AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

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MINIST ÉRIO DA SAÚDE

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

RESOLUÇÃO - RDC Nº 29, DE 26 DE JUNHO DE 2000 (*) (**)

Estabelece normas para reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos e produtos privados de assist ência suplementar à saúde.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327 de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto na Portaria Interministerial n º 5 53 de 13 de junho de 2000, dos Ministérios da Saúde e da Fazenda, publicada no DOU de 15 de junho de 2000, tendo em vista o disposto no art. 3º e no inciso XVII do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 20 de junho de 2000 e considerando:

- o período de transição regulatória pelo qual passa o setor de saúde suplementar;

- a necessidade de preservar a anualidade dos reajustes contratuais, criando regras para os pr óximos doze meses, adotou a seguinte Resolução, e eu, Dire tor-Presidente, determino a sua publicação:

Art. 1º As solicitações de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos e produtos privados de assist ência à saúde que tenham como início do período de referência para aplicação de reajuste entre os meses de maio de 2000 e abril de 2001 obedecerão ao disposto nesta Resolução.

Parágrafo único. Por período de referência para aplicação de reajuste entende-se o período de 12 (doze) meses ao longo do qual serão reajustados os contratos individuais e/ou familiares da carteira de planos da operadora nas suas respectivas datas de aniversário, após autorização da ANS.

Art. 2 º Nos planos individuais e/ou familiares os valores das contraprestações pecuniárias poderão ser reajustados nas respectivas datas de aniversário dos contratos, nos percentuais previamente autorizados pela ANS.

Par ágrafo único. Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e precisa no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual, o valor e a motivação do reajuste aplicado.

Art. 3º As operadoras que mantenham planos coletivos deverão comunicar à ANS os percentuais de reajustes a serem aplicados, com trinta dias de antecedência, por carta protocolizada, acompanhada das seguintes informações:

a) justificativa dos valores a serem praticados;

b) c ópia dos contratos que serão objeto de reajuste;

c) demonstra ção da massa assistida e sua delimitação, de acordo com a definição contida no art. 4º da Resolução CONSU nº 14 publicada no DOU de 04 de novembro de 1998;

Par ágrafo Único. Este artigo não se aplica aos planos coletivos com vínculo empregatício financiados total ou parcialmente pela pessoa jurídica empregadora.

Art. 4º A partir da publicação desta Resolução, para obter a autorização a que se refere o art. 2º as operadoras de planos e produtos privados de assistência à saúde deverão protocolizar, junto à ANS, suas solicitações de reajuste, acompanhadas dos Anexos I a IV, na forma e prazos a serem estabelecidos pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

§ 1º Os anexos referidos no caput deverão estar auditados por auditoria independente registrada na Comissão de Valores Mobiliários - CVM.

§ 2º A auditoria realizada nos dados constantes do Anexo IV deverá observar os valores consignados nos registros cont ábeis da operadora, de forma a aferir a consistência dos dados.

§ 3º No caso das informações constantes dos registros contábeis da operadora não serem suficientes para o preenchimento do Anexo IV, as justificativas deverão estar consubstanciadas em parecer emitido por auditoria independente registrada na Comissão de Valores Mobiliários - CVM.

§ 4º A critério da ANS poderá ser exigido também o envio dos Balancetes Analíticos da operadora relativos ao período de solicitação do reajuste.

§ 5º Os Anexos I a IV deverão ser entregues no formato de planilha eletrônica Excel versão 97 ou anterior, em meio magnético, utilizando-se disquete de 3,5 polegadas ou CD, estando o arquivo com os anexos disponível para download na página da ANS na Internet no endereço http://www.ans.saude.gov.br.

§ 6º Os procedimentos para protocolização da solicitação de reajuste junto à ANS encontram-se no Anexo VI desta Resolu ção.

§ 7º Para efeito de remissão ficam validadas as definições constantes do Glossário no Anexo V.

Art. 5º A ANS se pronunciará sobre as solicitações de reajustes das contraprestações pecuniárias relativas aos planos individuais e/ou familiares em até 45 dias, a contar da protocolização da respectiva solicitação, após análise das informações enviadas.

Parágrafo único. No caso das informações serem apresentadas de forma incompleta ou com incorreções, ficará suspensa a contagem do prazo estabelecido no caput pelo tempo despendido pela operadora para a complementação requerida pela ANS.

Art. 6º A existência de cláusula contratual entre a operadora e o beneficiário do plano, prevendo o reajuste e/ou revis ão das contraprestações pecuniárias e especificando fórmulas e parâmetros de cálculo das mesmas, não exime as operadoras do cumprimento do disposto nesta Resolução.

Art. 7º Excepcionalmente, a ANS poderá autorizar reajuste a ser aplicado ao

longo do período de referência para posterior apresentação das informações

relativas aos Anexos I a IV desta Resolução, na forma e prazos a serem

estabelecidos pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos, nos seguintes

casos:

I - Solicita ções de reajuste de contraprestação pecuniária cujo início do período de referência para aplicação de reajuste seja anterior a 1º de setembro de 2000.

II - Solicitações de reajuste de contraprestação pecuniária protocolizadas até a data de publica ção desta Resolução nesta ANS, na SUSEP ou no Ministério da Saúde, cujo início do período de referência para aplicação de reajuste já tenha sido ultrapassado.

