AVALIAÇÃO DA OSTEOPOROSE EM MULHERES IDOSAS PELO DXA E PELOS QUESTIONÁRIOS DO EVOS E DE AIVD
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Sticto Sensu em Gerontologia da
Universidade Católica de Brasília como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
Gerontologia.
Orientador: Prof. Armando José China Bezerra
7,5cm
Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB. S192a Sampaio, Parizza Ramos de Leu.
Avaliação da osteoporose em mulheres idosas pelo DXA e pelos
questionários do EVOS e de AIVD / Parizza Ramos de Leu Sampaio – 2006. 85 f. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2006. Orientação: Armando José China Bezerra
1. Osteoporose. 2. Mulheres idosas. 3. Prevenção. I. Bezerra, Armando José China, orientador. II. Título
Dissertação de autoria de Parizza Ramos de Leu Sampaio, intitulada
-
AVALIAÇÃODAOSTEOPOROSEEMMULHERESIDOSASPELODXAEPELOS QUESTIONÁRIOS DO EVOS E DE AIVD
-
requisito parcial para obtenção do graude Mestre do Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Gerontologia,
defendida e aprovada, em 28 de junho de 2006, pela banca examinadora constituída por:
Prof. Dr. Armando José China ~ e z e r r a o
Orientador - UCB
Examinador - UNB
Pro
Examinador
-
UCBii
A Deus por ter me permitido e concedido todas as condições necessárias para a realização deste mestrado.
Ao meu marido Osvaldo Sampaio Netto pela colaboração, incentivo em todas as etapas na realização deste mestrado.
Ao professor Armando José China Bezerra, orientador desta dissertação, pela orientação e auxílio na realização deste trabalho.
iii
LISTA DE FIGURAS... vii
RESUMO... ix
ABSTRACT... xi
1. INTRODUÇÃO... 2
2. OBJETIVOS... 24
3. MATERIAL E MÉTODOS... 25
3.1 TIPO DE ESTUDO... 25
3.2 CRITÉRIOS PARA FORMAÇÃO DO GRUPO DE ESTUDO... 25
3.3 AMOSTRAGEM. ... 25
3.4 DESCRIÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS... 26
3.4.1 EVOS. ... 26
3.4.2 AIVD... 27
3.5 DESCRIÇÃO DO EXAME DE DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO)... 27
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 28
3.6.1 METODOLOGIA... 28
4. RESULTADOS... 30
4.1 QUESTIONÁRIO DE AIVD... 30
4.1.1 ANÁLISE DESCRITIVA... 30
4.1.2 ANÁLISE MULTIVARIADA – ESTUDO DOS FATORES DE RISCO... 39
4.1.3 TESTE ESTATÍSTICO NÃO PARAMÉTRICO EXATO DE MANN-WHITNEY... 40
4.2 QUESTIONÁRIO DO EVOS... 40
iv
4.2.3.1 ANÁLISE DO EFEITO ISOLADO DO IMC... 64
5. DISCUSSÃO... 65
6. CONCLUSÃO... 70
ANEXO I... 71
ANEXO II... 72
ANEXO III... 73
ANEXO IV... 74
v
Tabela 1 - Avaliação da osteoporose com a primeira pergunta do questionário de
AIVD de Lawton... 30
Tabela 2 - Avaliação da osteoporose com a segunda pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 31
Tabela 3 - Avaliação da osteoporose com a terceira pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 32
Tabela 4 - Avaliação da osteoporose com a quarta pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 33
Tabela 5 - Avaliação da osteoporose com a quinta pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 34
Tabela 6 - Avaliação da osteoporose com a sexta pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 35
Tabela 7 - Avaliação da osteoporose com a sétima pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 36
Tabela 8 - Avaliação da osteoporose com a oitava pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 37
Tabela 9 - Avaliação da osteoporose com a nona pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 38
Tabela 10 – Análise bivariada para cada variável do questionário de AIVD... 39
Tabela 11 - Análise Multivariada com controle do efeito das variáveis compra e finanças... 39
Tabela 12 – Avaliação da osteoporose e faixa etária... 41
Tabela 13 – Avaliação da osteoporose e menarca... 42
Tabela 14 – Avaliação da osteoporose e idade da última menstruação... 43
Tabela 15 – Avaliação da osteoporose e histerectomia... 44
Tabela 16 – Avaliação da osteoporose e ooforectomia... 45
Tabela 17 – Avaliação da osteoporose e TH... 46
Tabela 18 – Avaliação da osteoporose e amamentação... 47
Tabela 19 – Avaliação da osteoporose e passado de fratura... 48
vi
Tabela 23 – Avaliação da osteoporose e nível de atividade física conforme idade
até 25 anos... 52
Tabela 24 – Avaliação da osteoporose e nível de atividade física entre 25 e 50 anos... 53
Tabela 25 – Avaliação da osteoporose e nível de atividade física acima dos 50 anos... 54
Tabela 26 – Avaliação da osteoporose e uso de corticosteróides... 55
Tabela 27 – Avaliação da osteoporose e uso de hormônio feminino... 56
Tabela 28 – Avaliação da osteoporose e uso de cálcio... 57
Tabela 29 – Avaliação da osteoporose e uso de vitamina D... 58
Tabela 30 – Avaliação da osteoporose e ingestão de leite conforme idade até 25 anos... 60
Tabela 31 – Avaliação da osteoporose e ingestão de leite entre 25 e 50 anos... 61
Tabela 32 – Avaliação da osteoporose e ingestão de leite acima dos 50 anos... 62
Tabela 33 – Análise bivariada entre variável dependente e as independentes ressaltadas do questionário do EVOS... 63
Tabela 34 – Análise multivariada entre variável dependente e as independentes resultantes da análise bivariada anterior... 63
Tabela 35 – Análise do efeito isolado do IMC... 64
vii
Figura 1 - Avaliação da osteoporose com a primeira pergunta do questionário
de AIVD de Lawton... 30
Figura 2 - Avaliação da osteoporose com a segunda pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 31
Figura 3 - Avaliação da osteoporose com a terceira pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 32
Figura 4 - Avaliação da osteoporose com a quarta pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 33
Figura 5 - Avaliação da osteoporose com a quinta pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 34
Figura 6 - Avaliação da osteoporose com a sexta pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 35
Figura 7 - Avaliação da osteoporose com a sétima pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 36
Figura 8 - Avaliação da osteoporose com a oitava pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 37
Figura 9 - Avaliação da osteoporose com a nona pergunta do questionário de AIVD de Lawton... 38
Figura 10 – Avaliação da osteoporose e faixa etária... 41
Figura 11 – Avaliação da osteoporose e IMC... 42
Figura 12 – Avaliação da osteoporose e menarca... 43
Figura 13 – Avaliação da osteoporose e idade da última menstruação... 44
Figura 14 – Avaliação da osteoporose e histerectomia... 45
Figura 15 – Avaliação da osteoporose e ooforectomia... 46
Figura 16 – Avaliação da osteoporose e TH... 47
Figura 17 – Avaliação da osteoporose e amamentação... 48
Figura 18 – Avaliação da osteoporose e passado de fratura... 49
Figura 19 – Avaliação da osteoporose e consumo de bebida alcoólica... 50
Figura 20 – Avaliação da osteoporose e passado de imobilização no leito... 51
viii
Figura 23 – Avaliação da osteoporose e nível de atividade física entre 25 e 50
anos... 54
Figura 24 – Avaliação da osteoporose e nível de atividade física acima dos 50 anos... 55
Figura 25 – Avaliação da osteoporose e uso de corticosteróides... 56
Figura 26 – Avaliação da osteoporose e uso de hormônio feminino... 57
Figura 27 – Avaliação da osteoporose e uso de cálcio... 58
Figura 28 – Avaliação da osteoporose e uso de vitamina D... 59
Figura 29 – Avaliação da osteoporose e ingestão de leite conforme idade até 25 anos... 60
Figura 30 – Avaliação da osteoporose e ingestão de leite entre 25 e 50 anos... 61
ix
O reconhecimento precoce das mulheres idosas quanto a maior chance de ter a doença osteoporose é fundamental para diminuir o impacto que as seqüelas decorrentes dessa moléstia podem causar.
