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ANA REGINA OLIVEIRA MOREIRA
ESTUDOPROSPECTIVODORETALHOPOSICIONADOCORONARIAMENTE
ASSOCIADOOUNÃOAMATRIZDECOLÁGENOXENÓGENONO
TRATAMENTODERETRAÇÕESGENGIVAISCLASSEIEIIDEMILLER:
RESULTADOS CLÍNICOS E IMUNOLÓGICOS
Piracicaba 2014
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Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba
ANA REGINA OLIVEIRA MOREIRA
“ESTUDOPROSPECTIVODORETALHOPOSICIONADOCORONARIAMENTE
ASSOCIADOOUNÃOAMATRIZDECOLÁGENOXENÓGENONO
TRATAMENTONOTRATAMENTODERETRAÇÕESGENGIVAISCLASSEIE
IIDEMILLER:RESULTADOS CLÍNICOS E IMUNOLÓGICOS”
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Clínica Odontológica, na área de Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Enilson Antonio Sallum
Piracicaba 2014 Este exemplar corresponde à versão final da Tese defendida por Ana Regina Oliveira Moreira e orientada pelo Prof. Dr. Enilson Antonio Sallum.
_____________________________________________ Assinatura do Orientador
vii RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente o resultado clínico do tratamento de retrações gengivais localizadas com a técnica de retalho posicionado coronariamente (RPC), associada ou não a enxerto de matriz de colágeno xenógeno (MC) e o efeito nos níveis de biomarcadores angiogênicos no fluido crevicular gengival (FCG). Para tanto, 40 pacientes apresentando retração gengival Classe I ou II de Miller ≥ 2 mm em caninos ou pré-molares superiores foram selecionados. Os 40 defeitos foram aleatoriamente designados para o grupo RPC ou para o grupo RPC+MC. Os parâmetros clínicos avaliados foram profundidade de sondagem (PS), nível de inserção clínico (NIC), altura da retração gengival (RG), espessura de tecido queratinizado (ETQ) e altura de tecido queratinizado (ATQ). Medidas clínicas foram tomadas no início do estudo (baseline), 6 meses, 1 e 2 anos após a cirurgia. A variável primária do estudo foi redução da retração gengival. FCG foi coletado no baseline, 45 dias, 2, 3 e 6 meses após a cirurgia. Os níveis de fator de crescimento de fibroblastos (FGF-2), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF-BB), fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos (GM-CSF) no FCG foram avaliadas por imunoensaio multianalito (Luminex/Magpix, Millipore Corporation, Billerica, MA, EUA). Clinicamente, os dois grupos estudados resultaram em significativa redução da retração gengival, entretanto, o grupo RPC apresentou maior RG residual (1.13±0.49 mm) ao final de 2 anos de acompanhamento, comparado ao grupo RPC+MC (0.85±0.90 mm) (p>0,05). A porcentagem de cobertura radicular reduziu de 77,2±21,20% para 75,70±25,28% no grupo RPC+MC e de 72,11±14,45% para 63,43±14,75% no grupo RPC, sem diferença estatisticamente significante entre os tratamentos (p>0,05). Cobertura radicular completa foi alcançada em 28% (n=5) dos sítios no grupo RPC+MC e 22% (n=4) dos sítios no grupo RPC. No final do estudo, não foi observado ganho estatisticamente significante na ETQ (p>0,05). Adicionalmente, houve um aumento na ATQ em ambos os tratamentos, comparado aos valores de baseline, embora sem diferença estatisticamente significante (p>0,05). Com relação ao perfil imunológico, nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada na análise intragrupo, para ambos os tratamentos. Os níveis de PDGF-BB e VEGF foram significativamente maiores no grupo RPC+MC quando comparado ao grupo RPC após 2 meses da cirurgia (p<0,05). Diferenças intergrupo não foram observadas para FGF-2 e GM-CSF (p>0,05). Dentro dos limites deste estudo, pode-se concluir que RPC, associado ou não a MC, resultou em significativa redução da retração gengival. Entretanto, quando a matriz foi
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utilizada, maior estabilidade da margem gengival foi observada após 2 anos de acompanhamento e maiores níveis de biomarcadores angiogênicos FCG foram detectados, sugerindo um papel da matriz de colágeno na modulação da resposta tecidual.
Palavras-chave: Retração gengival/cirurgia. Colágeno/uso terapêutico. Recobrimento radicular. Marcadores biológicos.
ix ABSTRACT
The aim of this study was to prospectively evaluate the clinical outcome of localized gingival recessions treatment with coronally positioned flap technique (CAF), with or without xenogeneic collagen matrix graft (MC) and the effect on the levels of angiogenic biomarkers in the gingival crevicular fluid (GCF). For this purpose, 40 patients with Miller Class I or II gingival recession ≥ 2 mm in maxillary canines or premolars were selected. The 40 defects were randomly assigned to either the CAF group or CAF+CM group. The clinical parameters evaluated were probing depth (PD), clinical attachment level (CAL), gingival recession depth (GR), keratinized tissue thickness (KTT) and keratinized tissue width (KTW). Clinical measurements were performed at baseline, 6 months, 1 and 2 years after surgery. The primary endpoint of the study was gingival recession reduction. Gingival crevicular fluid (GCF) was collected at baseline, 45 days 2, 3 and 6 months after surgery. The levels of fibroblast growth factor (FGF), platelet-derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF) and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) were assessed by multiplex immunoassay. Clinically, the two groups resulted in significant recession reduction. However, CAF group presented greater residual gingival recession (1.13±0.49 mm) at the end of 2 years follow-up, compared to CAF+CM group (0.85±0.90 mm) (p>0.05). The percentage of root coverage reduced from 77.2±21.20% to 75.70±25.28% in CAF+CM group, and from 72.11±14.45% to 63.43±14.75% in CAF group, with no statistically significant difference between treatments (p> 0.05). Complete root coverage was achieved in 28% (n = 5) of sites in CAF+CM group and 22% (n = 4) of sites in the CAF group. At the end of the study, no statistically significant difference for KTT was observed for intra- and inter-group analysis (p>0.05). Additionally, gain in KTW was observed in both treatment inter-groups compared to baseline values, although no statistically significant difference have been detected. Regarding immunological profile analysis, no significant difference was found in intra-group analysis for both treatments (p>0.05). The levels of PDGF-BB and VEGF were significantly higher in CAF+CM group compared with CAF alone 2 months after surgery (p<0.05). Inter-group differences were not observed for FGF-2 and GM-CSF (p>0.05). Within the limits of this study, it can be concluded that CAF, with or without CM, resulted in significant gingival recession reduction. However, when the matrix was used, higher stability of the gingival margin was observed after 2 years follow-up and higher levels of angiogenic biomarkers were detected, suggesting a role in modulating tissue response.
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Key words: Gingival recession/surgery. Collagen/therapeutic use. Root coverage. Biological markers.
xi SUMÁRIO
DEDICATÓRIA xiii
AGRADECIMENTOS xv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS xix
1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA 4 3 PROPOSIÇÃO 20 4 MATERIAL E MÉTODOS 21 5 RESULTADOS 30 6 DISCUSSÃO 39 7 CONCLUSÃO 47 REFERÊNCIAS 48 ANEXO 57
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, Antonia Oliveira Moreira e Antonio de Paulo Moreira, por todo amor dedicado a mim e pelo exemplo de valores e princípios, nos quais minha vida é baseada, e a meu marido, Evandro Portela Figueirêdo, meu grande incentivador, por toda entrega, amor e compreensão.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que derrama bênçãos sobre mim e me guia pelo caminho de luz.
À Universidade Estadual de Campinas, por meio do seu Magnífico Reitor, Prof. Dr. Fernando Ferreira Costa e à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, por meio do seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, pela oportunidade de ingresso na pós-graduação.
À Profª Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury, Coordenadora dos Cursos de Pós-Graduação, e ao Prof. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Enilson Antonio Sallum, pela confiança depositada no desenvolvimento de todos os projetos durante o Doutorado. Obrigada pelos ensinamentos científicos e clínicos, e por contribuir para meu crescimento profissional.
