FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
FABIOLA MARIA GONÇALVES FELIX DE MATTOS
O IMPACTO DA RESPIRAÇÃO ORONASAL EM RELAÇÃO À MUSCULATURA PERIORAL
CAMPINAS
FABIOLA MARIA GONÇALVES FELIX DE MATTOS
O IMPACTO DA RESPIRAÇÃO ORONASAL EM RELAÇÃO À MUSCULATURA PERIORAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, área de concentração em Interdisciplinaridade e Reabilitação.
ORIENTADOR: Profª Drª Mírian Hideko Nagae Espinosa
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA Fabíola Maria Gonçalves Félix de Mattos,
E ORIENTADA PELA PROFª. DRª. Mírian Hideko Nagae Espinosa
CAMPINAS
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: The impact of oronasal breathing and perioral muscles Palavras-chave em inglês:
Electromyography Breath
Muscles
Área de concentração: Interdisciplinaridade e Reabilitação Titulação: Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação Banca examinadora:
Mírian Hideko Nagae Espinosa[Orientador] Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima Irene Queiroz Marchesan
Data de defesa: 02-08-2016
Programa de Pós-Graduação: Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos – CRB 8/8402 Mattos, Fabiola Maria Gonçalves Felix de, 1970 –
M436i O impacto da respiração oronasal em relação a musculatura perioral / Fabiola Maria Gonçalves Felix de Mattos. - Campinas, SP : [s.n.], 2016.
Orientador: Mirian Hideko Nagae.Espinosa
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Eletromiografa. 2. Respiração. 3. Músculos.I. Espinosa, Mirian
Hideko Nagae, 1965-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
FABÍOLA MARIA GONÇALVES FÉLIX DE MATTOS
ORIENTADOR: MÍRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. MÍRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
2. PROFª. DRª. MARIA CECÍLIA MARCONI PINHEIRO LIMA
3. PROFª. DRª. IRENE QUEIROZ MARCHESAN
Programa de Pós-Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico este estudo aos profissionais de Fonoaudiologia e áreas afins esperando contribuir e reafirmar conhecimentos de promoção e prevenção
AGRADECIMENTOS
A Deus em primeiro lugar.
Aos meus pais, irmãos, marido e filhos pelas relações de amor.
À Prefeitura Municipal de Campo Limpo Paulista, por viabilizar esta pesquisa, através de suas secretarias de Saúde, Educação e Promoção Social, disponibilizando o transporte dos pacientes até à Unicamp.
Ao Secretário da Saúde do Município de Campo Limpo Paulista, Sr. João F. B. Buckvieser pela sua atitude receptiva quanto ao meu mestrado e por financiar a confecção dos folders sobre Orientações Fonoaudiológicas nos Respiradores Orais.
Ao Diretor da Saúde do Município de Campo Limpo Paulista, Sr. Omacir Antônio Bresaneli, por assinar os ofícios para às Secretarias de Educação e Promoção Social, oficializando meu contato.
À Profª Adriana Migliorini, Coordenadora da Educação Infantil, do município de Campo Limpo Paulista, pela parceria no meu Projeto sobre Hábitos Orais Deletérios em alunos de 4 a 6 anos de idade, participantes desta pesquisa.
Ao Dr. Tiago Parazzi, Otorrinolaringologista da Secretaria de Saúde do Município de Campo Limpo Paulista, pela gentileza em realizar o diagnóstico nos pacientes desta pesquisa.
À Psicopedagoga Gilda, do CRAS-Botujuru (Centro de Referência em Assistência Social), por permitir o agendamento telefônico para o transporte dos pacientes até a Unicamp.
Ao motorista Sr. André, pela sua disponibilidade em transportar meus pacientes.
Aos estatísticos da FCM/UNICAMP Cleide e Paulo, por esclarecerem minhas dúvidas e terem sido pessoas boas no meu caminho.
À Fonoaudióloga Profª Drª Mírian Hideko Nagae Espinosa, orientadora desta pesquisa, por me apresentar à Eletromiografia de Superfície (EMGs), com tanta paixão e conhecimento.
generosidade e sabedoria, reforçou minha vontade em fazer o Mestrado.
À Assistente Social Profª Drª Zélia Zilda Lourenço de Camargo Bittencourt e à Fonoaudióloga Profª Drª Keila Knobel, pela simpatia e disponibilidade em aceitar nosso convite para fazer parte da banca de qualificação desta pesquisa.
À Fonoaudióloga Profª Drª Irene Queiroz Marchesan, por aceitar participar da banca de defesa da nossa pesquisa, visto ser uma grande pesquisadora na área de Motricidade Orofacial.
À Fonoaudióloga Profª Drª Cláudia Felício, por permitir meu treinamento para a aplicação do AMIOFE (Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial), no LISE- Laboratório de Investigação do Sistema Estomatognático, na USP-RP, juntamente com sua equipe.
À Fonoaudióloga Ms Lúcia Dantas Giglio, da USP-RP, pela disponibilidade em esclarecer minhas dúvidas durante o treinamento no LISE.
Ao doutorando Andrea Mapelli, Engenheiro em Fisiologia, pesquisador na área de EMGs, na USP-RP, pela bibliografia específica da área.
Ao Dentista Dr. Carlos Carranza, doutorando da FOP-UNICAMP, pelo material bibliográfico sobre EMGs e pela gentileza em me receber no Laboratório de EMGs da FOP-UNICAMP.
Às mães, pais, avós e familiares dos pacientes que participaram desta pesquisa.
Enfim, àqueles a quem e por quem estou sempre estudando em busca de mais conhecimento... MEUS PACIENTES.
“Eu sou de uma terra que o povo padece mas não esmorece e procura vencer. Da terra querida, que a linda cabocla de riso na boca zomba no sofrê. Não nego meu sangue, não nego meu nome.
Olho para a fome, pergunto: que há? Eu sou brasileiro, filho do nordeste, sou cabra da peste, sou do Ceará.” Patativa do Assaré
Introdução: a perpetuação da respiração ineficiente na infância pode comprometer de maneira significativa o desenvolvimento do sistema estomatognático devido à influência exercida pela musculatura perioral. Diversos estudos, já foram realizados em sujeitos respiradores orais. Porém, ainda não é claro como a musculatura perioral atua em sujeitos respiradores oronasais. Objetivo: este estudo teve por objetivo constatar e comparar os comprometimentos orofaciais e o comportamento dos músculos periorais em respiradores nasais, orais e oronasais. Material e métodos: amostra constituída por 48 pacientes, subdivididos igualmente em três grupos de respiração nasal, respiração oral e respiração oronasal, gênero masculino e feminino, com faixa etária entre 6 e 12 anos. O protocolo ―Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores‖ foi utilizado para determinação dos comprometimentos orofaciais e a eletromiografia para investigação do comportamento dos músculos orbicular da boca (parte superior) e mentual durante as situações de repouso habitual, deglutição e isometria labial. Resultados: o protocolo revelou os seguintes escores nos pacientes respiradores nasais=85.81, orais=77.81 e oronasais= 77.56. Com diferença significativa dos pacientes respiradores orais e oronasais em relação aos nasais (p:0.0007) e, também em relação as funções específicas de mobilidade da língua (p:0.0451), do lábio (p:0.0111) e conformação palatal (p:0.0073). Na eletromiografia no repouso habitual, deglutição e isometria labial houve diferença significativa dos pacientes respiradores orais e oronasais em relação ao nasal (p<.0001) e entre os músculos (p<.0001). Sendo que o músculo mentual apresentou atividade mais elevada do que o músculo orbicular da boca (parte superior). Conclusão: com isso, foi possível constatar similaridade entre os respiradores orais e oronasais com diferença significativa em relação aos respiradores nasais.
