Estudo do sono, sonolência diurna excessiva, risco de apnéia do sono e qualidade de vida em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise

Texto

(1)1 UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO – UNINOVE Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação. Israel dos Reis dos Santos. ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA, RISCO DE APNÉIA DO SONO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE.. São Paulo - SP 2013.

(2) 2 UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO – UNINOVE Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação. Israel dos Reis dos Santos. ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA, RISCO DE APNÉIA DO SONO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE.. Dissertação. apresentada. ao. Programa. de. Pós-. graduação Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira. São Paulo - SP 2013.

(3) 3. Santos, Israel dos Reis dos ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA, RISCO DE APNÉIA DO SONO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE. Israel dos Reis dos Santos. 2013.. 149 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Nove de Julho, 2013. Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira.. 1. Doença renal Crônica, 2. Sono, 3. Polissonografia, 4. Hemodiálise, 5. Qualidade de vida.

(4) 4.

(5) 5. DEDICATÓRIA. Ao meu Deus, que sempre está ao meu lado, principalmente nos momentos de maiores dificuldades onde provo do seu amor e da sua presença..

(6) 6. AGRADECIMENTOS. À minha querida avó, que hoje se encontra ao lado do Pai. Obrigado por sempre me apoiar em todos os momentos e pelo seu amor e dedicação em cuidar da família. À minha amada mãe, meu maior exemplo de vida, de superação e de amor, obrigado por tudo. Ao meu querido irmão, que sempre me apoiou. A toda minha família pelo carinho e incentivo. A todos os meus grandes amigos do Mestrado e Doutorado, em especial a Newton, Isabela, Raquel, Paula, Ezequiel e Nadua obrigado pela ajuda, pelos momentos de alegria e algumas tristezas que passamos juntos. As secretarias do mestrado Ligia, Camila e Juliana, que sempre cuidam da parte burocrática de nossos trabalhos, meu muito obrigado. Aos alunos da Iniciação Cientifica em especial ao Ismael grande amigo, muito obrigado por sua ajuda nas realizações dos exames e no dia a dia do laboratório e a Jessica e a Nina pela ajuda nesta reta final do mestrado apesar de estarem a pouco tempo no laboratório já fazem parte da louca família do sono. Aos médicos Sérgio Nacif, Fernando Stuart e Profa. Luciana Malosa pelo apoio na realização deste trabalho, sempre disponíveis para nos ajudar. Aos médicos e toda equipe do Centro de Nefrologia, por permitir e ajudar na realização do nosso trabalho com os pacientes da clínica. Aos pacientes, razão maior de nosso trabalho. E em especial ao professor Luis Vicente, além de ser meu orientador é um grande amigo e conselheiro pelo seu apoio e incentivo..

(7) 7. RESUMO. Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um dos mais graves problemas de saúde pública. O aumento da prevalência da DRC nos países desenvolvidos e em desenvolvimento tornou-a uma epidemia global. Objetivo: Verificar a qualidade do sono, a presença de sonolência excessiva diurna, o risco para apneia obstrutiva do sono e a qualidade de vida em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Métodos: Propõe-se um estudo prospectivo, consecutivo, duplo-cego, do tipo ensaio clínico randomizado controlado. Resultados: Foram envolvidos 214 pacientes, 59% do sexo masculino com média de idade de 57 anos. As principais comorbidades encontradas foram a diabetes Mellitus (45%), hipertensão arterial sistêmica (79%), doenças cardiovasculares (5%), HIV (3,2%), hepatite C (2, 8%), cancer (1,9%) e obesidade (8,8%). A sonolência diurna foi observada em 107 pacientes (63%) com uma pontuação ≥ 10 na escala de sonolência de Epworth, enquanto 63 pacientes tiveram uma pontuação ≤ 9 pontos. De acordo com o questionário clínico de Berlin, 137 pacientes (80%) apresentaram alto risco para apneia obstrutiva do sono. Conclusão: Com a realização deste estudo, observamos uma população caracterizada por considerável sonolência excessiva diurna, alto risco para apneia obstrutiva do sono e presença de distúrbios do sono com consequente comprometimento da qualidade de vida. Considerando a estreita relação entre os distúrbios do sono e a doença renal crônica, seria interessante especular se o tratamento destes distúrbios poderia melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade. Sugerimos que mais pesquisas longitudinais sejam realizadas para determinação de resultados a respeito da fisiopatologia, conseqüências clínicas e efeitos do tratamento com ventilação não invasiva em pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise.. Palavras-chave: doença renal crônica, hemodiálise, sono, qualidade de vida, polissonografia..

(8) 8. ABSTRACT. Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is one of the most serious public health problems. The increasing prevalence of CKD in developed and developing countries has led to a global epidemic. Objective: To verify the quality of sleep, excessive daytime sleepiness, risk for obstructive sleep apnea and quality of life in patients with CKD undergone hemodialysis. Methods: Proposes a prospective, consecutive, double-blind, randomized controlled clinical trial. Results: Were involved 214 patients, 59% were male with a mean age of 57 years. The main comorbidities were diabettes Mellitus (45%), hypertension (79%), cardiovascular diseases (5%), HIV (3.2%), hepatitis C virus (2, 8%), cancer (1 9%) and obesity (8.8%). Daytime sleepiness were observed in 107 patients (63%) with a score ≥ 10 on the Epworth Sleepiness Scale, while 63 patients had a score ≤ 9 points. According to the Berlin questionnaire thirtythree patients had low risk for OSA, while 137 patients (80%) showed high risk. Conclusion: We observed a population characterized by significant daytime sleepiness, high risk for obstructive sleep apnea and the presence of sleep disorders with consequent impairment of quality of life. Considering the close relationship between sleep disorders and CKD, it would be interesting to speculate whether treatment of these disorders could improve the quality of life and reduce mortality. We suggest that further research be conducted to determine. longitudinal. results. regarding. the. pathophysiology,. clinical. consequences and effects of treatment with non-invasive ventilation in patients with CKD on hemodialysis.. Keywords:. chronic. polysomnography.. kidney. disease,. dialysis,. sleep,. quality. of. life,.

