Escola de Economia e Gestão
Ana Caroline Guimarães Tenório
setembro de 2016
Impacto do registro de saúde eletrônico na
qualidade assistencial no contexto dos
cuidados de saúde primários
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UMinho|20
Ana Caroline Guimarães Tenório
setembro de 2016
Impacto do registro de saúde eletrônico na
qualidade assistencial no contexto dos
cuidados de saúde primários
Trabalho efetuado sob a orientação da
Professora Doutora Sílvia Maria Vale Mendes Camões
Dissertação de Mestrado
Mestrado em Administração Pública
DECLARAÇÃO Nome: Ana Caroline Guimarães Tenório
Endereço eletrônico:caroltenorio78@gmail.com
Número do passaporte:SB077104
Título da dissertação:
Impacto do registro de saúde eletrônico na qualidade assistencial no contexto dos cuidados de saúde primários
Orientadora: Professora Doutora Sílvia Maria Vale Mendes Camões Ano de conclusão: 2016
Designação do Mestrado: Mestrado em Administração Pública
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTA DISSERTAÇÃO (COM EXCEÇÃO DOS SEUS ANEXOS) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
Universidade do Minho, __ de ___________ de 2016
iii
AGRADECIMENTOS
A DEUS que todos os dias cuida e reserva a mim o dom da vida, e sem a presença Dele junto a mim, eu jamais teria alcançado esta grande vitória.
Aos meus Pais que sempre acreditaram que a maior riqueza que se pode deixar para um filho é a educação. Obrigada pelo incentivo, força e presença mesmo do outro lado do oceano.
Às minhas irmãs pelas palavras de apoio e por “sonharem juntas” o mesmo sonho, esta conquista também é de vocês.
Ao meu marido Júlio César, que esteve todos esses meses ao meu lado, foi o grande incentivador e procura realizar todos os meus sonhos, e este é um deles! Companheiro incansável, paciente, ao meu lado sem me deixar esmorecer. Só os que amam de verdade tem a grandeza de crescer e querer que o seu companheiro cresça também, e foi o que você fez. Obrigada amor, por querer caminhar junto comigo. Não foi fácil, mas conseguimos!
Ao meu filho Júlio César Filho, presente de Deus, portou-se muito bem, durante todo o tempo, essa é a primeira conquista profissional da mamãe depois da sua chegada, e também muito desejada por ela.
À Professora Doutora Sílvia Maria Vale Mendes Camões, por ter aceito orientar esta dissertação. Profissionalismo impecável, paciência, ensinamentos e orientação firme e segura durante o desenvolvimento desta dissertação. Saber que não se está sozinho e que alguém acredita em nós e “aposta” connosco, e em momentos difíceis está do nosso lado, é difícil esquecer. Obrigada!
Aos amigos Portugueses e Brasileiros que, direta e indiretamente, contribuíram com esta dissertação. Em especial à amiga Ana Bártolo pelo carinho, atenção e compreensão em todo o decorrer da dissertação.
iv
IMPACTO DO REGISTRO DE SAÚDE ELETRÔNICO NA QUALIDADE ASSISTENCIAL NO CONTEXTO DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
RESUMO
A sociedade busca cada vez mais a igualdade, equidade, acessibilidade, efetividade e eficiência na atenção às populações e, nesse sentido, a prestação de serviços de saúde se apresenta como necessidade básica e não tolera níveis insuficientes. A elevação dos níveis de qualidade passa, também, pelo uso adequado e consciente da tecnologia disponível, nomeadamente no que se refere à integração e gestão das informações e registros relativos às condições de saúde dos pacientes. Assim, o Plano para a Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde (PTSIIS), liderado pela Administração Central do Serviço de Saúde (ACSS) estabeleceu, como prioridade da modernização da Administração Pública, o desenvolvimento/melhoramento do Registro de Saúde Eletrônico (RSE) e a sua implementação efetiva em Portugal. No entanto, o processo de implementação é moroso e nem sempre percebido como eficiente.
O presente estudo estabeleceu como principal objetivo avaliar o impacto do RSE sobre a qualidade assistencial, no contexto dos cuidados de saúde primários, na perceção dos profissionais de saúde das Unidades de Saúde Familiares (USFs). A amostra incluiu 35 prestadores de cuidados de saúde primários entre médicos, enfermeiros e técnicos superiores de saúde vinculados à USFs que integram os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) de Braga e de Maia/Valongo. A recolha foi efetuada através de um questionário eletrônico disponibilizado nas redes sociais, nomeadamente em grupos do Facebook, e através de e-mail.
Os resultados do estudo mostram que o RSE faz cada vez mais parte do cotidiano dos profissionais de saúde. Sendo entendido como uma ferramenta que reforça a proteção/segurança da informação clínica, promove a normalização das nomenclaturas e se torna vantajosa do ponto de vista dos custos financeiros, sobretudo na fase de manutenção. Para utilizadores mais experientes, o RSE é entendido, também, como um facilitador para a mobilidade internacional do utente. No entanto, na partilha de informação entre profissionais, o suporte em papel continua a ser o meio privilegiado limitando, assim, o alcance de uma desmaterialização completa dos processos.
Em suma, apesar do reconhecimento de algumas vantagens do RSE sobre a qualidade do atendimento ao utente, fatores como a falta de informação e suporte contínuo no manuseamento das funcionalidades do registro, a resistência dos profissionais e a ausência de unificação nos registros da rede pública e da rede privada ameaçam uma implementação eficaz e que beneficie diretamente a qualidade assistencial.
PALAVRAS-CHAVE: registro de saúde eletrônico, qualidade assistencial, cuidados primários,
v
IMPACT OF THE ELECTRONIC HEALTH RECORD ON QUALITY OF CARE IN PRIMARY HEALTHCARE CONTEXT
ABSTRACT
Today´s society continuously seeks to promote equality, equity, accessibility, effectiveness, and efficiency among its citizens. In this sense, the provision of health services is considered a basic need and does not tolerate inadequate levels. An important step for improving quality is the use of available technology, in particular with regard to the integration and management of records and other information relating to patients´ health conditions. Thus, the Plan for the Transformation of the Health Integrated Information Systems, led by the Central Administration of Health Services, identified as a priority, in the modernization of public administration, the development / improvement of electronic health record and its effective implementation in Portugal. However, the implementation process is time consuming and not always perceived as efficient.
In this study, we aim to explore the impact of the electronic health records on the quality of care based on the perception of health professionals of the Family Health Units. The sample included 35 participants, namely doctors, nurses and technicians, who worked in the Family Health Units of Groupings Centers of the Health of Braga and Maia/Valongo, for example. The collection was performed through an electronic questionnaire available on social networks, particularly in Facebook groups, and through email.
Our results showed that electronic health record is present in routine of the health professionals and increase the security of clinical information, promotes the normalization of nomenclatures and does not increase the financial costs, especially in the maintenance phase. For more experienced users, electronic recording is also understood as a facilitator for the international mobility of patients. However, with respect to sharing of information among professionals, hard copy records remain the privileged means and a complete dematerialization of processes has not yet been made possible.
