Ano IV • nº 4/2008
Editorial
Índice
3
A RessonânciaEspecial
Magnética FetalProf. Dr. Victor Bunduki
Artigo Comentado
6
Outcome of isolated antenatal hydronephrosis:a systematic review and meta-analysis
Prognóstico das hidronefroses fetais isoladas: Uma revisão
E
ste é o último número de 2008. Com- pletamos essa nossa tribuna de apre- sentação e discussão de aspectos modernos da medicina fetal trazendo um artigo de atualização sobre a ressonância magnética fetal (IRM), um método diagnós- tico complementar que vem sendo cada vez mais discutido e utilizado para complemen- tação diagnóstica em casos de malforma- ções fetais. A ressonância magnética fetal é isenta de efeitos deletérios sobre o produto conceptual e, ultimamente, tem sido objeto de vários estudos para afirmar ou desmentir a real utilidade do método. Nós mesmos, na Clínica Obstétrica do HCFMUSP, em 2006, publicamos um estudo comparando a IRM e os achados ultra-sonográficos e demonstramos que, com exceção dos casos de alteração do sistema nervoso central fetal, a imagem por ressonância não acrescentava muito aos diagnósticos ultra-sonográficos e tinha a desvantagem de ser onerosa e com dificuldades técnicas de realização para as gestantes. Veremos, no artigo principal, que para as anomalias cerebrais fetais a ressonância tem sidomais amplamente utilizada e sua utilidade está bem estabelecida.
Ultimamente houve nova onda de interes- se na IRM para predizer o volume pulmonar fetal em casos de anomalias que cursariam com hipoplasia do pulmão. Os trabalhos mos- tram boa correlação entre o volume pulmonar fetal real e a IRM, porém esta mesma acurá- cia pode ser obtida (mais facilmente e com menos custos) por meio da ultra-sonografi a tridimensional utilizando os programas de cálculo de volume chamados de VOCAL. Em nosso meio, o pesquisador Rodrigo Ruano tem se interessado pela metodologia do ultra-som 3D e tem dado grande contribuição no estudo dos pulmões fetais, em especial nos casos de hérnia diafragmática, patologia bastante grave e de prognóstico reservado, na maioria dos casos.
Na seção de artigos comentados, traze- mos uma revisão com metanálise sobre as patologias mais encontradiças em ultra-so- nografi a fetal de rotina, em especial nos fetos de sexo masculino, que são as dilatações do sistema urinário coletor (as chamadas hidronefroses). A prevalência deste achado
chega a 2-5% e a maneira de lidar com estes casos, de maneira realista, tem sido alvo de discussão e pouca uniformização de condutas. Cria-se, em muitas vezes, estresse e angústia desnecessários, já que vemos, nesta revisão, que a maioria dos casos de graus leves e moderados de hidronefroses regride ou estabiliza-se e não serão casos verdadeiros de doença nefrourológica na infância. Já os casos moderados e graves (menos freqüentes) têm sim repercussões na infância e esta revisão mostra como diferenciá-los dos que regredirão. Os princi- pais achados de mau prognóstico continuam a ser os casos com diminuição do líquido amniótico e os com grupamentos caliciais secundários dilatados. Felizmente, estes constituem a minoria dos casos de uropatia obstrutiva fetal e devem ser dirigidos para serviços de referência em perinatologia.
Assim, terminamos o ano na esperança de que os quatro números de 2008 tenham lhes trazido informações úteis e pertinentes ao bom exercício da Medicina Fetal. Espe- ramos, também, poder dispor desta tribuna criada pela Farmoquímica para continuar trazendo, em 2009, assuntos de diagnósti- co pré-natal de maneira clara, resumida e objetiva para o dia-a-dia dos que militam na nossa área de atuação.
