PERFIL E FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO DE PACIENTES COM PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA INTERNADOS NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
PROFILE AND FACTORS ASSOCIATED TO THE DEATH OF PATIENTS WITH PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION IN THE INTENSIVE
THERAPY UNIT
Nelson Massaru Takeda Junior 1 Bárbara Oenning da Gama2 Yago Augusto Furtado Ovídio3
Fabiana Oenning da Gama4
________________________
1 Discente do Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL - Campus Pedra
Branca - Palhoça (SC) Brasil. E-mail: takeda_nelson@hotmail.com
2 Discente do Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL - Campus Pedra
Branca - Palhoça (SC) Brasil. E-mail: barbara.oenning@hotmail.com
3 Discente do Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL - Campus Pedra
Branca - Palhoça (SC) Brasil. E-mail: yagodf@hotmail.com
4 Enfermeira. Mestre em Psicopedagogia. Especialista em Terapia Intensiva. Docente dos cursos de
Graduação em Medicina e Enfermagem. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL - Campus Pedra Branca - Palhoça (SC) Brasil. E-mail: oenning_gama@yahoo.com.br
RESUMO
O estudo teve como objetivo conhecer o perfil e os fatores associados ao óbito de pacientes com Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV) internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Estudo transversal, realizado na Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH) e na UTI de um hospital da Grande Florianópolis. Dados coletados nos prontuários de 157 pacientes internados de 2016 a 2017 com PAV e nos relatórios da CCHI, analisados no Statistical Package for the Social Sciences 18.0. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina. Encontrada incidência de 13,1% de PAV e mortalidade de 40,8%. 71,3% eram do sexo masculino, 73,2% com idade menor 59 anos. 66,6% internaram por indicação cirúrgica, permanecendo internados por mais de 10 dias. Tempo médio de ventilação mecânica de 22 dias. Presença de Comorbidades em 59,9%. Destaca-se reintubação (32,7%), manutenção do decúbito a 30 graus (100%), uso de sedação (99,4%), Glasgow igual ou inferior a 8 (36,3%) e uso de antibiótico prévio (38,9%). Na secreção traqueal microrganismos gram negativos (66,2%) e gram positivo (31,8%). No uso de antibióticos destacam-se Tazobactam+Piperacilina (27,4%) e Meropenem (15,9%). Estiveram associadas ao óbito, sexo feminino (p=0,042), motivo de internação clínico (p=0,015), classe de microrganismo gram negativo (p=0,030), infecções por Staphylococcus sp (p=0,026), uso dos antibióticos Meropenem (p=0,010) e Tazobactam+Piperacilina (p=0,017). Importante incidência de mortalidade associadas a PAV. Foram associadas ao óbito ser do sexo feminino, ter como motivo de internação o clínico, o microrganismo gram negativo, Stafilococos sp e ter utilizado os antibióticos Meropenem e Tazobactam+Piperacilina.
Descritores: Unidade Terapia Intensiva. Infecção respiratória. Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.
ABSTRACT
The study aimed to know the profile and factors associated with the death of patients with Mechanical Ventilation Associated Pneumonia (VAP) admitted to the Intensive Care Unit (ICU). Cross-sectional study carried out at the Hospital Infection Commission (CCIH) and in the ICU of a hospital in Grande Florianopolis. Data collected in the medical records of 157 hospitalized patients from 2016 to 2017 with VAP and in the CCHI reports, analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences 18.0 (SPSS). Approved by the Research Ethics Committee of the Universidade do Sul de Santa Catarina. An incidence of 13.1% of VAP was found and a mortality rate of 40.8%. 71.3% were male, 73.2% were younger than 59 years. 66.6% hospitalized for surgical indication, remaining hospitalized for more than 10 days. Mean time of mechanical ventilation of 22 days. Presence of Comorbidities in 59.9%. It was noted that reintubation (32.7%), maintenance of the decubitus at 30 degrees (100%), use of sedation (99.4%), Glasgow equal to or less than 8 (36.3%) and use of previous antibiotics 38.9%). Gram-negative (66.2%) and Gram-positive (31.8%) microorganisms were tracheal secretions. In the use of antibiotics stand out Tazobactam + Piperacillin (27.4%) and Meropenem (15.9%). (p= 0.042), clinical status (p = 0.015), gram negative microorganism class (p = 0.030), Staphylococcus sp infections (p = 0.026), use of Meropenem antibiotics = 0.010) and Tazobactam + Piperacillin (p = 0.017). Significant incidence of mortality associated with VAP. It was associated with the death of a female patient, having as a reason for hospitalization the clinician, the gram-negative microorganism, Staphylococcus sp and having used the antibiotics Meropenem and Tazobactam + Piperacillin.
