Dermatite atópica na infância
Alexandre dos Santos Martins (1) e Maki Hirose (2) - (1) Editor de Pediatria do Medcenter, Médico Pediatra. (2) Editor de Pediatria do Medcenter, Médico Pediatra. 1. Introdução
A dermatite atópica manifesta-se clinicamente em 3 fases evolutivas distintas: - Na infância (até 2 anos);
- No período pré-puberal; - No adulto.
2. Quadro clínico
Em qualquer das fases, ocorrem manifestações que são consideradas absolutas para o diagnóstico:
2.1. Prurido
É manifestação constante na dermatite atópica, em todas as suas fases. 2.2. Morfologia e Localização das lesões
- na criança: acometimento facial com lesões eczematosas agudas e subagudas na fronte e regiões malares, poupando o maciço centro facial;
- no adulto: liquenificação nas áreas flexurais, dobras antecubitais, poplíteas e região do pescoço.
2.3. Tendência à cronicidade e/ou recidivas freqüentes 2.4. Outros
São considerados critérios menores a história pessoal ou familiar de atopia, positividade dos testes cutâneos imediatos, dermografismo branco, xerose, ictiose associada, exagero das linhas palmares, pitiríase alba, queratose pilar, palidez centro-facial com escurecimento orbitário, prega de Dennie-Morgan (dupla prega infrapalpebral ou, pelo menos, exacerbação da prega orbitária inferior por espessamento da pele), rarefação localizada de supercílios, tendência a dermatoses crônicas recidivantes nas mãos, tendência a infecções cutâneas repetidas, prurido agudo infantil (estrófulo) e alterações oculares - a catarata subcapsular anterior e queratocone.
3. Eczema infantil
Surge a partir do terceiro mês de vida, caracterizado por lesões vésico-secretantes-crostosas, localizadas nas regiões malares. Apesar da localização, em algumas crianças há o comprometimento de toda a face, couro cabeludo, nuca, dobras antecubitais e poplíteas e, nos casos mais severos, generaliza-se pelo corpo. Prurido variado, podendo ser intenso, determinando estado de agitação na criança pela coçadura quase que contínua. A evolução é intermitente e 50% das crianças se curam até os dois anos de idade.
4. Dermatite atópica pré-puberal
Dermatite atópica do pré-escolar, escolar ou do adolescente. Pode manifestar-se como uma continuação do eczema infantil ou surgir alguns anos após o desaparecimento deste. Trata-se de um quadro gradativamente menos agudo, com tendência a lesões mais secas, lesões se restringindo às faces flexoras do pescoço, dos antebraços, do joelho e do tornozelo, aonde as lesões pápulo-edematosas gradativamente vão escasseando, sendo substituídas por placas liquenificadas. Nessa fase temos uma lesão peculiar da DA, de localização retroauricular, eritêmato-escamosa e fissurada profundamente.
Dermatite atópica tardia
Atinge preferencialmente as áreas de flexão como pescoço, antecubital, poplítea e a face, particularmente a região periorbital. Caracteriza-se por liquenificação e escoriações, sendo o prurido variável. A dermatite das mãos é quadro principal nessa fase, simulando uma dermatite de contato ou disidrose.
6. Tratamento
6.1. Orientações gerais
A orientação sobre a dermatite e sua evolução é um dos primeiros objetivos do pediatra. Dessa maneira um bom relacionamento entre médico, família e paciente é fundamental para contornar questões relacionadas à cronicidade, as recidivas, agudizações, dificuldade em identificar fatores desencadeantes, desânimo e estresse. Informar aos pais que, com o crescimento, as condições da pele tendem a melhorar, com conseqüente diminuição dos surtos e melhora progressiva até a puberdade (ou até mesmo antes dos dois anos), quando pode ocorrer remissão do quadro.
6.2. Banhos
O banho tem como finalidade hidratar a camada córnea da pele (esta é composta por queratina, que tem grande afinidade por água), aumentar a passagem de corticóides utilizado no tratamento, remover alérgenos e irritantes, limpeza, debridamento, remoção de crostas e sensação relaxante, com redução do estresse. Deve ser feito em água morna, não demorando mais de 3-5 minutos. Sabonetes devem ser suaves ou chamados de neutros, que, na realidade, têm o mesmo pH alcalino dos demais, com a única vantagem de não ter fragrância. A pele do atópico é desidratada, sem gordura. Os sabões devem ser usados o menor tempo possível, no máximo uma vez por dia, ou a cada 2-3 dias, eventualmente só nas regiões de dobras. Nunca friccionar a pele com esponjas ou similares.