Parágrafo único. Nos casos referidos no inciso II o reajuste autorizado será relativo ao período a que se refere a solicitação, acrescido do período decorrido até a data de sua autorização, e deverá ser aplicado nos doze meses subsequentes, nas datas de aniversário dos contratos.

Art. 8º O não atendimento ao disposto nesta RDC ensejará a aplicação das penalidades previstas na legisla ção em vigor.

Art. 9º Esta RDC entra em vigor na data de sua publicação.

JANUARIO MONTONE (*) Publicada no D.O.U. de 28/06/2000, se ção 1.

(**) Alterada pela Resolução RDC nº 46, de 28/12/2000, publicada no D.O.U. de 29/12/2000, seção 1.

Os textos em negrito foram alterados.

ANEXO I-A

Planilha Descritiva dos Planos e Produtos de Assistência à Saúde

N.º de Linha

Nom e do Plano

N.º de Regis tro do Plano

Data de In ício de Comercializ ação

Data de T érmino de Comercializ ação

Descritivo do Plano

A B

Mês C

Ano D

Mês E

Ano F

Tipo de Contr ata çã o G

Moda lidad e de Paga ment o H

Seg ment ação I

Abra ngên cia Geog ráfica J

Local izaçã o K

Co- Partic ipaçã o L

Fran quia M

Livre Escolha N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N.º de Linha

Nome do Plano

N.º de Regist ro do Plano

Coberturas Oferecidas

A B

Consu ltas O

Atendi mento Ambul atorial P

Intern a ções Enfer maria Q

Intern a ções Aparta mento R

Intern a ções UTI S

Exam es Compl emen- tares de Alto Custo T

Exam es Compl ement ares de Baixo Custo U

Terapi as V

Trata mento Irrestri to de Patolo gias W

Obstet r ícia X

Transpo rtes ou Remoçõ es Y

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ANEXO I-B

Planilha Descritiva dos Planos Coletivos e Suas Respectivas Entidades Contratantes

N.º de Linha Nome do Plano N.º de Registro do Plano

Nº de CNPJ do Contratante

% de

Contribui ção do Contratante

Taxa de Administra ção

A B C D E

1 2 3 4 5 6 7 8

ANEXO II

Relat ório Estatístico Básico Período de Análise:

Item de Despesa Assistencial

N.º de Expostos

N.º de Benefici á rios

N.º de Eventos

N.º de Diárias de

Internações

Freqüência de Utiliza ção

Total de Despesa Assistencial

A B C D E = C / A F

1.

Atendimentos Ambulatoriais

--- ---

--- ---

2. Exames Complementa res

--- ---

--- --- 3. Terapias ---

---

--- --- 4. Hospital

Dia

--- ---

--- --- 5.

Internações

--- --- 6. Consultas

Médicas

--- ---

--- --- 7. Outras

Despesas Assistenciais

--- ---

--- ---

TOTAL --- --- ---

---

---

Item de Despesa Assistencial

Valor M édio do Item de Despesa Assistencial

Despesa Assistencial por Exposto

Recupera ção de Co- participação por Exposto

Recupera ção de Seguros por Exposto

Recupera ção de Resseguro e Co-seguro por Exposto

Despesa Assistencial Líquida por Exposto

G = F / C H = E x G I J K L=H - I - J - K

1.

Atendimentos Ambulatoriais 2. Exames Complementa res

3. Terapias

4. Hospital Dia 5.

Internações 6. Consultas Médicas 7. Outras Despesas Assistenciais

TOTAL --- ---

ANEXO III

Planilha de Acompanhamento de Massa de Beneficiários e Preços de Venda de Planos e Produtos de Assistência à Saúde

Período de Análise:

N.º de Linha

Dados do Plano Dados de Comercialização

Nome do Plano

Nº de Registro do Plano

Faixas Etárias Beneficiários Preços de Venda

Idade Inicial

Idade Final

Entrada Saída Saldo Mínimo Máximo Média

A B C D E F G H I J

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ANEXO IV

Receitas e Despesas da Carteira de Planos Período de Análise:

Per íodo (2) Per íodo (1)

Trimestre 1

Trimestre 2

Trimestre 3

Trimestre 4

Trimestre 1

Trimestre 2

Trimestre 3

Trimestre 4

Receitas

Contrapre stações Pecuniária s

Outras Receitas de Planos

Despesas

Despesas com Assistênci a Médico- Hospitalar

Despesas Assistenci ais

Recuperaç ão de Despesas Assistenci ais

Demais Despesas da Carteira de Planos

Despesas

de

Comerciali

zação

Outras Despesas Operacion ais da Carteira de Planos

Despesas Administra tivas

ANEXO V

GLOSSÁRIO DA RDC N.º 29 DE 26 de Junho de 2000.

TERMOS E INSTRUÇÕES GERAIS - ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO -

-

A.Todos os campos devem ser preenchidos pela operadora, exceto onde explicitamente disposto em contrário.

B.Termos em itálico são aqueles que contém definição neste glossário.

C.Cada anexo possui um glossário específico a ser seguido, de modo que as definições apresentadas na seção de cada anexo dizem respeito exclusivamente às variáveis nele contidas.

1.Planos

São os planos ou produtos privados de assistência à saúde definidos no Inciso I e no § 1º do art. 1º, da Lei n.º 9.656/98. Termos equiparados para efeito desta RDC.

2.Operadora

É a pessoa jurídica definida no Inciso II do art. 1º, da Lei n.º 9.656/98, que mantenha os planos ou produtos privados de assistência à saúde definidos no Inciso I e no § 1º do art.