(9) 9. SUMÁRIO. LISTA DE ABREVIATURAS ---------------------------------------------------------------11 1. CONTEXTUALIZAÇÃO -----------------------------------------------------------------12 1.1. Conceito e classificação --------------------------------------------------------12 1.2. Tratamento renal de substituição --------------------------------------------13 1.3. Transplante renal ------------------------------------------------------------------14 1.4. Qualidade de vida do paciente com DRC ---------------------------------14 1.5. Associação dos distúrbios do sono e DRC ------------------------------15 2. JUSTIFICATIVA ---------------------------------------------------------------------------17 3. OBJETIVOS E HIPÓTESE ------------------------------------------------------------18 3.1. Objetivos ------------------------------------------------------------------------------18 3.2. Hipótese -------------------------------------------------------------------------------18 4. MATERIAIS E MÉTODO ----------------------------------------------------------------19 4.1. Desenho do estudo ----------------------------------------------------------------19 4.2. Considerações éticas -------------------------------------------------------------20 4.3. Sujeitos --------------------------------------------------------------------------------20 4.4. Aleatorização -----------------------------------------------------------------------21 4.5. Cegamento --------------------------------------------------------------------------21 4.6. Cálculo amostral -------------------------------------------------------------------21 4.7. Análise estatística -----------------------------------------------------------------22 4.8. Protocolo de estudo ---------------------------------------------------------------22 4.8.1. Avaliação clínica ------------------------------------------------------------22 4.8.2. Circunferência de pescoço e cintura --------------------------------23 4.8.3. Cirtometria do tórax e abdômen --------------------------------------23 4.9. Teste de função pulmonar ------------------------------------------------------23 4.9.1. Espirometria -----------------------------------------------------------------23 4.9.2. Análise da mecânica respiratória -------------------------------------24 4.10. Avaliação do sono ---------------------------------------------------------------24 4.10.1. Questionário clínico de Berlin ----------------------------------------24 4.10.2. Escala de sonolência de Epworth ----------------------------------25 4.10.3. Polissonografia basal noturna ---------------------------------------25 4.11. Teste de pressão expiratória negativa (PEN) --------------------------26 4.12. Avaliação do sistema nervoso autonômico -----------------------------27.

(10) 10. 4.13. Inventário de estresse para adultos (LIPP) ----------------------------28 4.14. Escala de avaliação de ansiedade de Hamilton (HAM-A) ---------28 4.15. Inventário de depressão de Beck -----------------------------------------28 4.16. Qualidade de vida --------------------------------------------------------------28 4.17. Hemodiálise ----------------------------------------------------------------------30 4.18. Controle de qualidade ---------------------------------------------------------30 5. RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------31 5.1. Artigo 1 --------------------------------------------------------------------------------31 5.2. Artigo 2 --------------------------------------------------------------------------------55 5.3. Resultados não publicados ----------------------------------------------------67 5.3.1 Artigo 3 ------------------------------------------------------------------------67 5.3.2 Artigo 4 -------------------------------------------------------------------------71 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS -----------------------------------------------------------74 7. REFERÊNCIAS USADAS NA CONTEXTUALIZAÇÃO ------------------------75 8. ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------79 8.1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – CoEP ----------------------79 8.2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ---------------------------80 8.3. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – REBEC ---------------------85 8.4. Escala de Sonolência de Epworth -------------------------------------------91 8.5. Questionário Clínico de Berlin ------------------------------------------------92 8.6. Questionário de SF – 36 ---------------------------------------------------------94 8.7. Inventário de depressão de Beck---------------------------------------------98 9. APÊNDICE --------------------------------------------------------------------------------100 9.1. Estágio no exterior---------------------------------------------------------------100 9.2. Produção acadêmica -----------------------------------------------------------101 9.2.1. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528----101 9.2.2. Fisioterapia em Movimento – ISSN 0103-5150------------------107 9.2.3. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528----116 9.2.4. BMC Musculoskeletal Disorders – ISSN 1471-2474------------120 9.2.5. Multidisciplinary Respiratory Medicine – ISSN 2049-6958--129 9.2.6. Journal of Bodywork and Movement Therapies – ISSN 1360-8592-----------------------------------------------------------------------136 9.2.7. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528----141.

(11) 11. LISTA DE ABREVIATURAS. DRC – Doença renal crônica DM – Diabetes Mellitus HAS – Hipertensão arterial sistêmica RFG – Ritmo de filtração glomerular TRS – Tratamento renal de substituição INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social AOS – Apneia obstrutiva do sono NREM – Sono sem movimentos rápidos dos olhos REM – Sono com movimento rápido dos olhos PSG – Polissonografia basal noturna Kg – Quilograma m – metros cm – centímetros IMC – Índice de massa corpórea ESE – Escala de sonolência de Epworth PEN – Pressão Expiratória Negativa ms – milissegundos s – segundos LIPP – Inventário de estresse para adultos HAM-A – Escala de avaliação de ansiedade de Hamilton IDB – Inventário de depressão de Beck SF-36 – Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey AASM – American Academy of Sleep Medicine IAH – Índice de apneia/hipopneia por hora.

(12) 12. 1. CONTEXTUALIZAÇÃO. Os primeiros estudos, sobre a doença renal crônica (DRC), foram realizados por Richard Bright em 1820 no Guy’s Hospital, na Inglaterra (KEITH et al., 1954). Quase dois séculos depois da sua descrição, a doença assumiu importância mundial, sendo atualmente um dos mais graves problemas de saúde pública em todo o mundo. Parte desta epidemia pode ser explicada pelo aumento do número de casos de diabetes Mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade e o aumento da expectativa de vida da população (NWANKWO et al., 2011; JURKOVITZ et al., 2012). Estima-se que aproximadamente dois milhões de pessoas com DRC encontram-se em tratamento renal de substituição (TRS) em todo o mundo. A sua grande maioria situa-se nos Estados Unidos da América (EUA), onde cerca de 500 mil pacientes realizam TRS (EL NAHAS, 2005). No entanto, essa taxa de crescimento provavelmente representa muito menos do que a necessidade real de TRS, pois em muitos países, especialmente em países em desenvolvimento, é elevado o número de pacientes com DRC não diagnosticados, além de que o acesso a TRS permanece. inacessível. para. alguns. membros. da. população. afetada. (BARSOUM, 2006; EGGER, 2011). Dados epidemiológicos do Brasil mostraram que em 2012 havia mais de 90.000 pacientes submetidos à diálise (SESSO et al., 2012).. 1.1. Conceito e classificação. A DRC geralmente se desenvolve após uma injúria renal inicial, seguida de uma perda lenta, progressiva e irreversível das funções desse órgão. Em sua fase mais avançada, chamada de fase terminal, os rins não conseguem mais manter as suas funções reguladoras, excretoras e endócrinas. O diagnóstico da DRC baseia-se na identificação dos grupos de risco, presença de alterações no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria, hematúria) e na redução do ritmo de filtração glomerular (RFG) avaliado por um teste laboratorial chamado Clearance da creatinina sérica (MOURA et al., 2009)..

