Economias de escala e de diversificação : uma análise da bibliografia no contexto das fusões hospitalares

(1)

w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p

Artigo

de

revisão

Economias

de

escala

e

de

diversificac¸ão:

uma

análise

da

bibliografia

no

contexto

das

fusões

hospitalares

Helda

Azevedo

a,∗

e

Céu

Mateus

b

a_{Associac¸ão}_de_Inovac¸ão_e_{Desenvolvimento}_em_Saúde_Pública_(INODES),_Escola_Nacional_de_Saúde_Pública,_Universidade_Nova deLisboa,Lisboa,Portugal

b_Departamento_de_Ciências_Sociais_em_Saúde,_Escola_Nacional_de_Saúde_Pública,_Universidade_Nova_de_Lisboa,_Lisboa,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa9deabrilde2013 Aceitea10dedezembrode2013 Palavras-chave: Economiasdeescala Economiasdediversificac¸ão Análisesdefronteira Func¸ãocusto Fusõeshospitalares

r

e

s

u

m

o

Perante o atual contexto de contenção de gastos no sector da saúde e consequente preocupaçãocomaeficiênciadosistema,tem-seassistidoamudançasváriasnomodelode gestãoeorganizacionaldosistemadesaúde.Destaca-seacriaçãodecentroshospitalares atravésdefusõesadministrativas,semquaisqueralteraçõesnonúmerodeestruturas físi-cas,apresentando-secomoargumentosprimordiaisoaproveitamentodesinergiaseouso maiseficientedosrecursosdisponíveis.Dadaaimportânciadestamodalidadeorganizativa nosúltimosanos,foiobjetivodopresenteestudoperceberosmotivossubjacentesao redi-mensionamentohospitalar,bemcomooseuoimpactonosganhosdeeficiênciaatravésdo aproveitamentodeeconomiasdeescala,tendoporbasearevisãodaliteratura.Pretendeu-se aindaanalisarastécnicasmaisadequadasdeavaliaçãodaestruturadecustosdos hospi-tais,bemcomoasuaeficiência.Aliteraturasugereapresençadeeconomiasdeescalaede diversificaçãoporexplorar,masapenasasfusõesentrehospitaisdepequenadimensãoe denaturezasemelhantepodembeneficiardestesganhosdeescala.

Economies

of

scale

and

scope:

A

literature

review

in

the

context

of

hospital

mergers

Keywords:

Economiesofscale Economiesofscope

a

b

s

t

r

a

c

t

Drivenbythecurrentpressureonresourcesinduced bybudgetarycuts,thePortuguese MinistryofHealthisimposingchangesinthemanagementmodelandorganizationofNHS hospitals,includingthecreationofhospitalcentresasaresultofadministrativemergers

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:h.azevedo@ensp.unl.pt(H.Azevedo).

(2)

Frontieranalysis Costfunctionmodel Hospitalmergers

ofexistinghospitals.Accordingtothepoliticaldiscourse,oneofthemaingoalsexpected fromthismeasureisthecreationofsynergiesandmoreefficiencyintheuseofavailable resourcesbyadjustingtheirscaleoptimisation.Giventhisactivepolicyofhospitalmerger, thisstudyintendstodescribetheunderlyingreasonsandtheimpactonefficiencygains,by lookingateconomiesofscalenamelythroughreductionsinexpenditures,basedonthe literature review.It wasalsosoughtto analysetheappropriate techniquestoevaluate thehospitals’efficiencyandthecoststructure.Theliteraturesuggeststhatthereare econo-miesofscaleandscopetoexplore,butonlymergersofrelativelysmallandsimilarhospitals weresuccessful.

Introduc¸ão

PortugalapresentaumaConstituic¸ãotípicadeEstadosocial, integrandoumconjuntodedireitossociais,entreosquaiso direitofundamentalàprotec¸ãodasaúde,consagradonoart.◦

64.◦_da_{Constituic¸ão,}_através_de_um_Servic¸o_Nacional_de_Saúde

(SNS)universal,geraletendencialmentegratuito. Não obs-tante,trata-se deumsectorcomelevadoscustos,realidade quesetemvindoaagravarprogressivamente.

O crescimento sistemático das despesas emsaúde nas últimasdécadas,frequentementeataxasmaiselevadasdo queasobservadasparaocrescimentoeconómico,pode colo-caremcausaasustentabilidadefinanceiradoSNS.Segundo dadosdaOCDE1_,_os_gastos_totais_com_a_saúde_(em_%_do_PIB) aumentaram,emPortugal,de5,1para9,7%entre1980-2011, ultrapassandoamédiadaUniãoEuropeia,quegastou9,3% doseuPIB em2011.SegundoprojeçõesdaOCDE2_,_ainda_se podeinferirque,naausênciademedidaspolíticas,amédia degastosestimadaquaseduplicaráaté2050,levandoauma consciencializaçãoeinteressepelaanálisedasituaçãoatual dopaísediscussãodealternativasàorganizaçãodosistema desaúde.

Aoaumentocrescentedosgastosemsaúdeéaliadaa ine-ficiênciadosectorpúbliconaprestaçãodecuidados,dadaa convicçãogeneralizadadequesepoderiaproduzirmaiscom osrecursosdisponíveis3,4_._Sendo_os_hospitais_uma_peça fun-damentaldosistemadesaúde,namedidaemquelhessão atribuídoscercade50%doorçamentodasaúde5_,_foram_várias asanálisesrelativasàineficiênciahospitalareàssuasformas demedição,natentativadeintroduzirumamaior racionali-dadenagestãodestesector.

Peranteanecessidadedecontençãodosgastos ea con-sequentepreocupaçãocom aeficiênciadosistema, tem-se assistido à introdução de uma nova filosofia de gestão hospitalar, assenteessencialmente nasquestões da oferta. Destaca-se a alteração da estrutura hospitalar, numa ten-tativa de racionalização dos seus recursos internos, onde aquestãoda dimensãoótima surge comênfasereforçada. A ideia de que a agregação de hospitais de pequena e médiadimensão permitiria criar sinergias e, consequente-mente, racionalizar recursos, tem impulsionado a criação de vários centros hospitalares nos últimos anos, em que 2 (ou mais) hospitais são colocados sob a mesma equipa de gestão. Assistiu-se, assim, à passagem de aproximada-mente 98 unidades hospitalares para 55 unidades entre 1999-2011.

As políticas relativas à criação de centros hospitalares apresentam como argumentosprimordiais aexploração de economias de escala e, em alguns casos, o acesso facili-tadodosutentesaumaestruturaqueofereceumagamade cuidados mais vasta. O Ministério da Saúde justifica esta alteração dopanorama hospitalarcomo uma«gestão inte-grada e mais eficiente de todos os meios assistenciais, humanos, técnicos efinanceiros, diferenciando, neste pro-cesso,ascaracterísticasprópriasdas unidadeshospitalares atuaiseaadequaçãodosequipamentosexistentes»(Portaria n.◦_83/2009,_de₂₂_de_janeiro6_).

Dada a importância desta modalidadeorganizativa nos últimos anos, foi objetivo do presente estudo perceber o impacto das fusões hospitalares, a nível nacional e inter-nacional,nosganhosdeeficiênciapeloredimensionamento hospitalar,tendoporbasearevisãodaliteratura.Pretendeu-se tambémanalisarosmétodosdemediçãodessaeficiência,em particularosmétodosdefronteira,bemcomoaespecificação dafunçãocusto.a

Numa primeira fase definiu-seeficiência,com destaque para a questão da escala ótima, seguindo-se uma breve descric¸ãodassuastécnicasdemedic¸ão(capítulo1). Posterior-mente,abordou-seaquestãodasfusõeshospitalares(capítulo 2),sendoumadasatuaisreformashospitalaresquesurgiram emrespostaànecessidadedousomaiseficientedosrecursos disponíveis.

Eficiência

produtiva

e

formas

de

medic¸ão

Conceitodeeficiência

Oaumentocrescentedasdespesasemsaúde,emparticularno sectorhospitalar,temsidoobjetodediversosestudos,anível nacionaleinternacional,nosquaissepretendemidentificar eanalisarascausassubjacentesaessa tendência.É relati-vamenteconsensualPortugalapresentarcomoumdosseus grandesproblemasaineficiênciadosistema,namedidaem quegastamalosrecursosdequedispõe7_.

Apesarde seramplamenteaceiteanecessidadede pro-mover a eficiência, não é, contudo, clara a sua definic¸ão, sendováriososconceitosusadosporeconomistas8_._Barros7

a_Na_literatura_{anglo-saxónica}_o_termo_de_eficiência_tecnológica correspondeaeficiênciatécnicaeaeficiênciatécnicaaeficiência alocativa.

(3)

identifica3níveisdeeficiênciaeconómica,apresentando-os porordemdeabrangência:eficiênciatecnológica, eficiência técnicaeeficiênciaeconómica1_.

Segundooautor,aeficiênciatecnológicapretende elimi-narodesperdícioderecursos,podendoseranalisadacomoa fronteiradepossibilidadesdeprodução,conceitogeralmente implícito nas discussões sobre a importância do aumento da eficiência no sistema. A eficiência técnica já implica a consideraçãodeumdadoníveldeproduçãoaomínimocusto, tendoemconsideraçãoospreçosdosfatoresdeprodução.