ABSTRACT
Introduction: the perpetuation of inefficient breathing in childhood may impair significantly the development of the stomatognathic system because of its influence in the perioral muscles. Several studies have performed in the mouth breathers. However, it is still unclear how the perioral muscles acts in subjects breathe partially through the mouth. Objective: This study aims to verify and compare the orofacial impairments and behavior of perioral muscles in nasal, oral and oronasal breathing.
Methods: The sample consisted of 48 patients, equally divided into three groups, nasal breathing group (NG), Oral breathing Group (GO) and group with mixed respiratory (GON), male and female, aged between 6 and 12 years. We used the protocol "Myofunctional Rating Orofacial with scores" (AMIOFE) to determine the GON and proof of orofacial commitments and electromyography to investigate the behavior of the orbicularis oris muscles of the mouth (top) and mentalis during situations of habitual rest, swallowing and concentric lip isometrics. Results: AMIOFE revealed 85.81 score in the GN, 77.81 in GO and 77.56 in GON, with a significant difference between groups (p = 0.0007),in relation to language mobility functions (p: 0.0451), lip (p: 0.0111) and palatal conformation (p = 0.0073). Moreover, in electromyography at the usual home, swallowing and lip isometrics was significant difference between the orbicularis oris muscles of the mouth and mentalis(p <.0001) and between groups (p <.0001). Moreover, the correlation between AMIOFE and electromyography correlation in GON labial isometrics mentalis muscle (p = 0.0052). Conclusion: it was possible to see similarities between oral and oronasal breathing with a significant difference compared to nasal breathers.
Figura 1- Materiais utilizados para aplicação do protocolo AMIOFE. Copo descartável, bolacha recheada de chocolate (Bono®), luva descartável de látex, espátula descartável de madeira (Estilo), paquímetro digital (Stainless) ...34
Figura 2- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação ao modo respiratório... 34
Figura 3- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação a deglutição ... 35
Figura 4- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação à mastigação ... 36
Figura 5- Perfil de paciente com respiração nasal. Note selamento labial sem
esforço, lábios simétricos e rima bucal reta
... 37
Figura 6- Perfil de paciente respirador oral. Note na figura 6A, paciente com lábios entreabertos, eversão de lábio inferior, filtro nasal encurtado e na figura 6B, paciente com olheiras, músculo mentual volumoso e com contração excessiva dos músculos periorais. Ambos pacientes apresentavam indicação cirúrgica otorrinolaringológica para desobstrução das vias aéreas superiores ... 37
Figura 7- Perfil de paciente respirador oronasal. Pacientes pós-adenoamigdalectomia com queixa de manutenção de respiração oronasal. Note na figura 7A, presença de olheiras, ligeira abertura central labial e contração da musculatura perioral e na figura 7B músculo mentual volumoso, lábio superior
encurtado e ligeira eversão de lábio inferior
Figura 8- Laboratório de EMGs onde as coletas foram realizadas. Computador Pentium onde as coletas foram armazenadas, figura 8 A e condicionar de sinais para captura do sinal eletromiográfico figura 8 B ... 39
Figura 9- Material utilizado para coleta do exame de eletromiografia. Parafilme M (a), eletrodos descartáveis (b), Medtrace, canudos de plástico descartáveis (c), copo de plástico
descartável (d)
...39
Figura 10- Fixação do eletrodo de referência (a), no músculo orbicular da boca (b) e músculomentual (c) ...40
Figura 11- Registro eletromiográfico bruto durante a isometria labial. Músculo orbicular da boca, parte superior (a) e músculo mentual (b) ... 41
Figura 12 – Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na situação de repouso habitual do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferenças significativas* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON ... 50
Figura 13 – Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na deglutição do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) OBS e dos sujeitos respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferenças significativas* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON ...51
Figura 14 - Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na isometria labial do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferenças
significativas* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON
Tabela1- Cálculo do tamanho amostral em relação ao registro eletromiográfico. Desvio-padrão: 8,8; significância: 5%; beta: 20% (poder do teste=80%), número de grupos:3; m: músculo; N: número; m.ORBS: músculo orbicular da boca (parte superior); m.TAD: músculo temporal (parte anterior); m.TAE: músculo temporal (parte esquerda); CVM: contração voluntária máxima; c/ sel.lab: com selamento labial; s/
sel.lab: sem selamento
labial...44
Tabela 2 - Comparativo das variáveis numéricas entre os sexos nos grupos. Grupo de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oro-nasais (GON), N: número total de pacientes. p= 0,07476 (Testes: Qui-quadrado e Fisher quando necessário, p<0,05) ... 45
Tabela 3- Comparativo das variáveis numéricas entre os grupos. Grupo de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oronasais (GON), N: número total de pacientes, D.P: Desvio Padrão, p= 0.1550 (teste ANOVA, p<0,05)...45
Tabela 4- Comparativo das variáveis numéricas entre os grupos (ANOVA) e diferenças significativas (Teste de Tukey), onde: 1- GN≠ GO/GON; 2- GN≠ GO≠GON ... 46
Tabela 5- Resultados médios do AMIOFE nos grupos estudados ... 46
Tabela 6: O comparativo da frequência da variável categórica aspecto e condição postural/posição dos lábios, p: 0.0456. (Teste Qui- Quadrado) ...47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- RN: respirador nasal, RO: respirador oral, RON: respirador oronasal, rehabmen: respiração habitual no músculo mentual; deglmen: deglutição no músculo mentual; labmen: isometria labial no músculo mentual; rehaorbs: respiração habitual no músculo orbicular da boca (parte superior); deglorbs: deglutição no músculo orbicular da boca (parte superior); laborbs: isometria labial no músculo orbicular da boca (parte superior).Teste de correlação de Sperman, p<0,05 ... 48
Quadro 2- Descritivo quantitativo da relação GRUPO/MÚSCULO na eletromiografia (ANOVA para medidas repetidas)...48
Quadro 3- Relação entre resultados da eletromiografia e AMIOFE (por grupos). Correlação de Sperman ... 53
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas FCM - Faculdade de Ciências Médicas
CEPRE - Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação TMF – Teoria da Matriz Funcional
IG - Imunoglobina MG - Minas Gerais A/D - Analógico/Digital
Ag/AgCl - Prata/Cloridrato de Prata CVM - Contração Voluntária Máxima EMGs - Eletromiografia de superfície Orbs - Orbicular da boca (parte superior) Ment - Mentual
ORL - Otorrinolaringologia RMS - Root Means Square G - Grupo
RN - Respirador Nasal RO – Respirador Oral
RON – Respirador Oronasal SE – Sistema Estomatognático MO - Motricidade Orofacial
AMIOFE - Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores UBS - Unidade Básica de Saúde
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SAS – Satistical Analysis System
DP - Desvio Padrão
ANOVA - Análise de Variância TAD - Temporal anterior direito TAE - Temporal anterior esquerdo c/ - com
s/ - sem
reph – repouso habitual degl - deglutição
Hz - hertz cm - centímetros % - porcentagem Db - decibel ® - marca registrada mm – milímetros ≠ - diferença * - asterisco µ - microvoltz
SUMÁRIO
Introdução ...19 Objetivos...20 Revisão da literatura ...21 Material e métodos ...32 Resultados ...43 Discussão ...54 Conclusão ...56 Referências ...57 Apêndices ...65 Anexos ...681. INTRODUÇÃO
A perpetuação da respiração ineficiente na infância pode comprometer de maneira significativa o desenvolvimento do sistema estomatognático 1,2,3,4. Estudos relatam que a respiração oral já é considerada uma síndrome por acometer vários órgãos e sistemas. Os comprometimentos na Síndrome do Respirador Oral 5,6,7 quando não tratados, desencadeiam alterações significativas faciais4, dentárias 1,8,9 e musculares 2,10,11 as quais atingem de 26,6% à 53,3% crianças em idade escolar no Brasil 7,12,13.
