Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária
Prótese esquelética em PEEK fabricada por técnicas digitais: Caso Clínico
Joana Maria Louro Gonçalves
Orientador:
Professora Doutora Isabel Maria Magalhães Gomes Coorientador:
Professor Doutor João Paulo Freitas Rodrigues Martins
Dissertação
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
2022
Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária
Prótese esquelética em PEEK fabricada por técnicas digitais: Caso Clínico
Joana Maria Louro Gonçalves
Orientador:
Professora Doutora Isabel Maria Magalhães Gomes Coorientador:
Professor Doutor João Paulo Freitas Rodrigues Martins
Dissertação
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
2022
III
Agradecimentos
A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração e ao contributo de várias pessoas a quem gostaria de exprimir a minha gratidão.
À minha orientadora, Professora Doutora Isabel Gomes, devo um agradecimento especial por me ter lançado este desafio, foi um trabalho que me deu uma enorme satisfação realizar. Muito obrigada pela sua permanente disponibilidade e dedicação, pela confiança depositada em mim e no meu trabalho e pelo estímulo constante que me foi incutindo. Não posso deixar de salientar que a sua exigência e rigor científico se revelaram fundamentais para a conclusão desta dissertação. É, sem dúvida, uma referência para mim, de excelência e profissionalismo.
Ao meu coorientador, Professor Doutor João Paulo Martins, expresso a minha gratidão por se ter prontificado a ajudar-me desde o início, pelo seu acompanhamento e permanente incentivo manifestado em todas as fases deste desafio e ainda, pela enorme ajuda na concretização da componente laboratorial. Agradeço também todo o conhecimento que me transmitiu, à sua maneira, fez-me gostar ainda mais desta área da Medicina Dentária.
Ao Professor Doutor Luís Pires Lopes, Professor Catedrático e Regente de Prostodontia Removível da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, agradeço a sua contribuição para a criação das condições necessárias à realização deste caso clínico.
Ao Técnico de prótese, Rodrigo Malheiro, pelo tempo e dedicação que disponibilizou na componente laboratorial deste trabalho. Foi, sem dúvida, uma ajuda imprescindível e fundamental para o desenvolvimento deste estudo. À Maria João Cardador, que seguiu de perto o progresso deste trabalho, agradeço o seu interesse e motivação demonstrados desde o início.
À Carla Carreiro, a quem devo um grande agradecimento, por ter sido tão cooperante, atenciosa e pela boa disposição que a acompanhava em cada consulta. Não poderia pedir melhor paciente para me acompanhar nesta etapa final.
À minha amiga, Patrícia Próspero, que me acompanhou nesta jornada desde o primeiro dia nesta faculdade. Obrigada por todos os momentos que partilhámos e por teres estado presente em todos os desafios e sucessos.
IV
Uma palavra muito especial para a minha família, cujo apoio e carinho, sempre foram fundamentais em todas as fases do meu percurso académico. Aos meus pais, agradeço o amor com que sempre me brindaram e por todas as palavras de apoio e encorajamento, que me permitiram chegar onde estou hoje. Agradeço ainda toda a confiança, por acreditarem nas minhas capacidades e me incentivarem a ir sempre mais longe. Às minhas irmãs, Adriana e Mariana, pela amizade, apoio constante e por acreditarem sempre em mim.
Ao André, pelo amor, apoio incondicional, dedicação e por estar sempre a meu lado, não só nesta etapa final, mas ao longo destes 5 anos. Obrigada por teres sempre a palavra certa nos momentos mais difíceis e por me motivares sempre a ambicionar mais.
Por fim, a todos os amigos que me acompanharam desde o início e a todos aqueles que conheci pelo caminho. Sei que posso contar sempre com vocês.
V
Resumo
As estruturas das próteses parciais removíveis em cobalto-crómio, utilizadas há várias décadas, têm permitido devolver a função mastigatória aos pacientes desdentados parciais. No entanto, estas estruturas não preenchem na totalidade o critério estético, sendo uma queixa recorrente nas consultas a visibilidade das unidades de gancho em metal, ao nível dos dentes pilares.
Com a crescente exigência estética imposta pelos pacientes em relação ao tratamento reabilitador, surge a necessidade do desenvolvimento de novos materiais com esta capacidade.
Um material que tem permitido dar resposta a estas situações é o polieteretercetona (PEEK).
Este caso clínico pretende perceber de que forma se executa a manipulação deste material e compreender as dificuldades técnicas e limitações da execução de uma prótese parcial removível com estrutura em PEEK. Para isso, foi selecionado um paciente de acordo com os critérios de inclusão: todos os tratamentos pré-protéticos concluídos; indicação para realizar uma prótese removível esquelética.
A prótese foi confecionada através de tecnologia CAD-CAM, recorrendo aos Laboratórios de CAD-CAM Zirkonzahn e Estágio do curso de Prótese Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL).
Neste caso clínico, a confeção da estrutura em PEEK possibilitou alcançar um tratamento reabilitador mais estético, permitindo à paciente dissimular a utilização de uma prótese sem comprometer a sua componente funcional.
Palavras-Chave: PEEK, Polímero de Elevado Desempenho, Prótese Parcial Removível, CAD-CAM.
VI
Abstract
Traditional removable partial dentures (RPD) with cobalt-chromium framework have been used for several decades, allowing the restoration of the masticatory function of partially edentulous patients. However, problems related to cobalt-chromium alloys, traditionally used for RPD fabrication, have been documented, in particular, the aesthetically unacceptable display of metal clasps in the aesthetic area. For this reason, patients usually demonstrate apprehension towards the use of removable partial dentures.
The patients increased demands regarding the aesthetic aspects of the rehabilitation treatment gave rise to the introduction of new materials in clinical practice with a more aesthetic capacity.
One of the materials that show special interest for this application is polyetheretherketone (PEEK).
The purpose of the present case report is to understand how to manipulate this material and evaluate the limitations and technical difficulties of the fabrication of a removable partial denture with a PEEK framework. A 50-year-old patient was selected under the following criteria: all pre prosthetic treatments executed; indication for a removable partial denture.
A mandibular removable partial denture with PEEK framework using CAD-CAM milling technology was planned and executed at CAD-CAM Zirkonzahn laboratory and FMDUL Dental Technology Program.
In this case, the production of the PEEK framework made it possible to achieve a more aesthetic rehabilitation, allowing the patient to conceal the use of a prosthesis without compromising its function. Thus, the aim of this study was successfully accomplished.
Keywords: PEEK, High-Performance Polymer, Removable Partial Denture, CAD-CAM.
