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Evolução temporal dos partos cesáreos e dos fatores maternos
no Brasil no período de 2000 a 2015.
Temporal trend of caesarean delivery and maternal factors in
Brazil from 2000 to 2015.
Daniela Cristina Marian1 Arthur Garcia da Silva Barros2 Jéssica Klein Flach3
Paulo Fontoura Freitas4
Márcia Regina Kretzer5
Universidade do Sul de Santa Catarina- UNISUL- Palhoça (SC), Brasil
1- Estudante de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça (SC), Brasil.
2- Médico graduado pela Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande (RS), Brasil.
3- Estudante de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça (SC), Brasil.
4- Núcleo de Epidemiologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça (SC), Brasil.
5- Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça (SC), Brasil.
Autor correspondente: Márcia Regina Kretzer
Universidade do Sul de Santa Catarina E-mail: marcia.kretzer1@gmail.com
2 Resumo
Objetivo: analisar a tendência temporal dos partos cesáreos e dos fatores maternos associados, no Brasil e suas regiões, entre os anos de 2000 a 2015.
Métodos: estudo ecológico de séries temporais realizado com dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), do Ministério da Saúde. Foram analisados dados do Brasil e regiões. Os participantes foram todos os nascidos vivos registrados no SINASC, no período de 2000 a 2015. Utilizada regressão linear simples na investigação da evolução temporal das taxas para a população como um todo e estratificado pelas variáveis de interesse, valor de p<0,05. Projeto aprovado por Comitê de Ética.
Resultados: a proporção de partos cesáreos no Brasil aumentou de 37,8% em 2000 para 55,5% em 2015 (VPA= 2,61%). Foi encontrada tendência de aumento em todas as regiões brasileiras e fatores maternos (p<0,001). As regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul apresentaram as maiores taxas. Quantos aos fatores maternos, foram encontradas maiores taxas de cesárea entre a faixa-etária de 35 anos ou mais (60,4%), em mulheres de raça branca (57,8%), com 8 ou mais anos de estudo (57,8%) e que realizaram 7 ou mais consultas de pré-natal (57,6%).
Conclusão: a tendência de partos cesáreos mostrou-se ascendente no período estudado no Brasil e Regiões, nos fatores maternos associados à idade, raça, escolaridade e número de consultas de pré-natal. Os achados reforçam a necessidade de medidas para redução das elevadas taxas de cesárea, já que esse tipo de parto está relacionado com maior morbimortalidade do binômio materno-fetal.
Palavras-chave: Cesárea; Parto; Fatores Maternos; Estudos Ecológicos; Estudos de Séries Temporais.
Abstract
Purpose: to analyze the temporal trend of cesarean deliveries and associated maternal factors in Brazil and its regions between 2000 and 2015.
Methods: ecological times series studies using data from the Live Births Information System (SINASC), of Brazilian Health System. Data from Brazil and regions were analyzed. Participants were all live births registered in SINASC, from 2000 to 2015. Simple linear regression was used to investigate the temporal evolution of
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rates for the population as a whole and stratified by the variables of interest, p value <0.05. Project approved by Ethics Committee.
Results: the proportion of cesarean deliveries in Brazil increased from 37.8% in 2000 to 55.5% in 2015 (MPV = 2.61%). There was an upward trend in all Brazilian regions and maternal factors (p<0,001). The Southeast, Center-West and South regions had the highest rates. As for the maternal factors, the highest rates of cesarean section were found among the 35-year-old or over age group (60.4%) in white women (57,8%), with 8 or more years of study (57.8%) and who had 7 or more prenatal consultations (57.6%).
Conclusions: the trend of cesarean births was upward in the period studied in Brazil and Regions in the maternal factors associated with age, schooling and number of prenatal consultations. The findings reinforce the need for measures to reduce the high cesarean rates, because this type of delivery is related to higher morbidity and mortality of the maternal-fetal binomial.
Keywords: Cesarean section; Childbirth; Maternal factors; Times series studies.
INTRODUÇÃO
O parto cesáreo é uma intervenção cirúrgica que visa diminuir o risco de complicações maternas e fetais durante a gravidez e o trabalho de parto1. Desde a década de 1980 vem se discutindo sobre o modelo de atenção obstétrica2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)3, as taxas de parto cesáreo devem manter-se entre 10 e 15% da totalidade de partos. No entanto, países com taxas maiores que 15 a 20% de cesariana não apresentam melhores resultados maternos e perinatais4. Isso porque essa via de parto está relacionada com maior morbimortalidade materna e pode trazer complicações nas gestações subsequentes5,6.