(13) 13. A classificação da DRC é feita com base na RFG, tal como recomendado pela Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Kidney Foundation (EUA, 2003) que constitui a base para a gestão da doença: Estágio 1. Lesão com função renal normal: corresponde às fases iniciais de lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), entretanto apresenta um RFG igual ou acima de 90mL/min/1732. Estágio 2. Insuficiência renal leve: corresponde ao início da insuficiência renal. Nesta fase, o indivíduo não apresenta sinais ou sintomas de doença renal, mas o RFG se encontra entre 60 - 89 mL/min/1732. Estágio 3. Insuficiência renal moderada: os sintomas renais podem estar presentes de forma branda, e geralmente o indivíduo apresenta somente queixas relacionadas à sua doença de base como diabetes e hipertensão. O RFG se encontra entre 30 - 59 mL/min/1732. Estágio 4. Insuficiência renal severa: o paciente já se ressente de disfunção renal com sinais e sintomas de uremia (náuseas, vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc). O RFG se encontra entre 15 - 29 mL/min/1732. Estagio 5. Insuficiência renal terminal: os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se bastante alterado e incompatível com a vida. Nesta fase, os sintomas se intensificam e as opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou o transplante renal. O RFG se encontra abaixo de 15 mL/min/1732. (MULA-ABED et al., 2012).. 1.2. Tratamento Renal de Substituição. A diálise tem por objetivos remover os resíduos sanguíneos, os excessos de líquidos e manter o equilíbrio dos sais no organismo (eletrólitos). Existem dois tipos principais de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal. De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia, para a maior parte dos indivíduos e na ausência de contra-indicações, a escolha do método para o TRS pode se basear na preferência do paciente, uma vez que não há evidências que suportem a superioridade de um dos métodos, quanto a sobrevida do paciente..

(14) 14. Segundo os dados do censo brasileiro de 2006, 90,7% dos pacientes sob tratamento estavam utilizando a hemodiálise e o restante a diálise peritoneal. Esses dados contrastam com os de alguns países no mundo, aonde o percentual de diálise peritoneal chega a alcançar entre 18 a 83%. No Brasil, segundo Meleti (2003), os pacientes renais crônicos em geral, recebem tratamento em centros especializados em hemodiálise, dos quais a maioria é vinculada ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).. 1.3. Transplante Renal. O transplante renal é uma importante opção terapêutica para o paciente com insuficiência renal crônica, tanto do ponto de vista médico, quanto social ou econômico. Ele está indicado quando houver insuficiência renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (pré-emptivo). O transplante renal pode ser oferecido para todos os candidatos a renais crônicos dialíticos, mas particularmente, para pacientes diabéticos a fim de reduzir a incidência de complicações vasculares, cardíacas, oculares e neurológicas próprias do diabetes e para crianças com idade inferior a 10 anos, procurando. evitar. prejuízo. no. crescimento,. osteodistrofia. renal. e,. principalmente, para contornar as dificuldades técnicas inerentes aos procedimentos dialíticos nas crianças. (OLIVEIRA et al., 2005).. 1.4. Qualidade de vida do paciente com DRC. Segundo Almeida e Meleiro (2000), a DRC e seu tratamento representam um estresse vital importante para todos os pacientes. Em um de seus estudos, 55% dos pacientes com DRC afirmaram que lidar com a doença foi a mais difícil experiência emocional de suas vidas. Esses pacientes precisam lidar com situações de dificuldades profissionais, em geral, abandonam o emprego e se torna dependentes do INSS, implicando na queda da renda mensal, alterações da imagem corporal, queda no interesse sexual, além do medo da morte..

(15) 15. Pacientes com DRC podem apresentar como comorbidade transtornos alimentares, devido à dieta e às restrições hídricas durante o tratamento, o que também pode resultar em alterações comportamentais e não adesão ao tratamento. Sendo assim, estresse, ansiedade e depressão são comuns nestes pacientes e implicam no comprometimento da qualidade de vida. Com o agravamento e progressão da insuficiência renal, as alterações metabólicas do estado urêmico se manifestam, comprometendo o sistema cardiovascular, gastrointestinal, hematopoiético, imunológico, nervoso e endócrino. As indicações clínicas absolutas para iniciar a TRS são a pericardite, hipervolemia, hipercalemia, HAS de difícil controle, anemia, hiperfosfatemia, osteodistrofia,. hiponatremia,. distúrbios. hemorrágicos. e. neuropatia. (GRASSMANN et al., 2005). Pacientes com DRC em hemodiálise, muitas vezes, têm sinais e sintomas relacionados a comorbidades pré existentes ou adquiridas com o agravamento da doença. Os mais frequentes são os distúrbios eletrolíticos, anemia, desnutrição, doença óssea, DM (JURKOVITZ et al., 2007), HAS (NIETO et al., 2000; DRAGER et al., 2009), alterações gastrointestinais, disturbios respiratórios (MCHNTRE et al., 2006), doenças cardiovasculares (LONDON, 2003; WEINER et al., 2004; ZOCCALI et al., 2004), alterações neurológicas (BROUNS et al., 2004) e distúrbios do sono (TUREK et al., 2012).. 1.5. Associação dos distúrbios do sono e a DRC. A prevalência de distúrbios do sono em pacientes com DRC é considerável, variando de 40% a 80%, sendo mais elevada do que na população em geral (JUNG et al., 2010). Entre estes distúrbios destacamos a insônia, os movimentos periódicos de pernas e a apneia obstrutiva do sono (AOS) associada à hipoxemia noturna (BEECROFT et al., 2007). A AOS é a doença respiratória mais importante e difundida, após a doença pulmonar obstrutiva crônica e a asma, afetando de 3% a 7% da população masculina e 2% a 5% da população de mulheres entre 40 e 65 anos de idade no mundo ocidental (PUNJABI, 2008)..

(16) 16. No Brasil, a prevalência de AOS é ainda maior, sendo 24,8% nos homens e 9,6% nas mulheres, segundo um recente estudo epidemiológico realizado na cidade de São Paulo (TUFIK et al., 2010). A AOS é caracterizada por repetidos episódios de obstrução parcial ou completa das vias aérea superiores durante o sono. Durante a AOS ocorre uma redução (hipopneia) ou completa interrupção do fluxo aéreo (apneia) com duração maior que 10 segundos na presença de esforços ventilatórios e consequente dessaturação periférica de oxigênio. Os eventos podem acontecer em quaisquer estágios do sono, porém são mais frequentes no sono com movimentos rápidos dos olhos (REM) e no estágio 2 do sono sem movimentos rápidos dos olhos (NREM) (AASM, 2007). É comum observarmos nestes pacientes a sonolência excessiva diurna, a fadiga e a depressão como consequências dos distúrbios do sono, comprometendo ainda mais a qualidade de vida destes pacientes. A associação causal entre AOS e DRC ou se as duas doenças resultam de um processo fisiopatológico comum ainda não está bem esclarecida. A obstrução das vias aéreas superiores pode ocorrer a partir do edema localizado na região do pescoço ou devido ao retardo da contração dos músculos dilatadores da faringe, levando a um aumento do risco para AOS. A fraqueza da musculatura respiratória. devido. à acidemia metabólica/acidose,. o. desequilíbrio osmótico e uma redução na depuração de catabólitos poderiam potencialmente causar ou contribuir para a AOS (SIM et al., 2010). O. diagnóstico. padrão. ouro. da. AOS. é. realizado. através. da. polissonografia basal noturna (PSG), que consiste na avaliação de variáveis fisiológicas durante os estágios do sono, tais como, o padrão ventilatório, a função cardiorrespiratória e os movimentos corporais. Na PSG, há o registro simultâneo de variáveis do eletroencefalograma, do eletro-oculograma e do eletromiograma para estadiamento do sono, além de registros do fluxo aéreo nasal e ou oral, do esforço respiratório, do eletrocardiograma, da oximetria digital de pulso, da atividade muscular de membros superiores e inferiores, do ronco e da posição corporal (AASM, 2007)..