Key Words: Intensive Care Unit. Respiratory infection. Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation.
INTRODUÇÃO
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma infecção diagnosticada após 48 horas de Ventilação Mecânica (VM), sendo considerada até o momento da suspensão ou 48 horas após a extubação(¹,²). Com importante incidência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), está associada à alta morbimortalidade e ao aumento do tempo e custos de internação hospitalar(³). Estudo de prevalência europeu mostrou que a pneumonia e outras infecções do trato respiratório inferior representam 50% dos casos de infecção adquirida UTI(4). Nesse contexto, o Guideline americano indica que, aproximadamente, 90% dos casos de pneumonia na UTI ocorrem durante a VM(5).
Entre as infecções nosocomiais, a PAV possui elevada taxa de mortalidade, variando entre 24% e 50%, podendo ultrapassar 76% quando associada a patógenos multirresistentes(6).
O suporte ventilatório é uma ferramenta indispensável para o tratamento da insuficiência respiratória, amplamente presente na UTI. Entretanto, o seu uso pode acarretar em pior prognóstico pelos riscos associados, principalmente pela infecção respiratória(7). O desenvolvimento da PAV em pacientes com VM está relacionado à inibição do reflexo da tosse e da depuração mucociliar, permitindo que as secreções contaminadas da orofaringe alcancem os pulmões(8).
Além disso, na UTI, são encontrados diversos fatores que predispõe o desenvolvimento de PAV, como a gravidade dos pacientes, o tempo de internação e de uso da VM, a presença de comorbidades pré-existentes, o uso de imunossupressores, o estado nutricional prejudicado, a estase no leito propiciando o acúmulo de secreções nas vias aéreas e os procedimentos invasivos frequentes(9-12). Sendo as cepas mais resistentes a antibióticos que as de pacientes sem PAV(13,14). O diagnóstico de PAV é dificultado pela ausência de um exame padrão ouro, sendo identificada por uma síndrome clínica(15). Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os critérios para o diagnóstico de pneumonia associada à VM tem como componentes duas radiografias de tórax com achados característicos, sinais e sintomas associados como febre acima de 38ºC, leucopenia ou leucocitose, alteração do nível de consciência e a definição do microrganismo através da hemocultura(1).
Algumas variáveis parecem elevar a incidência de óbitos por PAV, como idade acima de 55 anos, sexo masculino, tempo de internação, presença de bactérias multirresistentes, comorbidades associadas, uso prévio de antibióticos e o uso de antibioticoterapia empírica inadequada(16-20).
A presença de PAV está relacionada a um aumento de até 15 dias, no tempo de VM invasiva e na estadia na UTI, com consequente aumento da mortalidade. Além disso, a presença de infecção tem um impacto direto nos custos de internação, representando uma elevação de até 3 vezes(16-21).
Desta forma, o estudo atual acredita que, utilizando dados anuais de pacientes que foram diagnosticados com PAV, é possível identificar e analisar o perfil do paciente com PAV e as variáveis que se associam ao óbito. A partir delas, os gestores de serviços de saúde podem usar os resultados para implementar medidas que visem a identificação de pacientes de alto risco e o direcionamento do cuidado, reduzindo assim o número de mortes, os custos e o tempo de internação.
Portanto, tendo em vista a alta prevalência de PAV e a representatividade desta no total de infecções hospitalares e na UTI, o estudo objetivou conhecer o perfil e os fatores associados ao óbito de pacientes com PAV internados na UTI de um hospital da Grande Florianópolis.
MÉTODOS
Estudo observacional transversal, realizado na UTI de um hospital público, referência na Grande Florianópolis.
Fizeram parte do estudo os prontuários de 157 pacientes internados na UTI entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018, diagnosticados com PAV. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de PAV segundo critérios da ANVISA que incluem radiografia de tórax, sinais e sintomas e definição do microrganismo1, pela Comissão de Controle de Infecção (CCIH).
A coleta dos dados foi realizada inicialmente através do acesso ao banco de dados da CCIH para identificação dos pacientes com PAV e após a identificação, realizada a busca dos prontuários em meio eletrônico, para a coleta das variáveis de interesse.
