UNICAtu11=l
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA- UNICAMP
ANA MARIA RODRIGUES MORA TO
ANÁLISE DOS FATORES DE PREDISPOSIÇÃO A CÁRIE E DA ATIVID.;DE DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS DE CRIANÇAS SUBMETIDJ\S A
CORREÇÃO DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM APARi:LHO
PLANAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção de grau de Mestre em Odontologia, àrea de Fisiologia Oral
PIRACICABA 2000
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UNICAMP
UNNERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA- UN!CAMP
ANA MARIA RODRIGUES MORA TO
ANÁLISE DOS FATORES DE PREDISPOSIÇÃO A CÁRIE E DA ATIVIDADE
DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS DE CRJA,.~ÇAS SUBMETIDAS A
CORREÇÃO DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM APARELHO
PLANAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção de grau de Mestre em Odontologia, área de Fisiologia Oral
Orientador: Prof Dr. Jaime A Cury Co-orientador: Prof Dr. Fausto Bérzin
Banca Examinadora:
Prof Dr. Helio Scavone Junior
Profa. Dra. Vânia Célia V. de Siqueira
PIRACICABA 2000
CM-00153324-8
Ficha Catalográfica
Morato, Ana Maria Rodrigues.
M797a Análise dos fatores de predisposição a cárie e da atividade dos músculos mastigatórios de crianças submetidas a correção da mordida cruzada posterior com aparelho planas. I Ana Maria Rodrigues Morato.- Piracicaba, SP: [s.n.], 2000.
189p. : il.
Orientadores : Prof. Dr. Jaime A. Cury, Prof. Dr. Fausto Bérzin.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
I. Cáries - Prevenção. 2. Eletrorniografia. 3. Ortopedia pediátrica. I. Cury, Jaime A. II. Bérzin, Fausto. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB /8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba I UNICAMP.
UN!CAMP
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em
sessão pública realizada em 26 de Junho de 2000, considerou a
candidata ANA MARIA RODRIGUES MORATO aprovada.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a:
DEUS, pelo dom da vida e pela presença constante.
Pegadas no Caminho
Certa noite, um homem sonhava que caminhava pela praia, passo a passo com o Senhor. Na tela do céu, revia cenas de sua vida.
A cada cena, ele notava dois pares de pegadas na areia: as suas próprias, e as pegadas do Senhor.
Tendo revisto cena por cena de sua vida, voltou-se para ver as pegadas na areia, e notou que muitas vezes, ao longo de sua vida, havia apenas um par de pegadas no caminho. Apenas um pari E justamente nos momentos mais rristes ou difíceis!
"Senhor ", disse o homem, " Vós dissestes que se eu Vos seguisse, Vós andaríeis comigo sempre e sempre ...
mas vejo, que durante os tempos mais difíceis de minha vida, há apenas um par de pegadas no caminho'
Não compreendo porque, quando eu mais necessitava, o meu Senhor me abandonou ... O Senhor replicou: " Meu filho, meu muito amado filho, o meu amor não te deixaria nunca.
Onde vês apenas um par de pegadas, é porque eu te levava em MEUS BRAÇOS."
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof Dr. JAIME APARECIDO CURY pela orientação segura , precisa e a oportudinade de desenvolver este trabalho.
Profa. Dra. V ÂN1A CÉLIA VIEIRA DE SIQUEIRA
pelo carinho compreensão, incentivo, e apoio nos momentos mais difíceis
Prof Dr. FAUSTO BÉRZIN
pela formação científica, incentivo e reconhecimento, minha gratidão e respeito
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A minha família
Meu Marido,
LINEU SILVEIRAMORATO
pelo carinho e amor que me fortalece e me incentiva a ser cada vez melhor.
Minha Mãe,
ELZA AMADIO RODRIGUES
que, com coragem, perseverança e integridade, enfrentou as adversidades da vida, educando-nos e auxiliando-nos a desenvolver virtudes intelectuais e morais.
Meu Pai,
JOÃO DIAS RODRJGUES
pelo incentivo e sabedoria durante esta jornada.
Meus Irmãos,
ROQUE , F ABIANA E MARTA pelo apoio e amizade.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP, pela oportunidade de realização deste curso.
À Fundação de Amparo á Pesquisa - F APESP, pela concessão da bolsa de estodos (Processo 98 f 01244-9 e respectiva reserva técnica (Proc.98/5923-8).
Ao Laboratório de Eletromiografia do Departamento de Anatomia da FOP-UNICAMP.
À Profa. Maria Regina dos Santos, Coordenadora do Curso de Ortopedia Funcional do Maxilares da EAP - Piracicaba, pelo incentivo, carinho e por me introduzir aos conhecimentos da a Ortopedia Funcional dos Maxilares.
Á Dra. Cecília Gatti Guirado, Profa do Departamento de Odontologia Infantil, FOP-UNICAMP, pelo carinho, amizade e incentivo.
À Dra. Cinthia P. Machado Tambochoury, Profa de Bioquímica, FOP - UNICAMP, pela colaboração.
À Dra. Maria Cecília Ferraz de Arruda Veiga, Coordenadora da Área de Fisiologia Oral, Pós-graduação em Odontologia, FOP- UNICAMP, pela atenção.
À Dra. Cláudia Tambeli, Profa de Fisiologia, FOP- UNICAMP, pela amizade e estímulo.
Aos técnicos do Laboratório de Bioquímica Oral, FOP- UNICAMP, Mariza de Jesus Carlos Soares, W aldomiro Vieira Filho e José Alfredo da Silva, pelo imprescindível apoio no decorrer das análises laboratoriais e pela demoustração de carinho e amizade.
AGRADECIMENTOS
Aos meus queridos amigos, companheiros desta jornada,
CELSO da SILVA QUEIROZ, pelo companheirismo e carinho fazendo-me acreditar na minha capacidade, jamais esquecerei.
SILV ANA FRANCISCO BOLDRINI , pela energia e dedicação, durante os momentos difíceis desta jornada, minha admiração e imensa gratidão a você querida amiga.
MITSUE FUJIMAKI , pela determinação e incentivo, mostrando-me que sem luta não é possível obter a vitória.
YNARA LIMA, pela amizade e entusiasmo nos momentos difíceis.
LÉA BEZERRA DE MENEZES, pela segurança, energia e calma que você transmitiu-me, momentos registrados em meu coração.
PAULO NEGREIROS, pela amizade, carinho e compreensão durante esta caminhada.
ANAMARIA, DELAINE, TATIANA E JOELMA pela colaboração e amizade durante as análises eletromíográficas.
EUCI WATA..NABE, ADRIANA CARLINI E FLÁVIA FAGION pelo carinho, compreensão e amizade demonstrados neste período .
SUMÁRIO p. LISTADEFIG1JRAS. l LISTADE GRAFICOS LISTA DE TABELAS. RESUMO ... ··· 9 ABSTRACL ... 13 1. INTRODUÇÃO . 17 2. REVISÃO DA LITERATURA .. ··· 23
2.1. Mordida cruzada posterior e sua correção ... . 23
2.2. Fatores salivares, oclusão e cárie ... 2.3. Fatores microbiológicos, oclusão e cárie ··· ··· 36
2.4. Atividade muscular na mordida cruzada posterior e sua correção (eletromiografia) ... . ... 41
3. PROPOSIÇÃO ... . 51
4. MATERIAL E MÉTODOS. . ... ··· ... 55
4.1. Delineamento experimental . .. 55
4.2. Seleção dos voluntários ... . ··· 55
4.3. Considerações éticas .... ··· ··· 56
4.4. Diagnóstico ... . ···56
4.5. Fluxo salivar total sem estimulação ... 4.6. Fluxo salivar total estimulado . .. 60
4.8. "Capacidade tampão" .. 62 4.9. Determinação do volume residual de saliva ..