O modo respiratório adequado é o nasal, em que a musculatura perioral exerce papel fundamental por manter os lábios selados para que o ar seja inspirado pelo nariz. Com a boca fechada, a pressão intra-oral negativa em conjunto com funções biológicas como mastigação, deglutição, respiração e com os tecidos bucais, língua e dentes14 desenvolvem uma unidade funcional denominada Espaço Oronasofaringeano ou Matriz Funcional de Moss13. Esta unidade é fundamental para o correto desenvolvimento buco-facial e neuromuscular por favorecer o crescimento esquelético e a manutenção tônica muscular 3,15,16.
Entretanto, quando a insuficiência respiratória nasal, decorrente de causa obstrutiva1, não obstrutiva4 e até mesmo viciosa13,17 ocorre, mecanismos compensatórios como a respiração parcial (oronasal) ou integral pela boca (respirador oral)18,19 podem ser desencadeados. O selamento labial nesses casos é rompido juntamente com a pressão intra-oral negativa, uma vez que a área da cavidade oral que se comunica com o meio ambiente passa a ser maior do que a nasal. Podendo ocasionar com isso, comprometimentos como a flacidez dos órgãos fonoarticulatórios20. Com a retroalimentação sensorial e a morfologia muscular modificadas21 há um favorecimento de encurtamento do lábio superior, eversão do lábio inferior e hipertrofia do músculo mentual 22,23.
Diante das alterações morfológicas advindas de uma insuficiência respiratória, a musculatura perioral, também passa a atuar de forma distinta24.A compreensão funcional deste comportamento é importante,pois a musculatura participa de forma ativa no crescimento e desenvolvimento das estruturas da face,uma vez que há uma resposta óssea a dinâmica de contração muscular25.Desta forma, nos respiradores
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orais, tais atividades podem acarretar alterações como: retrognatismo9,2 mordida aberta anterior26, palato alto e estreito3.
Na literatura, os relatos sobre a musculatura perioral, em respiradores orais, no estado de repouso, deglutição e isometria labial nos músculos orbicular da boca e mentual são variados. No repouso com registros de hipoatividade 7,25 e hiperatividade5,26 no músculo orbicular da boca (parte superior) e atividade elétrica muscular elevada no músculo mentual 5,10,26. Na deglutição os estudos sobre o músculo orbicular da boca (parte superior) apresentaram hiperatividade 8,27, hipoatividade7 e similaridade entre respiradores orais e nasais26. E, por fim, em relação à isometria labial, estudos revelaram hiperatividade do músculo orbicular da boca (parte superior) e ausência de atividade significativa no músculo mentual5.
Todos os achados estão voltados para a investigação do comportamento muscular nos respiradores nasais e orais. Nenhum estudo investigou se há diferença no comportamento muscular perioral de sujeitos que respiram de forma parcial pela boca. Apesar da respiração parcial pela boca na literatura ser descrita de forma diferenciada como: viciosa 18,19, parcial28 ou oronasal, este grupo é na maior parte das vezes desconsiderado 2,9,28 ou agrupado como respirador oral.
Estudos na literatura já relatam que em respiradores oronasais a pressão intra-oral negativa também é rompida e ocasiona comprometimentos no sistema estomatognático15. Porém, ainda não é claro como a musculatura perioral se comporta nesses sujeitos. Dependendo da alteração muscular encontrada, o desenvolvimento do sistema estomatognático também pode ser afetado, já que há uma correlação entre função muscular e morfologia orofacial 23. As características orofaciais dos sujeitos que respiram parcialmente pela boca, denominados oronasais, são desconhecidas, mas é possível que estes sujeitos apresentem um comportamento muscular similar a dos respiradores orais
1.2. Objetivo
Este estudo teve por objetivo constatar e comparar os comprometimentos orofaciais e o comportamento dos músculos periorais em respiradores nasais, orais e oronasais.
2.REVISÃO DE LITERATURA
Para facilitar didaticamente a abordagem do tema, a revisão foi dividida em três partes. A primeira refere-se à importância da respiração nasal para nossa sobrevivência e equilíbrio dos sistemas orgânicos. E de como uma alteração no modo respiratório nasal para oral ou oronasal prejudica a saúde geral e oromiofuncional das crianças. Na segunda parte ocorre uma revisão sobre a importância da musculatura perioral em relação ao crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial e de como mudanças musculares adaptativas podem influenciar negativamente no modo respiratório. E, por fim, são abordados aspectos sobre a Avaliação Fonoaudiológica Clínica Miofuncional e Eletromiográfica. A ordem cronológica nem sempre será seguida, com a finalidade de promover melhor entendimento do texto.
Parte I: Importância da Respiração Nasal
Durante a respiração nasal, há o aquecimento, umidificação e filtração do ar inspirado, fazendo com que o mesmo chegue aos pulmões nas condições ideais para que se dê a homeostase, a nível alveolar, favorecendo assim o equilíbrio de funções importantes para a nossa saúde, pois a respiração nasal é lenta e profunda. Com ritmo adequado para o equilíbrio dos sistemas orgânicos29.
O sistema respiratório possui como órgão principal o pulmão, estando o nariz juntamente com a faringe, laringe, traquéia e brônquios na porção de condução do ar. O nariz ―possui esqueleto osteo-ocartilagíneo e comunica-se com o meio externo através das narinas e com a nasofaringe pelas coanas30‖. A nasofaringe tem na sua ―parede póstero-superior a tonsila faríngea, que é um órgão de tecido linfo-eptelial [...] inicia o seu crescimento por volta do 6º mês de idade, atrofiando por volta dos 10/11 anos31‖.
Já as tonsilas palatinas, estão localizadas na orofaringe, nos informam sobre os ―antígenos e produzem 5 classes de imunoglobulinas IgA, IgE, IgM, IgD e IgG31‖. Sendo considerada uma das funções do sistema estomatognático (SE), a respiração nasal ―caracteriza-se por ser vital e inata ao ser humano, permitindo o
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adequado crescimento e desenvolvimento craniofacial [...] e o funcionamento normal das funções estomatognáticas32‖.
O respirador nasal mantém seus lábios ocluídos e a mandíbula encontra-se em posição de repouso. A língua fica contida na cavidade bucal propriamente dita e, pelo contato com o palato, realiza forças de expansão na maxila, que se equilibra com as forças restritivas do músculo bucinador. A coluna cervical apresenta uma curvatura fisiológica e a cabeça se mantém ereta. Essas são condições favoráveis para que as informações sensórias provenientes da mucosa oral, dos músculos elevadores, cervicais, faciais e linguais e das articulações temporomandibulares ocorram de modo adequado, propiciando respostas motoras também dentro de padrões de normalidade33.
Sendo o recém-nascido essencialmente um respirador nasal, caso ocorra durante a infância uma ―variação regional ao longo do espaço aéreo facial e faríngeo[...] o crescimento e desenvolvimento conjunto de vários tecidos moles e duros vai seguir um curso diferente que pode exceder os limites do padrão da normalidade34‖, por isto faz-se necessário a manutenção das posições anatômicas e funcionais do espaço aéreo facial e faríngeo.
Isto é conseguido com um ―equilíbrio postural músculo-esquelético, denominado de mecanismo de manutenção do espaço respiratório‖.
Representando a cavidade nasal ―uma das matrizes funcionais descritas na Teoria da Matriz Funcional (TMF) [...] alterações nesta estrutura, dificultando a adequada respiração, poderá conduzir a alterações no processo de crescimento craniofacial35,36‖.
―O ar que passa pela cavidade nasal e vai até os pulmões está suscetível a obstruções em todo o seu trajeto [...] e a dimensão da nasofaringe durante o período de crescimento, aumento de 80 a 150%36,37,38‖.
