Dispositivo portátil utilizado para avaliação da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral.

Texto

(1)UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO. LETÍCIA ALVES FONSECA. Dispositivo portátil utilizado para avaliação da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral. São Paulo, SP 2011.

(2) UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO. LETÍCIA ALVES FONSECA. Dispositivo portátil utilizado para avaliação da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral. Dissertação apresentada à Universidade Nove de Julho, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.. Orientador: Profa. Dra. Cláudia Santos Oliveira Co-orientador: Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa. São Paulo, SP 2011.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA. Fonseca, Letícia Alves Dispositivo portátil utilizado para avaliação da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral./ Letícia Alves Fonseca. 2011. 113 f. Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho – UNINOVE - Ciências da Reabilitação, São Paulo, 2011. Orientador (a): Profa. Dra. Cláudia Santos Oliveira 1. I.. Hipertonia muscular. 2. Paralisia Cerebral. 3. Articulação do tornozelo. Oliveira, Cláudia Santos CDU 615.8.

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(5) ii . DEDICATÓRIAS. Aos meus pais, que mesmo distantes fisicamente estavam o tempo inteiro me incentivando e me dando forças para enfrentar os inúmeros obstáculos que enfrentei durante a realização deste trabalho. À Deus, fonte segura de luz em meu caminho, não me deixando sentirme só em nenhum momento, agradeço por cada dia mais sentir sua presença distribuindo-me saúde, guiando meus passos e alimentando minha alma..

(6) iii . AGRADECIMENTOS À orientadora, Profa. Dra. Claudia Santos Oliveira, pelo valioso empenho na orientação e aprimoramento deste trabalho. Obrigada por ter me incentivado nas inúmeras vezes que pensei em desistir, pelo seu otimismo quando eu me encontrava totalmente pessimista e, sobretudo, por ter acreditado em mim quando nem eu mesma acreditava. Às. alunas. de. orientação. científica. Viviane. Moreira. e. Edna. Fernandes,pela ajuda durante as coletas, cuja contribuição foi essencial para este trabalho. À Thaluanna Christovão sempre bastante solícita e colaborativa disposta a ajudar-me nas coletas e me dando suporte emocional nos momentos de desespero. À Luanda Grecco cuja ajuda foi essencial para finalização dos artigos publicados e da dissertação. Aos pesquisadores Prof. Dr. Carlo Frigo e Prof. Esteban Pavan, pela elaboração do dispositivo e esclarecimentos de dúvidas durante toda a realização da pesquisa. À todas as minhas amigas que me incentivaram, acreditaram e torceram muito por mim e pela conclusão deste trabalho. Aos pacientes e seus pais e/ou responsáveis pela compreensão, força de vontade e paciência no decorrer da pesquisa. À instituição de ensino UNINOVE pela bolsa concedida, proporcionandome, assim, esta grande oportunidade de crescimento profissional.. .

(7) iv . RESUMO. O objetivo geral do estudo foi avaliar a aplicabilidade de um dispositivo portátil na mensuração da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral do tipo espástica. Foram triados inicialmente 42 indivíduos da clínica escola da UNINOVE. Após avaliação em conformidade com critérios de inclusão e exclusão, foi selecionada uma amostra de 28 indivíduos, sendo que para o primeiro estudo foram incluídos 14 indivíduos (8,5 ± 0,7 anos) classificados segundo o GMFCS em nível I, II e III e, para o segundo estudo, foram incluídos 17 indivíduos (9,6 ± 2,3 anos). Trata-se de um estudo observacional, tranversal e não controlado. A amostra dos dois estudos foi caracterizada como amostra de conveniência. Primeiramente, foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg para a avaliação do equilíbrio funcional e o GMFM66 para mensuração da função motora grossa. O equilíbrio funcional apresentou correlação positiva com a função motora grossa referente às atividades de engatinhar e ajoelhar, permanecer em pé, andar, correr e pular, propostas pelo GMFM-66 (p<0,01). Posteriormente, foi avaliada a hipertonia destes indivíduos por meio da escala modificada de Ashworth(EMA) e do dispositivo portátil desenvolvido pelo Instituto Politécnico de Milão. A EMA e o dispositivo. desenvolvido. para. mensurar. hipertonia. apresentaram. alta. correlação negativa, ou seja, quanto maior o grau de hipertonia de um indivíduo avaliado pela EMA menor a relação ângulo-momento encontrada pelo dispositivo, o que vai de acordo com a literatura pesquisada. A EMA e o dispositivo desenvolvido apresentaram o mesmo comportamento na avaliação da hipertonia do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral, sugerindo-se, assim que o dispositivo portátil pode ser utilizado como um recurso a mais para avaliação destes indivíduos na prática clínica.. PALAVRAS CHAVE: Hipertonia muscular. Paralisia Cerebral. Articulação do tornozelo.. . .

(8) v . ABSTRACT The aim of the present study was to evaluate the applicability of a portable device for measuring hypertonia of the ankle joint in subjects with spastic cerebral palsy. An uncontrolled, observational, cross-sectional study was carried out with convenience sample. For such, 42 individuals were initially screened at the UNINOVE clinic school (Brazil). After application of the inclusion and exclusion criteria, 28 individual. were selected and classified. according to GMFCS levels I,II AND III; 14 subjects (8.5 ± 0.7 years) were included in the first study and 17 subjects (9.6 ± 2.3 years) were included in the second study. Functionality was evaluated using the Berg balance scale for the assessment of functional balance and GMFM-66 to measure gross motor function. Functional balance was positively correlated with the gross motor function on the activities of crawling, kneeling, standing, walking, running and jumping, as proposed by the GMFM-66 (p < 0.01). Hypertonia was then assessed the modified Ashworth scale(MAS) and a portable device developed by the Polytechnic Institute of Milan. The MAS and portable device exhibited a highly negative correlation, a greater degree of hypertonia determined by MAS which is in agreement with findings reported in the literature. The MAS and portable device exhibited the same behavior in the evaluation of ankle hypertonia in individuals with cerebral palsy, suggesting that portable device may be used as additional resource for the evaluation of these individuals in clinical practice.. Keywords: Muscle hypertonia, Cerebral palsy, Ankle joint. . .

(9) vi . SUMÁRIO RESUMO.............................................................................................................iv ABSTRACT..........................................................................................................v LISTA DE TABELAS E QUADROS...................................................................viii LISTA DE FIGURAS...........................................................................................ix LISTA DE ABREVIATURAS................................................................................x APRESENTAÇÃO...............................................................................................xi CONTEXTUALIZAÇÃO.......................................................................................1 OBJETIVO...........................................................................................................7 MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................25 ESTUDO 1:. Correlação entre o equilíbrio funcional e a função. motora grossa de crianças com paralisia cerebral......................................30 ESTUDO 2: hipertonia. A Utilização de dispositivo portátil para mensuração da em. indivíduos. com. paralisia. cerebral. espástica...........................................................................................................47 CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................73 APÊNDICES......................................................................................................75 APÊNDICE A. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..............76. APÊNDICE B. Ficha de Identificação do Paciente................................79. APÊNDICE C. Sistema de classificação da função motora grossa para. paralisia cerebral (GMFCS).............................................................................80 APÊNDICE D. . Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66)……......81.

(10) vii . APÊNDICE E. Escala de Equilíbrio de Berg –EEB................................88. APÊNDICE F. Escala modificada de Asworth.......................................93. ANEXO A. Certificado do comitê de ética........................................94. ANEXO B. Artigo 1 publicado na revista Terapia manual..............96. ANEXO C. Outras atividades desenvolvidas durante o. mestrado.........................................................................................................103. . .

