MANUELA BRISOT FELISBINO
PERFIL DOS PACIENTES COM MUTAÇÃO NO GENE DA ALFA-1 ANTITRIPSINA EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA
NO BRASIL
Dissertação submetida ao Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas.
FLORIANÓPOLIS 2018
MANUELA BRISOT FELISBINO
PERFIL DOS PACIENTES COM MUTAÇÃO NO GENE DA ALFA-1 ANTITRIPSINA EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA
NO BRASIL
Dissertação submetida ao Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas. ORIENTADOR: Dr. Emilio Pizzichini COORIENTADOR: Dr. Frederico Leon Arrabal Fernandes
FLORIANÓPOLIS 2018
Este trabalho é dedicado ao meu marido Victor Hugo, que me estimula com o seu exemplo a dar sempre o meu melhor como pessoa, estudante e médica.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me dar saúde e força, e guiar meus caminhos ao longo dessa jornada. Ao meu marido, pelo seu amor, parceria e ajuda na realização da minha pesquisa, sempre me auxiliando nas minhas dúvidas e sendo meu porto seguro nos momentos de fraqueza. Agradeço a minha mãe, pela presença constante na minha vida, amor incondicional e fonte de estímulo e inspiração, e a toda a minha família por cuidar de mim sempre com tanto amor. Por fim, agradeço aos pacientes; ao meu orientador Dr Emilio Pizzichini, um exemplo de professor e pesquisador; ao meu coorientador Dr Frederico Fernandes, sempre tão presente a me ensinar e ajudar; ao grupo de doenças obstrutivas do HC-FMUSP: Dr Alberto Cukier, Dra Regina Pinto, Dr Rafael Stemalch, Dr Rodrigo Athanasio, Dra Samia Rached, Dra Maria Cecília Maiorano, e Dra Bianca Coutinho, pelo carinho, suporte e ensinamentos ao longo da residência e complementação; e a todos os professores e funcionários do mestrado do PPGCM da UFSC, sem o qual não estaria completando mais este ciclo em minha vida. Guardo todos em meu coração e serei sempre grata por participarem da minha formação.
“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo” ALBERT EINSTEIN
RESUMO
Objetivos: Caracterização clínica, funcional, radiológica e genotípica dos pacientes portadores de mutações do gene da alfa-1 antitripsina (A1AT) em um centro de referência no Brasil. Métodos: Estudo transversal de pacientes com mutação no gene da A1AT compatível com deficiência, com diagnóstico confirmado até 28/02/2015. Foram avaliadas características genotípicas, demográficas, clínicas, tomográficas, de função pulmonar, e dosagem de A1AT, com realização de análise estatística exploratória. Resultados: 27 pacientes com deficiência da A1AT (DA1AT) confirmada por genotipagem, com mediana da dosagem de A1AT de 45 mg/dl, e quatro pacientes (15%) apresentavam dosagens normais. A idade mediana foi 54 anos, 63% do sexo masculino e idade do início dos sintomas aos 40 anos. A mediana do VEF1 foi 1,37L (43% do predito). Enfisema tomográfico foi encontrado em 77,8% dos indivíduos, sendo panlobular em 76% e de predomínio em lobos inferiores em 48%. A frequência de bronquiectasias foi de 52% e espessamento brônquico 81,5%. O genótipo mais encontrado foi o Pi*ZZ em 40,7% dos participantes. Os demais genótipos foram: Pi*SZ (18,5%), Pi*M1Z (14,8%), Pi*M1S (7,4%), Pi*M2Z (3,7%), Pi*M1I (3,7%), Pi*ZMnichinan (3,7%), Pi*M3Plowell (3,7%), Pi*SF (3,7%). Não encontramos diferença significativa para idade, carga tabágica, VEF1 e presença de bronquiectasias entre os grupos com dosagem de A1AT normal versus alterada, e nem entre 1 alelo versus 2 alelos com mutação para DA1AT. A prevalência de DA1AT em nosso centro de referência em DPOC foi de 5,1%. Conclusão: O genótipo mais frequente foi o Pi*ZZ, embora genótipos heterozigotos e níveis normais de A1AT também se
manifestaram com doença pulmonar significativa. Foram encontrados baixos valores medianos de A1AT e VEF1, alta frequência de enfisema, bronquiectasias e espessamento brônquico, e início precoce dos sintomas respiratórios.
Palavras-chave: Alfa 1-Antitripsina, DPOC, Enfisema, Alelos, Tabagismo, Prevalência.
ABSTRACT
Objectives: Clinical, functional, radiological and genotypic description of patients with alpha-1 antitrypsin (A1AT) gene mutation in a reference center in Brazil. Methods: Transversal study of patients with A1AT gene mutation compatible with deficiency, with confirmed diagnosis until 28/02/2015. We evaluated the A1AT dosage and genotypic, demographic, clinical, tomographic, and functional characteristics of these patients; and an exploratory statistical analysis was done. Results: 27 A1AT deficiency (A1ATD) patients confirmed by genotyping, A1AT median dosage was 45mg/dl, and normal dosage occurred in 4 patients (15%). Median age was 54, 63% male, and the respiratory symptoms started at the age of 40. The median FEV1 was 1.37L (43% predicted). Tomographic emphysema was found in 77,8% of individuals, being panlobular in 76% and lower lobes predominance in 48%. The frequency of bronchiectasis was 52% and bronchial thickening 81,5%. The most common genotype was Pi*ZZ in 40,7% of participants. The other genotypes found were: Pi*SZ (18,5%), PiM1Z (14,8%), Pi*M1S (7,4%), Pi*M2Z (3,7%), Pi*M1I (3,7%), Pi*ZMnichinan (3,7%), Pi*M3Plowell (3,7%), Pi*SF (3,7%). We didn´t find any significant difference in age, smoking load, FEV1, and presence of bronchiectasis between groups with normal or reduced A1AT dosage, neither for 1 nor 2 allele mutation for A1ATD. The A1ATD prevalence in our reference center was 5,1%. Conclusion: The most frequent genotype was Pi*ZZ, though heterozygous genotypes and normal levels of A1AT also manifested significant lung disease. We found lower median values for A1AT and FEV1, high frequency of
emphysema, bronchiectasis and bronchial thickening, and early beginning of respiratory symptoms.