VII
Índice
Resumo ... V Abstract ... VI Índice de Figuras ... IX Lista de Abreviaturas ... XI
1. Introdução ... 1
2. Descrição do Caso ... 7
2.1 Descrição do Paciente ... 7
2.2 Plano de Tratamento ... 7
2.3 Procedimento ... 8
2.3.1 Desenho e Impressão da Moldeira Individual ... 8
2.3.2 Consulta de Impressões Definitivas ... 10
2.3.3 Nova impressão de Moldeira Individual ... 10
2.3.4 Consulta de Preparações Pré-protéticas e Impressões Definitivas ... 11
2.3.5 Desenho da Estrutura ... 12
2.3.6 Fresagem do Bloco de Resina Try-in ... 14
2.3.7 Consulta de Prova de Estrutura em Resina Try-in ... 15
2.3.8 Fresagem do Bloco de PEEK ... 16
2.3.9 Consulta de Prova de Estrutura em PEEK ... 17
2.3.10 Consulta de Prova de Dentes ... 18
2.3.11 Tratamento de Superfície da Estrutura e Acrilização ... 18
2.3.12 Consulta de Inserção ... 20
2.3.13 Consulta de Pós-Inserção ... 20
2.3.14 Consulta de Controlo ... 21
3. Discussão ... 22
4. Conclusão ... 30
5. Bibliografia ... 31
6. Apêndices ... 37
VIII
IX
Índice de Figuras
Figura 1. Fotografias iniciais: Prótese removível esquelética inferior em Co-Cr e duas pontes
metalocerâmicas superiores de 2 e 3 elementos ... 7
Figura 2. A. Zonas retentivas do modelo; B. Definição do contorno da moldeira e colocação de stops; C. Colocação de pega anterior; D. Criação de perfurações ... 8
Figura 3. A. Desenho preparado para impressão; B. Desenho enviado para impressora ... 9
Figura 4. Moldeira individual impressa ... 10
Figura 5. Zonas com necessidade de retalhe. A. Face distal de dente 35; B. Face mesial de dente 37 10 Figura 6. Nova moldeira individual impressa ... 11
Figura 7. Impressão definitiva inferior ... 11
Figura 8. Modelo de trabalho digitalizado ... 12
Figura 9. Áreas retentivas do modelo ... 12
Figura 10. A. Determinação do eixo de inserção; B. Procura de retenção de 0.5 mm no dente 43 ... 13
Figura 11. A. Desenho das selas e barra lingual; B. Desenho das unidades de gancho ... 13
Figura 12. Desenho da estrutura da PPR finalizada ... 14
Figura 13. A. Posicionamento no bloco; B. Início do processo de fresagem; C. Fresagem completa; D. Remoção das estruturas de suporte; E. Inserção da estrutura fresada no modelo de trabalho ... 15
Figura 14. Prova de estrutura em resina try-in ... 16
Figura 15. A. Desenho preparado para fresagem; B. Início da fresagem do bloco de PEEK; C. Bloco de PEEK fresado ... 16
Figura 16. Verificação da adaptação da estrutura de PEEK no modelo de trabalho ... 17
Figura 17. Prova de estrutura em PEEK... 17
Figura 18. A. Apoios oclusais dos dentes 35 e 37 da estrutura de PEEK marcados com papel de articulação; B. Estrutura de PEEK após desgaste dos apoios oclusais marcados ... 17
Figura 19. Avaliação da oclusão com papel de articulação... 18
Figura 20. A. Matrizes de silicone; B. Jateamento das selas com partículas de óxido de alumínio... 19
Figura 21. Acrilização finalizada ... 19
Figura 22. Inserção da PPR ... 20
Figura 23. A. Pesagem da prótese em Co-Cr; B. Pesagem da prótese em PEEK ... 21
X
XI
Lista de Abreviaturas
Unidades de Medida g – GramaGPa – Gigapascal Kg – Quilograma m – Metro
mm – Milímetro MPa – Megapascal mK – Metro-kelvin N – Newtons W – Watt
m - Micrometro
Elementos / Compostos Químicos AKP – Arilcetona
C – Carbono
Co-Cr – Cobalto-Crómio H – Hidrogénio
O – Oxigénio
PAEK – Poliariletercetona PEEK – Polieteretercetona PEKK – Polietercetonacetona PMMA- Polimetilmetacrilato POM – Polioximetilieno
Siglas Estabelecidas
CAD-CAM – Computer-aided design - Computer-aided manufacturing CNC – Computer Numerical Control
OMD – Ordem dos Médicos Dentistas PPR – Prótese Parcial Removível STL – Standart Triangular Language UV – Ultravioleta
Símbolos
℃ - Grau Celsius
- Maior ou igual
XII
1
1. Introdução
A proporção de adultos desdentados totais tem vindo a diminuir, em parte como resultado da melhoria da manutenção da saúde oral e crescente oferta de soluções e programas preventivos.
Por outro lado, decorrente do aumento da esperança média de vida e envelhecimento da população que perde cada vez menos dentes, resultando na crescente necessidade de reabilitação parcial em detrimento da reabilitação total.(1,2)
Segundo o Barómetro de Saúde Oral - OMD 2021, cerca de 70% da população portuguesa apresenta falta de dentes naturais, excluindo os terceiros molares, dos quais 59.8% são desdentados parciais (39% com ausência de 1 a 5 dentes, 9.3% com falta de 6 a 8 dentes, 11.5%
com ausência de mais de 8 e menos de 28 dentes) e apenas 8.7% da população é desdentada total.(3)
Na substituição de dentes perdidos, existe evidência que a reabilitação com próteses fixas e implantes melhora a qualidade de vida relacionada com a saúde oral quando comparadas com as próteses removíveis convencionais. Contudo, existem pacientes para os quais estas alternativas de reabilitação não são uma opção viável, e a reabilitação com prótese parcial removível (PPR) continua a ser o tratamento indicado.(1)
Em contraste com a reabilitação fixa, o tratamento com próteses removíveis é uma alternativa minimamente invasiva, mais económica e com boa relação custo-benefício para os pacientes.(2) Sendo assim, as próteses removíveis continuam a ser uma alternativa de tratamento importante e uma opção viável para uma grande percentagem da população desdentada.(2) Em Portugal 35.8% da população opta por esta alternativa reabilitadora.(3)
Na construção de uma PPR esquelética, o material de eleição é a liga metálica de cobalto- crómio (Co-Cr) devido ao seu baixo custo, alta resistência mecânica e à corrosão, alta condutividade térmica e elevado módulo de elasticidade.(4) No entanto, esta estrutura metálica apresenta como desvantagens o seu baixo desempenho estético, o sabor metálico, o peso elevado que confere à prótese, possíveis reações de hipersensibilidade e fenómenos de galvanismo oral.(2)
No planeamento duma PPR, de forma a não comprometer a mecânica da prótese e garantir a retenção necessária da mesma, pode ser necessário a colocação de unidades de gancho no setor anterior, o que resulta na exposição do braço retentivo a nível dos dentes pilares, não satisfazendo totalmente os requisitos estéticos do paciente.(5) Sendo a estética uma questão de grande preocupação para os pacientes que recebem tratamentos reabilitadores, os inconvenientes da PPR esquelética podem impedir a sua completa aceitação.
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Com a crescente exigência estética imposta pelos pacientes em relação ao tratamento reabilitador, várias soluções foram sugeridas de forma a possibilitar ao paciente dissimular a utilização de prótese, nomeadamente o recobrimento dos braços retentivos com resina composta, a procura de retenção em zonas mesiais ao invés de distais ou a utilização de braços retentivos com aproximação gengival. No entanto, nenhuma destas soluções permite esconder completamente a estrutura metálica.(6,7)
Desta forma, surge a necessidade de procura de um material alternativo que permita alcançar maior harmonia com o dente pilar.
