INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL EM UM INDIVÍDUO COM SIRINGOMIELIA: ESTUDO DE CASO
SILVA, Izadora Assunção, (Centro Universitário do Triângulo-UNITRI, [email protected]).
MAKHOUL, Kelly Duarte Lima (Centro Universitário do Triângulo-UNITRI, [email protected]).
LIMA, Marcos Alves (Centro Universitário do Triângulo-UNITRI, [email protected]).
BOAVENTURA, Cristina de Matos. (Centro Universitário do Triângulo-UNITRI, [email protected])
CARDOSO FILHO, Geraldo Magela (Centro Universitário do Triângulo-UNITRI,
MAGAZONI, Valéria Sachi (Centro Universitário do Triângulo-UNITRI,
Resumo
Introdução: A siringomielia é uma desordem da medula espinhal com formação e alargamento de uma cavidade central. Atualmente a doença é considerada rara, possui incidência anual de 8,4 novos casos por ano, para cada 100.000 pessoas. Não se caracteriza por ser uma norma genérica e um quadro clínico específico. Algumas das manifestações que podem ser apresentadas é perda de sensibilidade e da capacidade de movimento. A capacidade funcional reporta-se à capacidade da pessoa para desenvolver as atividades essenciais ao seu bem-estar, realizar autocuidado e atender as suas necessidades básicas diárias, ou seja, as atividades de vida diária (AVD’s). Objetivo: O estudo teve como objetivo avaliar a independência funcional na realização das atividades de vida diária de um indivíduo com siringomielia. Metodologia: O estudo avaliou um indivíduo com siringomielia, sendo este avaliado através do questionário de medida de independência funcional (MIF). Resultados: O resultado do presente estudo mostrou que o indivíduo com siringomielia apresenta uma independência funcional maior que 50%. Conclusão: Conclui-se que o indivíduo apresenta independência no controle esfincteriano, na transferência no vaso sanitário, na comunicação e no conhecimento social exceto na resolução de problemas. Palavras chave: siringomielia, questionário MIF, capacidade funcional.
INTRODUÇÃO
A necessidade humana de dar sentido à experiência vivida é tão premente quanto suas necessidades biológicas. Sendo assim, ele é incapaz de viver em um mundo que não faça sentido (AQUINO et al, 2009). Pinto permite estabelecer uma resposta sobre o sentido da vida com base nos propósitos do indivíduo envolvido de uma dada vida humana. Nesse caso, o sentido de uma vida pode ser fornecido em termos puramente explicativos, referentes às condições de inteligibilidade das ações desse indivíduo (PINTO, 2004).
O conceito de atividades básicas de vida diária (AVD’s), inicialmente denominada “atividades de vida diária” começou a ser utilizado na década de 60, quando foram construídos os primeiros índices para avaliá-las. As AVD’s envolvem tanto fatores pessoais quanto ambientais. Os fatores pessoais reúnem características sociodemográficas, capacidade funcional, níveis de interesse, motivação, autoeficácia e autocontrole (DIAS et al, 2014).
A capacidade funcional reporta-se à capacidade da pessoa para desenvolver as atividades essenciais ao seu bem-estar, integrando os domínios biológico, psicológico e social. Desta forma, é fundamental que a sua avaliação seja multidimensional e orientada para os três (03) domínios. Contrariamente, a incapacidade funcional pode ser definida como a incapacidade ou dificuldade em realizar as atividades diárias, podendo estar relacionada com a saúde física, psicológica, social, econômica ou de recursos, impossibilitando uma vida independente (RODRIGUES, et al, 2016).
Nas lesões neurológicas muitas das suas funções podem ficar comprometidas, com repercussões nos planos cognitivos e sensóriomotor, levando a limitações funcionais importantes. O comprometimento motor, tais como déficits na locomoção, alterações do tônus muscular, espasticidade, ataxias, dentre outras, são as causas que podem transformar-se em um importante fator de incapacidade, limitando o indivíduo para realizar parcial ou totalmente nas suas atividades de vida diária. Portanto, tais limitações podem interferir no potencial de independência desses indivíduos (CRUZ, et al 2014).