In summary, despite the recognition of certain benefits of keeping electronic records on the quality of care to the patient, some gaps in the implementation were identified as a lack of training and ongoing support in the handling of the record functionalities, a resistance of professionals and a lack of unification between public services and private services.
vi
ÍNDICE
AGRADECIMENTOS ... iii
RESUMO ... iv
ABSTRACT ... v
LISTA DE QUADROS ... viii
LISTA DE TABELAS ... ix
LISTA DE FIGURAS ... x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xi
1. Introdução ... 1
1.1. Contextualização ... 2
2. Revisão de literatura ... 5
2.1. Sistemas e Tecnologias de Informação ... 5
2.1.1. Dados, Informação e Conhecimento ... 5
2.1.2. Tecnologias de Informação (SI) ... 7
2.1.3. Sistemas de Informação (SI) ... 9
2.2. Utilização dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) ... 11
2.2.1. Objetivos e Importância dos Sistemas de Informação em Saúde ... 11
2.2.2. Implementação e Evolução dos Sistemas de Informação em Saúde ... 12
2.2.3. Avaliação da Qualidade dos Sistemas de Informação em Saúde ... 14
2.3. Registro de Saúde Eletrônico (RSE) ... 15
2.3.1. Origem do Registro de Saúde Eletrônico ... 15
2.3.2. Caracterização e Funcionalidades do Registro de Saúde Eletrônico ... 17
2.3.3. Registro Papel vs Registro Eletrônico – Barreiras à Informatização ... 19
2.3.4. A introdução do Registro de Saúde Eletrônico em Portugal ... 21
3. Enquadramento empírico ... 23
3.1. Research Design ... 24
3.2. População-Alvo ... 25
3.3. Métodos de Recolha de Dados ... 27
3.3.1. Questionário ... 27
3.4. Procedimentos e Tratamento de Dados ... 28
4. Resultados ... 30
4.1. Análise Quantitativa ... 30
4.1.1. Caracterização da Prestação de Serviços ... 30
4.1.2. Operacionalidade do Registro de Saúde Eletrônico ... 31
4.1.3. Avaliação do impacto RSE sobre a qualidade assistencial ... 31
4.1.3.1. Perceção dos Profissionais de Saúde – Contribuições e Limitações ... 31
4.1.3.2. Diferenças na avaliação de médicos e enfermeiros de cuidados primários ... 33
4.1.3.3. Associação entre a frequência de utilização do RSE e a avaliação do seu impacto sobre a qualidade assistencial ... 35
vii
4.2. Análise Qualitativa ... 35
5. Discussão dos resultados ... 38
6. Conclusão ... 41
6.1. Contributos do Estudo ... 42
6.2. Limitações do Estudo ... 43
6.3 Sugestões para Estudos Futuros ... 43
7. Referências bibliográficas ... 45
APÊNDICE A. CONSENTIMENTO INFORMADO ... 53
APÊNDICE B. QUESTIONÁRIO ... 55
viii
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Tipos de Dados ... 5
Quadro 2- As seis componentes de um SI ... 10
Quadro 3- Padrões de representação da informação no RSE ... 19
Quadro 4- Pontos fortes e fracos da utilização do registo de saúde eletrônico vs registro em papel... 19
Quadro 5- Comparação entre a pesquisa qualitativa e quantitativa ... 24
Quadro 6- Grupos do Facebook que divulgaram o estudo ... 26
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica da amostra. ... 26
Tabela 2. Caracterização do serviço prestado. ... 30
Tabela 3. Perceção da Operacionalidade do Sistema. ... 31
Tabela 4. Perceção do impacto do RSE na qualidade assistencial para amostra total. ... 32
Tabela 5. Diferenças entre grupos profissionais na avaliação do RSE (enfermeiros vs médicos). ... 34
x
LISTA DE FIGURAS
xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACES Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS Administração Central do Serviço de Saúde
ATA Admissão, Transferência e Alta do Doente CNPD Comissão Nacional de Proteção de Dados
CNRSE Comissão Nacional para o Registro de Saúde Electrônico
COSTAR Computer Stored Ambulatory Record
IQR Amplitude Interquartil
ISO International Standards Organization
MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MIS Management Information Systems
ONU Organização das Nações Unidas
PDS Plataforma de Dados de Saúde PNS Plano Nacional de Saúde
PTSIIS Plano para a Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde RSE Registro de Saúde Eletrônico
SAM Sistema de Apoio ao Médico
SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SG Sistemas Gerenciais SI Sistema de Informação
SIG Sistema de Informação Gerencial SIS Sistemas de Informação em Saúde SNS Serviço Nacional de Saúde
SPSS Statistical Package for Social Sciences TI Tecnologias de Informação
TIC Tecnologias da Informação e Comunicação
TMR The Medical Record
USF Unidade de Saúde Familiar WHO World Health Organization
1
1. Introdução
O Estado e a Administração Pública estão a tentar reinventar-se para acompanhar a evolução tecnológica da “Era Digital”. As reformas administrativas imprimiram uma visão holística às funções do Estado e à Administração Pública (AP) que passou a centrar-se na prestação de serviços e na oferta de serviços públicos de maior qualidade. As Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) tiveram entrada em variados contextos e a informatização sistemática dos serviços tornou-se um objetivo dos organismos públicos. No entanto, a introdução das TICs na área da saúde sempre teve fragilidades na estratégia política. Em meados de 1990, foi iniciado o processo efetivo de integração em Portugal, mas só em 2009, com o Plano de Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde (PTSIIS), a informatização da saúde foi assumida como estratégia imperativa na modernização da AP.
Os Sistemas de Informação em Saúde (SIS), em particular, configuram-se como ferramentas para a produção de informações que direcionem o processo decisório dos profissionais dos serviços dos diferentes níveis de atenção à saúde. Promovem a geração da informação de forma ágil e segura aos diversos profissionais, facilitando a tomada de decisão e atendendo a necessidade de informações dos pacientes da organização. Possibilitam, ainda, a troca de informações com as organizações parceiras localizadas a distância através de meios digitais e melhoram a qualidade assistencial (Marin 2010).Assim, as informações são detetadas em tempo real, auxiliando no planejamento e na execução de ações de acordo com a realidade e especificidade do serviço. Os avanços da tecnologia também contribuem para o desenvolvimento dos sistemas de informação das organizações de saúde (públicas ou privadas) possibilitando, em futuro próximo, a criação de redes interligadas que permitam o acesso à história do paciente por profissionais autorizados em qualquer lugar do mundo, por intermédio da Internet, exigindo links com alto grau de segurança no sentido de preservar o sigilo médico exigido legalmente.
O Prontuário Médico, enquanto registo padronizado da informação clínica do utente, é uma realidade atual em todo atendimento. No passado, era realizado somente por intermédio de registro em papel, mas na atualidade pode ser feito por meio eletrônico desde que sejam cumpridas as exigências legais e o sigilo profissional. O Registro de Saúde Eletrônico (RSE) do paciente é atualmente identificado como um grande desafio na área da informática, sendo uma ferramenta fundamental na construção de um novo paradigma do sistema de informação médica. Visa a dar apoio aos profissionais de saúde e aos usuários com disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas.
2 Assim, o presente estudo traz consigo o objetivo de averiguar a perceção dos profissionais de saúde quanto ao uso do Registro de Saúde Eletrônico como ferramenta para a melhoria da qualidade assistencial ao utente.
1.1. Contextualização
O homem vive a “Era da Informação” e a “ Sociedade da Informação”, onde a cada dia são incorporadas na sua mente informações como ele jamais imaginou em um curto espaço de tempo. Vivemos em um mundo altamente globalizado, onde a tecnologia protagoniza a rotina das pessoas e não há previsão de alteração deste cenário a curto prazo. O mundo se apresenta para nós aberto a imensas possibilidades de inovações e a tecnologia oferece ao homem a possibilidade de exercer sua criatividade como jamais sonhou com a perspectiva de poder criar cada vez mais e quase ilimitadamente. A informação vem sendo, cada vez mais, considerada insumo estratégico em todas as organizações de qualquer natureza que têm TICs como suporte básico.
