Transplante Hepático Around the World. Experiência no Brasil. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Transplante Hepático –

“Around the World”

Experiência no Brasil

PROF. DR. LUIZ AUGUSTO CARNEIRO D’ALBUQUERQUE

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Serviço de Transplante de Órgãos do Aparelho Digestivo Departamento de Gastroenterologia

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133 221 361 560 816 949 1008 1334 1496 1723 1756 1809 1881 2089 10 6 27 89 178 192 146 120 104 136 150 150 157 161 0 500 1000 1500 2000 2500 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2014 2015 2016 2017 Total Intervivos

AUMENTO DO NÚMERO DE

TRANSPLANTES NO BRASIL

Fonte: RBT 2016-2017 – ABTO

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BRASIL E O MUNDO

Número absoluto Taxa por milhão de

habitantes 1880 7841 28. 8 2 em número absoluto 25 pmp 8.97 Transplantes com doador cadavérico, 2016

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EVOLUÇÃO DO TRANSPLANTE FÍGADO

HCFMUSP

3 7 9 4 ₃ 4 6 9 21 26 38 52 54 60 66 79 88 26 37 37 48 44 39 69 140 122 98 79 75 103 103 ₁₀₁ 125 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Gestão atual Ano Núm e ro d e tra n sp lan te s rea liz a d o s p o r a n o Reforma UTI

HCFMUSP 1985-2018

2000 TxF adultos

120 TxF/ano atualmente

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RACIONAL

Sucesso do transplante –

aumento das indicações

Limitação: número de doadores

Lista de Espera

 Complicações da cirrose  Morbimortalidade

 Custos da manutenção doente

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TRANSPLANTE E LISTA DE ESPERA

Brasil Estado de São Paulo

Número de doadores 2.983 (14.23) 842 (19)

Total de Transplantes Hepáticos 1880 (8.97) 616 (13.9)

Necessidade estimada 5110 1110

Ingressos em Lista de Espera 2016 3733 1117

Pacientes Ativos em Lista de Espera –

dez 2016 1331 602

2016 - Número absoluto (pmp – por milhão de habitante)

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ESCASSEZ DE

ÓRGÃOS NO

BRASIL

Baixo índice de notificação de morte encefálica 12 mil Mortes Encefálicas / ano

6 mil notificadas às Centrais de Transplante (50%)

Conselho Federal Medicina, 2010 ABTO – RBT 2016

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ESCASSEZ DE ÓRGÃOS NO BRASIL

Alta taxa de recusa familiar (40%)

Fonte: RBT 2016 – ABTO Fernandes ME, Ilka FSFB, Rev Latino-Am Enfermagem, 2015

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LISTA DE ESPERA E MORTALIDADE -

BRASIL

2016 N

Ativos em Lista de Espera 1331

Ingressos em Lista 2016 3733

Mortalidade 2016 723

Fonte: RBT 2016 – ABTO

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BRASIL –

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TxF de janeiro de 2002 a abril 2018: 1297 Média etária: 49 anos (15-77 anos)

61.3% homens e 38.7% mulheres

Study data were collected and managed using REDCap electronic data capture tools hosted at São Paulo University.

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DIAGNÓSTICOS INDICAÇÃO TxF NO

HCFMUSP

412 103 135 36 63 110 69 120 53 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 HCV HCB Cirrose Alcoólica

NASH Autoimune Cirrose Criptogênica Biliares Hepatite Fulminante Metabólica \ 38% 9% 12% 3% 6% 10% 6% 11% 5% _HCV HCB Cirrose Alcoólica NASH Autoimune Cirrose Criptogênica Biliares Hepatite Fulminante Metabólica

n=1229

Número por diagnósticos

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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Assalin A, Figueira E, D’Albuquerque LAC; Rev Med, 2013 Martino RB, D’Albuquerque LAC, Song ATW, submetido Clinics, 2017

Etiologia no HCFMUSP – casos priorizados para TxF – 2002 a out 2017 n=181 12% 30% 15% 35% 8% Viral Medicamentosa Autoimune Criptogenica Outras

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SIGTAP – SUS - 2017

 Transplante hepático é o tratamento mais efetivo

para CHC

 Porém nem todos os pacientes podem

transplantar

 Limitação de órgãos

 Ressecção para pacientes Child A limitado à 1 segmento

 Doador vivo para critérios expandidos

TRANSPLANTE E CHC

Ressarcimento SUS Hepatectomia Parcial R$1.195,00 Transplante Hepático R$61.000,00 – R$106.000,00

