Fisiopatologia e anatomia. Monitorização das Principais Emergências Neurológicas. Profª Andrelisa V. Parra. Causas de alteração do estado mental

Monitorização das Principais

Emergências Neurológicas

Profª Andrelisa V. Parra

Fisiopatologia e anatomia

Estados confusionais e coma são alterações Estados confusionais e coma são alterações neurológicas que indicam desarranjo das neurológicas que indicam desarranjo das funções cerebrais de vigília e atenção. funções cerebrais de vigília e atenção. A vigília é a consciência de nós mesmos A vigília é a consciência de nós mesmos que é determinada pelo sistema reticular que é determinada pelo sistema reticular ativador ascendente.

ativador ascendente.

O conteúdo da consciência é determinada O conteúdo da consciência é determinada pelos Hemisférios cerebrais.

pelos Hemisférios cerebrais.

Causas de alteração do estado

mental

Doença cerebral primária Doença cerebral primária Agentes exógenos Agentes exógenos Desordem psiquiátrica Desordem psiquiátrica Doença sistêmica Doença sistêmica

Doença cerebral primária

Processos expansivos intracranianos Processos expansivos intracranianos Doença cerebrovascular Doença cerebrovascular Encefalopatia hipertensiva Encefalopatia hipertensiva Síndromes epiléticas Síndromes epiléticas

Infecções do sistema nervoso central Infecções do sistema nervoso central

Agentes exógenos

Medicamentos Medicamentos Álcool Álcool Abuso de drogas Abuso de drogas Intoxicação exógena Intoxicação exógena Síndromes de abstinência Síndromes de abstinência

Desordem psiquiátrica

Esquizofrenia Esquizofrenia Psicose ambiental Psicose ambiental Distúrbio Bipolar Distúrbio Bipolar

Doença sistêmica

Sepse Sepse Insuficiência renal Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência hepática Síndromes de baixo Síndromes de baixo fluxo fluxo Hipoxemia Hipoxemia Distúrbios Distúrbios metabólicos metabólicos Alteração Alteração hematológicas hematológicas Neoplasias Neoplasias Endocrinopatias Endocrinopatias Síndromes carenciais Síndromes carenciais

Monitorização do paciente

neurológico

Avaliação neurológica Avaliação neurológica Pressão intracraniana (PIC) Pressão intracraniana (PIC) Pressão perfusão cerebral (PPC) Pressão perfusão cerebral (PPC) Capnometria

Capnometria

Extração cerebral de oxigênio (ECO2) Extração cerebral de oxigênio (ECO2) Tomografia computadorizada Tomografia computadorizada Doppler transcraniano Doppler transcraniano

Monitorização do paciente

neurológico

Eletroencefalo continuo (EEG) Eletroencefalo continuo (EEG) Monitorização da temperatura cerebral Monitorização da temperatura cerebral Monitorização do PO2 cerebral Monitorização do PO2 cerebral Microdialise

Microdialise

Avaliação neurológica

Exame neurológico periódico é fundamental Exame neurológico periódico é fundamental É o método mais tradicional

É o método mais tradicional

Retirar a sedação periodicamente pode ser Retirar a sedação periodicamente pode ser necessário

Avaliação neurológica

Escala de coma de Glasgow (GCS) Escala de coma de Glasgow (GCS)

Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular

Abertura ocular Resposta motoraResposta motora Resposta verbalResposta verbal 1

1-- ausenteausente 11--ausenteausente 11-- ausenteausente 2

2-- estimulo estimulo doloroso doloroso

2

2--descerebraçãodescerebração 22-- emite sons emite sons

3

3-- estimulo estimulo verbal verbal

3

3--decorticação decorticação 33-- palavras palavras desconexas desconexas 4

4-- espontâneaespontânea 44--retirada retirada 44-- desorientadodesorientado 5

5--localiza dorlocaliza dor 55-- orientadoorientado 6

6--obedece ordem obedece ordem

Avaliação neurológica

pupilas

Observar forma, simetria e resposta à luz Observar forma, simetria e resposta à luz (diferença > 1 mm é anormal)

(diferença > 1 mm é anormal)

Averiguar de 1/1h, ou em menor tempo se Averiguar de 1/1h, ou em menor tempo se necessário necessário

Avaliação neurológica

pupilas

Assimetria ou não Assimetria ou não resposta a luz, a lesão resposta a luz, a lesão pode ser de:

pode ser de:

Órbita ou globo ocular Órbita ou globo ocular II par craniano II par craniano Mesencéfalo ou tronco Mesencéfalo ou tronco cerebral cerebral Vias simpáticas Vias simpáticas III par craniano III par craniano

Avaliação neurológica

pupilas

Anisocoria, não reativo a luz pode ser Anisocoria, não reativo a luz pode ser devido a lesão expansiva ou hérnia de uncus devido a lesão expansiva ou hérnia de uncus (realizar TC urgente)

(realizar TC urgente)

Dilatação pupilar pode ser devido a drogas e Dilatação pupilar pode ser devido a drogas e álcool

álcool

Avaliação neurológica

reação motora

Observar déficit motor focal, hipertonia ou Observar déficit motor focal, hipertonia ou posturas anormais

posturas anormais

Lesão medula espinhal leva a paralisia Lesão medula espinhal leva a paralisia flácida, hipotonia esfincteriana, arreflexia flácida, hipotonia esfincteriana, arreflexia Reflexos de tronco devem ser pesquisados Reflexos de tronco devem ser pesquisados quando há suspeita de morte encefálica quando há suspeita de morte encefálica