(17) 17. 2. JUSTIFICATIVA. O aumento do número de pacientes com DRC submetidos à hemodiálise vem ganhando proporções epidêmicas em todo o mundo. O impacto negativo associado a disfunções cardiovasculares pulmonares e distúrbios do sono já se encontra bem estabelecido pela literatura. A associação entre os distúrbios do sono, em particular a AOS e a DRC, ainda não está bem esclarecida, o que expande a possibilidade de novas descobertas para prevenção, diagnóstico e tratamento da AOS, melhorando a qualidade vida e reduzindo a morbi-mortalidade. O que justifica o presente estudo..

(18) 18. 3. OBJETIVOS E HIPÓTESE 3.1. Objetivo. O presente estudo envolvendo pacientes com DRC foi projetado com quatro objetivos principais: (1) Avaliar os efeitos da hemodiálise sobre os parâmetros fisiológicos do sono e determinar a prevalência e a gravidade dos distúrbios do sono; (2) Determinar o comportamento da atividade do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático por meio da análise da variabilidade da frequência cardíaca; (3) Detectar a colapsabilidade das vias aéreas superiores, como um indicador de risco para a AOS; (4) Avaliar os níveis de depressão, ansiedade, estresse e qualidade de vida.. 3.2. Hipótese. Nossa hipótese é que o ganho de peso devido à sobrecarga de volume, observado no período interdialítico irá influenciar o grau de colapsibilidade das vias aéreas superiores devido ao estreitamento predispondo à oclusão da via aérea superior durante o sono..

(19) 19. 4. MATERIAIS E MÉTODO 4.1. Desenho do estudo Estudo prospectivo, consecutivo, duplo-cego, do tipo ensaio clínico randomizado controlado para investigar a qualidade do sono, a presença de sonolência excessiva diurna, o risco para apneia do sono e a qualidade de vida em pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise..

(20) 20. 4.2. Considerações éticas. O estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque 1961 (revista em Hong Kong, em 1989, e em Edimburgo, na Escócia, em 2000) e em conformidade com as Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde brasileiro, instituída em outubro de 1996. Este protocolo recebeu a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Nove de Julho (Brasil), sob o processo nº. 368856/2010 e está registrado junto a Organização Mundial da Saúde sob o número Universal Trial Number (UTN) U1111-1127-9390 e o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (Rebec RBR-7YHR4W). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo a permissão para se retirar do estudo a qualquer momento, sem consequências negativas. Todos os procedimentos do estudo foram confidenciais.. 4.3. Sujeitos. Os participantes foram convidados do Centro de Nefrologia Zona Norte (São Paulo, Brasil) e encaminhados ao Laboratório do Sono da Universidade Nove de Julho (São Paulo, Brasil), sendo recrutados consecutivamente e selecionados pela elegibilidade de acordo com o protocolo proposto, no período de março de 2012 a abril de 2013. Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 80 anos, com DRC em hemodiálise e candidatos ao transplante renal, com nível cognitivo suficiente para entender os procedimentos e seguir as instruções do termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com doença maligna ativa, uso abusivo de álcool e ou drogas ilícitas, demência ou tratamento de doenças psiquiátricas que conduzem a uma incapacidade de fornecer consentimento informado..

(21) 21. Dos 310 pacientes que preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos em nosso estudo, 96 pacientes foram excluídos por recusa, doença intercorrente, distúrbios psiquiátricos ou disfunção cognitiva e morte.. 4.4. Aleatorização. Após a avaliação inicial e conformidade com os critérios de elegibilidade, os participantes foram aleatorizados em dois grupos de intervenção (pacientes que realizam hemodiálise diurna e hemodiálise noturna) e o grupo controle (não DRC submetidos a diálise). Os números da aleatorização foram gerados usando uma tabela de aleatorização em um escritório central. Foram utilizados envelopes opacos, numerados e selados, para garantir a confidencialidade. Havia em cada envelope uma placa estipulando a qual grupo o paciente seria alocado. Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de aleatorização que atendia aos critérios de elegibilidade.. 4.5. Cegamento. Os dados de base foram coletados antes da aleatorização. Os resultados após a intervenção foram manipulados de forma cega pelos avaliadores, assessores e coordenadores. O cegamento foi mantido em todas as etapas da pesquisa.. 4.6. Cálculo amostral. De acordo com as conclusões de um estudo epidemiológico publicado anteriormente (TUFIK et al., 2010) onde a proporção de adultos com um índice de apneia/hipopneia (IAH) ≥ 15 correspondeu a 16,9% da população brasileira e de outro estudo (SIM et al., 2010) mostrando que 50% dos pacientes com DRC em hemodiálise convencional (3 vezes por semana, 4 horas por sessão) apresentavam um IAH ≥ 15, o tamanho da amostra foi calculado em 57 pacientes, com um α = 0,05 e um β = 90% (teste de poder)..

(22) 22. 4.7.Análise estatística. Os dados descritivos e numéricos foram relatados como média ± desvio padrão (dp) ou como porcentagem quando for o caso. As comparações entre os grupos (causa da DRC) sobre as variáveis contínuas foram realizadas utilizando o teste ANOVA. O teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher (quando indicado) foram utilizados para comparar proporções (dados categóricos) entre os grupos. O teste de Pearson ou coeficientes de correlação de Spearman foram calculados para avaliar a relação entre as variáveis contínuas, dependendo do tipo da distribuição de dados. O nível de significância estatística foi estipulada em 5% (p <0,05) para todos os testes. Foi utilizado para a análise de dados o software estatístico SPSS versão 22 (IBM, Chicago, IL, EUA).. 4.8.Protocolo de Estudo. Este estudo envolveu 214 pacientes com DRC em hemodiálise em um único centro médico. Todos os pacientes realizam regularmente hemodiálise quatro horas por dia ou noite, três vezes por semana. As variáveis demográficas e clínicas, como comorbidades, tempo de diálise e etiologia da doença renal foram obtidos dos prontuários médicos dos pacientes. Todos os sujeitos submetidos a este protocolo se encontravam clinicamente estáveis.. 4.8.1.Avaliação Clínica. A avaliação clínica foi realizada por um médico e um fisioterapeuta, incluindo anamnese clínica, verificação do peso corporal (kg) e altura (m), através de uma balança eletrônica (modelo 200/5, Welmy Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, Brasil), cálculo do indice de massa corpórea (IMC) pela fórmula peso/altura2 (WHO, 2000)..

