automobilístico 6 (42,9%) 8 (57,1%) 14
Acidente ciclístico 1 (11,1%) 8 (88,9%) 9
TOTAL 19 (42,2%) 26 (57,8%) 45 (100%)
Tabela V: Distribuição dos sinais e sintomas nos pacientes com fratura do osso frontal Sinais e sintomas n (%) Laceração 34 (44,7) Abrasão 28 (36,8) Dor 27 (35,5) Assimetria 25 (32,9) Edema 25 (32,9) Crepitação frontal 18 (23,7) Equimose 16 (21) Parestesia 9 (11,8) Diplopia 6 (7,9) Rinoliquorreia 5 (6,6) Enfisema 4 (5,5)
31
Em 30 pacientes (39,5%), o osso frontal foi o único osso fraturado na face. Vinte e dois pacientes (28,9%) apresentaram um segundo tipo de fratura associada e 24 (31,6%) apresentaram no mínimo fraturas em três ossos da face. A fratura mais frequente foi a fratura de zigoma. A relação completa está ilustrada na figura 5.
Foi avaliada ainda a ocorrência de trauma em outras partes do corpo como crânio, pescoço, tórax, abdome, membros superiores e membros inferiores. Quarenta e um (53,9%) pacientes apresentaram essa condição. A região mais afetada foi o crânio, com 30,2% dos casos apresentando trauma craniano. Em sequência estavam presentes trauma em membros superiores (28,9%) e membros inferiores (14,5%) (Figura 6).
Figura 5 – Relação das demais fraturas faciais associadas a fratura do osso frontal
32
Com relação à classificação da fratura do osso frontal, fraturas envolvendo a parede anterior do seio frontal somaram 84,2% (64 pacientes) e fraturas envolvendo as paredes anterior e posterior somaram 14,5% (11 pacientes). Somente 1 caso (1,3%) apresentou fratura isolada da parede posterior (Tabela VI).
Tabela VI: Classificação das fraturas do osso frontal
Com deslocamento Sem deslocamento TOTAL
Parede anterior 11 53 64
Parede posterior 1 0 1
Paredes ant./post. 11* 0 11
TOTAL 23 53 76
* em 5 pacientes o deslocamento estava presente apenas na parede anterior Figura 6 – Apresentação do trauma em demais partes do corpo
33
Tratamento cirúrgico foi realizado em 18 pacientes. Tratamento não cirúrgico foi instituído em 53 pacientes e 5 pacientes foram considerados sem tratamento (Tabela VII).
A relação do tipo de fratura com o tratamento realizado está descrita na tabela VIII. Entre os 64 pacientes com fratura da parede anterior do seio, 8 (12,5%) foram submetidos à cirurgia para redução e fixação dos segmentos ósseos, 53 (82,8%) receberam tratamento não cirúrgico e 3 (4,7%) não receberam tratamento. Os pacientes que não receberam incluíram dois pacientes transferidos para outras unidades hospitalares e um paciente que recusou tratamento.
Do total de 11 pacientes com fratura das paredes anterior e posterior, em 5 pacientes a intervenção limitou-se ao reestabelecimento do contorno da região frontal. Obliteração foi realizada em 2 pacientes e cranialização realizada em 2 pacientes. Dois pacientes foram à óbito.
O paciente que apresentava fratura isolada da parede posterior foi submetido à cranialização.
Tabela VII: Intervenção nos pacientes com fratura do osso frontal
Intervenção n (%)
Cirúrgico
Redução e fixação da parede anterior 13 (72,2)
Obliteração 2 (11,1)
Cranialização 3 (16,7)
Subtotal 18 (23,7)
Não cirúrgico 53 (69,7)
Sem tratamento 5 (6,6)*
* dois pacientes foram a óbito, dois pacientes foram transferidos e um paciente recusou tratamento
34
O acesso coronal foi utilizado na maior parte dos pacientes que receberam tratamento cirúrgico. Somente em um paciente, apresentando fratura isolada da parede anterior, a redução e fixação dos fragmentos foi realizada através da laceração presente. Nos casos onde foi realizada obliteração do seio, optou-se pelo osso autógeno. O período de acompanhamento dos pacientes variou de 5 meses a 4 anos.
Como complicações foram notadas parestesia do nervo supra-orbitário (4 casos), alteração do contorno da região frontal (3 casos), dor crônica (2 casos) e anosmia (1caso). Um total de 10 pacientes apresentaram complicações, correspondendo a 13,1% da amostra.