Pressão intracraniana (PIC)

A PIC interfere com fluxo sanguíneo A PIC interfere com fluxo sanguíneo cerebral, por ser uma das determinantes da cerebral, por ser uma das determinantes da pressão de perfusão cerebral pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM

(PPC = PAM--PIC)PIC)

Em pacientes conscientes a alteração do Em pacientes conscientes a alteração do nível neurológico indica uma elevação da nível neurológico indica uma elevação da PIC, o que não ocorre com pacientes PIC, o que não ocorre com pacientes sedados ou em coma

sedados ou em coma

Indicação

TCE agudos moderados e graves Lesões neoplásicas

Hemorragias intra cranianas:

Intraparenquimatosa,subaracnoídea Meningite/encefalite

Encefalopatias :

Urêmica,anóxica,hipertensiva,séptica

Monitorização da P.I.C.

TCE grave com CT anormal( hematomas, TCE grave com CT anormal( hematomas, contusão,edema, compressão de cisternas contusão,edema, compressão de cisternas basais).

basais).

TCE grave com CT normal TCE grave com CT normal

idade > 40 anos idade > 40 anos

postura patológica uni ou bilateral postura patológica uni ou bilateral PAS < 90

PAS < 90 mmHgmmHg

TCE leve e moderado, sem indicação de rotina TCE leve e moderado, sem indicação de rotina

Monitorização da P.I.C.

Variação

Variação de mensuração de pressão de mensuração de pressão entre 0 a 100

entre 0 a 100 mmHgmmHg,, Sensibilidade

Sensibilidade com variação de mais ou com variação de mais ou menos 2

menos 2 mmHgmmHg, nas pressões de 0 a 20 , nas pressões de 0 a 20 mmHg

mmHg,, Erro

Erro máximo de 10% nas pressões entre máximo de 10% nas pressões entre 20 a 100

20 a 100 mmHgmmHg..

PIC

Detectar precocemente HIC Detectar precocemente HIC

Limitar o uso indiscriminado de medidas Limitar o uso indiscriminado de medidas para controle da PIC, evitando lesões para controle da PIC, evitando lesões iatrogênicas

iatrogênicas

Permite drenagem de líquor Permite drenagem de líquor

Auxilia na determinação do prognóstico e Auxilia na determinação do prognóstico e pode melhorar o resultado final do pode melhorar o resultado final do tratamento tratamento

PIC

Glasgow < 9 e TC Glasgow < 9 e TC anormal anormal Glasgow < 9 e TC Glasgow < 9 e TC normal se 2 dos itens normal se 2 dos itens estiverem presentes estiverem presentes 1

1-- idade > 40 anosidade > 40 anos 2

2-- PAS < 90 mgPAS < 90 mg 3

3-- postura anormal ( uni postura anormal ( uni ou bilateral)

PIC

A PIC pode ser monitorizada por cateter de A PIC pode ser monitorizada por cateter de fibra óptica (FO) ou cateter preenchido com fibra óptica (FO) ou cateter preenchido com fluidos (CF)

fluidos (CF)

A posição do cateter pode ser : A posição do cateter pode ser : 1 1-- intraventricularintraventricular 2 2-- intraparenquimatosointraparenquimatoso 3 3-- subaracnoióideasubaracnoióidea 4 4-- subduralsubdural

Sistemas de monitorização

A PIC pode ser monitorizada por

A PIC pode ser monitorizada por cateter de fibra óptica (FO) ou cateter de fibra óptica (FO) ou cateter preenchido com fluidos cateter preenchido com fluidos (CF)

(CF)

A posição do cateter pode ser: A posição do cateter pode ser: Intraventricular Intraventricular Intraparenquimatoso Intraparenquimatoso Subdural Subdural Epidural Epidural

Sistemas de monitorização

Intraventricular

Intraventricular Coluna de líquido”Gold standart” Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero” •Ventrículos colabados •Obstrução •Infecção

Sistemas de monitorização

Intraparenquimatoso Intraparenquimatoso Sensor eletrônico Sensor eletrônico Fibra Óptica Fibra Óptica Alto Custo Alto Custo “Zero” inicial ‘ “Zero” inicial ‘

Sistemas de monitorização

Subdural Subdural Epidural Epidural

Sistemas de monitorização

Eletrônico Eletrônico Codman Codman Camino Camino Coluna de

Coluna de fluido (fluido (FluidFluid coupled coupled)) Baxter Baxter, , Radionics Radionics,,MeditronicsMeditronics Coluna de ar Coluna de ar Aesculap Aesculap

PIC

A posição ventricular é a ideal, pois permite A posição ventricular é a ideal, pois permite o tratamento da HIC, quando não é possível o tratamento da HIC, quando não é possível a intraparenquimatosa deve ser a opção a intraparenquimatosa deve ser a opção PIC normal é de 10 mmHg, PIC > 20 PIC normal é de 10 mmHg, PIC > 20 mmHg por mais de 10 min necessita de mmHg por mais de 10 min necessita de avaliação e tratamento avaliação e tratamento