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Sistema Estadual de Transplantes Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

IMPACTO DA SITUAÇÃO ESPECIAL

DO CHC NOS TRANSPLANTES

Pré-MELD

3,6% TxF CHC

Pós-MELD

33,5% TxF

CHC

2000-2006 _2007-2015

2012: 3%

TxF

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Hospital das Clínicas Faculdade Medicina da USP

 2012 – 2016: 258 CHC / 926 TxF

28%

72%

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IMPACTO DO CHC NO TOTAL DE

TRANSPLANTES HCFMUSP 2011 A 2017

14,4 22,8 38,2 39,4 23,8 33,7 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 2011 2012 2014 2015 2016 2017 % CHC nos TxF por ano

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CHC no Serviço de Transplantes HCFMUSP

2014 2015 2016 2017 Pontuados 42 50 32 46 Transplantes CHC 37 (88%) 15 (30%) 24 (75%) 34 (73.,9%) Dowstaging 2 (4,7%) 3 (6%) 2 (6,3%) 8 (17,4%) Óbito pré-tx 1 (2,3%) 2 (4%) 3 (9,4%) 2 (4,3%) Perda de Critério 2 (4,7%) 6 (12%) 6 (18,7%) 4 (8,6%)  170 pacientes pontuados  110 transplantados – 65%

 15 dowstanging – 8,8% dos casos pontuados

 8 óbitos pré-tx – 4,7%

 18 dropout – 10,5% 15%

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Sobrevida dos Transplantados por CHC

no HCFMUSP

― CHC

― LT não priorizados

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ENCEFALOPATIA NO TRANSPLANTE

HCFMUSP

2014 - 2017 % ATENDIMENTOS 83 PONTUADOS 24 29 (P/A) TRANSPLANTADOS ₁₆ _{66,7 (T/P)}

(21)

ENCEFALOPATIA NO TRANSPLANTE

HCFMUSP

50,0 20,0 10,5 16,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 2014 2015 2016 2017

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Transplantes

Situação

Especial

Transplantes por Situação Especial – 2012 a 2017

179 22 ₁₇ 9 ₇ ₆ ₆ ₃ 0 40 80 120 160 200

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2014 - 2017 % ATENDIMENTOS ₁₀₇ PONTUADOS ₆₀ _{56 (P/A)} TRANSPLANTADOS ₂₁ _{35 (T/P)} ÓBITO PRÉ-TRANSPLANTE ₂₃ _{38,3 (O/P)}

ASCITE NO TRANSPLANTE HCFMUSP

17 11 15 17 5 5 4 7 3 2 11 7 13 5 15 14 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2014 2015 2016 2017 Não Pontuados ÓbitoPré Tx Transplantados Pontuados

(24)

ASCITE NO TRANSPLANTE

HCFMUSP

31% 18% 73% 46% 00 10 20 30 40 50 60 70 80 2014 2015 2016 2017

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SITUAÇÃO ESPECIAL NO

TRANSPLANTE

HCFMUSP

Porcentagem de casos pontuados entre os atendidos

ASCITE ENCEFALOPATIA CHC

SOLICITAÇÕES ₁₀₇ ₈₃ ₁₇₃

PONTUADOS _{60 (56%)} _{24 (29%)} _{170 (98,3%)}

TRANSPLANTES 21 (35%) 16 (66,7%) 110 (65%)

(26)

48,3 41,71 46,4 _44,9 49,6 38,91 35,6 40,1 0 10 20 30 40 50 60 2014 2015 2016 2017 Óbitos HC Óbitos SP

MORTALIDADE EM LISTA

Central de Transplantes – SES - SP

Estado de São Paulo e HCFMUSP

Ano % ó b ito s e n tre os p a cien te s em li sta

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TRANSPLANTE COM DOADOR VIVO

HCFMUSP

RedCap – 2018 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 3 4 2 2 0 0 8 7 9 4 3 5 11 15 17 N úm ero de T x com do ad o r v iv o po r an o Ano 88 TxDV

(28)

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CUSTOS DO PACIENTE EM LISTA

DE ESPERA

 Período de janeiro 2012 a dezembro 2013

 Todos os pacientes inlcusos em lista

 Metodologia de microcusteio, prospectivo

 482 pacientes

 Perspectiva de custo do hospital

 Ambulatório

 Internações

• Componentes de custo: medicamentos,

materiais, recursos humanos, laboratório, exames, etc

Haddad et al, Clinics, 2017 Turri A, Haddad L, et al, Arq Gastroenterol, 2017

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Grupos por desfecho ao final

do estudo

Transplantados (n=134) 27,8% Removidos (n=103) 21,4% Óbito (n=67) 13,9% Lista (n=178) 36,9%