As transformações decorrentes do desenvolvimento tecnológico nas áreas de informação e comunicação vêm afetando significativamente a sociedade. A era contemporânea da informação utiliza predominantemente recursos tecnológicos de comunicação para que as empresas reajam às mutações do mercado e se sustentem em processos decisórios suficientemente fortes o necessário para garantir a resolução de problemas. Atualmente, o diferencial das empresas e dos profissionais está diretamente ligado à valorização da informação e do conhecimento, proporcionando soluções e satisfação no desenvolvimento das atividades.
A sociedade exige cada vez mais igualdade, equidade, acessibilidade, efetividade e eficiência na atenção às populações. Nesse ínterim, a prestação de serviços de saúde se apresenta como necessidade básica e não tolera níveis insuficientes. Assim, a elevação dos níveis de qualidade exige considerável esforço que passa pelo uso adequado e consciente da tecnologia disponível, nomeadamente no que se refere à integração e gestão das informações e registros relativos às condições de saúde dos pacientes.
O Conselho Econômico e Social das Nações Unidas relata que no contexto da saúde, as TIC: “Vêm contribuir para a saúde dos cidadãos, uma vez que servem para melhorar os processos de tomada de decisão, contribuem para as trocas de experiências de domínios específicos e também aos cuidados pessoais, bem como a assistência qualificada e, igualmente, para reforçar a eficácia das instituições de saúde. Contribuem, ainda, para o desenvolvimento de sistemas de informação de
3 organizações de saúde, para a criação e implantação de redes públicas e particulares de saúde, para a construção de sistemas, entre outros.” (ONU 2001: 3).
Os SIS devem estar baseados nos princípios da flexibilidade e da especificidade, para além de contar com a participação dos profissionais e da população. Entretanto, ao se analisar os SIS vigentes, percebe-se que, particularmente nos últimos anos, vive-se em um contexto de paradoxo. Se por um lado, é notório que os atores da saúde – designadamente gestores e profissionais de saúde – reconhecem o seu imprescindível papel, pelo outro lado os SIS continuam a ser frequentemente tratados de forma acessória, mesmo “guetizada” e demasiado focada na tecnologia que é suportada (Gamito 2014).
A qualidade da informação oferecida pelos sistemas de informação tem de ser a mais fidedigna possível para poder brindar serviços de qualidade (Cardoso 2010). Para que se alcance a qualidade do Sistema de Informação (SI) nos serviços de saúde, é imprescindível garantir que a informação requerida seja mensurável e que a mesma se dê sobre uma base de dados consistente. A colaboração dos profissionais de saúde para o desenvolvimento do SI é, assim, de fundamental importância para garantir não só a adesão às novas tecnologias e a plena utilização das mesmas, como também para alimentar e controlar as bases de dados de forma a contribuir para a fidedignidade das informações e melhoria na qualidade da assistência prestada ao paciente.
O RSE se apresenta como ferramenta indutora de eficácia e eficiência na prestação de cuidados de saúde, trazendo benefícios como a: (i) melhoria no acesso dos cidadãos aos serviços de saúde e elevação dos níveis de qualidade; celeridade dos serviços prestados; (ii) redução significativa do risco de erros advindos da falta da informação indispensável ao profissional no momento e no local da decisão clínica; (iii) redução do tempo necessário à disponibilização de relatórios clínicos e laboratoriais, graças à integração no sistema das entidades produtoras de meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT); (iv) redução de custos evitando a replicação de esforços e recursos; e (v) melhoria dos indicadores de gestão (ACSS 2009).
Uma visão do Governo Português para 2016 é de que todos os cidadãos tenham acesso ao RSE, que este possua como base parcerias com as sociedades científicas, profissionais, academias, associação de doentes, entre outros; que seja integrado, assegurando uma resposta ótima, personalizada e holística (Gamito 2014).
Tendo em vista as considerações apresentadas e diante do desconhecimento de estudo relacionado com o RSE nos serviços de cuidados de saúde primários em Portugal, este estudo tem por objetivo averiguar a perceção dos profissionais de saúde quanto ao uso do RSE como ferramenta para
4 a melhoria da qualidade assistencial. Nesse sentido pretendemos saber se, na perceção dos prestadores de cuidados primários, a qualidade assistencial é melhorada pela utilização do RSE na atividade clínica.
5
2. Revisão de literatura
2.1. Sistemas e Tecnologias de Informação
Os Sistemas de Informação (SI) contribuem para a sobrevivência das organizações potenciando o seu desenvolvimento. Funcionam como um instrumento de organização e distribuição da informação tornando-a acessível a todos os intervenientes. Estes sistemas socorrem-se de tecnologias de informação (TI) que reúnem recursos tecnológicos e computacionais que permitem uma partilha mais eficiente e facilitadora de uma boa gestão organizacional. Nesse sentido, o presente capítulo apresenta e caracteriza os conceitos de SI e TI, abordando primeiramente uma distinção entre dados, informação e o conhecimento — aspectos base da comunicação dentro de qualquer organização.
2.1.1. Dados, Informação e Conhecimento
Os dados podem ser entendidos como registros ou fatos em estado bruto, isto é, em sua forma primária, não sendo, portanto, necessariamente físicos (Beal 2004). Segundo Rezende (2003), o dado pode ser entendido como um elemento puro, quantificável sobre um determinado evento e que, por si só, não oferece embasamento para o entendimento de uma determinada situação. De uma forma geral, os dados são utilizados na rotina diária de uma organização, podendo ser armazenados, recuperados, tratados e processados de diversas formas. Vão desde uma simples agenda pessoal até um sofisticado sistema de banco de dados. Como exemplo de dados, pode-se ter o faturamento de vendas ou o valor do dólar em um determinado dia ou período (Rezende 2003).
Os dados podem consistir em fatos não trabalhados como, por exemplo, o nome de uma pessoa, a quantidade de horas que essa pessoa trabalha por dia ou semana, um determinado número de peças em estoque ou a quantidade de pedidos de vendas (Stair e Reynolds 2002). Tais fatos podem ser representados por vários tipos de dados, conforme pode ser visto no Quadro 1.
Quadro 1- Tipos de Dados
Tipo de Dados Representação
Dados alfanuméricos Números, letras e outros caracteres Dados de imagens Imagens, gráficos ou fotos
Dados de audio Som, ruídos
Dados de video Imagens em movimento ou fotos
6 De acordo com Setzer (2001), dado pode ser definido como uma sequência de símbolos quantificados ou quantificáveis. Portanto, para esse autor, um texto é um dado.
“De fato, as letras são símbolos quantificados, já que o alfabeto, sendo um conjunto finito, pode por si só constituir uma base numérica (a base hexadecimal emprega tradicionalmente, além dos 10 dígitos decimais, as letras de A a E). Também são dados fotos, figuras, sons gravados e animação, pois todos podem ser quantificados. É muito importante notar-se que, mesmo se incompreensível para o leitor, qualquer texto constitui um dado ou uma sequência de dados” (Setzer 2001: 1).
Por sua vez, a informação é o resultado do tratamento dos dados existentes a respeito de alguém ou de alguma coisa, e que permite aumentar a consistência e conteúdo dos dados relacionados (Batista 2004). É importante lembrar que informação não é um coletivo de dados. Um conjunto de dados somente irá constituir uma informação se, para o indivíduo que o recebe, possuir algum significado, o qual é determinado pelo próprio contexto no qual tal pessoa se insere (Carvalho e Tavares 2001).
A informação pode ser considerada como um dado processado, analisado e contextualizado (Rezende 2003) que envolve a interpretação de um conjunto de dados. Dessa forma, comparando-se o faturamento de vendas de diversas regiões de um país, não é possível definir qual delas obteve o melhor desempenho, porque a comparação está sendo feita a partir dos dados. Nesse caso, é preciso estabelecer-se um parâmetro de comparação, ou seja, criar a informação.