Pressão intracraniana

0 a 10 0 a 10 mmHgmmHg : Normal: Normal 10 a 20

10 a 20 mmHgmmHg : HIC leve: HIC leve 20 a 40

20 a 40 mmHGmmHG : HIC moderada: HIC moderada > 40

> 40 mmHgmmHg : HIC severa: HIC severa Limite para tratamento: 15 a 25

Limite para tratamento: 15 a 25 mmHgmmHg

PPC = PAM

PPC = PAM -- PICPIC

Monitorização hemometabólica

SVjO2

SVjO2 ECO2 = SO2 ECO2 = SO2 -- SVjO2SVjO2

normal: 24 a 42% normal: 24 a 42% PIC > 20

PIC > 20 mmHgmmHg e :e : ECO2 >42%

ECO2 >42% ---manitolmanitol ECO2 < 24%

ECO2 < 24%---hiperventilaçãohiperventilação ECO2 24~32%

ECO2 24~32%----hiperventilaçãohiperventilação moderadamoderada ECO2 32~42%

ECO2 32~42%----manitol e manitol e barbitúricobarbitúrico PIC

PIC nlnl e ECO2 > 42%e ECO2 > 42% > PCO2 5 a 7

PIC

A curva típica da PIC possui três A curva típica da PIC possui três

componentes gerados pela pulsação arterial componentes gerados pela pulsação arterial e pelo parênquima cerebral

e pelo parênquima cerebral

A curva é divida P1 é mais elevada e A curva é divida P1 é mais elevada e determinada pelo pulso sistólico, quando a determinada pelo pulso sistólico, quando a complacência cerebral diminui as curvas P2 complacência cerebral diminui as curvas P2 e P3 tendem a se igualar a P1

e P3 tendem a se igualar a P1

PIC

Onda A ou platô tem duração de 5 a 20min Onda A ou platô tem duração de 5 a 20min e representa da complacência cerebral e representa da complacência cerebral Onda B elevações pontiagudas de 1 a 2 min Onda B elevações pontiagudas de 1 a 2 min não está claro seu significado

não está claro seu significado

Onda C são rápidas rítmicas de valores mais Onda C são rápidas rítmicas de valores mais baixo não tem significado clinico

baixo não tem significado clinico

PIC

As complicações da PIC são infecção, As complicações da PIC são infecção, hemorragia e mau funcionamento hemorragia e mau funcionamento

Infecções significativas são incomuns, varia Infecções significativas são incomuns, varia de acordo com a posição do cateter e tempo de acordo com a posição do cateter e tempo de permanência

de permanência

Ventricular>subdural >intraparenquimatoso Ventricular>subdural >intraparenquimatoso

PIC

Hemorragia ocorre em 1,4% casos e que Hemorragia ocorre em 1,4% casos e que necessitam de tratamento < 0,5% necessitam de tratamento < 0,5%

Mau funcionamento ocorre de 10 a 30%, Mau funcionamento ocorre de 10 a 30%, maior incidência com PIC > 50mmHg maior incidência com PIC > 50mmHg

Pressão de perfusão cerebral

(PPC)

PPC = PAM PPC = PAM –– PICPIC A

A PPC é um dos determinantes do Fluxo PPC é um dos determinantes do Fluxo sanguíneo cerebral(FSC = PPC/RVC) sanguíneo cerebral(FSC = PPC/RVC) A PPC deve ser mantida sempre maior ou A PPC deve ser mantida sempre maior ou igual à 70 mmHg

igual à 70 mmHg

Deve ser monitorizada continuamente, Deve ser monitorizada continuamente, portanto pacientes com PIC devem ser portanto pacientes com PIC devem ser monitorizados com PAM invasivo monitorizados com PAM invasivo

PAM

PAM =

PAM = PA Sistólica + (2x PA Diastólica)

PA Sistólica + (2x PA Diastólica)

3

P.P.C.= P.A.M.

P.P.C.= P.A.M. -- P.I.C.

P.I.C.

PPC

Não está comprovado mas a manutenção de Não está comprovado mas a manutenção de PPC acima de determinado valor melhora o PPC acima de determinado valor melhora o prognóstico do TCE grave

prognóstico do TCE grave

A PPC deve ser mantida com controle da A PPC deve ser mantida com controle da PIC ou com expansão volêmica e se PIC ou com expansão volêmica e se necessário droga vasoativa

necessário droga vasoativa

Capnometria

Há evidencias que a hiperventilação Há evidencias que a hiperventilação prolongada e a hiperventilação profilática prolongada e a hiperventilação profilática devam ser evitadas pelo risco de induzirem devam ser evitadas pelo risco de induzirem isquemia cerebral por queda do FSC isquemia cerebral por queda do FSC A diminuição da PaCO2 leva a A diminuição da PaCO2 leva a vasoconstricção cerebral vasoconstricção cerebral

Está indicada a hiperventilação em piora Está indicada a hiperventilação em piora súbita neurológica

súbita neurológica

Capnografia

A hiperventilação deve ser utilizada A hiperventilação deve ser utilizada juntamente com a monitorização da juntamente com a monitorização da oximetria de bulbo de jugular oximetria de bulbo de jugular

A PaCO2 do paciente neurológico deve A PaCO2 do paciente neurológico deve ficar em torno de 35 mmHg

ficar em torno de 35 mmHg

O aumento da PaCO2 é um potente vaso O aumento da PaCO2 é um potente vaso dilatador, que pode elevar a PIC

Oximetria do bulbo jugular

(SVJO2)

Em condições normais o consumo cerebral Em condições normais o consumo cerebral de oxigênio é de 3,5ml/100g/ min

de oxigênio é de 3,5ml/100g/ min

No TCE o consumo cai em torno de 30 a No TCE o consumo cai em torno de 30 a 50% do normal

50% do normal

A SVJO2 pode fornecer de forma indireta A SVJO2 pode fornecer de forma indireta variáveis que permitem conduzir melhor um variáveis que permitem conduzir melhor um paciente com injuria neurológica

paciente com injuria neurológica

SVJO2

Identificar a veia jugular dominante, por Identificar a veia jugular dominante, por meio de sua compressão e o efeito sobre a meio de sua compressão e o efeito sobre a PIC