(23) 23. Também foram verificadas as frequências cardíaca e respiratória e aferida a pressão arterial periférica. Os valores bioquímicos, as condições patológicas associadas, os valores laboratoriais, a duração da terapia de diálise, as comorbidades e a etiologia da doença renal foram obtidas a partir de prontuários.. 4.8.2. Circunferências da cintura e do pescoço. A mensuração das circunferências foi realizada com os pacientes em posição anatômica, utilizando uma fita métrica não elástica, paralela ao solo, com precisão de 0,1cm. As verificações foram realizadas com uma fita métrica (7 mm de largura). Os locais para as medições foram normalizados. O perímetro da cintura foi medido no ponto médio entre a borda inferior da última costela e da crista ilíaca e a circunferência do pescoço foi medida horizontalmente sobre a cartilagem cricóide (GABRIELSEN et al., 2011).. 4.8.3. Cirtometria do Tórax e abdômen. A cirtometria abdominal e cérvico-torácica foram realizadas para avaliar a expansibilidade do tórax e abdômen e definir o índice diafragmático. A mensuração foi realizada pela fixação do ponto zero da fita métrica na região anterior do tórax no nível a ser medido (axilar, xifóide, ou abdominal) e a outra extremidade da fita colocada sobre o mesmo ponto fixo. A fita envolveu todo o perímetro do tórax ou abdômen com uma pressão máxima possível para evitar a interferência de estruturas moles nas medições. A amplitude de movimento foi observada na fase inspiratória e expiratória máxima (COSTA et al., 2003).. 4.9.Testes de função pulmonar. 4.9.1. Espirometria. Os testes de função pulmonar foram realizados durante o dia, com o paciente sentado em posição confortável, com o corpo ereto e os membros.

(24) 24. superiores sem suporte. Foi utilizado o espirômetro Koko PFT System versão 4.11 (NSPIRE Saúde, Inc, Louisville, CO, EUA), de acordo com as diretrizes para a execução de testes de função pulmonar, estabelecidas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia (PEREIRA, 2002) e European Respiratory Society (QUANJER et al.,1993). Todos os exames foram realizados por um técnico competente, obtendo a necessária cooperação dos sujeitos, de forma adequada, garantindo resultados precisos e reprodutíveis. O espirômetro foi calibrado antes de cada bateria de exames, utilizando uma seringa de 3 litros (PEREIRA, 2002).. 4.9.2. Análise da Mecânica Respiratória. As. pressões. máximas. inspiratórias. e. expiratórias. constituem. fisiologicamente o teste mais adequado na determinação da força muscular ventilatória. A pressão inspiratória máxima é um indicador da capacidade de ventilação e do desenvolvimento de insuficiência respiratória. A sua verificação é indicada para a avaliação do grau de anormalidade e monitorizarão do enfraquecimento dos músculos inspiratórios na progressão de determinada doença (MAGNANI e CATANEO, 2007). Os testes foram realizados no mesmo dia das espirometrias, em ambiente tranquilo, com os pacientes sentados confortavelmente, respirando com calma e em repouso, com o tronco em um ângulo de 90 graus em relação às coxas (PEREIRA, 2002).. 4.10. Avaliação do sono. 4.10.1. Questionário clínico de Berlim. É composto por dez itens organizados em três categorias, sendo ronco e apnéia (5 itens), sonolência diurna (4 itens), HAS e obesidade (1 item), qualquer resposta marcada é considerada positiva. A pontuação é dividida em categorias, onde a categoria 1 é considerada positiva quando há duas ou mais respostas positivas nos itens 1 a 5. A categoria 2 é positiva quando há duas ou mais respostas positivas para números 6 a 8 e a categoria 3 considerada positiva quando a resposta ao.

(25) 25 ítem 9 é "sim" ou um IMC igual ou maior do que 30 kg/m2. Duas ou mais categorias positivas indicam alto risco (NETZER et al., 1999).. 4.10.2. Escala de sonolência de Epworth (ESE). Esta escala é utilizada como um método simples para verificar a intensidade da sonolência diurna em adultos, baseada em questões referentes a situações envolvendo atividades da vida diária em ocorrência de sonolência diurna. Os indivíduos são orientados a classificarem de 0 a 3 a probabilidade de adormecer em oito situações cotidianas, sendo que zero é nenhuma chance de cochilar, 1 pequena chance de cochilar, 2 moderada chance de cochilar e 3 alta chance de cochilar (JOHNS, 1991).. 4.10.3. Polissonografia basal noturna. Os pacientes foram encaminhados ao laboratório do sono da Universidade Nove de Julho- UNINOVE. Os exames de PSG (monitorização padrão – nível 1) foram realizados no dia intradiálitico. Foi utilizado o sistema ambulatorial de análise de sono modelo Embla Somnologica Studio – EMBLA A10, versão 3.1.2. (Flaga hf. Medical Devices, Islândia). Foram registrados os sinais de eletroencefalograma (C4-A1, O2-A1 e seus eletrodos substitutos C3-A2 e O1-A2), eletro-oculograma (E1-A2 e E2A2), eletromiografia submentoniana e tibial anterior, eletrocardiograma, saturação periférica de oxigênio através de oximetria digital de pulso, fluxo aéreo nasal (cânula nasal), esforço ventilatório (cintas torácicas e abdominais do modelo Xtrace), sensor de ronco e posição corporal. Os pacientes foram orientados a permanecer tranquilos de forma a adormecerem naturalmente, como se estivessem em casa. Durante todo o período do exame, os sinais foram gravados continuamente e os pacientes foram acompanhados por um experiente técnico em PSG.. A leitura dos exames foi efetuada manualmente, época por época, por um técnico analista especializado, de acordo com as Diretrizes da American Academy of Sleep Medicine – AASM (AASM, 2007) e critérios da Associação.