A obstrução nasal é encontrada de forma frequente em ―doenças alérgicas de vias aéreas, como a rinite1, 39‖, sendo o ―aumento do volume das tonsilas palatinas e faríngeas um dos distúrbios mais frequentes do consultório otorrinolaringológico‖ e a principal causa dos ―distúrbios respiratórios do sono em crianças e responsável por 75% dos casos de apnéia do sono4‖.
O exame otorrinolaringológico consiste na ―avaliação da orofaringe e classificação do tamanho das tonsilas palatinas [...], a classificação mais comum é a
de Brodsky cujos graus três e quatro são considerados obstrutivos [...] a tonsila faríngea é avaliada pela radiografia de perfil ou de cavum, observando- se o grau de obstrução da nasofaringe40‖.
―A escolha do exame de RX do cavum, se dá devido ao seu baixo custo e facilidade de execução [...] proporcionando incidências suficientes para contribuir num correto diagnóstico41‖.
A etiologia da obstrução nasal por hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas encontra divergência entre autores no que se refere a faixa etária de aumento do tecido linfóide, porém todos são unânimes em afirmar que ele ocorre durante a infância.‖ O aumento do tamanho das tonsilas ocorre na faixa etária dos quatro aos seis anos de idade40‖, já outro estudo mostrou que este ―aumento do tecido linfóide ocorreu entre dois e sete anos de idade42‖, e um terceiro afirmou que ―a adenóide possui dois picos de crescimento, sendo que o primeiro se dá dos três aos cinco anos e o segundo pico se dá dos dez aos onze anos de idade43‖.
Pelo comprometimento respiratório que a hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas causam para a população infantil, a remoção cirúrgica das tonsilas é ―o tratamento de escolha, sendo um dos procedimentos mais realizados pelos otorrinolaringologistas44‖.
Outra patologia que merece atenção e tratamento, por alterar o modo respiratório em crianças, é a rinite alérgica. Esta é ―caracterizada por uma inflamação das membranas nasais, induzida por exposição à alérgenos, mediada por IgE‖ caracteriza-se clinicamente por ―prurido nasal intenso, espirros em salva, obstrução nasal, coriza hialina, respiração oral e diminuição de olfato32‖.
―Observa-se também, nos distúrbios respiratórios decorrentes da rinite alérgica a ―redução do espaço da rinofaringe, baba noturna, roncos e distúrbios respiratórios12‖, além do cansaço provocado pela respiração oral‖. Fator responsável pelo escore de qualidade de vida baixo dos pacientes44.
Alguns estudos referiram que ―as principais causas da respiração oral foram rinite alérgica, hipertrofia de adenóide e/ou amígdala, patologias obstrutivas associadas e por hábito45,46‖.
As crianças com respiração oral prolongada apresentam alterações faciais características como o aumento vertical do terço inferior da face, arco maxilar estreito, palato em ogiva, ângulo goníaco obtuso, má oclusão
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dentária, posição mais baixa do osso hióide, além de lábio superior curto, lábio inferior evertido, incompetência labial, hipotonia dos músculos elevadores da mandíbula, hipotonia lingual, alterações da postura da língua em repouso, na deglutição e na fala, alterações da mastigação e vocais, além de alterações posturais47,48.
Alguns estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer relações de causa e efeito entre as obstruções nasais e as consequências destas no complexo orofacial. A relação entre os tipos de obstruções nasais mais frequentemente encontrados em crianças e a conduta mais adequada para cada caso também recebeu destaque na literatura, mas a dúvida entre o que causou inicialmente mudanças na postura dos músculos periorais continua sendo discutida, visto que estudos apontam em direção às alterações na postura dos órgãos fonoarticulatórios anteriores à obstrução orgânica.
Embora grande parte das variações faciais seja determinada por fatores genéticos, há determinantes funcionais e posturais na região orofacial, como a manutenção dos lábios entreabertos na respiração oral, que exigem diferentes combinações musculares. Tais combinações produzem sinais distintos para componentes ósseos, que corrigem o curso do desenvolvimento e geram variações morfológicas adaptativas para reequilibrar estruturas morfo geneticamente desequilibradas49.
―Por mais de um século tentou-se correlacionar o modo respiratório oral, e a morfologia craniofacial51,52, ―a maloclusão e a função muscular53,54‖.
Estas relações têm sido estudadas e demonstradas com ―a função muscular orofacial estando prejudicada nos respiradores orais, com lábio superior curto e hipotônico‖, porém ―a relação causal que determina se a alteração craniofacial é influenciada pela função muscular ou se a função muscular é influenciada pela alteração craniofacial é difícil de estabelecer45‖.
Autores acreditam que ―a alteração muscular foi o principal fator causal que conduziu para a respiração oral‖, e que a ―falta de selamento labial pode alterar a função muscular e consequentemente resultar em alterações craniofaciais23,55‖.
Observou-se também a ―ocorrência de alterações funcionais antes de mudanças dento esqueletais em crianças com aumento de tonsilas faríngeas e palatais56‖.
Com uma redução do fluxo do ar por meio do trato respiratório em que seu modo ―se modificará reflexivamente‖ devido a alterações na retroalimentação sensória [....]. O corpo, portanto, protege seus tecidos respondendo rapidamente às mudanças por meio de um aumento no esforço dos músculos primários envolvidos na respiração [....]. No caso de insuficiência desse esforço, o ar é então inspirado pela boca57‖.
Ao abrir a boca, ocorre mudança na pressão intraoral devido à ausência do selamento labial [...] pondo em risco o crescimento e desenvolvimento harmonioso do complexo craniofacial20.
Sendo considerada por diversos autores como ―síndrome, já que acomete e altera vários órgãos e sistemas5,6,18‖, a respiração oral é descrita como um dos ―mais preocupantes problemas de saúde pública que acomete a população infantil6,58‖.
Caracterizada por ―alterações mecânicas das vias aéreas superiores e/ou alterações faciais59‖, é uma síndrome freqüente na infância, ―afetando de 26,6% à 53,3% das crianças em idade escolar no Brasil7,53‖. Na cidade do Recife-PE mostrou uma prevalência de 53,3% de respiradores bucais na faixa etária de oito a dez anos, em Londrina-PR um estudo com crianças de seis a nove anos apresentou uma prevalência de 56,8%, já em Abaeté-MG a prevalência foi de 55% em crianças de três a nove anos12. A respiração oral não significa uma ―adaptação fisiológica pela dificuldade de respirar pelo nariz, mas uma adaptação patológica5‖. Estando o grau de ―comprometimento dos diversos componentes estruturais na dependência da predisposição genética, da idade e do tempo em que a respiração oral persiste46,60‖.
Logo, deve-se considerar respirador oral ―todo o indivíduo que apresentar este tipo de respiração por um período mínimo de seis meses61‖ e ―sendo a primeira década de vida apontada como o período mais susceptível, no qual podem ocorrer mudanças consideráveis na morfologia craniofacial62,63‖.
Existem alterações musculares e posturais que nos levam a classificar uma criança, num primeiro momento, como respirador oral, porém após avaliações clínicas e exames específicos podemos estar diante de um respirador oronasal.
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Durante algum tempo, o termo utilizado por vários autores ―foi o de respirador misto, obstrutivo vicioso e insuficiente respirador nasal, porém estudos mais atuais já o denominam de oronasal13‖ .
Diversos autores referem, entretanto, que a ocorrência da respiração apenas oral é rara, sendo predominante a oronasal, ou seja, ―a respiração ora pela boca ora pelo nariz62‖.