PIC

Puncionar a veia jugular interna escolhida Puncionar a veia jugular interna escolhida retrogramente, até encontrar resistência do retrogramente, até encontrar resistência do bulbo, aproximadamente 15 a 17 cm bulbo, aproximadamente 15 a 17 cm Verificar a posição correta por meio de Rx Verificar a posição correta por meio de Rx

SVJO2

SVJO2 baixa (<50%) ou ECO2 alta(>42%) SVJO2 baixa (<50%) ou ECO2 alta(>42%) denotam oferta de O2 inadequada

denotam oferta de O2 inadequada Aumento metabolismo cerebral(isquemia Aumento metabolismo cerebral(isquemia relativa)

relativa)

Diminuição FSC (isquemia absoluta) Diminuição FSC (isquemia absoluta)

SVJO2

SVJO2<50% SVJO2<50% Causas Causas sistêmicas sistêmicas PPC<70mmHg aumente a PAM PPC<70mmHg aumente a PAM

SaO2<90% corrija hipoxemia SaO2<90% corrija hipoxemia PaCO2<25mmHg aumente PaCQ

PaCO2<25mmHg aumente PaCQ HT<30% transfusão HT<30% transfusão

SVJO2

Causas Causas cerebrais cerebrais PIC elevada manitol PIC elevada manitol Consumo elevado de O2, antitermicos Consumo elevado de O2, antitermicos hipertermia, convulsões hipotermia, hipertermia, convulsões hipotermia,

sedação sedação Vasoespasmo tratamento dos 3H Vasoespasmo tratamento dos 3H

SVJO2

A elevação da SVJO2 é mais freqüente que A elevação da SVJO2 é mais freqüente que a queda, porém seu significado é menos a queda, porém seu significado é menos importante isoladamente

importante isoladamente

Quando acompanha aumento de SVJO2 e Quando acompanha aumento de SVJO2 e HIC pode ser devido a hiperemia encefálica HIC pode ser devido a hiperemia encefálica

SVJO2

SVJO2(%) Interpretações possiveis SVJO2(%) Interpretações possiveis 90

90--100 Morte encefálica,hipotermia,mav100 Morte encefálica,hipotermia,mav 75

75--90 Hiperemia encefálica hipercapnia, mav90 Hiperemia encefálica hipercapnia, mav 60

60--75 Normal,75 Normal, 50

50--60 Aumento da extração, isquemia leve60 Aumento da extração, isquemia leve 45

45--50 Isquemia moderada50 Isquemia moderada <45 Isquemia grave <45 Isquemia grave

SVJO2

HIC causando hipoperfusão secundária HIC causando hipoperfusão secundária (SVJO2 baixa) use manitol

(SVJO2 baixa) use manitol

HIC secundária à hiperemia encefálica HIC secundária à hiperemia encefálica (SVJO2 alta) hiperventilação e aumentar a (SVJO2 alta) hiperventilação e aumentar a sedação

sedação

Otimização da hiperventilação e PPC Otimização da hiperventilação e PPC Auxiliar na determinação de prognóstico Auxiliar na determinação de prognóstico

SVJO2

As indicações de SVJO2 acompanham as da As indicações de SVJO2 acompanham as da PIC além de outras

PIC além de outras

Durante anestesia de neurocirurgia Durante anestesia de neurocirurgia Durante anestesia de cirurgias Durante anestesia de cirurgias cardiovasculares

cardiovasculares

SVJO2

As contra

As contra--indicações são relativas, lesão indicações são relativas, lesão coluna cervical, trauma local, coagulopatias, coluna cervical, trauma local, coagulopatias, traqueostomia

traqueostomia

SVJO2

As complicações são relacionadas ao As complicações são relacionadas ao cateter, na instalação e na permanência cateter, na instalação e na permanência As maiores limitações da SVJO2 estão As maiores limitações da SVJO2 estão relacionadas das restrições anatômicas relacionadas das restrições anatômicas

Tomografia computadorizada

TC

Na avaliação do TCE muitas vezes são Na avaliação do TCE muitas vezes são necessárias varias tomografias

necessárias varias tomografias

Na fase inicial algumas lesões não são Na fase inicial algumas lesões não são visíveis

visíveis

Algumas lesões podem aumentar de Algumas lesões podem aumentar de tamanho não elevando a PIC inicialmente tamanho não elevando a PIC inicialmente

TC

Classificação das alterações tomográficas no TCE Classificação das alterações tomográficas no TCE 1

1--Lesão difusa tipo I: Ausência de patologia Lesão difusa tipo I: Ausência de patologia intracrania detectável à TC

intracrania detectável à TC 2

2-- Lesão difusa tipo II: Cisternas visíveis, desvio da Lesão difusa tipo II: Cisternas visíveis, desvio da linha média de 0 a 5 mm

linha média de 0 a 5 mm 3

3-- Lesão difusa tipo III: Cisternas comprometidas ou Lesão difusa tipo III: Cisternas comprometidas ou ausentes, com desvio da linha média de 0 a 5 mm ausentes, com desvio da linha média de 0 a 5 mm 4

4-- Lesão difusa tipo IV: Desvio da linha média Lesão difusa tipo IV: Desvio da linha média >5mm