Aos professores da disciplina de Periodontia, Prof. Dr. Antônio Wilson Sallum, Prof. Dr. Márcio Zaffalon Casati, Prof. Dr. Francisco Humberto Nociti Júnior, por toda contribuição no desenvolvimento das minhas atividades de pós-graduação, e em especial à Profª. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz, por participar da banca examinadora desta tese de Doutorado, contribuindo assim para melhorar a qualidade deste trabalho.
Aos demais professores da banca examinadora desta tese de Doutorado, Prof. Dr. João Batista César Neto, Profª. Dra. Cristiane Ribeiro Salmon, por terem aceitando tão prontamente em colaborar com este trabalho, em especial à Profª. Dra. Cláudia Maria Coelho Alves, por ter sido uma das responsáveis pela base da minha formação em Periodontia, ainda na Graduação, e me ajudado a despertar para minha paixão profissional.
Às professoras que participaram do exame de qualificação deste trabalho, Profª. Dra. Denise Carleto Andia, e Profª. Dra. Mônica Grazieli Corrêa, pelo empenho em ajudar a melhorar a qualidade deste trabalho, e em especial à Profª. Dra. Cristiane Ribeiro Salmon pela amizade e exemplo de responsabilidade e dedicação profissional.
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À Profª. Dra. Fernanda Ferreira Lopes, da Universidade Federal do Maranhão, que me ajudou a entender a busca pelo conhecimento científico como algo simples e prazeroso. Obrigada pela dedicação.
Ao Prof. Dr. Mauro Pedrine Santamaria, que esteve presente no desenvolvimento deste trabalho e sempre adicionou sugestões pertinentes e conselhos de amigo.
Às queridas Regina Caetano, Mariana Fugolim e Eliete Marim e a todos os funcionários da clínica de Graduação e Pós graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, que sempre estão dispostos a ajudar. Obrigada pela convivência todos estes anos, carinho e atenção.
Aos voluntários que participaram desta pesquisa, pelo senso de cooperação e dedicação.
Às amigas Mirella Lindoso Campos e Mônica Grazieli Corrêa, pela amizade sincera, companheirismo e pelas experiências de vida compartilhadas.
Aos amigos, colegas e ex-colegas de pós-graduação Bruna Amorim, Luciane Martins, Ana Paula Giorgetti, Tatiana Meulmann, Hugo do Vale, Lucas Queiroz, Lucas Moura. Obrigada pela convivência e por todo aprendizado.
Aos colegas da turma de Doutorado Camila Camarinha, João Paulo Sangiorgio, Mayra Albiero, Miki Saito, Tiago Taiete, Tiago Tarbes, Viviene Barbosa, Mayra Albiero, Mércia Cunha, que dividiram comigo as dificuldades e conquistas durante a pós-graduação e com os quais pude aprender e crescer tanto profissionalmente quanto pessoalmente.
Aos colegas da turma de Mestrado, Ana Lívia Fileto, Guilherme Oliveira, Mabelle Monteiro, Maria Alice Palma, Marcela Di Moura, pela troca de experiências e pelos momentos de descontração e alegria.
À Isabela Lima França, colega de pós graduação, pela ajuda no desenvolvimento deste trabalho e por toda a alegria e amizade compartilhada todos estes anos.
À Manuela Rocha, aluna da especialização de Periodontia, pela convivência e pela colaboração em todos os momentos necessários.
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Ao meu sogro, José Francisco, e às minhas cunhadas Irecer e Dayanna, por toda ajuda, amizade e atenção. Obrigada por terem me recebido como parte de sua família com tanto carinho.
À minha querida e amada irmã, Ana Paula, exemplo de força, personalidade e dedicação. Obrigada por estar presente em todos os momentos, cuidando sempre de tudo e de todos.
Aos meus queridos irmãos, Fábio e Fabiano, por todo o carinho, cuidado e amizade descontraída. Obrigada por acreditarem nos meus sonhos.
Aos meus sobrinhos, Paulo Neto, Mariana, Pedro e Manuella, pelos sorrisos e palavras que trazem luz e alegria para minha vida. Tenho certeza que vocês são anjos enviados por Deus para tornar meus dias mais felizes e mais leves.
Ao meu marido, Evandro, companheiro de todas as horas e para toda vida. Obrigada por todo amor, pela enorme paciência, compreensão e dedicação imensuráveis.
Ao meu pai, Antonio de Paulo, homem de sábias palavras e nobres atitudes. Obrigada por me apoiar em todos os momentos da minha vida, qualquer que tenha sido a minha escolha e por ser um exemplo a ser seguido.
À minha mãe, Antonia, pelo amor incondicional e sensibilidade, me ajudando a superar todos os obstáculos da minha vida com palavras de fé, alegria e gestos muito carinhosos.
E a todos aqueles que de forma direta ou indireta contribuíram para a realização desse trabalho, meu muito obrigado!
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACO - Altura da crista óssea relativa ANOVA - Análise de variância
ATQ - Altura de tecido queratinizado CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CNS - Conselho Nacional de Saúde CRC - Cobertura radicular completa
DP - Desvio padrão
EMD - Proteínas derivadas da matriz do esmalte ESTC - Enxerto subepitelial de tecido conjuntivo ETQ - Espessura de tecido queratinizado
FCG - Fluido crevicular gengival FCPI - Fluido crevicular periimplantar
FGF-2 - Fator de crescimento de fibroblastos 2 (básico)
GM-CSF - Fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos IG - Índice gengival
IP - Índice de placa
JCE - Junção cemento-esmalte JMG - Junção mucogengival
MC - Matriz de colágeno xenógeno MDA - Matriz dérmica acelular
MG - Margem gengival
NIC - Nível de inserção clínico
PDGF-BB - Fator de crescimento derivado de plaquetas PRP - Plasma rico em plaquetas
PS - Profundidade de sondagem PVPI - Polivinilpirrolidona iodado
RG - Retração gengival
xx RTG - Regeneração tecidual guiada
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“Minha terra tem palmeiras, Onde canta o Sabiá;
As aves, que aqui gorjeiam, Não gorjeiam como lá. Nosso céu tem mais estrelas, Nossas várzeas têm mais flores, Nossos bosques têm mais vida, Nossa vida mais amores. Em cismar, sozinho, à noite, Mais prazer eu encontro lá; Minha terra tem palmeiras, Onde canta o Sabiá.”
1 1 INTRODUÇÃO
A retração gengival é caracterizada pelo deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte, resultando na exposição da superfície radicular ao meio bucal (Wennström, 1996). Esta condição é frequente tanto em pacientes com pobre higiene oral (Susin et al. 2004; Toker and Ozdemir 2009; Sarfati et al., 2010) quanto em pacientes com alto padrão de controle de biofilme (Serino et al. 1994; Nguyen-Hieu e Ha-Thi 2012). A ocorrência do defeito de retração de gengival tem sido associada ao trauma mecânico gerado por uma técnica de escovação traumática e à inflamação induzida por biofilme (Litonjua et al. 2003; Nguyen-Hieu e Ha-Thi 2012).
Esta alteração da posição da margem gengival está frequentemente associada à queixa estética, presença de lesões cariosas e não-cariosas (Allen e Miller 1989; Wennström 1996) e à hipersensibilidade dentinária (Allen e Miller, 1989; Chambrone et al., 2008). Dessa forma, o objetivo principal no tratamento da retração gengival é a completa cobertura da raiz exposta, sem alterações na cor da gengiva ou alterações na profundidade de sondagem e consequente resolução da hipersensibilidade dentinária (Miller, 1985; Miller, 1993; Wennström, 1996; Roccuzzo et al., 2002; Clauser et al., 2003). Para tanto, diversas técnicas de cirurgia plástica periodontal têm sido amplamente utilizadas, como o retalho posicionado coronariamente (RPC) (Allen e Miller, 1989), associado ou não a enxerto subepitelial de tecido conjuntivo (ESTC) (Langer e Langer, 1985), substitutos do enxerto de tecido conjuntivo (Côrtes et al., 2004; de Queiroz Côrtes et al., 2006), materiais regenerativos (Pini Prato et al., 1992; Modica et al., 2000; Huang et al., 2005) e proteínas ou fatores de crescimento e de diferenciação (Huang et al., 2005a; McGuire et al., 2012).