4.1 O. Depuração de açúcar pela saliva .
4.11. Contagem salivar de estreptococus do grupo mutans _ ··-··· ·--- ··-· -·--·- 65
4.12. Mapeamento da placa dental oclusal ... .
4.13. Atividade dos músculos mastigatórios ___ _ ---·- 69
4.14. Correção da mordida cruzada com aparelho ortodôntico removível tipo Planas ___ --- ____________ ·--- _____ 74 4.15. Análise estatística --- 75 5. RESULTADOS _ _ __ 79 6. DISCUSSÃO -- 95 7. CONCLUSÕES _ 109 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 113 ANEXOS 129
Figura 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. LISTA DE FIGURAS
Visão frontal da mordida cruzada posterior . Visão lateral direita com oclusão normal Visão lateral esquerda com mordida cruzada .
Visão dos primeiros molares permanentes corados com fucsina ... . Posição dos voluntários e dos eletrodos .
O aparelho ortodôntíco removível tipo Planas instalado intrabucalmente . . ... .
Registro eletromiográfico dos músculos na condição de repouso Registro eletromiográfico dos músculos na condição de mastigação aleatória ... ... . ... . p. 57 58 58 68 71 74 94 95
Gráfico I. 11
m.
IV. LISTA DE GRÁFICOSResultado da análise de regressão para primeira coleta da depuração salivar de açúcar
Resultado da análise de regressão para segunda coleta da depuração salivar de açúcar ... .
Resultado da análise de regressão para terceira coleta da depuração salivar de açúcar .. .. . ... .. . ... .. . . ... . ... .
Resultado da análise de regressão para quarta coleta da depuração salivar de açúcar . . . ... .. .. . .. . . . ... . .. ... . . . ... . p. 87 88 89 90
Tabela 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. LISTA DE TABELAS
Média e desvio padrão do fluxo salivar total sem estimulação (mL/min) durante as fases do tratamento corretivo da oclusão .... Média e desvio padrão do fluxo salivar total estimulado (mL/min) durante as fases do tratamento corretivo da oclusão ... .
Média e desvio padrão do fluxo salivar parotidiano (mL/min) durante as fases do tratamento corretivo da oclusão ... . Média e desvio padrão da " capacidade tampão " durante as fases do tratamento corretivo da oclusão.... . ... .
Média e desvio padrão do Volume residual ( mL) durante as fases do tratamento corretivo da oclusão da saliva ... . Média e desvio padrão da depuração salivar de açúcar (mg/mL ) durante as fases do tratamento corretivo da oclusão da saliva Depuração salivar de açúcar
Média e desvio padrão da contagem de S. mutans (lJFC/mL) durante as fases do tratamento corretivo da oclusão da saliva Depuração salivar de açúcar ..
Média da distribuição (D) e mapeamento (M) da placa dental oclusal durante as fases da correção da mordida cruzada ... .
Média e desvio padrão da atividade eletromiográfica ( f!VOit ) dos músculos masseter (M) direito (D) e esquerdo (E) em repouso (R) e em atividade mastigatória (AM) durante as fases da correção da mordida cruzada . . ... . Média e desvio padrão da atividade eletromiográfica ( f!volt ) dos músculos temporal (T) direito (D) e esquerdo (E) em repouso (R) e em atividade mastigatória (Al\1) durante as fuses da correção da mordida cruzada ... . p. 80 81 82 83 84 85 91 92 93 93
RESUMO
A fulha dos dois arcos dentários em ocluir normalmente no sentido transversal é conhecida como Mordida Cruzada Lateral ou Posterior. O objetivo do trabalho foi avaliar a relação entre a correção ortodôntica da mordida cruzada posterior e os fatores de predisposição à càrie, bem como o padrão de atividade muscular. Para tanto, foram analisadas 20 j avens de ambos os sexos, com idade entre 7 a 9 anos das escolas municipais e estaduais da cidade de Piracicaba - SP ( Aprovado pelo comitê de ética da FOP - UNICAMP ). Estes apresentavam maloclusão do tipo mordida cruzada posterior, a qual foi corrigida com aparelhos ortodônticos removíveis tipo Planas. Os fatores salivares e as atividades elétricas musculares foram estudados, antes da colocação do aparelho removível, 1 mês após o uso do aparelho, imediatamente após a correção da mordida cruzada e 1 mês após a retirada do aparelho. O fluxo salivar total, estimulado ou não, aumentou durante o tratamento (p<O.OS) e manteve-se elevado mesmo após um mês da correção da oclusão; o mesmo foi observado com relação ao fluxo da saliva parotidiana. A capacidade tampão da saliva não aumentou logo após o início do tratamento, mas foi maior que o inicial quando do final do mesmo (p<O.OS). A depuração salivar de açúcar foi maior que a inicial após a correção da oclusão
(p<O.OS), mantendo-se aumentada 1 mês após a conclusão do tratamento. O volume residual diminuiu durante o tratamento e voltou a aumentar após a retirada dos aparelhos (p<O.OS). A contagem salivar de estreptococus do grupo mutans aumentou durante o tratamento (p<O.OS), mas retornou aos valores iniciais após a retirada dos aparelhos. A análise eletromiográfica dos músculos masseter (MD e ME) e temporal (TD e TE), foram
analisados na condição de repouso (R) e mastigação aleatória (MA) . Foram analisados nas seguintes situações : antes da colocação do aparelho removível (1 ), I mês após o uso do aparelho (2), imediatamente após a correção da mordida cruzada (3) e 1 mês após a retirada do aparelho ( 4). mostrou após I mês do início do tratamento uma tendência de diminuição da atividade muscular MDR (1)12,35 ± 3,95 a;(2)10,66 ± 4,30b;(3)16,31 ± 3,82c;(3)16,97 ± 8,12c; MDAM(l)54,78 ±37,87 a;(2)55,99 ±36,09a;(3)51,80 ±27,95a;(4)55,50 ± 29,21a;MER(1)9,43 ± 1,84 a;(2)8,88 ± 2,88a;(3)14,73 ± 3,15b; (4)14,66± 4,96b; MEAM(1)69,1 ± 34,85 a;(2)64,53 ± 33,11a;(3)62,48 ± 26,07a;(4)58,37 ± 23,15a; TDR(1)16,64 ± 6,25 a;(2)13,92 ±5,53b;(3)12,99 ± 4,15b;(4)12,46±3,59b; TDAM(1)66,25 ± 27,29 a;(2)60,16 ± 29,07a;(3)46,79± 25,05b;(4)44,98 ± 25,73c; TER(l)19,41 ± 4,45 a;(2)16,36 ± 5,16b;(3)14,20 ± 4,82c;(4)13,40 ± 4,20c; TEAM(l)58,61 ± 32,32 a;(2)58,40 ± 24,20a;(3)50,90 ± 23,47a:(4)53,55 ± 22,1la. Os dados sugerem que a correção da mordida cruzada posterior com aparelho removível não aumenta o risco de cárie nos pacientes . Com relação aos músculos mastigatórios, os dados sugerem uma melhoria de atividade em decorrência do tratamento a atividade destes músculos em função mastigatória, foi observada diferença em relação ao temporal direito, o qual diminuiu com o tratamento.