Aineficiênciadosistemadesaúdeportuguêsnãose asso-ciasimplesmenteaodesperdíciodosrecursosafetosàsaúde, mastambémaoseusubaproveitamentoeàcapacidade insta-ladanasunidadesdesaúde9_._É_neste_contexto_que_se_introduz umterceiroconceitodeeficiência–eficiênciaeconómica,que correspondeàdefiniçãodaescalaótimadeatividadedo pres-tador,obtendo-sequandoobenefícioresultantedaprodução demaisumaunidadeéigualaocustodeproduçãodessa uni-dadeadicional7_._Foi_este_conceito_de_eficiência_que_se_analisou maisemdetalhenasecçãoseguinte,dadaasuaimportância nocontextoatualdefusõeshospitalares.

Economiasdeescalaedediversificac¸ão

Aanálisedaescalaótimadasentidadesprestadorasde cui-dadosmédicosdeveterpresenteadimensão(economiasde escala),bemcomoadiversificaçãodeatividades(economias dediversificação).Apresençadeeconomiasdeescalaresulta emganhosdeeficiênciacomoaumentodadimensãodeuma empresa10_,_sendo_possível_haver_ganhos_no_sector_hospitalar atravésdefusões.

Oestudodasfunçõescustopermiteavaliarosganhosde eficiência11_,_onde_a_função_custo_total_de_longo_prazo_pode_ser alteradadeformaafornecerinformaçãorelativaàseconomias deescalaedediversificação,namedidaemqueocustomédio deumaempresaécalculadopeloquocienteentreumdado níveldecustoseaproduçãocorrespondente.Numaempresa multiproduto,amedidadaseconomiasdeescalaédadapelo inversodasomadaselasticidadesdocustorelativamenteaos produtos12_. _Para_isso,_é_importante_a_{especificação}_adotada paraafunçãocusto(analisadanasecção2.4).

Umaempresaestánazonadeeconomiasdeescalaquando o customédio de longoprazo diminui com oaumento da produção,ouseja,quandoumaumentoproporcionalemtodos osfatoresprodutivosgeraumaumento,maisdoque propor-cional,dooutput.Oconceitodeeconomiasdediversificação, igualmenteimportantenaanálisedaestruturadaoferta,está presentequandoocustodeproduçãode2oumaisprodutos emconjuntoémenordoqueasuaproduçãoemseparado7_.

Aquestão que seimpõe éa de sabero nível ótimode produçãodeumaempresalucrativa.Atendênciaseriaoptar pelaquantidadequeminimizaocustomédio,maspodenão seramelhordecisão.Quandoumaempresaquermaximizar oseulucronãoestáinerente ointeresseemproduziruma quantidadequeminimizeocustomédio,amenosque, coin-cidentemente,aproduçãoqueminimizaoscustossejaaque tambémmaximizaoslucros11_._{Adicionalmente,}_a_maioria_das instituiçõesdesaúde,comoéocasodoshospitais,nãooperam emambientedeconcorrênciaperfeita7_,_não_existindo_forças competitivasqueosforcemaoperaràescalamaiseficiente.

Assim,épossívelqueonúmerodeprestadoresseja insufici-ente,ouexcessivo,faceàsnecessidades.Sehouvereconomias deescalasignificativasporexplorarnoshospitais,será razoá-velafirmarquehaverávantagensnoaumentodadimensão doshospitais,nomeadamenteatravésdafusãodosmesmos. O conceitode economiasdeescalaé, portanto,importante querparapolíticaspúblicas–macrogestão–querparaos ges-tores–microgestão.

Métodosdefronteira

Aprimeiratentativademediçãodeeficiênciadeumhospital, através daanálisederegressão,foirealizadaporFarrellem 195713_._Foi_estimada_a_função_de_produção_dos_hospitais_de agudosdoSNSbritânico,paraatecnologiauniproduto,sendo osresíduosinterpretadoscomoumamedidadeeficiência téc-nica.Contudo,estemétodopermiteapenasumaavaliaçãode eficiência técnica e pressupõe que as variações nos erros de cada observação se devem exclusivamente a ineficiências14_.

Foram várias as técnicas empíricas usadas desde então para medir aeficiência, sendo estas agrupadasem2 cate-gorias:métodosfronteiraemétodosdenãofronteira.Nestes últimos,osoutputs,oucustosincorridos,por2oumais empre-sassãocomparados,enquantotentativadecontrolodeefeitos devariáveisestranhas.Nosmétodosfronteira,osoutputsou custos da empresa são comparados à melhor experiência possível,estandoconceptualmentepróximosdadefiniçãode eficiênciatécnicaealocativa.Foramdesenvolvidos2tiposde análisedefronteiraempírica:osbaseadosemmétodosnão paramétricos–DataEnvelopmentAnalysis(DEA),desenvolvida primeiro;eosquesebaseiamnaestimaçãoeconométricacom umaabordagemparamétrica–StochasticFrontierAnalysis(SFA), comaplicaçõesnaáreadasaúdeapartirdofinaldosanos80. Os métodos não paramétricos derivam das técnicas de análiseenvoltória dedadosintroduzidasporCharnes, Coo-per e Rhodes (CCR)15_, _em _1978, _com _influência _do _estudo de Farrell13_._Este _primeiro_modelo _CCR,_também _designado por ConstantReturns toScale (CRS), avalia aeficiência total, identifica asunidades eficienteseineficientes edetermina aquedistânciadafronteiradeeficiênciaestãoasunidades eficientesconsiderandoumafronteiraderetornosdeescala constantes.SegundoRego9_,_cada_uma_das_unidades produti-vaséconfrontadacomasrestantes,podendo-se,destemodo, identificar as unidades best-practice como constituintes da fronteiradeproduçãoetodasasoutrassãoconsideradas ine-ficientes.OmodeloCCRfoiposteriormentedesenvolvidopor Banker,CharneseCooper16_,_em_1984,_{designando-se}_por_BCC ouVariableReturnstoScale(VRS),queincluiretornosvariáveis deescala,seguindo-seoutrosestudos17–21_.

AutilizaçãodaDEAtemcomovantagemnãoser necessá-rioatribuirumaformafuncionalespecífica.Aaplicaçãodeste modelo tem sido generalizada aos serviços de saúde22–28_. Contudo,afronteirapodeestardistorcidaseosdados incor-porarem ruído estatístico. A grandecrítica apresentada ao modeloéprecisamenteofactodeasdistânciasdasempresas àfronteiraseremexclusivamenteatribuídasàineficiência11_.

No método estatístico estocástico (SFA), os desvios das posic¸õesobservadasemrelac¸ãoàfronteiraeficienteresultam, paraalémdaineficiência,dainfluênciadefatoresaleatórios

(4)

foradocontrolodaorganizaçãoprodutiva(outliers)edoruído estatístico4_._Esta_abordagem_afasta-se_da_filosofia determinís-tica,namedidaemqueosinvestigadorestêmdeassumirà prioriadistribuiçãoestatísticadasineficiências.Osque pre-feremaSFAargumentam queaDEAassume quetodas as empresasquedistamdafronteirasãoineficientes.A possibili-dadedestemétodoestarsujeitoafatoresaleatóriosexternos éreferidaporAigneretal.29_e_Meeusen_e_Broek30_._Uma_das limitações da medição de eficiência através deste método passaporter queseescolher afunçãoa utilizar.Não obs-tante, este método tem sido muito utilizado na eficiência relativaàindústriahospitalar4,14,31–37_._A_escolha_do_modelo_de estimaçãodatecnologia,nomeadamenteafunçãoautilizar, queseráanalisadanapróximasecção.

Modelosdeestimac¸ãodatecnologiahospitalar

Nasúltimasdécadastêm-severificadomudançasnos procedi-mentosdeestimaçãodoimpactodadimensãoedaprodução hospitalarsobreoscustos9_._Os_primeiros_estudos_basearam-se emfunçõescustocomoformadeanalisarocomportamento hospitalar, recorrendo a regressões dos custos, com base numamedida deoutput (númerodecasos tratadosoudias de internamento)38,40 _e _incluíam _também _entre _os regres-soresvariáveis relativasàcomplexidadedoscasostratados eserviçosprestados.Estudosrecentesavaliamo comporta-mentohospitalaratravésdefunçõescustoneoclássicas,em queavariáveldependentedizrespeitoaoscustostotaiseas variáveisindependentessãoasmedidasdeoutputsepreços dosinputs,tendocomoumdosobjetivosaestimaçãode eco-nomiasdeescala.

Na teoria neoclássica, a tecnologia de produção é nor-malmenteapresentadaporumafunçãodeprodução,sendo estaumarelaçãotécnicaqueindicaaquantidademáximade produçãoparaasdiferentescombinaçõesdeinputs3,quese poderepresentarpelafunçãodetransformaçãogenérica:

F(Y,X)=0 (1)

ondeYrepresentaovetordedimensãomdosníveis máxi-mosdeprodução,Xovetordedimensãondaquantidadede fatoresconsumidoseFfunçãodetransformaçãoquedescreve atecnologiaeficientedeproduçãodeserviçoshospitalares.

Tecnicamente,seafunçãodetransformaçãodaprodução satisfizerdeterminadascondiçõesderegularidade(fechada, monótonaeconvexa)eseaorganizaçãominimizarosseu custosde produção para um dado nível de output, conhe-cidaatecnologia,ospreçosdosfatoreseoníveldeprodução, entãoateoriadadualidadedemonstraqueexisteumafunção custos que é dual da função transformação que lhe está associada38,39_.