O polioximetileno (POM), também conhecido como resina acetálica, foi proposto como material alternativo na confeção de PPR em 1971.(8) As resinas acetálicas são formadas pela polimerização de formaldeído, cujo homopolímero polioximetileno consiste numa cadeia alternada de grupos metil ligados a uma molécula de oxigénio.(9) Este material começou por ser utilizado em procedimentos de artroplastia total da anca e como oclusor artificial de válvulas cardíacas.(10) A resina acetálica caracteriza-se por ser um material flexível, ter alta resistência mecânica ao desgaste e à deformação, possuir baixa porosidade, o que reduz a acumulação de material biológico como a placa bacteriana e ser uma alternativa reabilitadora para pacientes com reações alérgicas a outras resinas e a estruturas de Co-Cr.(1)
O aparecimento da possibilidade de injetar resina plastificada num molde permitiu uma nova técnica para a confeção de prótese parcial removível(11), e em 1986, a Dental D (Goodna, Austrália) introduziu os ganchos de resina acetálica fabricados através desta técnica. Esta alternativa destacou-se principalmente pela estética superior, ao permitir que a estrutura do gancho mimetizasse a cor do dente pilar.(12) Em 1990, Pressing Dental (Dogana, San Marino), utilizou resina acetálica não só para a confeção de ganchos protéticos, como para a fabricação da estrutura de PPR.(12) Apesar do sucesso inicial, a baixa rigidez deste material tornou inviável a sua utilização em conectores maiores, passando a ser um material contraindicado para estruturas de PPR utilizadas por períodos de tempo superiores a 6 meses.(13,14)
Estas limitações da primeira geração de polímeros, a par do contínuo avanço na investigação de materiais, levaram ao desenvolvimento de uma nova geração de polímeros de alto desempenho, que substituíram em grande parte a resina acetálica.(1) Esta nova geração inclui o polímero arilcetona (AKP) e o grupo de polímeros poliariletercetona (PAEK), que engloba o polieteretercetona (PEEK) e polietercetonacetona (PEKK).(1)
PAEKs são resinas termoplásticas semicristalinas de alto desempenho, com ampla utilização desde a engenharia até à medicina. Consistem numa cadeia molecular aromática alternada por grupos funcionais de éter e cetona.(15) A maioria dos polímeros PAEK podem ser processados
3
através dos processos termoplásticos comuns, nomeadamente técnicas de moldagem por injeção e moldagem por compressão, ou por tecnologia de CAD-CAM mediante a fresagem de blocos.(1)
O PEEK foi inicialmente desenvolvido em 1978, por um grupo de cientistas ingleses. Em 1980 começou por ser comercializado para aplicações industriais e, a partir do ano 1998, tornou-se um polímero de alto-desempenho com potencial para ser aplicado na área da ortopedia e como material substituto de implantes de metal em cirurgias da coluna vertebral.(16) Embora tenha sido aplicado com sucesso na área médica, a sua utilização na área da medicina dentária é um desenvolvimento mais recente, sendo que a sua pesquisa neste ramo só surgiu na última década.(1) Atualmente, na área da medicina dentária, o PEEK é utilizado como material para a fabricação de implantes dentários(17), pilares(18), coroas e pontes(19), espigões intra- radiculares(20), próteses obturadoras maxilares(21), fios ortodônticos(22) e estruturas de PPR.(23) O PEEK é um biomaterial termoplástico semi-cristalino de elevado desempenho, com baixo peso molecular e com a fórmula química (-C6H4-O-C6H4-O-C6H4-CO-)n.(24) Esta estrutura química específica confere a este material propriedades químicas e físicas estáveis.(25) No entanto, quando fabricado na sua forma homogénea, sem incorporação de aditivos modificadores, o PEEK é mecanicamente fraco, com baixo módulo de Young, baixa resistência mecânica e elevada ductibilidade.(26) A capacidade de incorporar agentes de reforço como fibras de vidro, carbono ou cargas cerâmicas permite a otimização das suas propriedades, possibilitando ultrapassar as suas limitações.(1,15,25)
A nível de propriedades biológicas, o PEEK apresenta baixa afinidade à placa bacteriana(27), é um material não-tóxico e é biocompatível, possibilitando a sua utilização em pacientes com alergia a ligas metálicas.(28) Não existe evidência de citotoxidade ou mutagenicidade do PEEK nos órgãos humanos, o que demonstra as suas boas propriedades de biocompatibilidade.(29) Apresenta boas propriedades físicas e mecânicas, a sua resistência à flexão é de 140-170 MPa, a resistência à tração é de 80 MPa, apresenta baixa densidade, de 1300 kg/m3, o que confere baixo peso à prótese dentária.(28,30) Para além disso apresenta condutividade térmica de 0.29 W/mK, ótima estabilidade térmica até 335.8 ºC e as suas propriedades mecânicas não são alteradas durante o processo de esterilização.(28,30) O seu módulo de Young é de 3.0-5.5 GPa(31), muito inferior ao do Co-Cr (220 GPa).(28) No entanto, com a incorporação de fibras de carbono poderá aumentar para 18 GPa que se aproxima do módulo de elasticidade do osso cortical e dentina, 14 e 15 GPa, respetivamente.(29) Esta propriedade apresenta particular vantagem sobre a saúde periodontal dos dentes pilares em reabilitações com extensão distal.(30) A sua maior flexibilidade reduz o stress de forças de torque produzidas nestes dentes durante a função. Desta
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forma, este material torna-se uma alternativa viável para dentes pilares com suporte periodontal reduzido na reabilitação de casos de classe I de Kennedy.(32)
A resistência à fratura de estruturas em PEEK reforçado com fibras de carbono processado por tecnologia de CAD-CAM é de 2354 N, apresentando maior resistência que a cerâmica de dissilicato de lítio (950 N), de alumina (851 N) e de zircónia (981-1331 N).(33)
Apesar do seu baixo módulo de elasticidade e baixa dureza, a resistência ao desgaste do PEEK é comparável à das ligas metálicas.(30) Para além disso o PEEK apresenta baixa solubilidade (0.3 g/mm3) e reduzida absorção de água (6.5 g/mm3).(30)
Uma vantagem significativa destes novos polímeros é a capacidade de serem utilizados num fluxo de trabalho digital. O desenho e confeção da prótese auxiliado por computador (CAD- CAM) confere um elevado grau de previsibilidade e precisão à prótese. A capacidade de utilizar ferramentas digitais precisas para criar estruturas protéticas limita a introdução de erros técnicos que surgem na construção pelo método convencional de cera perdida duma estrutura em Co- Cr.(1) O método digital permite que o médico dentista possa visualizar e aprovar o desenho antes da sua fabricação(2), estando ainda associado a menos tempo de trabalho laboratorial. Este método permite arquivar os ficheiros digitais relativos à produção da prótese o que possibilita por um lado, a diminuição da necessidade de arquivos para modelos de gesso no consultório(34) e a diminuição do risco de infeção cruzada entre o consultório e o laboratório.(35) Por outro lado, permite a reprodução idêntica da reabilitação, sem a necessidade de consultas adicionais, em caso de necessidade de nova. Para além disso, reduz também o período de adaptação do paciente.(34,36) Este método apresenta ainda a vantagem de possibilitar uma prova de estrutura intraoral com um material try-in, de custo reduzido, eliminando o risco de desperdício de material mais dispendioso.
No entanto, apesar de facilitar o processo de confeção de uma prótese e reduzir o tempo de trabalho, a tecnologia CAD-CAM apresenta uma curva de aprendizagem longa para os operadores com menos experiência, o que pode originar resultados iniciais insatisfatórios.(34) Para além disso, requer contínua formação clínica e laboratorial especializada(36) e o material necessário é de elevado custo, traduzindo-se num investimento inicial dispendioso que requer manutenção frequente, ao contrário do método de fabricação convencional.(35)
Por se tratar de um material novo, os princípios do desenho da estrutura de uma PPR estão a ser desenvolvidos por meio da prática clínica e não estão formalmente documentados na literatura.