Tabela VIII: Relação do tipo de fratura com o tratamento empregado Tipo de fratura Parede anterior do seio Parede posterior do seio Paredes anterior e posterior do seio Tratamento cirúrgico Redução e fixação 8 0 5 Obliteração 0 0 2 Cranialização 0 1 2 Subtotal 8 (12,5%) 1 (100%) 9 (81,8%) Tratamento não cirúrgico 53 (82,8%) 0 0 Sem tratamento 3 (4,7%)* 2 (18,2%)** TOTAL 64 1 11
* dois pacientes foram transferidos e um paciente recusou tratamento **pacientes foram a óbito
35
6 - DISCUSSÃO
As fraturas do osso frontal apresentam uma incidência variável na literatura. Bell et al. (2007) encontraram uma incidência de 11% ao estudar pacientes norte-americanos da cidade de Portland. Em um estudo, realizado por Erdmann et al. (2008) na Carolina do Norte (Estados Unidos), 29 casos com fratura do osso frontal corresponderam a aproximadamente 3% da amostra. Um trabalho realizado na Coreia, avaliando 318 pacientes com fraturas de face, obteve um índice de 2 % (Lee et al., 2010). Esses dados corroboram a baixa incidência deste tipo de lesão encontrada neste estudo.
Em um levantamento anterior realizado em nossa instituição, por Brasileiro e Passeri (2006), a incidência encontrada foi 2%. No atual estudo, os pacientes com fratura do osso frontal representaram 3,7% de todos os casos avaliados com fraturas de face. Esse fato pode ser explicado por haver uma diferença de 9 anos na coleta dos dados e pelo fato da Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-UNICAMP ter se tornado referência de outros locais de atendimento ao trauma. As características epidemiológicas de uma mesma região podem variar ao longo do tempo (Kieser et al., 2002; Strong et al., 2006), o que justifica avaliações epidemiológicas contínuas (Olasoji et al., 2002).
Ao buscar a literatura específica sobre epidemiologia do trauma na região frontal, a predominância do sexo masculino é clara, podendo chegar a uma relação homem:mulher de 15,6:1 (Gonty et al., 1999; Gerbino et al., 2000; El Khatib et al., 2004; Bell et al., 2007; Strong, 2009; Sivori et al., 2010). A maioria dos pacientes selecionados no presente trabalho, foram do sexo masculino (90,8%) chegando a uma relação homem:mulher de 9,8:1. Esse acometimento predominante pode ser explicado pelo fato do homem ser mais exposto às situações de perigo, apresentar um comportamento de busca por novas emoções e aventuras. Isso resulta em maior cometimento de infrações e consequente envolvimento em acidentes de trânsito, principal fator etiológico encontrado (Correia e Horta, 2014).
A idade média dos pacientes da amostra foi de 32 anos, com a terceira década de vida sendo a faixa etária mais acometida (34,2%). Um fato interessante é que a somatória da segunda e terceira décadas de vida correspondeu a 53,9% do grupo de estudo. Embora a classificação das faixas etárias dos pacientes possa
36
variar entre os diversos trabalhos, o adulto jovem é a principal vítima do trauma frontal (Wallis e Donald, 1988; Strong et al., 2006; Rodriguez et al., 2008; Carboni et al., 2009). Esse padrão se manteve na amostra estudada.
Os fatores etiológicos mais citados incluem acidentes com veículos motorizados, agressões físicas, quedas e acidentes esportivos (Gerbino et al., 2000; El Khatib et al., 2004; Strong et al., 2006; Bell et al., 2007; Rodriguez et al., 2008). Em dois estudos brasileiros, em cidades também do interior do Estado de São Paulo, Gabrielli et al. (2004) e Marinheiro et al. (2014) confirmaram a maior ocorrência dos acidentes de trânsito na etiologia do trauma na região frontal, encontrando uma porcentagem de 61,5% e 59,6%, respectivamente. Este tipo de acidente foi responsável por 67,1% das fraturas no presente trabalho, em concordância com a literatura apresentada.