Verifica-se uma tendência aumentada para a realização de cesariana no mundo7. Na maioria dos países as taxas ultrapassam os 15% recomendados7. Revisão Sistemática publicada em 20177 mostrou que os países de baixa e média renda apresentam maior prevalência, como China Urbana (64,1%), Colômbia (43,4%), República Dominicana (56,4%), Egito (51,8%) e Irã (47,9%). Nos Estados Unidos, a cesariana é o procedimento cirúrgico mais efetuado e corresponde a aproximadamente um terço de todos os partos realizados5.
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O Brasil está entre os países com as maiores taxas (55,6%)7 e apresenta discrepância quando considerada a forma de financiamento, no serviço privado de saúde 85% dos partos realizados são cesarianas e no serviço público 40%8.
Entre os fatores maternos associados às taxas de cesárea estão idade materna, em que há maior prevalência em mulheres acima de 35 anos9; idade gestacional, partos pré e pós termo têm maior risco de cesariana quando comparados aos a termo10. Também se verificou que a cesariana é superior a 55%, mesmo em cidades de pequeno porte, quando o fator associado se trata da raça/cor branca da mãe11.
Um dos fatores preocupantes no que tange as taxas de cesariana é o custo. Levando em consideração as taxas preconizadas e aceitas para a realização de cesáreas, Gibbons et al4 relataram que, em 2008, os custos globais excessivos com o procedimento foram de 2,32 bilhões de dólares, enquanto o custo global necessário seria de 432 milhões de dólares. Faz-se necessário a idealização de políticas públicas mais efetivas para a redução das taxas de cesarianas1, uma vez que, além de gastos dispendiosos, há riscos para a saúde materno-fetal.
Destaca-se que este estudo, realizado para análise da evolução temporal dos fatores maternos classicamente associados às taxas de parto cesáreo, apresenta um enfoque metodológico original e seus resultados poderão colaborar para ampliar a compreensão sobre o tema sob uma nova perspectiva. A partir desses pressupostos, este estudo tem por objetivo analisar a evolução temporal e os fatores maternos associados à cesariana no período de 2000 a 2015.
MÉTODOS
Estudo ecológico de séries temporais realizado com o banco de dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizado pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde, no site http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def. Foram analisados dados do Brasil e regiões de todos os nascidos vivos registrados no SINASC no período de 2000 a 2015.
Foram consideradas variáveis dependentes no estudo, as proporções dos partos cesáreos no total de nascimentos e de acordo com os fatores maternos. O ano do nascimento foi analisado como variável independente.
Os fatores maternos considerados foram idade materna (10 a 19 anos/20 a 34 anos/>35 anos); raça (branca/não branca); estado civil da mãe
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(solteira/casada/viúva/separada judicialmente/união consensual); a instrução da mãe (0 a 3 anos/4 a 7 anos/>8 anos); o tipo de gravidez (única/múltipla); o número de consultas pré-natais (0 a 6 consultas/>7 consultas); a duração da gestação (<22 semanas/22 a 36 semanas/>37 semanas); tipo de parto (vaginal/cesáreo).
Para cada ano do período estudado e para cada região, foram calculadas as prevalências de cesariana de acordo com as variáveis independentes de interesse, nesse caso, o período de 2000 a 2015 (ano), utilizando o número total de nascimentos por cesarianas neste período. Para a análise das tendências temporais de cesariana foi usado o método de regressão linear simples. Neste método, os coeficientes padronizados são considerados como variável dependente e os anos no calendário de estudo como variável independente, obtendo-se assim, o modelo estimado de acordo com a fórmula Y = b0+ b1X onde Y = coeficiente padronizado, b0= coeficiente médio do período, b1= incremento anual médio e X= ano.
A normalidade na distribuição das taxas foi avaliada pelo teste de Shapiro Wilk e a hipótese de autocorrelação de primeira ordem analisada pelo teste de Durbin-Watson. Para a precisão da autocorrelação entre as proporções observadas, foi aplicada estatística de Prais-Winsten. A força das associações entre tempo e taxa de cesarianas se encontra representada pelo Coeficiente de Correlação de Pearson (r). A contribuição da variável ano para ocorrência de cesariana no modelo explicativo está representada por R2. A Variação Percentual Anual (VPA) foi estimada pelo coeficiente angular, a partir do ajuste de Regressão Linear ao logaritmo natural das proporções, tendo como variável dependente a proporção de partos cesáreos. A existência de significância estatística nos resultados está representada por um valor de p<0,05. Os dados foram analisados com o programa SPSS 18.0.