>5mm

TC

5

5-- Lesão expansiva evacuada: Qualquer lesão Lesão expansiva evacuada: Qualquer lesão que requeira tratamento cirúrgico

que requeira tratamento cirúrgico 6

6-- Lesão expansiva nãoLesão expansiva não--evacuada: Lesão de evacuada: Lesão de alta/média densidade > 25 cc, não drenada alta/média densidade > 25 cc, não drenada cirurgicamente

cirurgicamente 7

7-- Hemorragia subaracnóidea: Presente ou Hemorragia subaracnóidea: Presente ou ausente ausente

TC

Indicações e periodicidade Indicações e periodicidade 1

1-- Glasgow < 13 sempreGlasgow < 13 sempre 2

2-- Glasgow de 13 a 15 se :Glasgow de 13 a 15 se : 2.1

2.1-- Houver perda da consciência,amnésia Houver perda da consciência,amnésia vômitos ou convulsões

vômitos ou convulsões 2.2

2.2-- Idade > 60 anosIdade > 60 anos 2.3

2.3-- Fratura de crânioFratura de crânio

TC

2.4

2.4-- PolitraumatizadoPolitraumatizado 2.5

2.5-- Alteração da consciência mesmo discreta Alteração da consciência mesmo discreta por mais de 24 h

por mais de 24 h 2.6

2.6-- Intoxicação por álcool ou drogasIntoxicação por álcool ou drogas 2.7

2.7-- Evidência de trauma acima das clavículasEvidência de trauma acima das clavículas

TC

Se TC inicial foi negativa, repetir em 24h Se TC inicial foi negativa, repetir em 24h Se TC inicial foi negativa e o paciente Se TC inicial foi negativa e o paciente estava hipotenso ou apresenta coagulopatia, estava hipotenso ou apresenta coagulopatia, repetir em 12h

repetir em 12h

Se TC inicial estava alterada, repetir em 12 Se TC inicial estava alterada, repetir em 12 a 24h

a 24h

Após repetir TC em 72 h e de 5 a 7 dias Após repetir TC em 72 h e de 5 a 7 dias após TCE

TC

Repetir TC com urgência quando houver Repetir TC com urgência quando houver deterioração neurológica( piora do deterioração neurológica( piora do Glasgow, sinais motores ou pupilares, Glasgow, sinais motores ou pupilares, convulsões)

convulsões)

HIC de difícil controle, PPC < 70 mmHg ou HIC de difícil controle, PPC < 70 mmHg ou SVJO2 < 50% por mais de 15 min

SVJO2 < 50% por mais de 15 min

Doppler transcraniano

(DTC)

DTC avalia as grandes artérias cerebrais DTC avalia as grandes artérias cerebrais através de janelas ósseas naturais através de janelas ósseas naturais Janela transtemporal

Janela transtemporal –– artérias cerebrais artérias cerebrais média, anterior e posterior

média, anterior e posterior Janela transorbital

Janela transorbital –– sifão carotídeo e artéria sifão carotídeo e artéria oftálmica

oftálmica

Janela tranforaminal

Janela tranforaminal –– artérias vertebrais e artérias vertebrais e basilar

basilar

DTC

Geralmente é utilizado em UTI para Geralmente é utilizado em UTI para detecção e acompanhamento de detecção e acompanhamento de vasoespasmo vasoespasmo A interpretação de DTC depende de A interpretação de DTC depende de variáveis técnicas, fisiológicas e clínicas variáveis técnicas, fisiológicas e clínicas dependendo muito da habilidade do dependendo muito da habilidade do operador

operador

Eletroencelografia contínua

(EEG)

Tem boa correlação com o metabolismo Tem boa correlação com o metabolismo cerebral

cerebral

É sensível à isquemia e hipoxemia, capaz de É sensível à isquemia e hipoxemia, capaz de detectar em fases iniciais

detectar em fases iniciais

É o melhor método de detectar atividade É o melhor método de detectar atividade convulsiva

convulsiva

EEG

Utiliza

Utiliza--se EEG continuo em UTI para:se EEG continuo em UTI para: 1

1--Monitorizar isquemia hemisférica instávelMonitorizar isquemia hemisférica instável 2

2--Detectar progressão de uma lesão focalDetectar progressão de uma lesão focal 3

3--Diagnosticar convulsõesDiagnosticar convulsões 4

4--Manejo de sedação, coma barbitúricoManejo de sedação, coma barbitúrico 5

5--Auxiliar no estabelecimento de prognósticoAuxiliar no estabelecimento de prognóstico

Monitorização da temperatura

cerebral

São três os fatores determinantes da São três os fatores determinantes da temperatura cerebral

temperatura cerebral 1

1-- Produção local de calorProdução local de calor 2

2-- Temperatura sangue arterialTemperatura sangue arterial 3

Monitorização da temperatura

cerebral

A temperatura cerebral é em média 1,1ºC A temperatura cerebral é em média 1,1ºC maior que a temperatura retal

maior que a temperatura retal

Quando há queda do FSC ocorre aumento Quando há queda do FSC ocorre aumento de temperatura cerebral

de temperatura cerebral

Estudos mostram o efeito deletério da Estudos mostram o efeito deletério da hipertermia cerebral (>38ºC)

hipertermia cerebral (>38ºC)

A hipotermia passou a ser fator de proteção A hipotermia passou a ser fator de proteção cerebral contra lesão cerebral secundária cerebral contra lesão cerebral secundária