(26) 26 Brasileira de Sono. As PSG’s foram revistas e laudadas por um médico especialista em Medicina do Sono do laboratório de sono da UNINOVE.. 4.11. Teste da pressão expiratória negativa (PEN). O teste da PEN foi conduzido antes e depois das sessões de hemodiálise, através da administração de uma pressão negativa na boca durante a expiração. Este é um teste prático realizado durante a vigília e requer pouca cooperação do paciente. Na ausência de limitação de fluxo expiratório, o aumento no gradiente de pressão entre os alvéolos e as vias aérea superiores abertas, causado pela PEN, resulta em um aumento do fluxo expiratório. A PEN foi gerada pelo amplificador de ar (ExAir modelo 120021, Cincinnati, OH, EUA), acoplado a um tanque de ar comprimido através de uma válvula solenóide operada eletricamente (modelo 95004, Norgren Ltd; Vimercate, MI, Itália) ativado automaticamente no início da expiração e mantido aberto durante 2s pelo software de controle. Um pneumotacógrafo (Hans Rudolph modelo 3830; Kansas, MO, EUA) foi ligado ao amplificador de ar e o bocal para medir o fluxo de ar com os transdutores de pressão (PCLA02X5; Sensortechnics GmbH, Puchheim, Alemanha). A pressão na boca foi medida por transdutores de pressão (PCLA0050; Sensortechnics GmbH, Puchheim, Alemanha). O ajuste da pressão negativa PEN em 10 cm de H2O é obtido através da oclusão do pneumotacógrafo com uma rolha e ajustando o fluxo de ar comprimido pelo amplificador de ar. Cada manobra da PEN foi realizada pelo menos dez vezes, após quatro ciclos de respiração normal. Os testes foram realizados uma vez com o indivíduo sentado confortavelmente e novamente em decúbito dorsal em uma maca. Em ambas as posições teve-se o cuidado de manter o conforto dos pacientes, com o pescoço em uma posição neutra, uma vez que está documentado na literatura que a posição da cabeça exerce uma influência na colapsibilidade da via aérea superior (ISONO et al.,2004). Todas as manobras foram realizadas com os pacientes acordados e usando um clipe nasal. Os sinais de pressão e fluxo de ar na boca foram filtrados e amostrados a 200 Hz. Ambos os sinais digitais foram exibidos em tempo real no monitor e armazenados no computador de análise. A análise dos.

(27) 27. sinais e o controle da válvula solenóide foi realizada utilizando o software LabVIEW 8.2 (National Instruments), desenvolvido pelo National Research Council, Instituto de Biomedicina e Imunologia Molecular "A. Monroy”, Itália. A aplicação da PEN durante a expiração produz um pico de fluxo imediato seguido por uma queda repentina de um grau variável. A colapsabilidade das vias aéreas superiores deve ser avaliada medindo a queda de fluxo (Δ), expresso em porcentagem, imediatamente após a administração do PEN. Para evitar reações reflexas e voluntárias ao estímulo PEN, a avaliação é realizada nos primeiros 200 ms de administração da pressão negativa na boca. A colapsibilidade das vias aéreas superiores também foi avaliada medindo o V0.2 imediatamente após a administração da PEN. Estes valores foram expressos como a percentagem do volume inspiratório médio dos três ciclos respiratórios anteriores a administração da PEN. Os volumes medidos foram aceitos somente quando as diferenças entre a inspiração e a expiração, para cada um dos três ciclos anteriores, apresentaram valores menores que 10%. Os valores de V0.2 e Δ(%) serão calculados como a média de quatro verificações. As avaliações do grau de colapsibilidade da via aérea superior são verificadas no volume expiratório 0,2s (porcentagem do volume inspiratório média dos três ciclos anteriores de aplicação de PEN), e como fluxo (Δ), expressa como a porcentagem de pico de fluxo (ROMANO et al., 2011).. 4.12. Avaliação do sistema nervoso autonômico O sistema Nerve-Express é baseado em um software totalmente automático e não-invasivo projetado para a avaliação quantitativa da atividade nervosa autonômica, com base na análise da variabilidade da freqüência cardíaca. Este sistema baseia-se em um método de clusterização da relação entre a atividade nervosa simpática e parassimpático, através de algoritmos específicos e uma nova abordagem baseada na teoria de Marvin Minsky. O Nerve-Express proporciona uma avaliação objetiva e confiável em tempo real do comportamento do sistema nervoso autônomo durante o teste ortostático e a manobra de Valsalva combinada com a respiração profunda. Um sensor de sinal será ligado ao tórax por uma cinta elástica e acoplado com o.

(28) 28. programa de software do Nervo-Express, que recolhe e armazena os dados. A modalidade do exame é a prova ortostática, em que o paciente passa da posição supina para a posição ortostática (TERECHTCHENKO et al., 2003).. 4.13. Inventário de Sintomas de Stress para Adultos (LIPP). Para avaliar a presença de stress foi utilizado o inventário de sintomas de stress para adultos LIPP que é baseado em um modelo de quatro fases do estresse e suas manifestações no sistema somático e domínios cognitivos. Na fase inicial do estresse, que é chamado a fase de alerta, o organismo faz um esforço maior para se preparar para lidar com o fator gerador de estresse. Esta fase é considerada uma fase positiva de estresse, importante devido aos ajustes às exigências ambientais. A segunda fase é chamada de resistência e ocorre quando um fator gerador de estresse crônico exige enfrentamento por um longo período de tempo. Esta fase está associada à fadiga, a percepção da exaustão e perdas cognitivas. As próximas fases, denominadas de quase exaustão e exaustão são conseqüências da quebra de resistência e perda de capacidade de adaptação. Durante essas fases podem-se observar importantes alterações no sono, no trabalho e libido, além de sintomas de ansiedade e depressão (ROSSETTI et al., 2008).. 4.14. Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (HAM-A). A depressão é o termo usado para descrever uma síndrome clínica, em que existem vários sinais e sintomas particulares. A depressão pode ocorrer como uma manifestação primária do humor, associados a doenças clínicas sistêmicas, outros distúrbios psiquiátricos ou distúrbios decorrentes do uso de substâncias psicoativas. As escalas de depressão surgem como ferramentas úteis para avaliar a gravidade da depressão, servindo para traduzir fenômeno clínico em informação objetiva e quantitativa. Além de caracterizar a intensidade da.

(29) 29. depressão, essas escalas servem para avaliar a resposta ao tratamento, quando aplicado antes, durante e após a intervenção terapêutica. Dentro deste contexto, as escalas de avaliação da gravidade da depressão, cuja primeira data é do século passado, é dividida em faixas, de auto-avaliação, hetero e misturado, envolvendo auto e observador (FARIES et al., 2000). A Escala de Hamilton para Depressão (HAM-D) foi a primeira escala de hetero-avaliação, projetada e desenvolvida por Hamilton no final dos anos 50. Atualmente, é a escala de depressão mais utilizada e provavelmente a mais importante a ser considerada como "padrão ouro" na avaliação da gravidade da depressão em comparação com novas escalas de avaliação, a fim de verificar a confiabilidade destes. Esta escala é composta por 14 itens que dizem respeito ao comportamento observado. A pontuação total reflete o estado geral de ansiedade do paciente, onde os aspectos considerados pela escala de avaliação são os de humor, da cognição, de comportamento, de atenção e de sintomas somáticos, e para além de outros sintomas, a pontuação entre 0 e 17, são considerados normais, entre 18 a 25 moderada e de 26 a 30 grave, mais de 30 são raras, mas mostram um estado grave de ansiedade (HAMILTON, 1967).. 4.15. Inventário de Depressão de Beck. É utilizada para avaliar a presença de depressão, sendo composto por 21 itens. A escala varia de 0 a 3, incluindo atitudes, sintomas depressivos e idealização suicida. As notas de corte menores que 11 são um indicativo de depressão mínima, de 12 a 19, depressão ligeira a moderada, de 20 a 35, depressão moderada e de 36 a 63, depressão grave (KIMMEL et al., 2000; MYAZAKI et al., 2010).. 4.16. Qualidade de vida.