Definiu-se como variável dependente o óbito e como variáveis independentes: sexo, idade, comorbidades associadas, motivo da internação, dias de internação na UTI, reitubação, tempo de uso da ventilação mecânica, microrganismo presente na secreção traqueal, antibióticos utilizados, uso de antibiótico prévio, manutenção do decúbito a 30 graus, uso de sedação, Glasgow.
Os dados foram tabulados no Windows Excel e analisados pelo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos foram apresentados na forma de frequências simples e relativa e os quantitativos por média e Desvio Padrão (DP). O teste do qui-quadrado ou exato de Fischer foi utilizado para analisar a associação entre variáveis categóricas. A medida é a Associação Razão de Prevalência (RP) com os respectivos Intervalos de Confiança 95% (IC95%) e nível de significância de p≤0,05.
O estudo respeitou a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina sob CAAE 92866618.5.0000.5369. Os pesquisadores declaram ausência de conflitos de interesse.
RESULTADOS
O estudo incluiu 157 pacientes, dos 1.198 internados na UTI em 2 anos (2017 e 2018), verificando-se uma incidência de 13,1% de PAV, sendo que, destes, 40,8% foram a óbito.
Quanto as características demográficas, 71,3% eram do sexo masculino, 73,2% tinham idade menor que 59 anos. Tiveram como motivo de internação o cirúrgico (66,6%) e 82,2% ficaram internados por um período maior que 10 dias. O tempo médio de ventilação mecânica foi de 22 dias (mínimo de 2 e máximo de 128 dias). 59,9% dos pacientes apresentavam alguma comorbidade, sendo as mais prevalentes a Hipertensão Arterial Sistêmica (38,9%), o Diabetes Mellitus (20,4%) e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (10,2%). Nos procedimentos realizados, destacam-se a reintubação (32,7%) e o uso de sonda vesical de demora (93%). Em 100% dos pacientes foi realizada a manutenção do decúbito a 30 graus, 99,4% estavam sob sedação, classificados em Ransay 6, 36,3% apresentaram Glasgow igual ou inferior a 8 e 38,9% fizeram uso de antibiótico prévio ao diagnóstico de PAV (Tabela 1).
Ao avaliar a secreção traqueal dos pacientes com PAV, foi encontrado em 66,2% microrganismos gram negativos, entre estes Acinetobacter sp (19,7%), Pseudomonas sp (15,9%), Enterobacter sp (12,1%) e Serratia sp (10,2%). O microrganismo gram positivo Staphylococcus sp esteve presente em 31,8% das PAV (Tabela 2).
Quanto aos antibióticos utilizados nos casos de PAV, destacam-se o Tazobactam+Piperacilina em 27,4%, Meropenem em 15,9%, Ampicilina+Sulbactam em 14,6% dos casos, seguidos da Polimixina B (11,5%), Vancomicina (11,5%) e Cefepima (10,8%) (Tabela 3).
Ao associar as características demográficas ao óbito, destaca-se o sexo feminino (RP: 1,493; IC: 1,032 – 2,161; p=0,042). Quanto as características clínicas, o motivo de internação clínico (RP: 1,600; IC: 1,106 – 2,314; p= 0,015) e quanto a classe de microrganismo o gram negativo (RP: 1,493; IC: 1,016 – 2,620; p= 0,030) (Tabela 4).
Ao associar o tipo de microrganismo ao óbito, foi encontrada significância estatística com o Staphylococcus sp (RP: 0,599; IC: 0,368 – 0,976; p= 0,026), a associação com os demais microorganismos não teve significância estatística. Ao analisar o tipo de antibiótico ao óbito, foi encontrada associação entre Meropenem (RP: 1,760; IC: 1,215 – 2,550; p= 0,010) e Tazobactam+Piperacilina (RP: 0,550; IC: 0,319 – 0,950; p= 0,017), com os demais antibióticos não foi encontrada associação com significância estatística.
DISCUSSÃO
Estudo original que buscou conhecer os fatores associados ao óbito de pacientes com PAV internados na UTI, entre 2016 e 2017. Observou-se no período incidência de 13,1% de PAV e 40,8% de mortalidade. Em hospital do mesmo Estado, estudo semelhante demonstrou quase o dobro da incidência (31,8%) e maior mortalidade (51,7%)(22).Por outro lado, estudo realizado por
Carrilho et al.(24) ao acompanhar 462 pacientes, traz valores bem semelhantes ao estudo atual, com incidência de 18,8% e mortalidade de 46%. Apesar da amplitude de valores encontrados, os estudos estão dentro da margem de incidência que varia entre 6 e 52%, bem como entre os 20 e 76% da margem de mortalidade, descrita em artigo de revisão, publicado no European Journal of Internal Medicine(13).