ABSTRACT
The failure ofthe two dental arcades to occlude, commonly in a transversal way, is known as Lateral or Posterior Crossbite. The aim of this work was to evaluate the correlation between the orthodontic correction of the posterior crossbite, the factors of caries predisposition and the activity pattem of the anterior Masseter and Temporal muscles. Twenty children of both genders, between 7 and 9 years of age, were analyzed ( approved of committee of ethics FOP-UNICAMP). These children showed posterior crossbite malocclusion, which was corrected by using removable orthodontic appliances. Factors related to dental caries risks were analyzed in the following periods: Before the placement ofthe appliance; One month after the use ofthe appliance; Immediately after the crossbite correction and one month after the appliance remova!. The total salivary flow, stimulated or not , increased during the treatment (p<0.05) and remained high even after one month of the occlusion correction. The same was observed in relation to the flow of the parotid saliva. The buffering capacity of saliva increased at the end ofthe treatment (p<0.05). The salivary clearance of sugar was higher after the occlusion correction (p<0.05), and remained high up to one month after the treatment completion. The residual saliva volume decreased during the treatment and increased after the remova! of the appliances (p<0.05). Occlusal dental plaque accumulatíon decreased after the normal occlusion establishment (p<0.05). Streptococcus mutans increased during the treatment (p<0.05) retuming to the initial values after removing the appliances. The bilateral electromyographic analysis of the Masseter (MD and ME) and Temporal (TD and TE) muscles were analyzed in resting situations(R) and aleatory mastication (MA). It was
carried out in the following situations: before the placement o f the removable appliance (1); one month after the use ofthe appliance (2); immediately after the crossbite correction (3); and one month after the appliance remova! (4). In the resting condition, one month after the treatment initialized, both muscles showed a tendency to diminish the muscle activity MDR (1)12,35 ± 3,95 a;(2)10,66 ± 4,30b;(3)16,31 ± 3,82c;(3)16,97 ± 8,12c; MDAM(1)54,78 ±37,87 a;(2)55,99 ±36,09a;(3)51,80 ±27,95a;(4)55,50 ± 29,21a;MER(1)9,43 ± 1,84 a;(2)8,88 ± 2,88a;(3)14,73 ± 3,15b; (4)14,66 ± 4,96b; MEAM(1 )69, I ± 34,85 a;(2)64,53 ± 33,11a;(3)62,48 ± 26,07a;(4)58,37 ± 23,15a; TDR(1 )16,64 ± 6,25 a;(2)13,92 ±5,53b;(3)12,99 ± 4,15b;(4)12,46 ±3,59b; TDA..l\1(1 )66,25 ± 27,29 a;(2)60,16 ± 29,07a;(3)46,79 ± 25,05b;(4)44,98 ± 25,73c; TER(! )19,41 ± 4,45 a;(2)16,36 ± 5,16b;(3)14,20 ±4,82c;(4)13,40 ± 4,20c; TEAM(1)58,6! ± 32,32 a;(2)58,40 ± 24,20a;(3)50,90 ± 23,47a:(4)53,55 ± 22,lla._The data suggest that the use of the removable orthodontic appliances for treatment of crossbite did not increase the caries risks of the patient. Therefore, right after the crossbite correction, even a month !ater, it was observed that while the Masseter activity was high, in relation to the period prior to the treatment, the Temporal one showed to be lower. As for the activity of these muscles in a mastícatory function, a difference was observed regarding the right side Temporal, which díminished with the treatment.
-INTRODUÇAO
SE
1
1. INTRODUÇÃO
Tradicionalmente, quando nos referimos aos desvios de normalidade oclusal, utilizamos a denominação maloclusões, para designarmos as situações em se identificam diversos estágios anormais no seu desenvolvimento. A oclusão normal é devida a uma interação do esqueleto, dos tecidos moles, da morfologia e volumes dentários ( ARAÚJO, 1988). A falha dos dois arcos dentários em ocluir normalmente no sentido lateral, conhecida como Mordida Cruzada Lateral ou Posterior, pode ser devida a problemas localizados de posição dentária, de crescimento alveolar ou a uma grave discrepância esquelética entre a mandíbula e maxila (MOYERS, 1991), da musculatura têmporomandibular ou da combinação de quaisquer destas causas (PROFFIT, 1991 ).
As Mordidas Cruzadas Posteriores estão entre as maloclusões de maior prevalência nas dentaduras decídua e mista (7 a 23%). Deste modo, diversos autores têm se preocupado em esclarecer sua etiologia, procurando conduzir o diagnóstico e racionalizar da melhor forma o tratamento (ARAÚJO & PRIETSCH, 1995). Seria então desejável, que o tratamento precoce fosse melhor esclarecido, pois um movimento mandibular incorreto pode produzir modificações indesejáveis de crescimento, com compensação dentária, levando futuramente a uma assimetria esquelética e padrões funcionais potencialmente prejudiciais (PROFFIT, 1991).
Segundo RAMFJORD, 1983 a maloclusão, produz deformidades ósseas e musculares, e está intimamente relacionada à cárie. Estudos sugerem que jovens com maloclusão são mais propensos à desenvolver càrie. Assim, o dente estando em oclusão inadequada, ocorre acúmulo de placa dentária, pois este não estaria desenvolvendo sua função de maneira satisfatória, o que pode ser comprovado pela ausência de placa nas cúspides de dentes em oclusão correta(THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1995). Estudos comparando o acúmulo de placa dentária oclusal, revelam que a presença de lesões iniciais de cárie durante o período de erupção dos dentes estão relacionados a uma diminuição desta nas cúspides em oclusão, a medida que os dentes entram em oclusão. Portanto, a redução da função mecânica bucal favorece o acúmulo de placa com potencial cariogênico e o desenvolvimento da doença periodontal (CARVALHO, J.C., EKSTRAND, K.R, THYLSTRUP, A. 1989). Tendo em vista a importância do fluxo salivar no desenvolvimento da cárie, JOVens com mordida cruzada apresentam deficiência de mastigação, como conseqüência do estímulo diminuído, há decréscimo da produção total de saliva como do desenvolvimento das glândulas salivares (ROGERS, 1918; LASHELEY, 1916). Em acréscimo, a mordida cruzada induz uma mastigação unilateral, o que, estimularia músculos e fluxo salivar mais de um lado do que de outro, podendo alterar o padrão de distribuição da cárie (THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1995).
Portanto, seria desejável que a terapia proposta para correção da Mordida Cruzada Posterior, diminuísse ou pelo menos não aumentasse o risco de cárie e fosse eficiente quanto ao equilíbrio muscular, ósseo e funcional (KRITSINELLI, 1992). É relatado em estudos com aparelhos ortodôntico fixos, o problema de alto nível de microorganismos e aumento do acúmulo de placa em superfícies dentárias (DA VIES et ai.,
1991). Por causa destes fatores, cárie dental é uma questão de preocupação durante tratamento ortodôntico (FORSBERG, C.M., LAGERLOF, F. 1992). Assim, a contagem de
Streptococcus mutans em pacientes jovens submetidos a terapia com aparelhos
ortodônticos fixos aumenta (SCHLAGEJ'.'HAU, U., TOBJEN, P., ENGELFRIED, P. 1989; ROSENBLOOM & TJNANOFF, 1991). Com relação aos fatores salivares, embora o uso de aparelhos ortodônticos fixos aumente o volume residual de saliva ao mesmo tempo há estimulo do fluxo salivar e portanto a depuração salivar de açúcar não é diminuída (FORSBERG, C.M, LAGERLOF, F. 1992).
Os aparelhos ortodônticos funcionais são empregados para alterar o meio neuromuscular do desenvolvimento da dentadura e dos músculos mastigadores (MYERS, 1970). Eles também são usados para desarticular dentes, para promover crescimento mandibular, guiar a irrupção dos dentes permanentes, controlar o desenvolvimento alveolar (MOYERS, 1991). Ainda especificamente, há relato que os aparelhos ortopédicos funcionais tipo Planas induzem a uma uniformidade dos potenciais de ação dos músculos masséter e temporal analisados bilateralmente e radiograficamente, e mostrou-se eficiente no reposicionamento correto da mandíbula em relação ao plano sagital mediano, clinicamente, o desvio da linha mediana dentária e as assimetrias da face foram corrigidas, restabelecendo a harmonia facial em casos de mal oclusões do tipo Classe I e Classe TI (de Angle) (di GREGÓRIO, 1992). Em acréscimo, por serem removíveis estes aparelhos possibilitariam menor retenção de placa dental que os fixos.
Entretanto, considerando a inexistência de dados na literatura sobre a relação entre a correção da mordida cruzada utilizando aparelhos ortodônticos removíveis
tipo Planas e futores de predisposição à cárie bem como padrão de atividade muscular, foi realizado o referido estudo.
-REVISAODA
LITERATURA
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Mordida cruzada posterior e sua correção
ANGLE, em 1907, definiu a oclusão como "as relações normais dos planos inclinados oclusais dos dentes, quando as maxilas são fechadas. RAMFJORD & MAJOR 1987, adicionaram a definição de oclusão, uma implicação funcional onde há o ato de fechamento entre mandíbula e maxila, envolvendo os dentes e todo sistema mastigatória.
Segundo WOOD, em 1962, a mordida cruzada posterior tem maior freqüência nas idades de 3,6,8, I O e 12 anos respectivamente. Constatou que esta anomalia é de desenvolvimento precoce e não sofre auto-correção. Entre os futores etiológicos considerou: retenção prolongada e perda precoce de dentes decíduos; apinhamento; fenda palatina; sucção do dedo e crescimento deficiente dos arcos dentários.