Monitorização do PO2 cerebral

Somente após o desenvolvimento de Somente após o desenvolvimento de eletrodos muito finos(diâmetro <1 mm) foi eletrodos muito finos(diâmetro <1 mm) foi possível implanta

possível implanta--los no parênquima los no parênquima cerebral cerebral pH = 7,01+ 0,22 pH = 7,01+ 0,22 pCero2 = 32+9mmHg(<15 limiar pCero2 = 32+9mmHg(<15 limiar isquêmico) isquêmico) pCerCO2 = 49+14 mmHg pCerCO2 = 49+14 mmHg

Microdialise

Um cateter é instalado no tecido cerebral e Um cateter é instalado no tecido cerebral e conectado a uma bomba de microdialise conectado a uma bomba de microdialise São analisadas amostras coletadas nesta São analisadas amostras coletadas nesta bomba

bomba

Glicose, lactato, piruvato, glutamato, Glicose, lactato, piruvato, glutamato, glicerol tem valor para diagnóstico de glicerol tem valor para diagnóstico de lesões cerebrais

lesões cerebrais

Método ainda em estudo Método ainda em estudo

Doença cerebral primária

Processo expansivo Processo expansivo intracerebral intracerebral Tumores Tumores Hematomas Hematomas Abscessos Abscessos

Processo expansivo intracerebral

Tumor primário cerebral Tumor primário cerebral Tumor metastático Tumor metastático

Hematomas

Traumatismo crânio Traumatismo crânio encefálico encefálico Hematoma extradural Hematoma extradural Hematoma sub Hematoma sub--duraldural Lesão axional difusa Lesão axional difusa

Acidente vascular Acidente vascular cerebral hemorrágico cerebral hemorrágico Hemorragia Hemorragia subaracnóidea subaracnóidea

Traumatismo

Traumatismo Cranioencefálico

Cranioencefálico

500.000 casos/ano 500.000 casos/ano

50 % da mortalidade em trauma 50 % da mortalidade em trauma 60 % da mortalidade em acidente com 60 % da mortalidade em acidente com veículos automotores .

veículos automotores .

Apenas partes das lesões ocorrem no Apenas partes das lesões ocorrem no momento do trauma, outras ocorrem de momento do trauma, outras ocorrem de horas a dias após .

horas a dias após .

Lesão primária/secundária

Isquemia e infarto cerebral

• Trauma - Hipoxemia – Isquemia • Falência metabólica e energética • Acidose lática

• Perda a homeostase iônica • Apoptose e morte celular

Lesão primária/secundária

Isquemia e infarto cerebral

“Penumbra”

Abolição de função elétrica cerebral Colapso função membrana Acidose lática Saída K Entrada Ca , Cl, Na

Traumatismo crânio encefálico

TCE

TCE MortalidadeMortalidade MorbidadeMorbidade

LEVE LEVE (E.C.G.:13 (E.C.G.:13--15)15) 0% 0% 10%10% MODERADO MODERADO (E.C.G.:9 (E.C.G.:9--12)12) 7% 7% 66%66% GRAVE GRAVE (E.C.G.:3 (E.C.G.:3--8)8) 36% 36% 100%100%

Classificação do TCE

Trauma fechado Trauma fechado Trauma penetrante Trauma penetrante Fratura de crânio Fratura de crânio

TCE

trauma fechado

1 1--ParenquimatosoParenquimatoso --contusão,contusão contusão,contusão hemorrágica, contusão hemorrágica, contusão contragolpe contragolpe --lesão axional difusalesão axional difusa

2

2--ExtracerebralExtracerebral --hematoma extraduralhematoma extradural --hematoma subduralhematoma subdural

TCE

trauma penetrante

1

1-- ParenquimatosoParenquimatoso --contusãocontusão

--hematoma intracerebralhematoma intracerebral 2

2-- ExtracerebralExtracerebral --hematoma subduralhematoma subdural

TCE

fraturas de crânio

1 1-- CalotaCalota 2

2-- Linear ou estreladaLinear ou estrelada 3

3-- DeprimidaDeprimida 4

4-- Aberta ou fechadaAberta ou fechada 5

5--BaseBase 6

6--Com ousem fistula liquóricaCom ousem fistula liquórica 7

7-- Com paralisia do nervo facialCom paralisia do nervo facial

Tratamento da hipertensão intracraniana

Tratamento da hipertensão intracraniana

Drenagem

Drenagem liquóricaliquórica Hiperventilação

Hiperventilação (25~ 35 (25~ 35 mmHgmmHg) ) Diuréticos :

Diuréticos : -- Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg --FurosemideFurosemide

Elevação da cabeceira do leito às 30 graus Elevação da cabeceira do leito às 30 graus Barbitúricos :

Barbitúricos : -- TiopentalTiopental 10 10 mgmg/kg/kg Monitorização

Monitorização da PICda PIC Monitorização

Monitorização hemodinâmica hemodinâmica cerebral(SjO2,ECO2) cerebral(SjO2,ECO2) Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico

TCE grave

TCE grave

2% da

2% da populacãopopulacão ao anoao ano

Maior causa de mortalidade e morbidade Maior causa de mortalidade e morbidade em pop. jovem.

em pop. jovem.