Joseph et al.(13) explicam que a grande variação de incidência e mortalidade se deve ao tipo de hospital, tipo de UTI, população estudada e nível de exposição à antibióticos. Vale lembrar que a maioria dos fatores de risco de PAV são evitáveis, portanto, a incidência da PAV em números menores ao encontrado usulamente na literatura pode estar associada a medidas implementadas na unidade de prevenção, como a higiene das mãos com álcool 70%, redução na duração do uso da ventilação mecânica tanto quanto possível, estabelecimento de protocolos que evitam o uso indiscriminado de antibióticos, manutenção de decúbito adequado do paciente no leito, assim como a busca em evitar fatores de risco modificáveis, como a realização de traqueostomia, reintubação, e o cuidado adequado com o equipamento respiratório(12,13). A PAV e a mortalidade associada a ela continuam a ser um grande desafio no cuidado ao paciente crítico, cada vez mais está associada a patógenos multirresistentes. Nesses casos, a taxa de mortalidade chega a ser até seis vezes maior(25). A incidência da mortalidade pode estar associada ainda à gravidade dos pacientes internados e a maior prevalência de microrganismos resistentes.
No estudo atual, os pacientes analisados eram, em sua maioria, do sexo masculino e com idade inferior a 59 anos. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo conduzido por Costa et al.(23) em 2018 no Rio de Janeiro, que demostrou incidência de 73% em homens com média de idade de 55 anos.Assim como o estudo de Mathai et al.(26) publicado no Journal of Infection and Public Health demonstrou maior incidência em homens (59,6%) com média de idade (53,6 anos).
Por outro lado, estudo conduzido por Costa et al.(27) publicado em 2016, traz a idade acima de 60 anos como predominante, com prevalência do sexo masculino. Estudo do mesmo ano, desenvolvido na Universidade Federal do Ceará, corrobora com esse predomínio em maiores de 60 anos (28).
Apesar da prevalência masculina em tantos estudos, Mota et al.(12) e as Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e associadas à ventilação mecânica consideraram gênero como um fator indiferente quanto ao risco de contrair doença(19).
Sobre a faixa etária, os estudos concordam que a PAV ocorre principalmente em idosos e no final da idade adulta. Uma justificativa seria uma imunidade mais frágil associada ao comprometimento do sistema cardiorrespiratório decorrente de doenças crônicas. A maior prevalência da população masculina jovem pode estar associada a característica da UTI, onde ocorreu o estudo, por atender pacientes vítimas de acidentes de trânsito, por sua localização próxima a uma rodovia de alto fluxo.
Ao analisar a presença de comorbidades no estudo atual, as doenças crônicas atuaram como fator agravante e Costa et al.(27) relatam que essas atuam como fatores de risco por vários mecanismos, seja favorecendo o aumento da colonização da orofaringe por microrganismos (DPOC), seja causando certo nível de imunossupressão (DM) ou ainda pela gravidade da doença de base (HAS).
No presente estudo, o tempo médio de VM foi de 22 dias. Kocket al.(22) encontraram 13,1 dias e Rodrigues et al.(16) 10 dias.Conforme demonstrado por Mota et al.(12), a VM por mais de 10 dias está relacionada ao desenvolvimento de PAV . No estudo de Costa et al.(23), o tempo médio de VM foi de 30,14 dias, e os autores descrevem o mesmo, como fator de risco independente para o desenvolvimento de pneumonia.Os estudos apontam ainda que o tempo de ventilação mecânica tem relação próxima com o desenvolvimento de PAV. Dessa forma, faz-se necessário a instauração de protocolos que direcionem o uso racional de sedação e desmame (12,16,22,23).
O principal motivo de internação no estudo atual foi o cirúrgico (66,6%), semelhante ao estudo realizado por Castro et al.(30), onde 65,42% das internações ocorreram por esse motivo.Já estudo realizado por Resende et al.(19) em 2013, verificou como motivo de internação o clínico.