A respiração oral viciosa ou oronasal ocorre quando as vias aéreas estão desobstruídas, sendo que muitas vezes o paciente mantém a respiração oral habitual mesmo após ter sido submetido a tratamento cirúrgico para desobstrução das vias aéreas ou em caso de rinite quando essa está controlada, ou ainda simplesmente quando não há razão para a respiração ocorrer deste modo, podendo ser mantida por hábito, hipotonia orofacial ou pela presença de hábitos orais deletérios64.
Parte II: A importância da Musculatura Perioral
“As células musculares especializadas em contração e relaxamento agrupam-se em feixes para formar [...] os músculos [...] que são estruturas que movem os segmentos do corpo por encurtamento [...] sendo elementos ativos do movimento e os ossos [...] elementos passivos do movimento65‖.
Os músculos orofaciais são músculos esqueléticos, isto é, formado por fibras estriadas, e dinâmicas, que para executar suas funções precisam gastar energia, sendo o ventre muscular a região onde se dá a contração muscular, é vermelho e bastante irrigado, estando diretamente dependentes da ação motora do sistema nervoso central e a musculatura facial superficial participa decisivamente em toda a função estomatognática, especialmente onde exercem função mímica. O orbicular dos lábios produz fechamento e projeção dos lábios para frente. Importante em várias funções estomatognáticas, como a sucção, beijo, riso ou sorriso; fundamental no selamento labial66.
Atualmente sabe-se que ―pressões contínuas dos lábios, mentual e língua podem alterar o posicionamento normal dos dentes, isto é particularmente verdadeiro para as forças que atuam na mastigação e fala, bem como as forças exercidas pelos músculos em repouso20‖.
A influência da atividade muscular e postural, no contexto da etiologia da maloclusão, é ―usualmente listada como fatores locais16‖, porém já sabemos que
músculos fracos aumentam o crescimento vertical, e que ―os dentes e suas estruturas de suporte são altamente resistentes a forças pequenas [...] mas forças leves e por extenso período de tempo podem ter um efeito dramático sobre o crescimento esqueletal, principalmente de crianças pequenas16‖.
Como o selamento labial é um importante indicativo de função muscular perioral adequada e ―geralmente é perdido em muitas crianças de população industrializada, aos quatro anos de idade [...] algumas desenvolvem selamento labial competente, por razões sociais e outras continuam com os lábios separados, principalmente à noite [...] mostrando significante diminuição do arco maxilar [...] fazendo-nos acreditar que a disfunção orofacial dependa da atividade neuromuscular16‖.
Além da atividade neuromuscular, estudos atuais têm descrito que muitos outros fatores atuam na postura oral, como as condições biomecânicas, incluindo a formação de compartimentos isolados de função oral, que no passado receberam pouca atenção na literatura.
A condição aberta é sinônima de postura de boca aberta, sendo encontradas as seguintes características: ausência de selamento labial fazendo com que o espaço intra-oral comunique-se com a pressão atmosférica ambiental. A postura das estruturas orais na posição de boca aberta depende, sobretudo, do tônus muscular e da gravidade. Na condição semi aberta, a cavidade oral é parcialmente fechada com o s e l a m e n t o labial, tendo outro tipo de fechamento que seria pela posição da língua (fechamento posterior), entretanto um fechamento posterior incompleto, do espaço nasofaríngeo, pode ocasionar a abertura do compartimento oral. Por fim a condição fechada representa o estado de fechamento por resistência pressórica da cavidade oral15.
A condição biomecânica fechada pressupõe que ―as forças funcionais da musculatura orofacial são importantes fatores para termos uma aparência facial e o desenvolvimento da dentição humana dentro da normalidade‖, sendo ―os lábios, importantes componentes externos ao arco dentário [...] ficando a língua como o principal componente interno‖.
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Ciente da importância que a musculatura peribucal exerce sobre as diversas funções lábio mandibulares seria de bom alvitre se tentar esclarecer outros aspectos da dinâmica dos músculos labiais frente a problemas envolvendo indivíduos portadores de funções labiais alteradas e ou maloclusões.
E para isto, o exame de Eletromiografia de Superfície-EMGs pode nos informar objetivamente qual o padrão de atividade elétrica muscular, característico dos modos respiratórios nasal, oral e oronasal, já que estes dois últimos modos respiratórios são caracterizados por função labial alterada.
Parte III: Avaliação Fonoaudiológica Clínica Exame de Eletromiografia de Superfície (EMGs)
A eletromiografia é uma ferramenta importante e pode revelar informações relacionadas ao estado de ativação muscular, sendo uma técnica de monitoramento da atividade elétrica das membranas excitáveis, potencial de ação do sarcolema, com efeito de voltagem em relação ao tempo67.
A EMGs permite que esta análise seja realizada em músculos superficiais, de forma não invasiva e com a utilização de eletrodos de superfície, que captam o sinal eletromiográfico na superfície da pele, ―sendo o sinal eletromiográfico a somação algébrica de todos os sinais detectados em certa área (músculo) [...] podendo ser afetado por propriedades musculares, fisiológicas, anatômicas, sistema nervoso periférico e instrumentação utilizada para a sua aquisição67‖ .
Para que a ―captação do sinal eletromiográfico se dê de forma clara e limpa, são necessários alguns cuidados na instrumentação do exame, ou seja, na aquisição e análise do sinal eletromiográfico [...] que é feita por meio de um eletromiógrafo acoplado a um computador, sendo o sinal EMGs analógico convertido em digital [...] e definido para certos intervalos de tempo [...] a aquisição do sinal eletromiográfico necessita de instrumentos compatíveis com a análise [...] incluindo- se os eletrodos, os filtros, o amplificador de sinal, o conversor analógico/digital e a frequência de amostragem [...] que deve conter todas as informações relevantes sobre a atividade muscular, num instante específico, sendo 1000Hz a frequência de amostragem mínima68‖.
Quanto a instrumentação para o exame ―os eletrodos devem estar localizados e posicionados entre o ponto motor e o tendão do músculo, na junção miotendínea, para que o sinal elétrico seja melhor captado‖, ―além de ser alinhado no sentido das fibras musculares, já que o potencial de ação tem a mesma direção das fibras‖, sendo os eletrodos que combinem metal-gel adequados a esta análise [...] aderidos à pele e construindo uma superfície de detecção68.
A eletromiografia representa ponto crucial no interesse da motricidade orofacial sobre as condições musculares e o estudo da função oral tem se beneficiado muito com a avaliação eleromiográfica, em função da carência de exames objetivos na clínica fonoaudiológica28.
Poucos estudos foram realizados utilizando-se a avaliação clínica eletromiográfica, com o objetivo de avaliar o comportamento da musculatura perioral nos músculos orbicular da boca superior e mentual em crianças com modos respiratórios distintos.
Realizou-se um ―estudo eletromiográfico dos músculos do mentual, orbicular superior e inferior da boca [...] entre os respiradores orais e obteve-se com os resultados a constatação [...] de alterações no padrão de ativação muscular58‘‘.
Com o objetivo de avaliar e comparar ―a deglutição em crianças respiradoras nasais e orais [...] através da avaliação clínica e eletromiográfica dos músculos orbicular superior e inferior [...] a maioria das crianças respiradoras orais apresentou alterações da deglutição como ação labial e do músculo mentual, e projeção de língua [...] apresentando atividade elétrica superior quando comparadas às crianças respiradoras nasais11‖.
Avaliação Miofuncional Orofacial
A avaliação miofuncional orofacial é ponto fundamental na caracterização dos aspectos orofaciais alterados, seja no que se refere à postura, mobilidade e tonicidade dos órgãos fonoarticulatórios, como também nas funções orofaciais, incluindo-se aquia mastigação, a deglutição e a respiração quanto ao seu tipo e modo.
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Vários autores destacam a ―importância da avaliação miofuncional orofacial e definem estratégias para a sua realização, abordando a morfologia, as funções orofaciais ou ambas71,72‖.
O Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia estabeleceu no ano de 2002, que uma das metas na área seria ―desenvolver protocolos de avaliação, assim como validá-los‖.
Com base neste documento e nas necessidades advindas com a prática clínica e de pesquisa, foi elaborado e validado o protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE), o qual permite ao examinador expressar numericamente sua percepção sobre as características físicas e os comportamentos orofaciais observados durante a avaliação. Ou seja, tal protocolo visa estabelecer medidas (relações entre condições miofuncionais orofaciais e escalas numéricas), sem a necessidade de instrumentos especiais e de modo breve, definindo, ao final, um grau do distúrbio miofuncional orofacial. O AMIOFE foi validado para crianças em 200873.
Este protocolo é um instrumento validado para a ―investigação da condição miofuncional orofacial e permite diferenciar sujeitos com ou sem distúrbio miofuncional orofacial [...] e o examinador atribui escores pré-estabelecidos para cada item do protocolo, cuja somatória total varia de 0 a 130 pontos [...] quanto maior o escore, melhor o desempenho do indivíduo, ou seja, melhor a condição miofuncional orofacial73,74‖.
Recentemente, foi publicada a versão informatizada/digital do AMIOFE, cuja usabilidade (funcionalidade) e validade foram analisadas, e em breve será implementada em um servidor web, visando otimizar os registros para uso clínico e em pesquisas, bem como facilitar a aplicação e a reprodutibilidade em serviços de atenção à saúde da população. Com o objetivo detestar a usabilidade do protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE) Informatizado e analisar a validade do mesmo, observou-se que o mesmo satisfez aos princípios de usabilidade heurística, de acordo com a avaliação das três avaliadoras fonoaudiólogas, sendo o tempo médio despendido pelas avaliadoras para a transposição dos dados de cada protocolo para osoftware,variou entre 3,1±0,75 a 3,83±0,91 minutos,
concluindo assim que o protocolo AMIOFE Informatizado é válido e teve sua usabilidade/funcionalidade confirmada73.
A aplicabilidade deste protocolo para a população a que se destina esta pesquisa, que é a de crianças com o modo respiratório alterado, encontrou um uma forma de caracterizar os modos respiratórios estudados em nasal, oronasal e oral, bem como foi utilizado em um outro estudo que ―objetivou investigar as características miofuncionais em respiradores nasais e orais obesos, com idades variando entre 8 e 15 anos74‖.
As pesquisas e a prática clínica fonoaudiológica dependem da ―validade e confiabilidade dos dados colhidos por meio da observação direta do comportamento humano69‖, mesmo que os métodos objetivos venham sendo incorporados.
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3. MATERIAL E MÉTODOS
Estudo prospectivo, transversal e quantitativo, em que foram comparados pacientes com respiração nasal, oral e oronasal em relação ao comportamento dos músculos periorais. O estudo foi realizado com pacientes do ambulatório de Motricidade Orofacial (MO) do Centro de Estudos Pesquisa em Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (CEPRE/FCM/UNICAMP) e da Unidade Básica de Saúde (UBS) -Botujuru no município de Campo Limpo Paulista, onde trabalho como Fonoaudióloga.
3.1 Aspectos Éticos do Estudo
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa-CEP /FCM- UNICAMP, sob o no 1.125.115 (ANEXO 1) e está de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. Os responsáveis legais dos pacientes selecionados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para a autorização da coleta dos dados (APÊNDICE A).
3.2 Amostra
A amostra foi constituida por 48 pacientes, subdivididos igualmente em três grupos: Grupo de respirador Nasal (GN), Grupo de respirador Oral (GO) e Grupo de r espirador Oronasal (GON), com faixa etária entre 6 e 12 anos, gênero masculino e feminino.
Critérios de Inclusão:
Pacientes com desenvolvimento típico, com idade variando entre 6 e 12 anos completos e com diagnóstico prévio otorrinolaringológico em relação a obstrução ou não das vias aéreas superiores.
Critérios de Exclusão:
Pacientes com comprometimento neurológico, intelectual, cognitivo, paralisia facial periférica e/ou central, síndromes, fissura lábio-palatina, fazendo
uso de medicamento mio relaxante, portadores de trauma facial, submetidos a tratamento mioterápico e/ou ortodôntico e/ou ortognático e/ou ortopédico facial.
3.3 Procedimentos
A avaliação dos pacientes incluiu análise dos prontuários, anamnese fonoaudiológica específica para a pesquisa (APÊNDICE 2), aplicação do protocolo AMIOFE (ANEXO 2) e exame Eletromiográfico de Superfície.
3.3.1 Análise dos prontuários: foi realizada coleta de dados pessoais e investigado parecer otorrinolaringológico quanto à presença ou ausência de obstrução das vias aéreas superiores.
3.3.2 Anamnese: foi investigada a história pregressa da queixa atual e características de alterações do modo respiratório.
3.3.3 Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com escores (AMIOFE) (Felicio, 2008): foi utilizado por permitir definir o modo respiratório e distúrbios miofuncionais orofaciais. Segundo o protocolo, a somatória dos escores que vão de 0 a 103 pontos, sendo que quanto maior o valor, melhor a condição miofuncional orofacial (88). Sendo que são considerados com distúrbios miofuncionais quando apresentam porcentagem inferior a 25% do valor total 75.
Para a aplicação do AMIOFE foi necessária a utilização dos seguintes materiais: tripé para fixação da câmera digital SONY, modelo DSC-W130, Super Steady
Shot, cronômetro digital, duas cadeiras com encosto para o examinador e paciente,
respectivamente. Na figura 1 abaixo, seguem os demais materiais utilizados no protocolo:
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3.3.3.1 Metodologia: a avaliação foi individual e filmada, sendo que o participante permaneceu sentado, com os pés apoiados no chão. O protocolo foi constituído pelos seguintes critérios:
a) aparência
b) condição postural/posição
c) mobilidade
d) funções
e) análise da oclusão
f) análise funcional da oclusão
O presente estudo utilizou o protocolo AMIOFE, também para determinar o modo respiratório dos pacientes em conjunto com o diagnóstico otorrinolaringológico. A figura 2 abaixo é um recorte do protocolo, em relação ao critério: ‗ funções’, quanto à avaliação do modo respiratório.
Respiração Escores
Respiração nasal Normal (3)
Respiração oronasal Leve (2)
Severa (1)
Resultado do sujeito avaliado
Figura 2-Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação ao modo respiratório. Figura 1- material utilizado para aplicação do protocolo AMIOFE.
Copo descartável, bolacha recheada de chocolate (marca Bono), luva descartável de látex, espátula de madeira descartável, paquímetro digital (marca Stainless).
Segundo o protocolo, a função respiratória d e v e s e r avaliada durante toda a aplicação do AMIOFE e de forma especifica no critério ‗funções’. Para determinar os grupos deste estudo, o respirador oronasal leve foi considerado como ―respirador oronasal‖ e o respirador oronasal severo como ―respirador oral‖ (berlese), segundo os aspectos e escores abaixo:
Respiração Nasal (respiração nasal normal): lábios selados sem esforço durante repouso e mastigação com a língua contida na cavidade oral (escore três).
Respiração Oronasal (respiração oronasal leve): inspira pela boca e nariz, sendo que consegue respirar pelo nariz sem apresentar sinais de fadiga ou dispneia. (escore dois)
Respiração Nasal (respiração oronasal severa): inspira com dificuldade pelo nariz, apresentando sinais de fadiga, dispneia e necessitando abrir a boca para inspirar no repouso e mastigação (escore um).
A função de deglutição foi avaliada, seguindo os critérios e escores contidos abaixo na figura 3.