A frase "Paris é uma cidade fascinante" é um exemplo de informação – desde que seja lida ou ouvida por alguém, desde que "Paris" signifique para essa pessoa a capital da França (supondo-se que o autor da frase queria referir-se a essa cidade) e "fascinante" tenha a qualidade usual e intuitiva associada com essa palavra (Setzer 2001:1).
Barreto (2002) coloca a “condição da informação” como a via do homem para discernir melhor a sua ação junto às diversas situações a serem enfrentadas. Este autor preconiza ainda que a “informação” é elemento harmonizador e organizador, referência do destino do homem. Nasce com a sua identidade genética, ou seja, com um stock inicial de informação, durante a sua existência, tem a capacidade de relacionar suas memórias do passado em consonância com as suas expectativas de futuro.
Beuren (2000) defende que a informação é um recurso vital de uma organização, capaz de assumir um papel fundamental no apoio às estratégias e processos de tomada de decisão e também no controle das operações empresariais. No conceito de Beal (2004), ela é o resultado da
7 transformação ocorrida quando os registros ou fatos que caracterizam os dados são organizados ou combinados de forma lógica e significativa.
O conhecimento, contrariamente, não pode ser descrito; o que se descreve é, apenas, a informação (Setzer 2001). Não depende apenas de uma interpretação pessoal, como a informação, pois requer uma vivência do objeto do conhecimento. Assim, o conhecimento está no âmbito puramente subjetivo do homem ou do animal. Parte da diferença entre esses, reside no fato de um ser humano poder estar consciente de seu próprio conhecimento, sendo capaz de descrevê-lo parcial e conceitualmente em termos de informação (Setzer 2001).
Rezende e Abreu (2000), referem que, embora exista uma relação entre informação e conhecimento, há uma distinção entre os dois conceitos. Informação é todo o dado trabalhado, útil, tratado, com valor significativo atribuído ou agregado a ele e com um sentido natural e lógico para quem usa a informação. O dado é entendido como um elemento da informação, um conjunto de letras, números ou dígitos que, tomado isoladamente, não transmite nenhum conhecimento, ou seja, não contém um significado claro. Quando a informação é “trabalhada” por pessoas e pelos recursos computacionais, possibilitando a geração de cenários, simulações e oportunidades, pode ser chamada de conhecimento. O conceito de conhecimento complementa o de informação com valor relevante e de propósito é definido com o auxílio da Figura 1:
Figura 1. Dado, Informação e Conhecimento Fonte: Adaptado de Resende (2003)
2.1.2. Tecnologias de Informação (SI)
As novas condições técnicas, socias e econômicas geradas pela revolução da tecnologia de informação e da comunicação (TIC) promoveram grandes transformações econômicas, as quais vão de encontro de uma economia baseada no conhecimento (Santangelo 2002).
Castells (2005) define tecnologia como “o uso de conhecimentos específicos para especificar as vias de se fazerem as coisas de forma reproduzível” e define tecnologia da informação como “o
Análise Compreensão Conhecimento Informação Dado Síntese
8 conjunto emergente de tecnologias em microeletrônica, computação (software e hardware), telecomunicações/radiodifusão e optoeletrônica”. Em seu livro “A Sociedade em Rede”, Castells (2005) dedica um capítulo inteiro para a revolução da TI. Nele, o autor traça um histórico de como as novas TI se difundiram pelo globo em menos de duas décadas, entre meados dos anos 1970 e 1990 e culminaram, nos dias atuais, com o surgimento da Internet, que permitiu a eliminação de barreiras geográficas e a ligação do mundo todo em redes de computadores.
Para Laurindo (2002), o conceito TI é mais abrangente do que os conceitos de processamento de dados, sistemas de informação, engenharia de software, informática ou o conjunto de hardware e software, pois também envolve aspectos humanos, administrativos e organizacionais. Como uma combinação sociotécnica, o planejamento da adoção de TIC no trabalho deve levar em conta como os indivíduos percebem fatores motivadores advindos do emprego dessas tecnologias em suas tarefas. A utilidade e a facilidade de uso de TIC interferem na crença do indivíduo de que um sistema de informação melhorará seu desempenho no trabalho. Por este motivo, isso o levará a fazer uso do sistema. Exemplos disso são a qualidade do trabalho, rapidez na execução das tarefas, melhoria da produtividade, facilidade do uso da tecnologia e do uso de computadores na execução de tarefas, facilidade de apoio ao trabalho gerencial, etc. (Dias 2000).
Além do poderoso e versátil conjunto de soluções utilizado pelas organizações para o processamento de suas informações, a TI assume grande importância no cotidiano de um cidadão comum uma vez que se podem encontrar computadores ou processadores em vários equipamentos de uso diário dos indivíduos: carros, motocicletas, geladeiras, relógios de vários tipos, calculadoras, frigoríficos, fogões, equipamentos de microondas e uma infinidade de outros mais. Assim, pode-se ter uma ideia da grande dependência que um indivíduo comum do século XXI tem da TI ou TIC (Dias 2000).
Fernandes (2003) indica que a principal vantagem das TICs se prende com o aumento da rapidez e/ou redução de custos de informação, impossíveis de alcançar através de qualquer outro meio. É nesse sentido que a sua aplicação aos variados contextos pode trazer mudanças na automação das funções operacionais, assistência às tomadas de decisão do governo, em termos de comunicação e implementação, e na criação de novos métodos de entrega de serviços públicos. A autora defende que TI pode trazer benefícios como produzir os mesmos resultados a custo mais baixo, produzir mais resultados ao mesmo custo, produzir mesmos resultados mais rápidos e ao mesmo custo, produzir os mesmos resultados ao mesmo custo no mesmo tempo, mas com melhor qualidade
9 e, por fim, produzir novos resultados. Além destes, podem, ainda, trazer benefícios como aumentar a motivação do pessoal ou melhorar a imagem pública da organização (Fernandes 2003).
A implantação de sistemas de informação computadorizado visa melhorar a eficiência e a produtividade, a chave para o sucesso está na aceitação e na disponibilidade de iniciar um processo de mudança na instituição (Brock 2003; Évora 2007).
2.1.3. Sistemas de Informação (SI)
Ao longo dos últimos anos, as organizações têm feito demasiado esforço no sentido de se adaptarem e de acompanharem as transformações e as necessidades da sociedade. Desenvolvem novos meios de resposta para os cidadãos, novas vias de comunicação e de transmissão da informação sustentados por sistemas tecnológicos estruturados. Estas mudanças sociais crescentes dos últimos anos conduziram-nos para uma sociedade da informação em que tanto a informação quanto o conhecimento adquiriram um papel preponderante e nuclear em todos os setores e atividades da sociedade, não sendo exceção as instituições públicas. No entanto, não é possível falar em mudança, sem falar em inovação sendo que as mudanças organizacionais dependem da capacidade de inovação de uma estrutura (Damanpour e Schneider 2009). Em particular, a inovação do setor público compreendeu uma mudança radical na organização, na estrutura, no controle e nas relações para a adaptação à “Era Digital” (Queiroz e Ckagnazaroff 2010).
Qualquer organização, para sobreviver no mercado em que está inserida, necessita de informação, quer para interatuar com esse mercado, quer para permitir as interações entre as diferentes componentes que a constituem e o seu alcance. Sendo o mercado uma estrutura em constante mudança, a organização deve estar preparada com canais de comunicação suficientemente eficientes e eficazes, de forma a reduzir o impacto dessas variações sendo necessário inovar, ou seja, estar uma constante mudança organizacional (Lima e Bressan 2003). É por tal motivo que a qualidade da informação oferecida pelos sistemas de informação tem de ser a mais fidedigna possível, para poder brindar serviços de qualidade (Cardoso 2010).