(11) viii . LISTA DE TABELAS E QUADROS . Estudo 1. Correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora. grossa de crianças com paralisia cerebral Tabela 1. Dados antropométricos da amostra estudada (média ± desvio. padrão)...............................................................................................................38 Tabela 2. Resultados da escala de equilíbrio de Berg e do GMFM-66 (média. ± desvio padrão)................................................................................................39 Estudo2. A Utilização de dispositivo portátil para mensuração de. hipertonia em indivíduos com paralisia cerebral espástica Tabela 1. Características da amostra estudada...........................................59. Tabela 2. Resultados do grau de hipertonia de acordo com a escala. modificada de Ashworth.....................................................................................60 Tabela 3. Resultados da avaliação de ângulo/momento em flexão e. extensão com a utilização do dispositivo...........................................................61. . .

(12) ix . LISTA DE FIGURAS. Figura 1. Fluxograma do estudo....................................................................9. Figura 2. Sensores do dispositivo portátil....................................................14. Figura 3. Sistema de cintos e velcro para fixação da estrutura móvel do. dispositivo a perna do indivíduo.........................................................................15 Figura 4 tornozelo. Curva ângulo-momento relativa à avaliação da hipertonia do de. um. indivíduo. do. lado. direito. estendido. lento....................................................................................................................... .......16 Figura 5. Curva “compactada”: Aumento rápido de momento e pequenas. variações de ângulo de um indivíduo do lado esquerdo flexionado lento...................................................................................................................16 Figura 6. Componentes eletrônicos para aquisição e processamento de. dados da avaliação com a utlização do dispositivo...........................................17 Figura 7. Avaliação de Dados Antropométricos...........................................18. Figura 8. Classificação do GMFCS com base na funcionalidade e uso de. dispositivos axiliares de mobilidade...................................................................19 Figura 9. Mensuração da função motora grossa com a utilização do. GMFM................................................................................................................20 Figura 10. Avaliação com utilização da Escala de Equilíbrio de BERG........21. Figura 11. Manobra. em. flexão. realizada. durante. a. avaliação. com. dispositivo..........................................................................................................23 Figura 12. Manobra em extensão realizada durante a avaliação com. dispositivo..........................................................................................................23. .

(13) x . Estudo 1. Correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora. grossa de crianças com paralisia cerebral Figura 1. Comparação do equilíbrio funcional (escala de equilíbrio de Berg). no grupo PC moderada, com e sem a utilização de recurso auxiliar de locomoção..........................................................................................................40 Figura 2. Comparação da função motora grossa (dimensões e resultado do. Gross Motor Function Measure -66) no grupo PC moderada, com e sem a utilização de recurso auxiliar de locomoção......................................................40 Estudo 2. A Utilização de dispositivo portátil para mensuração da. hipertonia em indivíduos com paralisia cerebral espástica Figura 1. Sensores do dispositivo portátil....................................................58. Figura 2. Correlação de Pearson entre escala modificada de Ashworth e. Dispositivo do membro inferior direito- flexão de joelho....................................62 Figura 3. Correlação de Pearson entre escala modificada de Ashworth e. Dispositivo do membro inferior direito-extensão de joelho................................63 Figura 4. Correlação de Pearson entre escala modificada de Ashworth e. Dispositivo membro inferior esquerdo- flexão de joelho....................................64 Figura 5. Correlação de Pearson entre escala modificada de Ashworth e. Dispositivo membro inferior esquerdo- extensão de joelho...............................65. .

(14) xi . LISTA DE ABREVIATURAS. PC: paralisa cerebral GMFCS: gross Motor Function Classification System GMFM-66: gross Motor Function Measure-66 EEB: escala de equilíbrio de Berg EMA: escala modificada de Ashworth SPAT: the Spasticity test MIF: medida da independência funcional TBM LAB: laboratório de tecnologia Biomédica UNINOVE: Universidade Nove de Julho SP: São Paulo N: amostra- Número de indivíduos participantes do estudo TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido OMS: organização Mundial da saúde KG: kilograma CM: centímetros HZ: hertz NM: nanômetros GL: grupo leve GM: grupo moderado SPSS : Statistical Package for the Social Science. .

(15) xii . APRESENTAÇÃO O trabalho apresentado a seguir “Dispositivo portátil utilizado para avaliação da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral”, foi divido em dois estudos. No primeiro estudo, “Correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora grossa de crianças com paralisia cerebral”, foi estudado a funcionalidade dos indivíduos incluídos na amostra por meio da análise do equilíbrio funcional com a utilização da escala de equilíbrio de BERG e mensuração da função motora grossa com a utilização do GMFM. No segundo estudo, “A utilização de dispositivo portátil para mensuração da hipertonia em indivíduos com paralisia cerebral espástica”, foi estudada a hipertonia destes indivíduos por meio da escala modificada de Ashworth e de. um. dispositivo. portátil. desenvolvido. para. mensuração. de. ângulo/momento da articulação do tornozelo. Diante ao exposto, o presente estudo, visa contribuir auxiliando os profissionais da área da saúde a avaliarem com maior exatidão a hipertonia de seus pacientes para que possam eleger o tratamento adequado para os mesmos, assim como, realizar o acompanhamento destes pacientes verificando o grau de eficiência da intervenção no processo de reabilitação. . .

(16) 1 . Contextualização. .

(17) 2 . 1. CONTEXTUALIZAÇÃO. O termo paralisia cerebral (PC) designa uma lesão de caráter nãoprogressivo, que acomete o sistema nervoso central imaturo e em desenvolvimento, ocasionando alterações músculo-esqueléticas secundárias e limitações nas atividades (Rosenbaum et al. 2007). Estima-se que a PC ocorra em 2,0 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos (Odding et al. 2006; Friedman et al. 2011),. podendo ser uma sequela resultante de uma série heterogênea de fatores etiológicos ocorridos nos períodos pré-natais, perinatal ou pós-natal (Vilivor et al.. 2010). A PC pode ser classificada pelo tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico, misto e espástico ( Piovensana et al. 2002), sendo mais comum o tipo espástico. Estima-se que aproximadamente 90% das crianças afetadas apresentem sintomas clínicos de paresia espástica, com exarcebação dos reflexos tendíneos e resistência à movimentação passiva rápida (Beckung et al. 2007).. De acordo com a topografia dos prejuízos. causados no corpo afetado a paralisia cerebral pode ser classificada em tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia (Chagas et al. 2008). O GMFCS (“Gross Motor Function Classification System”) é um sistema de classificação atual e amplamente aceito na prática clínica, e diferencia as crianças com PC de acordo com a sua indepência funcional nas habilidades motoras (Leite et al. 2004). Esta classificação, com o uso do GMFCS, é composta de 5 níveis (I, II, III, IV e V), cujas diferenças baseiam-se em: limitações funcionais (sentado, transferências, mobilidade) e necessidade de muletas, andadores,. cadeira de rodas ou outros dispositivos auxiliares de. mobilidade (Palisano et al. 1997). As crianças que possuem habilidades motoras classificadas no nível I da classificação funcional GMFCS geralmente podem caminhar sem restrições, no entanto, tendem a ser limitadas em algumas habilidades mais avançadas. As. .