O paciente com eczema extenso e agudo geralmente não suporta o contato da pele com a água, o que poderá ser contornado com adição de aveia à água do banho. Banhos de imersão são úteis, usando-se amido (maizena ou aveia), na proporção de uma xícara de chá para 30 litros de água. O uso de óleos miscíveis na água da banheira é recomendável. Existindo infecção, o permanganato de potássio, 1 g para cada 20 litros de água é indicado. Após o banho, com a pele ainda úmida, passar emolientes, para umectação da pele e prevenir a perda de água no estrato córneo. Os corticóides são mais bem absorvidos após o banho.
6.3. Hidratação
A hidratação visa reter água na camada córnea. Apesar de absorver água com facilidade, há uma dificuldade em retê-la, pois evapora com facilidade. Para isto, a pele dispõe da secreção sebácea que, impermeabilizando a sua superfície, impede esta perda. Devido à diminuição da secreção sebácea na pele do atópico, e principalmente na criança, isto é corrigido com a utilização de cremes com capacidade de reter água na camada mais superficial, ou seja, não se hidrata uma pele aplicando água, mas impedindo a sua evaporação. Esta hidratação se dá com a aplicação de cremes até 3 minutos após cada banho. Os mais ativos são à base de vaselina líquida ou óleo de amêndoas, base dos chamados cold-creams.
6.4. Vestuário
são liberadas e irritam a pele. Também é recomendável não empregar branqueadores (cloro), nem amaciantes.
6.5. Corte de unhas
Evitar escoriações e infecções secundárias devido ao prurido. Especialmente em crianças, cortar a unha duas vezes por semana.
6.6. Ambiente
A habitação e o local de trabalho devem ser limpos e isentos de poeira que contenham aero-alérgenos IgE dependentes: ácaros, pêlos de animais domésticos e fungos. Em regiões onde a umidade relativa do ar é muito baixa, vaporizadores ou umidificadores, sem aquecimento, durante a noite, contribuem para hidratar a pele. O quarto do atópico deve possuir poucos móveis. Colchão e travesseiro devem ser de espuma e revestidos de plásticos. No quarto da criança, evitar brinquedos de pelúcia ou de outros não laváveis. Também tapetes, cortinas e carpetes devem ser evitados.
6.7. Alimentos
O papel dos alimentos na DA é controverso. Há pesquisas que mostram melhora do quadro com dietas de eliminação, particularmente as que excluem ovos, leite de vaca e derivados, porém seu papel ainda não está bem definido na DA e, portanto, não devem ser excluídos da dieta normal da criança.
6.8. Controle do prurido
O prurido é o sintoma de desconforto mais freqüente no eczema atópico e sua sedação têm como arma mais eficaz os anti-histamínicos de ação central. Podem ser utilizados a dextroclorofeniramina (0,15mg/kg/dia) ou a hidroxizina (2 mg/kg/dia), no início em doses fracionadas e depois em dose apenas noturna. 6.9. Controle da infecção
Nas formas agudas com infecção secundária, fazer uso de compressas de permanganato de potássio diluído, na proporção de 1g para 20 litros de água, ou solução de Burow, diluída na proporção de 15 ml para 750 ml de água ou água boricada a 2%. Como já referido, o permanganato de potássio pode ser utilizado em banhos de imersão.
A pele do atópico tem colonização de S.aureus e a infecção é fator importante na exacerbação da afecção atópica. Deve ser sempre suspeitada quando ocorrer aumento do eritema, secreção ou aparecimento de pústulas, principalmente se o quadro está resistente ao tratamento.