Projeto aprovado pelo Comitê de Ética e pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina CAAE 80657517.7.0000.5369.
RESULTADOS
Ao analisar a evolução de partos cesáreos no Brasil e regiões, o modelo se mostrou fortemente explicativo para a variável tempo, para todas as variáveis estudadas. A taxa geral no Brasil variou, no período, de 37,8% em 2000, a 55,5% em 2015, média de 47,4%, com forte tendência de aumento e VPA de 2,61% (p<0001). (Tabelas 1 e 2)
Foi encontrada uma tendência de aumento em todas as regiões brasileiras. As maiores taxas médias foram encontradas na região Sudeste (54,4%), Centro-Oeste
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(53,3%) e Sul (53,1%). Entretanto, as maiores variações percentuais anuais ocorreram na região Nordeste (4,56%; p<0,001) e Norte (3,57%; p<0,001). (Tabela 2)
Avaliando a evolução temporal dos fatores maternos associados aos partos cesáreos observou-se que a faixa-etária de 35 anos ou mais, apresentou a maior taxa média (60,4%), com variação de 47,7% em 2000 a 69,1% em 2015 (VPA 2,51%; p<0,001). Destaca-se que, na faixa-etária de 10-19, foi identificada também tendência de aumento, com 26,3% em 2000 e 39,2% em 2015, média no período de 33,3%. (Tabela 2)
Quanto à raça, houve uma taxa média de 57,83% para a raça branca, enquanto que, para a raça não branca, foi de 37,8%. No entanto, a variação percentual anual apresentou-se maior na raça não branca (4,0%; p<0,001). (Tabelas 2 e 3)
Em relação ao estado-civil, observou-se tendência de aumento em todas as condições (p<0,001), contudo as maiores taxas médias, no período analisado, foram encontradas entre as mulheres separadas (63,4%) e casadas (60,9%).
Ao analisar o grau de instrução das parturientes segundo o número de anos estudados, identificou-se as maiores taxas médias do período, na faixa de 8 ou mais anos (57,8%) e 4 a 7 anos (35,7), com forte tendência de aumento em todas as faixas. Destaca-se que, a maior variação percentual anual, ocorreu na faixa entre 0 a 3 anos de estudo (VPA 3,10%), com 22,0% em 2000 e 34,6% em 2015.
Quanto às variáveis relacionadas à gestação, observou-se tendência de aumento nos tipos de gravidez única e múltipla, com a maior taxa média do período na gestação múltipla (73,14%), de 59,2% em 2000 e 82,9% em 2015. (Tabelas 2 e 4)
Em relação ao número de consultas de pré-natal, identificou-se maior taxa média no período em 7 ou mais consultas (57,61%), entretanto a maior variação percentual anual ocorreu na faixa de 0 a 6 consultas (3,32%; p<0,001). Neste grupo, as taxas variaram de 26,9% em 2000 a 43,7% em 2015, taxa média de 33,6%.
Quanto à duração da gestação, a maior taxa média foi identificada entre 22 a 36 semanas de idade gestacional (IG) (50,74%), seguida de 37 semanas de IG ou mais (47,5%). Partos cesáreos realizados com 22 semanas de IG ou menos apresentaram variação percentual anual de 8,0%, com 17,0% em 2000 e 21,8% em 2015, taxa média de 17,2.
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Tabela 1- Distribuição das taxas de cesariana no Brasil, segundo regiões e idade, SINASC período de 2000-2015.