Hematoma e hipertensão intra craniana Hematoma e hipertensão intra craniana 25 a 45%

25 a 45% TCE graveTCE grave 3 a 12%

3 a 12% TCE moderadoTCE moderado 1 em 500

1 em 500 pctespctes com TCE levecom TCE leve

TCE grave

TCE grave

Exame Físico

Exame Físico Rápido e ObjetivoRápido e Objetivo Pacientes Politraumatizados Pacientes Politraumatizados Hipóxia, hipotensão Hipóxia, hipotensão Hipo ou hiperglicemia Hipo ou hiperglicemia Efeitos de drogas narcóticas Efeitos de drogas narcóticas Lesões instáveis da coluna vertebral Lesões instáveis da coluna vertebral Observar fraturas de crânio e face Observar fraturas de crânio e face

Presença de sangramento ou saída de LCR Presença de sangramento ou saída de LCR Exame de glasgow e pupilas

Monitorização Neurológic

Monitorização

Monitorização não invasiva:não invasiva: Avaliação

Avaliação clínicaclínica E.C.Glasgow E.C.Glasgow Pupilas Pupilas Déficit Déficit motor motor Sinais

Sinais vitais (P, PA, FR)vitais (P, PA, FR) EEG

EEG Tomografia

Tomografia computadorizadacomputadorizada Doppler

Doppler transcraniantranscranian

Herniações intracranianas

Desvio da linha Desvio da linha média média Trans tentorial Trans tentorial lateral( uncal) lateral( uncal) Posterior ( tectal) Posterior ( tectal) Central( axial) Central( axial) Tonsilar Tonsilar Sub falcino Sub falcino

Exames radiológicos

P.P.C.

P.P.C.=

= P.A.M.

P.A.M. -- P.I.C.

P.I.C.

- Normal: 10 mm de Hg

- HIC leve: até 20 mm de Hg

- HIC moderada: até 40 mm de Hg

- HIC grave: acima de 40 mm de Hg

- Normal: 10 mm de Hg

- HIC leve: até 20 mm de Hg

- HIC moderada: até 40 mm de Hg

TCE grave

TCE grave -- Tratamento

Tratamento

E.C.Glasgow

E.C.Glasgow 03 a 08 03 a 08 ptspts

ABCDEs ABCDEs Avaliação e

Avaliação e ressuscitaçãoressuscitação primária e primária e secundária

secundária

Exame neurológico Exame neurológico Propedêutica radiológica(

Propedêutica radiológica( RaioXRaioX e CT)e CT) Terapêutica

Terapêutica Manitol,

Manitol, hiperventilaçãohiperventilação , , anti anti--convulsivantes

convulsivantes...

TCE grave E.C.Glasgow 03~08pts TCE grave E.C.Glasgow 03~08pts

Avaliação do trauma(ATLS)

Avaliação do trauma(ATLS) Intubação traquealIntubação traqueal -- Avaliação primária e secundáriaAvaliação primária e secundária Reposição volêmicaReposição volêmica --Manter PAS>90 mmHgManter PAS>90 mmHg Ventilação( PaCO2 :35mmHg) Ventilação( PaCO2 :35mmHg) -- Tratar/evitar hipoxemiaTratar/evitar hipoxemia OxigenaçãoOxigenação

-- Sonda gástrica e urináriaSonda gástrica e urinária Sedação/relaxante(ação curta)Sedação/relaxante(ação curta) --Exames complementaresExames complementares

Herniação/deterioração?

Herniação/deterioração? ManitolManitol Hiperventilação Hiperventilação CT de crânio CT de crânio Resolução? Resolução? Lesão cirúrgica? Lesão cirúrgica? Centrocirúrgico Centrocirúrgico C.T.I. C.T.I. Monitorização PIC Monitorização PIC Tratamento H.I.C. Tratamento H.I.C.

Tratamento

Tratamento Cirurgico

Cirurgico TCE grave

TCE grave

Hematomas

Hematomas subduraissubdurais e/ou e/ou extradurais

extradurais

Espessura > 5 mm, com desvio Espessura > 5 mm, com desvio de linha média equivalente de linha média equivalente repetir CT de crânio em 4 a 8 repetir CT de crânio em 4 a 8 horas (se < 3 mm)

horas (se < 3 mm) Fossa média e posterior Fossa média e posterior

Contusão hemorrágica Contusão hemorrágica Fossa média e posterior Fossa média e posterior Supratentoriais Supratentoriais > 30 cm3 > 30 cm3 > 50 cm3 são de alta > 50 cm3 são de alta mortalidade mortalidade Infratentoriais Infratentoriais > 16 cm3> 16 cm3 Volume: 4/3 x 3,14x Volume: 4/3 x 3,14x AxBxCAxBxC

A:

A: anteroantero--posteriorposterior B:

B: laterolatero--laterallateral C:

C: craniocranio--caudalcaudal

Tratamento

Tratamento Cirurgico

Cirurgico TCE grave

TCE grave

Craniotomia

Craniotomia descompressiva

descompressiva

Drenagem de hematoma extra

Drenagem de hematoma extra axial

axial

Contusão cerebral com Contusão cerebral com edema/efeito de massa edema/efeito de massa significativo .

significativo . Swelling

Swelling hemisférico hemisférico Edema cerebral rebote ( após Edema cerebral rebote ( após drenagem de hematoma) drenagem de hematoma)

Agentes exógenos

Anticolinérgicos Anticolinérgicos Narcóticos Narcóticos Antiarrítmicos Antiarrítmicos Benzodiazepinicos Benzodiazepinicos

Desordem psiquiátrica

Surtos de esquizofrenia ou de mania podem Surtos de esquizofrenia ou de mania podem simular delirium, porém provocam

simular delirium, porém provocam geralmente alteração cognitiva geralmente alteração cognitiva