Keywords: Alpha-1 Antitrypsin, COPD, Emphysema, Allele, Smoking, Prevalence.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fluxograma dos pacientes incluídos no estudo... 46 Figura 2: Relação entre VEF1 percentual do previsto e sexo (A),
tabagismo (B), genótipo (C), presença de resposta broncodilatadora (D), asma (E), e bronquiectasias (F)... 60 Figura 3: Correlação entre VEF1 percentual do previsto e idade (A) e
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Critérios para a realização de genotipagem do gene da A1AT... 40 Quadro 2: Mutação no gene da A1AT encontradas, com sua
frequência, características clínicas, laboratoriais e de função pulmonar (n = 27)... 56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características demográficas dos pacientes com mutação no
gene da A1AT... 47 Tabela 2 Dosagem de A1AT dos pacientes com mutação no gene da
A1AT... 49 Tabela 3 Avaliação clínica nos pacientes com mutação do gene da
A1AT... 50 Tabela 4 Medidas de função pulmonar nos pacientes com mutação
do gene da A1AT... 52 Tabela 5 Características tomográficas nos pacientes com mutação do
gene da A1AT... 54 Tabela 6 Características entre os grupos com dosagem de A1AT
normal e alterada, e genótipos com 2 alelos para DA1AT e 1 alelo para DA1AT... 58 Tabela 7 Tratamento realizado nos pacientes com mutação do gene
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DA1AT Deficiência de Alfa-1 Antitripsina DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A1AT Alfa-1 Antitripsina
PI Inibidor de Protease
NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute ANCA Anti-Citoplasma de Neutrófilos
DVO Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
VEF1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo CVF Capacidade Vital Forçada
VR Volume Residual
CPT Capacidade Pulmonar Total
DLCO Difusão Pulmonar de Monóxido de Carbono PCR Reação em Cadeia da Polimerase
OMS Organização Mundial da Saúde
HC-FMUSP
Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética IMC Índice de Massa Corpórea
SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio mMRC Medical Research Council modificada
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
BD Broncodilatador
ATS American Thoracic Society ERS European Respiratory Society
DNA Ácido Deoxiribonucleico BQT Bronquiectasias
SABA B2 Agonista de Curta Duração LABA B2 Agonista de Longa Duração CI Corticoide Inalatório
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 27 2. OBJETIVOS ... 35 2.1OBJETIVOGERAL ... 35 2.2OBJETIVOSESPECÍFICOS... 35 3. JUSTIFICATIVA ... 37 4. MÉTODOS ... 39 4.1DELINEAMENTODOESTUDO ... 39 4.2ASPECTOSÉTICOS ... 39 4.3POPULAÇÃODOESTUDO ... 39 4.4DADOSCLÍNICOSEDEMOGRÁFICOS ... 40 4.5TESTESDEFUNÇÃOPULMONAR ... 41 4.6TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADADETÓRAX ... 42 4.7AVALIAÇÃODEDOENÇAHEPÁTICA ... 42 4.8DOSAGEMDEALFA-1ANTITRIPSINA ... 42 4.9GENOTIPAGEMDOGENESERPINA1... 43 4.10ANÁLISEESTATÍSTICA ... 44 5. RESULTADOS ... 45 5.1COMPOSIÇÃODAAMOSTRAEPREVALÊNCIADADA1AT ... 45 5.2CARACTERÍSTICASDEMOGRÁFICASDOSPARTICIPANTESDOESTUDO ... 46 5.3DOSAGEMDAALFA-1ANTITRIPSINA ... 48 5.4AVALIAÇÃOCLÍNICA ... 49 5.5AVALIAÇÃOFUNCIONAL ... 51 5.6AVALIAÇÃOTOMOGRÁFICA ... 53 5.7AVALIAÇÃOGENOTÍPICA... 54 5.8 COMPARAÇÃO ENTRE AS CARACTERÍSTICAS DOS PARTICIPANTES COM DOSAGEMDEA1ATNORMALEALTERADA,ECOMMUTAÇÃOPARADA1ATEM UMEDOISALELOS ... 57 5.9CORRELAÇÃOENTREVEF1ECARATERÍSTICASDEMOGRÁFICAS,FUNCIONAISE GENOTÍPICAS ... 59 5.10TRATAMENTOREALIZADONOSPARTICIPANTESDOESTUDO ... 62 5.11AVALIAÇÃOPARATRANSPLANTEPULMONAR ... 64 6. DISCUSSÃO ... 65 7. CONCLUSÃO ... 79 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 81 ANEXOS ... 89
27 1. INTRODUÇÃO
A deficiência de alfa-1 antitripsina (DA1AT) é uma doença rara, embora seja a doença de base etiológica genética mais comuns em adultos,1 e é ainda frequentemente subdiagnosticada em nosso meio. Leva a diversas implicações clínicas, como enfisema precoce e desenvolvimento de doença hepática. Embora seu primeiro relato formal tenha ocorrido há pouco mais de 50 anos por Laurell e Eriksson, que notaram a ausência da banda alfa-1 na eletroforese de proteínas séricas de 5 pacientes,2 evidências recentes em mapeamento genético indicam que mutações relacionadas à doença surgiram há mais de 100 gerações no norte da Europa.3 Estudos epidemiológicos estimam que a DA1AT afeta 1 em cada 2000-5000 indivíduos nascidos vivos,4 sendo mais altas em países escandinavos e variável conforme a província nos Estados Unidos. O único estudo brasileiro a reportar a prevalência de DA1AT, estima que 2,8% dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tenham esta deficiência.5 Já o estudo Platino,6 mostrou que na cidade de São Paulo, 15,8% dos indivíduos com 40 anos ou mais eram portadores de DPOC, sendo assim, calcula-se que 53.265 indivíduos na cidade de São Paulo sejam portadores de DA1AT, o que aponta para um grande número de pacientes com DA1AT não diagnosticados nesta cidade e em nosso país.
A alfa-1 antitripsina (A1AT) é uma glicoproteína codificada no gene SERPINA1, locus Pi, localizado no braço longo do cromossomo 14.7-9 Faz parte da super-família dos inibidores de serina proteases, e tem como sua principal função inibir uma série de proteases (elastase neutrofílica, tripsina, protease-3), entre elas a com maior papel biológico
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é a elastase neutrofílica, uma enzima que degrada não somente a elastina, mas também a membrana basal e outros componentes da matriz extracelular.9,10 Além disso, a A1AT participa da resposta imune do organismo, estando seus níveis aumentados na resposta de fase aguda, como em situações de infecção e dano tecidual.1,9 Esta proteína é altamente pleomórfica, com aproximadamente 100 alelos identificados, sendo que destes, ao redor de 35 estão relacionados a produção deficiente de A1AT.1,9,11 Suas variantes são herdadas por codominância e são classificadas de acordo com o sistema de inibidor de protease (PI), conforme sua velocidade de migração em um gradiente de pH isoelétrico.1,9 Os genótipos que conferem maior risco de desenvolvimento de enfisema pulmonar são os associados a baixa produção de A1AT, dentre eles o mais comum é a mutação Z, mas outras mutações conhecidas relacionadas a DA1AT são S, I, Mmalton,
Mnichinan, e Plowell. A ausência de níveis detectáveis de A1AT advém da
rara variante denominada “Null”. Também pode detectar a produção de uma proteína disfuncional, como a que acontece nas mutações Pittsburgh e F. Já os alelos mais comumente mutados, que cursam com níveis séricos normais de A1AT, são as variantes de M, ainda sem significado clínico definido.9,12
A frequência do gene Pi*Z é alta no litoral norte e oeste do continente europeu, e esta mutação parece ter surgido no sul da Escandinávia.13 Nos Estado Unidos, a frequência desta mutação é alta em descendentes do norte e do oeste europeu.14 Já a mutação S é encontrada em alta frequência na Península Ibérica, onde se acredita ter surgido esta mutação.13 Na população brasileira, a presença do alelo Z em homozigose ou heterozigose foi encontrada em 83,4% dos
29 indivíduos com mutação no gene da A1AT em um estudo de prevalência da DA1AT em pacientes com DPOC.5
A alfa-1 antitripsina é sintetizada principalmente pelos hepatócitos, mas também pelos macrófagos e epitélio brônquico, e através da corrente sanguínea chega aos pulmões, onde realiza sua função anti-elastolítica.9 A deficiência desta glicoproteína leva ao enfisema pulmonar, pelo desequilíbrio da relação protease-antiprotease, insuficiente para proteger os pulmões da ação elastolítica da elastase neutrofílica nos espaços alveolares,15 e de outras agressões como tabagismo e exposições ambientais, levando a um dano pulmonar acelerado. Além disso, a fumaça do cigarro contém oxidantes que reduzem a função da A1AT já deficiente nestes indivíduos. 9 Entre os alelos mais implicados com a doença pulmonar, encontram-se as mutações Z e S, e mais raramente, porém com um acometimento muito grave, a mutação Null.9,12
As manifestações clínicas relacionadas à DA1AT são principalmente respiratórias, sendo que 72% dos pacientes com esta doença são identificados através das queixas respiratórias, e somente 2% pelo acometimento hepático, segundo o registro do National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI).18 Este registro contou com 1129 indivíduos com DA1AT grave, sendo que a idade média foi de 46 anos e o sintoma mais frequente foi a dispneia (84%), seguido por sibilância e tosse.