(18) 3 . crianças classificadas no nível V são geralmente muito limitadas na sua capacidade de mover-se mesmo com o uso de dispositivos auxiliares de mobilidade. De acordo com estudos prévios as crianças podem ser agrupadas com base no GMFCS como PC leve (níveis I e II), moderada (nível III) e grave (níveis IV e V) (Chagas et al. 2008; Hiratuka et al. 2010). Atualmente existem testes padronizados e validados comumente utilizados para avaliar a funcionalidade das crianças com PC como, por exemplo, o Gross Motor Function Measure-66 (GMFM- Mensuração da Função Motora Grossa) que foi desenvolvido com o intuito de avaliar a função motora grossa nas diferentes posturas adotadas pelos indivíduos com PC (Russel et al. 2002; Pfeifer et al. 2009), o GMFM é considerado padrão-ouro para mensuração da função motora grossa em crianças com paralisia cerebral (Lundkvist et al. 2009). A escala de Berg (EEB) teve sua aplicabilidade para avaliação funcional de crianças com PC comprovada (Kembhavi et al. 2002). A EEB tem o objetivo de avaliar o equilíbrio funcional por meio de quatro tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico, tais como, o alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. A realização das tarefas da EEB é avaliada pela observação direta do examinador e a pontuação varia de 0 a 4 em 14 itens, totalizando o máximo de 56 pontos. A EEB satisfaz várias necessidades, incluindo a descrição quantitativa do equilíbrio funcional, o monitoramento do progresso clínico do paciente e a avaliação da eficácia da intervenção realizada na prática clínica e em estudos (Kembhavi et al. 2002; Miyamoto et al. 2004). Na avaliação da hipertonia muscular podemos utilizar indicadores quantitativos e qualitativos para identificar os padrões clínicos de disfunção. As escalas visam tanto à mensuração do aumento do tônus muscular, quanto a sua repercussão funcional. As escalas mais utilizadas na prática clínica e em pesquisas para avaliação da hipertonia são: escala modificada de Ashworth, escala de Tardieu, SPAT “The Spasticity test”, entre outras (Josien et al. 2010) . A escala modificada de Ashworth (EMA) é amplamente utilizada na prática clínica para avaliação da hipertonia. Esta escala é baseada na avaliação da resistência ao alongamento passivo de um grupo muscular em. .

(19) 4 . uma velocidade não específica. Esta escala pontua de 0 a 4 com inclusão do 1+ o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento ( Sholtes et al. 2006; Van Den Noort et al. 2009). A quantificação da hipertonia é um problema complexo para clínicos e pesquisadores e, embora a escala modificada de Ashworth seja a técnica mais comum, de elevada aceitação, sua utilização é seguramente questionável (Platz et al. 2005) por ser uma escala de natureza subjetiva, com baixa reprodutibilidade interobservador e intra-observador (Ann et al. 2003) e, sobretudo, por não levar em consideração a natureza da hipertonia velocidadedependente que diferencia a hipertonia de outros distúrbios de tônus (Blackburn et al. 2002; Levin, 2005). Apesar das limitações da escala modificada de Ashworth esta continua sendo utilizada como o “padrão ouro” para a avaliação da hipertonia muscular, mesmo havendo consenso de que não há medida padrão para avaliação da hipertonia (Belizzi et al. 2001). Medições de goniometria são também muitas vezes utilizadas pelos fisioterapeutas e médicos para avaliar a rigidez articular e encurtamentos musculares em crianças com paralisia cerebral (Rose et al. 1993; Oman et al. 2000; Herrero et al. 2011). A validade e confiabilidade das medições da goniometria foram estudadas mostrando níveis de confiabilidade similares em crianças com diplegia espástica e crianças ditas normais incluídas no grupo controle (Kilgour et al. 2003). A avaliação da hipertonia com o uso da goniometria é baseada no movimento passivo de um examinador na articulação avaliada até atingir o ponto de maior rigidez muscular denominado “The catch”. Em seguida o examinador reposiciona a articulação na posição em que ocorreu o ângulo de captura “The Catch” e um segundo examinador mensura então esta angulação articular. A acurácia destas medidas articulares são questionadas, pois no reposicionamento do goniômetro pode ocorrer um erro, afetando, assim, a precisão e a acurácia do momento máximo de hiperatividade muscular( Boyd et al. 1999; Dowel et al. 2000; Scholtes et al. 2007; Ten Berg et al. 2007).. .

(20) 5 . Muitas terapias estão focadas na redução da hipertonia muscular com o uso da toxina botulínica tipo A, uso de Bacoflen, alongamento músculo tendíneo entre outras, tornando fundamental a caracterização da hipertonia para decisão clínica, tratamento fisioterapêutico e avaliação do tratamento (Voerman et al. 2007). Sabendo da dificuldade e limitação dos profissionais da área da saúde na avaliação da hipertonia, vários pesquisadores têm se esforçado para desenvolver medidas e instrumentos confiáveis, objetivos e ágeis para a avaliação do aumento de tônus (Akman et al. 1999; Ann et al. 2003; Condlifee et al. 2005) a fim de permitir um acompanhamento criterioso da reabilitação do paciente ao longo do tratamento, possibilitando uma melhor avaliação das técnicas e recursos terapêuticos utilizados (Delfino et al. 2007). Métodos biomecânicos são comumente utilizados para mensurar hipertonia. Um estudo realizado por Bénard et al. (2010) com a utilização de um dispositivo que consiste em um dinamômetro de mão ajustável para a avaliação da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos I,II e III do GMFCS, demonstrou que este dispositivo fornece medições de ângulomomento do tornozelo confiáveis e precisas em indivíduos normais e com paralisia cerebral, comparado ao goniômetro manual (Mutlu et al. 2008). Com o objetivo de se obter um instrumento com alta precisão para a avaliação da hipertonia, o Instituto Politécnico de Milão, Departamento de Bioengenharia, Laboratório de Tecnologia Biomédica (TBM LAB), desenvolveu um dispositivo portátil capaz de mensurar a relação ângulo/momento articular do tornozelo. O dispositivo desenvolvido consiste de dois inclinômetros, cada um com um sensor de ângulo, e um sensor de momento do tipo Strain gauge (Halaar et al. 2000) que mensuram respectivamente ângulo e momento durante as manobras de flexão plantar e dorsiflexão. Visto que a hipertonia é um distúrbio incapacitante comum em pacientes com paralisia cerebral limitando a função motora normal, acredita-se que a utilização de um instrumento com maior precisão na mensuração da hipertonia auxilie os profissionais da área da saúde a avaliarem com maior exatidão seus. .

(21) 6 . pacientes, para que possam eleger o tratamento adequado para os mesmos, assim como, realizar o acompanhamento destes pacientes verificando o grau de eficiência da intervenção no processo de reabilitação.. .

(22) 7 . 2. OBJETIVO 2.1 Objetivo Geral O objetivo do presente estudo foi avaliar a aplicabilidade de um dispositivo portátil na mensuração da hipertonia da articulação do tornozelo em indivíduos com paralisia cerebral do tipo espástica. 2.2 Objetivos específicos 2.2.1- Objetivos do primeiro estudo “Correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora grossa de crianças com paralisia cerebral”: Verificar a correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora grossa de crianças com PC leve e moderada (níveis I, II,III do GMFCS); Verificar a influência do uso de órtese suropodálica fixa e muletas canadenses sobre o equilíbrio funcional e a função motora grossa em crianças com PC moderada (nível III do GMFCS).. 2.2.2- Objetivo do segundo estudo “A Utilização de dispositivo portátil para mensuração. da. hipertonia. em. indivíduos. com. paralisia. cerebral. espástica”:. Comparar o grau de hipertonia nas avaliações com o joelho em flexão e extensão utilizando-se a escala modificada de Ashworth. Comparar os valores de ângulo-momento entre as avaliações com o joelho em flexão e extensão utilizando-se o dispositivo portátil. Correlacionar os valores obtidos por meio do dispositivo portátil com os valores observados utilizando a escala de Ashworth em pacientes com paralisia cerebral.. .