O RPC apresenta resultados clínicos favoráveis apesar da grande variabilidade dos achados na literatura (Cairo et al., 2014). Adicionalmente, a associação do ESTC ao RPC tem implicado em maior possibilidade de completa cobertura da raiz exposta (Roccuzzo et al., 2002; Clauser et al., 2003; Chambrone et al., 2010; Cairo et al., 2014). Entretanto, maior tempo operatório, (Cortellini et al., 2009) dor e complicações pós-operatórias, tais como sangramento pós-operatório, hematoma, equimose, edema e deiscência do retalho, são mais frequentemente relatados nos casos tratados com ESTC
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(Wang et al., 2001; Romagna-Genon, 2001; Zucchelli et al., 2003; Keceli et al., 2008; Cortellini et al., 2009).
A fim de evitar a morbidade associada aos procedimentos de enxerto de tecido autógeno, aloenxertos de matriz dérmica acelular (MDA) têm sido utilizados como substitutos para o tecido doador do palato (Côrtes et al., 2004; de Queiroz Côrtes et al., 2006; Moslemi et al., 2011). Esta abordagem, no entanto, não apresentou benefícios clínicos adicionais ao RPC em termos de redução da retração gengival (Côrtes et al., 2004; de Queiroz Côrtes et al., 2006; Cairo et al., 2014). Além disso, RPC+MDA apresentou resultados inferiores quando comparado ao RPC+ESTC (Cairo et al., 2014). Dessa forma, existe a necessidade de abordagens que não exijam a preparação de um segundo sítio cirúrgico e que rendam resultados clínicos favoráveis e previsíveis no tratamento de retrações gengivais.
O uso de uma matriz de colágeno xenógeno (MC) é uma alternativa que surgiu recentemente. A estrutura desta nova matriz consiste em duas camadas: uma camada celular oclusiva, com fibras colágenas arranjadas de forma compacta, e uma camada porosa (Ghanaati et al., 2011; Camelo et al., 2012; Nocini et al., 2013; Willershausen et al., 2014). In vitro, estudos demonstraram que a MC tem um efeito biológico positivo na adesão e proliferação de queratinócitos e células mesenquimais indiferenciadas (Nocini et al., 2013; Beitzel et al., 2014). Estudos clínicos demonstraram um aumento significativo da espessura e altura de tecido queratinizado quando a MC foi utilizada para o recobrimento radicular (McGuire e Scheyer, 2010; Jepsen et al., 2013). Quando a MC foi comparado com ESTC, observou-se resultados clínicos comparáveis com relação à redução média da retração gengival e porcentagem de sítios com cobertura radicular completa (McGuire e Scheyer, 2010; Cardaropoli et al., 2012).
Sugere-se que os resultados clínicos favoráveis quando MC foi utilizada estão relacionados com o espaço criado pela matriz, que facilita a estabilização do coágulo sanguíneo, proliferação e migração de células e angiogênese (Ghanaati et al., 2011; Nocini et al., 2013; Willershausen et al., 2014). Vale ressaltar que angiogênese é um pré-requisito para a ocorrência de uma cicatrização normal e a evolução clínica de diferentes abordagens cirúrgicas é influenciada pelo microambiente em que ocorre a cicatrização (Kumar et al., 2009).
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Baseado nisto, sugere-se que a associação da MC ao RPC pode ser uma alternativa válida para aumentar a previsibilidade do tratamento de defeitos de retração gengival. Pode-se também hipotetizar que a presença da matriz pode resultar em níveis aumentados de biomarcadores angiogênicos em comparação com sítios onde a matriz não foi utilizada. No entanto, há poucos estudos clínicos que avaliam o papel desta nova matriz de colágeno no tratamento de retrações gengivais (McGuire e Scheyer, 2010; Cardaropoli et al., 2012; Jepsen et al., 2013). Além disso, existe uma necessidade de estudos com maior tempo de acompanhamento voltados para avaliação da estabilidade da margem gengival após o tratamento com MC. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos da técnica de retalho posicionado coronariamente (RPC), associada ou não a enxerto de matriz de colágeno xenógeno (MC) no tratamento de retrações gengivais localizadas Classe I e II de Miller, após 2 anos de acompanhamento. Adicionalmente, a avaliação imunológica dos níveis de fator de crescimento de fibroblastos (FGF-2), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF-BB), fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos (GM-CSF) no FCG também foram objetivos do presente estudo.
4 2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Retração gengival
Retração gengival é caracterizada pela mudança da posição da margem gengival para uma posição apical à junção cemento-esmalte, com consequente exposição da superfície radicular (Wennström, 1996). A prevalência desta condição é alta e sua ocorrência está relacionada tanto à perda de inserção decorrente da doença periodontal em pacientes com pobre controle de biofilme (Susin et al., 2004), quanto ao trauma de escovação em pacientes com padrão elevado de higiene oral e sem histórico de periodontite (Serino et al., 1994; Litonjua et al., 2003). Embora a relação direta entre retração gengival e escovação traumática ainda não tenha sido mostrada (Rajapakse et al., 2007), trauma de escovação é pelo menos um dos fatores que podem contribuir para a ocorrência desta condição multifatorial. Fatores predisponentes como mal posicionamento dentário, reduzida altura de gengiva queratinizada (Nguyen-Hieu e Ha-Thi, 2012) e inserção alta do freio (Toker e Ozdemir, 2009), também têm sido relatados.
A retração gengival tem um impacto na estética e na hipersensibilidade dentinária (Cortellini e Pini Prato, 2012). Estas são, portanto, as principais queixas dos pacientes que procuram tratamento para esta condição e suportam a indicação de procedimentos cirúrgicos para recobrimento radicular (Wennström, 1996).
Miller (1985) introduziu uma classificação para retrações gengivais em 1985, na qual se baseia a tomada de decisão clínica: retrações Classe I são caracterizadas por um defeito que não se estende até a junção mucogengival e não há perda de inserção tecidual ou perda óssea na área interproximal; os defeitos Classe II se estendem além da junção mucogengival, também sem perda de inserção periodontal (tecido mole ou tecido duro), assim como na Classe I; Classe III é representada pelos defeitos de retração que se estendem além da junção mucogengival, mas com perda de tecido ósseo ou gengival na área interdental; Classe IV também agrupa os defeitos que se estendem além da junção mucogengival porém, com perda de inserção interdental que resulta no posicionamento do tecido interproximal ao nível ou mais apicalmente à margem gengival da retração. De acordo com os autores, somente retrações Classe I e II podem apresentar recobrimento total
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da superfície radicular exposta quando submetidas a procedimento cirúrgico para recobrimento radicular. Nas retrações Classe III e Classe IV o recobrimento radicular não é previsível.
Diversas abordagens cirúrgicas têm sido propostas para o tratamento desta condição como retalhos pediculados (rotacionais ou posicionados), enxertos livres de tecido conjuntivo (epitelizado ou não epitelizado) e técnicas combinadas (Wennström, 1996). O papel destes procedimentos em cessar a progressão e evitar a recorrência do defeito em longo prazo tem sido alvo de muitos estudos na literatura (Pini Prato et al., 2011; Pini-Prato et al., 2012; Kuis et al., 2013). Agudio et al. (2009), em estudo de boca dividida, comparou as condições periodontais de defeitos de retração tratados por meio de procedimentos de enxerto gengival livre para aumento de gengiva queratinizada com as condições periodontais de defeitos homólogos não-tratados. Um total de 73 retrações foram acompanhadas por 10 a 27 anos. Durante este período, os sítios tratados mostraram uma tendência de deslocamento coronal da gengiva, com consequente maior redução da retração gengival. Em contrapartida, os sítios contralaterais não tratados mostraram uma tendência para o deslocamento apical da margem. Isso mostra que retrações gengivais não tratadas tem um prognóstico desfavorável.