Com relação ao tipo específico de acidente de trânsito, a alta proporção de acidentes motociclísticos na região de Piracicaba pode ser justificada pelo fácil acesso a esse tipo de veículo. As facilidades para a compra, com financiamentos a longo prazo e parcelas de menor valor, tornaram a motocicleta o segundo veículo mais comum na região (DENATRAN, 2015). Soma-se a este fato, a falta de cumprimento das leis de trânsito e o uso inadequado de dispositivos de segurança, o que aumenta a predisposição do condutor ao trauma de face (Marinheiro et al., 2014).
O uso de dispositivos de segurança pelos condutores de veículos influencia diretamente na severidade do trauma de face (Hitosugi et al., 2011). A vigência de leis que tornam obrigatório o uso destes dispositivos e a aplicação de penalidades severas no seu descumprimento reduz o número de infratores e, consequentemente, a incidência e a severidade do trauma facial (Marinheiro et al., 2014). Ao restringir a amostra estudada para pacientes vitimas de acidentes automobilísticos, motociclísticos e ciclísticos, apenas 42,2% relataram uso de capacete ou cinto de segurança. Nenhum automóvel era equipado com dispositivo tipo “airbag”.
O segundo fator etiológico mais importante para os homens foram acidentes esportivos. Ao avaliarmos este fato, notou-se que o futebol foi o principal esporte envolvido e cuja prática não segue o uso de qualquer tipo de proteção. A
37
segunda causa mais comum para as mulheres foram as quedas, similar na epidemiologia do trauma da face como um todo.
Os sinais clínicos mais notados no primeiro atendimento dos nossos pacientes foram laceração, abrasão, assimetria e edema. Os sintomas mais relatados foram dor e parestesia. A especificação dos aspectos clínicos em estudos que incluíram somente fratura na região frontal é escassa (Ioannides et al., 1984; Marinheiro et al., 2014). Desta mesma maneira, fica difícil a comparação com outros estudos.
Entretanto, a alta prevalência de trauma nos tecidos moles é justificada pelo fato de que o osso frontal assume uma grande extensão na face protegido somente por uma fina camada de tecido sobrejacente. Impactos de pequenas magnitudes contra o volante, painel de um automóvel ou durante um acidente motociclístico, por exemplo, já serão suficientes para produzir lesões em tecidos moles. Dor frequentemente estará presente nesse cenário visto que envolve trauma de alta energia, e parestesia resultará da compressão ou envolvimento do nervo supra-orbitário no traço de fratura. A pequena porcentagem de pacientes apresentando drenagem de líquor pode ser explicada pelo fato de que a parede posterior do seio frontal esteve envolvida somente em 15,8% dos casos.
Devido à espessura óssea e resistência da superfície óssea na região frontal, é necessária grande energia para que ocorra a fratura (Yavuzer et al., 2005; Guy e Brissett, 2013). A dissipação dessa energia pode resultar em fraturas de outros segmentos da face, principalmente no terço médio (Bell et al., 2007). Em ordem decrescente de frequência neste estudo, apareceram as fraturas de zigoma e dos ossos próprios do nariz. Em terceiro lugar, com a mesma incidência, ficaram as fraturas de maxila (somatório de todos os tipos de fraturas Le Fort) e as fraturas de órbita. A variação na presença de fraturas do tipo Le Fort entre as amostras poderia ser explicada pela diferença nos mecanismos de trauma presentes e pelo nível do impacto na face, o que implicaria de forma direta na localização e complexidade das fraturas.
A relação entre trauma de face e lesões associadas em demais partes do corpo já foi estabelecida na literatura (Alvi et al., 2003; Brasileiro e Passeri, 2006; Van Hout et al., 2013; Mijiti et al., 2014). Lesões cranianas estiveram presentes em
38
30,2% dos nossos pacientes. Isto é resultado da proximidade do osso frontal com as estruturas intracranianas e ao fato do trauma cranioencefálico apresentar grande relação com o principal fator etiológico encontrado (acidentes de trânsito). A segunda parte do corpo mais comumente afetada foram os membros superiores. Isso pode ser explicado pelo fato desta região ser muito susceptível à lesões nos acidentes motociclísticos.
Com relação à classificação das fraturas, 84,2% dos pacientes (64 casos) apresentaram fraturas envolvendo somente a parede anterior do seio. O tratamento realizado foi em concordância com a literatura. O tratamento não cirúrgico foi aplicado nos casos em que não houve deslocamento e o reestabelecimento do contorno da região frontal foi efetuado nos casos com defeito estético. Entre os casos com fratura de ambas as paredes do seio frontal, em cinco pacientes o tratamento limitou-se à reconstrução da parede anterior, visto que a parede posterior não apresentava deslocamento e os pacientes não apresentavam rinoliquorréia.