(23) 8 . 3. MATERIAIS E MÉTODOS. 3.1- Aspectos éticos Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Nove de Julho (UNINOVE) de ensino sob número de protocolo 349773, seguindo a resolução 196/96.. 3.2- Local e tipo de estudo Os dois estudos (estudo 1 e estudo 2) foram realizados nas clínicas escola da UNINOVE no Estado de São Paulo- SP, Unidade Memorial, localizado na Avenida Adolfo Pinto Nº 109, Barra Funda, e Unidade Vila Maria: R. Profa. Maria José Barone Fernandes, 300. Os dois estudos são do tipo transversal observacional não controlado.. 3.3- Caracterizações da amostra Foram triados inicialmente pela pesquisadora 42 indivíduos da clínica escola da UNINOVE. Estes indivíduos passaram pela avaliação inicial sendo selecionados para esta pesquisa 28 indivíduos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo (item 3.4). Os participantes selecionados, classificados segundo o GMFCS em nível I, II e III participaram do estudo 1 sendo incluídos 14 indivíduos, 5 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, dentro da faixa etária de 7 a 12 anos (8,5 ± 0,7 anos). Para o estudo 2 participaram 17 indivíduos classificados como nível I,II, III, IV ou V do GMFCS sendo 5 do sexo feminino e 12 do sexo masculino com idade de 6 a 14 anos (9,6 ± 2,3 anos). A amostra dos dois estudos foi caracterizada como amostra de conveniência (Figura 1).. .

(24) 9 . Triagem (N= 42). Avaliação Inicial. GMFCS (N= 28). I, II e III. Estudo I (N= 14). GMFM. BERG. IV, V. Estudo II( N= 17). Escala Ashworth. Dispostivo. Figura 1: Fluxograma do estudo: Inicialmente foram triados 42 indivíduos passando pela avaliação inicial da pesquisadora em conformidade com os critérios de inclusão e exclusão dos dois estudos, sendo selecionados 28 indivíduos divididos segundo a classificação GMFCS em dois grupos. O grupo GFMCS I, II e III participou do estudo I e do estudo II e os classificados como IV e V participaram somente do estudo II.. Fonte: Dados do autor.. .

(25) 10 . 3.4- Critérios de inclusão e exclusão. 3.4.1- Estudo 1: Critérios de Inclusão: Indivíduos com diagnóstico de PC espástica dos sexos feminino e masculino, classificados de acordo com o quadro clínico em diplégicos ou hemiplégicos, com idade entre 7 e 12 anos (8,5 ± 0,7 anos), classificados como nível I,II ou III do GMFCS, cujos responsáveis aceitaram a realização da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Apêndice A). Critérios Exclusão: indivíduos obesos, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), com deformidades ortopédicas com indicação cirúrgica, cirurgia ortopédica de no mínimo 12 meses e bloqueio neurolítico de no mínimo seis meses antes da avaliação e grau de colaboração incompátivel com os procedimentos.. 3.4.2- Estudo 2: Critérios de Inclusão: Indivíduos com paralisia cerebral com hipertonia presente na articulação do tornozelo, classificados de acordo com o quadro clínico em diplégicos e tetraplégicos, com idade de 6 a 14 anos, atendidos na clínica escola da UNINOVE, classificados como nível I,II,III,IV ou V do GMFCS, cujos responsáveis aceitaram a realização da pesquisa e assinaram o TCLE (APÊNDICE A). Critérios Exclusão: Foram excluídos deste grupo os indivíduos com déficit cognitivo que não permitiu a compreensão dos testes ou aqueles indivíduos com mobilidade zero para articulação do tornozelo, indivíduos no período pós-operatório de cirurgia de quadril, joelho e tornozelo e aqueles que apresentaram outras alterações do sistema nervoso não associados a paralisia cerebral .. .

(26) 11 . 3.5- Instrumentos. 3.5.1- Ficha de Identificação do Paciente Foi preenchida inicialmente, para os dois estudos, uma ficha com os dados dos pacientes (nome completo, peso, estatura, diagnóstico clínico, etc...) selecionados previamente pela pesquisadora seguindo os critérios de inclusão e exclusão descritos anteriormente (APÊNDICE B).. 3.5.2- Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS): Para a classificação da indepência funcional nas funções motoras grossas dos indivíduos nos dois estudos foi utilizado o Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Palisano et al. 1997; Chagas et al. 2008; Hiratuka et al. 2010) (APÊNDICE C), onde, estes indivíduos foram classificados entre cinco níveis (I,II, III, IV ou V). Os indivíduos com alterações motoras semelhantes aos classificados no nível I geralmente podem caminhar sem restrições, mas tendem a ser limitados em algumas das habilidades motoras mais avançadas. Já os classificados no nível V são geralmente muito limitados na sua capacidade de mover-se mesmo com o uso de tecnologia assistiva (Palisano et al. 1997) .. 3.5.3- Instrumentos do estudo 1:. 3.5.3.1- Mensuração da função motora grossa (GMFM-66): Para a avaliação da função motora grossa, quantificação do desempenho motor dos indivíduos classificados nos níveis I, II ou III do sistema de classificação GMFCS foi utilizado o teste padronizado Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66) (Russel et al. 2002; Pfeifer et al. 2009) (APÊNDICE D) que é composto de 66 itens divididos em cinco dimensões onde cada item foi pontuado pelas examinadoras em uma escala que varia de 0 a 3. Para o cálculo da estimativa do escore total foi utilizado o software Gross Motor Ability Estimator (Russel et al. 2002).. .

(27) 12 . Para realização desta avaliação foram utilizados os seguintes equipamentos: Colchonetes, brinquedos, bastão (30 a 60 cm), banco grande e pequeno, cronômetro, escada com no mínimo 5 degraus com corrimão e 2 linhas paralelas de 2cm de espessura, 6 cm de comprimento separadas 20 cm uma da outra.. 3.5.3.2- Escala de equilíbrio de BERG (EEB): Com o objetivo de avaliar o equilíbrio funcional dos indivíduos classificados nos níveis I, II ou III do GMFCS foi utilizado a escala de equilíbrio de BERG (Kembhavi et al. 2002; Miyamoto et al. 2004) (APÊNDICE E), composta por 14 itens comuns à vida diária. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos, portanto, a pontuação máxima pode chegar a 56. Para a realização desta avaliação foram utilizados os seguintes equipamentos: um relógio, uma régua, um banquinho e uma cadeira, e o tempo de execução é de aproximadamente 30 minutos.. 3.5.4- Instrumento do estudo 2: 3.5.4.1- Escala modificada de Ashworth: Foi utilizada a escala modificada de Ashworth (Scholtes et al. 2006; Mutlu et al. 2008; Van den noort et al. 2009) (APÊNDICE F) para analisar o grau de hipertonia da articulação do tornozelo com o joelho posicionado em flexão e em extensão de todos os indivíduos estudados em uma escala ordinal de 0 a 4 com a inclusão do 1+.. .

(28) 13 . 3.6- Equipamentos. 3.6.1- Balança mecânica Foi utilizada uma balança mecânica de até 150 kg da marca Welmy, com precisão de 0,1Kg e 0,1cm, devidamente calibrada para mensuração dos dados antropométricos (massa corporal e estatura) dos indivíduos estudados nos dois estudos.. 3.6.2- Equipamento do estudo 2:. 3.6.2.1- Dispositivo portátil Foi. utilizado. para. esta. pesquisa. um. dispositivo. portátil. desenvolvido pelo Instituto Politécnico de Milão (Itália), Departamento de Bioengenharia, Laboratório de Tecnologia Biomédica (TBM Lab). O dispositivo desenvolvido é uma ferramenta desenvolvida com o objetivo de estimar as propriedades elásticas passivas da articulação do tornozelo de forma não-invasiva. Estas propriedades são obtidas por meio da mensuração do momento de flexão plantar e dorsiflexão da articulação do tornozelo aplicado pelo examinador em relação ao ângulo de movimento da articulação. Esta mensuração (momento/ângulo) ocorre durante toda a excursão do movimento do tornozelo em plano sagital. Este dispositivo é composto de uma haste de alumínio que é fixada no apoio para os pés, esta haste contém uma caixa preta com um sensor de momento (sensor 1) do tipo strain gauge (Halaar et al. 2000) , este sensor é calibrado para fornecer o momento da força aplicada pelo avaliador durante os movimentos passivos de flexão plantar e dorsiflexão. Fixado na perna do paciente com tira de velcro localiza-se um inclinômetro com sensor de ângulo (sensor 2) que mede o ângulo absoluto da perna no plano vertical. Outro inclinômetro com sensor de ângulo está fixado no apoio para os pés de madeira (sensor 3), sendo este sensor responsável para medir o ângulo absoluto do pé a cada. .