Prof. Dr. Victor Bunduki
Professor Livre-Docente em Obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP. Especia- lista do Setor de Medicina Fetal da Clínica de Obstetrícia do HC/FMUSP – Serviço do
7 Agenda
N
o contexto dos limites impostos ao uso da tomografia computadoriza- da (TC) fetal surgiu e desenvolveu- se a realização de ressonâncias magnéticas (IRM) pré-natais. De fato, a tomografia computadorizada, que constitui método historicamente anterior e comparável à IRM, tem seu uso limitado para o estudo fetal. Esta restrição de uso da TC ocorre em função dos problemas de nocividade das radiações ionizantes. Ocorre, também, devido a limites técnicos gerados pelos mo- vimentos fetais que ocasionam artefatos e pela possibilidade de obter somente cortes no sentido do plano unicamente transversal ao da mãe. Existe, ainda, a limitação dada pela característica física dos raios X que se propagam somente em linha reta, gerando dificuldades enormes de inclinação do raio X incidente.Assim, a IRM para análise do feto foi proposta pela primeira vez em 1984 por Smith e cols. (16 fr). As experiências feitas in vivo (2 fr) e in vitro (23 fr) mostraram a au- sência de risco do método se respeitarmos as contra-indicações habituais do método (presença de marcapasso, corpos estranhos metálicos e próteses cardíacas). Assim, o fato de estar grávida não constitui uma contra-indicação e, ao contrário, constitui indicação quando se necessita de comple-
mentação do diagnóstico de malformações fetais. Ainda assim, atualmente preconiza- se não submeter o feto a IRM nos primeiros três meses de gestação, ou seja, durante o período de embriogênese.
A IRM é uma técnica a priori não- invasiva e os interesses deste método são bastante amplos: a tecnologia permite uma orientação qualquer dos cortes no espaço e as imagens obtidas podem ser planeja- das em função de parâmetros variáveis, como a concentração de prótons, o tempo de relaxamento T1 ou T2, velocidade de movimento do tecido estudado e temos um grande interesse, que é uma excelente correlação anatômica em seqüências pon- deradas em T1 usando o próprio contraste tissular como técnica. A IRM fornece uma imagem global do feto e mais importante
A Ressonância Magnética Fetal
Prof. Dr. Victor Bunduki
Professor Livre-Docente em Obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP.
Especialista do Setor de Medicina Fetal da Clínica de Obstetrícia do HC/FMUSP - Serviço do Prof. Marcelo Zugaib (Chefe e Professor Titular da Clínica).
Prof. Dr. Victor Bunduki
Office Editora / João Cláudio Cote
Especial
ainda a IRM permite realizar boas imagens feitas quando o ultra-som é limitado, por exemplo em casos de oligoâmnio ou de obesidade materna. Não existe na IRM o problema da interposição óssea, gasosa ou de gorduras.
Outra vantagem da IRM é que seus resultados e rendimento dependem menos do operador que a ultra-sonografia; assim, se o rendimento da ultra-sonografia em medicina fetal é variável em relação aos serviços e mesmo entre países, para a IRM há uma tendência à uniformização muito maior, tornando o método mais comparável entre os diversos serviços de diagnóstico (GUO e LUO).
Entretanto, a realização de um exame correto enfrenta um problema historica- mente maior e hoje já mais atenuado, que é a movimentação fetal. O tempo de aquisição de seqüências clássicas dura vários minutos, o meio utilizado reconhe- cidamente eficaz para limitar os artefatos devidos ao movimento fetal era, no início, a curarização do concepto por via venosa umbilical sob controle ultra-sonográfico.
Hoje em dia, com as novas antenas circu- lares, isso ficou pra trás. Assim, seqüências mais rápidas de imagens nos aparelhos atuais permitem obter um corte simples em menos de 400 milissegundos, eliminando
a maioria dos artefatos de movimentação outrora observados (Kummar e O’Brien).
Temos, ainda, a perturbação do exame por eventuais movimentos maternos, dados por incômodo do decúbito dorsal, claustrofobia, etc. A duração média de um exame é de 20 a 60 minutos, tendendo a ser cada vez menor para os aparelhos atuais de alta performance.
Cabe salientar ainda na introdução deste capítulo que semelhantemente ao que acon- teceu com a introdução da ultra-sonografia tridimensional, é absolutamente necessário que se providenciem estudos desenhados de maneira correta, de preferência de recrutamento aleatório e com seleção de casos bastante semelhantes (malformações semelhantes, em idades gestacionais seme- lhantes, com condições de LA e condições maternas semelhantes) para se estabele- cer estudos comparativos para avaliar os rendimentos dos métodos intrinsecamente comparáveis, quais sejam, a ultra-sonografia bidimensional clássica, a ultra-sonografia tridimensional e a IRM. Estes artigos ainda não existem na literatura médica.