A siringomielia é uma desordem da medula espinhal com formação e alargamento de uma cavidade central. Entre as causas estão à malformação de Arnold-Chiari tipo I, hidrocefalia comunicante, traumas, tumores medulares, medula ancorada e a forma idiopática. É uma desordem envolvendo a presença de uma cavidade contendo líquido na medula espinhal, sendo mais frequente nas regiões cervical e torácica alta, ocorrendo em 75% a 85% dos pacientes com Chiari tipo I (VILAÇA, et al, 2016).
Atualmente a doença é considerada rara, possui incidência anual de 8,4 novos casos por ano, para cada 100.000 pessoas. Com cerca de, 84% dos casos está relacionada diretamente com as más formações da junção crânio-cervical, 10% está associada a neoplasias intramedulares, 5% pós-origem traumática e 1% esta associada à hidrocefalia. Frequentemente é presente na faixa etária dos 25-40 anos de idade sendo um transtorno crônico e progressivo (FLORES, et al, 2012).
Segundo Oldfield (1994), propuseram a “teoria de pistão”, diz que o movimento sistólico para baixo das tonsilas cerebelares comprime o espaço vertebral, dificultando a passagem do líquido cefalorraquidiano e com isso, aumenta a sua pressão que dirige o líquido para o canal central (ARJUN, et al, 2015).
A forma mais frequente de início da doença é geralmente a apresentação clínica de distúrbios sensoriais, dor e fraqueza motora. A siringomielia não se caracteriza por ser uma norma genérica e um quadro clínico específico. A presença mais habitual é a síndrome centromedular, lesão incompleta da medula cervical, que depende do tamanho e sua localização. Algumas das manifestações que podem ser apresentadas é perda de sensibilidade pela interrupção, desenvolvimento de úlceras e sinais de lesões dos motoneurônios. A manifestação mais frequente é a perda de sensibilidade suspendida (93%), seguida de sinais piramidais (82%) e a atrofia muscular (60%) (GINER, 2016).
Este trabalho teve como objetivo avaliar a independência funcional na realização das atividades de vida diária (AVD’s) de um indivíduo portador de siringomielia.
METODOLOGIA
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa – CEP do Centro Universitário do Triângulo – UNITRI/MG sob o parecer 2.127.994. O estudo foi constituído por um individuo de 43 anos, do sexo masculino, portador de siringomielia congênita em nível de c2/c3, há 14 anos atendido na Clínica Escola do Centro Universitário do Triângulo.
Os critérios de inclusão foram: indivíduo cadastrado no banco de dados da Clínica Escola do Centro Universitário do Triângulo, portador de sequelas de siringomielia que estava em tratamento na Clínica Escola durante a coleta de dados.
O indivíduo estudado encontrava-se em bom estado geral, onde a condição neuromuscular possibilita a deambulação com os membros superiores ao lado do corpo, portanto uma marcha independente. Identificado com uma hipotonia tônica e fásica dos membros superiores, diminuição de tensão à palpação e diminuição da resistência tônica à mobilização passiva e ao testar os reflexos osteotendinosos, apontando tetraplegia dos membros superiores. Apresentava amplitude de movimento completa dos membros inferiores e necessitava apenas de supervisão e/ou encorajamento durante a marcha e em alguns movimentos necessita de auxílio para o equilíbrio.
A MIF verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 itens de tarefas que são agrupadas em dois domínios, motor e cognitivo, e em seis dimensões: 1. Cuidados pessoais (itens: alimentação, higiene matinal, banho, vestir-se acima da cintura, vestir-se abaixo da cintura, utilização do vaso sanitário); 2. Controle esfincteriano (itens: controle de urina e
fezes); 3. Mobilidade/Transferência (itens: leito, cadeira, cadeira de rodas, vaso sanitário, banheira ou chuveiro); 4. Locomoção (itens: marcha, cadeira de rodas, escada); 5. Comunicação (itens: abrangência, expressão) e 6. Conhecimento Social (itens: interação social, resolução de problemas, memória) (FERNANDES et al, 2012).