2.2 Retalho posicionado coronariamente (RPC)
O RPC foi inicialmente proposto como uma abordagem combinada ao enxerto gengival livre para o tratamento da retração gengival e mostrou consistente redução do defeito e estabilidade dos resultados em longo prazo, embora com grande variabilidade nos achados clínicos (Bernimoulin et al., 1975).
Allen e Miller (1989) sugeriram uma técnica cirúrgica para posicionamento coronário do retalho sem a necessidade prévia de enxerto gengival livre. Incisões verticais foram realizadas na altura da junção cemento-esmalte e estendidas até a junção mucogengival, sem interferir na margem gengival do dente vizinho. Os autores utilizaram este procedimento em 37 defeitos, com um alto índice de sucesso. A média de redução da retração ao final do 6° mês pós-operatório foi de 3,18 mm, a qual representou 97,8% de cobertura radicular. Recobrimento total da retração foi obtido em 84% dos sítios. Em quase
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todos os sítios com cobertura parcial da retração, a quantidade de raiz exposta foi ≤ 0,5 mm.
Em um estudo experimental em cães, Aukhil et al. (1987) investigaram o tipo de cicatrização obtida após posicionamento coronal do retalho sobre a superfície radicular desnuda, sem ligamento periodontal, que recebeu ou não tratamento prévio com ácido cítrico. A análise histológica mostrou que ambos os tratamentos resultaram na formação de epitélio juncional em toda extensão radicular. Alguns espécimes mostraram inserção de tecido conjuntivo no terço mais apical, sem evidências de formação de novo cemento com fibras inseridas.
Harris e Harris (1994) avaliaram 20 retrações gengivais com tamanhos que variaram entre 1,0 e 3,5 mm tratadas com a técnica de RPC. A porcentagem de recobrimento alcançado foi de 98,9%, com cobertura radicular completa em 95% dos sítios. A média de altura de tecido queratinizado reduziu de 3,1 mm no período inicial do estudo (baseline) para 3,0 mm ao final do estudo. Esta redução, no entanto, não foi significante. O escore de sensibilidade dentinária após estímulo de ar reduziu de 2,5 para 0,9. Os autores observaram ainda que a gengiva do sítio operado apresentou contorno e coloração excelentes e todos os pacientes relataram satisfação com o resultado estético.
Baldi et al. (1999) avaliaram o papel da espessura do retalho periodontal como preditor de cobertura radicular em retrações tratadas pela técnica de RPC. Neste estudo, 19 retrações Classe I e II de Miller ≥ 2mm foram tratadas. Após raspagem da superfície radicular com curetas, realizou-se o procedimento cirúrgico que incluiu a elevação de um retalho trapezoidal de espessura total até a linha mucogengival, e de espessura parcial a partir desta linha. A medida de espessura do retalho foi realizada em um ponto médio da distância entre a junção mucogengival e a base do retalho, com um espessímetro. Observou-se que a redução da retração gengival esteve associada tanto à espessura do retalho quanto à altura inicial do defeito de retração. Todos os sítios com espessura do retalho < 0,8 mm apresentaram cobertura radicular parcial. Dessa forma, os autores consideraram 0,8 mm a espessura crítica para obtenção de cobertura radicular completa.
A espessura da gengiva ao final do tratamento também tem sido considerada um fator capaz de influenciar no resultado clínico do recobrimento radicular. Ahmedbeyli et al. (2014) apresentaram significativa correlação positiva entre a espessura de tecido
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queratinizado alcançada 12 meses após o procedimento de recobrimento radicular e a média de cobertura de defeito.
O desenho clássico do retalho na técnica de RPC inclui uma incisão intrasulcular, incisões verticais relaxantes e uma posterior incisão que separa o retalho do periósteo subjacente. Em consequência disso, a nutrição do retalho que provém dos vasos advindos do ligamento periodontal e da crista óssea e dos vasos supraperiosteais laterais é interrompida, passando a depender principalmente de vasos supraperiosteais que vêm da base do retalho (Baldi et al., 1999). Este sistema vascular residual é fundamental para sobrevivência do retalho, principalmente da gengiva marginal, que é crítica por estar mais distante da base do retalho e suturada sobre a superfície avascular da raiz. Deste modo, assim como a espessura do retalho (Baldi et al., 1999; Hwang and Wang, 2006; Ahmedbeyli et al., 2014), o desenho do retalho com uma ampla base, rendendo uma relação base/comprimento de aproximadamente 2:1, pode aumentar a vascularização e melhorar o prognóstico do procedimento de recobrimento radicular (Baldi et al., 1999).
Em estudo realizado por Pini Prato et al. (2005), 60 retrações gengivais ≥ 2 mm foram selecionadas e tratadas com RPC. Os dados foram coletados no baseline, e 6 meses após a cirurgia. A média de altura da retração gengival no baseline foi de 3,18±1,06 mm. Ao final de 6 meses, a altura da retração gengival residual foi 0,32±0,49 mm, com média de redução de 2,86±0,99 mm e 55% dos sítios alcançando cobertura radicular completa.
Huang et al. (2005) avaliaram 23 pacientes com retração gengival Classe I de Miller tratados com RPC. A altura média da retração gengival no baseline foi de 2,9±0,4 mm, a qual reduziu para 0,5±0,7 mm 6 meses após o procedimento cirúrgico, resultando em 82,3±24,7% de cobertura radicular. A espessura de tecido queratinizado aumentou de 1,1±0,3 mm no baseline, para 1,8±1,1 mm ao final do estudo. As diferenças observadas entre as medidas no baseline e após 6 meses foram estatisticamente significantes.
Como já mostrado, o RPC é uma abordagem que apresenta significativa redução da retração gengival. Contudo, revisões sistemáticas evidenciam que os resultados clínicos para esta abordagem têm se mostrado bastante variáveis e, em longo prazo, recorrência da retração e diminuição na altura de tecido queratinizado têm sido observadas. A porcentagem de cobertura radicular varia de 34,2 a 96,6% (Chambrone et al., 2010; Cairo
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et al., 2014). Para esta mesma abordagem, cobertura radicular completa tem sido encontrada em 7,7 a 88,8% dos casos (Chambrone et al., 2010; Cairo et al., 2014).
Kuis et al. (2013) avaliaram a estabilidade da margem gengival após recobrimento radicular com RPC a longo prazo. A altura da retração residual aumentou de 0,25±0,51 mm no 6º mês de avaliação para 0,46±0,60 mm no 5º ano de avaliação. A porcentagem de cobertura radicular reduziu de 91,9% após 6 meses de tratamento, para 82,7% após 5 anos, correspondendo a uma perda adicional de cobertura radicular de 9,2%, com diferença estatisticamente significante entre os dois períodos de avaliação. A porcentagem de sítios com cobertura radicular completa reduziu de 78,9% para 59,6% no intervalo do estudo.
Pini-Prato et al. (2012), em uma série de casos, mostraram que após 8 anos do tratamento com RPC, a média de redução da retração gengival foi 2,3±1,1 mm. A altura residual da retração gengival, comparada àquela obtida aos 6 meses de acompanhamento, foi 53% maior. A porcentagem de sítios com cobertura radicular completa diminuiu de 55% no 6º mês para 35% no 8º ano. Também houve uma tendência na diminuição da altura de tecido queratinizado. Após 14 anos de acompanhamento de outro grupo de pacientes, os mesmos autores relataram aumento na retração de gengival em aproximadamente 39% dos sítios e mudança apical média estimada em 0,024 mm por ano (Pini Prato et al., 2011).