Muito embora um SI não tenha seu funcionamento necessariamente baseado em computadores, grande parte dos SI encontrados em uma organização moderna são computadorizados. Um mecanismo de feedback pode ser incluído no SI, o que facilita o controle da sua operação (Turban et al. 2006). Para Turban et al. (2006), um SI é um sistema capaz de coletar, processar, armazenar, analisar e disseminar informações para atender um propósito específico. Como qualquer sistema, um SI inclui entradas (dados e instruções) e saídas (relatórios e cálculos) (O’Brien 2004) e também
10 engloba pessoas, procedimentos e facilidades físicas; opera em um determinado ambiente (Turban et al. 2003).
Turban et al. (2006) apresentam um SI composto de seis componentes (Quadro 2), alertando que nem todos os SI incluem todos esses componentes. Adicionalmente, esses autores defendem que todo SI tem um propósito e um contexto social.
Quadro 2- As seis componentes de um SI
Fonte: Adaptado de Turban et al. (2006)
Os SI são um conjunto de partes (software, hardware, recursos humanos e procedimentos) que geram informações. Têm como objetivo o apoio aos processos de tomada de decisões na empresa e o seu foco está direcionado ao principal negócio da organização. Genericamente, os SI podem ser classificados em operacional, gerencial e estratégico. Os Sistemas de Informação Gerencial (SIG) são conhecidos como sistemas de apoio à gestão empresarial (SAGE), sistemas gerenciais (SG) ou Management Information Systems (MIS). O significado e propósito dos SI dizem respeito ao seu impacto nas decisões e estratégias empresariais (Laudon e Laudon 2004).
Para Amaral (1994), os SI são fundamentais para o bom funcionamento da organização, sendo a informação reconhecida como um recurso que tem um ciclo de vida e um valor. Deve ser gerida da mesma forma que são os restantes recursos da organização. Carvalho (2000) complementa que são sistemas que processam informação, têm uma finalidade e um objeto de interesse e que executam determinadas atividades num determinado ambiente.
Zorrinho (1991, citado por Tavares 2008) ressalta a necessidade dos SI disponibilizarem o máximo de “informação útil”1 à organização. Dispor de informação confiável e oportuna, sobre as diversas variáveis significativas do negócio tende a constituir um fator crítico de sucesso em todas as suas atividades. O correto registro, organização e fluxo da informação nos sistemas de saúde gera
1 Informação com valor para uma situação em particular
Componente Finalidade
Hardware Conjunto de dispositivos que aceitam, processam e apresentam dados e informação.
Software Programas que instruem o hardware para processar dados.
Base de dados Coleção de arquivos relacionados que armazenam dados e as suas associações.
Rede Sistema de ligação que permite a partilha de recursos entre diferentes computadores (ex.
wireless).
Procedimentos Instruções sobre como combinar os componentes para o processamento da informação e
outputs desejados.
11 informação que assume um papel central na melhoria da prestação de cuidados de saúde das populações. A adoção de novas tecnologias e sistemas de TI permite que esses dados sejam processados e analisados com rapidez e eficiência cada vez maior.
2.2. Utilização dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS)
A presente secção tem por objetivo demonstrar como os SI permeiam quase todos os aspetos da vida, incluindo o setor da saúde e de que forma isso foi feito ao longo dos anos. Semelhante a quaisquer outras indústrias, a natureza da “indústria da saúde” mudou ao longo do tempo a partir de uma “indústria” relativamente estável para uma dinâmica. Os SIS evoluíram por intermédio de várias tecnologias diferentes.
2.2.1. Objetivos e Importância dos Sistemas de Informação em Saúde
Bezerra (2009) entende que a informática na área da saúde é uma das utilizações das TIC que apresenta maior potencial de crescimento. Nos últimos anos, as organizações da área de saúde (hospitais, prontos-socorros e clínicas) têm aproveitado as várias oportunidades oferecidas por sistemas tecnológicos estruturados. A implementação destes sistemas em instituições de saúde potencializa a melhoria da qualidade dos serviços (Mosse e Byrne 2005; Magalhães 2006). As suas ferramentas são utilizadas para a prestação de cuidados de saúde por intermédio de instrumentos de apoio à prevenção, diagnóstico, tratamento e monitorização da saúde do utente, e para processos administrativos (Ministério da Saúde 2011), minimizando os custos e aumentando a eficiência.
Segundo o Ministério da Saúde (2011:13), os objetivos dos SI são: “(i) Criação de sistemas e serviços de saúde em linha e aplicações interoperáveis que proporcionem vantagens econômicas e sociais sustentáveis, com vista a alcançar um elevado nível de confiança e de segurança; (ii) Reforçar a continuidade dos cuidados e assegurar o acesso a cuidados de saúde seguros e de elevada qualidade.” Parece ser evidente que o uso destas novas tecnologias traz diversas oportunidades. Um bom SI poderá promover altos níveis de qualidade numa organização (Gartner, Zwicker e Rödder 2009; Reichertz 2006). Quando não se tem o acesso apropriado aos dados, praticamente não se podem tomar quaisquer decisões nos diagnósticos e nos procedimentos, causando possíveis problemas aos pacientes. Os erros que poderão ocorrer têm consequências a nível econômico (por exemplo, aumento do tempo de internamento) ou podem chegar, no extremo, a ter implicações sobre a vida do paciente (Classen et al. 1997). Assim, a integração das TIC em saúde pode contribuir para a minimização de erros clínicos, funcionando como um sistema de apoio aos prestadores de serviços de saúde através da maior facilidade no acesso à informação e, ainda, promovendo melhorias no atendimento e na
12 redução nos tempos de espera dos pacientes (Ammenwerth et al. 2003).
Ammenwerth et al. (2004) identificam como vantagens o acesso fácil e rápido que os prestadores de serviços passam a ter a uma grande quantidade de informação, bem como aos sistemas de apoio à tomada de decisão clínica e à prática baseada na evidência através de servidores de acesso a revisão de literatura e desenvolvimento científico. Paralelamente, a implementação sistemas de informação potencia o controle organizacional e fornece aos diferentes membros da organização, uma perceção do estado e do funcionamento da organização e do seu meio envolvente (Rascão 2000). Assim, para Espanha (2010) a utilização dos SI no campo da saúde constitui-se como um elemento essencial para a promoção de modos de “relacionamento mais seguros, acessíveis e eficientes” com os cuidados prestados, bem como ao nível da eficiência econômica e do controle da despesa pública (Simões 2004).
2.2.2. Implementação e Evolução dos Sistemas de Informação em Saúde
A saúde está passando por uma mudança de paradigma da “Era Industrial da Medicina” à “Era da Informação de Saúde" (Smith 1997). Esta mudança molda os sistemas de saúde (Haux
Ammenwerth, Herzog, & Knaup 2002) e transforma a relação prestador-paciente (Ball 1991). A Web tornou-se um canal popular para oferecer produtos ou serviços de informação, incluindo no setor de saúde. O uso de navegadores da Web para estações de trabalho clínicos tem aumentado significativamente, oferecendo uma interface de usuários simples e intuitivos (Kuhn e Giuse 2001).
Entender as constantes transformações e ajustar-se às novas realidades tornam-se fundamentais para o sucesso de uma organização (Sousa 2006). No entanto, a implementação dos sistemas de informação no contexto específico da saúde encontrou muitas barreiras desde o planejamento e a análise dos sistemas, dos custos e qualidade dos equipamentos até a formação dos prestadores de serviços, já que as tecnologias de informação não dispensam as competências pessoais dos gestores nem as suas interações (Ribeiro 2009).