DADOS CLÍNICOS E

DEMOGRÁFICOS

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Grupos por gravidade

MELD < 17 (n=132) 27,38% MELD 18 - 24 (n=122) 25,31% MELD 25 - 30 (n=113) 23,44% MELD > 30 (n=115) 23,85%

RESULTADOS POR GRUPO DE

MELD

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CUSTOS DO PACIENTE EM LISTA

Total % Custo $ por paciente dp

Custo total 14.065.914,56 100 29.114,77 31.541,40 Custo em ambulatório 4.157.792,93 29,63 8.626,13 10.541,70 Custo em internação 9.908.121,63 70,37 20.488,64 29.622,62 Medicamentos 3.766.995,66 26,78 6.538,46 9.295,79 Recursos humanos 3.142.805,26 22,34 6.740,24 7.758,50 Exames laboratoriais 2.562.799,80 18,22 2.686,37 3.563,51 Materiais 1.244.870,99 8,85 2.292,25 2.615,72 Total ICESP 822.730,04 5,85 18.307,70 17.013,02 Exames de imagem 789.974,49 5,62 1.618,80 2.105,85 Quimioembolização e Ablação por Radiofrequência 641.592,68 4,59 12.831,85 9.731,70 Hemoterapia 641.585,38 4,56 5.886,10 5.739,63

(33)

Custo Total

CUSTO POR GRUPO DE DESFECHO

P<0,001 (n=13 4) 27,8% (n=10 3) 21,4% (n=67 ) 13,9 % (n=17 8) 36,9 %

(34)

(n=132) 27,4% (n=122) 25,3% (n=122) 25,3% (n=122) 25,3% Custo Total P<0,001

CUSTO POR GRUPO DE

MELD

(35)

Custos do Transplante Hepático em

Hospital Público de Alta Complexidade

no Brasil

Projeto aprovado na seleção pública de pós-DOC SUS -

Economia em Saúde

Capes/MEC e MS/SCTIE/Decit

Edital Nº 054/2010

Desenvolvimento de bases de dados de custos médios

hospitalares vinculados à alta complexidade do Sistema

Único de Saúde

Orientador: Prof. Dr. Luiz Augusto Carneiro

D’Albuquerque

Pós-doutoranda: Dra. Luciana Bertocco de Paiva

Haddad

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Custos do Transplante Hepático

em Hospital Público de Alta

Complexidade no Brasil

 Período de janeiro 2012 a dezembro 2015

 Todos os pacientes transplantados

 Metodologia de microcusteio, prospectivo

 218 pacientes

 Perspectiva de custo do hospital

 Ambulatório

 Internações

• Componentes de custo: medicamentos,

materiais, recursos humanos, laboratório, exames, etc

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RESULTS

• Cost per MELD

• MELD <20: $15,248± 5,220,

• MELD 20-29: $18,364± 7,749,

• MELD> 29: $36,917 ± 43,526,

p=0.006

Liver transplant cost in patient with high MELD score: The dialysis impact in intensive care unit.

(38)

(39)

1. Aumentar o pool de doadores e a disponibilidade de órgãos

2. Aprimorar o sistema de alocação de órgãos- criterios regionais

3. Maximizar a sobrevida tardia dos pacientes transplantados

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1- Carência de Órgãos

 Melhorar os órgãos de procura

 Diferença taxa doadores entre estados

 Critérios expandidos para doadores falecidos

 Doador pós parada cardíaca

 Doadores VHC+, anti-HBc

 Xenotransplantes

 Célula tronco

 Preservação de órgãos

 Máquinas de perfusão

 Redução tempo isquemia – tecnologia da

informação

(41)

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CONCLUSÃO

A avalição precisa e o cuidado dos candidatos ao transplante de fígado por equipes multidisciplinares resultam em melhores resultados

pós-transplante e são etapa crítica ao sucesso do procedimento

Para doentes bem selecionados o transplante hepático oferece significativo benefício de sobrevida e qualidade de vida

A seleção adequada dos doentes e a boa alocação doador–receptor

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OBRIGADO

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Divisão de Transplante de Fígado e Órgãos do Aparelho Digestivo