Nos pacientes que apresentavam deslocamento ou fragmentação da parede posterior do seio, o tratamento teve como objetivo vedação do trato de drenagem nasofrontal, isolamento da cavidade nasal e remoção da mucosa sinusal. Obliteração foi realizada em 2 pacientes uma vez que a fratura envolvia a região do trato de drenagem nasofrontal e o deslocamento apresentado pelo segmento posterior era de pequena magnitude. O material utilizado para obliteração foi osso autógeno, devido ao fato dos tecidos autógenos apresentarem menor índice de complicações quando comparados aos materiais aloplásticos (Ioannides et al., 1993). Cranialização foi a conduta escolhida em 3 casos devido ao grau intenso de fragmentação da parede posterior com projeção de fragmentos para o interior da cavidade craniana. As cirurgias para cranialização foram realizadas em conjunto com a equipe de neurocirurgia do hospital.
A incidência de complicações em nosso trabalho foi de 13,1% e compreendeu somente complicações de baixa complexidade. Embora os estudos apresentem uma incidência muito variável de complicações, podendo alcançar valores de 35,2% dos casos (Marinheiro et al., 2014), é importante analisar os dados com cautela. São agrupadas complicações precoces, tardias, infecciosas e estéticas, com variados graus de complexidade. Soma-se ainda o fato de incluir pacientes
39
submetidos ao tratamento cirúrgico e não cirúrgico. Idealmente o índice de complicações deve ser avaliado em conjunto com a gravidade destas alterações.
Foram relatadas neste estudo complicações menores que incluíram parestesia do nervo supra-orbital, alteração do contorno da região frontal, cefaleia crônica e anosmia. Isto pode ser explicado principalmente pelo fato de que grande porcentagem das fraturas encontradas constituíram fraturas simples sem o envolvimento do trato de drenagem. Deve-se considerar também que alguns pacientes não mantem o acompanhamento por longo prazo. Esses fatores podem afetar diretamente a taxa de complicações e o prognóstico das fraturas do osso frontal.
40
7 - CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada neste estudo, podemos concluir:
1- O presente trabalho permitiu caracterizar a população vítima de fratura do osso frontal dos pacientes atendidos pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-UNICAMP, sendo mais frequente a fratura da parede anterior do seio frontal.
2- As campanhas de prevenção devem ser direcionadas ao indivíduo adulto jovem do gênero masculino, ressaltando a importância do respeito às leis de trânsito e do uso de dispositivos de segurança.
41
*De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.
REFERÊNCIAS*
Al-Dajani M, Quiñonez C, Macpherson AK, Clokie C, Azarpazhooh A. Epidemiology of Maxillofacial Injuries in Ontario, Canada. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015; 73(4): 693.e1–693.e9.
Allareddy V, Allareddy V, Nalliah RP. Epidemiology of Facial Fracture Injuries. J. Oral Maxillofac. Surg. Elsevier Inc.; 2011; 69(10): 2613–8.
Alvi A, Doherty T, Lewen G. Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients. Laryngoscope. 2003; 113(1): 102–6.
Batista AM, Ferreira FDO, Marques LS, Ramos-Jorge ML, Ferreira MC. Risk factors associated with facial fractures. Braz. Oral Res. 2012; 26(2): 119–25.
Bell RB, Dierks EJ, Brar P, Potter JK, Potter BE. A Protocol for the Management of Frontal Sinus Fractures Emphasizing Sinus Preservation. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 65(5): 825–39.
Brasileiro BF, Passeri LA. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: A 5-year prospective study. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endodontology. 2006; 102(1): 28–34.
Cabalag MS, Wasiak J, Andrew NE, Tang J, Kirby JC, Morgan DJ. Epidemiology and management of maxillofacial fractures in an Australian trauma centre. J. Plast.
Reconstr. Aesthetic Surg. Elsevier Ltd; 2014; 67(2): 183–9.
Carboni A, Perugini M, Palla L, Ramieri V, Taglia C, Iannetti G. Frontal sinus
fractures: a review of 132 cases. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009; 13(1): 57–61. Carter KJ, Poetker D, Rhee J. Sinus preservation management for frontal sinus fractures in the endoscopic sinus surgery era: a systematic review. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010; 3(3): 141–9.