Os primeiros SI foram introduzidos em contexto hospitalar e a principal motivação das instituições para esta implementação era baseada em questões financeiras e na tentativa de maximizar o controle organizacional (Sousa 2006). Não eram sistemas flexíveis e o acesso à informação era demorado. Ocorrendo o seu aprimoramento, seguiram-se sistemas modulares, com estrutura similar, que integravam programas distintos para tarefas específicas permitindo a partilha de dados entre módulos (Marin 1995, citado por Pinto 2009). O primeiro módulo criado e implementado aplicava-se ao internamento “ATA – Admissão, Transferência e Alta do doente” e incluía informação clínica básica
13
(Pinto 2009). Mais tarde, na década de 1980, surgiu o recurso à tecnologia de comunicação em rede permitindo-se uma comunicação entre os profissionais mais próxima, mais rápida e facilitadora de melhorias na qualidade assistencial.
Os progressos na evolução dos SI são notórios e a controlabilidade, o rigor e o acesso à informação por parte do doente, legalmente reconhecido como um direito, existem cada vez mais “em tempo real”. Em Portugal, a introdução das TIC em saúde vem desde da década de 90. O Serviço Nacional de Saúde Português (SNS) tem procedido gradualmente à informatização. Contudo, essa mudança ao implicar alteração de uma estrutura claramente estabelecida e testada – em suporte papel – gera dificuldades organizacionais e está dependente da resistência dos prestadores de serviços (Lapoite e Rivard 2006). Do mesmo modo, as exigências de normalização subjacentes a um registro eletrônico, a estruturação dos conteúdos e a descoordenação na chegada de informação aos utentes (Espanha e Fonseca 2010) constituem-se igualmente como fatores que limitam uma entrada mais efetiva dos SI no Serviço de Saúde.
De acordo com Ribeiro (2009) para a implementação e atualização de um sistema com qualidade é importante que exista um envolvimento dos dirigentes no seu desenvolvimento, por intermédio da familiarização dos seus colaboradores com esta tecnologia, bem como uma análise regular da qualidade dos registros e a sua melhoria contínua. Como marcos do desenvolvimento de um SIS, Haux (2006: 75) propôs:
i. “mudança do registro em papel para o processamento em base de dados
e armazenamento em computador em ambientes de cuidados de saúde;
ii. mudança de institucional centrada departamental e, mais tarde, sistemas
de informação hospitalar em direção regional e global SIS;
iii. inclusão de pacientes e consumidores de saúde como os seus
utilizadores, além de profissionais de saúde e administradores;
iv. uso de seus dados, não só para o atendimento ao paciente e fins
administrativos, mas também para o planejamento de cuidados de saúde, bem como a investigação clínica e epidemiológica;
v. mudança de foco principalmente na técnica de seus problemas aos de
gestão da mudança, bem como da gestão estratégica da informação;
vi. mudança de dados numéricos principalmente alfa em SIS de imagens e
agora também aos dados sobre o nível molecular;
vii. aumento constante de novas tecnologias a serem incluídos, agora
começando a incluir ambientes de computação ubíqua e tecnologias baseadas em sensores para monitoramento de saúde.”
14 Estes marcos trazem novas exigências não só para as organizações, mas também para os próprios utilizadores, objetivando e permitindo a melhoria do serviço prestado. No entanto, não existem sistemas perfeitos, dado que as instituições têm determinadas especificidades a nível organizacional e humano (Ammenwerth et al. 2004). E, por outro lado, as avaliações à implementação dos sistemas também não são suficientes, nem cumprem todos os requisitos necessários, estando dependentes da perceção do utilizador. Por vezes, são pouco instruídos e familiarizados com o sistema. Existem ainda falhas reconhecidas, nomeadamente falhas de software e falta de treino dos usuários que resultam de um desconhecimento das funcionalidades e utilidades de um sistema de informação (Barbosa e Forster 2010). O contexto hospitalar tem sido privilegiado na implementação das TIC, ainda nos dias de hoje. No entanto é reconhecida a necessidade de implementação de TIC como uma estratégia de inovação e melhoria do serviço também no contexto dos cuidados primários.
2.2.3. Avaliação da Qualidade dos Sistemas de Informação em Saúde
A medição da qualidade nos serviços de saúde tem sido, histórica e conjunturalmente, bastante difícil. A razão principal desta dificuldade resulta da utilização de diferentes definições de qualidade em saúde. Para que possamos entender qualidade dos SIS, precisamos definir alguns conceitos importantes.
Hernández et al. (1990) define qualidade em saúde como a prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação do cidadão. Implica, ainda, a adequação dos cuidados de saúde às necessidades e expectativas do cidadão e o melhor desempenho possível. A qualidade em saúde depende da intervenção dirigida às (aos):
i) estruturas de prestação de cuidados; ii) processos decorrentes da mesma;
iii) resultados (UK Integrated Governance Handbook 2006).
Por exemplo, os profissionais de saúde tendem a caracterizar a qualidade mais em termos dos atributos e resultados dos cuidados prestados e da efetividade dos mesmos. Os financiadores, decisores políticos e gestores centram mais as suas atenções em medidas/indicadores decorrentes do desempenho organizacional e numa visão mais ampla, baseados na globalidade da população tratada. Os pacientes/doentes, por sua vez, valorizam os aspetos relacionais, decorrentes do contato com a organização e com os profissionais de saúde, a acessibilidade e o “balanço” entre as expectativas e o resultado final dos cuidados recebidos (Marshall et al. 2003).
15 Refere a WHO/Health Metrics Network (2008:7) que:
“A necessidade de melhor informação sobre saúde também surgiu da necessidade de uma melhor accountability e de assegurar processos de decisão evidence-based. A necessidade de fazer uma melhor utilização dos limitados recursos é um forte incentivo à melhoria da qualidade da informação sobre saúde, particularmente para apoiar o desenvolvimento de políticas evidence-based, no planejamento, gestão e avaliação dos serviços de saúde”.
Segundo Bush et al. (2009), quando estamos a falar de SI, tem de se verificar se o sistema está a cumprir os objetivos para os quais foi definido e qual o grau de sucesso/êxito alcançado. O êxito pode ter muitas dimensões: efetividade, eficiência, atitude e compromisso organizacional, satisfação dos trabalhadores e pacientes e não se pode dizer com certeza qual dessas dimensões é a mais importante (Berg 2001). O sucesso da implementação de SI depende maioritariamente do compromisso, empenho e interesse dos seus utilizadores (Ribeiro 2009). Espanha e Fonseca (2010) referem que a emergente tendência de adesão aos sistemas de informação não é acompanhada pela criação de mecanismos de avaliação de processos e suas respetivas execuções. Segundo os mesmos autores, este acompanhamento e avaliação, para além de conferir a qualidade destas e avaliar resultados, permite agilizar procedimentos e modos de atuação, apelando à partilha de experiências para uniformizar os processos. Para Ammenwerth et al. (2004), a avaliação é o ato de medir ou explorar propriedades de um SIS (em planejamento, desenvolvimento, aplicação ou funcionamento), o resultado de que informa uma decisão a ser tomada a respeito desse sistema em um contexto específico. Eles identificam, ainda, a existência de descontinuidades na sua implementação. Desta forma, as mudanças de linhas governativas, ministeriais ou de conselhos de administração, conduzem ao abandono, a paragens prolongadas ou ao descontinuar de projetos e programas que trazem não só instabilidade estrutural, mas também organizacional e, até mesmo, cultural (Espanha e Fonseca 2010).