Emboraoshospitaispúblicossejaminstituiçõessemfins lucrativos, é de esperar que as administrações hospitala-res procurem minimizar os custos, utilizando os recursos damelhorforma possível paraque seobtenhaaprodução máxima10,40,41_. _Assumindo _que _os _gestores _minimizam oscustosparaumdadoníveldeproduçãoenãocontrolam ospreços dos inputs,e afunção de transformaçãosatisfaz algunsrequisitos,entãoexisteumafunçãocustoeconómica,

quecaracterizaoprocessodeproduc¸ãoemtermosdeoutputs eprec¸osdeinputs10_:

C₌C(Y,W) (2)

emqueWrepresentaovetordedimensãondeprec¸osdos fatoreseCrepresentaoscustosdeproduc¸ãohospitalarb_.

Aestimaçãodeumafunçãocustomultiproduto, apropri-adanosmétodoseconométricos,éassimpossívelpelateoria dadualidade,predominandoemváriosestudossobreserviços hospitalares40–43_. _Carreira12 _afirma _que _nas _indústrias _em que o nível de produção não é muito influenciável pela empresaeopreçodosfatoressãoexógenos,aestimaçãoda funçãocustoégeralmentemaisadequada.

Aseconomiasdeescala,comosetemanalisado,são defi-nidaspelaformadafunçãodoscustosmédiosdelongoprazo. Enquanto o longoprazocorresponde ao períodode tempo necessário para quetodos os fatoresprodutivos sejam fle-xíveis, o curto prazo caracteriza-sepelo período de tempo em que existem fatoresprodutivos pré-determinados7_. _No curtoprazohá,portanto,pelomenosumfatordeprodução cuja quantidade a firma não pode alterar com facilidade. Definindo-seaquantidadedestefatorporK,afunçãocusto decurtoprazoédadapor:(4)C5₌_C(Y,_W,_K)

ondeKéoparâmetroindicadordedimensãodohospital. Váriosestudosconsideramaexistênciadeumfatorfixo41,44_. Estudostêmdemonstradodiferenc¸asnosresultados, conso-anteseassumaumequilíbriodecurtooudelongoprazo44,45_. Os custosestimados de curtoprazopodem serusados,na medidaemqueapartirdelessepodeinferirafunc¸ãocustos associadanolongoprazo10_.

Na estimaçãodefunçõescustodeumhospital,Breyer46 distingue2gruposdeestudos:ostradicionais,queutilizam umaespecificaçãoad-hocdaequaçãoderegressão,eosque têmfunçõescustoquesebaseiamnateorianeoclássica da dualidadeentreafunçãocustoeafunçãoprodução, introdu-zindoformasfuncionaismaisflexíveis,quetêmavantagem denãorequereremapriorinenhuma restrição.Asvariáveis incluídas são consideradas relevantes para uma realidade específica, permitindo distinguir hospitais no mundo real. Porexemplo,podeserconsideradaumavariávelquedistinga hospitaisuniversitáriosdosrestantes,jáqueoshospitaisde ensinotêmcustosmaiselevados47,48_._Segundo_Folland_et_al.11_, asvariáveisinteressamparaoscustosmasnãotêmumpapel claronateoriadasfunçõescusto,havendoporvezesfunções custocomportamentaisqueomitemvariáveis,como ataxa salarialouoequipamento.

As formas funcionais flexíveis têm-se tornado mais comunsporpoderemrepresentaraproximadamentequalquer estruturadeproduçãoarbitrária.Estasformasflexíveis mul-tiprodutopermitemaestimaçãodeeconomiasdeescalaede diversificação,conceitosquesetêmdesenvolvidonaliteratura modernaemproduçãomultiproduto41,44_._As_principais_formas

b_Para_que_a_função₍₂₎ _seja_uma_{representação}_teoricamente válidadafunçãodecustodual,deverápossuirasseguintes propri-edades:i)nãonegativa,ii)linearmentehomogéneanospreçosdos fatores,iii)nãodecrescenteemw,iv)côncavaemw,v)contínua emw,vi)nãodecrescentenoníveldeoutputevii)diferenciávelem w(Diewert,1982).

(5)

funcionaisflexíveisdafunçãocustosãoafunçãocusto mul-tiprodutohíbridadeDiewert49,oudetecnologiageneralizada deLeontief,afunçãocustomultiprodutotranslogarítmica50_e afunção custo multiproduto quadrática. Noentanto,estas funçõescustocontêmfalhas,umavezquenãosatisfazem, respetivamente,osrequisitosdehomogeneidadedospreços dosfatores, da parcimónia dosparâmetrosa estimar eda admissibilidadedeoutputsiguaisa04_.

Afunçãocustotranslog,umadasformasfuncionais flexí-veis,equepermiteaentradadeváriosoutputscomovariáveis separadas,éumadasfunçõescustomaisutilizadasnoestudo da tecnologia de produção3,12,40,41,43,44,51_. _Trata-se _de _uma funçãocustovariável,influenciadapelofatorfixode dimen-são,aspetoconsideradoporVita44_e_Scuffham_et_al.41_._Apesar de não admitiro valor0 no seu domínio devido aos seus valoresseremexpressosnaformalogarítmica,estudos recen-tesultrapassamestalimitaçãoatravésdatransformaçãode Box-Cox44,52,designando-seporfunçãotransloggeneralizada. Como alternativa à transformação Box-Cox, alguns estudos optaram por substituir os outputs com valor nulo por um númeropositivomuitopróximode012,35,43,53_.

Conceitodeproduc¸ãohospitalar

Comoemqualquerindústria,aanáliseempíricado compor-tamentodecustosconfronta-secomoproblemadadefinição daprodução12_._{Relativamente}_à_avaliação_da_produção hospi-talar,tem-severificadoumaevoluçãonasunidadesdemedida usadasqueincidiamem2grandeslinhasdeprodução hospi-talar:osserviçosdeinternamentoeotratamentodedoentes externos(ambulatório).

Aunidadedeproduçãodeserviçosdeinternamento hospi-talarmaisutilizadaéonúmerodecasostratados,emtermos denúmerodedoentesadmitidosousaídos3,45_._No_entanto,_há investigadoresqueapontamofactodeestamedidanãoreter otipode tratamentoefetuado.Umaalternativaaonúmero decasostratadoséonúmerodediasdeinternamento40,43_. Noentanto, esta medida também éalvo decrítica, já que nãoéindiferente,emtermosdecustos,omodocomose pro-cessaoaumentodosdiasdeinternamento,sendoosprimeiros diasmaisdispendiososdoqueosúltimos.Adicionalmente,a utilizaçãodestavariávelpodenãorefletirnoscustosoefeito doaumentodonúmerodecasostratados.

Mais recentemente, alguns estudos utilizam conjunta-mente o número de casos tratados – doentes saídos ou admissões–eademoramédiadeinternamentopara repre-sentaraproduc¸ãodosservic¸osdeinternamento12,44,45,51_.

Relativamenteàproduc¸ãoemambulatório,aunidadede medidamaisutilizadaéonúmerodeconsultaseonúmero deurgências.Háestudosqueconsideramestasunidadesde medida em conjunto3,12,44,45_, _ou _apenas _o _número _de urgências43_ou_o_número_de_consultas41_.

Fusões

hospitalares

e

efeitos

de

escala

AineficiênciadaindústriahospitalaréjustificadaporSinay54 quando afirma haver hospitais demasiado pequenos para gozardeeconomiasdeescalaeoutrosexageradamente gran-desquelevamàsuasubutilizac¸ão.Surgeassimanecessidade

de ajustaraescala de produçãoporforma ahaverganhos de eficiência48_. _Rego9 _valoriza _esta _questão _quando _refere quemuitosdosestudosempíricosrealizados,natentativade medir a eficiência económica, se focam precisamente na avaliaçãodoimpactodovolumedaproduçãohospitalarna estruturadecustos,analisando-seapresençadeeconomias de escala.SegundoBrookseJones55_, _os_hospitais_de_maior dimensão, com uma gestão informada e racional, tendem a potenciar economiasde escala,obtendo melhores níveis de eficiênciadoqueasunidadespequenas, principalmente quandosereconhecequeaseconomiasdeescalaestãopara alémdaprodução.

Foicombasenestesargumentosque,noiníciodosanos 90,seassistiuaumelevadonúmerodefusõeshospitalares nosEstadosUnidosdaAmérica(EUA),jáqueaintroduçãodo sistemadepagamentoprospetivoeaforteconcorrênciaentre prestadoresdecuidadosdesaúdeexigiaquefossemtomadas medidasmaisracionais.Acorrentedeconsolidações hospita-laressugerequeafusãoé,defacto,umaformadeseaumentar aeficiênciaeassegurarasobrevivência delongoprazodas instituições54_.

Àreduçãodecustos,comoumadasgrandesjustificações das fusões hospitalares, acrescenta-se o aumento da reputação56_,_na_medida_em_que_a_{integração}_poderá_diminuir oscustosparaosconsumidoresqueprocuramqualidade ele-vada.Mesmoqueoshospitaismaiorestenhamcustosmédios inferioresaodoshospitaispequenos,issonãosignificaquea fusãovágeraracréscimosdeeficiência,umavezqueafusão sóatingeosresultadosesperadossehouverintegração das funçõesclínicase/ouadministrativas,agindocomoumúnico hospital57_.