(29) 14 . instante da manobra. A partir destes ângulos do pé e perna (tíbia) no plano sagital pode-se obter o ângulo relativo ao tornozelo (Figura 2).. Figura 2: Sensores do dispositivo portátil: Na caixa preta sensor de momento (Strain Gauge, 2)(Sensor 1). Fixado na perna do paciente um inclinômetro com sensor de ângulo (Sensor 2), 3). Fixado ao apoio dos pés de madeira um segundo inclinômetro com sensor de ângulo (Sensor 3).. Fonte: Dados do autor.. Complementando a composição deste dispositivo temos um sistema de cintos confeccionado de tecido semi-elástico e velcro para a fixação temporária da estrutura na perna e no pé durante a avaliação. A escolha do tecido (elástico, confortável) foi realizada para garantir o conforto do paciente e impedir a deformação do arco do pé durante os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão na execução da manobra (Figura 3).. .

(30) 15 . Figura 3: Sistema de cintos e velcro para fixação da estrutura móvel do dispositivo a perna do indivíduo.. Fonte: Dados do autor.. Com este dispositivo o momento é mensurado a cada instante durante toda a excursão de movimento sob uma frequência de aquisição de 100 HZ, obtendo, assim, uma curva típica de ângulo/momento (Figura 4). Uma redução na amplitude do movimento resulta em uma curva “compactada” que é uma curva com aumento rápido de momento observada para pequenas variações de ângulo quando cada um dos dois limites de amplitude de movimento são atingidos, estando esta representação associada ao aumento da rigidez articular (Figura 5).. .

(31) 16 . Figura 4: Curva ângulo-momento relativa à avaliação da espasticidade do tornozelo de um indivíduo do lado direito com joelho estendido, movimento lento. Dados: Fonte do autor. Figura 5: Curva “compactada”: Aumento rápido de momento e pequenas variações de ângulo de um indivíduo do lado esquerdo com joelho flexionado, movimento lento.. Fonte: Dados do autor.. .

(32) 17 . O dispositivo também é constituído por componentes eletrônicos para alimentar os vários sensores, condicionando o respectivo sinal amplificado de forma adequada. Dentre estes componentes eletrônicos temos uma placa de conversão analógica digital da marca national instruments, modelo Daqpad6020E e um software desenvolvido especialmente para a aquisição, armazenamento e processamento dos dados adquiridos em um computador conectado por meio de uma porta USB (Figura 6).. Figura 6: Componentes eletrônicos para aquisição e processamento de dados da avaliação com a utlização do dispositivo. Fonte: Dados do autor. 3.7- Procedimentos dos estudos 1 e 2: Após o preenchimento da ficha de identificação dos indivíduos estudados, foram avaliados os dados antropométricos destes indivíduos. Para mensuração da massa corporal e estatura foi utilizada uma balança mecânica de até 150 kg da marca Welmy, com precisão de 0,1Kg e 0,1cm, devidamente calibrada. Os indivíduos avaliados foram posicionados em pé, descalços, no centro da plataforma da balança (Figura 7).. .

(33) 18 . A). B). Figura 7: Avaliação de dados antropométricos: A)- Massa corporal; B)- Estatura.. Fonte: Dados do autor.. 3.7.1- Classificação da função motora grossa (GMFCS) A classificação com o uso do sistema de classificação funcional GMFCS (APÊNDICE C) foi realizada com base na observação por parte das examinadoras, do movimento auto iniciado destes indivíduos com paralisia cerebral e sua necessidade por uso de dispositivos auxiliares de mobilidade ou cadeira de rodas. Os dispositivos auxiliares de mobilidade incluem: muletas, andadores, bengalas, entre outros, considerando o desempenho usual em casa, na escola e na comunidade. Classificando assim os indivíduos entre os níveis que variam de I a V. Agrupadas posteriormente como PC leve (níveis I e II), moderada (nível III) e grave (níveis IV e V) (Figura 8) (Palisano et al. 2000; Wood et al. 2000).. .

(34) 19 . Figura 8: Classificação do GMFCS com base na funcionalidade e uso de dispositivos axiliares de mobilidade. Fonte: Reddihough, 2011.. 3.7.2- Procedimentos do estudo 1: 3.7.2.1- Mensuração da função motora grossa GMFM-66 Os indivíduos classificados como níveis: I, II e III do GMFCS foram avaliados por duas examinadoras previamente treinadas, segundo o GMFM-66 (APÊNDICE D) um instrumento que tem como objetivo avaliar de forma quantitativa a função motora grossa de indivíduos com PC (Figura 9) . O teste GMFM-66 é constituído de medidas observacionais que avaliam a função motora, por meio de 66 itens distribuídos em cinco dimensões: A) deitado e rolando; B) sentado; C) engatinhando e ajoelhado; D) em pé; e E). .

(35) 20 . andando, correndo e pulando. Os itens são pontuados em uma escala de quatro pontos que varia de zero a três. O cálculo da estimativa do escore total foi realizado utilizando-se o software Gross Motor Ability Estimator (Russel et al. 2002). Para este estudo foram aplicadas todas as dimensões do GMFM-66. Para aplicação deste teste (GMFM-66) os indivíduos estavam vestidos com roupa confortavél (camiseta e calça de moletom) e fazendo uso de órtese suropodálica, caso utilizassem diáriamente. Os participantes foram submetidos a duas aplicações do GMFM-66, sem e com a utilização de seus recursos auxiliares de locomoção. O teste, em sua totalidade de itens, foi realizado por no máximo dois dias da mesma semana em cada criança e pela mesma examinadora, com tempo de 45 a 60 minutos por dia. O indivíduo foi orientado a interromper o teste a qualquer momento por cansaço ou desconforto.. Figura 9: Mensuração da função motora grossa com a utilização do GMFM. Fonte: Dados do autor. 3.7.2.2- Avaliação do equilíbrio funcional A avaliação do equilíbrio funcional foi realizada nos indivíduos classificados como nível I, II ou III do GMFCS. Foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg (EEB) (APÊNDICE E), observando-se o desempenho do equilíbrio funcional destes indivíduos em 14 itens comuns à vida diária (Figura. .

(36) 21 . 10). Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Portanto, a pontuação máxima pode chegar a 56. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo ou no tempo para completar a tarefa. Os indivíduos foram submetidos a duas avaliações sem e com a utilização de seus recursos auxiliares de locomoção. O tempo de execução foi de aproximadamente 30 minutos. A Escala de Berg foi realizada com os indivíduos vestidos, descalços e fazendo uso de óculos e/ou próteses auditivas de uso habitual.. Figura 10: Avaliação com utilização da Escala de Equilíbrio de Berg. Dados: Fonte do autor. 3.7.3- Procedimentos do estudo 2: 3.7.3.1- Avaliação com a Escala modificada de Asworth Foi analisado o grau de hipertonia da articulação do tornozelo em extensão e em flexão, utilizando-se a escala de Asworth modificada em uma escala ordinal de 0 a 4 com a inclusão do 1+.. .