1º, da referida Lei.

3.Beneficiário

É a pessoa física que, de acordo com os termos do contrato, tem o direito de usufruir de qualquer parte dos serviços de assistência à saúde contratados junto à operadora.

GLOSSÁRIO DO ANEXO I-A

- ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO - A.Anexo a ser preenchido estratificando as informações por plano.

B.Este Anexo deverá ser preenchido com informações de todos os planos mantidos pela operadora, independente da sua forma de contratação (individual ou coletivo) ou data de comercialização (anterior ou posterior a 02 de janeiro de 1999).

C. As informações de cada plano deverão ocupar uma linha completa da tabela. As informa ções referentes ao plano seguinte deverão ser aprese ntadas na linha imediatamente inferior.

D.O total de linhas deste anexo deverá corresponder ao número total de planos mantidos

pela operadora.

E.As informa ções constantes deste anexo deverão refletir a posição atualizada da operadora.

1.Nome do Plano (coluna A)

Nome fantasia do plano, conforme Relat ório de Registro Provisório LRPS03, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000. Para os planos não adaptados deverá ser preenchido o nome utilizado pela operadora na venda do produto, no relacionamento com os beneficiários, e constante do contrato.

- Inserir o nome fantasia.

2.N.º de Registro do Plano (coluna B)

Número de registro concedido para cada plano pelo Ministério da Saúde ou pela Agência Nacional de Sa úde Suplementar, através da emiss ão do Relatório de Registro Provisório LRPS03, quando existente, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

-Inserir o n úmero fornecido no LRPS03.

-Para os planos não adaptados à legislação, em que há ausência de n.º de registro do plano, preencher o campo com 999999999.

- Preencher sem a utilização de sinais gráficos como “ponto” ou “barra”.

3.Data de Início de Comercialização (colunas C e D)

É o mês e ano no qual foi firmado o primeiro contrato de prestação de serviços ou termo de adesão ao plano.

-Inserir mês no formato numérico mm -Inserir ano no formato numérico aaaa.

-Na ausência de informação, preencher o campo mês com 01 e o campo ano com 1900.

4.Data de Término de Venda do Produto (colunas E e F)

É o mês e ano no qual foi firmado o último contrato de prestação de serviços ou termo de adesão ao plano.

- Inserir m ês no formato numérico mm - Inserir ano no formato numérico aaaa.

- Na ausência de informação, somente para os planos que não estejam sendo vendidos, preencher o campo mês com 88 e o campo ano com 8888.

- Para planos que ainda estejam sendo vendidos, preencher o campo mês com 99 e o campo ano com 9999.

5.Descritivo do Plano

Colunas a serem utilizadas para a descrição dos planos mantidos pela operadora.

5.1.Tipo de Contratação (coluna G)

Código do tipo de contratação do plano, conforme codificação da Tabela 2 Tipos de Contrata ção do Anexo III da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

-Inserir código

5.2.Modalidade de Pagamento (coluna H)

São as modalidades de pagamento da contraprestação pecuniária, dividindo-se em pré- pagamento e pós-pagamento.

-Em caso de plano na modalidade de pré-pagamento, preencher com o número 1. Em caso de plano na modalidade de pós pagamento, preencher com o número 2.

5.3.Segmentação (coluna I)

Código do tipo de segmentação assistencial do plano, conforme codificação da Tabela 1 Tipos de Segmentação Assistencial do Anexo III da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

Para planos comercializados anteriormente a 02 de janeiro de 1999, dever á ser lançado o código referente a segmentação, de acordo com o disposto no § 1º do art. 4º da RDC n.º 10, de 03 de março de 2000.

-Inserir código

5.4.Abrang ência Geográfica (coluna J)

Código da abrangência geográfica do plano, conforme codificação da Tabela 3 Abrangência Geográfica do Anexo III da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

-Inserir c ódigo

5.5. Localização (coluna K)

Sigla das Unidades Federativas nas quais o plano oferece serviços de assistência à saúde, caso este apresente código de abrangência geográfica n.º 2, 3, 4 ou 5 constantes da Tabela 3 Abrangência Geográfica do Anexo III da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

- Inserir seqüencialmente as siglas das unidades federativas onde há atuação, separando- as com ponto-e-vírgula.

- Caso o c ódigo de abrangência geográfica seja o n.º 1, o campo não deverá ser preenchido.

5.6.Co-Participação (coluna L)

Mecanismo de regula ção de uso definido no inciso II do art. 3º, da Resolução CONSU n.º 08, de 04 de novembro de 1998: “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou produto privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

- Em caso de existência de mecanismo de co-participação, preencher com a letra “S”. Caso contrário, preencher com a letra “N”.

5.7.Franquia (coluna M)

Mecanismo de regulação de uso definido no inciso I do art. 3º, da Resolução CONSU n.º 08, de 04 de novembro de 1998.

- Em caso de existência de mecanismo de franquia, preencher com a letra “S”. Caso contrário, preencher com a letra “N”.

5.8.Livre Escolha (coluna N)

Oferecimento ao beneficiário da possibilidade de utilização de serviços assistenciais de prestadores de servi ço não pertencentes às redes credenciada ou refer enciada ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais por ele incorridas.

- Em caso de existência de livre escolha, preencher com a letra “S”. Caso contrário, preencher com a letra “N”.

6.Coberturas Oferecidas

Refere-se às coberturas médico-hospitalar-odontológicas estipuladas em contrato de prestação de serviços de assistência à saúde.