Ano Região Idade
Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 10-19 20-34 >35
2000 37,8 27,4 25,5 46,3 42,1 43,4 26,3 40,6 47,7 2001 38,1 27,3 26,3 46,9 43,2 44,1 26,6 40,8 48,7 2002 38,6 28,1 26,9 47,5 44,1 44,2 26,8 41,1 50,3 2003 40,0 29,3 28,5 48,7 46,0 45,8 27,7 42,4 52,2 2004 41,8 30,7 30,5 50,1 48,1 47,3 28,9 44,1 55,1 2005 43,2 32,4 32,0 51,6 49,8 49,4 30,4 45,5 56,6 2006 45,0 33,8 34,6 53,1 51,3 50,6 31,8 47,3 58,7 2007 46,5 35,3 36,4 54,2 52,8 52,9 32,9 48,6 60,5 2008 48,4 37,6 39,0 55,7 54,5 54,1 34,5 50,4 62,6 2009 50,0 39,6 41,2 56,7 56,0 55,8 36,1 52,0 63,8 2010 52,3 41,8 44,3 58,2 58,1 57,4 37,6 54,3 65,9 2011 53,7 42,7 46,1 59,4 60,1 58,8 38,9 55,7 67,1 2012 55,6 44,5 48,4 60,6 61,7 61,4 40,7 57,6 68,7 2013 56,6 46,0 49,8 61,3 62,7 62,1 41,7 58,6 69,6 2014 57,0 46,8 50,9 61,0 62,4 62,8 41,6 58,9 70,0 2015 55,5 46,2 49,6 59,1 60,5 61,5 39,2 57,2 69,1 2000-2015 47,4 37,0 37,7 54,3 53,1 53,3 33,3 49,6 61,1
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Tabela 2- Regressão Linear da evolução temporal das taxas de cesariana para o Brasil e suas regiões e de acordo com variáveis sociodemográficas e obstétricas, SINASC período 2000 a 2015.
Variável Taxa
(%) R R2 Coef. Beta
VPM
(%) IC (95%) Valor p Tendência Total Brasil 47,50 0,987 0,975 1,46 2,61 1,54-3,68 <0,001 Aumento
Região Norte 36,84 0,991 0,982 1,50 3,57 2,34-4,79 <0,001 Aumento Nordeste 38,12 0,990 0,981 1,92 4,56 3,05-6,08 <0,001 Aumento Sudeste 54,40 0,976 0,952 1,09 1,65 0,76-2,54 <0,001 Aumento Sul 53,34 0,983 0,966 1,49 2,46 1,39-3,54 <0,001 Aumento Centro- Oeste 53,22 0,990 0,979 1,45 2,37 1,38-3,35 <0,001 Aumento Idade 10-19 33,86 0,977 0,954 1,16 2,74 1,15-4,32 <0,001 Aumento 20-34 49,70 0,985 0,970 1,40 2,33 1,26-3,40 <0,001 Aumento 35+ 60,41 0,986 0,973 1,63 2,51 1,63-3,39 <0,001 Aumento Raça Branca 57,83 0,983 0,967 1,70 2,54 1,46-3,62 <0,001 Aumento Não- branca 37,80 0,985 0,970 1,78 4,00 2,39-5,61 <0,001 Aumento Estado civil Solteira 39,84 0,983 0,966 1,51 3,16 1,78-4,54 <0,001 Aumento Casada 60,99 0,985 0,970 1,84 2,68 1,65-3,71 <0,001 Aumento Viúva 48,49 0,983 0,966 1,74 3,20 1,30-5,11 <0,001 Aumento Separada 63,40 0,925 0,857 1,25 1,85 0,75-2,95 <0,001 Aumento União consensual 40,20 0,943 0,889 1,20 3,23 0,28-6,18 <0,001 Aumento Instrução 0-3 28,40 0,985 0,971 1,04 3,10 1,60-4,60 <0,001 Aumento 4-7 36,57 0,966 0,934 0,81 1,60 0,40-2,80 <0,001 Aumento 8+ 57,07 0,960 0,922 0,767 0,92 0,09-1,74 <0,001 Aumento Gestação Única 47,04 0,986 0,973 1,45 2,59 1,49-3,69 <0,001 Aumento Múltipla 73,14 0,986 0,972 1,70 2,28 1,62-2,92 <0,001 Aumento Número de consultas 0-6 34,60 0,979 0,959 1,41 3,32 1,79-4,85 <0,001 Aumento 7+ 57,61 0,967 0,935 0,996 1,32 0,40-2,25 <0,001 Aumento Duração da gestação <22 sem 16,22 0,798 0,637 0,82 8,00 -15,31-31,33 <0,001 Aumento 22-36 sem 50,74 0,910 0,82 1,11 2,36 0,63-4,09 <0,001 Aumento 37+ 47,50 0,984 0,967 1,51 2,62 1,44-3,80 <0,001 Aumento r: correlação de Pearson; R2: R square; Coef. Beta: coeficiente beta; VPM: variação percentual média; IC: intervalo de confiança.
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Tabela 3- Distribuição das taxas de cesariana no Brasil segundo raça, estado civil e instrução materna, SINASC período 2000-2015.