Algumas explicações possíveis para a presença de eco-nomias de escala passam pela existência de custos fixos substanciais, reduçãodoscustosadministrativos, oportuni-dadesdeespecializaçãonaaplicaçãoderecursos,comuma consequentediminuiçãoderedundâncias,reduçãoda capa-cidadesubutilizadaeaumentodopoderde mercado.Entre estasfontesgeradorasdeeconomiasdeescala,adistribuição decustosfixosdecapitalparaummaiorvolumedeprodução éumadasrazõescommaiorenfoquenaliteratura10,53,56_._Os custosfixospodemestarrelacionadoscom bensdecapital, como instalações e equipamento, ou custos de não capi-tal,comodespesasadministrativas,incluindomarketingou outras funções operacionais que tenham componentes de custosfixossubstanciais53_._De_acordo_com_Dranove_et_al.58_, há economias de escala associadas à prestação de muitos serviçosdealtatecnologia,jáqueestesexigem equipamen-tosdispendiosos,sendonaturalhaverumareduçãodecustos comoaumentodaprodução.

Arepartiçãodecustosassociadosàgestãoeadministração por mais unidades de produção é umafonte potencial de criaçãodeeconomiasdeescalanoshospitais.Sealgunsdesses custossãofixos,asuarepartiçãopormaisdoqueum hospi-talimplicaumareduçãodoscustosmédios(administrativos egerais).Umexemplotípicoéodepartamentode contabili-dadeque,aoencarregar-sedediversasunidades,podeterum crescimentoreduzidodecustos56_._De_facto,_a_{especialização} naaplicaçãoderecursosexigeumcertovolumedeprodução paraseobterelevadosníveisdeeficiência53_._O_aumento_desse volumedeoutputséconseguidopelafusãohospitalar,jáqueé

(6)

possívelconsolidar2(oumais)departamentosclínicos peque-nosnumaunidademaior.

Seguindoeste raciocíniodeconsolidação econsequente especialização,através das fusões hospitalares, Lynk59 res-salta esse aspeto por permitir reduzir a volatilidade da procura.Destaforma,épossívelreduzirospicosdeprocura e,porconseguinte,oscustoscompessoal.Umexemplodado poresteautorconsistenaconcentraçãodacirurgiacardíaca numcampushospitalareda pediatrianoutro.Este tipode consolidação clínica, possível com as fusões, é uma fonte de eficiência. Connor et al.60 _acrescentam _ainda _que _o aumentodovolumedeprocedimentosespecializadospermite obterumamaiorqualidadedosserviçosprestados.

Noentanto,estasconfiguraçõespodemserlimitadaspelos custosdetransação,associadosaalgunselementosdo pro-cesso produtivo, pelo que só alguns elementos produtivos devem estar concentrados. Deve-se esperar economias de escalaquandoháelevadoscustosfixosassociadosàprestação de um tipo particular de cuidados como, por exemplo, a grandedespesacomequipamentoespecializado,exigidopara cuidadosterciários10_.

É ainda plausível que hospitais maiores tenham maior poderdenegociaçãocomosfornecedores.Sehospitais mai-orescomprambenseserviçosemmaiorquantidadedoque hospitaismaispequenos,entãopodembeneficiardecustos unitáriosmaisbaixosporpartedosfornecedores,em espe-cialseestestiveremcustosfixoselevadosnofornecimentode benseserviçosparticulares53,61_.

Contudo,hárazõesquepodemfazerduvidarda existên-ciasubstancialdeeconomiasdeescalaemalgunscentrosde custos,jáquealgumasatividadespodemseradquiridaspor outsourcing,ondeoshospitaispequenosusufruemigualmente deeconomiasdeescalanaproduc¸ão57_._Por_outro_lado,_os hos-pitaispequenospodemestaremdesvantagemseoshospitais maiorestambémrecorreremaooutsourcingefizeremusoda suadimensãoparaobterdescontosdeaquisic¸ão57_.

Devemtambémter-seemconsideraçãoosaspetos nega-tivosdasfusõeshospitalares,comoéocasodadiminuição daconcorrência,comimpactonopreço,eareduçãodoacesso geográfico60_._{Relativamente}_à_{concentração}_de_mercado_é pos-sívelverificar aexistência de umtradeoff: podehaver uma reduçãosignificativadoscustoscomoaumentodaprodução, masopreçotambémpodeaumentar59_.

Sendoaseconomiasdeescalaumadasexplicações habi-tualmenteapresentadasparaasfusões,torna-seimportante medirdequeformaasdiferençasde escalaafetama efici-ênciaglobal,demodoaagiremconformidadenaorganização dasatividadeseserviçosdesenvolvidos.Nosúltimosanostem havidofortesprogressosnamediçãodeeconomiasdeescala, principalmentedevidoaodesenvolvimentodemetodologias econométricas.Verifica-sealgumconsensonaliteratura inter-nacionalrelativamenteàexistênciadeeconomiasdeescala aindaporexplorar,istoé,àpossibilidadedeobterganhosde eficiênciacomaexpansãodadimensãodeumaempresa,eà possibilidadedeseobterganhosdeeficiênciatécnicacomas fusões–síntesedosestudosnatabela1.

Nasúltimas3décadasinúmerosestudosestimamafunção custo hospitalar, sendo a função custo translog uma das funções mais utilizadas, com vista à análise da estrutura decustoshospitalareseàmediçãodeeconomiasdeescala.

Um dosprimeiros estudosa utilizara função translogarít-mica foi desenvolvido nosEUA por ConradeStrauss40_, _na indústriahospitalardaCarolinadoNorte,utilizandoapenas umamedidadeoutputparaaproduçãoeminternamento–o númerodediasdeinternamento,comumaamostrade114 hospitais,concluindoqueseproduzcomrendimentos cons-tantes de escala.No mesmoano, Cowing eHoltman43_, _ao analisaremoimpactonocurtoprazodascaracterísticasdos hospitaisamericanosnasuaestruturadecustos,comuma amostrade138hospitaisdoestadodeNovaIorque,indicaram apresençadeeconomiasdeescalaeacapacidadeinstalada poraproveitar,bemcomoeconomiasdediversificação.

Contudo, estesestudosconsideram como outputos dias de internamento, o quenão reflete o efeitodo número de casos tratados, tendo presente que os primeiros dias de internamento são mais dispendiosos. Estudos mais recen-tes ultrapassam esta limitação usando simultaneamente o númerodecasostratadoseademoradeinternamento. Gran-nemannetal.51_,_assumindo_uma_função_tecnológica_pura_e tendo uma amostra de 867 hospitaisdos EUA, concluíram quehaviaeconomiasdeescalaapenasnasurgências.Vita44 estimouumafunçãocustovariável para296hospitais,não encontrando evidência de economias de escala em hospi-tais daCalifórnia,sugerindoareduçãodadimensãomédia doshospitais.FourniereMitchell45_,_por_sua_vez,_estimaram_a funçãocustotransloggeneralizadapara179hospitaisda Flo-rida,concluindopelapresençadeeconomiasdeescalaede diversificação,peloquehospitaisdemaiordimensãogozam demaioreficiêncianagestãodosrecursosdisponíveis.

SinayeCampbell62_analisaram_as_fusões_enquanto estra-tégia usada pelos hospitais para aumentarem a eficiência. Estimaram aseconomias de escala ede diversificação nos hospitais fundidos (n=202) nos EUA, no ano precedente à fusão, comparando com um grupo controlo (n=201), atra-vés da funçãocustotranslog híbrida. Oestudoconcluipela presençadedeseconomiasdeescala,ouseja,oscustos cres-cemmaisdoqueproporcionalmenteaoaumentodadimensão após afusão,sendonecessáriaumareduçãodovolumede produçãoparaqueseaumenteaeficiência,processoqueé difícildeserealizar.Contudo,osautoressugeremqueé pos-sívelobter-seeficiênciaoperacionalcomasfusões,jáqueé facilitadaareorganizaçãodagestão.Adicionalmente,afirmam haver economiasde diversificação nos hospitais fundidos, sendooutrarazãopossívelparaaconsolidaçãohospitalar.

Schuffham et al.41 _estimaram _uma _função _custo trans-logpara67hospitaisdaNovaZelândia,emqueaestimação de economiasde escala de longoprazoindica queganhos de eficiência possam resultar da redução doshospitais de grandedimensão,dafusãodoshospitaismaispequenosedo aumentoderotatividade.Given53_,_tendo_como_objetivo justi-ficarasfusõeshospitalaresnaCalifórniacomapresençade economiasdeescalaedediversificação,estimouumafunção custotranslogparaumaamostrade138hospitais.Os resul-tados sugerem que aseconomias de escala são umaforte justificaçãoapenasparaasfusõesdeHMO (Health Mainte-nanceOrganization)relativamentepequenaseaseconomias dediversificaçãonãoexplicamoaumentodeinscriçõesnas HMO.Wholeyetal.63 _encontraram_benefícios_de_economias deescalaparaaHMOatravésdaestimaçãodafunçãocusto translog generalizada e umaamostra de 89 HMO. Contudo,

(7)

Tabela1–Síntesedosestudosqueavaliamapresenc¸adeeconomiasdeescalaedediversificac¸ão

Estudo Outputs Resultados

Func¸ãocustotranslog ConradeStrauss(1983) CarolinadoNorte,EUA

Diasdeinternamento(crianc¸as,adultos eMedicare)

Economiasdeescalaconstantes CowingeHoltmann(1983)

NovaIorque,EUA

Diasdeinternamento Economiasdeescalaporexplorar Grannemannetal.(1986)

EUA

Volumedeinternamento(n◦_._de_casos

tratadosedemoramédia)

Economiasdeescalaapenasnasurgências Vita(1990)