Deglutição: Outros comportamentos e sinais de alteração
Escores
Movimentação da cabeça Ausente (1)
Presente (0)
Tensão dos Músculos Faciais
Ausente (1)
Presente (0)
Presente (0)
Resultado do sujeito avaliado
Deglutição Eficiência Item Complementar Escores
Bolo sólido
Não repete a deglutição do mesmo bolo (3)
Uma repetição (2)
Deglutições múltiplas (1)
Bolo Líquido
Não repete a deglutição do mesmo bolo (3)
Uma repetição (2)
Deglutições múltiplas (1)
Resultado
Resultado Total da Deglutição
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Durante a avaliação da deglutição, o paciente é filmado em três situações distintas: com água em temperatura ambiente mantida na cavidade bucal, deglutindo água de forma habitual e, por fim com um pouco de água na cavidade bucal. Para visualizar se ocorreu interposição da língua durante a deglutição, o examinador deve posicionar o dedo indicador abaixo do queixo do paciente e o dedo polegar abaixo do lábio inferior, não permitindo o selamento labial. A deglutição é considerada normal quando o paciente mantém a língua na cavidade bucal, contrai os músculos elevadores da mandíbula (músculo masseter e músculo temporal) e mantém o selamento labial sem esforço na deglutição dos bolos alimentares, líquido e sólido.
Na avaliação da função mastigatória o tempo dispendido para consumo do alimento é cronometrado. O cronômetro é acionado no momento em que o alimento (ou porção) é introduzido na cavidade bucal e finalizado após cada deglutição. Na figura 4 abaixo, segue recorte dos critérios e escores considerados para aplicação do protocolo AMIOFE em relação à função mastigatória.
Figura 4- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação à mastigação.
Nas figuras abaixo segue o perfil dos pacientes i n v e s t i g a d o s n e s t e estudo. Respirador nasal (Figura 5), respirador oral (Figura 6) e respirador oronasal (Figura 7):
Figura 5 – Perfil de paciente do Grupo de Respirador Nasal. Note selamento labial sem
esforço, lábios simétricos e rima bucal reta.
Figura 6 – Perfil de paciente do Grupo de Respirador Oral. Note na figura 6A, paciente com lábios entreabertos, eversão de lábio inferior, filtro nasal encurtado e na figura 6B, paciente com olheiras, músculo mentual volumoso e com contração excessiva dos músculos periorais. Ambos pacientes apresentavam indicação otorrinolaringológica para desobstrução das vias aéreas superiores.
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3.3.4 Eletromiografia de Superfície (EMGs)
É um exame que mensura o comportamento muscular por meio do registro da atividade elétrica exercida pela musculatura durante a sua contração. A coleta dos dados foi realizada no laboratório de Eletromiografia /CEPRE/FCM/UNICAMP.
3.3.4.1 Material utilizado para realização do exame eletromiográfico:
a) eletromiógrafo Biopak da Bioresearch, software Biopak, versão 7.2, condicionador de sinais de 16 bits de resolução com Modo de Rejeição Comum de 112 dB, 60 Hz,conversor Analógico Digital da Biopak, modelo PCI-DAS 60xx (Figura 8A, 8B).
b) eletrodos: pediátricos, descartáveis, bipolares de Ag/AgCl, modelo Chicopee MA01 da Meditrace/ Kendall-LTP, com diâmetro de 1 cm.
c) material para mastigação: barras de Parafilme M, Pechinery Plastic Packaging,
Batavia, IL, USA, dobradas 4 vezes no tamanho de 1,5 cm por 3,5cm 77.
d) adstringência: sabonete líquido glicerinado sem gordura, Granado®, algodão, álcool etílico 70%, copo de água descartável e água mineral (Figura 9).
As figuras abaixo mostram o equipamento e o material utilizado durante a coleta no laboratório de EMG/CEPRE/UNICAMP:
Figura 7 - Perfil do paciente do Grupo de Respirador Oronasal. Pacientes pós-adenoamigdalectomia com queixa de manutenção de respiração oronasal. Note na figura 7A, presença de olheiras, ligeira abertura central labial e contração da musculatura perioral e na figura 7B músculo mentual volumoso, lábio superior encurtado e ligeira eversão de lábio inferior.
3.3.4.2 Procedimentos
Os procedimentos para a coleta do sinal eletromiográfico foram realizados obedecendo a seguinte seqüência:
a) adstringência da pele
Todos os pacientes lavaram o rosto com sabonete vegetal glicerinado neutro GRANADO®, depois foi feita a higienização da pele do rosto com álcool etílico à 70% para fixação dos eletrodos.
Figura 9: Material utilizado para coleta do exame de
eletromiografia. Parafilme M(a), eletrodos descartáveis da Medtrace (b), canudos de plástico descartáveis(c), copo de plástico descartáve(d)l.
Figura 8: Laboratório de EMGs onde as coletas foram realizadas. Computador Pentiun onde as coletas
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b) posicionamento dos pacientes
O paciente foi convidado a permanecer na posição sentada, numa cadeira com encosto vertical e sem apoio para a cabeça, de olhos abertos e fixos no horizonte, com os pés apoiados no chão, num ângulo de 90° (Plano de Frankfurt)69.
c) fixação dos eletrodos
Foi necessário cortar as bordas adesivas dos eletrodos, para garantir a distância intereletrodo de 1cm68. E, para seu correto posicionamento foi realizado previamente teste de função muscular68. Músculo orbicular da boca, contração labial e músculo mentual elevação do lábio inferior. Os eletrodos foram então fixados segundo descrição abaixo:
a) eletrodo de referência: posicionado na fronte do participante;
b) músculo m entual: no ventre do músculo mentual, 2mm abaixo do rebordo do lábio inferior 26;
c) músculo o rbicular da b oca (parte superior): na linha média do lábio superior26.
A figura 10 abaixo mostra a disposição dos eletrodos de superfície nos músculos avaliados:
Figura 10: Fixação do eletrodo de
referência (a), no músculo orbicular da boca, parte superior (b) e músculo mentual (c).
Calibração do equipamento para coleta do sinal:
O equipamento foi regulado para captação com filtro de amostragem de 2000Hz e todos os registros foram co le tados durante 5 segundos, com intervalo de dois minutos entre cada coleta78, segundo sequência abaixo (Figura 11).
A coleta
O exame eletromiográfico foi realizado em três situações de testagem: (1) repouso habitual; (2) deglutição e (3) contração voluntária máxima concêntrica do músculo orbicular da boca superior.
Repouso habitual: paciente relaxado sem contato de dentes (2).
Deglutição: nesta prova utilizou-se um copo descartável com água na temperatura ambiente e canudo plástico de 0.5cm de diâmetro. Foi solicitado ao paciente que sugasse a água por meio do canudo e permanecesse com ela na boca até a ordem de ―engolir‖.
Isometria labial cêntrica: contração cêntrica labial.
Figura 11: Registro eletromiográfico bruto durante a isometria labial.
Músculo orbicular da boca, parte superior (Figura 10a) e músculo mentual (Figura 10b).
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Processamento e análise do sinal
O sinal captado no eletromiógrafo foi convertido para linguagem ―txt‖ e processado segundo rotina (ANEXO 3), por meio do programa Mat Lab, versão 5.2. Na rotina, o filtro utilizado para análise do sinal foi o passa banda de 20-500 Hz. A captação foi realizada ao longo de 5 segundos, em que foi calculada a atividade elétrica média do sinal por meio da Media da Raíz Quadrada, ou seja,
Root Means Square (RMS).