Acreditamos, ainda, que a IRM seguirá sendo uma segunda opção para com- plementação diagnóstica, sempre após a ultra-sonografia. Isto se deve ao fato de a IRM fetal ser um método caro, complexo, com treinamento de profissionais difícil e custoso (para a correta interpretação de malformações fetais) e cuja disponibilidade será sempre bem menor que a da ultra- sonografia nos diversos serviços que lidam com diagnóstico pré-natal.
Indicações
A IRM é sempre um exame comple- mentar a uma ultra-sonografia estrutural fetal com a finalidade de precisar melhor a extensão de uma anomalia detectada pelo ultra-som. Isto é especialmente ver- dade quando a IRM é o exame de escolha para tal patologia no período pós-natal. O rendimento da IRM segundo as patologias fetais estudadas é muito variável. De maneira global, a IRM permite estudar a quase totalidade dos órgãos fetais, a pla- centa e o líquido amniótico, mas a definição anatômica não é sempre igual. Assim, a maioria dos exames realizados foi indicada no contexto de uma malformação do sis- tema nervoso central (essencialmente, as hidrocefalias, agenesia do corpo caloso, patologias da fossa posterior e tumores ou lesões císticas cerebrais). Os resultados obtidos são julgados corretos pela maioria dos autores, mas a qualidade da imagem ainda é inferior à das ressonâncias obtidas no período pós-natal.
De fato, imagens do cérebro são as mais relatadas em IRM fetal e muitos serviços já incorporaram este método para a maioria das MF do SNC. Atualmente, na literatura existe tendência a usar também a IRM para predizer volume pulmonar e
possível hipoplasia em patologias que interferem sabidamente na formação e desenvolvimento pulmonar fetais, assim como hérnias diafragmáticas, doença adenomatóide pulmonar cística, derrames pleurais bilaterais e uropatias bilaterais que cursam com diminuição da quantidade de líquido amniótico. A revisão sobre as aplica- ções fetais da IRM mostra um ponto crucial e de pouca discussão: o método pode acrescentar, modificar e complementar de fato os diagnósticos realizados pela ultra- sonografia nas malformações do sistema nervoso central fetal.
Achamos de interesse, a seguir, dividir os diversos aparelhos e sistemas fetais e discutir o aporte da IRM em relação ao diagnóstico e sua complementação para as diversas malformações diagnosticadas ao ultra-som.
Sistema Nervoso Central (SNC) Em um trabalho envolvendo 34 ges- tantes entre 16 e 39 semanas de gestação (média de 30 semanas) com MFs do SNC, Wang e cols. compararam as aquisições de ressonância em T1 e T2 com a ultra- sonografia realizada no máximo 24 horas antes da IRM. Os resultados foram contro- lados com autópsia sempre que possível.
Demonstraram que, primeiro, as seqüências em T2 foram melhores que em T1. De maneira bastante clara observaram que em 29% das vezes (10 casos) a IRM corrigiu o diagnóstico ultra-sonográfico e, em um caso, a IRM não realizou o diagnóstico correto. Concluem que a IRM tem vanta- gens no esclarecimento diagnóstico em lesões fetais do SNC e que ela deve ser um complemento mais utilizado nestes casos. A grande vantagem da ressonância reside em casos em que há dificuldades de afirmar a
Imagens do cérebro são as mais relatadas em IRM fetal e muitos serviços já incorporaram este método para a maioria das MF do SNC. Atualmente, na literatura existe tendência a usar também a IRM para predizer volume pulmonar e possível hipoplasia
Especial
presença do corpo caloso, em especial em idades gestacionais mais precoces. Outra vantagem inquestionável é a observação de fato de mielinização, de qualidade dos giros (nos casos de lissencefalia, polimicrogiria e esquizencefalia) e, ainda, na visualização de sinais de migração neuronal anômala, que são possíveis na IRM.