A osteoporose é uma doença silenciosa o que implica no reconhecimento dos fatores de risco inerentes a cada mulher na determinação de estratégias de melhoria da qualidade de vida.
Como sabemos a sobrevida da mulher brasileira tem aumentado nesses últimos anos. O planejamento em busca do retardo das conseqüências da osteoporose é um ponto crucial no desempenho de suas atividades diárias.
O objetivo deste trabalho foi verificar através do questionário proposto pelo estudo do EVOS, a chance das mulheres terem osteoporose. Tal verificação foi feita através da identificação dos fatores de risco, numa primeira abordagem, nas idosas com idade acima dos 60 anos. A amostra foi constituída de 58 mulheres brancas, com média de idade de 67,31 anos. O questionário compõe-se de dados demográficos e antropométricos; história familiar de fratura de fêmur após os 50 anos de idade em pai, mãe e irmãos; aspectos reprodutivos e menstruais; uso de medicações; atividades físicas; ingestão de alimentos ricos em cálcio; tabagismo; alcoolismo e impacto da doença sobre a saúde geral do indivíduo.
O questionário de AIVD avalia o desempenho nas atividades da vida diária em relação às ações mais executadas no dia a dia, como: usar o telefone, ir a locais distantes, usando algum transporte e sem necessidade de planejamentos especiais, fazer compras, preparar suas próprias refeições, arrumar a casa, fazer os trabalhos manuais domésticos, lavar e passar sua roupa, tomar seus remédios na dose certa e horário correto e cuidar de suas finanças. Tal questionário teve o intuito de identificar quais as conseqüências da osteoporose na vida diária dessas mulheres estudadas.
O exame da densitometria óssea foi realizado para diagnosticar a osteoporose, por ser o método padrão-ouro.
x
A chance de identificar-se osteoporose pelos fatores de risco através do questionário do EVOS foi prejudicada pelo tamanho da amostra. A abordagem do desempenho das mulheres com osteoporose não permitiu diferenciar se a atividade da vida diária através do questionário de AIVD é útil como forma de avaliar a independência da dependência parcial ou total, nesse estudo em razão do número baixo da amostra ou pelo fato da doença ter sido estudada num momento inicial (sem fratura).
xi
have the illness osteoporosis is basic to diminish the impact that sequels of this disease can cause.
Osteoporosis is a quiet illness what it implies in the recognition of the factors of inherent risk to each woman in the determination of strategies of improvement of the quality of life.
As we know the supervened one of the Brazilian woman has increased in these last years. The planning in search of the retardation of the consequences of osteoporosis is a crucial point in the performance of its daily activities.
The objective of this work was to verify through the questionnaire considered for the study of the EVOS, the possibility of the women to have osteoporosis. Such verification was made through the identification of the risk factors, in a first boarding, the aged ones with age above of the 60 years. The sample was constituted of 58 white women, with average of age of 67.31 years. The questionnaire is composed in demographic and anthropometric data; familiar history of breaking of femur after the 50 years of age in father, mother and brothers; reproductive and menstrual aspects; medication use; physical activities; rich food ingestion in calcium; tobacco; alcoholism and impact of the illness on the general health of the individual.
The AIVD questionnaire more evaluates the performance in the activities of the daily life in relation to the actions executed in the day the day, as: to use the telephone, to go the distant places, using some transport and without necessity of special planejaments, to make purchases, to prepare its proper meals, to arrange the house, to make the domestic manual works, to wash and to pass its clothes, to take its remedies in correct hourly the dose certain and to take care of its finances. Such questionnaire had intention to identify to which the consequences of osteoporosis in the daily life of these studied women.
The examination of the bone densitometry was carried through to diagnosis osteoporosis, for being the method standard-gold.
xii
with osteoporosis did not allow to differentiate if the activity of the daily life through the AIVD questionnaire is useful as form to evaluate the independence of the partial or total dependence, in this study in reason of the low number of the sample or for the fact of the illness to have been studied at an initial moment (without breaking).
1. INTRODUÇÃO
O ciclo da vida humana é uma dinâmica comportamental, que cada indivíduo passa fase a fase, onde não se deve esquecer a concepção de ser humano lembrando de sua constituição e estruturação física e psicológica (MARCHAND, 2001).
1.1 ENVELHECIMENTO
Uma das preocupações da humanidade desde o início da civilização é o processo do envelhecimento e sua conseqüência natural, a velhice. A História demonstra que essas preocupações são antigas. Segundo estudos (LEME, 1996), à atenção ao envelhecimento e a incapacidade funcional têm merecido um enorme destaque.
Grandes avanços marcaram a ciência do envelhecimento no século XX. Seus pioneiros, Elie Metchnikoff em 1903 e Ignatz L. Nascher em 1909, introduziram os fundamentos da gerontologia e geriatria. Metchnikoff defendia a idéia da criação de uma nova especialidade, a gerontologia, expressões gero (velhice) e logia (estudo) com a qual pensava
que algum dia uma velhice fisiológica normal poderia ser alcançada pelos homens (ACHENBAUM, 1995). Como o conhecimento da fisiologia do envelhecimento não apresentou grandes mudanças neste conceito surgiu o interesse por uma nova especialidade a geriatria, que visava tratar das doenças dos idosos e da própria velhice. Por este motivo, Ignatz L. Nascher, médico vienense radicado nos Estados Unidos e que contribuiu com estudos para pesquisas sociais e biológicas sobre o envelhecimento foi considerado o pai da geriatria.
Envelhecimento é um termo aparentemente simples, que não requereria nenhuma definição. Todos têm a percepção do que seja envelhecimento e sabem que vão envelhecer, mas a maioria só acredita quando nota que o corpo começou a modificar-se. Entretanto, conceituar envelhecimento não é tarefa simples. É necessário incluir não apenas os aspectos biológicos, mas também os sociais, os psicológicos e os culturais (COSTA et al., 2001).
Este é um fenômeno biológico e psicológico que gera influência em níveis familiar e social. O processo de envelhecimento, caracterizado pela perda gradual das funções orgânicas onde o idoso retém sua capacidade intelectual e física em níveis aceitáveis, é chamado de senescência. Aparecendo os sinais de degeneração muito intensos ocorre o envelhecimento patológico, chamado senilidade (MARCHAND, 2001).
personalidade, a história passada e o contexto sócio-econômico são importantes elementos que determinam as diferenças entre os idosos de 60 a 100 anos (NERI, 2001).
Existem muitas teorias (“Teoria dos Radicais Livres; do Acúmulo de Mutações; da Glicosilação e da Senescência Celular”) que se propõem a explicar os fenômenos biológicos responsáveis pelo envelhecimento, mas nenhuma delas é completa o bastante para ser universalmente aceita, mesmo aquelas baseadas no determinismo genético, embora haja fortes evidências de que o tempo de vida das espécies é geneticamente determinado. Para espécies humanas, a expectativa máxima de vida seria cerca de 120 anos (COSTA et al., 2001).
Fica-se mais velho a cada dia, continuamente, até o final da vida. Contudo, como é necessário estabelecer limites cronológicos para estudos e planejamento administrativos, a Organização Mundial de Saúde, baseada em fatores sócio-econômicos, considera idoso todo indivíduo com 65 anos ou mais. Porém, nos países com expectativas de vida mais baixas, pode-se reduzir o limite para 60 anos. No Brasil, a Lei 8.842, de janeiro de 1994 informa que, idoso é toda pessoa com mais de 60 anos de idade (BRASIL, 1994).
Existem enormes variações individuais, pois o processo de envelhecimento é muito heterogêneo e guarda pouca relação com a idade cronológica. Diante disso, costuma-se dividir os idosos em três grupos (COSTA et al., 2001):
1. Idosos jovens (de 65 a 74 anos) (no Brasil, de 60 a 74 anos) – Correspondem, atualmente, à fração predominante da população idosa brasileira.
2. Idosos velhos (75 a 84 anos) – Correspondem à fração da população que mais rapidamente cresce. Em geral, nessa faixa etária, já se acumularam os múltiplos problemas que distinguem o velho.
3. Idosos muito velhos (85 e mais anos) – Correspondem ao grupo mais propenso a apresentar incapacidades e cerca de 50% deles apresentam dificuldades para executar as atividades de vida diária.