(37) 22 . Para esta avaliação o indivíduo foi instruído pelas pesquisadoras a manter-se relaxado e foi posicionado em decúbito dorsal, descalço, sem meias, com a cabeça posicionada em linha reta, com o quadril e joelho inicialmente em 45° de flexão e, posteriormente, em extensão total (aproximadamente 0°de flexão de joelho). A avaliadora esteve posicionada na frente do indivíduo com uma mão no tornozelo do mesmo estabilizando e outra mão no pé, com a palma da mão na superfície plantar do pé e os dedos no calcâneo do indivíduo. A avaliadora realizou o movimento de flexão plantar máxima e dorsiflexão livre de dor com o joelho em flexão e, posteriormente, em extensão nos lados direito e esquerdo do indivíduo, pontuando assim de 0 a 4 o grau de hipertonia segundo tabela da escala modificada de Ashworth (APÊNDICE F). Para esta avaliação o tempo de execução foi de aproximadamente 8 minutos. 3.7.3.2- Avaliação da hipertonia do tornozelo com a utilização do Dispositivo portátil A avaliação da hipertonia utilizando o dispositivo foi realizada após a avaliadora ter explicado todo o procedimento e o funcionamento do equipamento aos indivíduos e responsáveis. Para esta avaliação o tempo de execução foi de aproximadamente 15 minutos. Esta avaliação foi realizada com o indivíduo deitado na maca em decúbito dorsal, instruído pela pesquisadora a manter-se relaxado. A examinadora posicionou os respectivos componentes do dispositivo, no pé do indivíduo, mantendo para a primeira avaliação o quadril e o joelho em flexão a 90° e segurando com uma mão o terço distal da perna do indivíduo, mantendo seu peso, e com a outra mão segurou a haste do dispositivo de modo que o pé iniciou na posição neutra (Figura 11), em seguida, a avaliadora realizou o máximo de flexão plantar (livre de dor) com o auxílio da haste e logo após a dorsiflexão do tornozelo.. .

(38) 23 . Figura 11: Manobra em Flexão realizada durante a avaliação com dispositivo. Fonte: Dados do autor. Em um segundo momento, esta avaliação foi realizada com o mesmo membro em extensão a 180° de quadril e joelho com o objetivo de verificar o comportamento da musculatura extensora (Figura 12). Os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão do tornozelo foram repetidos para cada membro quatro vezes: uma vez lento e outra vez rápido para flexão a 90° e uma vez lento e outra vez rápido para extensão a 180°, sendo que, após a finalização de cada uma das quatro repetições o pé voltava a posição neutra (Platz et al. 2005).. Figura 12: Manobra em extensão realizada durante a avaliação com dispositivo.. Fonte: Dados do autor. .

(39) 24 . Após cada avaliação, os dados foram adquiridos, armazenados e processados para se obter os ângulos do pé e perna e momento aplicado no pé do paciente pelo examinador durante a manobra realizada. Com estes dados foi possível calcular o valor da posição do pé para cada momento através da representação do tempo da curva angular do tornozelo, a partir do qual pudemos, então, realizar uma interpretação em relação à rigidez articular. O Cálculo da relação ângulo/momento foi realizado considerando o valor máximo e mínimo angular da articulação do tornozelo nos movimentos de dorsiflexão máxima e flexão plantar mínima (positivo para dorsiflexão e negativo para flexão plantar) e o valor absoluto de momento padronizado em 4 nm para todos os indivíduos avaliados como indicado por Loram et al. 2007.. .

(40) 25 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. AKMAN MN.; BENGI R.; KARATAS M.; et al. Assessment of spasticity using isokinetic dynamometry in patients with spinal cord injury. Spnial Cord. v. 37, n. 9, p. 638-4, 1999. 2. ANN E.; TUZSON MS.; KEVIN P.; et al. Spastic velocity threshold constrains functional performance in cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. V. 84, 2003. 3. BECKUNG E.; CARLSSON G.; CARLSDOTTER S.; et al. The natural history of gross development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child Neurol. V. 49, n. 10, p. 751-6, 2007. 4. BELIZZI D.; GAL PLM.; GIANNI MAC.; et al. Diagnostico e tratamento da espasticidade: Projeto diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. v. 1, cap. 24, 2001. 5. BÉNARD MR.; JASPERS RT.; HUJIN PA.; et al. Reproducibility of hand-held ankle dynamometry to measure altered ankle moment-angle characteristics in children with spastic cerebral palsy. Clin Biomech. V. 25, n. 8, p. 802-808, 2010 6. BLACKBURN M.; VAN VLIET P.; MOCKETT SP. Reability of measurements obtained with modified ashworth scale in the lower extremities of people with stroke. Phys Ther. V. 82, p. 25-34, 2002. 7. BOYD RN.; GRAHAM HK. Objective measurement clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol. Vol 6, p. 23-35, 1999. 8. CHAGAS PSC.; DEFILIPO EC.; LEMOS RA.; et al. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev. bras. fisioter. vol. 12, no. 5, 2008. 9. CONDLIFFE EG.; CLARK DJ.; PATTEN C. Reability of elbow stretch reflex. assessment. in. chronic. post-stroke. hemiparesis.. Clin. Neurophysiol. V. 116, p. 1870-8, 2005. 10. DELFINO A.; FREITAS ST.; LIMA MO.; et al. Efeito do movimento passivo contínuo isocinético na hemiplegia espástica. Acta Fisiatr. v. 14, n. 3, p. 142-148, 2007.. .

(41) 26 . 11. DOWELL BC.; HEWIT V.; NURSE.; et al. The variability of goniometric measurements in ambulatory children with cerebral palsy. Gait Posture. Vol 12, n. 2, p. 114-21, 2000. 12. FRIEDMAN BC.; GOLDMAN. Use of botulinium toxin A in management of children with cerebral palsy. Can Fam Physician. V. 57, n. 9, p. 1006-73, 2011. 13. HARLAAR J.; BECHAR JG.; SNIJDERS CJ.; et al. Passive stiffness characteristics. of. ankle. plantar. flexors. in. hemiplegia.. Clin. Biomechanics. Vol. 15, p. 261-270, 2000. 14. HERRERO P.; CARRERA P.; GARCIA E.; et al. Reability of goniometric measurements in children with cerebral palsy: A comparative. analysis. of. universal. goniometer. and. eletronic. inclinometer. A pilot study. BMC Musculoskelet Disord. V.12, p. 155, 2011. 15. HIRATUKA E.; MATSUKURA TS.; PFEIFER LI.; Cross-cultural adaptation of the Gross Motor Function Classification System into Brazilian-Portuguese (GMFCS). Rev Bras de Fisioter. v. 14, n. 6, p. 537-44, 2010. 16. JOSIEN C.; VAN DE NOORT MSC.; VANESSA A.; et al. Evaluation of the catch in spasticity assessment in children with carebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. V. 91, 2010. 17. KEMBHAVI G.; DARRAH J.;MAGILL-EVANS J.; et al. Using the Berg Balance Scale to distinguish balance abilities in children with cerebral palsy. Pediatric Physic Ther. v.14, n. 2, p.92-9, 2002. 18. KILGOUR G.; MC NAIR P.; STOTT NS. Intrarater reability of lower limb sagittal range-of-motion measures in children with spastic diplegia. Dev Med Child Neurol. V. 45, p. 391-399, 2003. 19. LEITE, J. M. R.; PRADO, G. F.; Paralisia Cerebral: aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Rev. Neurocienc. v.12, n.1, 2004. 20. LEVIN MF.; On the nature and measurement of spasticity. Editorial/ Clinical Neurophysiology. V. 116, p. 1754-1755, 2005.. .