Já a doença hepática relacionada à DA1AT não está relacionada à diminuição dos níveis séricos da A1AT, mas sim ao acúmulo de seus polímeros no interior dos hepatócitos, levando a lesão hepática.16 Este fenômeno de polimerização ocorre em somente algumas mutações,
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principalmente na mutação Z, mas também em outras mutações como na Mmalton e Siiyama,
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e nem todos os pacientes com estas mutações manifestam doença hepática. As manifestações hepáticas vão desde alterações assintomáticas nos níveis séricos das enzimas hepáticas, hepatite crônica, cirrose hepática, insuficiência hepática fulminante e carcinoma hepatocelular. Em recém-nascidos, a manifestação mais comum da DA1AT é a síndrome de hepatite neonatal, manifestada por icterícia colestática e hepatite.16,19
Manifestações mais raras da DA1AT são a paniculite, que se apresenta com nódulos cutâneos dolorosos que podem necrosar,20 e vasculites relacionadas ao anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), como a granulomatose com poliangeíte .21-22
Os pacientes com DA1AT apresentam, nos exames de função pulmonar, alterações compatíveis com distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), com o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) reduzido e capacidade vital forçada (CVF) normal ou reduzida. O DVO é gerado pela perda do recolhimento elástico secundário à doença no parênquima pulmonar (enfisema), com colapso dinâmico das vias aéreas. No exame de função pulmonar completa, verifica-se em geral um aumento do volume residual (VR) e da capacidade pulmonar total (CPT) e uma redução da difusão pulmonar (DLCO). Alguns indivíduos podem apresentar prova de função pulmonar com resposta significativa ao broncodilatador.9,18,23 Estas alterações funcionais são semelhantes às encontradas em pacientes com DPOC de origem tabágica, não se podendo fazer distinção quanto a origem do DPOC por exames funcionais. Entretanto, a avaliação funcional é de extrema importância
31 no seguimento destes pacientes e na identificação dos pacientes com maior declínio funcional.1
Dentre os exames de imagem, a tomografia computadorizada de tórax é o método mais sensível, podendo seus achados preceder inclusive às alterações clínicas e funcionais nestes pacientes. O padrão tomográfico característico da DA1AT é o enfisema panlobular de predomínio em lobos pulmonares inferiores.9,24,25 Entretanto, a ausência de enfisema de predomínio basal ou panlobular não exclui a DA1AT. Outros achados em menor frequência, mas que também podem ser encontrados na tomografia são o espessamento das paredes brônquicas e as bronquiectasias.25 A tomografia também pode ser utilizada para o monitoramento da progressão do enfisema pulmonar, através de avaliações como a densidade pulmonar.26
O diagnóstico da DA1AT é feito através dos padrões clínicos da doença e das alterações laboratoriais correspondentes. A evidência de níveis séricos reduzidos ou ausentes de A1AT, detectados em geral por métodos de nefelometria, imunodifusão radial, e ensaios imunoturbidimétricos, deve ser seguida pela realização de estudo de fenotipagem e⁄ou genotipagem, para confirmação do diagnóstico e identificação de suas variantes.1,9,23,27 A fenotipagem é realizada por método de foco isoelétrico, onde se avalia a motilidade das moléculas em um gradiente isoelétrico, e suas variantes são nomeadas conforme sua mobilidade, com letras de A à Z. Já a genotipagem pode ser realizada por método de reação em cadeia da polimerase (PCR), na qual são testadas somente as mutações mais comuns (principalmente Z e S), pois necessitam de um modelo específico para cada uma delas; ou por
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sequenciamento gênico completo, em que se consegue identificar alelos mais raros e inclusive novas mutações.
Entretanto, a A1AT é uma proteína de fase aguda, e seus níveis podem estar aumentados em situações de inflamação, não se excluindo o diagnóstico de DA1AT apenas com uma dosagem normal. Recomendações mais atuais sugerem inclusive a dosagem da proteína C reativa simultaneamente a dosagem da A1AT para a identificação de tais situações.1
Por fim, o tratamento da DA1AT é semelhante ao DPOC de origem tabágica, com o uso de broncodilatadores e corticoides inalatórios, reabilitação pulmonar, vacinação contra influenza e pneumococo, e tratamento agressivo contra o tabagismo.9 O único tratamento especifico é realizado com a reposição de alfa-1 antitripsina intravenosa, por meio de um concentrado desta proteína purificada a partir de plasma humano.1,9 O tratamento com a reposição de A1AT apresentou redução da velocidade de queda do VEF1 e da mortalidade em estudos retrospectivos,28 porém em estudos randomizados e controlados foi encontrada somente a redução da progressão de enfisema tomográfico, sem ganhos funcionais, de qualidade de vida ou de sobrevida.29,30,31 Ressalta-se a dificuldade de realização de estudos controlados e randomizados em uma doença rara e subdiagnosticada, em que seria necessário um grande número de participantes para se demostrar impacto significativo na mortalidade e na função pulmonar.
Até o momento, não temos a descrição clínica, radiológica e funcional dos pacientes com DA1AT no Brasil, bem como a avaliação de mutações do gene da A1AT não usuais em nossa população. Apesar da dosagem da A1AT ser recomendada de rotina em pacientes com
33 DPOC ao diagnóstico pela Organização Mundial da Saúde (OMS), isso raramente é feito devido ao desconhecimento, à indisponibilidade do teste e ao custo para o sistema de saúde. O conhecimento dessas características em nossa população pode permitir o rastreamento sistematizado em indivíduos com alta probabilidade pré-teste para rastreio positivo.32 Isto direcionaria os esforços para o diagnóstico dessa doença em indivíduos com maior risco, poupando custos com o rastreio generalizado a todos os pacientes portadores de DPOC, ou ao menos levantando um alerta para maior suspeição clínica para DA1AT nos pacientes com características compatíveis. Sabemos que esta doença é subdiagnosticada não só no Brasil, mas no mundo, e o alerta para a suspeita clínica e o prosseguimento da investigação é de fundamental importância para o diagnóstico destes pacientes, para assim oferecer a eles o melhor tratamento, acompanhamento, e inclusão em protocolos de estudo.
35 2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Realizar a caracterização clínica, funcional, radiológica e genotípica de indivíduos portadores de mutação compatível com a DA1AT em um centro quaternário de referência em doenças respiratórias no Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Em indivíduos com DA1AT confirmada por genotipagem, confrontar as variáveis clínicas, funcionais e radiológicas entre os diferentes genótipos, e entre pacientes com dosagem normal de A1AT, e aqueles com dosagem alterada de A1AT. Adicionalmente, comparar as características dos indivíduos com genótipo compatível com mutações para DA1AT em dois alelos do gene SERPINA1, com aquelas de portadores de mutação em apenas um alelo. Por fim, calcular a prevalência das mutações no gene da A1AT em nossa população de pacientes.
37 3. JUSTIFICATIVA
A DA1AT é um distúrbio de origem genética subdiagnosticado, que acomete indivíduos jovens, leva a progressiva perda de função pulmonar, que é variável conforme diferentes genótipos e exposições, e com tratamento cujos benefícios ainda não foram completamente estabelecidos. Até o presente momento, a população brasileira com DA1AT foi pouco estudada e por ser amplamente miscigenada acrescenta-se um maior grau de interesse no conhecimento de suas características. Este estudo pretende trazer informações relevantes quanto a caracterização clínica, radiológica e funcional da doença e seu perfil genotípico, procurando identificar casos a partir de dosagens reduzidas de A1AT, e também através da suspeita clínica, mesmo em pacientes com dosagens normais de A1AT. Com o conhecimento destas características, pode-se realizar um rastreio com critérios sistematizados em indivíduos com alta probabilidade pré-teste para rastreio positivo. E a melhor caracterização desta doença facilitará também o manejo clínico destes pacientes, e auxiliará no diagnóstico, tratamento e prognóstico desta doença, bem como a inclusão destes indivíduos em protocolos clínicos.
39 4. MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este é um estudo transversal de análise de prontuários dos pacientes com mutação no gene da A1AT acompanhados no ambulatório de DPOC da divisão de pneumologia do Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), no ano de 2014.
4.2 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética para análise de projetos de pesquisa do HC-FMUSP – Instituto do Coração, sob o parecer de número 1.291.260 e certificado de apresentação para apreciação ética (CAAE) número 49808415.7.0000.0068, em 23/10/2015 (Anexo 1). Conforme o regimento do comitê de ética do HC-FMUSP – Instituto do Coração, por se tratar de um estudo de revisão de prontuários, não houve necessidade do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi garantida a confidencialidade de todas as informações coletadas.