1.2 EXPECTATIVA DE VIDA AO LONGO DOS SÉCULOS
aumentaram para 35 anos. Foi preciso quase dois mil anos para o homem ganhar dez anos de vida. De 1900 a 1915 foram acrescidos mais de 10 anos de vida à humanidade. Em 1950, a expectativa de vida dos países desenvolvidos já era de 65 anos. Atualmente, a média é de 76 anos (BERZINS, 2003).
O aumento da esperança de vida, em função do avanço da ciência médica e da melhoria no acesso aos serviços de saúde, a diminuição nas taxas de natalidade devido ao crescente uso de métodos anticoncepcionais e a conscientização econômico-social das famílias estão proporcionando um aumento do número de idosos em praticamente todos os países do mundo (ALBUQUERQUE, 2002).
No Brasil, estes significativos aumentos na esperança de vida ocorrida durante o Século XX tornaram mais freqüentes as doenças crônicas e as limitações funcionais, fazendo com que o indicador baseado exclusivamente na mortalidade não fosse inteiramente satisfatório para retratar as condições de saúde de uma população, como era no passado. Surgiu uma medida, a esperança de Vida Livre de Incapacidade (DFLE), indicador que deriva da mortalidade e da informação sobre deficiência ou incapacidade, possibilitando distinguir entre o número de anos vividos livres de qualquer tipo de deficiência ou incapacidade e o número de anos vividos com pelo menos uma deficiência ou incapacidade. O conjunto de resultados mostra que no Brasil no ano 2000, a esperança de vida livre de incapacidade era de 54 anos, representando 79% do total de 68,6 anos a serem vividos. As regiões de maior desenvolvimento sócio-econômico, Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentaram os melhores indicadores (PNAD, 2002).
1.2.1 PROJEÇÃO MUNDIAL
A população mundial está envelhecendo num ritmo muito acelerado. Acredita-se que a população de idosos esteja por volta de 629 milhões de pessoas, com um crescimento anual na taxa de 2%, ritmo considerado três vezes maior do que há 50 anos. Até tempos atrás o envelhecimento populacional era considerado como algo específico dos países desenvolvidos (BERZINS, 2003).
Desde a década de 50, a maioria dos idosos vive em países do Terceiro Mundo, fato ainda não apreciado por muitos que continuam associando velhice com os países mais desenvolvidos da Europa ou da América do Norte (KALACHE et al., 1987).
o progresso socioeconômico e a melhoria das condições de vida da população. A exemplo disso temos a França onde foram necessários 115 anos, de 1865 a 1980, para que a proporção de idosos duplicasse, passando de 7% do total da população para 17%. O Brasil levará apenas 20 anos, de 1996 a 2016, para passar de 7% para 14% do total da população (BERZINS, 2003).
Haverá, portanto, uma substituição: as grandes populações idosas dos países europeus cedendo lugar a países caracteristicamente jovens como a Nigéria, Brasil ou Paquistão. O aumento de idosos calculado para o ano de 2025 colocará o Brasil com a sexta população de idosos do mundo em termos absolutos (KALACHE et al., 1987).
Segundo a ONU, por volta do ano 2050, o número de pessoas idosas será maior que o de crianças abaixo dos 14 anos, pela primeira vez em toda história da espécie humana. A população deve saltar dos 6 bilhões para 10 bilhões em 2050. Com isso deve triplicar o número de idosos, passando para 2 bilhões, ou seja, quase 25% do planeta (BERZINS, 2003).
1.2.2 EXPECTATIVA DE VIDA BRASILEIRA
A expectativa de vida e sobrevida no Brasil desde o início do século 20 até o ano 2025 sofrerá transformações decorrentes do processo de envelhecimento. Anteriormente um brasileiro nascido durante a Segunda Guerra Mundial, por exemplo, tinha uma expectativa de vida ao nascimento de apenas 39 anos. Na década de 80 ficou acima de 64 anos e as projeções para os próximos 20 anos deverá atingir 72 anos para ambos os sexos (RAMOS et al., 1987).
Os países da América Latina, em especial o Brasil têm experimentado um intenso movimento migratório em direção às mais importante metrópoles, o que contradiz a suposição que o Terceiro Mundo a população idosa é predominante rural. A marca principal no Brasil, em comum com outros países, é o fluxo migratório permanente da área rural para urbana. As repercussões de tais movimentos migratórios para a saúde são inesperadas (VERAS et al.,
1987).
conseqüências geraram gastos públicos com a saúde dessa faixa etária em função do aumento de reinternações, maior tempo de permanência na rede hospitalar e aumento nos custos daí decorrentes. (PNAD, 2001).
Assim, considerando o indicador “média de internações” para cada grupo etário enfocado, observamos para o país, que a média de internações entre os idosos é 3 vezes superior àquela observada entre crianças e jovens, ou seja, de 14,7% contra 4,7%. Os idosos tem um gasto médio com internações cerca de 60% superior ao das crianças e jovens, sendo que no Rio de Janeiro e Distrito Federal, sobe para 100%. Quanto ao tempo médio de permanência no hospital, os valores também são significativos em relação aos idosos, sendo para estes de 7,6 dias. Esse quadro exacerbará em função da tendência crescente de envelhecimento da população brasileira. Portanto, se atualmente existem no País cerca de 15 milhões de idosos, esse valor subirá para 26 milhões em 2020 (PNAD, 2001).
Em 2001, segundo a Assistência Médica-Sanitária (AMS), foram realizadas aproximadamente 20 milhões de internações no país. Em relação ao número de internações por 100 habitantes, o valor desse indicador para o Brasil foi de 11,4, em 2001. Para a região Centro-Oeste foi de 14,2 e apresentou um valor superior à média nacional (PNAD, 2001).
Dados da PNAD de 1992 para 2002. Mostraram que houve diminuição no número de crianças e crescimento no de idosos. Nesse período, a participação do grupo de 60 anos ou mais de idade passou de 7,9% para 9,3%. Este indicador é o que acompanha a evolução do processo de envelhecimento da população, relaciona o número de pessoas de 60 anos ou mais de idade para cem crianças de 10 anos ou mais de idade, informando que estava em 35,6 em 1992, e passou para 43,5 em 1997 e atingiu 51,2 em 2002. Como resultado da mortalidade diferenciada por gênero, constatou-se um excedente feminino na composição, o que se torna mais evidente nas idades mais elevadas. Em 2002, a parcela feminina representava 56,0% do contigente de pessoas de 60 anos ou mais de idade. Este indicador foi mais elevado na Região Sudeste (57,3%), vindo em seguida o da Região Sul (56,7%) mostrando uma nova configuração demográfica de população idosa em nosso país (PNAD, 2002).
É interessante registrar que vem crescendo um tipo de família em nossa população, a “família unipessoal”. Mais de 2 milhões de mulheres vivem sozinhas no Brasil e a composição etária desse contingente varia bastante. As diferenças podem ser explicadas, por um lado, pela maior longevidade feminina sendo possível que a grande parte das mulheres nesta situação seja constituída de viúvas (PNAD, 2001).
que o do homem. Fatores biológicos e diferentes exposições aos fatores de risco de mortalidade têm sido atribuídos. O aspecto econômico tem levado a uma crescente participação da mulher na força de trabalho, contribuindo assim no orçamento doméstico. Em conseqüência elas estão mais expostas por períodos longos a doenças crônico-degenerativas, à viuvez e à solidão (VERAS, 1996).
Analisando a proporção de pessoas com pelo menos uma deficiência ou incapacidade segundo os grupos de idade, observa-se que, para as crianças de 0 a 14 anos, 4,3% delas apresentam pelo menos um tipo de incapacidade. Essa proporção passa a 15,6% das pessoas em idade ativa (15 a 64 anos). Mais da metade das pessoas de 65 anos ou mais declararam ser portadoras de alguma deficiência ou incapacidade. O crescimento da proporção se verifica com a idade, e é conseqüência do aumento das limitações nas atividades, o que decorre do envelhecimento. É natural que, na medida em que as pessoas vão envelhecendo, aumente a proporção destas com pelo menos alguma deficiência para enxergar, ouvir ou se locomover. Ao analisar as razões de sexos femininos e masculinos da população portadora de pelo menos alguma deficiência ou incapacidade, verifica-se uma diminuição do número de pessoas com mais de 50 anos de idade, evidenciando um aumento da proporção de mulheres com pelo menos uma deficiência ou incapacidade. (PNAD, 2002).