De forma geral, adjuntos ao RPC têm sido utilizados com o objetivo de melhorar os resultados clínicos após recobrimento radicular (Hwang e Wang, 2006). Cairo et al. (2014), em uma revisão sistemática com metanálise, avaliaram o benefício clínico de associar enxertos autógeno (ESTC), alógeno, materiais regenerativos ou proteínas e fatores de crescimento ao procedimento de RPC. Em relação à redução da retração gengival, ao número de sítios que apresentaram cobertura radicular completa, ao ganho no nível de inserção clínico e à espessura de tecido queratinizado, o tratamento do defeito somente com RPC não apresentou diferença estatisticamente significante comparado à associação do RPC com membrana para regeneração tecidual guiada (RTG), matriz dérmica acelular (MDA) ou plasma rico em plaquetas (PRP). Apenas a associação com o ESTC ou com proteínas derivadas da matriz do esmalte (EMD) resultaram em melhores resultados clínicos para estes parâmetros. Chambrone et al.(2008) também mostraram que RPC+ESTC e RPC+EMD promoveram maiores ganhos de tecido de queratinizado, neste caso em
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relação à altura do tecido, quando comparados ao RPC. Contudo, sabe-se que nenhuma terapia combinada é superior ao ESTC, tanto em relação à redução da retração gengival e obtenção de cobertura radicular completa, quanto ao ganho de tecido queratinizado (Cairo et al., 2014). Para esta abordagem, a redução da retração gengival varia de 64,4% a 99,3%, enquanto a porcentagem de sítios com cobertura radicular completa varia de 18,1% a 88,2% (Chambrone et al., 2010; Cairo et al., 2014).
A plausibilidade biológica para resultados clínicos superiores do RPC+ESTC é que o suprimento sanguíneo tanto do retalho suturado sobre o enxerto quanto do periósteo subjacente, garantem a nutrição e sobrevivência deste enxerto (Langer and Langer, 1985), que, por conseguinte, pode diminuir a contração do retalho durante a fase de cicatrização (Pini Prato et al., 2005).
A morbidade associada à necessidade de um segundo sítio cirúrgico para obtenção de tecido conjuntivo para os procedimentos de ESTC, faz com que os esforços estejam voltados para a obtenção de resultados clínicos favoráveis e previsíveis com a utilização de substitutos do enxerto autógeno.
2.3 Matriz de colágeno xenógeno (MC)
Mucograft® (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) é uma matriz de colágeno xenógeno (MC), de origem suína, bilaminar, composta de colágeno tipo I e III puro. Esta matriz é obtida por meio de processos controlados e padronizados, sem manipulação química ou ligações cruzadas, e cuidadosamente purificada para evitar antigenicidade (Herford et al., 2010; Ghanaati et al., 2011; Camelo et al., 2012).
A espessura em torno de 2,0 mm e a estrutura bilaminar da MC foram desenhadas para promover crescimento e regeneração tecidual guiada, com uma camada densa de fibras colágenas arranjadas de forma compacta e outra camada espessa e esponjosa. A camada mais densa, derivada do peritônio suíno, tem propriedades elásticas que facilita sua manipulação cirúrgica e permite a sutura do material no leito receptor. A camada porosa, derivada da pele suína, permite aderência tecidual e garante a criação de um espaço que facilita migração celular e estabilização do coágulo sanguíneo, favorecendo cicatrização e regeneração tecidual. Dessa forma, a camada compacta é lisa e deve ficar
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voltada para o tecido mole para permitir oclusão celular. Já a segunda camada deve ficar voltada para o tecido duro (Herford et al., 2010; Ghanaati et al., 2011; Camelo et al., 2012). Os poros representam 90% do volume da matriz, com tamanhos que variam de 5 a 200 µm, e localizados desde a camada compacta densa (poros menores) até a esponjosa (poros maiores). Assim, mesmo a camada densa do material, desenhada para ter menos permeabilidade celular, apresenta alguma porosidade. Análise de microscopia eletrônica de varredura (MEV) mostrou que as fibras colágenas estão densamente arranjadas e organizadas paralelamente na camada densa e distribuídas mais difusamente e de forma aleatória na camada esponjosa (Ghanaati et al., 2011; Camelo et al., 2012) (Figura 1).
Figura 1. (a) Visão clínica da matriz de colágeno xenógeno (Mucograft®). (b) Microscopia eletrônica de varredura da matriz em corte transversal. CC=camada compacta e CE=camada esponjosa (Fonte: Camelo et al., 2012).
Em modelo experimental em ratos, o MG foi implantado subcutaneamente e avaliados após 3, 10, 15, 30 e 60 dias. Não houve sinal de hemorragia ou necrose em nenhum sítio implantado. Três dias após a implantação, não houve evidência de encapsulamento do material, com presença principalmente de fibroblastos, poucos macrófagos e quase nenhum neutrófilo no tecido circunjacente. Tecido conjuntivo ricamente celularizado foi encontrado adjacente à camada densa, a qual impediu infiltração celular. Várias células, no entanto, foram observadas infiltrando a camada porosa. Após 10
a b
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dias, evidência de infiltração de poucas células na camada densa foi observada. Na camada porosa, ainda mais células foram observadas, as quais começaram a secretar sua própria matriz. Esta tendência de crescimento tecidual continuou a ser observada após 15 dias, com a camada densa ainda servindo com barreira, embora o aumento no número de macrófagos tenha sido claro. Ao final de 30 dias, a camada densa perdeu sua capacidade oclusiva, uma vez que foi observada evidência de células atravessando esta camada e alcançando regiões profundas da matriz. Após 60 dias da implantação, o componente denso da matriz não pôde mais ser observado e o componente esponjoso foi invadido por tecido conjuntivo vascularizado. Diante destes achados, os autores sugeriram a possibilidade de uso desta matriz como uma barreira para regeneração tecidual guiada (Ghanaati et al., 2011).
Com a finalidade de investigar, histologicamente, o padrão de cicatrização obtido após o tratamento de retração gengival com RPC associado ao MC, Vignoletti et al. (2011) realizaram estudo experimental em minipigs. No grupo RPC+MG a dimensão do epitélio juncional foi menor que no grupo RPC. De forma contrária, a quantidade de novo cemento formado foi maior para os sítios tratados com MC. Essas diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significantes.
Evidências histológicas em humanos após tratamento com esta nova abordagem são limitadas por razões éticas. Dois pré-molares inferiores com retrações gengivais Classe I de Miller, indicados para exodontia por razões ortodônticas, foram tratados e avaliados histologicamente por Camelo et al. (2012). Quatro meses após a correção cirúrgica dos defeitos de retração, ressecção em bloco de ambos os dentes foi realizada. A avaliação histológica revelou a presença de epitélio juncional longo e de inserção conjuntiva. Os autores não encontraram evidências de regeneração, não havendo formação de novo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Observou-se ainda que, embora microscopicamente evidente, a matriz apresentava-se em estágio de reabsorção, sem presença significativa de células inflamatórias.
Diversas aplicações clínicas têm sido sugeridas para esta matriz, como aumento de faixa de gengiva queratinizada em implantes (Lee et al., 2010) e dentes (Sanz et al., 2009), reconstrução de defeitos amplos de tecido mole (Herford et al., 2010), recobrimento radicular (McGuire and Scheyer, 2010; Cardaropoli et al., 2012a; Jepsen et al., 2013) e preservação de alvéolo pós extração (Cardaropoli et al., 2012b).
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O primeiro estudo que avaliou o papel do MC no recobrimento radicular foi realizado por McGuire e Scheyer (2010), que compararam a associação do RPC à MC ou ao ESTC. Neste estudo clínico controlado randomizado, 25 pacientes foram tratados bilateralmente com cada uma das técnicas e avaliados 6 meses e 1 ano após o tratamento. Ao final de 6 meses de acompanhamento, a média de redução da retração gengival foi de 2,62 mm e 3,10 mm para o RPC+MC e RPC+ESTC, respectivamente, com diferença estatisticamente significante entre os grupos. A porcentagem de cobertura radicular neste mesmo período de avaliação foi 83,5% e 99,3% para o RPC+MC e RPC+ESTC, respectivamente, com manutenção deste padrão até 1 ano após o procedimento cirúrgico. Nenhuma diferença entre as terapias foi observada em relação ao ganho de altura de tecido queratinizado e aos parâmetros ligados à percepção do paciente, como satisfação estética e dor. Os autores concluíram que, levando em consideração a satisfação estética do paciente e a melhora nos parâmetros clínicos de cobertura radicular, que estão em conformidade aos mostrados na literatura para outras associações, RPC+MC pode ser uma alternativa viável ao ESTC, uma vez que esta abordagem não necessita de um sítio doador, diminuindo a morbidade no pós-operatório.