Estatus Epilético

Atividade convulsiva prolongada e aguda que Atividade convulsiva prolongada e aguda que ocorre sem recuperação completa da consciência, ocorre sem recuperação completa da consciência, pós convulsão

pós convulsão

Diminui oxigênio e glicose do cérebro Diminui oxigênio e glicose do cérebro Causa: abandono de tratamento, alcoolismo, Causa: abandono de tratamento, alcoolismo, febre e infecção concomitante

febre e infecção concomitante

Sintomas: Alterações do padrão neurológico, Sintomas: Alterações do padrão neurológico, movimentos

movimentos TônicoTônico--clônicosclônicos, incontinência , incontinência urinária e intestinal, automatismos (estalo de urinária e intestinal, automatismos (estalo de lábios, mascar, deglutição)

lábios, mascar, deglutição)

Assistência: Assegurar oxigenação e Interromper Assistência: Assegurar oxigenação e Interromper atividade convulsiva (

atividade convulsiva (DiazepanDiazepan –– curto prazo; curto prazo; Fenitína

Doença sistêmica

A maioria dos pacientes graves evolui com A maioria dos pacientes graves evolui com disfunção do SNC, juntamente com a disfunção do SNC, juntamente com a falência de múltiplos órgãos e sistemas falência de múltiplos órgãos e sistemas

Causas de encefalopatia

metabólica

1

1--Síndrome sépticaSíndrome séptica 2

2--Encefalopatia Encefalopatia hipóxico

hipóxico--isquêmicaisquêmica 3

3--Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepática 4 4--UremiaUremia 5 5--Distúrbios da Distúrbios da osmolaridade osmolaridade 6 6--HipoglicemiaHipoglicemia 7

7--Acidose metabólicaAcidose metabólica 8

8--Distúrbios eletrolíticosDistúrbios eletrolíticos 9

9--Desordens hormonaisDesordens hormonais 10

10--Síndromes carenciaisSíndromes carenciais

Meningite

Inflamação do cérebroe da medula espinhal Inflamação do cérebroe da medula espinhal Viral , bacteriana ou

Viral , bacteriana ou fungicafungica Sintomas:

Sintomas:

bacteriana: rigidez

bacteriana: rigidez nucalnucal, calafrios, febre, letargia, náusea, , calafrios, febre, letargia, náusea, vômito e convulsões

vômito e convulsões –– transmissão GOTÍCULAS CONTATO transmissão GOTÍCULAS CONTATO COM SECREÇÃO ORAL

COM SECREÇÃO ORAL FÚngicas

FÚngicas:cefaléia, febre, alterações de personalidade :cefaléia, febre, alterações de personalidade –– transmissão: MEIO DO AR E DA CORR. SG transmissão: MEIO DO AR E DA CORR. SG Viral: cefaléia, dor ao movimento dos olhos, fraqueza, Viral: cefaléia, dor ao movimento dos olhos, fraqueza, extremidades doloridas

extremidades doloridas –– transmissão FEZES ou SECREÇÃO transmissão FEZES ou SECREÇÃO ORAL

ORAL

Meningite

Assistência: Assistência:

avaliar estado neurológico / SSVV cada avaliar estado neurológico / SSVV cada 30 ‘, manter ambiente tranqüilo

30 ‘, manter ambiente tranqüilo prevenir constipação e controle de prevenir constipação e controle de ingesta

ingesta hídricahídrica

ministrar diuréticos osmóticos (manitol) ministrar diuréticos osmóticos (manitol) realizar curva térmica

realizar curva térmica adm

adm antipiréticos, analgésicosantipiréticos, analgésicos avaliar escala de dor

avaliar escala de dor

Coma

Perda transitória ou alteração da consciência, Perda transitória ou alteração da consciência, motricidade voluntária e sensibilidade motricidade voluntária e sensibilidade

Causa: lesões estruturais do cérebro, distúrbios Causa: lesões estruturais do cérebro, distúrbios metabólicos ou causa

metabólicos ou causa psciogênicapsciogênica

Sintomas: Confusão, desorientação, letargia, Sintomas: Confusão, desorientação, letargia, obtusão

obtusão, torpor e coma, torpor e coma Assistência

Assistência –– avaliação por meio de escala s de avaliação por meio de escala s de coma (

coma (glasgowglasgow), assistir ventilação, ), assistir ventilação, cardiovascular, neurológico, hidratar, cardiovascular, neurológico, hidratar,

alimentar, manter integridade da pele e outras alimentar, manter integridade da pele e outras

Classificação dos Graus do Coma

Coma Leve Coma Leve –– Grau IGrau I

Sonolento, orientado, responde a estímulo verbal Sonolento, orientado, responde a estímulo verbal Coma Moderado

Coma Moderado –– Grau IIGrau II

Torpor, nível de consciência deprimido, responde Torpor, nível de consciência deprimido, responde a comando doloroso com o piscar ou abertua dos a comando doloroso com o piscar ou abertua dos olhos

olhos Coma Grave

Coma Grave –– Grau IIIGrau III

Dor produz responsta motora elementar, Dor produz responsta motora elementar, descerebração ou decorticação, Inconsciente descerebração ou decorticação, Inconsciente Coma Depassé

Conclusões

Conclusões

Adequado atendimento inicial Adequado atendimento inicial

Pré hospitalar e intra hospitalar Pré hospitalar e intra hospitalar

ATLS ATLS

A, B, C.... A, B, C.... Evitar

Evitar hipoxemiahipoxemia e hipotensão arterial ( lesão e hipotensão arterial ( lesão secundária )

secundária )

Adequada

Adequada monitorizaçãomonitorização

Invasiva Invasiva Radiológica Radiológica

Agressividade e precocidade na indicação do Agressividade e precocidade na indicação do tratamento cirúrgico