Em todos os pacientes do estudo, foi realizada a manutenção do decúbito a 30 graus, já estudo realizado em 23 UTIs de João Pessoa, mostrou uma adesão de apenas 41,9%, desse cuidado, sendo maior em unidade privadas (57,7%), chegando apenas a 30,6% nas públicas(31). Esse achado demonstra o cuidado da equipe com essa prática que, além de simples, não agrega custos elevados, possui importantes benefícios na prevenção de pneumonia e favorece a mobilização e deglutição de secreções.
A reintubação e o uso de antibiótico prévio ao diagnóstico de PAV foi encontrado em um terço dos pacientes do estudo atual. Mota et al.(12) em estudo realizado no Hospital de Minas Gerais encontraram a reintubação em 12,6% dos casos, relacionando de forma estatisticamente significativa ao risco de diagnóstico de PAV. O estudo aponta ainda o uso prévio de antibiótico em 26,3% e o reconhece como facilitador para o desenvolvimento de PAV(12). Da mesma forma, estudo de Rodrigues et al.(16) descreve o uso prévio de antibiótico como fator de risco independente para desenvolvimento de PAV. Em contraste, estudo de Carrilho et al.(24), sugeriu que o uso prévio de antibióticos pode ser um fator protetor e justifica que o uso por tempo limitado (48h no pós-operatório) pode ter desencadeado esse resultado, divergindo dos demais estudos.
Ao avaliar o nível de consciência dos pacientes no momento da internação, 36,3% apresentaram Glasgow igual ou inferior a 8 e Ransay 6 em quase a totalidade dos pacientes, o que pode ser traduzido como pacientes graves e que necessitam de intubação. Estudo sobre boas práticas na prevenção de PAV realizado por Alecrim et al.(32) encontrou sedação profunda em 50% dos pacientes no primeiro dia de internação e reforçou a importância da adesão à protocolos de desmame de sedação.O baixo Glasgow na internação, assim como o uso de sedação contínua,
acarreta aumento importante no tempo de VM e leva a maior exposição e risco de desenvolvimento de PAV.
Ao analisar o agente etiológico, encontrou-se maior prevalência de microrganismos gram negativos (66,2%). Porém, ao analisar os microrganismos isoladamente, a maior prevalência foi do gram positivo Staphylococcus sp (31,8%). Estudo conduzido por Costa et al.(23) encontrou prevalência de 10,34%, e o de Rodrigues et al.(16) prevalência de 20%. Em segundo e terceiro lugar vieram as cepas de Acinetobacter sp (19,7%) e Pseudomonas sp (15,9%). Comparando com os mesmos estudos, foi descrita prevalência de 3,44% e 27,58% e de 28% e 19%, para Acinetobacter sp e Pseudomonas sp, respectivamente(23,16).
Fica claro ao comparar os resultados atuais com os estudos que a distribuição dos agentes causais varia muito quando comparamos diferentes serviços. Assim, a orientação da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomenda que se conheça a prevalência local para direcionar o tratamento empírico de forma mais eficaz, além de reduzir a indução à resistência(29). Estudo de Sader et al.(33) publicado em 2018 na American Society for Microbiology trata da suscetibilidade de Pseudomonas aeruginosa, nos Estados Unidos da América, a alguns antibióticos, mostrando que no país, a suscetibilidade ao Tazobactam+Piperacilina é de 77,5% e ao Meropenem, 76%. Tendo em vista que esse agente é amplamente conhecido como um dos principais causadores de PAV, aliado ao amplo espectro desses antibióticos e baixa resistência bacteriana, justifica-se a alta prevalência desses medicamentos no presente estudo.
Corroborando com a ideia, estudo realizado pela Universidade Federal de Mato Grosso que avaliou o tratamento de pneumonias causadas por Acinetobacter baumannii, indica o uso de Imipenem ou Meropenem em cepas sensíveis e, em cepas resistentes, Polimixina B e Ampicilina+Sulbactam(34).
Apesar disso, dados do estudo de Rigatto et al.(35) conduzido no Hospital de Clínicas de Porto Alegre sobre PAV e traqueobronquite associada à VM, causadas por Pseudomonas aeruginosa e Acineto baumannii, traz informações contrárias aos estudos citados anteriormente. Comparando a mortalidade dos pacientes em 30 dias, demonstrou que o tratamento com polimixinas foi inferior a outros antibióticos, resultando em risco 2 vezes maior quando comparado à associação Ampicilina+Sulbactan, e 4,3 vezes maior quando comparado à maioria dos betalactâmicos(35).