(30) 30. Os pacientes com DRC podem desenvolver distúrbios alimentares, devido à dieta e restrições de entrada de água durante o tratamento, o que também pode resultar em um comportamento disfuncional e abandono do tratamento. Assim o estresse, a ansiedade e a depressão são comuns entre esses pacientes e implicam uma redução da qualidade de vida. Foi utilizado na avaliação da qualidade de vida, o questionário Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36). Este é composto de 36 questões agrupadas em oito domínios, sendo elas aspectos físicos, limitações funcionais devido à saúde física, dor corporal, percepção geral de saúde, funcionamento social e limitações de funções devido a problemas emocionais, vitalidade e saúde mental (CICONELLI et al.,1999; LACSON et al., 2010).. 4.17. Hemodiálise. As sessões de hemodiálise nestes pacientes são realizadas três vezes por semana, com duração de 4 horas de sessão, com um fluxo de sangue a 250-mL/min e 500-mL/min de fluxo dialisado, utilizando bicarbonato tamponado com concentração de cálcio ionizado 1,25 mmol/L, a uma temperatura de diálise 36,5Cº e 17-L Polyflux dialisador (PARK et al., 2013). A quantidade de ultra filtração para cada sessão de hemodiálise é decidida pelo peso seco individual, fixado antes da sessão. Durante o desenrolar das sessões, os pacientes podem alterar a medicação ou iniciar novas drogas, especialmente agentes antiplaquetários, inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio e beta-bloqueadores.. 4.18. Controle de qualidade. Para assegurar a qualidade dos dados, os fisioterapeutas e os médicos responsáveis pela coleta de dados receberam treinamento específico. Um monitoramento externo periódico foi realizado para verificar a aplicação adequada da metodologia na realização de exames e coleta de dados.. 5.. RESULTADOS.

(31) 31. 5.1.. Artigo 1. Cardiovascular risk and mortality in end-stage renal disease patients undergoing dialysis: sleep study, pulmonary function, respiratory mechanics, upper airway collapsibility, autonomic nervous activity, depression, anxiety, stress and quality of life: A prospective,. double blind,randomized,controlled. clinical trial. Submetido a BMC Nephrology 2013;. O presente estudo envolvendo pacientes com DRC foi projetado com quatro objetivos principais: (1) avaliar os efeitos da hemodiálise sobre os parâmetros fisiológicos do sono e determinar a prevalência e a gravidade dos distúrbios do sono, (2) determinar o comportamento da atividade do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático por meio da análise da variabilidade da frequência cardíaca, (3) detectar a colapsabilidade das vias aéreas superiores, como um indicador de risco para a AOS e (4) avaliar os níveis de depressão, ansiedade, estresse e qualidade de vida..

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(54) 54. Figure 2. Schematic representation of the negative expiratory pressure apparatus..

(55) 55. 5.2.. Artigo 2. Sleep, depression and quality of life in end-stage renal disease undergoing hemodialysis: Case report. Submetido a revista Clinical and Experimental Medical Letters.. Este artigo teve como objetivo descrever as variáveis fisiológicas do sono, a presença de depressão e a avaliação da qualidade de vida de um paciente jovem com insuficiência renal crônica, submetido ao tratamento hemodialítico em fila para transplante renal..

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(67) 67. 5.3.. Resultados não publicados. 5.3.1. Artigo 3. Daytime sleepiness, risk for obstructive sleep apnea and quality of life in end-stage renal patients under hemodialysis in a real practice.. O presente estudo teve como objetivo verificar a presença de sonolência diurna excessiva, o risco para a apnéia obstrutiva do sono e qualidade de vida de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise.. Introdução: A taxa de prevalência de distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica (DRC) varia de 40% a 80%, que é maior do que os da população em geral. Muitas vezes, estes pacientes apresentam sonolência excessiva diurna, fadiga e depressão como consequência de distúrbios do sono que afetam sua qualidade de vida e sobrevivência. O presente estudo teve como objetivo verificar a presença de sonolência diurna excessiva, o risco para a apnéia obstrutiva do sono e qualidade de vida de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise.. Pacientes e Métodos: Foram avaliados 214 pacientes no período de março 2012 a abril de 2013, submetidos a hemodiálise em um único centro de nefrologia da cidade de São Paulo. As variáveis demográficas e clínicas, como comorbidades, tempo de diálise, etiologia da doença renal foram obtidos dos prontuários médicos.Todos os pacientes foram avaliados por um especialista médico e um fisioterapeuta, antes do início das sessões de hemodiálise.. Para avaliar a presença de sonolência excessiva diurna foi aplicada a escala de sonolência de Epworth. O questionário clínico de Berlim foi utilizado para verificar o risco de AOS e o questionário SF-36 para avaliar a qualidade de vida dos pacientes..

(68) 68. Resultados: Dos 214 pacientes envolvidos no estudo, 59% eram do sexo masculino, com média de idade de 57 anos. As variáveis demográficas e exames físicos estão apresentados na Tabela 1. Os dados laboratoriais e as causas da DRC se encontram na Tabela 2. Dentre as principais comorbidades encontramos a DM (45%), a HAS (79%), as doenças cardiovasculares (5%), o HIV (3,2%), a hepatite C (2, 8%), cancer (1,9%) e obesidade (8,8%). Os resultados do questionário SF-36 foram apresentados na Tabela 3. Os valores médios para os componentes físicos foram de 48,7 ± 20,9 (referência 16-58) e para o componente mental foi de 43,29 ± 14,2 (referência 17-68). Em relação à avaliação da sonolência diurna e o risco de AOS, cento e setenta pacientes responderam aos questionários. Para a sonolência diurna 107 pacientes (63%) apresentaram uma pontuação ≥ 10 na escala de sonolência de Epworth, enquanto 63 pacientes tiveram uma pontuação ≤ 9 pontos. Não houve correlação entre os escores de sonolência diurna e idade, tempo de hemodiálise ou outra variável avaliada. De acordo com o questionário clínico de Berlin, trinta e três pacientes apresentaram baixo risco para a AOS, enquanto 137 pacientes (80%) um alto risco Tabela 4 ..