Califórnia,EUA

Volumedeinternamento(n.◦_de_casos

tratadosedemoramédia);n.◦_de_consultas

Semevidênciarelativamenteàpresenc¸a deeconomiasdeescala

FourniereMitchell(1992) Florida,EUA

tratados);n.◦_consultas;_n.◦_{emergências;}

procedimentosdematernidade;minutos decirurgia

Presenc¸adeeconomiasdeescalaedediversificac¸ão

Lima(1992) Portugal

Volumedeinternamento(n.◦_casos_tratados:

episódiosdemedicina/cirurgia, obstetrícia/ginecologia);n.◦_de_consultas

en.◦_urgências

Economiasdeescalaparahospitaisdepequena dimensão,esgotando-separahospitaismaiores; Economiasdediversificac¸ãonamaioria dasespecialidades

SinayeCampbell(1995) EUA

Diasdeinternamentoen.◦_de_consultas _Deseconomias_de_escala_e_economias

dediversificac¸ão Schuffhametal.(1996)

NovaZelândia

tratadosedemoramédia),n.◦_de_consultas

Possíveisganhosdeeficiênciacomafusão depequenoshospitais

Given(1996) Califórnia,EUA

N.◦_de_casos_tratados _Economias_de_escala_justificam_fusões_de_pequenas

HMO;economiasdediversificac¸ãonãojustificamo aumentodeinscric¸õesnasHMO

Wholeyetal.(1996) EUA(HealthMaintenance Organizations-HMO)

Membros(enãomembros)doMedicare; prec¸osdeintern.econs.(Medicareenão Medicare)eprec¸oparaotempo administrativo

HMObeneficiamdeeconomiasdeescala,mas apresentamdeseconomiasdediversificac¸ão

Carreira(1999) Portugal

tratadosedemoramédia);n.◦_de_consultas_e

n.◦_de_urgências

Presençadeeconomiasdeescalaemhospitais pequenos,esgotando-secomadimensão.Presença deeconomiasdediversificaçãosubstanciais Aletras(1999)

Grécia

N.◦_de_casos_tratados;_n.◦_de_consultas

externas

Economiasdeescalaconstantes CohenePaul(2008)

Washington,EUA

Economiasdeescalasignificativasealguma evidênciadeeconomiasdediversificac¸ão Gonc¸alveseBarros(2013)

Portugal

Economiasdeescalanosservic¸osclínicosauxiliares Func¸ãocustodireta

BarroseSena(1998) Portugal

Doentesaídoajustado(homogeneizac¸ãodos 3tiposdeproduc¸ãofinal)

Deseconomiasdeescala Func¸ãocustoquadrática

PreyraePink(2006) Ontário,Canadá

tratadosedemoramédia);urgências; ambulatório

Economiasdeescalaporexplorar

Func¸õescusto:translogequadrática Vitalino(1987)

NovaIorque,EUA

Func¸ãologarítmica:economiasdeescala significativas

Func¸ãoquadrática:segueumacurvadecusto unitárioemformadeU

Kristensenetal.(2008) Dinamarca

ValoresdeGDHparainternamento eambulatório(reembolsorecebido peloshospitais)

Func¸ãologarítmica:economiasdeescala(LP) significativasamoderadas

Func¸ãoquadrática:economiasdeescalaconstantes parasubgruposdedimensãomédiaeeconomiasde escaladecrescentesparasubgruposdegrande dimensão

Economiasdediversificac¸ãoporexplorar Fronteiraestocástica

WagstaffeLopez(1996) Catalunha,Espanha

N.◦_de_casos_tratados;_n.◦_de_consultas

deambulatório;n.◦_de_urgências

Economiasdeescalaedediversificac¸ãoporexplorar Menezesetal.(2006)

Portugal

tratadosedemoramédia);n.◦_de_consultas

en.◦_de_urgências

Custosvariáveissuperioresemhospitaisque operamapartirdediversasinfraestruturas(CH)

(8)

Tabela1–(Continuac¸ão)

Estudo Outputs Resultados

Métodosemiparamétrico Dranove(1998) Califórnia,EUA

N.◦_de_casos_tratados_e_n.◦_de_consultas

externas

Economiasdeescalaemhospitaispequenos,sendo inexistentesparahospitaisdemaiordimensão Dataenvelopmentanalysis(DEA)

Harrisetal.(2000) EUA

Nãoseconcluiporganhoseficiênciacomasfusões FerriereValdmanis(2004)

EUA

Aumentodeeficiênciacomasfusões Func¸ãocustotranslogeDEA

Bankeretal.(1986) N.◦_de_dias_de_internamento_para_doentes

commenosdos14anos,entreos14-65anos eacimados65anos

Func¸ãologarítmica:economiasdeescalaconstantes DEA:economiasedeseconomiasdeescalapara diferentessegmentosdeproduc¸ão

apresentamdeseconomiasdediversificaçãoassociadasao for-necimentodeprodutosMedicareenãoMedicareemconjunto. UmaanálisedeAletras48_estimou_as_funções_custo_translog decurtoelongoprazoparaumaamostrade91hospitais gre-gos.Oestudodefendeumviéspotencialnaadoçãodafunção custodelongoprazo,jáquetendeafavorecerapresençade economiasdeescala,eindicaeconomiasdeescalaconstantes. Cohen e Paul64_, _com _uma _amostra _de ₉₃ _hospitais _em Washington,usaram tambémafunçãocustotranslog,onde encontraram economias de escala significativas e alguma evidênciadeeconomiasdediversificação,concluindoquea concentraçãogeográficapermitiuareduçãodecustosparaa maioriadoscentrosdetratamento.

ParaPortugal, existem2estudosqueestimam afunção custotranslog3,12_._Os_resultados_são_semelhantes,_encontrando economiasde escalapara hospitaisde pequena dimensão, esgotando-seàmedidaqueadimensãoaumenta,ehavendo deseconomiasdeescalaparahospitaisdegrandedimensão. Conclui-seaindaque oshospitaistêmpoupanças substan-ciaisdecustosseproduziremosseusserviçosemconjunto. Carreira12_obteve_como_dimensão_ótima₂₁₅_camas_(n₌₈₅ hos-pitaispara5anos)enquantoLima3_conclui_por_uma_dimensão ótimasuperior,241camas(n=36hospitaisdurante11anos). Parahaverumamaiorexploraçãodaseconomiasdeescalade longoprazoserianecessárioreduziradimensãodohospital médioencontrada,jáqueestenãoseencontranadimensão ótima.Contudo,nãosepodeinferirdestasanálisesquetodos oshospitaisportuguesesdeveriamterumadimensãoinferior a300camas,dadaacomplexidadedarealidadehospitalar7_.

Barros7 _admite _que_alguns_dos_hospitais_portugueses_se encontramsobredimensionados,havendooutroscom econo-miasdeescalaporexplorar.Noentanto,segundoomesmo autor,oshospitaisdepequenadimensãonãotêmde aumen-tarasuadimensãosóparaexplorareconomiasdeescala,já quemuitosdelestêmumaprocurareduzida.

Há um outro estudo aplicado a Portugal que visa analisar a existência de economias de escala e de diversificação nos serviços clínicos auxiliares65_, _com uma amostra de cerca de 80 hospitais (dependendo dos serviços analisados), verificando-se evidência de exploraçãodeeconomiasdeescalaealgumaseconomiasde diversificação nesses serviços. Em resposta à renovação e redimensionamento dosectorhospitalarportuguês há uns

anos,acompanhadadeumforteaumentodecustos,Barros eSena66_analisaram₃_hospitais_{redimensionados,}_de_forma a perceberse esse aumentocorrespondia auma estrutura de custos diferente ou não. Este estudo pretende explicar oaumentodecustospeladeslocac¸ãoaolongodacurvade custos e constata que estes hospitais se encontravam na região de deseconomias de escala, ou seja, que os custos cresciam mais do que proporcionalmente ao aumento da dimensãodeatividade.

Aliteraturainternacional,relativaaosestudosqueaplicam afunçãocustotranslogarítmica,comenfoqueparaosquesão desenvolvidosnosEUA,nãoéconclusivaquantoàpresença deeconomiasdeescalaedediversificação.Contudo,parece prevalecerapresençadeeconomiasdeescalaconstantesou porexplorar.OestudodeSinayeCampbell,querevela deseco-nomiasdeescala,diferemetodologicamentedosrestantes,já quecomparaoshospitaisqueforamfundidoscomumgrupo controloparaoanoprecedenteàfusão.EmrelaçãoaPortugal, os resultados sãosemelhantes, possivelmente pora meto-dologiaseridêntica earedehospitalaramesma,variando apenasnosanosemestudo.

Recorrendo à função custo quadrática, Preyra e Pink10 analisaramapresençadeeconomiasdeescalanosanos pre-cedentes à reestruturação dosector hospitalaremOntário (n=421hospitais),concluindopelaexistênciadeganhospor explorarcomumaconsolidaçãoestratégica.

Kristensen et al.67_, _com _o _objetivo _de _analisarem _se _a reconfiguração dos hospitais dinamarquesespermite gerar poupanças,estimaram2funçõescustoparaumaamostrade 117hospitaisem1980(quepassoupara52hospitaisem2004). Estimadaafunçãocustotranslog,verificam-seeconomiasde escaladelongoprazoentresignificativasamoderadas, indi-candoumacurvadecustounitárioemformadeL.Contudo, usandoumaformaquadrática,esteestudoidentifica econo-miasdeescalaconstantesparasubgruposdedimensãomédia eeconomiasdeescaladecrescentesparasubgruposdegrande dimensão.Estasituaçãoilustraumacurvadecustounitário emforma deU.O estudoconcluiquealgunshospitaissão demasiadograndes,operandonazonadedeseconomiasde escala.Foiaindaevidenciadaapresençadeganhospotenciais atravésdaaprendizagemdemelhorespráticaseexploraçãode economiasdediversificação.Resultadossemelhantesforam os demonstrados por Vitalino47_, _quando _usa_dados _de ₁₆₆

(9)

hospitaisdeNovaIorqueparaestimarasfunçõescusto loga-rítmicasequadráticasdelongoprazo.Afunçãologarítmica indicaeconomiasdeescalasignificativas,enquantoafunção quadráticademonstraumacurvadecustounitáriaemforma de U. Destes estudos pode-se concluir que os resultados variamdeacordocomafunçãocustousada,ondeafunção quadráticaparecedesfavorecerapresençadeeconomiasde escala47_.