Alguns pacientes com quadro de eczema atópico têm resultados muito favoráveis no tratamento, às vezes apenas com antibióticos sistêmicos (eritromicina, cefalosporina ou azitromicina). Na condução dos quadros disseminados de verruga ou molusco contagioso, antes do tratamento específico é útil, se houver eczema em atividade, abordá-lo com corticosteróide tópico para impedir a disseminação, por auto-inoculação das viroses pelo prurido. Uma primo-infecção herpética em paciente portador de eczema atópico em atividade pode sugerir a necessidade de um antiviral sistêmico do tipo aciclovir.
6.10. Controle da inflamação
O uso de um antiinflamatório local ou sistêmico, na dependência da intensidade ou extensão, é o tratamento de maior resultado sintomático no eczema atópico. O tratamento tópico poderá ser feito com pomadas (lesões secas) ou cremes (lesões úmidas) de corticoesteróides, devendo, na sua escolha, ser avaliada a extensão da lesão, o tempo de uso e a topografia.
empregados corticóides de média potência, como a mometasona, ou a desonida encontrados em concentração de 0,1%.
Os corticoesteróides de potência alta (betamesona, difluocortolona, triamciolona) e os de potência muito alta (clorobetasol) devem ser usados somente em adolescentes e adultos e em lesões crônicas, liquenificadas.
Ao usar corticoesteróides, as seguintes normas devem ser observadas: - Empregar o corticóide de menor potência consoante ao quadro clínico; - Nunca usar corticóide de alta potência em crianças menores;
- O corticóide pode ser diluído em creme;
- Nunca retirar subitamente o corticóide, diminuir a potência ou freqüência da aplicação gradualmente.
O tratamento sistêmico necessita, em casos muito restritos, de uma droga antiinflamatória-imunossopressora, sendo a mais utilizada, o corticóide sistêmico. A droga mais utilizada é a prednisona 1-2 mg/kg/dia. Podem também ser indicados como imunossupressores o methotrexate, a ciclosporina e a azatioprina, para os quadros graves.
7. Novos medicamentos 7.1 Timopentina
Diminui a intensidade do prurido e o eritema. Empregada em injeções subcutâneas, diárias ou três vezes por semana.
7.2. FK 506
Relacionada à ciclosporina A, porém de emprego tópico. 7.3. Ervas Chinesas
Medicação tradicional que combina 8 a 12 ervas em chá, escolhidas consoante o comprometimento cutâneo. Foi reportado recentemente uma investigação mostrando que no grupo de atópicos que tomou o chá houve uma melhora comparativamente ao grupo que recebeu placebo.
8. Hospitalização
Indicada em casos graves e resistentes, onde se for utilizar medicações sistêmicas mais agressivas. Possibilita afastar o doente de seu ambiente, excluindo fatores agravantes e permitindo o tratamento adequado.
9. Conclusão
A dermatite atópica, pelo seu caráter crônico e recidivante, merece um cuidado e um acompanhamento pediátrico e, nos casos mais graves, um acompanhamento dermatológico. Cabe ao médico o bom senso para manter a qualidade de vida do paciente e ao mesmo tempo, evitar o aparecimento de efeitos colaterais devido a uma terapêutica inadequada ou agressiva.
Escabiose na Infância
Alexandre dos Santos Martins (1) e Maki Hirose (2) - (1) Editor de Pediatria do MedCenter, Médico Pediatra. (2) Editor de Pediatria do MedCenter, Médico Pediatra.
1. Introdução
A escabiose ou sarna é uma dermatozoose produzida por um ácaro, o Sarcoptes scabiei, var. hominis. Nos últimos anos tem-se observado um recrudescimento desta afecção, principalmente na faixa etária pediátrica, onde a mesma apresenta algumas particularidades.
A escabiose é transmitida por contato pessoal, sem preferência por idade, sexo ou raça. É ocasional a transmissão por roupas ou objetos de uso pessoal. O parasito completa todo o ciclo biológico no homem. Fora do hospedeiro, ele morre em menos de uma semana. A fêmea adulta, que tem 0,3-0,4 mm de comprimento, produz secreções que possibilitam sua penetração na camada córnea, enquanto o macho, que tem a metade do tamanho da fêmea, não invade a pele e morre após a cópula.