Caracterizam-se pela relação vestíbulo lingual anormal de um ou mais dentes na maxila, mandíbula ou ambas, quando os arcos dentários são trazidos em oclusão cêntrica (MlLLHER 1963, BODENHAM & BODENHAM, 1969, KUTIN,l969 e LEE, 1978).
A correção da mordida cruzada posterior é realizada por aparelhos que vão promover a expansão lenta ou rápida da maxila. Podemos citar os aparelhos removíveis associados á mola" coffin " ou parafusos expansores que realizam a expansão lenta. Outro
aparelho bastante utilizado é o quadriélice que promove a expansão dente-alveolar. (HAAS, 1961; LEE, 1978; BELL &LECOMPTE, 1981; CHACONAS & CAPUTO, 1982; SILVA FILHO, !989).
BORELL, em 1969, constatou que as mordidas cruzadas posteriores funcionais são mais freqüentes e devem ser tratadas durante o período da dentição mista. Salientou que ao exame clínico, em oclusão cêntrica , apresenta em um dos lados, as cúspides do primeiro e do segundo molares decíduos em situação lingual em relação aos antagonistas. Do lado oposto, a intercuspidação é normal e a linha média é bastante desviada, no entanto, os incisivos superiores e inferiores tem boa inclinação axial e com a boca aberta, a linha média coincide e a face toma uma posição simétrica, os arcos superiores e inferiores tem extensões próximas. Segundo o autor, o desvio lateral é causado por interferências oclusais, e alguns dos fatores que guiam para a condição citada são: deglutição atípica resultando em mordida aberta anterior e interposição linguaL Com relação ao tratamento, e época de intervenção, afirma que devem ser prontamente tratadas, com desgaste das cúspides interferentes.
DA VIS, em 1969, salientou a importãncia da correção precoce da mordida cruzada, sem realçar este ou aquele método. Considerou que tanto os aparelhos fixos como os removíveis podem ser utilizados.
BUCK ( 1971 ), ressaltou que para o tratamento da mordida cruzada posterior o aparelho fixo em " W " produz bons resultados e não necessita de nenhuma
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cooperação do paciente e antes de mJcJar o tratamento, recomenda-se uma avaliação ortodôntica cuidadosa, incluindo exames completos dos pacientes, como modelo de estudo, radiografias intra-orais e fotografias. O autor fez considerações que devem ser previamente estudadas: observar se esqueleto facial apresenta alguma discrepância óssea ou se o problema é de posição dental; arco inferior, em média o comprimento do arco é mais curto na idade de 18 anos do que na idade de 3 anos, devendo-se esta redução do arco ocorrer por uma verticalização dos incisivos e uma inclinação dos molares. O autor citou, também, que cerca de 90% das mordidas cruzadas posteriores podem ser atribuídas pior interferências dos caninos decíduos, podendo ser corrigido por desgaste seletivo dos mesmos, não necessitando de terapia adicional.
CLIFFORD ( 1971 ), relatou que a correção precoce das mordidas cruzadas posteriores é imprescindível. Descreveu que as mordidas cruzadas não se limitam aos cruzamentos posteriores, podem se manifestar também no relacionamento de caninos e nas mordidas cruzadas anteriores posturais da mandíbula, as chamadas pseudo classe ill.
DA Y & FOSTER ( 1971 ) , constataram que 16% das crianças que se submeteram a tratamento ortodôntico possuíam o molar cruzado e afirmaram que pouca atenção é dada à etiologia e ao tratamento desta maloclusão. Trabalhando com 2.441 crianças, os autores constataram que 400 apresentavam molares cruzados ou seja estavam em línguo-versão. Os pré-molares não foram incluídos no estudo e as causas do cruzamento dos molares foram descritas como : esqueléticas, vinculada à classe ill de Angle; dentais,
relacionadas a interferências anteriores causando o cruzamento; e dos tecidos moles, relacionados a hábitos de sucção e deglutição atípica.
MAGNES em 1971 , idealizou para a correção da mordida cruzada posterior um expansor fixo, constituído de coroas de aço e fio ortodôntico. O autor relatou que a mordida cruzada em crianças de cinco anos foi feita em duas semanas sendo a retenção excelente.
OKl.JN, 1971 , criticou um colega, que relatou sobre mordida cruzada posterior sem ressaltar sobre os fàtores etiológicos dessa maloclusão. O autor afirmou que a causa mais comum seria a respiração bucal, uma vez que para respirar pela boca, o paciente mantém a língua em contato apenas no assoalho da boca numa posição bastante baixa, não exercendo a pressão necessária para o crescimento e desenvolvimento da maxila.
As mordidas cruzadas, consideradas irregularidades oclusais, podem ter sua origem no período de estabelecimento da oclusão dos dentes decíduos FARRAGE,1972.
São classificadas, pela ordem de complexidade, em simples ou dentárias; funcionais ou neuromusculares; e complexas ou esqueléticas. As primeiras são mais freqüentes e de solução mais fácil. As mordidas cruzadas esqueléticas, onde há comprometimento das bases ósseas, são consideradas mais graves e devendo sofrer intervenção o mais precocemente possível (RANTA, 1974, LEE,1978 e MYERS, 1980).
TOBIAS & ALBUM (1977), salientaram que as maloclusões são freqüentemente originadas na dentadura decídua, facilmente detectáveis na idade pré-escolar e a mordida cruzada esta presente em 5% da população infantil, existindo um consenso universal de que, sejam elas posteriores ou anteriores, funcionais ou anatômicas, devem ser trotadas tão logo sejam diagnosticadas.
Segundo HARBERSON & MYERS, 1978 , o tratamento precoce da mordida cruzada posterior deve ser enfutizado e estudos mais profundos sobre o mecanismo de expansão devem ser efetuados. Os aparelhos em forma de " W " e os de Porter são empregados com o intuito de se conseguir um aumento da largura maxilar objetivando o descruzamento da mordida
MYERS et alL, ( 1980 ) , afirmaram que as mordidas cruzadas posteriores incidem em 7% das crianças de quarto a nove anos, não são auto corrigíveis e se deixadas sem tratamento os molares e pré-molares provavelmente irromperão em mordida cruzada. No entanto, a correção precoce propiciará correto desenvolvimento da maxila e irrupção normal dos dentes permanentes.
BORELL ( 1982) , relatou que o desvio lateral na posição de fechamento é causado por interferências oclusais, porque os dentes posteriores apresentam inclinação vestíbulo-linguais normais e a extensão dos arcos superiores e inferiores são próximas, uma vez que, guiada á posição de descanso a linha média é coincidente, mas quando levada em oclusão as cúspides vestibulares superiores tocam as cúspides vestibulares inferiores,
estabelecendo-se as interferências oclusais. Verificou que alguns fatores podem guiar para a condição citada acima, e o que parece ser mais relevante é, um padrão de deglutição atípica, resultando em mordida aberta anterior e interposição lingual.
RAKOSI (1987), realizou uma pesquisa em escolares para verificar a influência dos hábitos nocivos nas maloclusões. Constatou esta relação em 91% das mordidas abertas anteriores e 77% das mordidas cruzadas posteriores.
A mastigação bilateral alternada é responsável por manter o equilíbrio oclusal e promover excursões amplas e contatos oclusais tanto no lado de trabalho como no lado de balanceio, é uma forma fisiológica de desenvolver a região Antero-posterior e transversal da mandíbula , da maxila e do plano de oclusão, participando direta e indiretamente na prevenção dos problemas periodontais e das disfunções temporomandibulares ( PLA.~AS, 1988 ; SIMÕES , PETROVIC & STUTZMA.NN,
1992)
A mordida cruzada posterior ocorre devido à redução transversal do arco superior, e o seu grau de atresia determina as diferentes manifestações clínicas, as quais variam de uma mordida cruzada unilateral funcional, diagnosticada em 90% dos casos, a uma mordida cruzada total, onde a mandíbula contém totalmente a maxila. Sabe-se que além da alta incidência em estágios precoces do desenvolvimento da oclusão, a mordida cruzada não é auto-corrigida se uma terapêutica adequada não for instituída (SILVA FILHO et ai., 1989).