Chen D-J, Chen C-T, Chen Y-R, Feng G-M. Endoscopically assisted repair of frontal sinus fracture. J. Trauma. 2003; 55(2): 378–82.
Correia JP, Horta M da PC. Personalidade e comportamentos de risco de
motoristas : diferenças entre sexos. Rev. Psicol. Teor. e Prática. 2014; 16(1): 79–90. Danesh-Sani SA, Bavandi R, Esmaili M. Frontal sinus agenesis using computed tomography. J. Craniofac. Surg. 2011; 22(6): e48–51.
DENATRAN. Departamento Nacional de Trânsito. Brasil: DENATRAN. 2015; Doonquah L, Brown P, Mullings W. Management of Frontal Sinus Fractures. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 2012; 24(2): 265–74
42
Erdmann D, Follmar KE, Debruijn M, Bruno AD, Jung S-H, Edelman D, et al. A retrospective analysis of facial fracture etiologies. Ann. Plast. Surg. 2008; 60(4): 398– 403.
Gabrielli MFR, Gabrielli MAC, Hochuli-Vieira E, Pereira-Fillho VA. Immediate
reconstruction of frontal sinus fractures: review of 26 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 62(5): 582–6.
Garg RK, Afifi AM, Gassner J, Hartman MJ, Leverson G, King TW, et al. A novel classification of frontal bone fractures : The prognostic significance of vertical fracture trajectory and skull base extension. Br. J. Plast. Surg. Elsevier Ltd; 2015; 68(5): 645– 53.
Gassner R, Tuli T, Hächl O, Rudisch A, Ulmer H. Cranio-maxillofacial trauma: A 10 year review of 9543 cases with 21 067 injuries. J. Cranio-Maxillofacial Surg. 2003; 31(1): 51–61.
Gerbino G, Roccia F, Benech a, Caldarelli C. Analysis of 158 frontal sinus fractures: current surgical management and complications. J. Craniomaxillofac. Surg. 2000; 28(3): 133–9.
Gonty AA, Marciani RD, Adornato DC. Management of frontal sinus fractures: A review of 33 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999; 57(4): 372–9.
Guy WM, Brissett AE. Contemporary Management of Traumatic Fractures of the Frontal Sinus. Otolaryngol. Clin. North Am. Elsevier Inc; 2013; 46(5): 733–48. Haug RH, Adams JM, Conforti PJ, Likavec MJ. Cranial fractures associated with facial fractures: A review of mechanism, type, and severity of injury. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994; 52(7): 729–33.
Hitosugi M, Mizuno K, Nagai T, Tokudome S. Analysis of maxillofacial injuries of vehicle passengers involved in frontal collisions. J. Oral Maxillofac. Surg. Elsevier Inc.; 2011; 69(4): 1146–51.
Van Hout WMMT, Van Cann EM, Abbink JH, Koole R. An epidemiological study of maxillofacial fractures requiring surgical treatment at a tertiary trauma centre between 2005 and 2010. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. British Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons; 2013; 51(5): 416–20.
Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T. Retrospective analysis of 1502 patients with facial fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30(4): 286–90. Ioannides C, Freihofer HP. Fractures of the frontal sinus: Classification and its
implications for surgical treatment. Am. J. Otolaryngol. - Head Neck Med. Surg. 1999; 20(5): 273–80.
Ioannides C, Freihofer HP, Bruaset I. Trauma of the upper third of the face. Management and follow-up. J. Maxillofac. Surg. 1984; 12(6): 255–61.
43
Ioannides C, Freihofer HP, Vrieus J, Friens J [corrected to Vrieus J]. Fractures of the frontal sinus: a rationale of treatment. Br. J. Plast. Surg. 1993; 46(3): 208–14.
Kadkhodaie MH. Three-year review of facial fractures at a teaching hospital in northern Iran. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 44(3): 229–31.
Kamoshima Y, Terasaka S, Nakamaru Y, Takagi D, Fukuda S, Houkin K. Giant Frontal Mucocele Occurring 32 Years after Frontal Bone Fracture: A Case Report. Case Rep. Neurol. 2012; 4(1): 34–7.
El Khatib K, Danino A, Malka G. The frontal sinus: a culprit or a victim? A review of 40 cases. J. Craniomaxillofac. Surg. 2004; 32(5): 314–7.