Os resultados díspares na literatura podem resultar de váriosfatores,maséprovável queseja devidoàqualidade e complexidade da medição e ao controlo estatístico dos outputs68_. _O _problema _de _alguns _desses _estudos, _segundo Lynk59_,_é_não_terem_em_atenção_a_diferença_de_natureza_dos serviços hospitalares com o aumento da produção, já que hospitaisde maiordimensãotratamdoentesmais comple-xos, exigindotratamentoscom tecnologiamaissofisticada. Emmuitoscasos,afunçãoensino,olocaleotamanhoestão relacionadoscomocase-mixdoshospitais42_.

Deve-seaindaterematençãoqueestasanálisesde eco-nomiasdeescalaassumemqueoshospitaisestãoaoperar deformaeficiente,peloqueoshospitaispodemapresentar custosparaumadadaatividademuitosuperioresaos implíci-tosnafunçãocustopormeroefeitodeeficiência,obtendo-se resultadosenviesados69_._Esta_questão_é_ultrapassada_quando se usa os métodos de fronteira, já que permite separar a eficiênciatécnica deeconomiasdeescala.BrookseJones55 afirmam que apesardos hospitaispequenos terem muitas dasvezesadimensãonecessáriaparaobterníveismínimos deeconomiasdeescala,asempresasgrandespodemobter benefíciosde eficiênciaemoutrasáreas,comopublicidade, administração,pesquisaedesenvolvimento.

Wagstaff e Lopez70_, _estimando _a _fronteira _estocástica para 43 hospitais da Catalunha, através de uma func¸ão custoflexível,conseguiramavaliartambémaeficiência téc-nica, indicando estimativas de ineficiência, economias de diversificac¸ãoeeconomiasdeescalaemhospitaisespanhóis. Menezesetal.71_estimaram_a_eficiência_técnica_dos_hospitais portugueses(n=51)atravésdomodelodefronteira estocás-tica, indicando que os hospitais que operam a partir de diversasinfraestruturassofremumagravamento estatistica-mentesignificativodoscustosvariáveis.Dranove57_,_através_de ummétodosemiparamétrico,mostroueconomiasdeescala substanciaisparahospitaispequenos,sendoinexistentespara hospitaisdemaiordimensão.

Harrisetal.61_analisaram_o_impacto_de_fusões_horizontais dehospitaisamericanos relativamente àeficiênciatécnica, antese após afusão, usandoa DEAparaumaamostra de 20hospitaisdurante3anos.Osresultadosdoestudoindicam que as fusões aumentam o nível da eficiência hospita-lar devido à dimensão eficiente. Por outro lado, Ferrier e Valdmanis72_,_pelo_método_DEA_e_usando_uma_amostra_de₃₈ hospitaisem1996(quepassoupara19hospitaisem1997após asfusões),nãoconcluírampeloaumentodeeficiênciacomas fusõeshospitalaresnosEUA.

Banker et al.23_, _usando _os _mesmos_dados _de _Conrad _e Strauss40_,_comparam_os_resultados_da_função_custo_translog comomodeloDEA. Comaestimaçãodafunção transloga-rítmica,tambémseconcluipelapresençadeeconomiasde escalaconstantes;contudo,aestimaçãodomodeloDEAindica diferençasentreosdistintossegmentosdeprodução.Lina73_,

porsuavez,comparou osmétodosdeanálisedaeficiência hospitalar,indicandoresultadossemelhantesparaomodelo defronteiraestocásticaedaabordagemDEAemtermosdo nívelmédiodeineficiênciaaolongodotempo.Contudo,aDEA eaSFAtêmdiferentespropósitos,devendoservistascomo metodologias complementares74_. _Se_a_DEA_avalia_a eficiên-ciatécnica,aSFAcompreendeaeficiênciatécnicaealocativa, servindoobjetivosdistintos.

Comosepodeverificar,aliteraturaempíricadeeficiência hospitalaréextensa,refletindodiferentesmétodosecobrindo diversospaíses.Apesardestadiversidade,grandepartedos estudosconcluiqueaseconomiasdeescalasójustificama existênciadefusõeshospitalaresparahospitaisrelativamente pequenos53,55,72_. _Posnett76 _também _defende_a_{concordância} deresultadosnaliteraturainternacional,emqueas econo-mias de escala só são evidentes para hospitais pequenos (menosdoque200camas),ondeadimensãoótimapara hos-pitaisdeagudosvariaentre200-400camas.Nãoobstante,a estimaçãoparamétricadeeconomiasdeescalaeda dimen-sãoótimadoshospitaispúblicosésensívelàespecificaçãoda funçãocusto.Comosepodeverificarpelosestudosde Kris-tensen et al.27 _(Dinamarca) _e_de _Vitalino47 _(EUA), _a _função quadráticaparecedesfavorecerapresençadeeconomiasde escala, independentemente dopaís. A dimensãoda amos-tra parecenãointerferirnosresultados,namedidaemque a maioria dos estudos nos EUA tem uma amostra seme-lhante,com maisde100hospitais.Portugal eaDinamarca são países pequenos, sendo inevitável que a amostra seja maispequena,masrecorremaperíodosdetempomais lon-gos.

Apesardehaverinúmerosestudosempíricosquerecorrem aosdiferentesmodelosdeestimac¸ão,aliteraturaapresenta falhasnoquerespeitaaestudoscomparativosdosrespetivos modelos.

Épossívelverificarqueamaioriadosestudos desenvolvi-dosempaísescomsistemasbaseadosnoSNS,nomeadamente Portugal, Dinamarca e Espanha, apresentameconomias de escala por explorar. Os resultados são mais divergentes quandoseconsideramosestudosrealizadosnosEUA,onde oshospitaiscompetementresi,sugerindoquealguns hospi-taisjáoperamnadimensãoótima.

Sãopoucososestudosqueavaliamosganhosatravésdas fusões,comparandooanteseodepois dafusão.Num pas-sado recente houve alguns estudos retrospetivos nos EUA que avaliam o impacto das fusões de hospitais privados nos custos e no preço. Harrison77 _estimou _os _custos _não parametricamenteparacadaentidadeanteseapósafusão, avaliandoaspoupançaspotenciaisex-anteatravésde econo-miasdeescalaporexplorare,posteriormente,comparoucom aspoupançasrealizadas.Osautoresconcluíramqueexistem economias de escala nos hospitais que se fundiram, per-mitindo umaredução de 2%noscustos,e queosmesmos usufruíramdareduçãodecustosimediatamenteapósafusão. Estesresultadosvãoaoencontrodosestudosanterioresque indicameconomiasdeescalaporexplorarnarede hospita-lar.

Alexanderetal.78_,_num_estudo_de₉₂_fusões_nos_EUA, com-pararamoperíodoanteseapósafusão,emparalelocoma análisedeumgrupoaleatóriodehospitaisnuncafundidos, divulgandoumareduc¸ão degastos.Bogueet al.79 _afirmam

(10)

haverumareduçãodeserviçosduplicados,numestudo rela-tivoa74 fusõesnos EUA. Aagregação de serviços,com as fusões,tambémpermiteadquirirpoupançascomareduçãode variaçõesdaprocuradosmesmos,deacordocomumestudo nosEUA59_._Ainda_há_análises_várias_que_estimam_uma_redução decustosde10-20%noscentrosdecustosnãogeradoresde receita,quefornecemserviçosadministrativos,deescritório, financeirosedehotelaria57_._Por_sua_vez,_Mullner_e_Andersen80 nãoencontramqualquerefeitofinanceirosignificativonas32 fusõesqueanalisaram.

Osestudosretrospetivosrecorremfrequentementeà meto-dologia das diferenças nas diferenças (DID), analisando a diferença de preço após a fusão dos hospitais que foram fundidos,emcomparaçãocomogrupocontrolo(hospitaisnão fundidos).Amaioriadestesestudossugerepoupançasanuais modestas81,82_.

Um estudo recente no Reino Unido83 _avalia _as _fusões hospitalaresdoSNS, comparandoaalteraçãodo desempe-nho entre os hospitais fundidos e os que nunca sofreram qualquerfusão durante 6anos, concentrando-senos2 e4 anos, antes e depois da fusão, respetivamente. Para além dosresultadossugeriremumadiminuiçãodaatividadetotal edepessoal, encontrou-sepouca evidênciademelhoriado desempenhoatravésdafusão,indoaoencontrodosestudos desenvolvidosnos EUA, ondeos hospitaiscompetem entre si. Odesempenho financeiro diminuiu, a produtividade do trabalhonãosofreualterações,ostemposdeespera aumen-taram e não houve indicação de melhorias na qualidade clínica.