Para os planos comercializados posteriormente a 02 de janeiro de 1999, devem ser preenchidos somente os campos internações enfermaria, internações apartamento e transportes ou remoções.

No caso dos planos comercializados anteriormente a 02 de janeiro de 1999, é obrigatório o preenchimento de todos os itens das coberturas oferecidas.

- Os campos referentes a cada uma das coberturas devem ser preenchidos de acordo com a seguinte codificação:

Tabela de Codificação de Cobertura Oferecida

Cobertura Oferecida Código

N ão oferecimento (a cobertura não está estipulada em contrato)

1

Oferecimento com limita ção administrativa ao atendimento (a cobertura está estipulada em contrato, contudo possui mecanismos de regulação de uso, como franquia, co-participação, limite quantitativo de uso e autoriza ção prévia, entre outros)

2

Oferecimento ilimitado (a cobertura est á estipulada 3

em contrato e n ão sofre qualquer tipo de limita ção de uso, seja este pecuni ário ou administrativo)

6.1.Consultas Médicas (coluna O)

Atendimento realizado por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina, em consult ório e/ou ambulatório, de caráter ele tivo ou emergencial.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.2.Atendimento Ambulatorial (coluna P)

Atendimentos de pequenos procedimentos realizados em ambulatório, exceto consultas.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.3.Internações Enfermaria (coluna Q)

Internação do paciente em ambiente não exclusivo e com banheiro comum.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.4.Internações Apartamento (coluna R)

Internação do paciente em ambiente exclusivo, apenas quando constar do contrato como cobertura.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.5.Internações UTI (coluna S)

Internação do paciente em ambiente definido para cuidados intensivos.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.6.Exames Complementares de Alto Custo (coluna T)

Atendimento dos seguintes exames complementares de alto custo, com ou sem internação: ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, radiologia intervencionista (inclui estudos hemodinâmicos), dopplerfluxometria colorida, medicina nuclear, laparoscopia diagnóstica e exames genéticos.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.7.Exames Complementares de Baixo Custo (coluna U)

Atendimento dos exames complementares, com ou sem internação, não incluídos nos exames complementares de alto custo.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.8.Terapias (coluna V)

Atendimento de procedimentos de hemoterapia, radioterapia, quimioterapia e terapia renal substitutiva (CAPD e hemodiálise).

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.9.Tratamento Irrestrito de Patologias (coluna W) Não exclusão do Tratamento de Patologias.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.10.Obstetrícia (coluna X)

Atendimento obstétrico.

- Preencher com c ódigo específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

6.11.Transportes ou Remoções (coluna Y)

Transportes ou remo ções em ambulância simples ou UTI -m óvel, em viatura terrestre e/ou aérea.

- Preencher com código específico de acordo com a tabela de codificação de cobertura oferecida.

GLOSSÁRIO DO ANEXO I-B

- ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO -

A.Anexo a ser preenchido estratificando as informações por planos coletivos e CNPJ de cada contratante.

B.As informa ções deverão cobrir a totalidade dos planos coletivos mantidos pela operadora, bem como para a totalidade de contratantes de cada plano coletivo.

C.As informações constantes deste anexo deverão refletir a posição atualizada da operadora.

D.Os planos mantidos pela operadora devem ser apresentados em seqüência, conforme o exemplo abaixo:

N. º de Linha Nome do Plano N. º de Registro do Plano

N. º de CNPJ do Contratante

% de

Contribuição do Contratante

Taxa de Administração

1 “Standard” 123456789 5555555500055

5

1 2

2 “Standard” 123456789 6666666600066

6

3 3

3 “Standard” 123456789 7777777700077

7

1 2

4 “Standard” 123456789 8888888800088

8

5 9

5 “Super” 999999999 3333333300033

3

4 7

6 “Super” 999999999 4444444400044

4

2 1

7 “Super” 999999999 9999999900099

9

1 1

8 ... ... ... ... ...

1.N.º de Linha

Coluna a ser numerada seqüencialmente, iniciando com o número 01 (hum) e sendo preenchida até a última linha de informações prestadas, de tal forma que o número da última linha seja equivalente ao total de linhas preenchidas pela operadora.

- Inserir numeração seqüencial a partir do número 01 (hum).

2.Nome do Plano (coluna A)

Nome fantasia do plano, vinculado ao Relat ório de Registro Provisório LRPS03, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000. Para os planos não adaptados deverá ser preenchido o nome utilizado pela operadora na venda e no relacionamento com os beneficiários do plano e constante do contrato.

- Inserir o nome fantasia.

3.N.º de Registro do Plano (coluna B)

N úmero de registro concedido para cada plano pelo Ministério da Saúde ou pela Agênc ia Nacional de Saúde Suplementar, através da emissão do Relatório de Registro Provisório LRPS03, quando existente, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

- Inserir o número fornecido no LRPS03.

- Para os planos não adaptados à legislação, em que há ausência de n.º de registro do plano, preencher o campo com 999999999.

- Preencher sem a utilização de sinais gráficos como “ponto” ou “barra”.

4.N.º de CNPJ do Contratante (coluna C)

É o N.º de CNPJ da pessoa jurídica contratante dos serviços de assistência à saúde junto à operadora.

- Inserir o N.º de CNPJ do contratante. Preencher sem a utilização de sinais gráficos como

“ponto” ou “barra”. Adicionalmente, considerar os zeros à esquerda no preenchimento do campo. Por exemplo, para o CNPJ N. º 00.123.456/0001 -78, inserir 00123456000178.