1.3 IMPLICAÇÕES DO ENVELHECIMENTO NAS MULHERES
O envelhecimento é um fenômeno comum. Existe uma dificuldade de mensurar a idade biológica do envelhecimento. Os biogerontologistas consideram como a fase de um
continuum que é a vida, começando com a concepção e terminando com a morte. Ao longo
percebe-se fases de desenvolvimento, puberdade e maturidade. Temos representantes dos limites de transição como a menarca sendo o marcador do início da puberdade na mulher e a menopausa como marcador do término da reprodução feminina.
A menopausa é vivida por algumas mulheres como um dos marcos mais visíveis e temíveis de suas vidas, pois têm que se deparar não só com questões relativas ao fim de sua vida reprodutiva, mas também com o envelhecimento e com inúmeras fantasias associadas ao fim de sua sexualidade e feminilidade. A North American Menopause Society calcula que, até o ano 2030, 1 bilhão e 200 milhões de mulheres estejam vivendo a menopausa (TRENCH et al., 2005).
vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo à morte (PAPALÉO NETTO et al., 1996).
O mundo da velhice é por várias razões ainda não completamente explorado, um mundo essencialmente feminino. Sabe-se que, ser mulher idosa acarreta riscos que aumentam com o passar da idade, em parte por fatores biológicos, em parte por estilo de vida, histórico de saúde e doença, pobreza, baixa escolaridade e isolamento social. Esses riscos se fazem sentir no domínio da saúde física e mental e da integração à sociedade (NERI, 2001).
As sociedades contemporâneas ocidentais caracterizam a maturidade feminina, indicando os eventos biológicos, psicológicos, sociais e culturais como delimitadores desse período de vida.
1.3.1 CLIMATÉRIO - CONCEITO
Climatério é definido como a fase da vida biológica da mulher que marca a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo, isto é, do menacme para senilidade (van KEEP et al., 1976).
Pode ser dividido em três décadas: fase inicial ou precoce, perimenopausa e tardia (NOTELOVITZ, 1986). A fase inicial corresponde ao período dos 35 aos 45 anos e quando sintomática, relaciona-se a problemas associados com esteroidogênese anormal. A fase da perimenopausa é subdividida pelo próprio evento da menopausa, em período pré-menopausa, correspondendo a faixa etária dos 46 anos até a idade da menopausa, e o período pós-menopausa com intervalo da pós-menopausa até os 55 anos, período este em que ocorrem os sinais e sintomas tradicionais da menopausa. A fase tardia tem o intervalo etário dos 56 anos aos 65 anos e é neste período que ocorrem os sinais de osteoporose e doença cardiovascular aterogênica, que são conseqüências das modificações assintomáticas precoces.
verifica uma carência de hormônios esteróides sexuais levando a uma condição tanto psicológica como patológica (BOSSEMEYER, 1995).
O climatério é representado pela transição da vida reprodutiva para não reprodutiva (FERREIRA, 1999; PINTO-NETO et al., 2003). O câncer e as doenças crônicas,
principalmente as cardiovasculares e osteoporose, são elementos importantes na mulher climatérica (LIMA, 1997). Do ponto de vista epidemiológico, o climatério é um importante problema de saúde pública já que a taxa de morbiletalidade registrada nesta etapa da vida é significativa.
No entanto, é um distúrbio endócrino de consumo de natureza genética que se caracteriza pela deficiência de hormônios esteróides ovarianos em conseqüência da falência funcional das gônadas devido a exaustão folicular que se manifesta em todas as mulheres de meia-idade (BOSSEMEYER, 1999).
Por fim, convém lembrar que a tendência atual da condução da assistência à mulher no climatério assenta-se sobre o princípio de maximizar a sua “expectativa de vida ativa” (KATZ
et al., 1983).
O envelhecer com qualidade de vida capacita mulheres climatéricas para uma senilidade sadia, independente da família e sistema de saúde (EVANGELISTA et al., 2005).
1.3.1.1 ASPECTOS GERAIS DO CLIMATÉRIO
A idade cronológica é o único critério utilizado para incluir as mulheres no climatério, que é caracterizado pela depleção dos folículos ovarianos e subseqüente falência funcional do ovário, com cessação permanente das menstruações conhecidas como menopausa. A falta de estrogênio não é o único fator etiológico responsável por todos esses sintomas, sendo necessária para essa falta estrogênica a sua associação com fatores psicossociais que podem interferir na forma e na intensidade desses sintomas a serem vivenciados (ALDRIGHI et al.,
2000).
A maneira como a mulher enfrenta o processo de instalação do climatério depende da maneira como ela foi criada dentro do seu ambiente cultural (SILVA DE SÁ, 2001).
No século XVII, 28% das mulheres viviam o suficiente para alcançar a menopausa e somente 5% sobreviviam mais de 75 anos. No momento em muitos países desenvolvidos, 95% das mulheres atingem a menopausa e 50% delas ultrapassam o 75 anos de idade. No Brasil a população de mulheres com 50 anos ou mais, no ano de 2000, foi de 14.508.639. Segundo o DATASUS de 2002 a esperança de vida ao nascer das mulheres brasileiras é de 72,5 anos e para o homem é de 64,7 anos, com o diferencial de quase 8 anos com relação às mulheres e com apresentação de diferenças entre as regiões brasileiras. Observou-se que para cada 100 mulheres de 65 anos ou mais, existem apenas 79 homens nesta mesma faixa etária (PINTO NETO et al., 2003).
A impressão que temos é que a extensão da vida humana está aumentando, porém esta é fixa. O que realmente vem aumentando é a expectativa de vida. Com a longevidade resta as doenças crônicas, as doenças ambientais, a morte violenta e as doenças próprias do envelhecimento (BOSSEMEYER, 1999).
A longevidade para toda a humanidade é uma aquisição do século XX, era de grandes transformações. A expectativa de vida evolui, em menos de um século, de 50 para acima de 75 anos (LOPES, 1999).
O envelhecimento da população mundial constitui um processo recente, onde passamos de uma “população expansiva” (maior número de pessoas nas idades menores) para “constritiva” (maior número de pessoas com mais idade). Isso é definido como sociedade moderna de forma “retangular” onde este processo trouxe um conceito novo: “a expectativa de envelhecer” (BOSSEMEYER, 1999; PINTO NETO et al., 2003).
Devemos dar voz à subjetividade feminina e a instrumentalização sobre a informação do climatério à elas, para a promoção da saúde física e mental na maturidade e na velhice.
1.3.1.2 REPERCUSSÕES DO CLIMATÉRIO
Ao redor dos 50 anos é a fase da menopausa onde seu diagnóstico clínico é feito retrospectivamente devido a amenorréia ter atingido 12 meses (PINTO NETO et al., 2003).
As conseqüências da carência estrogênica podem ter expressão clínica ou repercussão sistemática silenciosa (FERRIANI et al., 1995).
quantidade de funções que vão do metabolismo ósseo e mineral e função cardiovascular até a continência urinária e absorção de nutrientes. Além disso, afeta a memória e a cognição, a organização e expressão dos ritmos biológicos diários e a incidência de doenças relacionadas à idade.
Nessa ocasião as modificações biopsicossociais que ocorrem de maneira insidiosa e de forma variável de mulher para mulher, configuram o seu conjunto a passagem do menacme para a senilidade com início aos 65 anos, estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (MACHADO, 2003).
Essa condição fisiológica presente em todas as mulheres de meia-idade, pode ter conseqüências patológicas em considerável proporção delas sob a forma de manifestações genitais e extragenitais, levando a aceleração do processo de envelhecimento modulado pelos esteróides sexuais.
Neste momento da vida é que a história natural das enfermidades degenerativas coincide com as manifestações de envelhecimento fisiológico e do déficit de estrogênios (FQM DIVISÃO MÉDICA, 2002).
O diagnóstico clínico do climatério é feito pela identificação dos sinais e sintomas patognomônicos do hipoestrogenismo (BOSSEMEYER, 2001).