A coleta de dados ocorreu em uma sala de atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola do Centro Universitário do Triângulo, onde foram avaliadas as atividades de vida de diárias do indivíduo através do questionário de medida de independência funcional (MIF), sendo assim foi realizado um estudo metodológico com objetivo exploratório, descritivo e com uma abordagem qualitativa. A pesquisa incluiu a coleta de dados constituindo-se da aplicação de um questionário, que foram colhidos através de perguntas curtas relacionadas às atividades diárias que consegue ou não executar, seguido pelo Manual de Orientação do MIF.
Durante a abordagem foi exposto o objetivo da pesquisa, após a explicação o participante recebeu o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e colhido a digital do polegar do indivíduo. Posteriormente o questionário foi aplicado e preenchido pela pesquisadora onde as perguntas foram realizadas de forma clara e objetiva sem interferir nas respostas.
Cada item pode será classificado em uma escala de graus de dependência que variam de 1 a 7 níveis: 7 = independência completa, correspondente à normalidade na realização de tarefas de forma independente; 6 = independência modificada; 5 = supervisão, estímulo ou preparo; 4 = ajuda mínima (indivíduo realiza ≥ 75% da tarefa); 3 = ajuda moderada (indivíduo realiza ≥ 50% da tarefa); 2 = ajuda máxima (indivíduo realiza ≥ 25% da tarefa); 1 = ajuda total. A MIF completa pode ser dividida em quatro subescores, segundo a pontuação total obtida: a) 18 pontos: dependência completa (assistência total); b) 19 a 60 pontos: dependência modificada (assistência de até 50% das tarefas); c) 61 a 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% das tarefas); d) 104 a 126 pontos: independência completa. Assim, quanto menor a
pontuação, maior será o grau de dependência do avaliado. A partir da soma dos pontos obtidos em cada dimensão, tem-se um escore mínimo de 18 e máximo de 126 pontos, que vão caracterizar os níveis de dependência (FERNANDES, 2012).
RESULTADOS
A independência do indivíduo foi dividida em 18 itens de tarefas, agrupadas em dois domínios motor e cognitivo e em seis dimensões (Tabela 1).
Tabela 1 – Valores do score de acordo com o Manual de Orientação do MIF ATIVIDADES SCORE Cuidados pessoais Alimentar-se 5 Arrumar-se 1 Banhar-se 1
Vestir-se Parte superior e inferior 1
Higiene pessoal 1
Controle Esfincteriano
Controle vesical e intestinal 7
Mobilidade Transferência
Leito, Cadeia, C/Rodas 5
Sanitário 7
Banheira, Chuveiro 4
Locomoção
Marcha Cadeira de Rodas 5
Escadas 2 Comunicação Abrangência 7 Expressão 7 Conhecimento Social Interação social 7 Resolução de Problemas 1 Memória 7 Total 76
7 = independência completa, 6 = independência modificada; 5 = supervisão, estímulo ou preparo; 4 = ajuda mínima (indivíduo realiza ≥ 75% da tarefa); 3 = ajuda moderada (indivíduo realiza ≥ 50% da tarefa); 2 = ajuda máxima (indivíduo realiza ≥ 25% da tarefa); 1 = ajuda total.
CUIDADOS PESSOAIS
No item alimentar-se que inclui a utilização de instrumentos apropriados para levar a comida na boca, mastigar e engolir, com uma realização segura. O indivíduo apresentou score cinco (5), pois necessita de uma supervisão ou preparação para realizar essa atividade.
Nas atividades de arrumar-se, banhar-se, vestir-se parte superior e inferior, higiene pessoal, o indivíduo apresenta assistência total um (1), visto que a pessoa executa menos de 25% das tarefas.