Assim sendo, a fêmea fecundada escava um túnel onde depositará seus ovos (2-3 ovos/dia). Isto acontece principalmente à noite. A eclosão dos ovos ocorre em três a quatro dias. As larvas deixam o túnel e entram nos folículos pilosos, levando em média 10 a 14 dias até atingirem o estágio adulto. O período do ciclo do ovo até o ácaro adulto se faz, portanto, em torno de duas semanas. Após a fecundação, as fêmeas escavam novos sulcos, completando-se o ciclo vital.
3. Quadro clínico
O quadro clínico se baseia na tríade prurido, localização das lesões e epidemiologia positiva. O prurido é sempre intenso, particularmente à noite ou ao deitar. Manifesta-se 10 a 14 dias após a contaminação e se deve a sensibilização do hospedeiro ao ácaro.
Objetivamente, há três elementos se a considerar na semiótica da escabiose: sulco, distribuição e lesões secundárias.
Sulco
O sulco pode ser reconhecido, particularmente nos casos de escabiose sem complicações secundárias. Trata-se de uma pequena saliência linear, não maior do que 1 cm, apresentando, em uma das extremidades, uma vésico-pápula perlácea, do tamanho de cabeça de um alfinete, onde se encontra a fêmea do ácaro.
Distribuição e características das lesões
A distribuição é característica, seja na criança após dois anos, adolescentes e adultos: espaços interdigitais das mãos e pés, pregas axilares anteriores e posteriores, cintura, nádegas, região submamária e genitais. Em crianças menores de dois anos ocorrem lesões também nas palmas e plantas dos pés, couro cabeludo e pescoço.
Além da localização, o aspecto morfológico das lesões assume características próprias. Nas regiões palmo-plantares, as lesões são habitualmente vésico-bolhosas e tendem com freqüência à infecção secundária com pustulização. As lesões localizadas nas demais regiões, principalmente no adulto ou na criança maior, tendem a eczematização e a impetigização secundárias.
As lesões secundárias são escoriações e piodermites, como impetigo, foliculite, furúnculo e ectima. Em crianças são encontradas áreas de eczematização, o que dificulta o reconhecimento da parasitose. Nos casos de impetigo secundário é importante levar em consideração a possibilidade da presença de cepas nefritogênicas de estreptococos. A presença dessas cepas poderá levar a surtos de glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Há algumas apresentações clínicas peculiares como a sarna nodular em que, mesmo após o tratamento, surgem lesões pápulo-nodulares muito pruriginosas em região genital, principalmente no sexo masculino. Estas lesões são desabitadas e ocorrem por hiper-sensibilidade ao ácaro.
Outro quadro clínico atípico é a sarna norueguesa ou crostosa, que ocorre principalmente em imunodeprimidos ou desnutridos. Apresenta-se como lesões descamativas, crostosas, com queratodermia, que afeta além das áreas acometidas pela escabiose comum, o couro cabeludo, face de extensão dos membros, palmas e plantas. Existe grande número de ácaros nessas áreas descamativas e pode-se confundir o diagnóstico com eritrodermia.
habitação ou convívio apresentam esse sintoma. Pode-se recorrer à pesquisa direta do ácaro na lesão. Os locais onde são encontrados os parasitas, em ordem decrescente de freqüência, são mãos e punhos, região de cotovelos, pés e tornozelos, pênis e escroto, regiões glúteas e axilas. O exame negativo, no entanto, não invalida o diagnóstico.
Existem algumas situações onde a escabiose poderá não ser diagnosticada. Uma dessas situações ocorre em adultos ou crianças que tomam vários banhos diários. É a "sarna de gente limpa" em que as lesões são mínimas e passam despercebidas. Nas crianças, particularmente em lactentes, é muito comum a presença de lesões urticadas ou eczematosas. O uso de corticosteróide tópicos, sistêmicos e anti-histamínicos, podem alastrar o quadro, com localizações atípicas e com aspecto eritêmato-eczematoso. Portanto, em algumas pessoas, a despeito do quadro atípico e da pesquisa laboratorial negativa, pode ser indicada uma prova terapêutica. 4. Tratamento
4.1. Escabicidas tópicos
Hexaclorogamabenzeno (ou GBHC)
É a primeira escolha para o tratamento, excluindo-se crianças menores de um ano, gestantes ou mulheres amamentando e doentes com numerosas escoriações. Usado como loção ou creme a 1% (Lindano), deve-se passar o medicamento em todo o corpo, do pescoço aos pés, sem banho prévio, deixando por 10-12 horas. Em seguida deve-se tomar banho e repetir a aplicação após 24 horas.