2.3. Registro de Saúde Eletrônico (RSE)
Na presente seção é realizada uma caracterização do Registro de Saúde Eletrônico (RSE), desde os seus primórdios, comparação com o registro em papel, e barreiras à sua implementação para que possamos entender a sua importância nos dias atuais e no trabalho que segue.
2.3.1. Origem do Registro de Saúde Eletrônico
16 A literatura mostra, no entanto, que somente com a institucionalização da medicina científica por Hipócrates no século V a.C. foi mostrada a real necessidade de se efetuarem os registros escritos sobre os pacientes a fim de refletir, de maneira exata, o curso da doença e indicar as suas possíveis causas (Bemmel e Musen 1997).
Outro nome precursor desses registros foi Florence Nightingale que, durante suas atividades cuidando dos feridos dos campos de concentração da Guerra da Criméia (1853-1856), defendia com veemência a importância desses registros para a continuidade no tratamento dos pacientes, principalmente no que se refere à assistência de enfermagem (Nightingale 1989). Apesar disso, o prontuário individual teve sua origem apenas em 1907, na Clínica Mayo, nos Estados Unidos (EUA), quando foi adotado o registro individual das informações dos pacientes que passaram a ser arquivados separadamente, surgindo assim o registro centrado no paciente.
A mudança na compreensão da natureza da doença que passou a ser vista como um processo e só passível de ser diagnosticada através da observação sistemática, minuciosa e constante dos sintomas e sinais relatados e apresentados pelos pacientes (Marin et al. 2003) conduziu a uma necessidade global de registrar todos os encontros entre médicos e seus pacientes. O Duke University Medical Center construiu, deste modo, o chamado Registro Médico, The Medical Record (TMR), que começou a ser utilizado em ambulatório e, mais tarde, passou a ser utilizado em regimes de internamento (Stead 1988).
Apesar do registro em papel facilitar a intervenção junto dos pacientes e promover melhorias na qualidade assistencial, permaneciam lacunas na chegada da informação clínica e na comunicação entres os profissionais.
Em 1968, o laboratório de ciência de computadores do Hospital de Massachusetts criou o Computer Stored Ambulatory Record (COSTAR), que se tornou no primeiro sistema capaz de reproduzir um registro de pacientes computorizado. O COSTAR tratava-se de um sistema de registro e gestão da informação médica e permitia o registro da informação dos pacientes, agendamento das suas consultas, armazenamento da informação clínica servindo ainda funções de faturação e administrativas (Barnett 1984).
Devido à crescente importância do RSE, o Institute of Medicine dos Estados Unidos encomendou, em 1991, um estudo a um comitê de especialistas com o intuito de definir o RSE, bem como propor medidas para a sua melhoria em resposta à expansão da demanda por informações, levando em consideração as novas tecnologias. Isso resultou num relatório que também foi publicado como livro, The Computer-based Patient Record - An Essential Technology for Health Care, constituindo
17 um marco na história do RSE, trazendo novos conceitos e organizando toda a informação a respeito do assunto, além de direcionar ações e definir metas para a melhoria dos sistemas do RSE (Dick, Steen e Detmer 1997).
O RSE surge então como uma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, épocas e locais distintos, gerados pelos profissionais de saúde. Esse tipo de registro deve ser entendido como sendo a estrutura eletrônica para manutenção de informação sobre o estado de saúde e cuidado recebido por um indivíduo durante todo seu tempo de vida (Marin et al. 2003). Dentro dessa visão, percebe-se a importância do RSE, não somente como um simples repositório de informações estáticas, mas como um documento dinâmico capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que dele fazem uso.
2.3.2. Caracterização e Funcionalidades do Registro de Saúde Eletrônico
Como visto, o prontuário do paciente foi registrado apenas no suporte papel durante vários séculos. Na atualidade, com a evolução e chegada das TIC, este documento está sendo gradualmente migrado para o suporte eletrônico e denominado como Registro de Saúde Eletrônico (RSE).
Goehle (2010) define de forma clara o RSE como sendo qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física, mental, ou a condição de um indivíduo, que se encontra num formato digital e é usado para registrar, transmitir, receber, disponibilizar, ligar e manipular dados com o propósito primário de prestar um serviço de saúde. De acordo com Hason (2006), um RSE integra oito funcionalidades consideradas nucleares, nomeadamente:
i) Dados e Informação Clínica ii) Gestão de Resultados; iii) Entrada e Gestão de Pedidos; iv) Apoio ao Doente;
v) Suporte à Decisão;
vi) Processos Administrativos;
vii) Comunicação e Conectividade Eletrônica; viii) Gestão da Saúde das Populações.
Ainda integram essas funcionalidades o acesso aos dados do doente (dados demográficos, história clínica, diagnósticos, resultados de exames, etc.) e a atualização destes em cada consulta médica – ou internamento – constituindo-se o principal promotor de melhorias na qualidade assistencial. Além de nos possibilitar uma intervenção mais consciente, a informatização da informação
18 clínica, potenciando maior rigor dos registros (e.g. formulários de admissão/internamento). Os sistemas de apoio à tomada de decisão clínica facilitam, inclusive, no momento de inserção dos dados do paciente, na avaliação do estado de saúde deste, recomendam o tratamento mais adequado e facultam informações relevantes alertando o médico para determinados resultados laboratoriais ou imagiológicos e consequências de administração de certa medicação. O RSE pode ainda estar munido de ferramentas específicas de comunicação que facilitam a interação entre os membros da equipe dos cuidados de saúde, tal como os estudos de demonstram. Por último, destaca-se o papel facilitador do RSE em processos administrativos, incluindo sistemas de inventários, gestão de contas e validação de seguros (Hanson 2006; Wang, Yu e Hailey 2013; Patrício et al. 2011).
São definidos pelo Institute of Medicine (1997), cinco critérios que podem ser utilizados para avaliar as funcionalidades do RSE, nomeadamente, a: 1) capacidade do sistema para melhorar a segurança do doente, dispondo de dados que podem determinar se o doente é prejudicado por erros médicos avaliar a(s); 2) presença de variações na prestação de cuidados através da monitorização da adesão a práticas médicas baseadas na evidência; 3) despesas da medicina; 4) coordenação dos cuidados para os doentes com múltiplas e crónicas condições, essencial para uma gestão eficiente; e 5) viabilidade das funcionalidades do RSE.
De acordo com Leão (2000; 2003), a aplicação do RSE implica necessariamente, a adoção de padrões na representação da informação (vocabulário), dos meios de armazenamento (hardware e software), bem como ao que se refere às telecomunicações (transmissão e acesso) e padrões de segurança da informação em saúde. A padronização, ou normalização, de acordo com a International Standards Organization (ISO):
“(...) é um documento estabelecido por consenso e aprovado por um grupo reconhecido, que consolida para uso geral e repetido um conjunto de regras, protocolos ou características de processos com o objetivo de ordenar e organizar atividades em contextos específicos para o benefício de todos” (Leão 2000: 22).
Para Leão (2000), o uso de padrões viabiliza a troca de dados e de textos livres possibilitando a automação dos processos (assistencial, administrativo, de pesquisa, ensino e da gestão de um sistema de saúde). Nesse contexto torna-se imprescindível adotar padrões de:
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Quadro 3- Padrões de representação da informação no RSE
Padrão Descrição
Vocabulário Institui a descrição da informação em saúde, para representa diagnósticos e procedimentos deste seguimento Comunicação Definições de métodos a fincar a interoperabilidade entre os diferentes SIS
Segurança
Os dados de saúde só devem ser visualizados e compartilhados com o consentimento do paciente, entretanto para uma assistência integrada, os profissionais de saúde necessitam do acesso a informações pertinentes ao paciente para obter uma performance otimizada no processo assistencial, com a finalidade de curar ou minimizar o sofrimento da dor desses pacientes. Nesse caso, a legislação deve contemplar o acesso de profissionais de saúde a dados e informações pertinentes ao paciente
Conteúdo e estrutura
Modelos para representar a informação em saúde, nomeadamente padrões para a automatização dos laboratórios, especificações para a identificação do paciente e modelo de descrição de dados de admissão, alta e transferência, guia de autenticação eletrônica da informação clínica, etc.