Kieser J, Stephenson S, Liston PN, Tong DC, Serious JDL, Liston PN, et al. Evidence based medicine : Trauma Serious facial fractures in New Zealand from 1979 to 1998. 2002; 206–9.
Kraft A, Abermann E, Stigler R, Zsifkovits C, Pedross F, Kloss F, et al.
Craniomaxillofacial trauma: synopsis of 14,654 cases with 35,129 injuries in 15 years. Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. 2012; 5(1): 41–50.
Lee JH, Cho BK, Park WJ. A 4-year retrospective study of facial fractures on Jeju, Korea. J. Cranio-Maxillofacial Surg. European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery; 2010; 38(3): 192–6.
Maliska MCDS, Lima Júnior SM, Gil JN. Analysis of 185 maxillofacial fractures in the state of Santa Catarina, Brazil. Braz. Oral Res. 2009; 23(3): 268–74.
Manolidis S. Frontal sinus injuries: Associated injuries and surgical management of 93 patients. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 62(7): 882–91.
Marinheiro BH, de Medeiros EHP, Sverzut CE, Trivellato AE. Frontal bone fractures. J. Craniofac. Surg. 2014; 25(6): 2139–43.
Metzinger SE, Metzinger RC. Complications of frontal sinus fractures. Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. 2009; 2(1): 27–34.
Mijiti A, Ling W, Tuerdi M, Maimaiti A, Tuerxun J, Tao YZ, et al. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures treated at a university hospital, Xinjiang, China: A 5-year retrospective study. J. Craniomaxillofac. Surg. Elsevier Ltd; 2014; 42(3): 227– 33.
Motamedi MHK, Dadgar E, Ebrahimi A, Shirani G, Haghighat A, Jamalpour MR. Pattern of maxillofacial fractures: a 5-year analysis of 8,818 patients. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 77(4): 630–4.
Nahum A. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg. 1975; 2(1): 59– 64.
44
Olasoji HO, Tahir A, Arotiba GT. Changing picture of facial fractures in northern Nigeria. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 40(2): 140–3.
Rice DH. Management of frontal sinus fractures. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 12(1): 46–8.
Rodriguez ED, Stanwix MG, Nam AJ, St Hilaire H, Simmons OP, Christy MR, et al. Twenty-six-year experience treating frontal sinus fractures: a novel algorithm based on anatomical fracture pattern and failure of conventional techniques. Plast.
Reconstr. Surg. 2008; 122(6): 1850–66.
Rohrich R, Hollier L. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts. Clin Plast Surg. 1992; 19(1): 219–32.
Seyed Hoseini SR, Zandi M. The relationship between head injury and facial trauma: a case–control study. Oral Maxillofac. Surg. 2013; 17(3): 201–7.
Sivori LA, de Leeuw R, Morgan I, Cunningham LL. Complications of Frontal Sinus Fractures With Emphasis on Chronic Craniofacial Pain and Its Treatment: A Review of 43 Cases. J. Oral Maxillofac. Surg. Elsevier Inc.; 2010; 68(9): 2041–6.
Stanwix MG, Nam AJ, Manson PN, Mirvis S, Rodriguez ED. Critical Computed
Tomographic Diagnostic Criteria for Frontal Sinus Fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. Elsevier Inc.; 2010; 68(11): 2714–22.
Strong EB. Frontal sinus fractures: current concepts. Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. 2009; 2(3): 161–75.
Strong EB, Pahlavan N, Saito D. Frontal sinus fractures: a 28-year retrospective review. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 2006; 135(5): 774–9.
Swennen GRJ, Mollemans W, Schutyser F. Three-dimensional treatment planning of orthognathic surgery in the era of virtual imaging. J. Oral Maxillofac. Surg. Elsevier Inc.; 2009; 67(10): 2080–92.
Wallis a, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases. Laryngoscope. 1988; 98(6 Pt 1): 593–8.
Yakirevitch A, Bedrin L, Alon EE, Yoffe T, Wolf M, Yahalom R. Relation between preoperative computed tomographic criteria of injury to the nasofrontal outflow tract and operative findings in fractures of the frontal sinus. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2013; 51(8): 799–802. Yavuzer R, Sari A, Kelly C, Tuncer S, Latifoglu O, Celebi M, et al. Management of frontal sinus fractures. Plast Reconstr Surg. 2005; 115(6): 79–93.
45
ANEXOS
47
51