A sintomatologia clínica desse período pode ser dividida em transitória e não-transitória.
populações étnicas revelaram que a diminuição do estrogênio é universal, mas não a sintomatologia clínica dessa insuficiência hormonal.
A sintomatologia não-transitória é representada pelos fenômenos atróficos genitourinários. As alterações metabólicas dizem respeito ao aumento do risco de doenças metabólicas, como a osteoporose e a doença cardiovascular (DCV), no período da transição menopáusica. Estudos (NILAS et al., 1989) mostraram que durante esse período pode haver
um aumento considerável da reabsorção óssea. Outros trabalhos (GANBACCINI et al., 1994)
sugeriram que a correção dos níveis estrogênicos em mulheres perimenopáusicas sintomáticas protegeria contra esta perda de massa óssea, recomendando assim a prevenção da osteoporose nessas mulheres com transição menopáusica mais longa.
1.3.1.3 OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSICA
Esta doença é uma enfermidade crônica, multifatorial e muito relacionada ao envelhecimento. É de importância crescente, tendo-se em vista o aumento da expectativa de vida populacional, que no Brasil é de aproximadamente 72 anos para as mulheres (COSTA-PAIVA et al., 2003).
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por uma baixa massa óssea e uma deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, que conduz ao aumento da fragilidade dos ossos tendo como conseqüência a elevação do risco de fraturas, o que a torna um problema de saúde pública (CARVALHO et al., 1996; FERNANDES et al., 1999; PINTO
NETO et al., 2002). No seu primeiro estágio, esta doença é caracterizada somente por uma
perda da massa óssea, sem intercorrências de fratura. A este estágio, dá-se a denominação de osteopenia (KANIS, 1997).
O osso é constituído por uma matriz de colágeno na qual são depositados cálcio e fosfato sob a forma de hidroxiapatita. Os minerais cálcio e fósforo são responsáveis por cerca de 65% do peso do osso. Da mesma forma, 99% do cálcio do corpo é encontrado no osso, sendo que a grande maioria (99%) encontra-se sob a forma de cristais, na fase mineral, e uma pequena minoria (1%), na fase lábil, em constante troca com o meio exterior ao osso. Este é regulado rigidamente pela ação de hormônios. Diferentemente apenas 85% do fósforo está na fase mineral óssea, encontrando-se o restante sob forma orgânica ou inorgânica nos componentes intra e extracelulares (NÓBREGA et al., 2000).
reabsortiva dos osteoclastos, continuando com a atividade formadora dos osteoblastos. As circunstâncias que iniciam a proliferação e a atividade dos osteoclastos, elemento inicial no processo de remodulação óssea, não são bem conhecidas e diferem nos vários tipos de ossos, em diferentes regiões do esqueleto. A relação entre volume ósseo e superfície metabolicamente ativa é um dos fatores que definem a atividade metabólica. Assim, para uma mesma perda absoluta de massa óssea, essa perda é proporcional à superfície e, portanto, diretamente proporcional à relação superfície/volume. Por este motivo, a perda óssea é cinco vezes maior no osso trabecular do que no osso cortical (BORELLI, 2000).
A osteoporose é a redução absoluta da massa óssea, com mineralização normal, portanto, a composição química do osso está inalterada. Como conseqüência, o osso fica mais suscetível a fraturas (MELO et al., 2000).
Apesar da perda óssea após a menopausa ser maior no osso trabecular como conseqüência da queda brusca da concentração de estrógenos, outros fatores afetam de modo progressivo, durante várias décadas, ocasionando perdas ósseas que ocorrem mais lentamente e interessando tanto o osso cortical como o osso trabecular (BANDEIRA et al., 2000).
A massa óssea de um indivíduo é o resultado de uma variedade de condições, incluindo fatores genéticos, atividade física e fatores hormonais (BANDEIRA et al., 2000).
Lewin et al., 1997 relatou em seu estudo que a densidade mineral óssea (DMO) de
mulheres brasileiras varia em função da idade e peso corporal (PC) de forma semelhante à encontrada em outras populações brancas (norte-americana, européias e australianas). O PC tem influência importante tanto na aquisição quanto na perda óssea. As mulheres mais pesadas atingem o pico de massa óssea vertebral e femoral mais cedo do que as mais leves, além de atingirem maiores valores de DMO máximo. Com relação à massa de gordura, uma explicação bastante aceitável é o maior estresse mecânico decorrente do trabalho muscular aumentado para sustentação e/ou locomoção das mulheres mais gordas, fazendo estímulo de formação óssea. A inter-relação estrona-DMO é muito menor do que a inter-relação gordura-DMO.
Quando se atinge a menopausa, a cada ano perde-se de 1% a 3% de osso cortical e acima de 5% de osso trabecular. Essa erosão óssea mantém-se durante cerca de 10 a 15 anos, após o que a perda óssea é consideravelmente diminuída (FERNANDES, et al.,1999).
Uma das mais significativas conseqüências da menopausa, agora largamente reconhecida em todo o mundo, não é o temporário desconforto ocasionado pelas ondas de calor, mas sim o fato de que cerca de uma em quatro mulheres, na faixa etária dos 65 anos ou mais (em média, cerca de 15 anos após a ocorrência da menopausa), poder tornar-se física e psicologicamente inválidas (FERNANDES et al., 1999).
O adelgaçamento das trabéculas pode levar à incapacidade parcial ou permanente, diminuindo a independência física e social dos pacientes acometidos por osteoporose (MARQUES NETO, 2002).
A osteoporose é uma enfermidade muito freqüente. Sua prevalência aumenta nas populações de maior média etária. Nos Estados Unidos, afetam cerca da metade das mulheres e um terço dos homens, tornando-se assim a doença crônica mais prevalente em idosos. Muitas pessoas apresentam perda da massa óssea e, portanto risco de desenvolver fraturas. Assim sendo, é importante o diagnóstico da osteoporose, baseado na perda da massa óssea e na incidência de fraturas, para analisarmos o impacto na economia e na expectativa de vida de uma população (ROSS et al.,1993).
Essa doença acomete principalmente a mulher após o climatério, e é quase sempre assintomática em sua fase de instalação. Embora seja uma doença tratável e capaz de ser prevenida, muitas vezes a sua primeira manifestação clínica é uma fratura que, não raramente, leva a uma incapacitação permanente. Portanto, a prevenção e a detecção precoce da osteoporose devem ser objetivos da abordagem clínica do climatério. (FERNANDES et al.,
1999).
As fraturas podem ser vertebrais e não-vertebrais (fêmur, punho, costela). Embora as mais incapacitantes sejam fraturas de fêmur, e até eventualmente causando à morte em quase 25% dos pacientes no primeiro ano pós-fratura, especial atenção deve ser dada às fraturas vertebrais. Isso porque, além de serem as mais freqüentes (49%), essas se constituem em fatores preditivos para outras fraturas vertebrais, fraturas de fêmur e condições incapacitantes. As fraturas de quadril resultam em morte em até 25% dos casos e em incapacidade em 50% daquelas pacientes que sobrevivem (MARQUES NETO, 2002).
que a vértebra tenha sido deformada, nunca retorna ao formato normal. Em algumas mulheres estas deformidades podem se acumular e causar uma postura cifótica, levando a dor dorsal crônica. Com a evolução da dor e da cifose no decorrer dos anos, os pacientes se sentem mais inseguros, com maior medo de queda, limitando suas atividades tanto quanto as próprias fraturas. O pior é que a cifose pode alterar a habilidade até mesmo para simples tarefas, tais como se deitar sobre o dorso no leito, vestir-se ou calçar os sapatos. Além disso, a deformação física pode tornar o paciente complexado, pela sua aparência (FERNANDES, et al., 2002).
Atualmente é uma das principais causas de morbidade e mortalidade da população de idosos que vêm crescendo exponencialmente no país na faixa de 14 milhões. O custo da doença é extremamente elevado quando associado com fraturas: 21 bilhões de dólares ao ano nos Estados Unidos em 1999 (IANNETTA, 2005) e 1 bilhão de libras na Inglaterra, tornando uma grande preocupação em saúde pública nesses países e em nosso meio (RUSSO et al.,
1997).