Umaconsideraçãofundamental éamaioriadosestudos sobreoefeito deeconomiasde escala,comasfusões hos-pitalares, analisarem o campus hospitalar como um todo. Apesardemuitasatividadesgeraiseadministrativasestarem tipicamentecentralizadas emuitos departamentos clínicos seremconsolidadosnumcampus,oscuidadosdesaúdeainda sãoprestados em locaisdistintos depois da fusão. Perante estefacto,aliteraturaemgeralnãoexpõeatotalidadedas implicaçõesaoníveldaeficiêncianamaioriadasfusões hos-pitalares,devendo-seterpresentequeafusãoenvolveantes de mais melhorias na gestão, coordenação e consolidação deserviçosdentrodeumarededocampushospitalar59_._Um outroaspetoquesedeveterematençãoéofactode mui-tosestudosidentificaremomínimodeeficiênciapelonúmero de camas,podendo induzir emerro. Lynk59 _defende _o _uso deresultados,emdetrimentodonúmero decamas, jáque hospitais mais eficientes podem ter o mesmo output com menorusodecamas.Seguindoestalógica,háestudosmais recentesqueavaliamaseconomiasdeescalaemfunçãodos resultados75_.

Paraalémdareduçãode custos,deve-seintegrar a qua-lidadenaanálisede eficiênciaapós asfusõeshospitalares. Arelação entrecustos equalidade deve estar presente de forma anãoseconsiderar,erradamente,que umgrupode hospitaisémenoseficientedoqueoutroquandonaverdade disponibilizaserviçoscommaiorqualidade32_._{Alterações}_nos custospodemser,portanto,umaconsequênciadavariaçãoda qualidade,devendoamesmaserniveladaparaoshospitais que integram o mesmo centrohospitalar. Adicionalmente, é esperado que a qualidade aumente com o aumento da especialização de cuidados de saúde. Contudo, são raros

os estudos queanalisam esta temática queintegram uma variáveldecontrolodaqualidadedeservic¸osprestados60_.

Conclusão

Num contexto de fortes restrições orçamentais, têm sido implementadas reformas várias no SNS na expectativa de se conseguirem ganhos de eficiência e assim obter--se um impacto positivo na sustentabilidade financeira do SNS. Destaca-se a criação dos centros hospitalares, isto é, das fusões administrativas de 2 (ou mais) hos-pitais, mantendo-se inalterado o número de estruturas físicas.

Dada a importância desta modalidadeorganizativa nos últimosanos,foiobjetivodopresenteestudoperceberos moti-vossubjacentesaoredimensionamentohospitalar,bemcomo oseuimpactonosganhosdeeficiênciaatravésdo aproveita-mentodeeconomiasdeescala,tendoporbasearevisãoda literatura.Pretendeu-seaindaanalisarastécnicasmais ade-quadasdeavaliac¸ãodaestruturadecustosdoshospitais,bem comoasuaeficiência.

Aliteraturaempíricadeeconomiasde escalaéextensa, refletindodiferentesmétodosecobrindodiversospaíses.Não obstante esta diversidade, os resultados são consistentes, na medida em que apresentam economias de escala e de diversidadeporexplorar.Érelativamenteconsensualquea presençadeeconomiasdeescalasójustificaaatualcorrente de fusões entre hospitais relativamente pequenos, onde a dimensão ótima para hospitaisde agudosvaria entre 200-400camas.Aestimaçãoparamétricadeeconomiasdeescala e da dimensão ótima dos hospitais públicos é sensível à especificaçãodafunçãocusto,ondeafunçãoquadráticanão detetaeconomiasdeescala,contrariamenteàfunção translo-garítmica.

Investigadorestêmrecorridofrequentementeamodelosde regressãotradicionaisparamediraeficiênciadoshospitais, apesar de a esta metodologia estarem associados proble-masdequantificaçãodoníveldeeficiênciadecadahospital. Tendopresenteestalimitaçãodaestimaçãoeconométrica tra-dicional, alguns autoresoptaram porestimar fronteiras de eficiência, onde se obtêm os valores absolutos de eficiên-cia,jáqueosdesviossãoquantificadosemrelaçãoàmelhor prática possível (e nãoà média doshospitais observados). O método estocástico separa a ineficiência de fatores ale-atórios eruído estatístico, permitindo eliminar aprincipal limitaçãodosmétodosdeterminísticos,jáqueestes conside-ramcomoineficiênciaquaisquerafastamentosemrelaçãoà fronteira.

São poucos os estudos retrospetivos que analisam a diferença de custos antes e após a fusão dos hospitais que foram fundidos. A maioria destes estudos, realizados essencialmentenosEUA,sugerepoupançasanuaismodestas. Foi a atual corrente de fusões hospitalares, aliada aos diversosmétodosdemediçãodeganhosdeeficiênciacoma criaçãodasmesmas,quesuscitouointeressepelaelaboração destarevisão.Trabalhosfuturospoderãocentrar-senaanálise dasensibilidadedosresultadosrelativamenteàutilizaçãodos diferentesmétodosdemediçãodaeficiência,nomeadamente aoníveldeeconomiasdeescalaedediversificação.

(11)

R

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

b

i

b

l

i

o

g

r

á

f

i

c

a

s

1. OECD.OrganizationforEconomicCo-operation, Development.Totalexpenditureonhealth.Paris:OECD HealthData;2011.

2. OCDE-OrganizationforEconomicCo-operationand Development.Futurebudgetpressuresarisingfromspending onhealthandlongtermcare.Paris:OECDEconomicOutlook 79;2006[consultadoJan2013].Disponívelem:

http://www.oecd.org/tax/public-finance/37740852.pdf 3. LimaE.Aproduc¸ãoeaestruturadecustosdoshospitais

públicos:umaaplicac¸ãodeummodelotranslogarítmico. RevPortSauPub.2003;3:19–26.

4. FrancoF,FortunaM.Ométododafronteiraestocásticana medic¸ãodaeficiênciadosservic¸oshospitalares:umarevisão bibliográfica.Lisboa:APES;2003(DocumentodeTrabalho;2) [consultadoJan2013].Disponívelem:

http://www.apes.pt/files/dts/dt022003.pdf

5. SimõesJ.Retratopolíticodasaúde:dependênciadopercurso einovac¸ãoemsaúde:daideologiaaodesempenho.Coimbra: Almedina;2009.

6. Portarian◦_83/2009._D.R._I_Série.₁₅_(2009-01-22)_492-514. 7. BarrosP.Economiadasaúde:conceitosecomportamentos.

Coimbra:Almedina;2009.

8. McpakeB,NormandC.Healtheconomics:Aninternational perspective.2nd_ed._London:_Routledge;_2008.

9. RegoG.Gestãoempresarialdeservic¸ospúblicos:uma aplicac¸ãoaosectordasaúde.Porto:VidaEconómica;2008. 10.PreyraC,PinkG.Scaleandscopeefficienciesthroughhospital

consolidations.JHealthEcon.2006;25: 1049–68.

11.FollandS,GoodmanA,StanoM.Theeconomicsofhealthand healthcare.3rd_ed._New_Jersey:_Prentice_Hall;_2001.

12.CarreiraC.Economiasdeescalaedegamanoshospitais públicosportugueses:umaaplicac¸ãodafunc¸ãocustovariável translog.Coimbra:FaculdadedeEconomiadaUniversidade deCoimbra;1999(EstudosdoGEMF;1).

13.FarrellM.Themeasurementofproductiveefficiency.JRStat Soc.1957;120:253–81.

14.WagstaffA.Estimatingefficiencyinthehospitalsector: Acomparisonofthreestatisticalcostfrontiermodels.Appl Econ.1989;21:659–72.

15.CharnesA,CooperW,RhodesE.Measuringtheefficiency ofdecisionmakingunits.EurJOperRes.1978:429–44. 16.BankerR,CharnesA,CooperW.Somemodelsforestimating

technicalandscaleinefficienciesindataenvelopment analysis.ManageSci.1984;30:1078–92.

17.BankerR.Estimatingmostproductivescalesizeusingdata envelopmentanalysis.EurJOperRes.1984:35–44. 18.BankerR,MaindirattaA.Piecewiseloglinearestimationof

efficientproductionsurfaces.ManageSci.1986;32:126–35. 19.BankerR,MoreyR.Efficiencyanalysisforexogenouslyfixed

inputsandoutputs.OperRes.1986;34:513–21. 20.SeifordL,ThrallR.RecentdevelopmentsinDEA:The

mathematicalprogrammingapproachtofrontieranalysis.J Econometrics.1990;46:7–38.

21.BankerR,ThrallR.Estimationofreturnstoscaleusingdata envelopmentanalysis.EurJOperRes.1992;62:74–84. 22.NunamakerTR.Measuringroutinenursingserviceefficiency:

Acomparisonofcostperpatientdayanddataenvelopment analysis.HealthServRes.1983;18:183–205.

23.BankerR,ConradR,StraussR.Acomparativeapplication ofdataenvelopmentanalysisandtranslogmethods:An illustrativestudyofhospitalproduction.ManageSci. 1986;32:30–44.

24.HollingsworthB,DawsonPJ,ManiadakisN.Efficiency measurementofhealthcare:Areviewofnonparametric

methodsandapplications.HealthCareManagSci. 1999;2:161–72.

25.ButlerT,LiL.TheutilityofreturnstoscaleinDEA

programming:AnanalysisofMichiganruralhospitals.EurJ OperRes.2005;161:469–77.

26.AfonsoA,FernandesS.Assessinghospitalefficiency: Non-parametricevidenceforPortugal.Lisboa:ISEG;2008. Workingpapersn◦_7.