4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foram estabelecidos critérios clínicos e laboratoriais para realização da genotipagem das mutações no gene da A1AT em pacientes acompanhados no ambulatório de DPOC do HC-FMUSP, conforme mostra o quadro 1.
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Quadro 1. Critérios para a realização de genotipagem do gene da A1AT.
Dosagem sérica baixa de A1AT
Enfisema de início precoce (menos de 45 anos) Enfisema em pacientes não tabagistas
Enfisema desproporcional a carga tabágica
Enfisema em pacientes com casos de DA1AT na família Bronquiectasias sem causa definida
Foram incluídos no estudo todos os pacientes com diagnóstico confirmado até 28/02/2015, maiores de 18 anos, com genotipagem mostrando mutação do gene da A1AT compatível com deficiência de A1AT. Foram excluídos os pacientes sem o diagnóstico de DA1AT confirmada por genotipagem, mutações no gene da A1AT não compatíveis com deficiência, e pacientes que nunca realizaram espirometria com prova broncodilatadora e tomografia computadorizada de tórax.
4.4 DADOS CLÍNICOS E DEMOGRÁFICOS
Os dados coletados foram obtidos do prontuário dos pacientes com DA1AT e os dados clínicos são referentes à última consulta do paciente. Foram registrados a idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), idade de início dos sintomas respiratórios, comorbidades, história de etilismo e tabagismo, carga tabágica (calculada pela multiplicação do número médio de maços
41 fumados por dia pelo número de anos em que o paciente fumou), sintomas de dispneia (graduado pelo Medical Research Council modificada - mMRC), número de exacerbações no último ano referido pelo paciente, tratamento atual da doença respiratória, e avaliação para transplante pulmonar (classificados em avaliados ou não avaliados, e dentre os avaliados foi subclassificado em contraindicado o transplante, alta da avaliação do transplante, em seguimento no grupo de transplante).
Para diagnóstico de DPOC foram utilizados os critérios recomendados pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),33 com a presença da relação pós-broncodilatador de VEF1/CVF < 0,70 na presença de sintomas respiratórios e/ou exposição de risco compatível.
4.5 TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
Foi considerada neste estudo, a última espirometria com prova broncodilatadora realizada pelo paciente. Os valores de referência utilizados foram os estabelecidos por Pereira et al.,34 em que foram coletados os valores absolutos e em percentual do previsto pós-broncodilatador (BD) da CVF, VEF1, e da relação VEF1/CVF. Para a resposta broncodilatadora utilizou-se os critérios descritos pelas Diretrizes para Teste de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia em 2002 (VEF1 pós-BD ≥ 200ml do pré-BD e ≥ 7% do previsto e/ou CVF pós-BD ≥ 350ml do pré-BD),35
sendo avaliadas todas as provas de função pulmonar disponíveis no prontuário, e descrita como presente se, em algum exame do seguimento, houvesse a presença de resposta ao BD. O distúrbio ventilatório obstrutivo,
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segundo esta mesma diretriz,35 ocorreu quando a relação VEF1/CVF se encontrava abaixo do limite inferior da normalidade.
Da mesma forma, foram coletados os valores do último exame de pletismografia realizada pelo paciente, e registrados os valores pré-BD da CPT, VR e DLCO, com os valores previstos estabelecidos por Neder et al.36
4.6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
A tomografia de tórax utilizada neste estudo foi a última realizada pelo paciente, com o laudo e imagens disponíveis no sistema de prontuário do paciente no HC-FMUSP. O laudo liberado pelo radiologista foi revisado por dois pneumologistas, e os achados utilizados no estudo foram resultado por consenso entre ambos.
4.7 AVALIAÇÃO DE DOENÇA HEPÁTICA
Considerou-se com acometimento hepático presente, os pacientes que apresentassem em algum momento do seguimento no ambulatório, alteração nos exames de avaliação de função hepática descritos no sistema de prontuário, investigado por dosagem sérica de aspartato aminotrasferase, alanina aminotrasferase, fosfatase alcalina, gama GT e bilirrubinas.
4.8 DOSAGEM DE ALFA-1 ANTITRIPSINA
A dosagem de alfa-1 antitripsina foi obtida pela análise do plasma sanguíneo após centrifugação, por método imunoturbidimétrico (aparelho Cobas 8000, módulo C502, Roche/Hitachi, USA), e seu
43 valores foram coletados do prontuário dos pacientes. Foram considerados níveis normais de A1AT valores ≥ 83mg/dl, conforme as diretrizes do American Thoracic Society (ATS) e European Respiratory Society (ERS),9 e todos os pacientes com dosagem normal no primeiro exame, realizaram ao menos uma segunda coleta. No caso dos pacientes que coletaram mais de um exame, foi considerado o resultado de menor valor.
4.9 GENOTIPAGEM DO GENE SERPINA1
A genotipagem foi realizada por PCR através da análise de amostra de sangue periférico coletada em cartões de papel-filtro Whatman 903 (Whatman/GE Healthcare, USA). Para a extração do ácido deoxi-ribonucleico (DNA), as amostras de sangue seco foram removidas do papel-filtro com um furador de 6mm, e o DNA extraído por meio do kit QIAamp DNA Blood Mini (Quiagen-Sciences, Alemanha). A amostra foi submetida ao sequenciamento dos éxons 2, 3, 4, 5 do gene SERPINA1 para identificação dos polimorfismos descritos pela literatura. Para a realização da PCR foi utilizada a enzima Taq DNA polymerase (Invitrogen Life Technologies, Brasil) e reação de amplificação ocorreu no Termociclador Veriti (Applied Biosystems, USA). O sequenciamento direto dos produtos da PCR foi realizado a partir do kit BigDyeTM Terminator V.3.0 (Applied Biosystems, Inglaterra), e aplicadas no sequenciador de DNA 310 Genetic Analyyzer (Applied Biosystems, Japão).
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4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram analisados no programa estatístico SPSS (SPSS for Mac, versão 21.0, SPSS Inc.), e relatados como números absolutos e proporções, médias e medianas, e desvio padrão e intervalos interquartis. O cálculo simples de prevalência da DA1AT foi realizado dividindo o número de pacientes encontrados com DA1AT confirmada por genotipagem pela população de pacientes do ambulatório de DPOC do HC-FMUSP. A distribuição de variáveis numéricas de distribuição não normal foi comparada entre dois grupos pelo teste de Mann-Whitney e para variáveis categóricas, foi utilizado o teste exato de Fisher. Variáveis numéricas de distribuição não normal foram correlacionadas através do teste Rho de Spearman. A probabilidade do erro tipo I foi estabelecida em 0,05 para todos os testes.
45 5. RESULTADOS
5.1 COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA E PREVALÊNCIA DA DA1AT
Utilizando os critérios estabelecidos, foram selecionados 43 pacientes com suspeita para DA1AT de uma população de 531 pacientes em acompanhamento no ambulatório de DPOC do HC-FMUSP, matriculados no ano de 2014. Destes, nenhum paciente nunca havia realizado tomografia de tórax e espirometria com prova broncodilatadora, um paciente não realizou exame de genotipagem e 15 pacientes apresentaram genotipagem compatível com a normalidade do gene da A1AT, sendo esses pacientes excluídos do estudo. Assim, o total de participantes incluídos no estudo foi de 27 pacientes com DA1AT, o que gerou um percentual de acerto de 62,8% do diagnóstico de DA1AT pela suspeita clínica e laboratorial; e uma prevalência de 5,1% de DA1AT na população do ambulatório especializado em DPOC do HC-FMUSP (Figura 1).
46
Figura 1. Fluxograma dos pacientes incluídos no estudo.
5.2 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
A idade mediana dos participantes do estudo foi de 54 anos, sendo 63% do sexo masculino e mediana de IMC de 23,7. A idade mediana do início dos sintomas respiratórios foi aos 40 anos. Dez indivíduos (37%) eram não tabagistas, 52% ex-tabagistas e 11% tabagistas ativos. Havia história de etilismo em somente 8% da amostra, sendo 92% não etilistas. Cinco indivíduos não apresentavam comorbidades, e as comorbidades mais prevalentes foram Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (22%), Hipertensão Arterial Sistêmica (19%), Dislipidemia (19%), e Rinite (22%). As doenças respiratórias mais frequentes foram Bronquiectasias (52%), Asma (19%), e Tuberculose (15%) – Tabela 1.