5.% de Contribuição do Contratante (coluna D)

É o percentual da despesa total com prestação de serviços de assistência à saúde pago à operadora pela pessoa jurídica contratante, com recursos que excluem a participação financeira dos beneficiários.

- Preencher de acordo com a tabela abaixo:

Faixa de Percentuais de Contribui ção C ódigo

De 0% a 25% 1

De 26% a 50% 2

De 51% a 75% 3

De 76% a 100% 4

Existência de mais de uma faixa de contribuição 5

6.Taxa de Administração (coluna E)

É o valor cobrado pela operadora a título de taxa de administração para planos coletivos sob a modalidade de pós-pagamento. A operadora deverá informar o valor cobrado por beneficiário a título de taxa de administração.

- Preencher com o valor cobrado por beneficiário a título de taxa de administração.

GLOSS ÁRIO DO ANEXO II

- ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO -

A.Anexo a ser preenchido estratificando as informa ções por item de despesa assistencial, considerando todos os planos mantidos pela operadora, independente da sua forma de contratação (individual ou coletivo) ou data de comercialização (anterior ou posterior a 02 de janeiro de 1999).

B.O Anexo deverá ser preenchido em duas tabelas separadas, uma para cada um dos dois períodos que compõem o período de análise.

1.Período de Análise

O Anexo II é composto de duas tabelas idênticas, cada uma relativa a um período de 12

meses. Assim que a operadora cadastrar todas as informações na pasta “Entrada” do

arquivo disponível para download no site da ANS no endereço eletrônico

http://ans.saude.gov.br, os campos deste Anexo relativos ao Período de Análise serão

preenchidos automaticamente. O Período (2) refere-se aos 12 meses nos quais a

operadora informa os dados para solicitar autorização de reajuste. O Período (1) refere-se

aos 12 meses anteriores ao Per íodo (2). Por exemplo, para uma solicitação de reajuste

aplicado nos 12 meses a partir do m ês de junho/2000, a operadora deverá preencher o Anexo II com informações disponíveis sobre os últimos 12 meses anteriores a junho de 2000, entendido como Período (2). O Período (1) deverá ser relativo a informações dos 12 meses anteriores ao per íodo (2).

2.Item de Despesa Assistencial

São os itens que compõem o total da despesa assistencial da operadora, ou seja, não deverão existir despesas assistenciais não incluídas nos itens constantes deste anexo.

Adicionalmente, as despesas assistenciais da operadora não podem ser contabilizadas em mais de um item de despesa assistencial. Caso a operadora negocie suas despesas assistenciais com os prestadores de serviço mediante “pacotes de procedimentos”, todas as despesas que comp õem o referido “pacote” deverão ser distribuídas nos itens de despesa assistencial estabelecidos neste anexo.

2.1.Atendimentos Ambulatoriais

Despesas com procedimentos realizados em ambulat ório, de caráter eletivo ou emergencial, por profissional habilitado, incluindo honorários (exceto aqueles de consultas), material, medicamentos, taxas e gases eventualmente utilizados .

2.2.Exames Complementares

Despesas com exames complementares de alto e baixo custo (exceto aqueles realizados durante internação), incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas aos procedimentos .

2.3.Terapias

Despesas com hemoterapia, radioterapia, quimioterapia e terapia renal substitutiva (CAPD e hemodiálise), realizadas em ambulatório (não incluem as realizadas durante internação), incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas aos procedimentos.

2.4.Hospital Dia

Despesas com procedimentos no regime de hospital dia caracterizado pela perman ência do paciente em unidade hospitalar por período inferior a 24 (vinte e quatro) horas. Informar o total de despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais e medicamentos, taxas, honorários e exames, em enfermaria e quarto. Não incluir as despesas com procedimentos relacionados no item 2.3 - Terapias. Não incluir também despesas com internação domiciliar (“home-care”), consultas e procedimentos fora do ambiente hospitalar.

2.5.Internações

Despesas com internação hospitalar caracterizada pela permanência do paciente em uma unidade hospitalar por mais de 24 horas. Informar o total de despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais e medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames, em enfermaria, quarto e unidades intensivas.

2.6.Consultas Médicas

Despesas com honorários decorrentes de consultas médicas, de caráter eletivo ou emergencial, realizadas por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina, em consultório e/ou ambulatório.

2.7.Outras Despesas Assistenciais

Outras despesas assistenciais efetuadas e não passíveis de classificação nos 6 (seis) itens acima. Este item deve ser demonstrado em documento anexo, contendo no mínimo a descrição de cada item, a despesa total, em Reais, e a freqüência de utilização observada.

3.Número de Expostos (coluna A)

É o valor resultante do somatório de todos os dias de exposição em que cada um dos

beneficiários do plano teve o direito de usufruir dos serviços de assistência à saúde do item

de despesa assistencial, calculado para cada item de despesa assistencial, durante o

per íodo de análise, dividido pelo número de dias do período de análise, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Número de expostos = (n.º dias de exposição do usuário 1 durante o período de análise + n. º dias de exposição do usuário 2 durante o período de análise + ... + n.º dias de exposição do usuário “n” durante o período de análise) / (n.º dias do período de análise) Alternativamente, o número de expostos pode ser calculado como o somatório do número de beneficiários expostos existentes em cada um dos dias do período de análise, dividido pelo número de dias do período de análise. Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:

N.º de Expostos = (n.º de expostos no primeiro dia do período de análise + ... + n.º de expostos no último dia do período de análise) / n.º de dias do período de análise.