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(71) 71. 5.3.2. Artigo 4. Sleep study in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis. Preliminary results.. O objetivo do estudo foi descrever as variáveis fisiológicas do sono, a presença de depressão e qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise.. Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública em todo o mundo e sua incidência tem aumentado, em parte, pelo aumento da expectativa de vida e aumento do número de casos de diabetes mellitus e hipertensão. Distúrbios do sono são comuns em pacientes com insuficiência renal e é mais prevalente em pacientes com doença renal em estágio final do que na população geral. Pacientes com doença renal crônica, muitas vezes estão sob estresse constante.. Os tratamentos de diálise alteram a rotina e a realização de atividades da vida diária, geralmente levando a distúrbios de humor, ansiedade, depressão e qualidade de vida danificada. O objetivo do estudo foi descrever as variáveis fisiológicas do sono, verificar a presença de depressão e qualidade de vida de pacientes com DRC submetidos a hemodiálise.. Pacientes e métodos: O estudo contou com a participação de 5 pacientes que preencheram os critérios de elegibilidade, encaminhados ao laboratório do sono da Universidade Nove de Julho - UNINOVE. A PSG foi realizada no período intradialítico. A aplicação dos questionarios ESE, SF-36 e questionário clínico de Berlim foi pela manhã seguinte ao exame.. Resultados: A Tabela 1 apresenta a características clínicas e demográficas enquanto que as variáveis polissonográficas são demonstradas na Tabela 2. A escala de sonolência de Epworth apresentou uma pontuação média de 15 pontos (11-18)..

(72) 72. Os cinco pacientes apresentaram o resultado positivo para o questionário clínico de Berlin positivo para todas as categorias. Em relação ao Inventário de Depressão de Beck, os pacientes tiveram uma pontuação média de 22,8 (moderado). A partir dos valores do SF-36, foi possível verificar uma redução de valores para os componentes físicos (45,6) e mentais (41,9). Os resultados obtidos para cada domínio avaliado pelo questionário foram de 30 ± 12,7 para a capacidade funcional, 45 ± 20,9 para limitação física, 59 ± 36,5 para a dor, 48,4 ± 14 para o estado geral de saúde, 56 ± 8,9 para 27,8 ± vitalidade, 10,5 para o aspecto social, 40 ± 28 para limitação emocional e 44 ± 9,4 para a saúde mental..

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(74) 74. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS. Como limitações deste estudo, destacamos o efeito da primeira noite de exame no laboratório o que pode comprometer a eficiência do sono, porém justificável devido ao alto custo do procedimento, pouca disponibilidade de laboratórios e dificuldade de deslocamento dos pacientes. Fato este, observado pelo considerável número de pacientes que se recusaram a realizar a PSG no laboratório, alegando alguma intercorrência médica e ou dificuldade de deslocamento. A característica clinica e demográfica de nossa população é bastante semelhante à descrita na literatura, ressaltando o predomínio de pacientes com HAS como doença de base. Em relação à sonolência excessiva diurna, observamos uma grande prevalência, apesar da subjetividade da avaliação. Entretanto, os instrumentos utilizados têm se mostrado fidedignos ao padrão ouro de avaliação que é a PSG. Ao analisarmos o risco para AOS, através do questionário clínico de Berlim, foi observado um considerável número de pacientes apresentando alto risco, principalmente quando analisamos a associação da DM e a HAS. Quando avaliamos os aspectos da qualidade de vida, observamos um comprometimento em todos os domínios físicos e mentais, o que favorece a não adesão ao tratamento de uma forma correta por boa parte dos pacientes. Ao final deste estudo, foi observada uma significativa presença de ronco e elevada prevalência de AOS graves na amostra inicial de cinco pacientes com DRC submetidos a hemodiálise, verificados através da PSG. Com a realização deste estudo, observamos possibilidades para novas investigações quanto ao uso do suporte ventilatório não invasivo durante o sono em pacientes com DRC submetidos à hemodiálise, o que pode melhorar a. qualidade. do. sono,. bem. como. diminuir. o. risco. para. doenças. cardiovasculares, que é a principal causa de morbi-mortalidade desta população..

(75) 75. 7. REFERÊNCIAS USADAS NA CONTEXTUALIZAÇÃO ALMEIDA, A; MELEIRO, A. Revisão: depressão e insuficiência crônica: uma revisão. Jornal Bras. de Nefr. v.22, n.1, p.192-200, 2000. AASM. American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the scoring of sleep and associated events. Rules, terminology and technical especifications. 2007 BARSOUM, R.S. Chronic kidney disease in the developing world.N Engl J Med. 2006;354(10):997-9. BEECROFT, J.M.; HOFFSTEIN V.; PIERRATOS A.; CHAN C.T.; MCFARLANE P.A.; HANLY P.J. Pharyngeal narrowing in end-stage renal disease: implications for obstructive sleep apnoea .Eur Respir J. v.30, n.5, p.965–971, 2007. BROUNS, R.; DE DEYN P.P. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg. v.107, n.1, p.1-16, 2004. COSTA, D.; SAMPAIO, L.M.; DE LORENZZO, V.A.; JAMAMI, M.; DAMASO, A.R. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e abdominais após a RFR em indivíduos obesos. Rev. Lat Am Enfermagem Mar-Apr, v.11, n.2, p.156-60, 2003. CICONELLI, R.M.; FERRAZ, M.B.; SANTOS, W.; MEINÃO, I.; QUARESMA, M.R. Tradução para a língua portuguesa e validação de questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF- 36 (Brasil SF-36). Rev Bras de Reumatol. v.39, n.3, p.143-150, 1999. DRAGER, L.F.; BORTOLOTTO, L.A.; KRIEGER, E.M.; LORENZI-FILHO, G. Additive Effects of Obstructive Sleep Apnea and Hypertension on Early Markers of Carotid Atherosclerosis. Hypertension. v.53, n.1, p.64-69, 2009. EGGERS, P.W. Has the incidence of end-stage renal disease in the USA and other countries stabilized? Curr Opin Nephrol Hypertens. v.20, n.3, p.241-5, 2011. EL NAHAS, M. The global challenge of chronic kidney disease. Kidney Int. v.68, n.6, p.2918-29, 2005. FARIES, D.; HERRARA, J.; RAYAMAJHI, J.; DE BROTA, D.; DEMITRACK, M.; POTTER, W.Z. The responsiveness of Hamilton Depression Rating Scale . J Psychiatr Res. v.34, n.1, p.3-10, 2000. GABRIELSEN, A.M.; LUND, M.B.; KONGERUD, J.; VIKEN, K.E.; ROISLIEN, J.; HJELMESAETH, J. The relationship between anthropometric measures, blood.

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(79) 79. 8. ANEXOS 8.1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – CoEP.