Importante complementação diag- nóstica é obtida, a nosso ver, com a IRM em casos de ventriculomegalia fetal que não raro são acompanhados de outras alterações nem sempre vistas à USG. Por outro lado, nos casos de defeitos do fecha- mento do tubo neural, como as espinhas bífi das abertas, o papel da IRM é bastante limitado e a ultra-sonografi a sozinha pode ser sufi ciente para afi rmar o diagnóstico e controlar o seguimento pré-natal, ainda que utilizando a metodologia tridimensional.
Tórax fetal
Na parte torácica, inúmeras publica- ções vêm salientando o papel da IRM em especial, para determinação do volume pulmonar fetal em casos onde a formação do pulmão possa estar comprometida, basicamente em casos de hérnia dia- fragmática, uropatias obstrutivas com diminuição precoce do volume de líquido amniótico, doença pulmonar adenomatóide cística e também nas massas mediastinais.
Além da estimativa do volume pulmonar, a ressonância pode ser usada também para defi nir a posição do fígado fetal.
A estimativa do volume pulmonar usando a ressonância magnética fetal para fins de prognóstico da hipoplasia pulmonar parece ser melhor do que os métodos ultra-sonográfi cos bidimensionais, mas grande dúvida ainda existe quanto ao rendimento da IRM em comparação com a
ultra-sonografi a em três dimensões. Assim, o grupo do pesquisador Rodrigo Ruano, da Clínica Obstétrica do HCFMUSP, tem demonstrado em inúmeras publicações que o uso do ultra-som 3D é adequado e sufi ciente para resolver as dúvidas quanto ao prognóstico em casos que cursariam com hipoplasia do pulmão fetal, não sendo, então, necessária a complementação com imagens obtidas por IRM.
Trato urinário
Quando falamos de anomalias do trato urinário devemos diferenciar os casos de anomalias do parênquima renal e que não cursam com dilatação do sistema coletor e as ditas obstrutivas, isto é, que cursam com dilatação do sistema coletor. O diagnóstico das anomalias renais é tipicamente obtido pela ultra-sonografi a, mas a IRM pode ser útil em casos em que haja falta de líquido amniótico e em que haja dúvida diagnóstica quanto às condições do parênquima renal, em especial nos casos de suspeita de agenesia renal, diferenciação dos diversos tipos de displasia aventados pelo ultra-som, rins em ferradura, etc. Já para os casos mais freqüentes, que são os chamados de uropatia obstrutiva (que cursam com hidronefrose e dilatação do ureter e da be- xiga), não vemos vantagem quase nenhuma em utilizar a complementação diagnóstica com a IRM. A IRM é útil, também, para os diagnósticos diferenciais das patologias das glândulas supra-renais, melhor vistas com a IRM.
Em resumo, para o trato urinário a ultra-sonografi a quase sempre permite diagnóstico satisfatório, havendo em muito poucas oportunidades a necessidade de complementação com a IRM, que fica reservada, então, para casos de suspei-
ta de alteração de fusão, má-rotação, ectopia, lesões císticas do parênquima.
A IRM pode ajudar, também, em casos de anomalias associadas, em especial do trato gastrointestinal, que, por vezes, passam despercebidas ao ultra-som. Ain- da assim, para defi nir claramente o papel da IRM nas anomalias do trato urinário, estudos complementares com grandes casuísticas além dos já publicados serão necessários.
Finalização
Finalizando, a IRM tem suas aplicações específi cas em medicina fetal, porém mais estudos são necessários para concluir comparativamente se há superioridade do método em relação tanto ao ultra-som tanto bidimensional quanto ao tridimensional. A aplicação da IRM ainda está restrita pelos altos custos dos exames, pelo desconforto das gestantes e também pela falta de informação dinâmica e em tempo real, esta sim obtida pela ultra-sonografi a, tanto bidimensional quanto de três dimensões em tempo real.
A IRM tem suas
aplicações específi cas em medicina fetal, porém mais estudos são necessários para concluir comparativamente se há superioridade
do método em relação
tanto ao ultra-som tanto
bidimensional quanto ao
tridimensional
Outcome of Isolated Antenatal
Hydronephrosis: A Systematic Review and Meta-Analysis
Prognóstico das hidronefroses fetais isoladas: Uma revisão sistemática e metanálise
Sidhu G, Beyene J, Rosenblum ND. Pediatric Nephrol 2006;21:218-224.