Outro estudo que comparou os dois enxertos, MC e ESTC, combinado ao RPC foi realizado por Cardaropoli et al. (2012a). Foram tratados ao todo 18 pacientes com 22 retrações gengivais em dentes maxilares e mandibulares que foram designadas aleatoriamente para o grupo teste (RPC+MG) ou para o grupo controle (RPC+ESTC). Os pacientes foram acompanhados por um período de 12 meses. A altura da retração gengival no baseline foi de 3,09±0,63 mm para o grupo teste e 3,05±0,65 mm para o grupo controle. Ao final do período de acompanhamento, os autores observaram que não houve diferença estatística entre os tratamentos para nenhum dos parâmetros estudados. O tamanho da retração reduziu para 0,23±0,47 mm e 0,09±0,20 mm no grupo teste e controle, respectivamente. A porcentagem de cobertura radicular correspondente foi 94,3±11,68% e 96,97±6,74%. A redução na retração gengival foi acompanhada de ganhos significativos no nível de inserção clínico, sem alterações na profundidade de sondagem ao longo do estudo. Ganhos nas dimensões de tecido queratinizado também foram significativos para ambos os tratamentos. O grupo teste rendeu um aumento de 1,23±0,61 mm na altura de tecido queratinizado. Para o grupo controle o aumento foi apenas 0,04 mm maior. Para a
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espessura, o ganho foi de 1,00±0,32 e 1,23±0,47 mm para o grupo teste e controle, respectivamente.
Mais recentemente, Jepsen et al. (2013) avaliaram pela primeira vez o benefício clínico da associação do MG ao RPC quando comparado ao RPC como controle, em retrações gengivais classe I e II de Miller. Neste estudo multicêntrico de desenho experimental boca-dividida, 90 retrações gengivais em dentes maxilares e mandibulares, em 45 pacientes, foram aleatoriamente designadas para receber um dos tratamentos. A altura média da retração gengival no baseline foi 3,34±1,00 e 3,46± 0,90 mm para o grupo RPC e RPC+MC, respectivamente. Após 6 meses do tratamento, a porcentagem cobertura radicular foi de 72,66±26,19% para o primeiro grupo e 75,29±26,68% para o segundo. Cobertura radicular completa foi encontrada em 31% dos sítios do grupo RPC e 36% do grupo MC. Para estes parâmetros, não foi observada diferença estatística entre os grupos. Porém, para os parâmetros relacionados ao tecido queratinizado, resultados estatisticamente diferentes foram encontrados. O aumento na altura de tecido queratinizado foi maior no grupo RPC+MC (de 1,97 para 2,90 mm) que no grupo RPC (de 2,00 para 2,57 mm). Do mesmo modo, RPC+MC teve mais ganho na espessura de tecido queratinizado (0,59 mm) que o grupo RPC (0,34 mm). Foi possível observar ainda que retrações > 3 mm tiveram maior porcentagem de cobertura radicular e maior ganho na altura de tecido queratinizado quando tratadas pela técnica combinada.
Sugere-se que os resultados clínicos favoráveis relatados na literatura quando MC foi utilizada no tratamento de retrações gengivais estão relacionadas com o espaço criado pela matriz, que facilita a migração e proliferação de células, permite estabilização do coágulo sanguíneo e angiogênese (Nocini et al., 2013; Willershausen et al., 2014). Entretanto, as evidências a respeito do benefício da associação deste material ao RPC, tanto do ponto de vista clínico quanto biológico, são escassas. Além disso, existe uma necessidade de resultados com maior tempo de acompanhamento voltados para a estabilidade da cobertura radicular alcançada com esta abordagem de tratamento.
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O reparo de feridas em sítios não-orais tem sido amplamente estudado e o conhecimento dos eventos que envolvem o processo de cicatrização baseia-se principalmente em estudos de cicatrização de feridas cutâneas. Porém, sabe-se que o reparo do tecido periodontal e periimplantar se assemelha ao reparo de feridas cutâneas no que diz respeito aos eventos celulares e moleculares (Polimeni et al., 2006).
O reparo tecidual apresenta eventos clássicos: Fase hemostática, que é iniciada pela injúria tecidual e caracteriza-se pela formação de um coágulo sanguíneo. Nesta fase, há uma agregação de plaquetas e de outras células derivadas do sangue, tais como neutrófilos, leucócitos e células vermelhas, formação de uma rede de fibrina e outras proteínas como fibronectina e vitronectina, formando uma matriz extracelular provisória para adesão e migração celular, que será posteriormente substituída por tecido de granulação (tecido altamente vascularizado formado por fibroblastos e matriz extracelular). A fase hemostática é sobreposta por uma fase inflamatória, em que neutrófilos e macrófagos, horas depois da injúria tecidual, são atraídos por quimiocinas, pelo sistema complemento e por peptídeos liberados durante a lise do fibrinogênio. O extravasamento e migração de células no tecido é controlado por células endoteliais. Neutrófilos e macrófagos que chegam na área são responsáveis pela limpeza da ferida. O evento seguinte é caracterizado por formação de novo tecido. Esta transição requer ativação de um processo complexo que envolve pelo menos 3 tipos celulares: células endoteliais, necessárias para formação de novos capilares, fibroblastos e células epiteliais. Fatores de crescimento e citocinas apresentam nesta fase um importante papel na proliferação e migração destas células para que haja substituição do tecido de granulação por novo tecido. A fase de maturação e remodelação tecidual que acontece a longo prazo é caracterizada pela contração da ferida e pela apoptose das células, resultando em um matriz extracelular rica em colágeno e células e unidades vasculares reduzidas (Aukhil et al., 1987; Polimeni et al., 2006; Gurtner et al., 2008; Sculean et al., 2014).
Deve-se considerar que a cicatrização após retalho periodontal representa uma situação mais complexa uma vez que um tecido vascularizado é sobreposto a uma superfície não vascularizada, o dente. A cicatrização periodontal, entretanto, apresenta os mesmos eventos já citados, com formação de coágulo sanguíneo entre o tecido mole e o tecido duro nas primeiras horas após injúria. Até 3 dias após a injúria, uma reação
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inflamatória é observada, seguida por aumento na vascularização do retalho e formação de tecido de granulação. A fase de nova formação de tecido é iniciada 2 a 10 dias após a injúria (Polimeni et al., 2006; Sculean et al., 2014). Este tecido sofrerá gradual remodelação de 11 a 42 dias após o procedimento cirúrgico. Entre 4 a 5 semanas já é possível perceber adesão do retalho ao dente por meio de um tecido conjuntivo denso e organizado (Sculean et al., 2014). Quando um enxerto autógeno é suturado no sítio do defeito, na fase inicial há formação de uma camada de fibrina que separa o periósteo ou o osso do enxerto e ocorrerá revascularização deste enxerto e proliferação de fibroblastos para a interface enxerto-periósteo, que permitirá a formação de novo tecido e remodelação (Oliver and Loe, 1968). O tempo necessário para que cada evento de cicatrização ocorra pode ser influenciado por fatores locais, como a já citada presença de um enxerto na área, e sistêmicos, havendo relatos na literatura de remodelação tecidual por até 1 ano após a injúria (Gurtner et al., 2008).
Angiogênese é definida como a formação de novos vasos a partir de vasos preexistentes (Moon and West, 2008) e é um evento crucial para ocorrência de uma cicatrização normal, estando relacionada principalmente às fases inflamatória e de formação tecidual. Este fenômeno é mediado por fatores de crescimento com diferentes funções e com alvo em diferentes tipos celulares (Häkkinen et al., 2000).