A morbimortalidade associada à fratura por osteoporose, principalmente com a do quadril, aumenta exponencialmente com a idade, e admite-se que sua freqüência estará duplicando nos próximos 25 anos, em função do maior envelhecimento da população. Uma mulher branca, aos 80 anos, tem um risco cumulativo anual de aproximadamente 3% de apresentar uma fratura de quadril. As fraturas por osteoporose também podem causar importantes problemas psicológicos, mais notadamente síndrome do humor depressivo, em razão da convivência continuada com limitação física e mudanças negativas no estilo de vida, ansiedade, dor e medo da dependência física cada vez maior e da solidão. O impacto econômico da osteoporose é assustador. Estima-se que, em 2040, os custos do tratamento das fraturas de pelve e suas conseqüências serão o triplo dos atuais, mesmo porque a população mais idosa tende a aumentar (MARQUES NETO, 2002).
A osteoporose é considerada a doença osteo-metabólica mais comum, pois afeta uma a cada três mulheres com idade superior a 65 anos, e até a alguns anos era considerada não-tratável e uma conseqüência inevitável da idade (RIGGS, 1987).
É mais freqüente na terceira idade e em pacientes aposentados. A limitação de qualidade de vida decorrente da restrição orçamentária agrava mais ainda o problema social da osteoporose. Verifica-se uma relação maior de fratura entre o sexo feminino e o masculino de 5-6:1 aos 50 anos. Aos 70 anos essa relação diminui para 2:1 (MARQUES NETO, 2002).
mobilidade, equilíbrio e capacidade aeróbica, associada a um suporte adequado para a coluna com orientação para uma nutrição apropriada e manipulação da dor, são os objetivos a longo prazo (PLAPLER, 2001).
Kolwalski et al., 2001, no Brasil, analisaram custos em paciente com diagnóstico de
osteoporose pós-menopausa (em R$ de abril de 1997 a agosto de 1998). A média de idade das pacientes foi de 65,85 anos. O trabalho foi pioneiro no país, e evidenciou que os valores das despesas com tratamento, sob a perspectiva das pacientes foram de R$ 730,78 por paciente por ano ou R$ 60,89/mês (11% da renda familiar mensal). Os custos diretos médios sob a perspectiva da sociedade, chegaram-se ao valor de R$ 906,63 por paciente, sendo 82% utilizados com recursos médicos-hospitalares. O trabalho também mostrou a percepção do maior peso nos custos do tratamento da osteoporose recaindo sobre os pacientes que devem comprar os medicamentos e pagar as tarifas de transporte. Os custos indiretos médios anuais foram de R$ 908,18 por paciente por ano. A importância da massa óssea levou ao consenso dos National Health Institutes definir como uma doença caracterizada por resistência óssea comprometida e risco aumentado de fratura (NIH, 2001).
A identificação precoce das pacientes de risco para osteoporose é de grande importância clínica. Nos últimos anos, vários fatores de risco para osteoporose têm sido identificados.
Os fatores de risco para baixa densidade mineral óssea (DMO) representam o ponto inicial para o diagnóstico da osteoporose.
Os fatores de risco da osteoporose pós-menopáusica seriam:
a) Fatores genéticos: estudos demonstram que o genótipo influencia o pico de massa óssea e a velocidade de perda óssea (KRALL et al., 1993; RALSTON, 1997).
- Gêmeos monozigóticos tem DMO similares em relação aos dizigóticos.
- Etnia: caucasianas e asiáticas tem maior risco. Indivíduos de raça negra possuem maiores pico de massa óssea e, portanto, são menos predispostos a sofrerem de osteoporose que brancos e asiáticos (RANDOMINSKI et al., 2002).
- História familiar: densidade óssea de mulheres jovens tem correlação significante com a massa óssea de suas parentes. Filhas de mães com passado de fratura de quadril, especialmente antes de 80 anos, tem chance de duas vezes mais de ter fratura de quadril (CUMMINGS et. al., 1995b).
b) Idade: a perda se acentua em mulheres e após a menopausa. Uma mulher perde aproximadamente metade do seu osso trabecular e 35% de seu osso cortical durante sua vida (RIGGS, et al., 1986).
c) Deficiência estrogênica natural ou cirúrgica: estudos evidênciam que depois de estabelecida a menopausa há uma maior perda de osso trabecular (SJENZFELD, 2003). Há diminuição de massa óssea em cerca de 10% com a diminuição da produção dos estrógenos após os 50 anos (KRAHE, 2003). A histerectomia, por alterações no aporte sangüíneo gonadal, pode levar à menopausa mais precoce e conseqüentemente a uma perda mais acentuada da massa óssea (HOBEIKA, et al., 2000).
d) Estilo de vida (ingesta de cálcio, fumo, alcoolismo, exercício). O impacto da perda hormonal sobre o metabolismo ósseo é significativo. As mulheres vivem aproximadamente um terço de suas vidas em regime de pós-menopausa e a perda óssea pode ser muito influenciada pela falta de exercício físico (FERRIANI, 2001). O fumo pode atuar também diretamente na matriz óssea reduzindo a atividade osteoblática (ALDRIGHI et al., 2005).
e) História pessoal de patologias ou uso de medicações que resultariam em osteoporose. f) Peso corporal: mulheres com sobrepeso apresentam uma maior concentração de
estrógenos plasmáticos devido à conversão periférica de deidroepiandrosterona para estrogênio. Isso resulta em uma diminuição da velocidade da perda de massa óssea mais acentuada do que nas mulheres de peso normal (TUCKER, 2002).
Existe um nível de massa óssea, abaixo do qual existe grave comprometimento da microarquitetura óssea, com elevado risco de fratura. O Raio-X pode ser utilizado para demonstrar a quantidade de cálcio no tecido ósseo, devido ser este o elemento do osso com maior número atômico (20) e, portanto responsável pela absorção do Raio-X. Entretanto, ao Raio-X simples só será detectada uma diminuição óssea se ocorrer uma perda em torno de 20-40%, sendo também importante a experiência do radiologista para interpretação subjetiva desta diminuição da massa óssea, além das dificuldades técnicas decorrentes de variabilidade durante a exposição e revelação do filme (CANIGGIA et al., 1991). Nesse sentido a
densitometria reveste-se de grande importância para a identificação da massa óssea (GUGLIELMI et al., 1995). É um método objetivo e não-invasivo para a detecção de
densidade mineral óssea, preciso, reprodutível, sensível, com boa relação custo-benefício e com um mínimo de exposição radioativa.
1.3.1.3.1 DENSITOMETRIA ÓSSEA
O tempo de exame é da ordem de 15 minutos para coluna lombar e extremidade proximal do fêmur. Sua acurácia é de 97% (HO et al., 1990; LILLEY et al., 1991) e o
coeficiente de variação é de 1% para coluna lombar e 1 – 5% para extremidade proximal do fêmur (GOTH et al., 1995; WILSON et al., 1991). A dose de radiação é de cerca de 1μSv por
cada incidência realizada, sendo menor que a dose de radiação ambiental que estamos expostos (2.400 μSv por ano) e bem menor se comparado a outros exames como Raio-X de tórax de 60μSv ou radiografia de coluna de 700 – 2000 μSv (HUDA et al., 1996;
KALENDER, 1992).
A Sociedade Internacional de Densitometria Óssea (ISCD) em uma reunião realizada em 1996 (MILLER et al., 1996) assim manifestou-se a respeito da densitometria óssea:
a) A medida da massa óssea é um indicativo do risco de fratura óssea osteoporótica;
b) Osteoporose pode ser diagnosticada pela diminuição da massa óssea na ausência de fratura;
c) A medida da massa óssea pode produzir informações que afetam a conduta terapêutica do paciente;
d) A escolha do local apropriado do esqueleto para a medida da massa óssea depende da circunstância individual de cada paciente;
e) A escolha da técnica apropriada para a medida da massa óssea depende da circunstância clínica de cada paciente e do entendimento das vantagens e limitações de cada técnica; f) A medida da massa óssea deve ser acompanhada da interpretação clínica.
O resultado do exame de densitometria óssea é expresso em percentagem da expectativa de densidade mineral óssea para adulto jovem (pico de massa óssea), em desvio padrão em relação ao adulto jovem (T score), em percentagem da expectativa da densidade mineral óssea (DMO) para pessoas da mesma faixa etária e em desvio padrão em relação a pessoas da mesma faixa etária.