Ano Raça Estado Civil Instrução
Branca Não branca Solteira Casada Viúva Separada União
consensual 0-3 4-7 >8 2000 45,6 27,3 30,3 47,3 36,2 51,8 30,1 22,0 32,5 52,4 2001 46,3 27,3 30,6 48,6 37,1 53,5 30,4 21,8 32,1 52,4 2002 47,1 27,4 31,3 50,1 37,0 54,1 31,8 22,9 31,6 52,2 2003 49,0 28,7 31,9 51,8 38,5 56,4 33,2 22,7 32,1 52,8 2004 51,1 30,4 33,5 53,8 42,9 58,9 37,8 24,0 33,1 53,6 2005 53,4 32,1 35,0 56,0 43,6 61,2 41,1 24,9 33,7 54,7 2006 55,6 34,1 36,8 58,6 46,9 64,0 42,3 25,9 34,4 55,6 2007 57,6 35,7 38,3 60,5 49,1 66,1 40,7 27,4 35,1 56,3 2008 59,7 37,9 40,4 62,6 50,7 67,1 41,3 29,0 36,6 57,4 2009 61,6 39,8 42,1 64,7 51,0 67,6 39,6 30,0 37,4 58,5 2010 63,6 42,4 44,2 67,1 52,9 69,0 43,3 31,8 38,9 60,0 2011 64,9 45,0 46,8 69,1 55,6 69,4 42,0 32,9 40,1 60,9 2012 67,1 48,2 48,7 71,1 58,1 69,1 45,9 34,1 41,6 61,9 2013 68,2 49,5 49,7 72,1 59,3 69,0 47,4 34,7 42,3 62,4 2014 68,2 50,1 49,7 72,2 59,4 69,0 48,5 35,5 42,5 62,1 2015 66,3 48,9 48,1 70,2 57,6 68,0 47,6 34,6 41,1 60,0 2000-2015 56,9 38,8 39,9 60,1 46,7 64 40,2 25,8 35,7 57,8
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Tabela 4- Distribuição das taxas de cesariana no Brasil segundo tipo de gestação/ número de consultas/ duração da gestação, SINASC período 2000-2015.
Ano Tipo de Gestação Número de consultas Duração da gestação (semanas)
Única Múltipla 0-6 >7 <22 22-36 >37 2000 37,5 59,2 26,9 50,5 17,0 39,3 37,9 2001 37,8 60,7 26,5 50,9 9,8 40,8 38,1 2002 38,2 62,4 26,7 51,0 10,4 43,0 38,5 2003 39,5 64,8 27,4 52,1 9,4 45,2 39,7 2004 41,3 67,8 28,5 53,7 14,1 47,8 41,4 2005 42,7 69,9 29,6 55,1 7,0 49,4 42,8 2006 44,5 71,7 31,2 56,3 16,4 51,3 44,6 2007 46,0 73,7 32,4 57,4 15,9 52,8 46,0 2008 47,9 75,1 34,5 58,7 15,8 54,5 48,0 2009 49,5 77,2 36,1 60,1 18,2 55,7 49,7 2010 51,8 78,9 38,0 61,5 18,2 57,3 52,0 2011 53,3 79,9 40,3 62,1 22,2 53,3 54,3 2012 55,1 81,3 43,0 63,3 21,5 54,4 56,4 2013 56,1 82,0 44,0 64,1 21,4 55,5 57,2 2014 56,5 82,8 44,8 63,6 20,4 56,1 57,4 2015 54,9 82,9 43,7 61,4 21,8 55,4 55,7 2000-2015 46,9 73,3 33,6 58,0 17,2 51,5 47,1
11 DISCUSSÃO
No estudo em discussão, a taxa de parto cesáreo no Brasil apresentou forte tendência de aumento, taxa média de 47% entre 2000 e 2015, de 37,8 % para 55,5%, com variação percentual anual de 2,61%. Revisão sistemática de Ye et al12 sugeriu tendência de aumento nas taxas de cesariana em vários países europeus, América do Norte, Oceania e Ásia. Entre eles, destacam-se os Estados Unidos da América, de 22,8% em 1988 para 32,8% em 2010; Austrália, de 23,0% em 1998 para 31,5% em 2009; Suíça, de 18,0% para 32,2%; Alemanha, de 15,7% em 1990 para 30,3% em 2009; Áustria, de 6,5% em 1981 para 28,9% em 2010 e a Irlanda, de 6,2% em 1981 para 26,6% em 2009. Esses autores identificaram, também, que, no ano de 2010, os países que apresentaram as maiores taxas médias de cesariana foram os da América do Norte (32%), seguidos pela Austrália e Nova Zelândia (31%).