PDGF compreende uma família de cinco isoformas: PDGF-AA, PDGF-AB, PDGF-BB, PDGF-CC e PDGF-DD. PDGF é produzido por plaquetas, macrófagos, células endoteliais vasculares, fibroblastos e queratinócitos (Barrientos et al., 2008). Logo após uma injúria, este fator de crescimento é liberado pela degranulação de plaquetas. A isoforma PDGF-BB tem sido destacada por seu efeito mitogênico e quimiotático para neutrófilos, macrófagos e células de origem mesenquimal incluindo osteoblastos e fibroblastos gengivais e do periodonto (Cooke et al., 2006; Barrientos et al., 2008). Assim, este fator é evidenciado como um importante regulador da resposta de cicatrização em feridas cutâneas e periodontais (Pierce et al., 1991; Oates et al., 1993; Gowda et al., 2013). Em estudos in vitro, a adição do PDGF em cultura de fibroblastos do ligamento periodontal e fibroblastos gengivais estimulou mitogênese e quimiotaxia de ambos os tipos celulares (Dennison et al., 1994; Mumford et al., 2001). Este fator de crescimento também tem potencial para aumentar o debridamento de feridas mediado por macrófagos. Assim, além
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de apresentar um importante papel estimulador de angiogênese (Cooke et al., 2006) e na maturação de vasos sanguíneos (Lindahl et al., 1997), tem efeito significativo na substituição do tecido de granulação por novo tecido (Barrientos et al., 2008). A administração de PDGF recombinante associado a enxerto ósseo em defeitos ósseos periodontais resultou em mais altas taxas de preenchimento do defeito (Cooke et al., 2006).
VEGF apresenta um papel crucial no reparo tecidual tanto por sua ação no aumento da permeabilidade vascular, que permitirá o efluxo de células para o sítio da injúria, quanto pelo efeito positivo na migração e proliferação de células endoteliais (Galiano et al., 2004). Assim, VEGF é considerado um potente fator mitogênico e angiogênico (Galiano et al., 2004; Barrientos et al., 2008). Este fator de crescimento é identificado em células endoteliais, queratinócitos, plaquetas, neutrófilos e macrófagos (Barrientos et al., 2008). In vitro, VEGF tem potencial para induzir migração e proliferação celular de fibroblastos (Nissen et al., 1998) e de células endoteliais progenitoras (Galiano et al., 2004). Há estudos que identificaram este fator no fluido de feridas cirúrgicas cutâneas (Nissen et al., 1998) e também no fluido gengival de pacientes saudáveis, periodontalmente comprometidos ou de feridas cirúrgicas orais (Sakai et al., 2006; Prapulla et al., 2007; Morelli et al., 2011; Shimada et al., 2013; Nogueira-Filho et al., 2014). O papel deste fator de crescimento no reparo de feridas pôde ser confirmado pela administração de anticorpo anti-VEGF em modelo de ferida cirúrgica em suínos. Os resultados mostraram que não houve aumento dos níveis de VEGF detectados no fluido da ferida ao longo do período de cicatrização, com consequente menor formação de tecido de granulação e reduzida densidade de células endoteliais quando comparado ao grupo controle (Howdieshell et al., 2001). Adicionalmente, a aplicação tópica de VEGF recombinante em feridas cutâneas de camundongos diabéticos resultou em aceleração do processo de reparo (Galiano et al., 2004). Tem sido evidenciado na literatura que diversos fatores de crescimento têm potencial para estimular a expressão de VEGF, tais como FGF-2, PDGF-BB, entre outros (Cooke et al., 2006; Barrientos et al., 2008). A aplicação tópica de PDGF-BB recombinante no tratamento de defeitos ósseos em pacientes com periodontite avançada resultou em níveis aumentados de VEGF no fluido da ferida cirúrgica, evidenciando que PDGF e VEGF tem efeitos coordenados na promoção da angiogênese (Cooke et al., 2006).
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FGF-2 ou FGF-básico é um fator de crescimento que apresenta normalmente níveis aumentados em feridas agudas e tende a apresentar baixos níveis em feridas crônicas. Este biomarcador tem um papel importante na formação de tecido de granulação, reepitelização e remodelação tecidual (Barrientos et al., 2008). O efeito significativo do FGF-2 na cicatrização tecidual foi elucidado em estudo com camundongos que não expressavam este fator de crescimento. Nestes animais, observou-se um atraso expressivo na reepitelização das feridas (Braun et al., 2004). Nissen et al. (1996) mostraram que o fluido de feridas cutâneas coletado nos primeiros dias de cicatrização apresentou potencial quimiotático para células endoteliais in vitro e capacidade de estimular rápida formação de vasos sanguíneos in vivo. A aplicação de anticorpo que neutralizasse a ação de FGF-2 reduziu a capacidade deste fluido em induzir proliferação de células in vitro e diminuiu o efeito na formação de novos vasos sanguíneos in vivo.
GM-CSF é sintetizado em diferentes tipos celulares que estão envolvidos no processo de reparação tecidual tais como queratinócitos, fibroblastos, células endoteliais e macrófagos (Bussolino et al., 1993). GM-CSF tem sido sugerido como um fator importante no processo de cicatrização de feridas, particularmente durante o estágio inflamatório da cicatrização, por seu efeito na quimiotaxia de neutrófilos (Barrientos et al., 2008). Este fator de crescimento tem ação direta sobre queratinócitos, com potencial para aumentar a proliferação destas células in vitro (Mann et al., 2001). Há também evidência de que GM-CSF tem potencial para aumentar a proliferação de células endoteliais in vitro (Wang et al., 2009). Assim, além de um efeito no processo inflamatório, seu efeito na reepitelização e neovascularização durante o processo de reparo tecidual tem sido proposto (Mann et al., 2001). Neste aspecto, a superexpressão de um antagonista para este fator em camundongos transgênicos resultou em atraso na cicatrização de feridas cutâneas tanto por uma redução na proliferação de queratinócitos, quanto pela reduzida formação de vasos (Mann et al., 2006).
Como já mostrado, fatores de crescimento podem ser identificados em concentrações variáveis no fluido de feridas cutâneas (Nissen et al., 1998; Howdieshell et al., 2001) e no fluido gengival (Cooke et al., 2006; Morelli et al., 2011) ou periimplantar (Lei et al., 2013). Assim, a avaliação dos componentes do fluido gengival tem sido
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realizada com o objetivo de estabelecer uma correlação entre a concentração de biomarcadores e o metabolismo celular local (Gupta, 2012).
2.5 Identificação de biomarcadores angiogênicos no fluido crevicular gengival (FCG)
Fluido crevicular gengival (FCG) é um transudato que pode ser coletado no sulco gengival por meio de procedimento simples e não invasivo. FCG contém diferentes substâncias derivadas do soro, leucócitos, células estruturais do periodonto e bactérias do biofilme oral (Uitto, 2003). As substâncias encontradas neste fluido são potenciais indicadores de doença periodontal e de cicatrização após terapia (Häkkinen et al., 2000; Gupta, 2012). Dentre os fatores bioquímicos presentes no FCG, fatores de crescimento são frequentemente observados em diferentes concentrações. Estas moléculas têm potencial para estimular células envolvidas na regeneração periodontal e na cicatrização tecidual, agindo de forma coordenada em eventos importantes do processo de reparação periodontal, como osteogênese e vasculogênese (Cooke et al., 2006). Entretanto, a análise de fatores de crescimento no FCG tem recebido pouca atenção, uma vez que a maioria dos estudos estão voltados para identificação de citocinas pró-inflamatórias (Sakai et al., 2006; Shimada et al., 2013). Porém, é importante destacar que os componentes encontrados no FCG podem estar relacionados tanto à promoção da inflamação quanto ao reparo tecidual (Nissen et al., 1996; Nissen et al., 1998; Häkkinen et al., 2000).
VEGF é um fator de crescimento extensivamente encontrado nos tecidos periodontais (Cornelini et al., 2000) e tem sido identificado tanto no FCG quanto no fluido crevicular periimplantar (FCPI) de dentes e implantes saudáveis (Nogueira-Filho et al., 2014). Após procedimento cirúrgico para instalação de implantes dentários com ou sem confecção de retalho, observou-se na segunda semana de cicatrização um aumento nos níveis de VEGF no FCPI dos sítios em que o retalho foi realizado, sugerindo o papel deste fator de crescimento na inflamação associada ao procedimento (Lei et al., 2013). Estes achados evidenciam o papel de fatores de crescimento como o VEGF na manutenção da saúde periodontal, mas também no processo de cicatrização de feridas cirúrgicas. VEGF também tem sido destacado por apresentar efeitos coordenados com outros fatores de crescimento (Nissen et al., 1998; Cooke et al., 2006). Neste contexto, poucos estudos estão
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disponíveis na literatura com o objetivo de avaliar os níveis de VEGF e de outros biomarcadores angiogênicos no FCG de sítios submetidos a cirurgia plástica periodontal.