3.3.4.3 Análise Estatística
Para análise comparativa dos resultados categóricos, foi utilizado o teste Qui-Quadrado e quando necessário, o teste exato de Fisher. Para a comparação entre os resultados quantitativos foi utilizado teste ANOVA. Para análise dos dados da eletromiografia, também foi utilizado o teste ANOVA para medidas repetidas e o teste de Tukey para identificação das diferenças. Os dados foram transformados em postos (ranks). Por fim, para análise da relação entre a eletromiografia e o AMIOFE foi utilizado o coeficiente de correlação Sperman.
O nível de significância adotado para este estudo foi de 5% e o programa computacional utilizado foi o Statistical Analysis System (SAS) for
4. RESULTADOS
A análise estatística dos dados foi constituída por três momentos distintos. Na primeira fase foi realizado estudo piloto para cálculo do tamanho amostral e definição dos músculos investigados. Na segunda fase foi realizada análise exploratória de dados, por meio de medidas resumo (frequência) dos dados categóricos (gênero) e estatística descritiva dos dados quantitativos (idade). Por fim, na terceira fase foram apresentados os resultados do AMIOFE (variáveis clínicas), Eletromiografia (grupos de estudo e músculos) e a relação entre EMG e AMIOFE.
4.1 Primeira fase: cálculo do tamanho amostral
Para o cálculo do tamanho amostral foi realizado o teste ANOVA para comparação das variáveis entre os grupos, com erro tipo I igual a 5% (nível de significância) e erro tipo II igual a 20% (poder de teste igual a 80%). Os dados, então foram transformados em postos devido à ausência de distribuição normal. Conforme tabela 1 abaixo:
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Tabela1- Cálculo do tamanho amostral em relação ao registro eletromiográfico.Desvio-padrão: 8,8;
significância: 5%; beta: 20% (poder do teste=80%), número de grupos:3; m: músculo; N: número; m.ORBS: músculo orbicular da boca (parte superior); m.TAD: músculo temporal (parte anterior); m.TAE: músculo temporal (parte esquerda); CVM: contração voluntária máxima; c/ sel.lab: com selamento labial; s/ sel.lab: sem selamento labial.
4.2 Segunda fase: análise exploratória
a) Gênero
Quanto ao gênero, o Grupo com respiração Nasal (GN) foi constituído por 5 meninas e 11meninos, o Grupo com respiração Oral (GO) por 6 meninas e 10 meninos e o Grupo com respiração Oronasal (GON) por 4 meninas e 12 meninos.
Quanto à comparação entre o GN, GO e GON em relação ao gênero masculino e feminino não houve diferença significativa entre os grupos, como
mostra a tabela 2 abaixo:
b) Idade
Para análise da idade foi realizada estatística descritiva dos dados quantitativos, mostrados na tabela 3 abaixo:
Grupo N média Mediana D.P Mínimo Máximo
GN 16 7.94 7.5 2.05 6 12
GON 16 6.69 6 1.01 6 9
GON 16 7 6 1.37 6 10
Resultado da Avaliação Miofuncional Orofacial com escores-AMIOFE
A tabela abaixo mostra o comparativo de variáveis numéricas entre grupos (ANOVA), referenciando as diferenças significativas encontradas. Ao compararmos as características miofuncionais orofaciais (AMIOFE) nos grupos estudados, encontramos diferenças significativas nos grupos estudados, quanto ao escore total do Protocolo AMIOFE (p: 0.0007) e aspecto/condição postural do palato (p: 0.0073), onde o GN diferencia-se do GO e GON, sendo estes
Tabela 2 : Comparativo das variáveis numéricas entre os gêneros nos grupos. Grupo
de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oro-nasais (GON), N: número total de sujeitos. P= 0,7476 (Testes: Qui-Quadrado e Fisher quando necessário,p<0,05).
Tabela 3: Comparativo das variáveis numéricas em relação a idade entre os
grupos. Grupo de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oronasais (GON), N: número total de sujeitos, D.P: Desvio Padrão, p:0.1550. (teste ANOVA, p<0,05).
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similares. Quanto à mobilidade de lábios (p:0.0451) e língua (p:0.0111), os grupos estudados apresentam resultados distintos entre si.
Variável Fator p valor
Idade Grupo 0.1550 AMIOFE 0.00071 Lábios (mobilidade) 0.04512 Língua (mobilidade) 0.01112 Mandíbula (mobilidade) 0.8099 Bochechas (mobilidade) 0.2490 Deglutição 0.2480 Mastigação Palato 0.1408 0.00732
Os achados entre GN, GO e GON, com relação aos valores dos escores máximos e mínimos; média e mediana e desvio padrão para o AMIOFE, estão expostos na tabela 5 abaixo.
Grupo Variável N Média Mediana D.P. Mínimo Máximo
GN Idade 16 7.94 7.50 2.05 6.00 12.00 AMIOFE 16 85.81 85.50 6.16 75.00 94.00 GO Idade 16 6.69 6.00 1.01 6.00 9.00 AMIOFE 16 77.81 77.50 6.21 69.00 89.00 GON Idade 16 7.00 6.00 1.37 6.00 10.00 AMIOFE 16 77.56 78.50 6.83 60.00 86.00
No comparativo da variável categórica: aspecto e
condiçãopostural/posição dos lábios encontrou-se diferença significativa entre os grupos estudados, ou seja,o Os grupos GN, GO e GON apresentaram escores distintos para esta variável, segundo tabela 6 abaixo:
Tabela 4: Comparativo das variáveis numéricas entre os grupos (ANOVA) e diferenças
significativas (Teste de Tukey). GN≠GO/GON1
; GN≠GO≠GON2
. GN:grupo de respirador
nasal, GO: grupo de respirador oral, GON: grupo de respirador oronasal. #: diferença, nível de significância adotado p<0.05. AMIOFE: protocolo de avaliação miofuncional
Tabela 5: Resultados médios do AMIOFE nos grupos estudados. GN:grupo de respirador nasal,
GO: grupo de respirador oral, GON: grupo de respirador oronasal. #: diferença, nível de significância adotado p<0.05.AMIOFE: protocolo de avaliação miofuncional
LÁBIOS
FREQUÊNCIA RN RO RON TOTAL
3 12 75.00 11 68.75 8 50.00 23 2 12 75.00 5 31.25 8 50.00 25 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 Total 16 16 16 48 4.3 Eletromiografia
A comparação do registro EMGs foi realizada nos músculos mentual e orbicular da boca parte superior e grupos (GN/GO/GON) nas situações de repouso habitual, deglutição e isometria labial.
No repouso habitual, deglutição e isometria labial os resultados apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos GN e os grupos GO/GON, sendo observadas medidas menores no grupo GN em relação aos grupos GO e GON para os dois músculos e, também entre os músculos mentual e orbicular da boca (parte superior) para todos os grupos. A interação não foi significativa, com isso as comparações foram realizadas independentemente entre os grupos e músculos (quadro 1 e 2).
Tabela 6: O comparativo da frequência da variável categórica aspecto e condição postural/posição
dos lábios . RN: respirador nasal, RO: respirador oral, RON: respirador oronasal, p:0.0456. (teste Qui-Quadrado p<0.05)
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Quadro 1 – Comparativo dos resultados da eletromiografia. Diferenças significativas (Teste de Tukey): * RN#RO/RON; + RN#RO#RON.
Variável Fator p-valor
reph - Grupo <.0001* - Músculo <.0001 - Grupo músculo 0.1887 ____________________________________ degl - Grupo <.0001* - Músculo <.0001 - Grupo músculo 0.2251 _____________________________________ isom.lab - Grupo <.0001* - Músculo <.0001 - Grupo músculo 0.2251
Análise desmembrada por músculo
Músculo mentual Fator p-valor Grupo <.0001+ Músculo Orbicular Fator p-valor Grupo 0.0011*
Análise desmembrada por grupos
Grupo RN p-valor Músculo 0.8970 Grupo RO Músculo <.0001 Grupo RON Músculo 0.0024