Harb e col. (2019) descreveram a realização de uma PPR em PEEK para uma classe I de Kennedy, através de tecnologia CAD-CAM. A seleção dos componentes da estrutura foi feita
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de forma idêntica à técnica convencional, e a colocação dos elementos foi realizada de acordo com os princípios de desenho para casos de PPR com extensão distal. A adaptação demonstrou- se satisfatória, no entanto os autores sugerem a colocação dos braços retentivos das unidades de gancho em áreas de retenção superiores, 0.5 mm, em vez de 0.25 mm para ganchos de Co- Cr. Para além disso, recomendam o aumento da espessura dos braços do gancho para obter retenção adicional, neste caso clínico os ganchos foram desenhados com diâmetro de 1.0 mm na ponta ativa e 1.4 mm na restante estrutura.(23)
De acordo com Zoidis e col. (2016), na confeção de uma PPR em PEEK, as unidades de gancho com o braço retentivo na zona de retenção de 0.5 mm do dente pilar garantem retenção adequada. Os autores mencionam que a reabilitação de classes I de Kennedy neste material é benéfica para a saúde periodontal do dente pilar, uma vez que a sua flexibilidade permite reduzir as forças de torque aplicadas. Sendo assim, torna-se uma alternativa viável para dentes com suporte periodontal reduzido na reabilitação de casos de desdentações com selas livres. Para além disso, a prótese final em PEEK apresentou um peso significativamente inferior (27.5 %) relativamente à prótese confecionada em Co-Cr.(32)
Russo e col. (2021) na demonstração da confeção de uma estrutura de PPR em PEEK, mediante técnicas digitais, referem que a produção dos componentes da prótese desenhados e fabricados mediante tecnologia digital acelera, significativamente, o fluxo de trabalho laboratorial e, para além disso, a adaptação conseguida por meio de tecnologia CAD-CAM é superior à encontrada em estruturas confecionadas por processos convencionais.(37)
Ichikawa e col. (2019) utilizaram PEEK para a confeção das unidades de gancho de uma PPR para um caso de classe I de Kennedy mandibular. Os autores relataram que, após 2 anos de utilização, as unidades de gancho não sofreram deformações e a sua cor e superfície sofreram alterações mínimas.(38)
Os poucos relatos que existem permitem entender que, apesar das estruturas confecionadas neste material polimérico respeitarem os conceitos de desenho de uma PPR utilizados em estruturas de Co-Cr, as unidades de gancho requerem maior espessura e volume de forma a aumentar a sua rigidez e retenção em comparação com as unidades de gancho fabricadas em ligas metálicas. No entanto, a continuação da procura de evidência clínica e laboratorial é necessária, nomeadamente no que diz respeito aos resultados a longo prazo da reabilitação com este novo material.
Este trabalho pretende perceber de que forma se executa a manipulação deste material e compreender as dificuldades técnicas e limitações da execução de uma prótese parcial removível com estrutura em PEEK. Simultaneamente, tem como objetivo avaliar a sua
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capacidade de alcançar um tratamento reabilitador mais estético, que corresponda às exigências impostas pelos pacientes.
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2. Descrição do Caso
2.1 Descrição do Paciente
Uma paciente de 50 anos de idade, do género feminino, com todos os tratamentos pré-protéticos concluídos e indicação para realizar uma prótese removível esquelética foi selecionada.
O exame clínico revelou ausência dos dentes 36, 44 e 45 que, segundo a classificação de Kennedy, representa um caso de desdentação de classe III modificação 1.
A paciente utiliza uma prótese parcial removível esquelética em Co-Cr (figura 1), realizada na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, na Unidade Curricular de Prostodontia Removível I, no ano letivo 2020/2021.
Quando avaliada na consulta de controlo de 6 meses, a paciente apresentava queixas referentes à exposição dos braços retentivos das unidades de gancho nos dentes pilares, questionando quanto à possibilidade de uma reabilitação com maior capacidade estética. Para além disso, apresentava queixas de impactação alimentar na zona adjacente à sela do dente protético 36.
Apesar das queixas, a paciente não deixou de utilizar a prótese.
Figura 1. Fotografias iniciais: Prótese removível esquelética inferior em Co-Cr e duas pontes metalocerâmicas superiores de 2 e 3 elementos
2.2 Plano de Tratamento
De forma a dar resposta à exigência estética da paciente, foi planeada a confeção de uma prótese removível esquelética com estrutura em PEEK confecionada através de tecnologia CAD-CAM, recorrendo aos Laboratórios de CAD-CAM Zirkonzahn e Estágio do curso de Prótese Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
Serão agendadas consultas de controlo após 1 semana, 1 mês, 6 meses e 1 ano de forma a avaliar as possíveis queixas e desempenho clínico do tratamento protético, pioneiro na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
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2.3 Procedimento
2.3.1 Desenho e Impressão da Moldeira Individual
Inicialmente, foi realizada a digitalização tridimensional do modelo de estudo pré-existente, recorrendo a um scanner 3D (Scanner S600 ARTI, Zirkonzahn, Gais, Italy), desta forma obteve- se um ficheiro em formato STL (Standart Triangular Language) do modelo de estudo.
Este ficheiro digital foi importado para um software CAD (ZirkonZahn.Tray, Zirkonzahn, Gais, Italy) onde se procedeu ao desenho da moldeira individual inferior.
Inicialmente, obteve-se a representação das zonas retentivas do modelo de estudo (figura 2A) que foram, posteriormente, aliviadas pela ferramenta block out. De seguida procedeu-se com a definição do contorno da moldeira, e foram colocados três stops, dois posicionados a nível da face oclusal dos molares e um a nível do bordo incisal dos incisivos (figura 2B) e foi adicionada uma pega a nível anterior (figura 2C).
O desenho da moldeira foi terminado com a regularização de toda a sua superfície e a criação de perfurações (figura 2D).
Figura 2. A. Zonas retentivas do modelo; B. Definição do contorno da moldeira e colocação de stops;
C. Colocação de pega anterior; D. Criação de perfurações
Após terminado o desenho da moldeira no software, este ficheiro foi exportado, em formato STL, do software CAD (ZirkonZahn.Tray, Zirkonzahn, Gais, Italy) para o software de preparação da peça para impressão tridimensional (3D Sprint, 3D Systems, California), onde foram definidas as configurações de impressão. O material escolhido foi a resina tray (NextDent Tray, 3D Systems, California) e a espessura para cada camada foi de 100 m.
C
B
D A
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Procedeu-se com a definição da posição da peça na plataforma e orientação da impressão. De forma automática foram geradas estruturas de suporte que, posteriormente, foram editadas individualmente a nível de tamanho, posição e número.
Uma vez pronto para impressão (figura 3A) o desenho foi enviado, via Wi-Fi, para a impressora (NextDent 5100, 3D Systems, Califórnia), para iniciar a impressão 3D (figura 3B).
Antes de iniciar o processo, a impressora foi preparada para a impressão da peça. Antes de depositar a resina no reservatório, foi necessária a agitação do material a utilizar, de modo a obter uma mistura homogénea. A colocação do material foi feita de forma lenta até atingir a capacidade máxima do reservatório. Após verter o líquido foi realizada a mistura com uma placa de vidro, que permitiu a libertação do sedimento depositado no fundo do reservatório.
Após este processo deu-se início à impressão da peça.