A mordida cruzada posterior está presente em 18,5% dos jovens entre 7 a 11 anos de idade segundo um levantamento com 300 crianças da cidade de Piracicaba-SP realizado por LAGOA & SIQUEIRA, 1996.
SIMÕES ( 1998 ), relatou em seu estudo que a estabilidade oclusal é obtida pela mastigação bilateral com protusão durante a incisão. O equilíbrio endócrino, a dieta adequada e o exercício funcional da mastigação preserva a forma e a função óssea, assim, o complexo maxilo-mandibular receberá estímulos para crescer e desenvolver-se satisfàtoriamente.
CUNHA et ai (1999), relataram o tratamento da mordida cruzada posterior na dentição mista com aparelho removíveL Os autores reportaram os beneficios do tratamento precoce na dentição mista, usando aparelho removíveL
3.2. Fatores salivares, oclusão e cárie
Em 1969, ERICSON realizou um estudo com 39 indivíduos saudáveis, para verificar se futores psíquicos eram capazes de exercer influência no padrão do fluxo salivar da parótida, durante estimulação com ácido cítrico a 1% e 6% . Os participantes não foram informados a respeito do objetivo da pesquisa, da intensidade do estímulo aplicado ou do fato de que o experimento seria repetido. Para análise quantitativa da intensidade da sensação de acidez durante as estimulações, foi elaborada uma escala , que proporcionou a comparação individual e entre os indivíduos. Os resultados demonstraram que na maioria dos indivíduos houve alteração na sensação , respostas mais intensas do paladar com padrão de secreção mais alto e paladar menos intenso com padrão de secreção mais baixo.
No estudo de JOHNSON & SREEBJ'.'Y (1973) estudou-se o efeito do mastigação no aumento de secreção salivar da glândula parótida em ratos. Os autores concluíram que a mastigação é um importante estimulante da glândula parótida causando aumento do fluxo salivar.
Definiu-se um paciente de risco à cáne como um indivíduo exposto a oportunidade (de risco) aumentada ou a uma possibilidade de injúrias. Assim, indivíduos que tenham alta freqüência de ingestão de sacarose são definidos como de alto risco. Da mesma fonna o são aqueles pacientes que apresentam um reduzido fluxo salivar e baixa capacidade tampão da saliva ou ainda, aqueles pacientes com altas contagem de lactobacilos e S. mutans ( BRATTHALL 1980, CURY & SIMON GIL 1988 ).
~1\IDERSON & HECTOR (1987), realizaram um estudo onde verificaram a possível relação entre mastigação e secreção salivar da glândula parótida em ratos e reforçaram a hipótese de que mecanismos mecanorreceptores intra oral estão envolvidos com o reflexo de secreção salivar na mastigação.
A capacidade de depuração ( clearance ) de substancias presentes na cavidade bucal difere entre indivíduos e de locais da boca de um mesmo indivíduo. No estudo de WATANABE 1992, o autor avaliou a depuração em sete diferentes locais da boca de crianças para determinar se isto poderia estar relacionado com maior suscetibilidade a cárie. Observou-se que a velocidade de depuração salivar de açúcar varia em diferentes regiões intrabucais.
Uma função importante da saliva é diluir substãncias introduzidas na cavidade oral, processo fisiológico geralmente denominado depuração salivar ou oral. O maior interesse com relação a limpeza salivar foi concentrado na sacarose:
1. Na cavidade oral existe um volume mínimo de saliva após a deglutição, o volume residual.
2. Esse volume se espalha como uma fina película e estima-se que tenha 0,8 ml em média, mas a variação entre os indivíduos é grande.
3. Uma pequena quantidade de sacarose dissolvida nesse volume residual provocará uma alta concentração de sacarose.
4. O sabor da sacarose junto com agentes aromatizantes, estimula as glândulas salivares a responder em poucos segundos com aumento na média de fluxo.
5. O volume da saliva aumenta até o valor máximo ser atingido (± 1,1 mL - uma deglutição normal pode ser estimada em 0,3mL).
6. O indivíduo é induzido a deglutir, limpando um pouco da sacarose da cavidade oral. 7. A sacarose restante é então progressivamente diluída pela saliva que entra na boca até
que o volume máximo seja atingido e uma nova deglutição ocorra.
8. A concentração vai atingindo níveis baixos que o estímulo das glândulas diminui para um estado de repouso o que resulta em um processo de limpeza mais lento dependendo do índice de fluxo não estimulado. Existem diversas variáveis importantes para o índice de limpeza, estudos feitos com voluntários que utilizavam aparelhos ortodônticos fixos mostraram que o índice de limpeza salivar antes e durante o primeiro mês de tratamento não prolonga a limpeza salivar.
FORSBERG & LAGERLOF (1992) analisaram os fatores salivares em pacientes submetidos a tratamento oclusal com aparelhos ortodônticos fixos. Eles observaram que, em relação aos valores iniciais, não houve durante o tratamento redução da capacidade da saliva em depurar açúcar. Isto foi explicado pelo fato que embora o aparelho ortodôntico tenha aumentado o volume residual de saliva dos pacientes, simultaneamente houve um aumento do fluxo salivar ocorrendo deste modo uma compensação.
EDGAR & O'MlJLLANE ( 1993 ), citou um método de coleta da glândula parótida na qual utiliza-se um acessório modificado de Carlson-Crittenden , o coletor possui um acrílico esférico conectado a urna mangueira com um bulbo para insuflar ar a fim de obter uma pressão negativa para coleta da saliva.
O fluxo salivar é o parâmetro clínico mais importante da saliva, afetando a susceptibilidade às lesões da cárie. A medição do fluxo salivar é indicada como parte do exame inicial de um paciente novo a receber tratamento para a doença cárie; durante a avaliação de um determinado tratamento profilático e terapêutico da doença cárie; como parte dos procedimentos de diagnóstico de suspeita de hiposalivação, causada, por exemplo, pela síndrome de Sjõgren ou por irradiação da cabeça e do pescoço (THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1995)
No estudo de GAV AZZI et ai., (1995), 3 56 escolares brasileiros, de ambos os sexos, com idade entre 06 e 08 anos foram divididos em dois grupos: grupo tratado e grupo controle. O grupo tratado foi submetido a aplicações tópicas de fluoreto e selantes, com revisão semestral. Os pesquisadores relatam que as médias para esta faixa etária em relação aos fàtores de fluxo salivar estimulado é 0,82 mL/min com desvio padrão de 0,50; a capacidade tampão ficou entre 5,28 com desvio padrão de 0,78 e a contagem de mutans 9,67xl05 com desvio padrão de 6,10x105
Tanto a idade como o sexo dos indivíduos são fatores que não causam variações do fluxo salivar. O modo mais simples para se compreender o papel da saliva e sua capacidade protetora na saúde bucal é examinando os efeitos numa boca quando o seu fornecimento é baixo. Em humanos com ausência salivar provocada (uso de medicamentos, radioterapia, e etc.) ou com xerostomia fisiológica, observa-se urna rápida evolução no processo canogêmco. A redução do fluxo salivar resulta em drásticos aumentos nos níveis de, entre outros, S. mutans na cavidade oral (nos dentes, na saliva, na placa); em acumulação de placa, inflamações gengivais, além de rnonilíase bucal. Baseado em queixas subjetivas, observações clínicas e estudo em animais, fica evidente que a insuficiência no fluxo salivar tem dois efeitos comuns: urna debilitação na preparação da comida para a mastigação, deglutição e digestão; e um aumento na susceptibilidade de ambos os tecidos duro e mole para uma variedade de processos destrutivos. A capacidade do tampão salivar corrige as mudanças de pH ocorridas pela formação de íons ácidos e básicos, por exemplo, pela fermentação dos açúcares. A ação geral dos tampões salivares faz o pH da saliva de adultos situar-se numa faixa entre 6,2 e 7,4. Valores tão elevados quanto 8,3 podem ser medidos, mas isso normalmente indica que o C02 foi liberado antes da mensuração.