47 Tabela 1. Características demográficas dos pacientes com mutação do gene da A1AT. Variáveis População de Pacientes com Mutação confirmada do Gene da A1at (n = 27) Idade – anos Mediana
(intervalo interquartil) 54 (42-59)
Idade inicio sintomas respiratórios – anos *
Mediana (intervalo interquartil) 40 (25-48) Sexo – n (%)
Masculino / Feminino 17 (63) / 10 (37)
IMC – kg/m2 &
Mediana (intervalo interquartil) 23,7 (20,6-27,8) Etilismo – n (%) Não etilista Ex-etilista Etilista ativo 25 (92) 1 (4) 1 (4) Carga tabágica – maços-ano $
Mediana (intervalo interquartil) 28,5 (24-37) Bronquiectasias – n (%) Sim / Não 14 (52) / 13 (48) Asma – n (%) Sim / Não 5 (19) / 22 (81) Rinite alérgica – n (%) Sim / Não 6 (22) / 21 (78) Tuberculose pulmonar – n (%) Sim / Não 4 (15) / 23 (85)
Hipertensão arterial sistêmica – n (%) Sim / Não
5 (19) / 22 (81) Diabetes mellitus – n (%)
48
Dislipidemia – n (%)
Sim / Não 5 (19) / 22 (81)
Doença do refluxo gastro-esofágico – n (%)
Sim / Não 6 (22) / 21 (78)
Depressão – n (%)
Sim / Não 4 (15) / 23 (85)
Osteoporose – n (%)
Sim / Não 1 (4) / 26 (96)
História pessoal de câncer – n (%)
Sim / Não 3 (11) / 24 (89)
AIAT = alfa-1 antitripsina; IMC = índice de massa corpórea
*Dois dados ausentes, não descritos no prontuário; & Dois dados ausentes, não descritos no prontuário; $ Para uma paciente ex-tabagista não foi possível calcular carga tabágica por ser ex-usuária de cachimbo
5.3 DOSAGEM DA ALFA-1 ANTITRIPSINA
Conforme mostra a Tabela 2, a mediana da dosagem de A1AT nos participantes do estudo foi de 45 mg/dl e quatro pacientes (15%) apresentavam níveis normais (≥83 mg/dl), apesar de possuírem mutação no gene da A1AT.
49 Tabela 2. Dosagem de A1AT dos pacientes com mutação do gene da A1AT.
Variáveis
População de Pacientes com Mutação Confirmada Do Gene Da
A1AT (n = 27)
Nível sérico A1AT – mg/dl Mediana
Intervalo Interquartil
45 20-81 Nível sérico de A1AT – n (%)
Reduzido (< 83mg/dl) Normal (≥ 83mg/dl)
23 (85) 4 (15) AIAT = alfa-1 antitripsina
5.4 AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica da última consulta mostrou que 44,4% dos indivíduos apresentavam dispneia com mMRC maior ou igual a 2, 59,3% haviam apresentado mais de uma exacerbação no último ano, e 18,5% apresentavam SpO2 menor que 92% em ar ambiente, e eram usuários de oxigenoterapia domiciliar (Tabela 3). Não houve associação estatisticamente significativa entre o mMRC e dosagem de A1AT normal versus alterada, o que reforça os achados de que o grupo de pacientes com dosagem normal exibem gravidade de doença semelhante a do grupo com dosagem alterada.
50
Tabela 3. Avaliação clínica nos pacientes com mutação do gene da A1AT.
Avaliação Clínica Frequência (%)
(n = 27) Dispneia mMRC 0 mMRC 1 mMRC 2 mMRC 3 mMRC 4 5 (18,5%) 8 (29,6%) 9 (33,3%) 4 (14,8%) 1 (3,7%) Exacerbação
Nenhuma no último ano 1 no último ano ≥ 2 no último ano 11 (40,7%) 4 (14,8%) 12 (44,4%) SpO2 ≥ 92% < 92% 22 (81,5%) 5 (18,5%)
mMRC = Medical Research Council modificada; SpO2 = saturação periférica de oxigênio
51 5.5 AVALIAÇÃO FUNCIONAL
A avaliação da função pulmonar mostrou um padrão obstrutivo na maioria dos pacientes, com mediana reduzida do VEF1 previsto (43% do previsto), da relação VEF1/CVF (0,47), e da difusão pulmonar (59,5% do previsto), e um importante aprisionamento aéreo caracterizado por um incremento no VR (169% do previsto), apresentados na Tabela 4. Em 70% dos indivíduos o VEF1 era menor que 60% do previsto. A resposta broncodilatadora esteve presente em 12 pacientes (44,4% dos indivíduos), sendo a maioria com resposta de CVF.
52
Tabela 4. Medidas de função pulmonar nos pacientes com mutação do gene da A1AT.
Variáveis Funcionais Mediana (n = 27) Intervalo Interquartil VEF1 - L 1,37 1,00-2,05 VEF1 - % previsto 43 32-67 CVF – L 3,03 2,52-3,45 CVF - % previsto 71 62-96 VEF1/CVF 0,47 0,39-0,75 CPT - L 6,15 5,3-7,7 CPT - % previsto 118 91-129 VR - L 3,00 2,2-4,8 VR - % previsto 169 128-231 DLCO - % previsto 59,5 31,8-81,5
VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF = capacidade vital forçada; CPT = capacidade pulmonar total; VR = volume residual; DLCO = difusão pulmonar de monóxido de carbono
*4 pacientes não realizaram medidas de volumes pulmonares; $ 7 pacientes não realizam medidas de difusão pulmonar
53 5.6 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA
Quanto aos achados tomográficos, enfisema foi encontrado em 21 indivíduos (77,8%), sendo panlobular em 16 e com predomínio em lobos inferiores em 10 (respectivamente 76,2% e 47,6% dos indivíduos com enfisema). Bronquiectasias foram encontradas em 52% dos participantes, espessamento brônquico em 81,5%, perfusão em mosaico 44% e bolhas em 26% (Tabela 5). Dos seis participantes sem enfisema, dois indivíduos apresentavam o genótipo Pi*ZZ, dois indivíduos Pi*SZ e dois indivíduos Pi*M1Z, cinco indivíduos eram não tabagistas e todos apresentavam dosagem sérica reduzida de A1AT. Entre estes pacientes sem enfisema, todos apresentavam espessamento brônquico e quatro apresentavam bronquiectasias.
54
Tabela 5. Características tomográficas nos pacientes com mutação do gene da A1AT
Características Tomográficas Frequência (%) (n = 27) Enfisema
Panlobular
Predomínio em lobos superiores Predomínio em lobos inferiores Sem predomínio 21 (77,8%) 16 (59,2%) 4 (14,8%) 10 (37%) 7 (25,9%) Espessamento Brônquico 22 (81,5%) Bronquiectasias 14 (52%) Perfusão em mosaico 12 (44%) Bolhas 7 (26%) Cistos 1 (3,7%) 5.7 AVALIAÇÃO GENOTÍPICA
A análise genotípica mostrou que o genótipo mais comumente encontrado foi o Pi*ZZ (40,7% dos pacientes), conforme mostra o Quadro 2. Este genótipo apresenta dosagem mediana de A1AT de 20,0 mg/dl, sendo que todos os participantes apresentavam dosagem alterada (<83mg/dl), e de modo geral apresentam uma doença pulmonar mais grave, com mediana de VEF1 de 37% do previsto, e uma minoria de 36% com histórico de tabagismo.
Os genótipos com o alelo Z em heterozigose foram os mais frequentes, após o genótipo Pi*ZZ, sendo os genótipos Pi*SZ (18,5% dos pacientes) e Pi*M1Z (14,8% dos pacientes) os mais comuns. Destaca-se a presença de histórico de tabagismo nos genótipos não Pi*ZZ, chegando a 100% na maioria deles, e a frequência elevada de
55 bronquiectasias. Nota-se que os 4 pacientes com dosagem normal de A1AT não possuem o alelo Z (Quadro 2).