Figura 3. A. Desenho preparado para impressão; B. Desenho enviado para impressora
Após concluída a impressão, esta foi deixada na plataforma durante alguns minutos para que o excesso de resina não polimerizada escoasse para o reservatório. Após removida, a peça foi manipulada com luvas de nitrilo e passou por um processo de lavagem, que eliminou a resina não polimerizada da sua superfície mediante um banho ultrassónico com etanol superior a 90%.
Após a lavagem, a estrutura de resina foi deixada de parte durante 10 minutos, de forma a garantir a completa evaporação do etanol. De seguida, sofreu um processo de polimerização final numa fotopolimerizadora de luz UV (NextDent LC-3D Print Box, 3D Systems, California), durante 15 minutos.
Após este processo, as estruturas de suporte da peça foram removidas com recurso a brocas de peça de mão. No final, a peça foi terminada com o polimento da superfície (figura 4).
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Figura 4. Moldeira individual impressa
2.3.2 Consulta de Impressões Definitivas
Após provar a moldeira individual inferior na cavidade oral, verificou-se a retenção da mesma na região das zonas edêntulas, oferecendo resistência à remoção. Desta forma, procedeu-se ao seu desgaste com broca de acrílico de peça de mão.
Realizou-se a impressão definitiva com material de impressão hidrocolóide irreversível (Orthoprint, Zhermack, SpA, Rovigo, Italy).
Posteriormente, a impressão foi vazada a gesso tipo IV (Elite Dental Stones, Zhermack, SpA, Rovigo, Italy) de acordo com as instruções do fabricante.
2.3.3 Nova impressão de Moldeira Individual
Após vazado a gesso, o modelo de trabalho foi analisado e verificou-se a necessidade de melhorar os planos guia realizados anteriormente em distal do dente 35 e mesial do dente 37, de modo a permitir o aumento do contacto entre os conectores menores e os dentes pilares e, consequentemente, reduzir a impactação alimentar nesta zona (figura 5).
Figura 5. Zonas com necessidade de retalhe. A. Face distal de dente 35; B. Face mesial de dente 37
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Desta forma, uma nova moldeira individual foi planeada e impressa, seguindo os mesmos passos anteriormente descritos no capítulo 2.3.1 (figura 6).
Figura 6. Nova moldeira individual impressa
2.3.4 Consulta de Preparações Pré-protéticas e Impressões Definitivas
As preparações pré-protéticas planeadas consistiram em melhorar o talhe dos planos guia na face distal do dente 35 e face mesial do dente 37. Os restantes talhes, realizados anteriormente, não exigiam retificações.
Realizou-se a impressão definitiva com material de impressão hidrocolóide irreversível (Orthoprint, Zhermack, SpA, Rovigo, Italy) (figura 7).
Posteriormente, a impressão foi vazada a gesso tipo IV (Elite Dental Stones, Zhermack, SpA, Rovigo, Italy), de acordo com as instruções do fabricante.
Figura 7. Impressão definitiva inferior
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2.3.5 Desenho da Estrutura
Inicialmente, procedeu-se à digitalização tridimensional do modelo de trabalho recorrendo a um scanner 3D (Scanner S600 ARTI, Zirkonzahn, Gais, Italy), de forma a obter um ficheiro STL do modelo de trabalho (figura 8).
Figura 8. Modelo de trabalho digitalizado
Este ficheiro digital foi importado para um software CAD (ZirkonZahn.Partial-Planner, Zirkonzahn, Gais, Italy) para o desenho da estrutura da PPR inferior.
Inicialmente, o software identificou as áreas retentivas presentes nos dentes e tecidos moles, representadas no modelo com um mapa de cores, consoante o grau de retenção (figura 9).
Figura 9. Áreas retentivas do modelo
Estabeleceu-se o eixo de inserção, tendo em conta os locais de retenção adequados para a colocação da ponta ativa do braço retentivo das unidades de gancho (figura 10A).
De seguida, com a ferramenta block out todos os locais retentivos do modelo surgiram aliviados com a adição de superfícies verticais. Foi feita a remoção do alívio nos locais onde seriam colocadas as pontas ativas das unidades de gancho. Neste caso, procurou-se zonas de retenção de 0.5 mm (figura 10B), encontradas em vestibular dos dentes 34 e 43 e por lingual nos dentes 37 e 46. Nestes últimos, o braço retentivo dos ganchos foi colocado por lingual, uma vez que estes dentes se encontravam lingualizados.
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Figura 10. A. Determinação do eixo de inserção; B. Procura de retenção de 0.5 mm no dente 43
O desenho realizado para a confeção desta prótese seguiu os princípios de Roach e respeitou o princípio biológico básico.
Iniciou-se com a definição do contorno das selas intercalares, em formato de rede, uma sela intercalar foi colocada no 3º quadrante para colocação do dente 36 e outra no 4º quadrante para colocação dos dentes 44 e 45. Nas zonas edêntulas foi criado um alívio de modo que a estrutura das selas não contactasse diretamente com estes tecidos, uma vez que foram planeadas selas acrílicas.
De seguida, realizou-se o desenho do conector maior, uma barra lingual, com secção de meia pera, de dimensões de 4 mm de altura e 2 mm de espessura (figura 11A). Foi posicionada com um afastamento de pelo menos 3 mm da margem gengival dos dentes, de modo a respeitar o princípio biológico básico.
Posteriormente foram definidas as unidades de gancho. No dente 34 foi desenhado um gancho Ackers com braço retentivo na face vestibular, no dente 43 foi aplicado um gancho Ackers modificado e nos dentes 37 e 46 foram desenhados ganchos Ackers, com o braço retentivo na face lingual, uma vez que foi nessa zona que se obteve retenção adequada (figura 11B).
Os braços das unidades de gancho desenhadas apresentam dimensões de 1.5 mm de largura e espessura desde o corpo do braço à ponta ativa, o apoio cingular do gancho Ackers modificado do dente 43 apresenta 3 mm de largura e 1.5 mm de espessura.
Figura 11. A. Desenho das selas e barra lingual; B. Desenho das unidades de gancho
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Procedeu-se com o desenho dos conectores menores, de aproximação distal partindo da sela para os dentes 35 e 43 e de aproximação mesial partindo da sela para os dentes 37 e 46. Os apoios oclusais foram colocados na face oclusal dos dentes 35, 37 e 46.
Por fim, foi realizado o desenho da linha de acabamento externa PEEK-acrílico e com a ferramenta smooth foram alisadas todas as transições das diferentes estruturas desenhadas (figura 12).
Figura 12. Desenho da estrutura da PPR finalizada
2.3.6 Fresagem do Bloco de Resina Try-in
O ficheiro STL do desenho da PPR foi importado para o software de preparação para fresagem (ZirkonZahn.Nesting, ZirkonZahn, Gais, Italy). De seguida foi selecionado o material do bloco a fresar, a resina try-in (Try-In Burnout Weiss, ZirkonZahn, Gais, Italy), e a estrutura foi posicionada e orientada na zona do bloco desejada. De seguida, as estruturas de suporte foram criadas e posicionadas nas zonas necessárias (figura 13A).
Posteriormente, foi selecionada a estratégia de fresagem high quality e o CNC (computer numerical control) foi criado, onde as instruções de sequência e padrão de desgaste do bloco foram definidas, tal como as ferramentas necessárias para o corte, as brocas selecionadas foram a 2L, 1L e 0.5S PMMA CAD/CAM (ZirkonZahn, Gais, Italy).