- Inserir número de expostos.

3.1.Dias de Exposição

É o número de dias, durante o período de análise, calculado individualmente para cada item de despesa assistencial, no qual o beneficiário teve o direito de usufruir do serviço de assistência à saúde. Deve ser observado que o usuário que estiver cumprindo carência deverá ser excluído do cálculo de exposição do item de despesa, pois não estará tendo o direito de usufruir do serviço.

3.2.Exposto

O conceito de exposto, similarmente ao de dias de exposição, se aplica para cada um dos itens de despesa assistencial. É definido como o beneficiário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde do item de despesa assistencial em questão.

Por exemplo: um beneficiário que tem o direito a consultas é um exposto para o item de despesa assistencial Consultas Médicas, podendo, entretanto, não ser um exposto para o item de despesa Exames Complementares (itens de despesa definidos no Anexo II).

4.Número de Beneficiários (coluna B)

É o número de beneficiários do total dos planos mantidos pela operadora. É medido pelo somatório do número mensal de beneficiários existentes no último dia útil de cada mês do período de análise cuja prestação de serviços à saúde foi paga à operadora, dividido pelo número de meses existentes no período de análise, conforme fórmula abaixo:

Número de beneficiários = (n.º de beneficiários no último dia útil do primeiro mês do período de análise + n.º de beneficiários no último dia útil do segundo mês do período de análise + ... + n.º de beneficiários no último dia útil do último mês do período de análise) / (n.º de meses do período de análise)

- Inserir número de beneficiários.

5.Número de Eventos (coluna C)

Somat ório do número de eventos de cada item de despesa assistencial realizados no período. Para o item internações, será considerado como número de eventos o número de altas.

- Inserir número de eventos.

6.Número de Diárias de Internações (coluna D)

Número total de diárias pagas no item internação, no período de análise.

- Inserir número de Diárias de Internações.

7.Freqüência de Utilização (coluna E)

É o número de eventos, para cada item de despesa assistencial, dividido pelos respectivos números de expostos dentro do período de análise, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Freq üência de Utilização = (n.º de Eventos) / (n.º de Exposto s) - A freqüência de utilização será calculada automaticamente.

8.Total de Despesa Assistencial (coluna F)

É o gasto total da operadora, expresso em Reais, com o Item de Despesa Assistencial, excluídas as recuperações de glosas eventualmente realizadas.

- Inserir valor do total de despesa assistencial com o item de despesa assistencial.

9.Valor M édio do Item de Despesa Assistencial (coluna G)

É o valor médio, expresso em Reais, do item de despesa assistencial. É obtido dividindo-se o total de despesa assistencial do item de despesa assistencial pelo número de eventos do mesmo, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Valor médio do item de despesa assistencial = (valor total do item de despesa assistencial) / (número de eventos do item de despesa assistencial)

- O valor médio do item de despesa assistencial será calculado automaticamente.

10.Despesa Assistencial por Exposto (coluna H)

É a despesa, expressa em Reais, com o Item de Despesa Assistencial por exposto. É obtida pela multiplicação da Freqüência de Utilização do item de despesa assistencial pelo Valor M édio do Item de Despesa Assistencial, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Despesa Assistencial por Exposto = (freqüência de utilização do item de despesa assistencial) x (Valor Médio do Item de Despesa Assistencial)

- O valor médio do item de despesa assistencial será calculado automaticamente.

11.Recuperação de Co-participação por Exposto (coluna I)

É o valor, expresso em Reais, proveniente de outros pagamentos realizados pelos beneficiários à operadora, a título de co-participação, dividido pelo respectivo número de expostos.

- Inserir o valor, em Reais, do total de recuperação de co-participação por exposto.

12.Recuperação de Seguros por Exposto (coluna J)

É o valor, expresso em Reais, proveniente de recuperação de despesas seguradas, dividido pelos respectivos números de expostos.

- Inserir o valor, em Reais, do total de recuperação de despesas seguradas por exposto.

13.Recupera ção de Resseguro e Co -Seguro por Exposto (coluna K)

É o valor, expresso em Reais, proveniente de recuperação de despesas resseguradas e/ou co-seguradas, dividido pelos respectivos números de expostos.

- Inserir o valor, em Reais, do total de recuperação de despesas resseguradas e/ou co- seguradas por exposto.

14.Despesa Assistencial Líquida por Exposto (coluna L)

É a despesa assistencial por exposto, deduzida das receitas de recuperação com co- participações, seguros, resseguros e co-seguros.

- A despesa assistencial líquida por exposto será calculada automaticamente.

GLOSS ÁRIO DO ANEXO III

- ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO -

A.Anexo a ser preenchido estratificando as informações por plano e por faixa etária.

B.Este Anexo deverá ser preenchido com informações de todos os planos mantidos pela operadora, independente da sua forma de contratação (individual ou coletivo) ou data de comercialização (anterior ou posterior a 02 de janeiro de 1999).

C.As informações constantes deste anexo deverão refletir a posição atualizada da operadora.

1.N.º de Linha

Coluna a ser numerada seq üencialmente, iniciando com o algarismo 01 (hum) e sendo preenchida até a última linha de informações prestadas, de tal forma que o número da última linha seja equivalente ao total de linhas preenchidas pela operadora.