No estudo, oito pacientes apresentavam acometimento hepático (29,6% dos pacientes), e destes, todos possuíam o alelo Z em homozigose ou heterozigose. No genótipo Pi*ZZ, 45% dos indivíduos exibiam alteração de função hepática, e em 50% dos indivíduos Pi*M1Z esta alteração também foi vista. (Quadro 2).
Bronquiectasias foram encontradas em 52% dos participantes, em quatro (36%) no genótipo Pi*ZZ, mas está alteração foi muito presente nos genótipos Pi*SZ (60%), Pi*M1Z (75%) e em todos os pacientes dos genótipos Pi*ZMnichinan, Pi*M1S e Pi*SF (Quadro 2). Dos
indivíduos com bronquiectasias, quatro não apresentavam enfisema na tomografia, sendo que somente um indivíduo apresentava história de tuberculose pulmonar prévia (genótipo Pi*SZ). A presença de bronquiectasias não está associada a dosagem de A1AT (p = 0,52), a idade (p = 0,79) e nem a história de tabagismo (p = 1,00), mas está associada ao sexo masculino (p = 0,046) em nosso grupo de pacientes.
56
Quadro 2. Mutações no gene da A1AT encontradas, com sua frequência, características clínicas, laboratoriais e de função pulmonar (n = 27).
Os quatro indivíduos com dosagem normal de A1AT apresentam mediana de dosagem de 101,5 mg/dl, e possuem os seguintes genótipos: Pi*M1S, Pi*M1I e Pi*M3Plowell. Todos os
pacientes apresentavam diagnóstico de DPOC, com enfisema tomográfico e histórico de tabagismo presente, com mediana de carga tabágica de 28 maços/ano, e dois pacientes apresentavam concomitantemente bronquiectasias. A mediana de VEF1 destes pacientes foi 1,01 L (31,5% previsto).
57 5.8 COMPARAÇÃO ENTRE AS CARACTERÍSTICAS DOS PARTICIPANTES COM DOSAGEM DE A1AT NORMAL E ALTERADA, E COM MUTAÇÃO PARA DA1AT EM UM E DOIS ALELOS
A Tabela 6 mostra as características do grupo com dosagem de A1AT normal e alterada, e mostra não haver diferença com significância estatística entre a idade, carga tabágica, o VEF1, a presença de bronquiectasias. A análise dos grupos com um alelo para mutação para DA1AT versus 2 alelos mutados, mostra também não haver diferença estatisticamente significativa para a idade, VEF1, carga tabágica, presença de bronquiectasias, entretanto mostrou-se significativa a diferença entre a dosagem de A1AT, sendo mais alta nos alelos com somente uma mutação. Este resultado destaca que mesmo com dosagens normais ou mais próximas da normalidade, como vistas na presença de um só alelo para DA1AT, a doença pulmonar pode-se apresentar de forma grave, em idade precoce, apesar de uma semelhante carga tabágica.
58
Tabela 7. Características entre os grupos com dosagem de A1AT normal e alterada, e genótipos com 2 alelos para DA1AT e 1 alelo para DA1AT.
59 5.9 CORRELAÇÃO ENTRE VEF1 E CARATERÍSTICAS
DEMOGRÁFICAS, FUNCIONAIS E GENOTÍPICAS
Correlacionou-se com VEF1 (percentual do previsto) o sexo masculino (p = 0,035) e uma tendência maior em indivíduos com histórico de tabagismo (p = 0,06), mostrado na Figura 2. Não foi houve associação estatisticamente significativa entre VEF1 e o tipo de genótipo (p = 0,68), presença de resposta broncodilatadora (p = 0,49), presença de bronquiectasias (p = 0,76), e asma (p = 0,52) – Figura 2, bem como com a idade (r = - 0,28 / p = 0,16) e nível sérico de A1AT (r = - 0,18 / p = 0,36) – Figura 3.
60
Figura 2. Relação entre VEF1 percentual do previsto e sexo (A), tabagismo (B), genótipo (C), presença de resposta broncodilatadora (D), asma (E), e bronquiectasias (F).
61 Figura 3. Correlação entre VEF1 percentual do previsto e idade (A) e nível sérico de A1AT (B).
62
5.10 TRATAMENTO REALIZADO NOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
Quatro participantes (14,8%) não fazem tratamento de manutenção para doença pulmonar, sendo que um paciente usa somente broncodilatador b2 agonista de curta duração (SABA) como terapia de resgate. O broncodilatador b2 agonista de longa duração (LABA) é o tratamento mais utilizado, em 81,5% dos indivíduos, seja isolado ou em combinação com outros tratamentos. E a combinação de tratamento mais utilizada é o LABA, corticoide inalatórios (CI), e o antimuscarínico de longa duração (LAMA), em 26% dos indivíduos. O uso de macrolídeos ocorreu em 22% dos participantes do estudo, em pacientes com exacerbações frequentes ou presença de bronquiectasias. Cinco pacientes estão em fase final da doença e já faziam uso de oxigenoterapia domiciliar, sendo dois indivíduos portadores do genótipo Pi*ZZ, 2 Pi*SZ e 1 Pi*M1I. Estão recebendo reposição de A1AT apenas dois indivíduos de genótipo Pi*ZZ (Tabela 7).
63 Tabela 7. Tratamento realizado nos pacientes com mutação do gene da A1AT. Tratamento Frequencia (%) (n = 27) Nenhum 3 (11,1%) Macrolídeo 1 (3,7%) SABA 1 (3,7%) LABA 3 (11,1%) LABA e CI 4 (14,8%) LABA e LAMA 3 (11,1%) LABA, LAMA e CI 7 (25,9%)
LABA, LAMA, CI e Macrolídeo 3 (11,1%)
LABA e Macrolídeo 2 (7,4%)
Oxigenoterapia 5 (18,5%)
64
5.11 AVALIAÇÃO PARA TRANSPLANTE PULMONAR
A avaliação para transplante pulmonar foi realizada em sete indivíduos (26%). Destes, um paciente encontrava-se em seguimento, mas ainda não havia entrado na lista de espera para o transplante, um paciente estava no início da avaliação, e um paciente recebeu alta da avaliação do transplante. O transplante foi contraindicado em quatro pacientes, pelos seguintes motivos: etilismo, ausência de motivação do paciente para o transplante, perfil psicológico incompatível para o transplante e uso de anticoagulação por hemangioma cerebral.
65 6. DISCUSSÃO
O presente estudo apresentou a análise genotípica e a avaliação clínica, radiológica e funcional de 27 indivíduos com mutação no gene da A1AT acompanhados em um centro de referência no Brasil. A relevância deste estudo encontra-se na análise genotípica de mutações não frequentemente avaliadas em outros estudos e na genotipagem de indivíduos com nível sérico normal, mas com alta suspeita clínica para DA1AT. Estudos epidemiológicos sobre a frequência gênica dos alelos da DA1AT em diferentes raças, culturas e nos países subdesenvolvidos são demandas apontadas nas diretrizes internacionais.9 Ademais, outros aspectos começam a ser abordados em estudos recentes, como a realização do sequenciamento gênico em pacientes com alta suspeita para DA1AT, mesmo quando a dosagem de A1AT se encontra na faixa normal.37
De acordo com a nossa investigação, em 64,3% dos casos em que houve a suspeita de DA1AT, foi firmado este diagnóstico, e encontramos uma prevalência de 5,1% de DA1AT no ambulatório de DPOC em um centro de referência no Brasil. Em recente estudo, Russo e colaboradores investigaram 926 pacientes com DPOC em quatro regiões do Brasil, e encontraram DA1AT em 26 pacientes, totalizando uma prevalência de 2,8% de DA1AT em pacientes portadores de DPOC no Brasil.5 Já o grupo da Universidade Estadual do Rio de Janeiro encontrou uma prevalência de 8% em pacientes com DPOC,38 acompanhados em seu serviço de pneumologia. Este é um dado condizente com a literatura estrangeira,39 porém alarmante frente à baixa frequência deste diagnóstico na prática clínica, assim como a pequena
66
quantidade de artigos publicados caracterizando a população brasileira de pacientes com DA1AT.5, 40 Nosso país possui uma vasta diversidade racial, miscigenação e imigração europeia de países onde a frequência de alelos envolvidos com a DA1AT é alta; e a cidade de São Paulo, onde foram coletados os dados de nosso estudo, reflete esta diversidade populacional.