Após terminado o CNC, o ficheiro foi exportado para o software de fresagem (ZirkonZahn.Frasen, ZirkonZahn, Gais, Italy), iniciando a fresagem do desenho, na fresadora (M5, ZirkonZahn, Gais, Italy) (figura 13B).
Após terminada a fresagem (figura 13C) procedeu-se à remoção dos suportes com brocas de peça de mão (figura 13D) e foi testada a sua adaptação no modelo de trabalho. (figura 13E).
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Figura 13. A. Posicionamento no bloco; B. Início do processo de fresagem; C. Fresagem completa;
D. Remoção das estruturas de suporte; E. Inserção da estrutura fresada no modelo de trabalho
2.3.7 Consulta de Prova de Estrutura em Resina Try-in
Na consulta de prova de estrutura em resina try-in, a peça foi analisada quanto à sua adaptação na cavidade oral (figura 14). Verificou-se o correto assentamento da estrutura, sem presença de interferências, apresentava estabilidade e retenção e todos os componentes se encontravam corretamente posicionados. No entanto, os apoios oclusais das unidades de gancho dos dentes 35 e 37 causavam prematuridade em intercuspidação devido à sua espessura aumentada. Desta forma, foram marcados com papel de articulação de 40 m e desgastados, com pedra verde de contra-ângulo, até à sua eliminação.
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Figura 14. Prova de estrutura em resina try-in
2.3.8 Fresagem do Bloco de PEEK
Uma vez testada e aprovada a estrutura fresada em material try-in, iniciou-se a preparação da fresagem do bloco de PEEK (Tecno Med; ZirkonZahn, Gais, Italy). À semelhança do processo anteriormente descrito, foi selecionado o material do bloco a fresar e a estrutura foi igualmente posicionada e orientada no bloco com a colocação das estruturas de suporte.
De seguida foi selecionada a estratégia de fresagem high quality e o CNC foi criado (figura 15A), as brocas selecionadas foram a 2L, 1L e 0.5S PMMA CAD/CAM (ZirkonZahn, Gais, Italy).
O ficheiro foi exportado para o software de fresagem (ZirkonZahn.Frasen, ZirkonZahn, Gais, Italy), este iniciou o processo de fresagem (figura 15B), que teve uma duração de 2h50min.
Após terminada a fresagem (figura 15C) procedeu-se à remoção dos suportes com brocas de peça de mão e foi testada a adaptação no modelo de trabalho. (figura 16).
Figura 15. A. Desenho preparado para fresagem; B. Início da fresagem do bloco de PEEK; C. Bloco de PEEK fresado
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Figura 16. Verificação da adaptação da estrutura de PEEK no modelo de trabalho
2.3.9 Consulta de Prova de Estrutura em PEEK
Nesta consulta foi realizada a prova de estrutura fresada em PEEK (figura 17).
Na cavidade oral verificou-se a correta adaptação da estrutura, apresentando estabilidade e retenção. Todos os componentes se encontravam corretamente posicionados. À semelhança da prova de estrutura anterior, os apoios oclusais das unidades de gancho dos dentes 35 e 37 causavam prematuridade em intercuspidação, desta forma, foram marcados com papel de articulação de 40 m (figura 18A) e desgastados com pedra verde e contra-ângulo, até à sua eliminação (figura 18B).
Figura 17. Prova de estrutura em PEEK
Figura 18. A. Apoios oclusais dos dentes 35 e 37 da estrutura de PEEK marcados com papel de articulação; B. Estrutura de PEEK após desgaste dos apoios oclusais marcados
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Foi realizado registo intermaxilar com elastómero (Occlusofast rock, Zhermack SpA, Rovigo, Italy) e procedeu-se à seleção da cor A3.5 para os dentes protéticos.
2.3.10 Consulta de Prova de Dentes
A consulta de prova de dentes foi iniciada com a análise da montagem de dentes no modelo de trabalho onde se verificou o correto posicionamento dos dentes protéticos.
Após inserção da estrutura na cavidade oral confirmou-se a correta escolha da cor dos dentes protéticos.
Em intercuspidação foram detetadas zonas de prematuridade, nomeadamente, a nível da cúspide disto-lingual do dente protético 36, na crista marginal e cúspide vestibular do dente protético 44 e apoio cingular do dente 43, marcados com papel de articulação de 40 m (figura 19). O apoio cingular e os dentes protéticos foram desgastados até eliminação das prematuridades.
Foi dada indicação ao laboratório para proceder com a acrilização.
Figura 19. Avaliação da oclusão com papel de articulação
2.3.11 Tratamento de Superfície da Estrutura e Acrilização
Na etapa de acrilização da prótese, iniciou-se com a criação de duas matrizes de silicone (Zetalabor, Zhermack, SpA, Italy) sobre os dentes protéticos (figura 20A).
Os dentes protéticos e a cera foram removidos da estrutura e esta sofreu um processo de jateamento abrasivo, ao nível das selas intercalares, com partículas de óxido de alumínio de 110
m de tamanho, com pressão de 2 bar, a cerca de 10 mm de distância (figura 20B).
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Figura 20. A. Matrizes de silicone; B. Jateamento das selas com partículas de óxido de alumínio
Os dentes protéticos foram posicionados na matriz e a estrutura no modelo de trabalho. Os espaços entre os conectores menores e o modelo de gesso foram aliviados com cera para se proceder à acrilização. O acrílico (ProBase Cold, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) foi preparado e colocado no interior da matriz. Posteriormente, a matriz foi posicionada no modelo de trabalho, sobre a estrutura e foi colocado na polimerizadora (Ivomat.IP3, Ivoclar, Liechtenstein), a uma temperatura de 40 ºC e 2 bar, durante um período de 15 minutos.
Após completamente polimerizada, a resina acrílica sofreu um processo de acabamento e polimento. Esta etapa foi terminada com o polimento da estrutura de PEEK com pasta de polimento (Universal Polishing Paste, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e foi testada a adaptação no modelo de trabalho (figura 21).
Figura 21. Acrilização finalizada
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2.3.12 Consulta de Inserção
Na consulta de inserção da PPR, esta foi avaliada quanto à sua adaptação na cavidade oral (figura 22), verificou-se o correto assentamento da estrutura, sem presença de interferências e a estrutura apresentava estabilidade e retenção. No entanto, o dente protético 36, à semelhança da consulta de prova de dentes, permanecia em prematuridade, pelo que foi marcado com papel de articulação de 40 m e desgastado com broca de acrílico de peça de mão até à sua eliminação.
Figura 22. Inserção da PPR
De seguida, foram dadas instruções à paciente quanto à higiene da prótese, em tudo semelhantes às aplicadas na prótese de Co-Cr.
2.3.13 Consulta de Pós-Inserção
Após uma semana da consulta de inserção foi realizada uma consulta de pós-inserção.
Nesta, a paciente relatou a existência de dor ao nível da mucosa da vertente lingual adjacente ao dente protético 36, que limitou os períodos de utilização da prótese.
Através da pasta indicadora de pressão (Colténe PSI, Altstätten, Suíça) foi verificada a zona do conector maior em excesso, posteriormente desgastado com broca de acrílico de peça de mão.
A paciente não referiu queixas de falta de retenção nem estabilidade. Mencionou a diminuição da frequência de impactação alimentar na zona entre as selas e os dentes pilares e uma capacidade mastigatória semelhante à prótese de Co-Cr.