Fonte: Adaptado de Leão (2000)
2.3.3. Registro Papel vs Registro Eletrônico – Barreiras à Informatização
Com a chegada dos dispositivos eletrônicos, o RSE, caracterizado como um documento passivo, muitas vezes difícil de ser entendido e distante do universo semântico do paciente passou a ser percebido, segundo Sabatini (1999) e Pinto (2006) como um instrumento ativo, uma central de serviços de informação, um promotor de saúde e de prevenção de problemas, um educador de pacientes e divulgador de informações confiáveis sobre medicina e saúde. No entanto, como todo e qualquer sistema de informação, o RSE, possui características positivas e negativas. Baseado em Pinto (2006), o Quadro 4, abaixo apresentado, estabelece comparações entre o RSE e o registro em papel.
Quadro 4- Pontos fortes e fracos da utilização do registo de saúde eletrônico vs registro em papel
Registo de Saúde Eletrônico Registro em Papel
Pontos Fortes
1) Redução no tempo de atendimento e dos custos decorrentes; 2) Possibilidades de reconstrução histórica e completa dos casos atendidos, tratamentos prescritos, entre outras informações clínicas;
3) Acesso simultâneo em locais distintos; 4) Rigor no registro da informação clínica; 5) Contribuição para a pesquisa científica;
6) Integralidade dos variados tipos de dados/informações; 7) Facilidade na organização e no acesso às informações; 8) Otimização do espaço de arquivamento.
1) Maior liberdade na maneira de escrever;
2) Transporte mais fácil; 3) Manuseamento mais fácil; 4) Não requer treinamento; 5) Nunca fica “fora do ar”.
Pontos Fracos
1) Demanda grande investimento em hardware, software e treinamento;
2) Pode suscitar resistência às mudanças; 3) Ocasiona demora na sua implantação;
4) Requer a manutenção dos prontuários de papel para fins jurídicos, quando não há certificação do processo;
5) Possibilidade de falhas na tecnologia.
1) Dificuldades de compreensão do conteúdo devido à: ilegibilidade, falta de padronização na ordenação das informações, inexistência de controle terminológico, entre outros;
2) Impossibilidade de acesso por vários profissionais ao mesmo tempo 3) Fragilidade do suporte.
20 Embora a discussão sobre as vantagens e inconvenientes do registro do paciente em suporte papel e RSE continuem, observa-se empiricamente que a tendência das organizações de saúde está sendo no investimento cada vez maior na informatização dos serviços de saúde. Esta tendência surge como alternativa para a melhoria na qualidade, no tratamento, na gestão e no fluxo informacional, e consequentemente, no acesso à saúde e, neste contexto, esta inserido o RSE.
O RSE apresenta grandes potencialidades, mas também é complexo e “convida” todos os envolvidos à mudança. É o que também acreditam os autores Berner et al. (2005), que referem que a medicina está longe de ser uma ciência exata e que a prática clínica requer tentativas de reinterpretação de dados, à luz de uma nova informação, onde a escassez de tempo é um fator crítico para os profissionais. A capacidade humana de processamento de informação necessita de uma atenção especial, devendo os SI possuir mecanismos facilitadores para o efeito.
Segundo Marin et al. (2003), as principais barreiras para a implementação de um sistema de RSE são os seguintes:
a) Falta de planejamento estratégico na implantação do sistema;
b) Pouco ou nenhum incentivo interno da organização para atingir a integração clínica; c) Autonomia dos hospitais;
d) Falta de planejamento do atendimento à saúde da população; e) Resistência dos profissionais de saúde;
f) Exigências de normalização.
O desafio para a implantação de um RSE ainda é grande, bem como a sua complexidade. A maior dificuldade está no registro, controle e recuperação das informações clínicas. A utilização do RSE não tem sido dificultada necessariamente pela tecnologia, mas está relacionada à forma de trabalho dos profissionais (Marin et al. 2003). A complexidade da informação em saúde, associada à existência de dados clínicos de origem completamente díspar e armazenada em múltiplos repositórios não acessíveis numa única plataforma, a par com dificuldades culturais, são tradicionalmente considerados os principais obstáculos à implementação de um RSE (ACSS 2009).
Para se obter benefícios com o RSE é preciso saber usá-lo. Neste sentido, ele oferece aos profissionais de saúde informações valiosas e atualizadas, que podem ajudar no diagnóstico. Mas apesar de todas as facilidades oferecidas pelo RSE, os médicos questionam o uso da tecnologia, afirmando que o computador não pode pensar por eles e que se preocupam com a segurança dos arquivos que podem quebrar o sigilo médico (Majewski 2003).
21 Diversas situações concorrem para que a inserção do RSE não tenha sucesso garantido. Os meios disponibilizados para acesso ao RSE devem induzir a sua utilização pelos profissionais de saúde. O sistema não deverá introduzir carga de trabalho adicional, não se devendo nem se podendo exigir a um profissional de saúde um duplo trabalho de registro, o que, ao acontecer, seria não só fonte de potenciais erros, mas também uma forma de criação de resistências à utilização do sistema (ACSS 2009).
Segundo Wrenn et al. (2010) os médicos, ao utilizarem o RSE, podem passar mais tempo escrevendo notas eletrônicas, o que pode ser um impeditivo ao cuidado direto do paciente e gasto maior de tempo, possibilitando impactar negativamente nos processos clínicos, resultados e insatisfação do paciente e do próprio profissional. Segundo estes autores, a busca pelo menor tempo de consulta, leva os profissionais aos riscos associados com o uso clínico de copiar e colar notas clínicas para duplicar informações. Infelizmente, os estudos sugerem que existem riscos significativos associados a copiar e colar informações clínicas. Estes riscos incluem a introdução de inconsistências nos dados e na propagação de registros e erro.
2.3.4. A introdução do Registro de Saúde Eletrônico em Portugal
A implantação do RSE em Portugal surgiu da necessidade de informação de qualidade (relevante, fidedigna, atualizada e atempada) disponibilizada de forma simples, uniforme e segura (ACSS 2009). Veio para cumprir os desígnios de partilhar informação de saúde, centrada no utente, orientada para o apoio ao cumprimento da missão dos profissionais de saúde e acompanhamento virtual do cidadão, na sua mobilidade espaço-temporal, materializando-se sempre que o seu acesso é requerido num dado ponto.
O Plano para a Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde (PTSIIS), liderado pela Administração Central do Serviço de Saúde (ACSS) e dirigido à saúde eletrônica e à desmaterialização dos processos, veio apresentar como prioridade na modernização da Administração Pública a implementação do RSE, de acordo com as orientações da Comissão Europeia. A disponibilização de um RSE em Portugal amplo e desenvolvido tornou-se a promessa de uma ferramenta indutora de eficácia e eficiência na prestação de cuidados de saúde e promotora de níveis de qualidade e de celeridade dos serviços prestados, que reduziria erros clínicos, apoiaria à tomada de decisão e reduziria os custos, melhorando os indicadores de gestão (ACSS 2009).
Através do Despacho n.º 10864/2009 de 28 de abril de 2009, foi constituído um grupo de trabalho para o RSE que visava a promoção e reflexão sobre essa ferramenta e a apresentação de uma