No Brasil, estudo realizado por Höfelmann1 (2012), que avaliou a tendência temporal de partos cesáreos no Brasil, período de 1994 e 2009, a partir de dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC), identificou aumento de 32,0% a 48,4%, com incremento de 51,3% no período analisado. Também Rattner e Moura13,em 2016, identificaram aumento na proporção de cesarianas de cerca de 40,0% entre 2000 e 2010, corroborando com os resultados do atual estudo.
Muitos países ao redor do mundo experimentaram aumentos acentuados nas taxas de cesáreas nas últimas décadas, superando os 15% preconizados como limite superior pela OMS. Em 2008, estima-se que 6,2 milhões de cesarianas desnecessárias foram realizadas em todo o mundo4. As principais justificativas encontradas na literatura internacional são os fatores sociais, demográficos, culturais e econômicos das gestantes, associados à solicitação materna pelo tipo de parto e ao modelo assistencial nesses países7,14,15.
Wagner16 classificou os modelos de atenção ao parto em três categorias diferentes: modelo altamente medicalizado, com uso de tecnologia e pouca participação das parturientes, como nos EUA, Irlanda, Rússia, França e regiões urbanas do Brasil; outro modelo descrito como “humanizado”, que se caracteriza por maior participação das parturientes e menor intervenção, como na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos e, por fim, um modelo intermediário, como o vigente em países como Canadá, Alemanha e Austrália. Os resultados do atual estudo demonstram que o Brasil ocupa liderança numérica nas taxas de parto cesáreo, tanto em relação aos países
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considerados com assistência menos intervencionista, como Holanda e República Tcheca, quanto aos países com assistência mais intervencionista, como Canadá e Estados Unidos.
Diferentes estudos concluem que as altas taxas de cesariana no Brasil refletem fatores socioculturais e da prática obstétrica17, assim como aspectos institucionais, financeiros e legais18, constituindo a chamada “cultura de cesariana no Brasil”19. A fonte de financiamento público ou privado é um dos principais fatores relacionados às altas taxas de cesárea. Nos serviços privados, o maior número de cesáreas pode ser devido à conveniência médica, pela falta de tempo ou pela remuneração, pois médicos que atendem no sistema privado tendem a ser melhor remunerados20. No Brasil, as mulheres que têm acesso aos planos de saúde e consequentemente à assistência médica privada, possuem uma estreita relação com o profissional obstetra, o que em tese favoreceria o parto cesáreo. Já aquelas assistidas pelo sistema público têm pouca escolha sobre a via de parto ou forma de atendimento que desejam2,21,22.
Ao analisar as regiões brasileiras, observou-se as maiores taxas médias na região Sudeste (54,3%), Centro-Oeste (53,3%) e Sul (53,1%). Entretanto, as variações percentuais anuais se mostraram mais elevadas na região Nordeste (4,56%; p<0,001) e Norte (3,57%; p<0,001), corroborando com os dados encontrados por Maranhão et al11, em estudo realizado sobre os nascimentos em 2000, 2005 e 2009 no Brasil, com o aumento das taxas de cesariana nos municípios brasileiros de maior porte. Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentaram taxas maiores que 50% em todas as categorias de porte populacional11.
No trabalho realizado por Hofelmann1, no período de 1994 a 2009, observou-se tendência de aumento em todas as regiões do Brasil, exceto na região Centro-Oeste. A maior variação percentual anual foi observada na região Nordeste (4,71%), assim como encontrado no presente estudo.
Já Rattner e Moura13, apesar de encontrarem proporção ascendente de partos pela via cirúrgica em todas as regiões do país, observaram menor proporção de cesariana na região Norte (42,8%). Regiões Sul (60,1%), Sudeste (59,9%) e Nordeste (46,3%), apresentaram as maiores taxas entre 2000 e 2010. Regiões Norte e Nordeste apresentaram as maiores variações percentuais na década estudada (2000-2010)13.
As altas taxas de cesariana podem estar relacionadas à cobertura dos planos privados. Segundo dados do Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde23, a proporção da população coberta por planos privados de saúde em 2012 era mais elevada
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na região Sudeste (38,07%), seguida da região Sul (23,89%) e da região Centro-Oeste (18,81%). Condições socioeconômicas, culturais e o sistema de saúde têm um grande impacto nas taxas de cesárea. No estudo de Ye et al12, o Índice de Desenvolvimento humano (IDH) e o Produto Interno Bruto (PIB) tiveram relação positiva com as taxas de parto cesáreo, corroborando com os dados encontrados nas regiões brasileiras.