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Nesta consulta foi ainda realizada a pesagem de ambas as PPRs da paciente, numa balança digital. O valor para a prótese com estrutura em Co-Cr foi de 7.54 g, e a prótese com estrutura em PEEK pesou 3.64 g (figura 23).
Figura 23. A. Pesagem da prótese em Co-Cr; B. Pesagem da prótese em PEEK
2.3.14 Consulta de Controlo
Após um mês da consulta de inserção foi realizada uma consulta de controlo.
Nesta consulta, a paciente apresentava queixas ao nível do braço retentivo da unidade de gancho do dente 37, referindo que causava incómodo nos movimentos da língua. Verificou-se a presença de uma pequena irregularidade no corpo deste braço retentivo. Para solucionar o problema procedeu-se ao polimento desta superfície com broca de peça de mão, até à sua regularização.
A paciente mostrou-se satisfeita com o resultado estético do tratamento reabilitador. Referiu a diminuição da impactação alimentar na zona adjacente à sela do dente protético 36 e reforçou a grande redução do peso da nova prótese.
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3. Discussão
A escolha do material para a construção de uma PPR é baseada na evidência científica, não descurando o exame clínico e as expectativas do paciente.(32) As PPRs confecionadas em Co- Cr, apesar de revelarem bom desempenho clínico(39), nem sempre satisfazem totalmente as exigências estéticas impostas pelos pacientes.(32) A visualização das unidades de gancho metálicas ao nível dos dentes pilares, como em pré-molares superiores e dentes do setor anterior são sempre uma manifestação de preocupação para os pacientes.(5,32,38)
Na maioria dos casos, a confeção duma PPR esteticamente aceitável, em que seja possível remover as unidades de gancho de zonas visíveis quando o paciente fala ou sorri, representa um desafio para o Médico Dentista de um ponto de vista biomecânico do desenho da prótese.(40) A introdução de materiais termoplásticos na prática clínica, nomeadamente o PEEK, possibilitou contornar esta desvantagem, tornando possível a colocação de ganchos em dentes anteriores graças à maior harmonia da cor entre o gancho e o dente pilar.(23)
Esteticamente, apesar da cor ligeiramente mais acinzentada e opaca do PEEK em relação à estrutura dentária(29,41), o que não o torna totalmente impercetível, foi conseguido um resultado mais biomimético do que com ligas metálicas. Tendo isto em conta, é possível afirmar que o objetivo deste caso clínico foi alcançado, uma vez que atingiu o desejo da paciente sem prejudicar a componente funcional da PPR.
Apesar do planeamento da estrutura protética neste material polimérico seguir os mesmos conceitos de desenho utilizados na confeção de PPRs esqueléticas convencionais, as suas unidades de gancho requerem uma maior espessura, de forma a aumentar a rigidez e garantir a resistência e retenção necessárias.(1,2) Este facto, leva a uma aparência final da PPR ligeiramente mais volumosa que em casos reabilitados com estrutura de Co-Cr.(1)
No desenvolvimento das unidades de gancho de uma PPR, a flexibilidade superior do PEEK torna a obtenção de retenção adequada um fator desafiante.(31) Estudos referem que a força retentiva mínima necessária para garantir a retenção adequada e função da PPR é de 3.0-7.5 N, outros referem ser de 5.0 N.(42) Existem ainda autores que sugerem que a força de retenção necessária para um gancho é de aproximadamente 1.6 N.(31)
As forças de retenção das unidades de gancho são geralmente determinadas pelo módulo de elasticidade do material utilizado, pelo comprimento, espessura e largura do braço retentivo e pelo ângulo de convergência cervical do dente pilar.(43)
O PEEK apresenta um módulo de Young inferior quando comparado ao Co-Cr.(28) Desta forma, os ganchos confecionados em PEEK deverão apresentar maior espessura e a ponta ativa do
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braço retentivo da unidade de gancho deverá ser posicionada numa zona de retenção superior no dente pilar, quando comparado aos ganchos confecionados em ligas de Co-Cr, de forma a garantir retenção clínica aceitável.(31,44)
Gentz e col. (2022) realizaram um estudo comparativo entre a força retentiva de ganchos em Co-Cr confecionados convencionalmente e ganchos de PEEK fabricados por tecnologia de CAD-CAM, ambos planeados para zonas de retenção de 0.25 mm. Para ganchos exatamente iguais, foi concluído que em Co-Cr a retenção é significativamente superior (11.98 N) que em PEEK (2.74 N). Estes resultados são justificados pela maior rigidez e flexibilidade inferior do Co-Cr. Desta forma, os autores consideram adequado a confeção de ganchos de resina mais curtos em comprimento e com maior espessura de secção transversal de modo a aumentar as forças de retenção. Adicionalmente, referem que zonas de retenção acima de 0.25 mm devem ser consideradas para ganchos fabricados neste material.(45)
Muhsin e col. (2018), num estudo in vitro, investigaram a retenção de unidades de gancho fabricadas em PEEK planeadas em diferentes zonas de retenção do dente pilar (0.25 mm, 0.50 mm e 0.75 mm), os resultados demonstraram que a força retentiva mais elevada foi encontrada numa zona de retenção de 0.75 mm, oferecendo uma força de 45 N. Concluíram que os ganchos fabricados em PEEK garantem retenção adequada para uso clínico quando planeadas numa profundidade de retenção superior dos dentes pilares.(42)
A nível da contribuição da espessura do gancho para a retenção, Tannous e col. (2012), num estudo in vitro, compararam a força de retenção de ganchos confecionados em resinas termoplásticas e em Co-Cr, demonstrando que ganchos em PEEK deverão ser confecionados com uma área transversal superior à de ganchos de ligas metálicas de forma a possuir retenção adequada. Neste estudo, a força necessária para desinserir ganchos de resina de 1.5 mm de espessura foi superior (5.4-10.8 N) à força necessária para ganchos de 1 mm de espessura (1.7- 3.7 N), indicando assim que o aumento de espessura do gancho aumenta a sua força retentiva.(44) Tendo em consideração os estudos mencionados(42,44) e os relatos de casos existentes(23,32,37), para o presente caso clínico foi planeada a colocação da ponta ativa dos braços retentivos das unidades de gancho em zonas de retenção com maior profundidade nos dentes pilares (0.5 mm) e os braços das unidades de gancho foram desenhados com uma espessura de 1.5 mm, do corpo do braço à ponta ativa.
Apesar da força retentiva estar bem documentada em vários estudos in vitro, ainda existe falta de resultados clínicos a longo prazo. No entanto, neste estudo, a estrutura em PEEK apresentou retenção inicial adequada, oferecendo resistência a movimentos de desinserção.