Valores elevados favorecem a formação de cálculo dental. Os tampões salivares de maior importância são o sistema ácido carbônico/bicarbonato e o sistema fosfato. As proteínas salivares possuem alguma capacidade de tarnponar, mas somente em pH muito baixo (THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1995)
No estudo de LOSSO,SINGER & NICOLAU (1997), ele avalia o efeito do lado da preferencia mastigatória com relação ao fluxo salivar estimulado usando ácido cítrico a 5%, nos lados direitos e esquerdos dos voluntários. Os resultados mostraram que a preferencia do lado da mastigação foi considerado como um dos fatores na diferença de fluxo salivar.
Para saliva não estimulada, a glândula parótida contribui com 20%; já a submandibular e a sublingual, 70%, e as demais glândulas secundárias com 10%. Com a saliva estimulada, estes índices variam, tendo a glândula parótida uma contribuição de 50%. Anatomicamente as glândulas salivares podem ser divididas em glândulas salivares maiores e menores. As primeira formam um grupo ao qual pertencem a parótida, submandibular e sub lingual; o segundo grupo é subdividido de acordo com sua localização. Elas compreendem as glândulas labiais, genianas, palatinas, linguais e incisivas SICHER, 1997.
ULUKAPI, KORA. Y & EFES (1997), fizeram um estudo para verificar o risco de cárie em pacientes que faziam uso de aparelhos ortodônticos. Os autores analisaram vinte jovens os quais foram divididos em dois grupos, dez estavam sem aparelho ortodôntico e dez faziam uso do aparelho ortodôntico. Constatou-se que os pacientes com aparelho mostraram um maior fluxo salivar.
3.3. Fatores microbiológicos, oclusão e cárie
O organismo denominado Streptococcus do grupo mutans, foi primeiramente isolado de cárie dental humana em 1924, por CLARKE.
BALENSEIFEN & MADONIA (1970) verificaram que após a instalação de aparelhos ortodonticos, ocorreram mudanças químicas e biológicas na placa bacteriana. Amostras de placa de 12 voluntários evidenciaram valores mais baixos de pH, concentração aumentada de carboidratos e aumento do índice de S. mutans e lactobacilos. Em relação aos S. mutans, o índice antes da instalação do aparelho foi de 5,2xl07 UFCmg de placa (média). Este índice subiu para 1,51x1014 UFCmg de placa após a instalação do aparelho. Os resultados demonstraram que há um aumento no acúmulo de placa bacteriana, e que esta é potencialmente mais cariogênica que a placa bacteriana formada antes do tratamento.
PHILSTROM & RAMFJORD ( 1971 ) , realizaram um estudo em macacos onde analisaram o efeito funcional e a doença periodontal O resultado dos estudos demonstraram que o lado que não funcional apresentava mais doença periodontal e acúmulo de placa em relação ao outro.
HA1\1ADA & SLADE ( 1980 ), descreveram uma abrangente revisão sobre os S. mutans e seu papel na cárie dental.
KOHLER, PETTERSSON & BRATTHALL (1981), acompanharam por 2 anos e meio 1 O crianças em idade escolar, que apresentavam experiências de cárie com o objetivo de determinar o nível de S. mutans na saliva e verificar o número de faces contaminadas por S. mutans, bem como a concentração deste nos sítios de contaminação. Para tanto, em 5 visitas, amostras de placa de 1 O diferentes faces dentais de cada criança foram examinadas com a técnica da imunofluorecência, para identificação e enumeração de
S mutans e seus sorotipos. Os resultados confirmam a relação entre S. mutans na saliva e na placa. Amostras de saliva apresentando mais do que 1 O 6 OFC ml de saliva, provavelmente reflete um número de faces dentais apresentando proporções altas ou muito altas de S. mutans.
SCHEIE, ARNEBERG & KROGSTAD ( 1984), realizaram um estudo no qual observou-se o efeito do tratamento ortodôntico e a prevalência de S. mutans em 14 indivíduos. Os resultados demonstraram que houve aumento do nível de S. mutans e isto pode estar relacionado ao fator retentivo e áreas fàvoráveis para crescimento destes microorganismos que o aparelho ortodôntico propicia.
A placa dental consiste de um agregado bacteriano imerso em material amorfo denominado matriz da placa dentaL Contém aproximadamente 80% de água e 20% de sólidos. A matriz da placa dental contém componentes inorgânicos, especialmente cálcio, fósforo e flúor, que contribuem com aproximadamente 5% a 10% do peso seco da placa ( NIKIFOROK, 1985).
CARVALHO, EKSTRAND & THYLSTRlJP (1989) e EKSTRAND (1993), estudaram placa dental e cárie na superficie oclusal dos primeiros molares permanentes em relação ao estagio de erupção destes dentes em 57 crianças com idade entre seis e oito anos. A placa oclusal foi analisada por dois exames: l-análise da placa visível e 2-mapeamento da placa dental oclusal. Os autores observaram que a medida que os dentes entram em oclusão a quantidade de placa diminui.
THYLSTRUP et ai., ( 1989), relataram que o desgaste funcional na superficie oclusal era capaz de prevenir o desenvolvimento de cárie. Observaram que estas superficies apresentavam pouca placa e limitava os acúmulos microbianos. O desgaste oclusal é capaz de desorganizar a placa e as bactérias encontradas no fundo das fissuras não eram viáveis, constituindo-se principalmente de uma placa calcificada. No estudo, observaram que dentes com menor grau de desgaste oclusal apresentavam maior acúmulo de placa na superficie oclusal e diferentes graus de lesões de cárie.
SCHLAGENHAU, TOBIEN & ENGELFRIED (1989), estudaram o risco de cárie em 49 adolescentes que fuziam uso de aparelhos ortodônticos fixos e removíveis . Analisaram três grupos sendo o primeiro grupo composto por 19 pacientes que faziam uso de aparelhos removíveis, o grupo 2, composto por 15 pacientes tratados com aparelhos ortodõnticos fixos e o grupo 3, composto de 15 pacientes que foi o grupo controle. Os resultados demonstraram que os pacientes que faziam uso da terapia ortodôntica fixa, apresentavam mais S. mutans do que os tratados com aparelhos removíveis.
HOFLING et aL, (1991) relataram os resultados de uma série de pesquisas relacionadas com atividade cariogênica em escolares da região de Piracicaba - SP, bem como a influência de fatores salivares e dietéticos e o efeito de medidas preventivas na incidência de cárie dentaL Os resultados mostraram uma população de alto risco cariogênico. Durante o experimento não foi verificado redução considerável no índice de S. mutans e Lactobacilos, mesmo após a adoção de medidas preventivas como a aplicação de flúor e selantes.
ROSENBLOOM & TINANOFF (1991) realizaram um estudo clínico objetivando determinar se o aumento no índice de S. mutans, durante o tratamento ortodôntico, permaneceria elevado após o término do mesmo. Assim, 75 voluntários foram divididos em 5 grupos de 15 voluntários. Grupo I, 15 voluntários em ativo tratamento ortodôntico, com 12 a 15 anos de idade. Grupo 2, voluntários com 12 a 15 anos, originários do primeiro grupo, ex - portadores de aparelho e que estavam em acompanhamento por 6 a 15 semanas. Grupo 3, voluntários com 16 a 21 anos de idade, os quais receberam cuidados ortodonticos, mas que não usaram qualquer tipo de aparelho num período prévio de 4 a 18 meses. Grupo 4 serviu como controle para o primeiro e segundo grupo, consistindo de voluntários com 12 a 15 anos de idade, os quais necessitavam de tratamento ortodôntico, grupo 5 serviu como controle para o terceiro grupo, consistindo de voluntários com 16 a 21 anos de idade, os quais necessitavam de tratamento ortodôntico. Foram coletadas amostras de saliva de cada voluntário antes, durante e após o tratamento ortodôntico. Os resultados indicaram que o primeiro grupo apresentou um aumento significativo no número e percentagem de S. mutans (média - 8,3 x 106 UFC mL de saliva). O segundo grupo
apresentou redução significativa no número e percentagem de S. mutans (média- 1,9 x 106 UFC mL de saliva, quando comparado ao primeiro grupo, o que representou uma redução aproximada de 4 vezes no número de S. mutans, em um período de 6 a 15 semanas. Não houve diferença significativa entre o segundo e o terceiro grupo. Da mesma forma, não houve diferença entre o terceiro grupo e o seu controle. Com a análise dos resultados, ficou evidente o aumento no número de S. mutans em pacientes com tratamento ortodôntico em andamento. A ausência de diferença estatística entre o segundo grupo e seu respectivo controle, mostrou que os valores de S. mutans podem retornar aos valores iniciais, verificados antes do tratamento ortodôntico.