Artigo Comentado
A
hidronefrose pré-natal isolada (HNPI), isto é, sem nenhuma associação com outras malfor- mações, é a situação de anormalidade mais comum detectada na ultra-sono- grafia pré-natal. Os níveis de corte de 5 mm até 24 semanas e 7 mm depois desta idade para o diâmetro da pelve renal fetal são os mais aceitos, tole- rando-se até 10 mm no fim do terceiro trimestre. Os autores realizaram uma revisão sistemática para determinar o prognóstico das HNPI. Rastrearam três databases de bibliografias em inglês utilizando apenas artigos ori- ginais de casuística, incluindo séries com acompanhamento em nefrologia e urologia pediátrica. Pacientes cujas lesões melhoraram ou ficaram estáveis também foram considerados usando a sistemática de cada estudo.A análise de 25 artigos revelou uma resolução geral da pieloectasia nos casos moderados (casos com grau de dilatação I ou II da Sociedade de Urologia Fetal , isto é, pelve renal até 12 mm ou pelve renal dilatada com até 12 mm e com visualização dos grupa-
mentos caliciais) onde mais de 90%
se resolveram espontaneamente sem necessidade de intervenção cirúrgica.
Em contraste aos dados anteriores, casos com hidronefrose graus III ou IV (com diâmetros acima de 15 mm e gru- pamentos caliciais secundários visíveis) se resolveram espontaneamente com uma freqüência bastante menor. De fato, a metanálise dos dados mostrou estabilização da dilatação da pelve em 98% nos casos 1 e 2 e de 51% nos casos de graus III e IV. Assim, as HNPI de graus I ou II tiveram tendência cinco vezes maior de se estabilizar do que as lesões de graus III e IV (odds ratio 4,70, IC 95% 1,73-12,76, p +0,002).
Os autores concluem que para o aconselhamento futuro na gestação podemos tranqüilizar a gestante e a família e dizer que fetos com graus I e II de hidronefrose vão se estabilizar e que não vão piorar ou até vão se resolver espontaneamente em uma grande maioria dos casos. Estudos mais completos são necessários para abordar o prognóstico nas formas mais graves de uropatias obstrutivas nas quais existem
múltiplas variáveis importantes para ser analisadas, por exemplo, a quanti- dade de líquido amniótico e as idades gestacionais do primeiro diagnóstico, assim como as condições ecográficas do parênquima renal em si. Aqui vemos que foram excluídas lesões do trato urinário médio (ureteroidronefroses) e baixo - estenoses e válvulas de uretra, que são entidades muito mais graves e que necessitam de acompanhamento em centros de referência para medicina fetal e perinatal.
A nosso ver, apesar das imensas dificuldades de uniformizar os métodos para o estudo das hidronefroses fetais, existem evidências suficientes para afirmar que graus leves e moderados de hidronefroses fetais são entidades autolimitadas e que podem ser vistas com tranqüilidade pelos médicos assis- tentes e pelo casal em si. Já nos casos mais graves de dilatação, em especial quando há alteração da quantidade de líquido amniótico, o prognóstico é mais difícil de se estabelecer e esses casos merecem ser atendidos em centros de referência.
Medicina Fetal é uma publicação pa tro ci na da pela Farmoquímica S/A, produzida pela Offi ce Editora e Publicidade - Diretor Responsável: Nelson dos Santos Jr. - Diretor de Arte: Roberto E. A. Issa - Diretora Financeira: Waléria Barnabá - Publicidade: Adriana Pimentel Cruz e Rodolfo B. Faustino - Jornalista Responsável: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redação: Flávia Lo Bello, Luciana Rodriguez e Vivian Ortiz - Gerente de Produção Gráfi ca: Nell Santoro - Produção Gráfi ca: Roberto Barnabá. Toda correspondência deverá ser enviada para a Offi ce Editora e Publicidade Ltda - Rua General Eloy Alfaro, 239 - Chácara Inglesa - CEP 04139-060 - São Paulo - SP - Brasil - Tel.:
(11) 5594-1770 • 5594-5455 - e-mail: offi ced@uol.com.br. Todos os artigos publicados têm seus direitos resguardados pela editora. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem a autorização dos autores e da editora. Esta publicação é fornecida como um serviço da Farmoquímica aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refl etem a