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Uma característica que não é consensual entre estudos é a perda de força retentiva do PEEK a longo prazo, quando comparada a ligas de Co-Cr, sendo os resultados contraditórios.(42,46) Por um lado, afirma-se que as unidades de gancho em ligas metálicas apresentam menor resistência à perda de retenção ao contrário de materiais com propriedades elásticas, que apresentam propriedades resilientes.(9) Sendo esta redução de retenção justificada pela deformação permanente que ocorre no metal.(9,42,44)
Muhsin e col. (2018), num estudo in vitro, confirmaram que os ganchos de Co-Cr demonstraram um maior declínio da força de retenção ao longo do tempo, em comparação com as unidades de gancho fabricadas em PEEK.(42)
Pelo contrário, Mayinger e col. (2021), observaram que ganchos de PEEK apresentaram maior perda de força retentiva que ganchos de Co-Cr-Mo após envelhecimento artificial. Os resultados são justificados pelo facto de, apesar de ganchos metálicos apresentarem deformação permanente após envelhecimento artificial, a sua maior força retentiva deve-se à maior rigidez e módulo de elasticidade.(46)
Já Tannous e col. (2012), não detetaram mudanças significativas na retenção entre o início e o fim do teste de simulação de 10 anos de uso clínico. Contudo, esta avaliação foi realizada numa máquina de simulação de inserir e desinserir os ganchos sempre no mesmo eixo, o que pode eliminar a possibilidade de deformação significativa das unidades de gancho, condição que não mimetiza o que se verifica clinicamente.(44)
Sendo assim, ainda não é possível concluir qual o comportamento do PEEK em termos de perda de retenção. No entanto, é importante salientar que a redução da retenção, verificada em ambos os materiais, não interfere com a componente funcional da PPR, garantindo retenção suficiente para uso clínico.(42,46)
Ao contrário do Co-Cr, uma das principais limitações do PEEK quando utilizado para a confeção de estruturas de PPR, é a incapacidade de ajustar as unidades de gancho, se necessário.(21)
Uma vantagem relativamente a este material é a sua baixa porosidade(47) e baixa afinidade para a adesão bacteriana(27) que reduz a acumulação de material biológico, como o biofilme.(30) Esta particularidade permite prevenir patologias relacionadas com a acumulação de placa bacteriana, como a cárie dentária e a doença periodontal.(48) Para além disso, esta característica torna-se importante uma vez que as unidades de gancho neste material apresentam maior volume e os braços retentivos posicionam-se em maior proximidade com a gengiva marginal dos dentes pilares.(32,38)
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D’Ercole e col. (2020), avaliaram a interação entre o PEEK e Streptococcus oralis, uma bactéria pertencente ao grupo de colonizadores primários do biofilme. A análise microbiológica demonstrou que a formação de biofilme foi significativamente inferior em discos de PEEK, quando comparada aos grupos de discos de titânio. Estas propriedades anti-adesivas e anti- bacterianas demonstradas pelo PEEK contra uma bactéria pioneira, como a Streptococcus oralis, poderá apresentar um papel importante na prevenção das patologias associadas à formação de biofilme.(27)
Em contrapartida, outros estudos in vitro revelaram resultados contraditórios, demonstrando não existir diferenças significativas na acumulação de biofilme entre discos de PEEK e outros materiais convencionalmente utilizados na medicina dentária, como o titânio e a zircónia.(49,50) No sucesso de uma reabilitação em PEEK é ainda importante a união entre a resina acrílica e os componentes da estrutura da PPR. Defeitos nesta interface podem levar a problemas clínicos, como a fratura da prótese e aumento das reações alérgicas.(38,51,52)
O PEEK apresenta uma superfície quimicamente inerte e a sua estrutura química confere-lhe uma baixa energia de superfície, o que leva à fraca capacidade de união com outros materiais dentários, consequentemente, a preparação da sua superfície é essencial para garantir resistência de adesão suficiente com o material de revestimento.(52,53)
As propriedades de adesão da resina acrílica ao polímero PEEK ainda não foram totalmente explicadas, não existindo informação disponível sobre o seu comportamento.(51,52,54) No entanto, sabe-se que esta adesão depende exclusivamente da retenção mecânica.(51)
Vários autores utilizaram como tratamento de superfície o jateamento abrasivo e acondicionamento ácido de forma a produzir microretenções, que aumentam a área de superfície. Para além disso, a rugosidade criada pela abrasão da superfície aumenta a ancoragem mecânica porque permite a penetração da resina acrílica na superfície do polímero.(37,53,55)
Num estudo in vitro, Jassim e col. (2019) compararam a força de adesão da resina acrílica termopolimerizável da base da prótese à estrutura de PEEK e Co-Cr recorrendo a diferentes tratamentos de superfície destas estruturas, nomeadamente, o jateamento com partículas de óxido de alumínio de 110 μm, acondicionamento com ácido sulfúrico a 98% e um grupo de controlo que não sofreu nenhum tratamento. Neste estudo, o acondicionamento com ácido sulfúrico dos espécimes de PEEK revelou valores de adesão superiores quando comparado ao jateamento abrasivo da superfície.Ainda assim, a força de união entre a resina acrílica e o PEEK, para ambos os tratamentos de superfície, revelou ser superior à força de adesão encontrada nos grupos de Co-Cr. Este estudo confirma que o PEEK é um material viável para a confeção de estruturas de PPR.(52)
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O tratamento de superfície aplicado no caso apresentado consistiu no jateamento de partículas de óxido de alumínio de 110 m de tamanho na zona das selas, com pressão de 2 bar, a cerca de 10 mm de distância. Apesar do estudo mencionado(52) demonstrar resultados de adesão superiores mediante o acondicionamento ácido da superfície do PEEK, o jateamento abrasivo foi a opção mais acessível para este caso.
Os pré-requisitos para o sucesso a longo prazo de um material dentário, nomeadamente de uma estrutura de PPR, é o seu adequado acabamento e polimento de superfície, no sentido de minimizar a rugosidade e energia livre de superfície e reduzir a adesão bacteriana.(12,56) Desta forma, é importante estabelecer adequados protocolos de polimento da superfície do PEEK.
Um estudo laboratorial, concluiu que o protocolo de polimento realizado com pastas de polimento abraso starglaz e acrypol resulta numa superfície de PEEK mais polida quando comparada com uma superfície sem nenhum processo de polimento.(12) Com base nisto, a estrutura de PEEK, neste caso clínico, foi polida através de pasta de polimento (Universal Polishing Paste, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
A estabilidade da cor é um fator importante no sucesso do tratamento protético. Os processos que levam à descoloração do PEEK ainda permanecem por ser esclarecidos. A sua resistência à pigmentação e estabilidade cromática têm vindo a ser descritas na literatura, mas apenas através de testes laboratoriais.(32) Alguns estudos demonstraram a existência de uma relação positiva entre o aumento da rugosidade de superfície e a descoloração de resinas dentárias, explicado pelo aumento da área de superfície e acumulação de bactérias e corantes.(56,57) Um estudo in vitro, com o objetivo de avaliar a descoloração da superfície do PEEK, concluiu que este demonstra maior resistência à pigmentação quando comparado com outras resinas dentárias, nomeadamente, PMMA e resina composta.(57) A nível clínico, existem relatos de casos que utilizaram este material como estrutura de PPR com alteração de cor mínima, a nível macroscópico, ao fim de 2 anos de uso clínico(38), estes resultados vão ao encontro da baixa rugosidade de superfície e baixa afinidade para adesão bacteriana deste material.
Torna-se também importante conhecer os métodos de limpeza adequados, de forma a remover a pigmentação e não causar a erosão da superfície, uma vez que métodos de limpeza mais agressivos vão, provavelmente, exceder o limite de rugosidade de 0.2 m. Este aumento de rugosidade de superfície leva a um maior grau de adesão bacteriana.(56)
Alguns estudos in vitro, avaliaram o potencial de remoção de pigmentos de diferentes métodos de limpeza da superfície de PEEK, PMMA e compósito.(56,57) Os autores mencionam que, de forma a reduzir a pigmentação das estruturas de PEEK, os pacientes devem ser aconselhados a utilizar uma escova de dureza suave a média, para utilização diária, mantendo presente o