27.KristensenT,BogetoftP,PedersenK.Potentialgainsfrom hospitalmergersinDenmark.HealthCareManagSci. 2010;13:334–45.

28.ValdmanisV.Measuringeconomiesofscaleatthecitymarket level.JHealthCareFinance.2010;37:78–90.

29.AignerD,LovellA,SchmidtP.Formulationandestimation ofstochasticproductionfunctionmodels.JEconometrics. 1977;6:21–37.

30.MeeusenW,BroekJ.EfficiencyestimationfromCobb-Douglas productionfunctionswithcomposederror.IntEconRev. 1977;18:435–44.

31.DemsetzH.Industrystructure,marketrivalry,andpublic policy.JLawEcon.1973;16:1–9.

32.ZuckermanS,HadleyJ,IezzoniL.Measuringhospital efficiencywithfrontiercostfunctions.JHealthEcon. 1994;13:255–80.

33.FrechIIIH,MobleyL.Resolvingtheimpasseonhospitalscale economies:Anewapproach.ApplEcon.1995;27:

286–96.

34.ChirikosT.Measuringhospitalefficiency:Acomparison oftwoapproaches.HealthServRes.2000;34:1389–409. 35.FrancoF.Eficiênciacomparadadosservic¸oshospitalares:

ométododefronteiraestocástica.AngradoHeroísmo: DepartamentodeEconomiaeGestãodaUniversidadedos Ac¸ores;2001.Tesedemestrado.

36.MenezesA,RendeiroM,VieiraJ.Eficiênciatécnicados hospitaisportugueses1997-2004:umaanálise(regional)com basenummodelodefronteiraestocástica.Angrado Heroísmo:DepartamentodeGestãodaUniversidadedos Ac¸ores;2006.

37.Gonc¸alvesL.AnálisedaeficiênciadoshospitaisSAeSPA segundoumaabordagemdefronteiradeeficiência.Lisboa: ISCTE;2008.Tesedemestrado.

38.DiewertW.AnapplicationoftheShepharddualitytheorem: AgeneralizedLeontiefproductionfunction.JPolitEcon. 1971;79:481–507.

39.ShephardR.Thetheoryofcostandproductionfunctions. Princeton:PrincetonUniversityPress;1970.

40.ConradR,StraussR.Amultiple-outputmultiple-inputmodel ofthehospitalindustryinNorthCarolina.ApplEcon. 1983;15:341–52.

41.SchuffhamP,DevlinN,JaforullahM.Thestructureofcosts andproductioninNewZealandpublichospitals:An applicationofthetranscendentallogarithmicvariablecost function.ApplEcon.1996;28:75–85.

42.LaveR,LaveL.Hospitalcostfunctions.AmEconRev. 1970;60:379–95.

43.CowingT,HoltmannA.Multi-productshort-runhospitalcost functions:Empiricalevidenceandpolicyimplicationsfrom crosssectiondata.SouthEconJ.1983;49:637–53.

44.VitaM.Exploringhospitalproductionrelationships withflexiblefunctionalforms.JHealthEcon.1990;9: 1–21.

45.FournierG,MitchellJ.Hospitalcostsandcompetition forservices:Amultiproductanalysis.RevEconStat. 1992;74:627–34.

46.BreyerF.Thespecificationofahospitalcostfunction: Acommentontherecentliterature.JHealthEcon. 1987;6:147–57.

47.VitalinoD.Ontheestimationofhospitalcostfunctions. JHealthEcon.1987;6:305–18.

(12)

48.AletrasV.Acomparisonofhospitalscaleeffectsinshort-run andlong-runcostfunctions.HealthEcon.1999;8:521–30. 49.HallRE.Thespecificationoftechnologywithseveralkindsof

output.JPolitEcon.1973;81:878–92.

50.BurgessD.Acostminimizationapproachtoimportdemand equations.RevEconStat.1974;56:225–34.

51.GrannemannT,BrownR,PaulyM.Estimatinghospitalcosts: Amultiple-outputanalysis.JHealthEcon.1986;5:107–27. 52.CavesD,ChristensenL,TrethewayM.Flexiblecostfunctions

formultiproductfirms.RevEconStat.1980;62:477–81. 53.GivenR.Economiesofscaleandscopeasanexplanationof

mergerandoutputdiversificationactivitiesinthehealth maintenanceorganizationindustry.JHealthEcon. 1996;15:685–713.

54.SinayU.Pre-andpost-mergerinvestigationofhospital mergers.EastEconJ.1998;24:83–97.

55.BrooksG,JonesV.Hospitalmergersandmarkeroverlap. HealthServRes.1997;31:701–22.

56.DranoveD,ShanleyM.Costreductionsorreputation enhancementasmotivesformergers:Thelogicof multihospitalsystems.StrategManageJ.1995;16:55–74. 57.DranoveD.Economiesofscaleinnon-revenueproducingcost

centers:Implicationsforhospitalmergers.JHealthEcon. 1998;17:69–83.

58.DranoveD,ShanleyM,SimonC.Ishospitalcompetition wasteful?RandJEcon.1992;23:247–62.

59.LynkW.Thecreationofeconomicefficienciesinhospital mergers.JHealthEcon.1995;14:507–30.

60.ConnorR,FeldmanR,DowdB,RadcliffT.Whichtypesof hospitalmergerssaveconsumersmoney?HealthAffairs. 1997;16:62–74.

61.HarrisJ,OzgenH,OzcanY.Domergersenhancethe performanceofhospitalefficiency?JOperResSoc. 2000;51:801–11.

62.SinayU,CampbellC.Scopeandscaleeconomiesinmerging hospitalspriortomerger.JEconFinan.1995;19:107–23. 63.WholeyD,FeldmanR,ChristiansonJ,EngbergJ.Scaleand

scopeeconomiesamonghealthmaintenanceorganizations.J HealthEcon.1996;15:657–84.

64.CohenJ,PaulC.Agglomerationandcosteconomiesfor WashingtonStatehospitalservices.RegSciUrbanEcon. 2008;38:553–64.

65.Gonc¸alvesR,BarrosP.Economiesofscaleandscopeinthe provisionofdiagnostictechniquesandtherapeuticservices inPortuguesehospitals.ApplEcon.2013;45:415–33.

66.BarrosP,SenaC.Quantomaiormelhor?:redimensionamento eeconomiasdeescalaemtrêshospitaisportugueses. RevPortSauPub.1999;17:5.

67.KristensenT,OlsenK,KilsmarkJ,PedersenK.Economies ofscaleandoptimalsizeofhospitals:Empiricalresultsfor

Danishpublichospitals.Denmark:UniversityofSouthern Denmark;2008.p.13(HealthEconomicsPapers).

68.CowingT,HoltmannA,PowersS.Hospitalcostanalysis:A surveyandevaluationofrecentstudies.AdvHealthEcon HealthServRes.1983;4:257–303.

69.GoddardM,FergusonB.MergersintheNHS:Madeinheaven ormarriagesofconvenience?London:NuffieldTrust;1997. HealthEconomicsSeries:Paper;1.

70.WagstaffA,LópezG.HospitalcostsinCatalonia:Astochastic frontieranalysis.ApplEconLett.1996;3:374–474.

71.Menezes,A.,Rendeiro,M.,Vieira,J.Eficiênciatécnicados hospitaisPortugueses1997-2004:umaanálise(regional)com basenummodelodefronteiraestocástica.RevistaPortuguesa deEstudosRegionais12.[consultadoDez2012].Disponível em:http://hdl.handle.net/10316.2/24695(2006).

72.FerrierG,ValdmanisV.Domergersimprovehospital productivity?JOperResSoc.2004;55:1071–80.

73.LinnaM.Measuringhospitalcostefficiencywithpaneldata models.HealthEcon.1998;7:415–27.

74.KooremanP.Dataenvelopmentanalysisandparametric frontierestimation:Complementarytools.JHealthEcon. 1994;13:345–6.

75.DranoveD.Economiesofscaleinnon-revenueproducingcost centers:Implicationsforhospitalmergers.JHealthEcon. 1997;17:69–83.

76.PosnettJ.Isbiggerbetter?:Concentrationintheprovisionof secondarycare.BMJ.1999;319:1063–5.

77.HarrisonT.Domergersreallyreducecosts?:Evidencefrom hospitals.EconInq.2011;49:1054–69.

78.AlexanderJ,HalpernM,LeeS.Theshort-termeffectsof mergeronhospitaloperations.HealthServRes. 1996;30:827–47.

79.BogueR,ShortellS,SohnM,ManheimL,BazzoliG,ChanC. Hospitalreorganizationaftermerger.MedCare.

1995;33:676–86.

80.MullnerR,AndersonR.Adescriptiveandfinancialratio analysisofmergedandconsolidatedhospitals:UnitedStates, 1980-1985.AdvHealthEconHealthServRes.1987;7:41–58. 81.ConnorR,FeldmanR,DowdB.Theeffectsofmarket

concentrationandhorizontalmergersonhospitalcostsand prices.IntJEconBus.2010;5:159–80,doi:10.

1080/13571519884495.

82.DranoveD,LindroothR.Hospitalconsolidationandcosts: Anotherlookattheevidence.JHealthEcon.2003;22:983–97. 83.GaynorM,LaudicellaM,PropperC.Cangovernmentsdoit

better?:MergermaniaandhospitaloutcomesintheEnglish NHS.Bristol:CentreforMarketandPublicOrganisation, UniversityofBristol;2012(WorkingPaper;12/281)[consultado Jan2013].Disponívelem:http://www.bristol.ac.uk/cmpo/ publications/papers/2012/wp281.pdf.