Em 1994 a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1994) definiu os critérios que atualmente são utilizados nos laudos de densitometria óssea em todo mundo e que são baseados no desvio-padrão em relação ao adulto jovem (T score). Dentre esses destacamos os critérios:
a) Normal: um desvio-padrão de até –1,00%;
d) Osteoporose severa: um desvio-padrão menor ou igual a –2,50 com presença de fratura osteoporótica.
1.4 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO NO ENVELHECIMENTO
Envelhecer mantendo todas as funções não significa problema quer para o indivíduo ou para a comunidade; quando as funções começam deteriorar é que os problemas começam a surgir. Na velhice, a manutenção de autonomia está intimamente ligada à qualidade de vida. O conceito de envelhecimento cronológico passa a ser de relevância muito menor do que o conceito de envelhecimento funcional e isso está ocorrendo em países em desenvolvimento (KALACHE et al., 1987).
O ritmo de declínio das funções orgânicas varia de um órgão a outro, mesmo entre idosos que têm a mesma idade. Isto justifica a impressão de que os fatores determinantes do envelhecimento produzem efeitos deletérios diferentes de uma pessoa à outra.
Devemos distinguir quais seriam as modificações estruturais e funcionais produzidas exclusivamente pelo processo do envelhecimento (senescência) daquela causadas pelas doenças que podem acometer o idoso (senilidade). É impossível distinguir entre esses dois fenômenos, o fisiológico e o patológico, pois o processo de envelhecimento modifica e é modificado pelas doenças. Os idosos podem ser distribuídos em bem-sucedidos, quando predominam as modificações provocadas pelo envelhecimento fisiológico, e o malsucedido, no qual predominam as alterações provocadas pelas doenças. Entre esses dois pólos chama-se de envelhecimento usual (a maioria dos indivíduos), no qual estão as doenças interagindo com as perdas funcionais (COSTA et al., 2001). O envelhecimento comum tem nos fatores
extrínsecos, tais como dieta, sedentarismo e causas psicossociais a intensificação dos efeitos adversos. Já no envelhecimento saudável estes fatores não estariam presentes ou, quando existentes seriam de pequena importância, condicionando a esta velhice um baixo risco de doenças com incapacidades funcionais a elas relacionadas.
1.4.1 AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Pode ser definida como o conjunto de dados clínicos, testes e escalas utilizados para mensurar a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cuidar de si próprio e viver independentemente em seu meio (COSTA et al., 2001).
O estudo sobre a incapacidade funcional em idosos é importante para o entendimento de como as pessoas vivem os anos adicionais de vida ganhos com o aumento de longevidade. Parahyba et al., 2005 mostram em seu estudo que esse fenômeno tem ocorrido em muitas
partes do mundo, mas naqueles países onde o processo de envelhecimento não é recente há mais conhecimento sobre padrões de incapacidade funcional na população idosa. No Brasil o estudo revela que envelhecimento não é sinônimo de incapacidade funcional.
Cooper, 1997 em seu trabalho, relatou que as pacientes estudadas um ano após fratura de quadril, 40% ainda não estariam aptas a caminhar sem auxílio e 60% teriam dificuldades em realizar ao menos uma atividade da vida diária como vestir-se, banhar-se ou preparar sua alimentação.
A condição funcional do paciente idoso é um dos parâmetros mais importantes da avaliação geriátrica. A presença do declínio funcional faz predizer a existência de doença ligada ao quadro, mesmo ainda não diagnosticada. O conceito de idade funcional possui estreita relação com a idade biológica e se define como o grau de conservação do nível de capacidade adaptativa. As precárias condições de vida nos países em desenvolvimento fazem com que o envelhecimento funcional preceda o cronológico (VERAS, 1996).
O desempenho funcional dos indivíduos vai se modificando lentamente após a terceira década. A velocidade desse declínio funcional pode ser influenciada por diversos fatores como constituição genética, hábitos de vida, meio ambiente, fatores sócio-econômicos, acidentes e doenças o que poderá acelerar ou retardar o surgimento de dependência. É importante a obtenção do diagnóstico para desenvolver um plano de tratamento e reabilitação. A melhora do estado funcional diminui a mortalidade, a internação hospitalar e a institucionalização. Essas avaliações são atividades fundamentais para a manutenção da independência. O conjunto destes instrumentos de avaliação visa detectar a funcionalidade do idoso, classificando-o e impedindo a sua incapacidade funcional com promoção da sua inserção social, no intuito de produzir efeitos psicológicos positivos dando uma maior expectativa de vida saudável (FREITAS et al., 2002).
O envelhecimento da população é uma aspiração natural de qualquer sociedade. É importante almejar uma melhoria da qualidade de vida daqueles que já envelheceram ou que estão no processo de envelhecer. Manutenção de autonomia e independência é uma tarefa complexa que resulta dessa conquista social (KALACHE et al., 1987).
1.4.1.1 ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD)
Determina se o indivíduo pode viver sozinho através da utilização de recursos disponíveis no meio ambiente. A escala de Lawton e Brody (PASCHOAL, 1996) é uma das mais freqüentemente utilizadas.
Estes pesquisadores criaram um segundo discernimento teórico, um outro conjunto de atividades da vida diária, que denominaram de atividades instrumentais (AIVD’s). Por serem mais complexas que a escala de Katz (PASCHOAL, 1996), passou a ser chamada também de atividades básicas da vida diária (ABVD’s).
Existem outras escalas como a de Barthel, que é de fácil aplicação e permite uma ampla graduação entre máxima dependência (0 ponto) e máxima independência (100 pontos). Pacientes com pontuação abaixo de 70 necessitam de supervisão ou assistência para a maioria das atividades da vida diária (COSTA et al., 2001).
As atividades instrumentais refletem a capacidade dos idosos de se adaptar ao seu meio e incluem atividades variadas, como usar o telefone, fazer compras, preparar as refeições, arrumar a casa, lavar roupa, usar transporte, tomar remédios, tomar conta do seu orçamento, caminhar. Cada item representa uma atividade complexa com muitos componentes. Independência ou dependência nessas atividades significa se um idoso pode continuar a viver sozinho. Estas atividades instrumentais estão fortemente ligadas a outros fatores que não os demonstrados pelo desempenho atual de realizá-las.
A escala de Lawton reflete o nível de capacidade de utilização dos recursos disponíveis no meio ambiente habitual para execução de atividades rotineiras do dia-a-dia. Segundo Parahyba et al., (2005) declaram em seu estudo a incapacidade funcional não
é um atributo que está claramente presente ou ausente, mas uma questão de grau com caráter progressivo.
demográficos, socioeconômicos, culturais e psicossociais. A manutenção da capacidade funcional pode ter importantes implicações para a qualidade de vida dos idosos, por estar relacionada com a capacidade de ocupar-se com o trabalho até idades mais avançadas e/ou com atividades agradáveis (COSTA ROSA et al., 2003).
1.4.2 AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE - QUESTIONÁRIO DO EUROPEAN VERTEBRAL OSTEOPOROSIS STUDY (EVOS)
O estudo do EVOS é multicêntrico e internacional. Existe desde 1989 e é baseado em amostra populacional com intuito de determinar a prevalência e confirmar os fatores relacionados à osteoporose vertebral.
O questionário usado pelo estudo EVOS foi validado e traduzido para 14 línguas (inglês, francês, alemão, espanhol, português, italiano, holandês, sueco, norueguês, grego, russo, eslovaco, croata, e polonês) e aplicado em 36 centros de 19 países. Os objetivos específicos desse estudo foram estabelecer a prevalência de osteoporose vertebral em populações de diferentes regiões da Europa e identificar os aspectos epidemiológicos relacionados a essas fraturas (O’NEILL et al., 1995).
A pesquisa de vários fatores de risco para osteoporose foi inserido nesse questionário destacando-se a avaliação de dados demográficos e antropométricos, história familiar de fratura de fêmur (HFFF) após os 50 anos de idade (pai, mãe e irmãos), história reprodutiva e menstrual, uso de medicação contendo cálcio; ingestão de alimentos ricos em cálcio, antecedentes pessoais, impacto da doença sobre a saúde geral do indivíduo (determinação do estado funcional), atividade física, tabagismo e alcoolismo (O’NEILL, et al., 1994, 1995).