(42) 27 . 21. LORAM ID.; MAGANARIS CN.; LAKIE M.; The passive, human calf muscles in relation to standing: the non-linear decrease from short range to long range stiffness. J Physiol. Vol 584, p. 661-75, 2007. 22. LUNDKVIST JA.; JARNLO GB.; GUMMESSON C.; et al. Longitudinal construct validity of the GMFM-88 total score and goal total score and the GMFM-66 score in a 5-year follow-up study. Phys Ther. V. 89, n. 4, 2009. 23. MIYAMOTO ST.; LOMBARDI JR I.; BERG KO.; et al .Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol. n 37,p. 1411-21, 2004. 24. MUTLU A.; LIVANELIOGLU A.; GUNEL MK.; Reability of Ashworth and Modified scales in children with spastic cerebral palsy.. BMC. Musculoskelet Disord. V. 9, P. 44, 2008. 25. ODDING E.; ROEBROECK ME.; STAM HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil. n.28, P. 183-91, 2006. 26. OMAN L.; MOONEY J.; PETERSON-SMITH B.; et al. Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized, Double-blind, placebocontroled Trial. J. Pediatr Orthop. V. 20, p. 108-11, 2000. 27. PALISANO, R.; ROSENBAUM, P.; WALTER, S.;et al. Gross motor function classification system for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. N. 39, p. 214-223, 1997. 28. PALISANO RJ.; HANNA SE.; ROSENBAUM PL.; et al. Validation of a model of Gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther. Vol. 80, n. 10, p. 974-83, 2000. 29. PFEIFER LI.; SILVA DBR.; FUNAYAMA CAR.; et al. Classification of cerebral palsy: association between gender, age, motor type, topography and gross motor function. Arq Neuropsiquiatr. v. 67, n. 4, p. 1057-61, 2009. 30. PLATZ T.; EICKHOF C.; NUYENS G.; et al. Clinical scales for the assessment of spasticity, associated phenomena, an function: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. V. 27, p. 7-18, 2005.. .

(43) 28 . 31. REDDIHOUGH D.; Cerebral palsy in childhood. Ayst Fam Physician. Vol 40, n. 4, p. 192-6, 2011. 32. ROSE AS.; DE LUCA PA.; DAVIS RB.; et al. Kinematic and kinetic evaluation of the ankle after lengthening of the gastocnemius fascia in children with cerebral palsy. J. Pedriatric Orthop. V. 13, p. 727-732, 1993. 33. ROSENBAUM P. ; PANETH N. ; LEVITON A. ; et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med. Child Neurol Suppl. n. 109, p. 8-14, 2007. 34. RUSSELL D.; ROSENBAUM P.; AVERY L.; et al. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User’s Manual. Clinic. in Develop. Med. n. 159, 2002. 35. SCHOLTES. VA.; BECHER JG.; BEELEN A.; et al. Clinical as-. sessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical review of available instruments. Dev Med Child Neurol. V. 48, 2006. 36. SCHOLTES VAB.; DALLMEIJER AJ.; BECHER JG.; et al. The effective-ness of multilevel botulinum toxin type A and comprehensive rehabilitation in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. Vol 88, n. 4, p. 541-2, 2007. 37. TEN BERG SR.; HALBERTSMA JP.; MAATHUIS PG.; et al. Realiability of popliteal angle measurement: a study in cerebral palsy patients and healthy controls. J Pediatric Orthop. Vol. 27, n. 6, p. 64852, 2007. 38. VAN DEN NOORT JC.; SCHOLTES VA.; HARLAAR J.; Evaluation of clinical spasticity assessment in cerebral palsy using inertial sensors. Gait Posture. V. 30, p. 138-43, 2009. 39. VILIVOR RHH.; VAZ RV. Correlação entre a função motora e cognitiva de pacientes com Paralisia Cerebral. Rev. Neurocienc. V. 18, n. 3, p. 380-385, 2010. 40. VOERMAN GE.; BURRIDGE JH.; HITCHCOCK RA.; et al. Clinometric properties of a clinical spasticity measurement tool. Disabil Rehabil. V. 29, p. 1870-80, 2007.. .

(44) 29 . 41. WOOD E.; ROSENBAUM P.; The Gross motor function classification system for cerebral palsy: a study of reliability and stability over time. Dev Med Child Neurol. Vol. 42, n. 5, p. 292-6, 2000.. .

(45) 30 . Estudo 1. Artigo publicado na revista Terapia manual. .

(46) 31 . Resumo Introdução: Déficit no controle motor tem sido identificado como a maior limitação no desenvolvimento motor de crianças com paralisia cerebral (PC). Desta forma, mostra-se necessário a averiguação das possíveis correlações entre estes aspectos do controle motor. Objetivo: Verificar a correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora grossa em crianças com PC leve e moderada. Métodos: Estudo observacional, transversal e não controlado. Participaram do estudo Quatorze crianças, com idade entre sete e doze anos de vida (8,5 ± 0,7 anos), com diagnóstico de PC espástica, divididas em dois grupos: grupo PC leve (crianças com PC níveis I e II do Gross Motor Function Classifiction System - GMFCS) e grupo PC moderado (crianças com PC nível III do GMFCS). O equilíbrio funcional foi avaliado pela escala de equilíbrio de Berg e a função motora grossa pela Gross Motor Function Measure-66 (GMFM66). A análise estatística foi realizada, após teste de normalidade, utilizando-se o teste t e o coeficiente de correlação de Person, sendo considerados significantes valores de p < 0,05. Resultados: O grupo PC leve apresentou média de resultados superiores, diferentes estatisticamente e com correlação postiva na análise inter-grupo, referentes ao equilíbrio funcional e as dimensões C, D e E e o escore total do GMFM-66 (p<0,01). Conclusão: O equilíbrio funcional apresentou, na amostra estudada, correlação positiva com a função motora grossa, referente às atividades de engatinhar e ajoelhar, permanecer em pé, andar, correr e pular, propostas pelo GMFM-66.. .

(47) 32 . Palavras chaves: paralisia cerebral, criança, equilíbrio postural. Abstract Introduction: Limited motor control has been identified as the greatest limitation of the motor development of children with cerebral palsy (CP). Therefore it is necessary to investigate possible correlations among motor control aspects. Objective: This study verified the correlation between functional balance and gross motor function in children with mild to moderate CP. Methods: This was an observational, cross-sectional, non-controlled study. A total of 14 children with spastic CP aged seven to twelve years participated in the study. They were divided into two groups: mild CP group (children with Gross Motor Function Classification System – GMFCS levels I and II) and moderate CP group (children with GMFCS level III). Functional balance was determined by Berg Balance Scale and gross motor function by the Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66). Statistical analysis was done after the normality test using the t-test and Pearson’s correlation coefficient. The significance level was set at 5% (p<0.05). Results: The results of the mild CP group presented a significantly higher mean and a positive correlation in the intergroup analysis regarding functional balance, C, D and E dimensions and total GMFM-66 score (p<0.01). Conclusion: This sample presented a positive correlation between functional balance and gross motor function for the activities proposed by the GMFM-66, that is, crawl and kneel, stand, walk, run and jump. Keywords: cerebral palsy, child, postural balance.. .