Ainda, estudo realizado em 2018 por Souza et al.(36) teve como antibiótico mais utilizado Meropenem, seguido de Polimixina E, Linezolida, Teicoplamina, Polimixina B, Micafungina, Tigeciclina e Amicacina. A justificativa usada aqui para a alta taxa de uso de Meropenem foi a gravidade do quadro dos pacientes, os demais antibióticos foram utilizados em associações.
Ao analisar o uso de antibióticos em diferentes unidades fica evidenciado a variação de tratamentos de acordo com os agentes locais. É válido ressaltar que, ao utilizar antibióticos de amplo espectro, ocorre, inicialmente, uma redução da mortalidade. Porém, seu uso amplo e
prolongado pode gerar seleção de cepas resistentes, além de toxicidade e interações medicamentosas. Desse modo, é importante direcionar a terapia empírica à epidemiologia e ao perfil microbiológico local e, assim que o agente seja conhecido, efetuar o tratamento(36).
Ao associar as caraterísticas demográficas ao óbito, o estudo atual encontrou significância estatística com o sexo feminino (p=0,042), sendo 1,4 vezes mais frequente. Estudo realizado por Rodrigues et al.(16), apesar de encontrar maior incidência de PAV no sexo feminino, não encontrou diferença na incidência de mortalidade entre os grupos. Estudo de Mota et al.(12) encontrou resultados divergentes, com predominância no sexo masculino, bem como os estudos de Kock et al.(22) em 2016 e o de Favarin et al.(40) em 2012. Apesar disso, nenhum desses estudos encontraram diferença estatística significativa associando gênero com mortalidade, o que denota apenas uma diferença na amostra.
No presente estudo, esteve associado ao óbito o motivo de internação clínico (p=0,015), sendo 1,6 vezes mais incidente nestes pacientes. Estudo conduzido por Souza et al.(37) em 2015 sobre infecções relacionadas a assistência à saúde encontrou diagnósticos clínicos de entrada em 86,2% e significância estatística demonstrando mortalidade superior nesses pacientes, com o dobro de risco de evolução para óbito. Resende et al.(19) ao analisarem a relação do óbito com o motivo de internação verificaram que 53,8% dos pacientes que foram a óbito internaram por motivos clínicos, corroborando com o estudo atual. Estudo realizado por Souza et al.(38) em 2016 encontrou resultado semelhante, onde 52% que internaram por motivo clínico foram a óbito. Essa associação pode estar relacionada a presença de comorbidades e condições clínicas, que cursam com maior gravidade e que podem interferir na resposta a infecção, com pior prognóstico, sendo fator de risco a mortalidade.
O estudo atual encontrou ainda associação estatística do óbito com a classe de microrganismo o gram negativo (p=0,030), sendo 1,4 vezes mais frequente. Esse tipo de bactéria é mais comum em pacientes internados e com a imunidade comprometida, sendo frequentemente associada a procedimentos invasivos. Estudo de Soares et al.(39) de 2018, avaliou infecções causadas por agentes gram negativos destacou a prevalência de Pseudomonas sp em infecções respiratórias, o que contribui para a maior associação com o óbito. Destacou a importância que as cepas de Acineto sp tem ganhado, devido à grande capacidade de adquirir mecanismos de resistência, dificultando o tratamento.
Como limitações do estudo destaca-se a dificuldade na coleta dos dados nos prontuários, uma vez que nem todas as variáveis definidas previamente no estudo foram encontradas por falta de registro. Assim, como não foi encontrada associação entre óbito com as variáveis tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, como descrito em estudos, no entanto, este resultado pode estar associado ao número de pacientes avaliados no estudo atual.
No entanto, os achados do estudo são relevantes para o conhecimento da microbiota local, além de estabelecer estratégias de prevenção, principalmente associadas à vigilância do perfil
microbiológico, uso racional de antibióticos e maior atenção aos pacientes com perfil de risco para PAV.
O estudo apresentou uma incidência de 13,1% de PAV e mortalidade de 40,8%. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, jovem, internado na unidade por motivos cirúrgicos, permanecendo em VM por longo período. As comorbidades prevalentes foram HAS e DM. Entre os procedimentos que poderiam favorecer a PAV, destacam-se a reintubação, uso de antibiótico prévio e baixo nível de consciência. Foram associadas ao óbito ser do sexo feminino, ter como motivo de internação o clínico, PAV associada a microrganismo gram negativo, Staphylococcus sp e ter utilizado os antibióticos Meropenem e Tazobactam+Piperacilina.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à professora orientadora e à epidemiologista do núcleo de epidemiologia do Curso de Medicina da UNISUL pelo apoio durante o desenvolvimento deste estudo.