CONTROLE ESFINCTERIANO
Esse item envolve o controle intencional completo do ato de urinar e defecação e o uso de equipamentos necessários para o controle da urina e intestino. Na entrevista com indivíduo ao ser questionado sobre o ato de urinar e defecar o indivíduo apresenta independência completa com score sete (7), pois controla intencionalmente e completamente o ato de urinar e defecar.
MOBILIDADE
No item transferência que envolve os aspectos de transferência de pé para cama e vice-versa, o paciente apresenta necessidade de supervisão e preparação com score cinco (5).
A atividade de sentar e levantar-se do vaso sanitário possui nível sete (7), em razão de apresentar independência completa e realizar a atividade com segurança.
LOCOMOÇÃO
O indivíduo para se locomover e andar um mínimo de 50 metros com segurança com score cinco (5) requer alguém ao lado, necessitando de supervisão. Na atividade de subir e descer escadas em vários locais o indivíduo necessita de assistência máxima, pois executa 25% a 49% do esforço para subir e descer quatro (4) a seis (6) degraus requer assistência de uma só pessoa.
COMUNICAÇÃO
Nos itens da abrangência e expressão que se pode analisar a comunicação sonora e visual e a capacidade de exprimir linguagem oral com clareza, o indivíduo apresenta score sete (7) com independência completa.
CONHECIMENTO SOCIAL
Na interação social que avalia a capacidade do indivíduo a lidar com suas próprias necessidades e em conjunto com as necessidades do outro, o indivíduo apresentou independência completa, score sete (7), já que interage adequadamente com o pessoal do seu convívio.
Ao analisar o item que inclui a habilidade de resolução de problemas como, tomar decisões razoáveis, seguras e sobre os assuntos financeiros necessita de assistência total, e apresenta um score um (1).
No item de memória o individuo possui score sete (7), pois possui independência total na capacidade de reconhecer as pessoas vistas com frequência, nas lembranças das rotinas diárias e na execução de tarefas sem alguém ter que recordar.
O resultado do presente estudo mostrou que o indivíduo com siringomielia apresenta independência funcional no controle esfincteriano, na mobilidade no vaso sanitário, na comunicação e no conhecimento social, exceto na resolução de problemas. O score total apresenta MIF=76, com classificação de dependência modificada, com independência de 75% nos itens avaliados.
DISCUSSÃO
No Decreto-Lei nº101/2006, artigo 3º da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados define a dependência, como “a situação em que se encontra a pessoa que, por falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual, resultante ou agravada por doença crônica, demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e ou incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza não consegue, por si só, realizar as atividades da vida diária”. Também define funcionalidade como “a capacidade que uma pessoa possui, em cada momento, para realizar tarefas de subsistência, para se relacionar com o meio envolvente e para participar socialmente.” Já a independência remete para a capacidade de desempenho de atividades de vida diária e de autocuidado (RODRIGUES et al 2017). A siringomielia é uma doença neurológica, que possui sequelas variadas, que dificulta as realizações das tarefas diárias. No presente estudo foi avaliado em 18 itens os níveis de dependência funcional em um paciente que possui a patologia. Foi constatado que o paciente apresenta independência em 75% das atividades de vida diária.
No presente estudo o indivíduo apresentou diminuição na capacidade de cuidados pessoais, ou seja, apresenta hipocinesia dos membros superiores que pode ser explicada pelo acometimento do neurônio motor inferior nas mãos. No
estudo de Macedo et al 2014 os autores descrevem que a lesão medular pode se caracterizar pelo comprometimento de uma série de funções vitais, apresentar restrição ao desempenho dos seus papéis ocupacionais, atividades e participação social. Jayaraman et al 2011 fizeram um estudo de caso com uma paciente com siringomielia que apresentava sinais de acometimento do neurônio motor inferior nas mãos (células do corno anterior) e sinais de acometimento do neurônio motor superior nos membros inferiores (trato corticoespinhal).