DASA Y AKE et ai., ( 1995 ), relataram que dentre os diferentes métodos para análise do S. mutans observa-se uma variação quando analisados em relação a saliva estimulada e não estimulada. Os autores concluíram que a coleta da saliva estimulada para quantificar S. mutans é método mais coerente.
ULUKAPI, KORA Y & EFES (1997), fizeram um estudo para verificar o risco de cárie em pacientes que faziam uso de aparelhos ortodonticos. Os autores analisaram vinte jovens os quais foram divididos em dois grupos, dez estavam sem aparelho ortodôntico e dez faziam uso do aparelho ortodôntico. Embora o grupo com aparelho ortodôntico fixo tenha mostrado maior contagem de S. mutans, a diferença não foi estatisticamente significativa.
3.4. Atividade muscular na mordida cruzada posterior e sua correção
( eletromiografia)
Segundo GREENFIELD & WYKE ( 1956 ) em seu o protocolo de exame para análise dos músculos foram descritos :
(1) Uma técnica para analise eletromiográfica da atividade dos masseteres e músculos temporais durante o movimento da mandíbula .
(2) A importância da colocação cuidadosa do eletrodo e a gravação (registro) simultânea dos sinais (ambos unilateral e bilateral) estão enfatizadas.
(3) Uma analise de atividade de unidade motora em duas partes de cada um dos músculos do masseter e temporal durante um numero de movimentos estão apresentadas.
(4) A importância de considerar as relações de tempo da atividade, em adição a amplitude e freqüência de descarga, estão indicadas.
(5) É sugerido que a aplicação de eletromíografia seja uma técnica apropriada e informativa para o estudo de doença de oclusão em circunstâncias clínicas.
O método de registro da atividade muscular mastigatóría consiste no estudo das variações da atividade elétrica que ocorrem durante a contração muscular, denominadas de potenciais de ação, que podem ser registradas pelo eletromiógrafo, cujo traçado é denominado de eletromiograma. Os sma1s eletromíográficos tem importantes características, tais como: amplitude, duração e freqüência. Uma vez o sinal amplificado, é transmitido ao osciloscópio, produzindo um traçado amplitude em mícrovolts por tempo em milesegundos, (QUIRCH, 1965).
POSSELT, em 1968, estabeleceu que, entre pessoas saudáveis, com dentadura natural completa, somente 10% apresentavam mastigação bilateral simultânea, enquanto que 75% apresentavam um padrão mastigatório bilateral alternado e 15% a mastigação é só unilateral, direita ou esquerda. Nos casos de mastigação unilateral, estimulam-se estruturas do lado de trabalho, impedindo o desgaste fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando interferências oclusais e favorecendo a instalação de placas bacterianas (cáries e distúrbios do periodonto) no lado de balanceio.
BISSCHOP (1975) estabeleceu que na normalidade o período de repouso não mostra atividade elétrica, sendo que este período caracteriza-se de um traçado retilíneo.
O exame da musculatura mastigatória, realizada através da eletromiografia, tem como objetivo principal avaliar as condições fisiológicas e patológicas do músculo, para obter o conhecimento da atividade muscular de músculos específicos. Atualmente, a eletromiografia tem sido utilizada no estudo dos princípios que regem a função muscular, como auxiliar no diagnóstico das mais diversas patologias musculares, em estudos cinesiológicos e ainda como meio para determinar o prognóstico nas reabilitações. Para que o registro da atividade eletromiográfica represente com fidelidade o sinal elétrico do músculo em estudo, é importante a utilização de um protocolo para a execução do exame, isto é, a padronização da postura do paciente, posicionamento dos eletrodos, seqüência de movimentos, instruções verbais, e ausência de interferências elétricas ou eletromagnéticas (BASMAJIAN, 1976; FRIDLUND, 1986).
INGERV ALL & THILANDER (1975), realizaram um estudo onde foi analisado a atividade dos músculos masseteres e temporal em dezenove crianças com idade entre 8-12 anos que apresentavam mordida cruzada posterior. Na posição postura!, foi encontrado atividade assimétrica para o músculo temporal, sugerindo que a mandíbula nesta posição foi deslocada para o lado da mordida cruzada. Durante a mastigação, observou-se assimetria nos feixes anteriores e porção posterior deste músculo. Esta assimetria foi interpretada como uma adaptação da mandíbula para evitar interferências cuspídeas.
FUNAROSHI, FUmA & TAKEANA (1976) em seus estudos relataram que os padrões de resposta eletromiográfica dos músculos da mandíbula para posições da cabeça foram classificados como tipos balanceados ou não balanceados. O tipo balanceado foi associado a oclusão funcional normal e o tipo não balanceado associado a interferência oclusal.
Estudos prévios com ratos mostraram que o reflexo tônico da nuca influencia no aspecto do músculo da mandíbula e o estímulo mecânico dos ligamentos periodontais Jàcilitam a atividade do músculo da mandíbula. O propósito deste estudo foi observar os efeitos da alteração voluntária da postura da cabeça na musculatura da mandíbula e seu relacionamento com interferência oclusal em homem.
No estudo de P ANCHERZ ( 1980 ), a atividade do músculo masseter e temporal foi estudada no indivíduos do sexo masculino com oclusão normal, 11 anos (n =
23) e 25 anos (n = 21). Os registros EMG integrados foram quantitativamente analisados
durante a mordida máxima em posição intercuspal e durante mastigação com amendoim. Os resultados do estudo demonstraram que :
1. A atividade do músculo masseter foi maior no grupo de idade mais avançada. 2. A atividade do músculo temporal foi igual em todos os grupos.
3. A atividade do músculo masseter aumentou em relação a atividade do músculo temporal nos indivíduos mais velhos. No grupo mais jovem a mesma atividade foi encontrada em 2 músculos.
4. Quanto ao músculo temporal, a atividade mastigatória foi positivamente correlacionada a atividade da mordida máxima em ambos os grupos. Quanto ao músculo masseter, uma correlação clara entre atividade de mastigação e atividade de mordida foi encontrada somente no grupo mais jovem.
A diferença na atividade EMG encontrada entre crianças e adultos podem ser atribuídas a mudança de idade e/ou efeito de exercício do músculo masseter ocorrido durante a maturidade.
A eletromiografia é o estudo da função muscular através da averiguação do sinal elétrico que emana do músculo ( BASMAJIAN & De LUCA, 1985).
A disposição de fixação dos eletrodos segue um padrão bipolar (um eletrodos por músculo), e dispostos longitudinalmente ás fibras musculares (FRIDLUND,1986). O estudo eletromiográfico deve segUir um protocolo de exame (STANDARDS, 1997)
Os eletrodos são dispostos sobre os músculos que se deseja estudar, captando as diferenças de potencial que ocorrem durante a contração muscular. O amplificador irá transformar os sinais de baixa voltagem em sinais de voltagem elevada, o que impedirá que os sinais EMG sejam encobertos por interferências elétricas durante a sua transmissão e também permitir aos sinais sensibilizar o osciloscópio. Os amplificadores diferenciais eletromiográficos trabalham apenas com a diferença de potencial entre dois pontos (eletrodos), ampliando-a e rejeitando os demais sinais (LOEB & GANS, 1986).
Uma vez registrados os sinais elétricos, eles passarão pela fase de análise qualitativa representada pela verificação visual das caracteristicas do sinal (traçado), que poderão indicar diversas alterações na atividade muscular representativa de ciclo mastigatório irregular, hipertonicidade muscular durante o repouso, hipotonia muscular, (LlThlD,1989).