Morelli et al. (2011) avaliaram o perfil de liberação de biomarcadores angiogênicos no FCG de sítios submetidos a cirurgia mucogengival para aumento da faixa de gengiva queratinizada. As coletas foram realizadas no baseline, e após 1, 2, 3 e 4 semanas do procedimento cirúrgico. Os autores demonstraram que os sítios tratados com matriz de colágeno associada a células viáveis (grupo teste) demonstraram um aumento significativo nos níveis de PDGF-BB e VEGF entre a 1ª e a 4ª semana quando comparados aos sítios que receberam enxerto autógeno (grupo controle). Os níveis de FGF-2 após 1 semana do procedimento cirúrgico também apresentaram-se aumentados para o grupo teste, entretanto, nas análises subsequentes, nenhuma diferença foi observada entre os grupos para este fator de crescimento. Os autores não observaram níveis detectáveis de GM-CSF neste estudo. De forma, interessante, o aumento nos níveis dos biomarcadores angiogênicos não esteve correlacionado com o aspecto clínico da ferida. É importante destacar, entretanto, que correlação entre os níveis de biomarcadores angiogênicos detectados no FCG e densidade de vasos no tecido (Lei et al., 2013) ou melhora nos parâmetros clínicos periodontais (Cooke et al., 2006) foi mostrada na literatura.
Os níveis de FGF-2, VEGF e PDGF-BB foram avaliados no FCG de pacientes fumantes e não fumantes previamente a procedimento de RPC para recobrimento radicular. Os resultados não evidenciaram diferença estatisticamente significante na liberação destes biomarcadores entre os dois grupos de pacientes avaliados. Não foi observada também diferença intergrupo nos parâmetros clínicos após 6 meses do tratamento, que pôde ser explicada pelo padrão semelhante de liberação dos biomarcadores no início do estudo (Kaval et al., 2014).
Deve-se considerar que não há estudos na literatura que avaliaram o impacto de procedimentos cirúrgicos para recobrimento radicular nos níveis de biomarcadores angiogênicos. Da mesma forma, embora o RPC seja uma técnica amplamente empregada e sua associação a substitutos do enxerto autógeno, como a matriz de colágeno xenógeno, tem sido destacada como uma alternativa viável, ainda há necessidade de estudos voltados para o efeito biológico desta associação.
20 3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar prospectivamente o resultado clínico do tratamento de retrações gengivais localizadas Classe I e II de Miller com a técnica de retalho posicionado coronariamente (RPC), associada ou não a enxerto de matriz de colágeno xenógeno (MC) e o efeito nos níveis de biomarcadores angiogênicos no fluido crevicular gengival (FCG).
21 4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 População de estudo
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (CEP-UNICAMP 130/2010). Cada paciente apresentou consentimento formal para participação no estudo, de acordo com o estabelecido pela Resolução CNS nº 196/96. O estudo foi também registrado na plataforma ClinicalTrials.gov (NCT02242500).
Foram selecionados 40 pacientes que procuraram tratamento na clínica de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP) entre setembro de 2010 e agosto de 2012, de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
Idade ≥ 18 anos;
Presença de pelo menos uma retração gengival vestibular Classe I ou II (Miller, 1985) ≥ 2 mm, em caninos ou pré-molares superiores, com junção cemento-esmalte (JCE) preservada e sem lesões cervicais não-cariosas profundas (> 0,5 mm) - A+ (Pini-Prato et al., 2010);
Queixa estética e/ou queixa de hipersensibilidade dentinária ao estímulo de ar;
Índice de placa < 20% (Ainamo and Bay, 1975);
Índice de sangramento à sondagem < 20% (Mühlemann and Son, 1971). Os pacientes foram excluídos da amostra de acordo com os seguintes critérios: Fumantes;
Gestantes;
Presença de alterações sistêmicas (diabetes, hipertensão, cardiopatias não controladas ou qualquer outra condição que pudesse contraindicar cirurgia periodontal);
Uso de medicamentos (imunossupressores, fenitoína ou qualquer outro que pudesse interferir no reparo e cicatrização gengival);
22 4.2 Delineamento do estudo
Este foi um estudo de desenho paralelo, cego, controlado, randomizado. Quarenta pacientes apresentando retrações gengivais foram aleatoriamente designados para receber um dos seguintes tratamentos:
Grupo RPC (20 pacientes): retalho posicionado coronariamente;
Grupo RPC+MC (20 pacientes): retalho posicionado coronariamente associado a enxerto de matriz de colágeno xenógeno (Mucograft®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça).
4.3 Cálculo da amostra
Considerando redução da retração gengival como variável primária, o estudo foi desenhado para detectar uma diferença clínica significante mínima de 1,0 mm, supondo-se α = 0,05, poder = 95%, σ = 0,67, basupondo-seado em pesquisa prévia realizada pelo nosso grupo de estudo (de Queiroz Côrtes et al., 2006). Treze pacientes por grupo de estudo seriam necessários para alcançar o poder da amostra, porém, levando-se em consideração a possível perda de pacientes durante o período de estudo, 20 pacientes foram selecionados por grupo. Nenhum paciente foi perdido após 6 meses de acompanhamento. Após 2 anos de acompanhamento, 4 pacientes foram perdidos.
4.4 Randomização e Cegamento
Randomização simples foi realizada por geração aleatória de números (Microsoft Excel, 2010). O número do tratamento para o qual o paciente foi alocado foi mantido em envelopes opacos, selados e ordenados. Após anestesia local e preparo do leito receptor, o envelope correspondente ao paciente foi aberto e o tratamento designado foi realizado. O examinador manteve-se cego durante todo o período do estudo.
23 4.5 Avaliação Clínica
Todas as medidas clínicas foram conduzidas por um único avaliador (AROM) previamente calibrado. A calibração foi feita para os parâmetros profundidade de sondagem (PS) e altura da retração gengival (RG) usando sonda periodontal para o primeiro parâmetro e compasso de ponta seca com paquímetro para o segundo parâmetro. Para tanto, foi realizado o exame repetido de pacientes não envolvidos na pesquisa, periodontalmente saudáveis e com presença de retrações gengivais generalizadas, no intervalo de 24 horas. Correlação intra-classe de 92% para o parâmetro PS e 89% para o parâmetro RG foi alcançada.
Os parâmetros clínicos foram medidos com a utilização de sonda periodontal do tipo Carolina do Norte (PCPUNC 15® Hu Friedy, Chicago, IL, EUA) ou com compasso de pontas secas e paquímetro. Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados antes da fase cirúrgica (baseline), 6 meses, 1 e 2 anos após os procedimentos cirúrgicos:
1. Índice de placa (IP) (Ainamo and Bay, 1975) e presença ou ausência de placa visível no sítio incluído no estudo: avaliação dicotômica (presença ou ausência) de placa em toda a boca e no sítio;
2. Índice gengival (IG) (Mühlemann and Son, 1971) e presença ou ausência de sangramento à sondagem no sítio incluído no estudo: avaliação dicotômica (presença ou ausência) de sangramento em toda a boca e no sítio;
3. Profundidade de sondagem (PS): distância da MG até o fundo do sulco gengival;
4. Altura da retração gengival (RG): distância da margem gengival (MG) até a junção cemento-esmalte (JCE), estabelecida por meio de compasso de pontas secas para posterior medição com um paquímetro digital (precisão de 0,01 mm);
5. Altura da retração gengival relativa (RRG): distância da borda de um stent individual até a extensão mais apical da margem gengival (MG), estabelecida por meio de compasso de pontas secas para posterior medição com um paquímetro digital; Esta medida foi utilizada para cálculo dos parâmetros baseados na redução da retração gengival após o tratamento.