Dos 27 pacientes com mutação compatível com DA1AT, o sexo masculino foi o mais prevalente, com 63% dos participantes em nosso grupo de pacientes, dado em acordo com a literatura, que mostra um maioria masculina.5,18 Encontramos também uma relação entre o sexo masculino com pior VEF1, informação também referida em outros estudos, que apontam uma doença mais grave nesse gênero.28,41,42 A idade mediana dos indivíduos foi de 54 anos, maior que em outros trabalhos,18,43 o que pode ter ocorrido pelo perfil de pacientes mais graves acompanhados no hospital do estudo, que por ser um centro de referência em doenças respiratórias, os pacientes demoram mais tempo para conseguirem entrar neste serviço. Já a idade mediana do início dos sintomas respiratórios, aos 40 anos, foi precoce quando comparada ao início dos sintomas de DPOC com origem tabágica. Porém este dado já é conhecido na literatura, que mostra que a DA1AT caracteristicamente se inicia numa faixa etária mais precoce, sendo este um sinal de alerta para a suspeita desta doença.23,43,44 Entretanto, o que chama a atenção é o grande atraso para o diagnóstico da DA1AT, contando-se o tempo desde o início dos sintomas respiratórios,43 e isto ocorre por diversos motivos, como a falta de suspeita clínica, a ausência da disponibilidade de exames para a confirmação do diagnóstico no nível básico de saúde e a escassez de recursos financeiros. O diagnóstico precoce da DA1AT
67 permite ao paciente e aos familiares realizarem mudanças no estilo de vida de forma a reduzir o risco de enfisema, reduzir a taxa de infecções, otimizar o seu seguimento clínico, realizar o aconselhamento genético e, quando indicado, iniciar a reposição de A1AT e ser incluído em protocolos de estudos clínicos.9
O histórico de tabagismo esteve muito presente em nossa população, com 52% de pacientes ex-tabagistas, 11% de tabagistas ativos e 37% de não tabagistas. A maioria dos pacientes não tabagistas eram do genótipo Pi*ZZ, e neste genótipo, mesmo na ausência de tabagismo, a doença pulmonar se apresentou de forma grave. Foi também encontrada uma tendência de haver VEF1 mais baixo em indivíduos com histórico de tabagismo. O diagnóstico de DA1AT nessa população de tabagistas ativos é de extrema importância, pois o tabagismo potencializa o dano pulmonar, por reduzir a ação da A1AT que já está deficiente nestes indivíduos, levando a uma doença ainda mais grave e de evolução mais rápida. Consequentemente, mudanças no estilo de vida neste sentido impactarão no prognóstico da doença.9,28,41
Em nosso estudo, cinco participantes não apresentavam comorbidades, e as comorbidades mais prevalentes foram doença do refluxo gastro-esofágico, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Comorbidades cardiovasculares não foram comuns provavelmente pela faixa etária dos pacientes, onde caracteristicamente a DA1AT se manifesta em pacientes mais jovens,1,9,18 porém não se pode descartar que uma busca ativa deste diagnóstico, com realização de exames mais específicos, pudesse ter encontrado número maior de envolvidos. As doenças respiratórias mais frequentes foram bronquiectasias (52%), asma (19%) e tuberculose (15%). A presença concomitante de asma em
68
paciente portadores de DA1AT já foi previamente descrita; o registro do NHLBI encontrou 31% de prevalência de asma em seus pacientes com DA1AT,18 porém esta prevalência é variável na literatura.45 A coexistência de asma afeta significativamente o curso da DA1AT, porque está associada a uma doença pulmonar mais grave,41,45,46 embora o presente estudo não tenha demonstrado relação com significância estatística, provavelmente pelo pequeno tamanho amostral. Destaca-se, contudo, que muitas vezes na prática clínica, a DA1AT pode ser erroneamente diagnosticada como asma ou mesmo não investigada. Isto ocorre pelo fato dos sintomas respiratórios serem atribuídos a um diagnóstico de asma prévio, mesmo quando a doença se apresenta com um perfil clínico não típico, com evolução desfavorável e com obstrução fixa das vias aéreas. O reconhecimento dessa associação é de extrema relevância para a melhor assistência a estes pacientes.45
Todos os participantes do estudo referiram algum grau de dispneia, e quase metade dos pacientes (44,4%) apresentavam dispneia maior ou igual a dois de acordo com a escala mMRC, sendo que cinco indivíduos já faziam uso de oxigenoterapia domiciliar. O estudo do NHLBI mostrou a presença de dispneia em 84% dos participantes,18 mas não foi realizada a graduação deste sintoma. A maioria dos estudos da DA1AT utilizam questionários de qualidade de vida para avaliação dos sintomas, e esta foi uma limitação de nosso estudo, que não a investigou. Por ser realizado com dados coletados do prontuário dos pacientes, não conseguimos obter esta informação, já que a realização deste tipo de questionário não é feita de rotina nas consultas médicas no local do estudo. Entretanto, observa-se um grande percentual de participantes em nosso estudo já com um grau de dispneia limitante em seu cotidiano,
69 apesar da faixa etária relativamente jovem. Isto também já foi observado em outros estudos,9 inclusive no estudo de Strange e colaboradores, que descreveu o uso de oxigenoterapia domiciliar em 45% de seus participantes.47 Em relação às exacerbações, 59,3% dos indivíduos apresentaram no mínimo uma exacerbação no ano anterior, e 44,4% eram exacerbadores frequentes, com duas ou mais exacerbações por ano. Estudo realizado por Dowson e colaboradores comparou indivíduos com DA1AT, com ou sem expectoração crônica de escarro, em relação a taxa de exacerbação. Eles encontraram neste estudo que em pacientes com expectoração crônica ocorreu uma média de 2 exacerbações ao ano, enquanto que em pacientes sem expectoração, a média foi de 0,66 exacerbações ao ano.48 Em nosso estudo não foram encontradas associações, provavelmente devido ao pequeno tamanho amostral, mas chama a atenção o grande percentual de exacerbações, o que denota uma doença mais grave e sintomática.
A avaliação da função pulmonar mostrou medianas de VEF1 e CVF mais baixas do que as encontradas no registro do NHLBI (VEF1: 43% do previsto em nosso estudo versus 46,7% do previsto no registro do NHLBI / CVF: 71% do previsto em nosso estudo versus 84,5% do previsto no registro do NHLBI), porém com valores discretamente maiores da relação VEF1/CVF e da medida de difusão pulmonar (relação VEF1/CVF: 0,47 em nosso estudo versus 0,43 no registro do NHLBI / DLCO: 59,5% do previsto em nosso estudo versus 50,3% do previsto no registro do NHLBI).18 Não houve diferenças relevantes entre os nosso achados e os já descritos na literatura,5,18,40 e confirmamos que nossa população apresenta um distúrbio ventilatório eminentemente obstrutivo, associado a redução da capacidade de difusão pulmonar,
70
aumento do volume residual, caracterizando o aprisionamento aéreo, mas sem hiperinsuflação pulmonar, já que a CPT mediana foi normal. Estes dados também vão ao encontro de recentes publicações, que descrevem discordâncias entre as medidas de VEF1 e DLCO,49 provavelmente secundárias à distribuição do enfisema no parênquima pulmonar, e que destacam que ambas medidas devem ser monitoradas, nestes pacientes, por trazerem diferentes informações. Isto porque a difusão pulmonar seria o método mais sensível para detecção de mudanças funcionais em indivíduos com DA1AT em estágios mais iniciais, com VEF1 ainda dentro da normalidade, mas também em pacientes mais graves, onde a progressão da perda de DLCO pode ser maior que a de VEF1.42 Por fim, em relação a presença de resposta broncodilatadora, esta foi encontrada em 44,4% dos indivíduos, entretanto a mesma não se correlacionou neste estudo com o VEF1. Esta relação é bem descrita na literatura,18,28,42 sendo um marcador estabelecido de pior prognóstico, porém acredita-se que nesta casuística, não foi encontrada significância estatística pelo número limitado de participantes do estudo.