Ao analisar as variáveis maternas associadas ao parto cesáreo, observou-se que a faixa-etária de 35 anos ou mais, apresentou a maior taxa média (60,4%), com variação de 47,7% em 2000 a 69,1% em 2015 (VPA 2,51%). Esse dado corrobora com resultados de estudos anteriores que demonstram que a idade avançada é um fator de risco independente associado à cesárea e as mulheres com maior idade apresentam maiores taxas13,24. No estudo de Rattner e Moura13, mulheres com mais de 39 anos apresentaram prevalência de 42% maior de cesárea que as com menos de 20 anos. A hipótese de que pacientes com maior idade teriam mais comorbidades ou estivessem relacionadas a fatores de risco que as levassem a ter mais cesarianas foi levantada por alguns autores9,25.
É preciso levar em conta o fato de que o mundo está experimentando uma transição demográfica, nutricional e epidemiológica. A população obstétrica vem apresentando idade mais avançada e um aumento na prevalência de obesidade, o que tem contribuído para aumento nas taxas de cesárea em muitos lugares do mundo26. Aqui também cabe o argumento de que os limites preconizados pela OMS poderiam ser questionados em virtude de não diferenciar países e regiões com características culturais e sistemas de saúde diferentes. Houve avanços quanto às tecnologias disponíveis relacionadas ao parto, assim como mudanças de comportamento da população feminina, que se inseriu fortemente no mercado de trabalho e, também, uma maior disponibilidade de informações, científicas ou não, sobre assuntos de saúde2.
Em relação aos fatores maternos associados, quanto à raça, houve uma taxa média de 57,83% para a raça branca, enquanto que, para a raça não branca, foi de 37,8%. No entanto, a variação percentual anual apresentou-se maior na raça não branca (4,0%; p<0,001). Resultado similar foi encontrado por Rattner e Moura13, no qual houve uma maior prevalência entre mulheres de cor preta e menor entre mulheres pardas (menor proporção), comparativamente às brancas (maior proporção). A justificativa seria que mulheres brancas, com alta escolaridade e maior idade residem em áreas mais ricas do país e são usuárias do sistema privado, que historicamente já possui altas taxas de cesárea. Yee et al27, em estudo recente no EUA sobre taxas de
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cesárea associadas à raça e etnia, encontraram que as taxas entre mulheres não hispânicas negras foram superiores as não hispânicas brancas, levantando a hipótese de que as mulheres negras teriam maior risco de partos cesáreos por indicações subjetivas, como situação fetal não tranquilizadora. Também é conhecida a relação entre raça negra e hipertensão gestacional – as gestantes de raça negra apresentam maior risco de pré-eclâmpsia, independente dos fatores de risco associados como pré-eclâmpsia prévia, idade, obesidade e paridade28, o que poderia favorecer o parto cirúrgico. Contudo, estudo do ano de 201829, mostrou que a raça não se comporta como um marcador genético ou biológico de maior risco obstétrico. Apesar disso, quando se considera os fatores sociais historicamente associados à raça, como a condição socioeconômica, o acesso à saúde e a escolaridade, tem-se um maior risco obstétrico e neonatal desfavorável. Sugerem-se novos estudos para compreensão das possíveis causas relacionadas à maior variação percentual anual em mulheres não brancas no Brasil.
Ao analisar o grau de instrução das parturientes, segundo o número de anos estudados, identificou-se as maiores taxas médias do período na faixa de 8 ou mais anos (57,8%) e 4 a 7 anos (35,7), com forte tendência de aumento em todas as faixas. Resultado similar também foi encontrado no estudo de Rattner e Moura13 – a proporção de cesariana entre as mulheres com 8 anos ou mais de escolaridade foi de 80,8% e entre 8 a 11 foi de 54,7%. Mulheres com 12 anos ou mais de estudo tiveram prevalência de 2,34 vezes maior de partos cirúrgicos do que mulheres sem nenhuma escolaridade. Já segundo Barros et al30, em estudo incluindo 4126 partos em sistema público e privado durante 2014, em Pelotas-RS, a cesárea foi associada com o nível de educação materna somente nos pacientes da rede pública de saúde. Mães mais instruídas podem ser mais persuasivas para realizar cesáreas ou os obstetras tratam essas pessoas como pacientes privadas, que “mereceriam” uma cesárea.