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TABELAS
Tabela 1 - Características demográficas e clínicas dos pacientes com PAV internados na UTI de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, em um Hospital da Grande Florianópolis/SC.
Variáveis (n= 157) n (%) Sexo Feminino 45 28,7 Masculino 112 71,3 Idade Até 59 anos 115 73,2 60 anos ou mais 42 26,8 Motivo Internação Clínico 52 33,3 Cirúrgico 104 66,7 Tempo de Internação ≤ 9 dias 28 17,8 ≥10 dias 129 82,2 Presença de Comorbidades Sim 94 59,9 Não 63 40,1 Reintubação Sim 51 32,7 Não 105 67,3
Uso de Sonda Vesical Demora
Sim 146 93,0
Não 11 7,0
Manutenção Decúbito 30 graus
Sim 157 100 Não - - Sedação Sim 156 99,4 Não 1 0,6 Glasgow ≤ 8 57 36,3 ≥ 9 100 63,7
Uso Antibiótico prévio
Sim 61 38,9
Não 96 61,1
Tabela 2 – Tipos de microrganismos encontrados nos pacientes com PAV internados na UTI de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, em um Hospital da Grande Florianópolis/SC.
Microorganismos Gram negativos 102 66,2 Gram positivos 52 33,8 Staphylococcus sp+ Sim 50 31,8 Não 107 68,2 Acinetobacter sp- Sim 31 19,7 Não 126 80,3 Pseudomonas sp- Sim 25 15,9 Não 132 84,1 Klebsiella sp- Sim 10 6,4 Não 147 93,6 Serratia sp- Sim 16 10,2 Não 141 89,8 Enterobacter sp- Sim 19 12,1 Não 138 87,9
Tabela 3 – Tipos de antibióticos utilizados nos pacientes com PAV internados na UTI de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, em um Hospital da Grande Florianópolis/SC.
Variáveis n (%) Tazobactam+Piperacilina Sim 43 27,4 Não 114 72,6 Meropenem Sim 25 15,9 Não 132 84,1 Ampicilina+Sulbactam Sim 23 14,6 Não 134 85,4 Polimixina B Sim 18 11,5 Não 139 88,5 Vancomicina Sim 18 11,5 Não 139 88,5 Cefepima Sim 17 10,8 Não 140 89,2 Sulfmetoxazol+Trimetoprima Sim 8 5,1 Não 149 94,9 Ceftriaxona Sim 8 5,1 Não 149 94,9
Tabela 4 - Associação entre as características demográficas, clínicas classe de microrganismo ao óbito dos pacientes com PAV internados na UTI de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, em um Hospital da Grande Florianópolis/SC.
n (%) Sexo Feminino 24 (53,3) 1,493 (1,032 – 2,161) 0,042 Masculino 40 (35,7) 1 Idade ≤ 59 anos 42 (42,0%) 0,919(0,616-1,371) 0,676 ≥ 60 anos 22 (38,6%) 1 Presença Comorbidades Sim 40 (42,6%) 1,117 (0,754 – 1,654) 0,577 Não 24 (38,1%) 1 Motivo da Internação Clínico 28 (53,8%) 1,600 (1,106 – 2,314) 0,015 Cirúrgico 35 (33,7%) 1 Tempo de internação 10 dias ou mais 53 (41,1%) 1,046 (0,631-1,732) 0,861 Até 9 dias 11 (39,3%) 1 Tempo de Ventilação Mecânica ≥ 10 dias 55 (42,6%) 1,326 (0,747-2,355) 0,306 ≤ 9 dias 9 (32,1%) 1 Sonda Vesical Sim 61 (41,8%) 1,532 (0,573 – 4,098) 0,345 Não 3 (27,3%) Reintubação Sim 23 (45,1%) 1,184 (0,802 – 1,746) 0,403 Não 40 (38,1%) 1 Glasgow Até 8 18(42,9%) 1,071(0,708-1,622) 0,747 9 ou mais 46(40%) 1 Classe de microrganismo Gram Negativo 48 (47,1%) 1,631 (1,016 – 2,620) 0,030 Gram Positivo 15 (28,8%) 1