A independência mínima nas realizações dos cuidados pessoais pode ser justificada por apresentar grandes alterações mielínicas e grandes danos axonais, o que não corrobora com o estudo feito por Medina et al 2014, nesse estudo foi analisado um paciente com siringomielia em que avaliaram os músculos dos membros superiores através da eletromiografia, resultando em alterações mielínicas sem apresentar danos axonais.
De acordo com a avalição da atividade em relação ao controle esfincteriano não houve relato de alteração, o indivíduo possui independência completa, sendo assim não há comprometimento das áreas responsáveis por essa função. Costa et al 2016 realizaram um estudo de caso com um indivíduo com meningioma intramedular que provocava a siringomielia, nesse estudo foi encontrado as sintomatologias predominantes da patologia como disfunção esfincteriana, hiperreflexia e hipoestesia.
No nosso estudo o indivíduo não apresentou grandes alterações quanto aos distúrbios tróficos do membro inferior, necessitando de supervisão e preparação, com independência variada na mobilidade. O que não corrobora com o estudo de Albaladejo et al 2016 foram analisados 25 crianças com diagnóstico de siringomielia, todos apresentavam outras patologias associadas como escoliose, tumor prévio e hidrocefalia. Nessa amostra clinicamente havia apenas desordens motoras como perda da força muscular leve nos membros superiores e inferiores, nenhuma manifestação de sinais piramidais e distúrbios tróficos.
O indivíduo avaliado apresenta maiores alterações dos membros superiores que nos membros inferiores, com independência maior ao avaliar a locomoção quando comparado com os cuidados pessoais e controle esfincteriano normal. Herdóiza et al 2017 realizaram estudo de caso em um indivíduo portador de siringomielia em que foi observado hipoestesia nos membros superiores que permaneceu inalterada durante 15 anos, e o envolvimento do membro inferior foi mínima, com marcha normal.
Ramos 2011 observou que nos últimos anos houve aumento na quantidade de pacientes com a Malformação Arnold-Chiari, com isso realizou um levantamento de dados bibliográficos para avaliar a capacidade funcional desses pacientes. Por meio da sua coleta de dados ele notou que os quadros clínicos desses pacientes eram flutuantes, com períodos de exacerbação e remissão, os sintomas e as gravidades das lesões eram variadas para cada indivíduo. Então pode observar que as doenças neurológicas raras não apresentam sequelas pré-determinadas, dependerão do local de lesão no indivíduo.
Ao avaliar o conhecimento social do indivíduo portador de siringomielia, apresentava independência total na capacidade de lidar com suas próprias necessidades e na capacidade de reconhecer as pessoas. Porém, na resolução dos problemas mostra independência mínima e não consegue resolver problemas da vida diária, tomar decisões razoáveis e seguras sobre assuntos financeiros, sociais e pessoais. O que não constata com o estudo de Gondim et al 2016 que relataram várias explicações e causas para a formação da siringomielia, sendo uma doença primária causada por alterações ósseas ou por uma doença secundária. Esses autores ressaltaram que no passado a siringomielia era tida como uma doença degenerativa com caráter progressivo, caracterizada por alterações sensitivas, distúrbio do neurônio motor inferior das porções distais dos membros superiores e do tronco. Na maioria dos casos de siringomielia todos os nervos cranianos podem apresentar comprometimento, os sintomas mais comuns são cefaleia, disartria, tremores, palpitações, incoordenação, parestesias na face, síncope.
O indivíduo avaliado não apresenta alterações cognitivas e na fala, com independência máxima ao avaliar a comunicação, a interação social e a memória. O nosso estudo condiz com o de Martínez et al 2012 que realizaram com uma mulher de 47 anos com diagnóstico de siringomielia que ao exame físico certificaram consciência, sem alterações cognitivas e na linguagem.
CONCLUSÃO
O presente estudo conclui que o indivíduo com siringomielia possui dependência modificada, com assistência de até 25% das tarefas, ou seja, apresenta independência total de 75%. Essa independência apresenta-se no controle esfincteriano, na transferência no vaso sanitário, na comunicação e no conhecimento social exceto na resolução de problemas.
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