Entretanto, verificou-se no estudo atual que a maior variação percentual anual ocorreu na faixa entre 0 a 3 anos de estudo (VPA 3,10%), com 22,0% em 2000 e 34,6% em 2015. Esse fato pode ter sido consequência de uma maior equidade na assistência obstétrica, o que tem sido uma meta para vários países desenvolvidos, especialmente aqueles que adotaram menor uso de tecnologia e um modelo menos centrado na relação médico-paciente31. Como também pode estar relacionado ao fato de que as pacientes de menor renda e, consequentemente, baixa escolaridade apresentariam mais riscos obstétricos32, resultando nas taxas crescentes de parto cirúrgico, mesmo levando em conta as desigualdades no acesso a essa via de parto.
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Quanto à duração da gestação, a maior taxa média foi identificada entre 22 a 36 semanas de idade gestacional (50,74%). Partos cesáreos realizados com 22 semanas de IG ou menos apresentaram variação percentual anual de 8,0%, com 17,0% em 2000 e 21,8% em 2015, taxa média de 17,2. Estudo realizado por Freitas et al22, mostrou que partos a termo mostraram menor risco de cesariana comparados aos pré e pós termo, achado esse, já descrito por outros autores10,33. Torres et al17 mostraram que a alta prevalência de cesarianas antes do início do trabalho de parto e de termos precoces nascidos por cesáreas sugere que grande número de cesáreas eletivas é realizado antes de 39 semanas de IG. Situação preocupante, já que cesarianas eletivas antes de 39 semanas aumentam o risco de morbidade neonatal e de desfechos negativos a longo prazo17.
Também houve associação entre aumento nas taxas e maior frequência ao pré-natal. Maiores taxas entre as mulheres com sete ou mais consultas pré-natal também foram descritas por Gomes et al33. Conforme já levantado por Freitas et al34, aqui também pode-se pensar que o contato com o obstetra possa ter influenciado a decisão por cesariana – neste trabalho aproximadamente 60% das mulheres que realizaram o parto com o mesmo médico do pré-natal, relatam preferência por cesariana, comparados a 22,9% de preferência entre as outras mulheres. Também, as mulheres que fizeram o parto com o mesmo médico, que acompanhou o pré-natal, pertenciam a grupos de idade mais avançada, com maior frequência ao pré-natal e admitidas precocemente – exatamente os grupos com taxas mais elevadas de cesariana34.
Os dados aqui representados reforçam os achados da literatura quanto ao crescimento de nascimentos cirúrgicos no Brasil e apontam uma situação preocupante em todas as categorias avaliadas, que apresentam taxas acima do intervalo preconizado pela OMS3. Pelo fato do Brasil fazer parte do grupo de países com as maiores taxas de cesariana, reitera-se que a cesariana desnecessária aumenta o risco de morbidade grave35.
É essencial monitorar as taxas de cesáreas em hospitais levando em conta as características das mulheres que são atendidas nesses locais. Na atualidade, não existe um sistema padronizado de classificação de cesáreas que permita comparar as taxas de cesáreas entre diferentes hospitais, cidades, países ou regiões de forma que esses dados possam ser utilizados para promover ações relevantes. Por isso, ainda não é possível trocar informações de forma relevante, focada e transparente para monitorar desfechos maternos e perinatais.
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Através da análise de tendência realizada nesse estudo, constata-se que as taxas de parto cesáreo continuarão aumentando, tanto no sistema público quanto no privado, se não forem implementadas novas estratégias de redução, considerando características socioculturais, demográficas e obstétricas das mulheres, assim como a formação e atuação do profissional obstetra e a estrutura do sistema de saúde. Além da política pública atual, referente aos Centros de Parto Normal36, que propõem mudança de modelo de atenção, é necessário implantar um monitoramento efetivo dos procedimentos cirúrgicos, reduzindo as taxas principalmente nos grupos de menor risco, conforme a categorização proposta por Robson37, para identificação dos partos cesáreos realizados desnecessariamente.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a tendência de partos cesáreos se mostrou ascendente no período estudado e as regiões brasileiras com melhor IDH apresentaram as maiores taxas. No entanto, as maiores variações anuais foram encontrada nas regiões Nordeste e Norte. Os fatores maternos associados a essa via de parto são a idade, a raça e a escolaridade da mãe e o número de consultas de pré-natal. Observou-se tendência de aumento nas taxas de parto cesáreo entre as mulheres de raça não branca e entre aquelas com menor escolaridade, apesar de historicamente as maiores taxas médias ocorrerem entre mulheres brancas e com maior instrução.
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