KOOLE (1991) estabeleceu que não está muito definido se o período de repouso se caracteriza por uma baixa atividade eletromiográfica (tônus muscular) ou se não ocorre atividade elétrica.
No estudo de KRITSIN"ELI & SHlM ( 1992 ) o fator oclusal, postura do corpo, e doença de TM foram examinados em 40 crianças com dentição primaria e 40 crianças com dentição mista. O propósito do estudo foi testar a hipótese que exista uma correlação entre doença TM e mal oclusão (oclusão defeituosa), assim como entre postura corporal e doença TM na população examinada. O exame clinico foi feito por 2
examinadores usando estetoscópio para detectar TMJ sons. Os resultados mostraram que a posição da cabeça para frente teve relacionamento com doença TM na dentição mista. Também muitos dos fatores de oclusão foram bem relacionados a doença TM. A prevalência de doença TM foi 2.5% na dentição primaria e 90% na dentição mista.
Quando a mastigação é bilateral, há também uma distribuição uniforme das forças mastigatórias, nos tecidos de suporte do dente, o que facilita a estabilidade dos tecidos periodontais e, estabiliza-se a oclusão como também a atividade dos músculos mastigatórios bilateralmente (DOUGLAS 1994).
RASHEED, PRABHU & MUNSHI (1996) realizaram um estudo onde, a densidade e atividade do masseter e dos músculos anteriores temporais nas crianças com oclusão molar Classe I, tendo relação anterior normal, mordida profunda anterior e mordida aberta anterior foram medidas usando u1tra-sonografia e técnicas eletromiográficas.
Os resultados mostraram um aumento na densidade do músculo na mordida profunda seguido por indivíduo com mordida aberta. A atividade muscular foi alta nos mesmos grupos. Uma correlação significativa entre densidade e atividade foi notada somente no músculo temporal anterior dos indivíduos com relação anterior normaL O índice de atividade indicou que o masseter contribuiu para uma atividade maior no empenho do aperto.
O sinal eletromiográfico pode ser ainda convertido digitalmente em programas (software) computadorizados capazes de quantificar medidas de amplitude, freqüência e contagem de picos (SOUSA, 1996).
No estudo de FERRARIO, SFORZA & SERRAO ( 1999 ), a analise de atividade do músculo da mastigação em indivíduos com relacionamento oclusal alterado fornece dados úteis de impacto funcional da discrepância morfológica. 30 indivíduos, com idade entre 16 e 18 anos, com dentição permanente completa e sadia, angulo bilateral classe I, e overjet e overbite entre 2 e 5 mm, foram examinados. O grupo de controle (1 O homens, 10 mulheres) não apresentou mordida cruzada, enquanto que o grupo de mordida cruzada (4 homens, 6 mulheres) apresentou mordida cruzada unilateral posterior (5 no lado esquerdo e 5 no lado direito). A atividade eletromiográfica do Masseter direito e esquerdo, e dos músculos anteriores temporais foi registrada durante 5 segundos de mastigação unilateral (esquerda e direita) com goma de mascar e expressado como porcentagem de ajuste voluntário máximo em rolos de algodão. Para cada indivíduo, a freqüência de mastigação, elipse do diferencial simultâneo masseter (direito-esquerdo) e atividade temporal, e um índice de simetria muscular, foram computados para avaliar a coordenação muscular. No indivíduos de mordida cruzada, os 4 músculos analisados pareceram contrair com os padrões alterados e assimétricos. Uma grande variação foi encontrada e as elipses de segurança que foram calculados para o teste de mastigação realizados nos lados cruzados não foram substancial, enquanto que os elipses de segurança do lado não cruzado foram diferentes daqueles computados no grupo de oclusão normal. O relacionamento oclusal alterado influenciou a coordenação dos músculos da mastigação durante a
mastigação em ambos os lados. A alteração funcional foi mais aparente quando o lado com morfologia alterada foi envolvida diretamente; quando a mastigação foi feita no lado da mordida cruzada.
3. PROPOSIÇÃO
Estudar clinicamente o efeito do aparelho ortodôntico removível tipo Planas na correção da Mordida Cruzada Posterior observando a influência desta terapia nos diversos fatores de predisposição à càrie, assim como a atividade dos músculo masséter e feixe anterior do temporal, antes, durante e depois do tratamento ortopédico.
Objetivos Específicos
• Avaliar a taxa de fluxo salivar total estimulado ou não, antes, durante e depois do tratamento;
• Avaliar taxas de fluxo salivar das glândulas parótidas antes, durante e depois do tratamento;
• Avaliar a capacidade tampão antes, durante e depois do tratamento; • Avaliar o volume residual de saliva antes, durante e depois do
tratamento;
• Avaliar a depuração salivar de açúcar antes, durante e depois do tratamento;
• Avaliar a prevalência de S. mutans antes, durante e depois do tratamento; • Avaliar acúmulo de placa dentária oclusal em primeiros molares
permanentes antes, durante e depois do tratamento;
• Analisar a atividade dos músculos masseter e feixe anterior do temporal antes, durante e depois do tratamento.
•
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Delineamento experimental
Voluntários com mordida cruzada posterior submeteram-se a tratamento ortodôntico para correção da alteração. Fatores bucais de predisposição á cárie foram avaliados nestes voluntários antes, 01 mês após o início do tratamento, logo após e decorrido O 1 mês da correção. Nos mesmos períodos também se estudou a atividade dos músculos mastigadores dos voluntários.
4.2. Seleção dos voluntários
Foram examinados inicialmente setecentas e quarenta crianças, das quais foram selecionadas trinta e três jovens voluntários, de ambos os sexos ( M=16 e F=17), com idade entre 7 a 9 anos, que apresentavam maloclusão do tipo Mordida Cruzada Posterior. Destes, 20 concluíram a pesquisa, 11 meninas ( 5 apresentavam mordida cruzada posterior do lado direito e 6 mordida cruzada posterior do lado esquerdo) e 9 meninos ( 4 com mordida cruzada posterior do lado direito e 5 com mordida cruzada posterior do lado esquerdo). Estes eram estudantes de escolas municipais e estaduais da cidade de Piracicaba - S.P - Brasil.
Todos os voluntários que participaram do trabalho foram submetidos a uma anamnese e a um exame clínico intra-oral. Foram selecionados voluntários que não
apresentavam doenças periodontais, cánes e não estavam fuzendo uso nem tinham se submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica ou ortopédica. Os voluntários, também não estavam utilizando medicamentos e dentifrícios antibacterianos. Estas condições foram mantidas durante todo o tratamento, sendo critério da exclusão.
4.3. Considerações éticas
Os responsáveiS por estes jovens foram orientados sobre a descrição da pesqmsa, o propósito, riscos e beneficios, tempo de duração, local, declaração que os resultados serão tomados públicos, métodos, dando seu consentimento livre e esclarecido (Anexo 1) de acordo com as diretrizes e Normas Regulamentadoras do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n° 196-196). Este projeto foi aprovado pela comissão de Ética da FOP- UNlCAMP. (Anexo 2).
4.4. Diagnóstico
Os jovens submeteram-se a um exame clínico sendo feita uma documentação odontológica a qual constou de: modelos de estudo e de trabalho, radiografias panorâmica, telerradiografia lateral e oclusal superior, fotos intra e extra bucais (figuras 1, 2 e 3)
Após a análise da documentação, realizaram-se o diagnóstico para classificação da mordida cruzada (MYERS, 1970) e planejamento do tratamento com aparelho ortodôntico removível tipo Planas (P. PLANAS, 1988) Estes aparelhos foram
confeccionados de acordo com a metodologia descrita por seu autor Pedro Planas,l988 e modificado pela Profu. Dra. Vânia C. V. de Siqueira. Dentre as modificações, salientou-se a retirada do parafuso expansor que consta na parte inferior do aparelho removível, com acompanhamento a cada 15 dias para os devidos controles ( figura 6 ), onde o parafuso expansor foi ativado, bem como as molas helicoidais presentes na região palatina do aparelho superior do lado da mordida cruzada. As pistas foram constantemente verificadas a sua planificação bilateral com o auxílio de papel carbono.
Figura 2. Visão lateral, com oclusão Figura 3. Visão lateral, com mordida