- Inserir numeração seqüencial a partir do número 01 (hum).

2.Dados do Plano

Descritivo simplificado dos planos.

2.1. Nome do Plano (coluna A)

Nome fantasia do plano, vinculado ao Relat ório de Registro Provisório LRPS03, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000. Para os planos não adaptados deverá ser preenchido o nome utilizado pela operadora na venda e no relacionamento com os beneficiários do plano e constante do contrato.

- Inserir o nome fantasia.

2.2.N.º de Registro do Plano (coluna B)

Número de registro concedido para cada plano pelo Ministério da Saúde ou pela Agência Nacional de Sa úde Suplementar, através da emissão do Relatório de Registro Provisório LRPS03, quando existente, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000.

- Inserir o n úmero fornecido no LRPS03.

- Para os planos não adaptados à legislação, em que há ausência de n.º de registro do plano, preencher o campo com 999999999.

- Preencher sem a utilização de sinais gráficos como “ponto” ou “barra”.

2.3.Faixas Etárias

Para os planos com registro provisório deverão ser detalhadas por plano todas as faixas etárias estabelecidas na Resolução CONSU n.º 06, de 4 de novembro de 1998. Para os planos não adaptados à legislação, deverão ser detalhadas por plano todas as faixas etárias estipuladas em cláusula contratual.

2.3.1.Idade Inicial (coluna C)

Idade inicial de cada faixa etária do plano.

- Inserir a idade inicial de cada faixa etária do plano.

2.3.2.Idade Final (coluna D)

Idade final de cada faixa et ária do pl ano.

- Inserir a idade final de cada faixa etária do plano.

- Para a última faixa etária do plano, caso esta não tenha limite superior, preencher o campo com 999.

3.Beneficiários

3.1.Entrada (coluna E)

Quantidade de beneficiários que contrataram ou aderiram ao plano no período de análise.

Em caso de produto que não tenha sido comercializado no período de análise, preencher com 0 (zero).

- Inserir a quantidade de beneficiários que contrataram ou aderiram ao plano no período de an álise.

3.2.Saída (coluna F)

Quantidade de beneficiários que cancelaram ou tiveram cancelados contratos ou termos de adesão ao plano no período de análise.

- Inserir a quantidade de beneficiários que cancelaram contrato ou termo de adesão ao plano no período de análise.

3.3.Saldo (coluna G)

Quantidade de beneficiários existentes no plano no final do período de análise.

- Inserir a quantidade de beneficiários remanescentes no plano no final do período de análise.

4.Pre ços de Venda

Estes itens referem-se ao valor da primeira contraprestação pecuniária dos planos

comercializados por venda. Para os planos na modalidade de pós pagamento, o valor

preenchido refere-se à primeira mensalidade paga pelo beneficiário. Em caso de produto

que n ão tenha sido comercializado por venda no p er íodo de análise, preencher os campos com 0 (zero).

4.1.Mínimo (coluna H)

Valor da menor contrapresta ção pecuniária definida nos contratos comercializados por venda no período de análise.

- Inserir, valor em Reais, da menor contraprestação pecuniária dos contratos comercializados por venda no período de análise.

4.2.Máximo (coluna I)

Valor da maior contraprestação pecuniária definida nos contratos comercializados por venda no período de análise.

- Inserir, valor em Reais, da maior contrapresta ção pec uni ária dos contratos comercializados por venda no período de análise.

4.3.Média (coluna J)

Valor m édio das contraprestações pecuniárias definidas nos contratos comercializados por venda no período de análise. Calculado como a média aritmética de todos os contratos vendidos ou termos de adesão firmados no período de análise.

- Inserir, valor em Reais, da média de contraprestações pecuniária dos contratos comercializados por venda no período de análise.

GLOSSÁRIO DO ANEXO IV

- ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO -

A.Este anexo deverá ser preenchido com informações de todos os planos mantidos pela operadora, independente da sua forma de contratação (individual ou coletivo) ou data de comercialização (anteriormente ou posteriormente a 02 de janeiro de 1999).

B. Para os campos onde não existem valores, preencher com 0 (zero).

1. Per íodo de Análise

O Anexo IV deverá ser preenchido com informações relativas a dois períodos de 12 (doze) meses, em bases trimestrais. Os campos deste Anexo relativos a: Período de Análise, Período (2) e Período (1) serão preenchidos automaticamente assim que a operadora cadastrar todas as informações na pasta “Entrada” do arquivo disponível para download no site da ANS no endereço eletrônico http://ans.saude.gov.br. O Período (2) refere-se aos 12 meses nos quais a operadora informa o comportamento de suas receitas e despesas, em bases trimestrais, para solicitar autorização de reajuste. O Período (1) refere-se aos 12 meses imediatamente anteriores ao Período (2). Por exemplo, para uma solicitação de reajuste a ser aplicado nos 12 meses a partir do mês de junho/2000, a operadora deverá preencher o Anexo IV com informa ções que sobre os últimos 12 meses anteriores a junho/2000, entendido como Período (2).

2.Receitas

É o valor total, expresso em Reais, das contraprestações pecuniárias e outras receitas de planos.

2.1.Contraprestações Pecuniárias

É o valor total, expresso em Reais, livre de co-participações, sem qualquer desconto ou

dedução adicional, das receitas provenientes de prestação continuada de serviços ou

cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo

indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, pela

faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servi ços de saúde, livremente

escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a

assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às

expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador.