Evitar contato com as mucosas e a ingestão do medicamento. Reações tóxicas, particularmente neurológicas, têm sido descritas em lactentes ou por ingestão acidental.
Após as duas aplicações, se houver prurido, usar cremes de corticoesteróides ou anti-histamínicos por via oral.
Decorrida uma semana, se ocorrer aumento do prurido, repetir uma aplicação. Em crianças de 1-6 anos, pode-se usar por 6 horas, repetindo-se a aplicação após dois e sete dias.
É importante evitar o supertratamento. O uso repetido do medicamento pode causar dermatite de contato por irritação primária.
Permetrina
É um piretróide sintético, atóxico, eficaz. Emprega-se em creme a 5%. Não é irritante como o piretróide natural (deltametrina-Deltacid). O creme de permetrim a 5% (Elimite) está disponível para crianças com mais de dois meses de idade. Tem indicação eletiva no tratamento de gestantes, mulheres em aleitamento e nos casos onde há presença de lesões escoriadas em grande quantidade.
A técnica é similar à preconizada pelo GBHC. Embora sejam agentes alternativos eficientes, são menos utilizados, principalmente na clientela infantil.
Monossulfiram
É um monossulfeto de tetraetiltiuram empregado diluído em água (duas vezes para adultos e três para crianças). Trata-se de uma solução alcoólica a 25% (Tetmosol). Uma só aplicação em geral é suficiente e apresenta a vantagem de poder ser usado em casos com infecção secundária.
Como os demais medicamentos, sua aplicação deverá ser repetida após uma semana.
Benzoato de benzila
Enxofre precipitado
Empregado a 5-10% em pasta d'água ou em vaselina é aplicado por três dias, com uma pausa de cinco dias e repetido por mais três dias. Eficiente e pouco irritante, é o mais indicado para lactentes, gestantes e quando a pele se encontra irritada. 4.2. Tratamento sistêmico
Tiabendazol
Primeira droga que demonstrou ação sistêmica no tratamento da escabiose. Administrada na dose de 50 mg/kg/dia, máximo de 3g/dia, por 10 dias. Os estudos em crianças são escassos.
Ivermectina (revectima)
Há referências sobre cura com dose única de 200 mg/kg para adultos e crianças acima de cinco anos. Em imunodeprimidos é preciso repetir o tratamento após duas semanas.
4.3. Prurido pós-tratamento
Após o tratamento, particularmente nos casos em que a afecção perdurou por um longo período sem diagnóstico, o prurido pode permanecer por semanas, por uma sensibilidade a antígenos parasitários. Nesses casos, o uso de corticoesteróides tópicos e anti-histamínicos estão indicados. É importante evitar o tratamento repetido, responsável por dermatites irritativas. Está contra-indicado o uso de escabicidas na forma de sabonete, responsáveis por sensibilização e dermatites irritativas eczematosas.
5. Cuidados gerais
Durante o período de tratamento é conveniente, ao contrário de muitas crenças, não lavar as roupas de cama, como também o pijama. Após o tratamento as roupas de cama e de uso pessoal deverão ser lavadas, passadas ao ferro quente ou expostas ao sol por várias horas. Na presença de impetiginização o uso de banhos com permanganato de potássio 1/40.000 (uma medida para 4 litros de água), seguido de aplicação de antibióticos tópicos se faz necessário.
6. Conclusão
Como regra geral, as pessoas da mesma casa são atingidas pela parasitose. É preciso sempre interrogar e, quando possível, examinar os familiares. Na escabiose da infância, como no adulto, é muito importante o tratamento dos comunicantes, seja nas creches, ou de todos os familiares - mesmo os que não apresentam ainda os sintomas, devido ao período de incubação - para evitar reinfestações e o estabelecimento do círculo vicioso.
O diagnóstico diferencial principal é com o estrófulo, porém as localizações características e a epidemiologia, auxiliam o diagnóstico. Quando há