(48) 33 . INTRODUÇÃO Paralisia cerebral (PC) refere-se às desordens do desenvolvimento motor, advindas de lesão cerebral primária. São de caráter permamente e mutável,. ocasionando. alterações. músculo-esqueléticas. secundárias. e. (1). limitações nas atividades . Sabe-se que a principal alteração presente nas crianças com PC é o comprometimento motor, que ocasiona várias modificações decorrentes da encefalopatia, com consequentes alterações na biomecânica corporal (2-5). As crianças com PC são classificadas de acordo com a sua indepência funcional. nas. funções. motoras. grossas. pelo. Gross. Motor. Function. Classification System (GMFCS- Sistema de Classificação da Função Motora Grossa) para PC(3). O objetivo é classificar a função motora grossa com ênfase nos movimentos do “sentar” e “andar”. (6, 7). . As crianças que têm problemas. motores semelhantes aos classificados no nível I geralmente podem caminhar sem restrições, mas tendem a ser limitadas em algumas das habilidades motoras mais avançadas. Crianças classificadas no nível V são geralmente muito limitadas na sua capacidade de mover-se, mesmo com o uso de tecnologia assistiva(3). De acordo com estudos prévios, as crianças podem ser agrupadas como PC leve (níveis I e II), moderada (nível III) e grave (níveis IV e V)(3, 8-10). Atualmente existem testes padronizados e validados, comumente utilizados para avaliar a funcionalidade das crianças com PC. O Gross Motor Function Measure-66 (GMFM- Mensuração da Função Motora Grossa) foi desenvolvido com o intuito de avaliar a função motora grossa nas diferentes posturas adotadas pelo individuo com PC(11). A escala de equilíbrio de Berg (EEB) avalia o equilíbrio funcional e, recentemente, teve sua aplicabilidade para avaliação de crianças com PC comprovada(12). Crianças com PC apresentam comprometimento na coordenação muscular, dificuldades com a organização de informações sensoriais e limitações funcionais, em decorrência do acometimento motor e do aumento de tônus nas extremidades superiores e inferiores(12). Déficits no controle postural têm. para. o. desenvolvimento motor de crianças com PC(13). O controle postural. é. . sido. identificados. como. uma. das. principais. limitações.

(49) 34 . fundamental para o desempenho eficiente e eficaz durante todas as atividades motoras diárias(14). É um processo complexo que depende da integração da visão, da sensação vestibular e periférica, dos comandos centrais e respostas neuromusculares, particularmente, da força muscular e do tempo de reação(15). Os objetivos do presente estudo foram: (1) verificar a correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora grossa de crianças com PC leve e moderada; e (2) verificar a influência do uso de órtese suropodálica fixa e muletas canadenses sobre o equilíbrio funcional e a função motora grossa em crianças com PC moderada. MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho, sob o protocolo número 264689/09, e foi realizado em conformidade com as normas éticas estabelecidas pela resolução 196/96. Todos os pais ou responsáveis legais concordaram com a participação das crianças, por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Trata-se de um estudo observacional, tranversal e não controlado. As crianças participantes foram selecionadas nas clínicas escola de fisioterapia da Universidade Nove de Julho, São Paulo. Quatorze crianças com diagnóstico de PC espástica dos sexos feminino e masculino, com idade entre sete e doze anos participaram do estudo. A amostra foi dividida de acordo com a gravidade da função motora grossa e com a classificação do GMFCS, segundo estudos prévios(3,. 8-10). , em dois grupos: (1) Grupo PC Leve (GL) (8,5 ± 0,7 anos):. crianças com PC classificadas como níveis I (criança que anda sem limitação) ou II (criança que anda com limitação); e (2) Grupo PC Moderada (GM) (8,4 ± 0,7 anos); crianças com PC classificados como nível III (criança que anda utilizando um recurso auxiliar de locomoção). Foram excluídas crianças obesas, segundo a Organização Mundial de Saúde, com deformidades ortopédicas com indicação cirúrgica, cirurgia ortopédica de no mínimo 12 meses e bloqueio neurolítico de no mínimo seis meses antes da avaliação e grau de colaboração incompátivel com os procedimentos.. .

(50) 35 . Instrumentos Para avaliação do equilíbrio funcional e da função motora grossa foram utilizados os instrumentos padronizados escala de equilíbrio de Berg(12,. 16, 17). (EEB) e pelo Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66 - Mensuração da Função Motora Grossa)(11). A EEB consiste em 14 itens semelhantes às várias atividades de vida diária. Os itens são pontuados em uma escala ordinal de cinco pontos, sendo zero referente a incapacidade de exercer atividades sem auxílio e quatro a habilidade em realizar tarefas com independência. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro superior é capaz de alcançar a frente do corpo e no tempo para completar a tarefa. A pontuação máxima 56 pontos(12, 16, 17). O GMFM-66 é um instrumento que tem como objetivo avaliar de forma quantitativa a função motora grossa de indivíduos com PC. O teste é constituído de medidas observacionais que avaliam a função motora, por meio de 66 itens distribuídos em cinco dimensões: A) deitado e rolando; B) sentado; C) engatinhando e ajoelhado; D) em pé; e E) andando, correndo e pulando. Os itens são pontuados em uma escala de quatro pontos que varia de zero a três. O cálculo da estimativa do escore total foi realizada pelo software Gross Motor Ability Estimator. Para este estudo foram aplicadas todas as dimensões do GMFM-66(11). Procedimentos Cada participante foi avaliado em dois dias não consecutivos, por pesquisadoras. previamente. treinadas.. Inicialmente,. as. crianças. foram. classificadas de acordo com o GMFCS e as características antropométricas (estatura, massa corporal e índice de massa corporal) foram mensuradas. Por meio de sorteio foi selecionada a ordem de avaliação (equilíbrio funcional e função motora grossa). Para aplicação dos instrumentos as crianças estavam vestidas (camiseta e calça de moletom) e fazendo uso de órtese suropodálica, caso utilizassem diariamente. Os participantes do GM foram submetidos a duas aplicações da. .

(51) 36 . EEB e do GMFM-66, sem e com a utilização de seus recursos auxiliares de locomoção. A criança foi orientada a interromper o teste a qualquer momento por cansaço ou desconforto. Análise estatística A descrição das crianças que compuseram a amostra deste estudo foi feita por meio de medidas de tendência central (média e desvio padrão) e frequência, nas variáveis idade, estatura, massa corporal e índice de massa corporal. A normalidade dos dados foi testada pelo teste de Shapiro Wilk. Os dados se apresentaram paramétricos e desta forma foi utilizado o teste t independente para análise inter-grupos e o teste t dependente para análise intra-grupo do GM sem e com auxiliares de marcha. Para verificar a correlação entre o equilíbrio funcional e a função motora grossa foi utilizado o coeficiente (r) de correlação de Person. Os valores de p < 0,05 foram considerados significantes. Os dados foram organizados e tabulados utilizando-se o programa SPSS (Statistical Packge for the Social Sciences) v.19.0.. .

(52) 37 . RESULTADOS Quatorze crianças participaram do estudo. Cada grupo foi composto por sete crianças, sendo que a amostra total apresentava nove crianças do sexo masculino e 5 crianças do sexo femenino. O GL foi constituído por quatro crianças diparéticas e três hemiparéticas e o GM foi composto em sua totalidade por diparéticas. Todas as crianças do GM utilizavam muletas canadenses como recursos auxiliares de locomoção. A Tabela 1 apresenta os dados antropométricos da amostra. Tabela 1: Dados antropométricos da amostra estudada (média ± desvio padrão).. Grupos. N= 14. PC Leve. PC Moderada. Idade (anos). 8,5 ± 0,7. 8,4 ± 0,7. Massa corporal (kg). 27,4 ± 2,5. 26,5 ± 2,9. Estatuta (centímetros). 127,3 ± 5,8. 124,1 ± 6,9. Índice de massa corporal. 16,5 ± 0,6. 17,0 ± 0,3. Com relação ao equilíbrio funcional, o GL apresentou média de resultados superior e estatisticamente significantes na EEB, em comparação com o GM sem e com recursos auxiliares de locomoção. A Tabela 2 apresenta os resultados da EEB e do GMFM-66. No GMFM-66, não foi identificada média de resultados diferentes estatisticamente nas dimensões A (deitado e rolando) e B (sentado). Nas dimensões C (engatinhando e ajoelhado), D (em pé) e E (andando, correndo e pulando) e no escore total foram observadas médias de resultados superiores no GL e diferentes estatisticamente. O equilíbrio funcional avaliado por meio da EEB apresentou correlação com as dimensões C (r=0,58), D (r=0,74) e E (r=0,91) e com o escore total do GMFM (r=0,90).. .