2.2.Outras Receitas de Planos

É o valor total, expresso em Reais, livre de recuperações de seguro, resseguro ou co- seguro, proveniente de quaisquer outras receitas não compreendidas nas receitas de contrapresta ções pecuniá rias.

3.Despesas

3.1.Despesas com Assistência Médico-Hospitalar

É o valor total, expresso em Reais, da despesa com assistência médica hospitalar deduzida da recuperação de despesa assistencial.

3.1.1.Despesas Assistenciais

É o valor, expresso em Reais, de todas as despesas relacionadas à prestação direta dos servi ços de assistência à saúde. É composta pelos 6 (seis) itens de despesa assistencial definidos no Anexo II.

3.1.2.Recuperação de Despesas Assistenciais

É o valor total, expresso em Reais, da recupera ção de despesas assistenciais através de co-participação efetuada pelos beneficiários e seguro, co-seguro ou resseguro contratados pela operadora com sociedades seguradoras ou resseguradoras.

3.2.Demais Despesas da Carteira de Planos

É o valor total, expresso em Reais, das despesas de comercialização e outras despesas operacionais da carteira de planos.

3.2.1.Despesas de Comercialização

É o valor total, expresso em Reais, dos gastos incorridos, que tenham relação direta, com a promoção, venda, colocação e distribuição dos planos comercializados pela operadora.

3.2.2.Outras Despesas Operacionais da Carteira de Planos

É o valor total, expresso em Reais, dos demais gastos diretos incorridos com a operação e comercialização de planos pela operadora e que não se configurem como Despesas de Comercialização ou Despesas Assistenciais.

3.3.Despesas Administrativas

É o valor total, expresso em Reais, dos gastos incorridos para a direção e gestão da operadora tais como: honorário da administração (Diretoria, Conselhos ou assemelhados);

salários; indenizações; benefícios; treinamentos e encargos do pessoal com vínculo empregatício; remunerações e encargos sociais por serviços administrativos prestados por terceiros; despesas com localização e funcionamento da operadora; despesas com publicidade e propaganda institucional; despesas com publicação e comunicação;

despesas com tributos; despesas legais e judiciais.

Observações:

1 -O regime e os fatos geradores para o preenchimento da planilha solicitada, referentes as receitas e despesas da carteira de planos, dever ão ser idênticos aos utilizados pela operadora na contabilização dos fatos contábeis pertinentes ao último exercício fiscal encerrado.

2 -Não deverão ser informados as seguintes receitas e despesas da operadora: doações e contribuições filantrópicas; participação nos lucros; receitas financeiras; despesas financeiras; perda na realização de bens imóveis e de investimentos relevantes; e resultado de equivalência patrimonial.

3 Também não deverão ser informadas receitas e despesas de outras operações que não

sejam decorrentes de comercialização de planos privados de assistência à saúde, a

exceção das despesas administrativas da operadora, conforme o descritas no item 3.3.

ANEXO VI

Procedimentos para protocolização de solicitações de reajuste junto à ANS A - Documentos a serem apresentados:

a) Anexos I-A, I-B, II, III e IV desta Resolução, em disquete de 3,5” ou CD, com etiqueta no formato descrito no item D deste Anexo. O arquivo com os anexos estará disponível para download no site da ANS no endereço eletrônico http://www.ans.saude.gov.br

b) Relatório de Críticas do preenchimento dos dados, gerado pelo arquivo acima referido, que inclui as seguintes informações:

b.1) razão social da operadora;

b.2) CNPJ;

b.3) número do registro da operadora;

b.4) endereço completo, telefone, fax, e-mail;

b.5) nome completo do dirigente respons ável pelas informações.

c) Documento descritivo do Item “Outras despesas assistenciais” do Anexo II.

d) Documento com os percentuais de reajuste requeridos pela operadora.

e) Original do comprovante de recolhimento da Taxa de Saúde Suplementar por pedido de reajuste de contraprestação pecuniária, conforme RDC n.º 06, de 18 de fevereiro de 2000.

B Conforme disposto no art. 7º desta Resolução, os documentos mencionados em a, b e c do item A deste anexo, poderão ser enviados no prazo de até 60 dias após a solicitação de reajuste para os casos mencionados naquele artigo.

C - A Solicitação de Reajuste deverá ser enviada à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, localizada na Rua Augusto Severo n.º 84, 10º andar, Glória, Rio de Janeiro, RJ. Cep.: 20.021-040.

D Os documentos para Solicitação de Reajuste poderão ser entregues diretamente por representante ou emissário da operadora, ou enviados por sistema de encomenda expressa de correio (SEDEX) ou servi ços assemelhados que forneçam comprovante de entrega.

E Os documentos mencionados no item A deste anexo deverão ser acondicionados em envelope identificado com a referência “SOLICITAÇÃO DE REAJUSTE”.

F Modelos de etiquetas para encaminhamento de Solicitações de Reajuste à Agência Nacional de Saúde Suplementar:

1 A etiqueta do Disquete 3,5” ou CD deverá conter as seguintes informações:

a)razão social da operadora;

b)CNPJ;

c)N.º do disquete ou CD, caso haja mais de um.

2 A etiqueta do Envelope contendo documentos para a Solicita ção de Reajuste deverá conter as seguintes informações:

I - razão social da operadora;

II - CNPJ;

III - endereço completo;

IV - telefone, fax;

V - endereço eletrônico (e-mail).