Na avaliação radiológica, a tomografia de tórax mostrou que a alteração mais comum foi o enfisema em 77,8% dos pacientes. O clássico enfisema panlobular descrito na DA1AT,9,25 entretanto ocorreu somente em 59% dos indivíduos. Adicionalmente, encontrou-se que em 15% dos participantes, o enfisema era de predomínio em lobos superiores, caraterística descrita no enfisema de origem tabágica,33 o que de maneira semelhante, já foi relatado em outros estudos de DA1AT.24,50 Estes dados ressaltam que a ausência de padrões radiológicos classicamente descritos não devem necessariamente afastar
71 a hipótese de DA1AT. A presença de bronquiectasias em 52% de nossa população foi maior que a relatada em outros estudos, sendo este percentual variável na literatura mas, em geral, menor do que
45%.25,48,51 No estudo de Dowson e colaboradores, com grande
casuística (117 participantes), foi encontrada uma frequência de 26% de bronquiectasias em sua população.48 A alta frequência de bronquiectasias em nosso estudo não se justifica pela alta de incidência de tuberculose em nosso meio, pois nos indivíduos portadores de bronquiectasias do estudo, somente um apresentava histórico de tuberculose pulmonar. Além disso, a própria presença de quatro indivíduos com bronquiectasias na ausência de lesões enfisematosas merece destaque, uma vez que se especula que as bronquiectasias ocorram por um efeito de distorção do parênquima pelo enfisema,52 não justificado nesses pacientes. Parr e colaboradores já haviam encontrado em seu estudo a presença de grande acometimento de bronquiectasias em pacientes com leve enfisema, porém não ocorreram casos na ausência de enfisema.53
Outro dado relevante é a alta prevalência de espessamento brônquico e perfusão em mosaico, que chama a atenção para o acometimento de via aérea nestes pacientes, além das bronquiectasias. Estudos prévios já haviam destacado a presença bronquite crônica e asma em pacientes com DA1AT, e sintomatologia de tosse produtiva e sibilância, características associadas a doença de via aérea.18,47,48 Sugere-se na literatura, que a preSugere-sença tanto de bronquite crônica como asma possam ser marcadores de pior prognóstico (VEF1, exacerbação e qualidade de via). Por esse motivo, as diretrizes atuais e a OMS recomendam a avaliação para DA1AT não somente na presença de
72
enfisema, mas em todos os pacientes com DPOC (incluindo o espectro bronquite crônica) e asma com obstrução do fluxo aéreo não completamente reversível ao broncodilatador.1,9,23,27
Em relação a dosagem de A1AT nos pacientes do estudo, foi encontrada uma mediana de 45 mg/dl. Quatro indivíduos (15%) apresentavam dosagem de A1AT normal, eram heterozigotos para mutações do gene da A1AT, e possuíam VEF1 e frequência de bronquiectasias semelhante ao grupo com dosagem de A1AT alterada. Também não houve diferença entre a carga tabágica entre estes grupos, o que sugere que pacientes tabagistas com dosagem de A1AT normal, mas com genótipo compatível para mutação de A1AT mesmo que em heterozigose, estão sob risco de perda de função pulmonar mais acelerada e DPOC. Este dado é muito discutido na literatura, mas outros estudos já encontraram resultados semelhantes,38,54 e a European Respiratory Society em recente publicação, também se coloca favorável à hipótese de risco aumentado de DPOC em pacientes heterozigotos Pi*MZ.1 A presença de doença clinicamente manifesta em heterozigotos deve também levantar questionamentos inclusive sobre a indicação de tratamento com reposição de A1AT neste subgrupo de indivíduos, que ainda não é recomendada,1,9 e que até o presente momento não foi estudada em ensaios clínicos. Por isso, a persistência na busca pelo diagnóstico de DA1AT diante da suspeita clínica, mesmo quando houver dosagem normal de A1AT, deve ser sempre perseguida, pela implicação deste diagnóstico na evolução da doença pulmonar, nestes pacientes, e pela possibilidade de participação em futuros estudos clínicos e obtenção de novos tratamentos. Já começaram a surgir estudos semelhantes ao nosso, com realização de sequenciamento gênico
73 completo em pacientes com dosagem normal e suspeita clínica, e que também confirmaram a presença de mutações no gene da A1AT nestes indivíduos, muitas vezes fazendo-se o diagnóstico de mutações raras e pouco conhecidas.37 Com a maior disponibilidade do sequenciamento gênico, espera-se que, no futuro, o mesmo seja acrescentado no algoritmo de avaliação, principalmente nos casos de mais difícil diagnóstico, em que a dosagem da A1AT e os métodos de genotipagem com avaliação das mutação mais comuns não foram suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico.
Quanto à genotipagem, o genótipo mais frequentemente encontrado foi o Pi*ZZ, em 40,7% da população do estudo. Já a heterozigose do alelo Z ocorreu também em 40,7%, totalizando a presença deste alelo em mais de 80% da população estudada. Este genótipo possui uma alta frequência na população nórdica europeia que,13 com as imigrações, se espalhou pelo mundo. Russo e colaboradores encontraram no estudo de prevalência brasileiro que a presença do genótipo Pi*ZZ ocorreu em 6 pacientes (25%), porém a presença do alelo Z em heterozigose foi encontrada em 58,4% de sua amostra, o que também levou a um valor superior a 80% de prevalência do alelo Z em sua população.5 Em nossa população, os indivíduos Pi*ZZ apresentavam dosagem mais baixa de A1AT, valores reduzidos de VEF1, denotando uma doença pulmonar mais avançada como já é descrito na literatura,9 e um menor percentual de indivíduos com história de tabagismo quando comparados aos demais genótipos, o que se refere a característica progressão da doença apesar da ausência de tabagismo neste genótipo. Bronquiectasias foram encontradas em 36% dos indivíduos Pi*ZZ, e dois indivíduos não apresentavam enfisema
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tomográfico. A presença de acometimento hepático só ocorreu em indivíduos portadores do alelo Z em homozigose e heterozigose, e de fato este é o alelo mais reconhecido na literatura como causador de doença hepática, secundária ao fenômeno de polimerização da proteína A1AT dentro dos hepatócitos.16,17,54
Outros genótipos encontrados em nossa população em ordem de frequência foram: Pi*SZ (18,5%), Pi*M1Z (14,8%), Pi*M1S (7,4%). E os demais genótipos com um individuo cada: Pi*M2Z, Pi*M1I, Pi*ZMnichinan, Pi*M3Plowell, Pi*SF. Muitos desses genótipos são
descritos como não causadores de doença clinicamente significativa, principalmente quando presente somente um alelo com mutação no gene da A1AT, mas que em nosso estudo mostramos apresentarem-se com VEF1 reduzido, e alta prevalência de DPOC e bronquiectasias. Provavelmente o fato da maioria destes indivíduos terem histórico de tabagismo contribuiu para o aparecimento da doença pulmonar, porém a agressividade da doença, caracterizada pelos baixos valores de VEF1, possivelmente não sejam justificados somente pelo tabagismo, mas sim pela associação do efeito dos oxidantes contidos no cigarro em um indivíduo com quantidade e qualidade de A1AT menos funcional.55,56,57 Também destaca-se que a realização do sequenciamento gênico possibilitou o diagnóstico de mutações que não seriam avaliadas pelos métodos convencionais de genotipagem, como as mutações: I, F, Mnichinan, Plowell. No futuro, espera-se que este seja o exame de rotina
realizado para estes pacientes, uma vez que a investigação de somente as mutações Z e S é insuficiente para a completa avaliação destes pacientes.