De acordo com os interesses dos pesquisadores mundiais, entre os anos 1988 e 1992, em saber qual a prevalência de fraturas por fragilidade óssea e os seus fatores de risco envolvidos, diferentes questionários foram desenvolvidos simultâneamente. Dentre estes se destacam, EVOS (O’NEILL et al., 1995); MEDOS (Mediterranean Osteoporosis Study
Questionnaire) (DEQUEKER et al., 1991); SOF (Study of Osteoporotic Fractures)
(CUMMINGS et al., 1995a); The Zoetermeer Study (van HEMERT et al., 1990); Medical
Research Council study of hip fracture (COOPER et al., 1988); WHO Tobacco Smoking
Survey Questionnaire; General Household Survey e o Stamford C-4 questionnaire (O’NEILL
et al., 1995). A idéia geral dos questionamentos em cada questionário são semelhantes.
conjuntamente, explicam melhor o risco que um idoso tem de morrer em um determinado prazo, dando uma noção útil do ponto de vista epidemiológico e clínico.
1.5 JUSTIFICATIVA
É uma noção consensual de que a saúde influencia o estilo de vida e vice-versa, mesmo que a repercussão dessa reciprocidade sobre o risco de doença não esteja bem definida. Para melhor apreciar essas influências é preciso entender que a qualidade de vida envolve saúde e estilo de vida (ZICHELLA, 1995), sendo a qualidade de vida uma medida do ponto de vista, fisiológico e emocional, que o indivíduo tem na resolução dos problemas cotidianos da vida. A saúde e estilo de vida são, portanto parâmetros qualitativos e a qualidade de vida, paradoxalmente, é um parâmetro quantitativo (FERNANDES, et al., 1999).
Ao lado da promoção de uma crescente expectativa de vida, a preocupação com o viver mais se vem fazendo sentir, e com isso tem a necessidade de envidar esforços em direção ao viver melhor. Para isso devemos oferecer-lhe melhor qualidade de vida, ou maximizar a expectativa de vida ativa, a duração do bem-estar funcional, e a manutenção da sua independência nas atividades da vida diária (FERNANDES, et al., 1999; KATZ, 1983).
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
2.1.1 Saber da presença da doença osteoporose e de sua possível influência na vida das idosas que procuram o programa geração de ouro da Universidade Católica de Brasília (UCB).
2.2 ESPECÍFICO
2.2.1 Promover estratégias de promoção de qualidade de vida para essas idosas. 2.2.2 Gerar novos paradigmas no estilo de vida para tais idosas.
2.2.3 Predizer a chance da doença osteoporose através das respostas do questionário do EVOS, obtido pela investigação dos fatores de risco para osteoporose mesmo antes do exame de densitometria óssea.
2.2.4 Relatar percepção de possível doença osteoporótica nas idosas através da avaliação das respostas do questionário de atividades instrumentais de vida diária (AIVD) com finalidade de estimular o conhecimento e a prevenção da doença osteoporose.
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal, para caracterização de achados passados e presentes, com relação a fatores de risco para osteoporose.
3.2 CRITÉRIOS PARA FORMAÇÃO DO GRUPO DE ESTUDO
3.2.1 Critérios de Elegibilidade a) Sexo feminino.
b) Idosa que vai participar do programa geração de ouro da UCB. c) Mulher com idade de 60 anos ou mais.
d) Idosa que assine o termo de consentimento.
3.2.2 Critérios de Inelegibilidade
a) Mulher que apresenta alteração anatômica em coluna lombar, detectada pela densitometria; b) Mulher que apresenta alteração anatômica em quadril ou extremidade proximal de fêmur, identificada pela densitometria;
c) Antecedente de fratura de coluna vertebral, quadril ou fêmur; d) Portadora de paralisia motora;
e) Mulher em tratamento de reposição hormonal;
f) Mulher em tratamento ininterrupto para osteoporose desde o início da menopausa Após a aplicação dos critérios de elegibilidade e inelegibilidade serão avaliados os dados obtidos das idosas. Nestas, serão aplicados o seguinte critério de exclusão:
3.2.3 Critério de Exclusão
a) Mulheres que não participarem de alguma etapa do trabalho
3.3 AMOSTRAGEM
No 1º tempo do estudo procurou-se obter respostas das mulheres idosas que estejam sendo cadastradas para o programa geração de ouro da UCB através da FICHA DE
IDENTIFICAÇÃO e do questionário do EUROPEAN VERTEBRAL OSTEOPOROSIS STUDY (EVOS).
No 2º tempo, aplicou-se o questionário de ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD) e realizaremos o EXAME DE DENSITOMETRIA ÓSSEA para diagnóstico da osteoporose.
3.4 DESCRIÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS:
3.4.1 O questionário utilizado foi o do EUROPEAN VERTEBRAL OSTEOPOROSIS STUDY (EVOS) que enfoca fatores de risco para osteoporose (ANEXO IV), tais como:
a) Dados antropométricos: peso (Kg) e altura (cm), medidos através de balança antropométrica (Filizola®). O IMC (índice de massa corpórea ou índice de Quelet) foi calculado como razão entre a medida do peso em Kg e o quadrado da altura em metros (Kg/m2);
b) Dados ginecológicos: idade da menarca e menopausa, sintomatologia no período da menopausa, número da menopausa, número de gestações, número de filhos amamentados, irregularidade na menacme, uso de pílula anticoncepcional e cirurgia ginecológica prévia; c) Dados familiares: história familiar (pai, mãe ou irmãos) de fratura de fêmur após 50 anos de idade;
d) História pessoal de fratura: história prévia de fraturas (local, número e idade na época do evento);
estrógenos, diuréticos, cálcio, vitamina D, corticosteróides, bisfosfonatos, fluoreto de sódio, calcitonina e anabolizantes foi avaliado;
f) O impacto da doença sobre a saúde geral do indivíduo: o objetivo foi avaliar a qualidade de vida.
g) Correlação do interrogatório dietético (ingestão de derivados do leite na última semana) e atividade física com a ingestão prévia ao leite em três períodos de vida (até os 25 anos, dos 25 aos 50 anos e acima de 50 anos);
3.4.2 O questionário de ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD) (vide ANEXO III) consiste nas atividades com ações mais elaboradas e compreende nove itens com três alternativas de resposta (sem ajuda, com ajuda parcial e não consegue), sendo o valor da pontuação de 3, 2 e 1 respectivamente, significando independência, capacidade com ajuda e dependência, respectivamente.
- O (a) Sr.(a) consegue usar o telefone?
- O (a) Sr.(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?
- O (a) Sr.(a) consegue fazer compras?
- O (a) Sr.(a) consegue preparar suas próprias refeições? - O (a) Sr.(a) consegue arrumar a casa?
- O (a) Sr.(a) consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos? - O (a) Sr.(a) consegue lavar e passar sua roupa?
- O (a) Sr.(a) consegue tomar seus remédios na dose certa e horário correto? - O (a) Sr.(a) consegue cuidar de suas finanças?
3.5 DESCRIÇÃO DO EXAME DE DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO)
O estudo da densidade mineral óssea foi realizado na coluna lombar (segmento L2-L4) e colo do fêmur, utilizando-se o densitômetro de dupla emissão com fonte de raios-X (Lunar Radiation Corporotion, modelo DPX, Madison, WI, USA).
quadril em flexão e os joelhos em cima de um suporte em forma de um cubo para eliminar a lordose lombar e achatar a coluna em cima da mesa. Para o exame de extremidade proximal de fêmur, o membro inferior a ser examinado era ligeiramente abduzido e rodado medialmente com uso de um fixador de pés para tornar o colo femoral paralelo à mesa de densitometria. A rotação medial foi realizada de modo que o trocânter menor fosse sobreposto pela diáfise femoral e, portanto, não sendo visualizado durante a realização do exame.
Os resultados para diagnóstico de osteporose foram analisados através da avaliação da densidade mineral óssea (DMO) em gramas por centímetro quadrado (g/cm2), conforme padronização da Organização Mundial de Saúde – OMS (WHO, 1994), pelo uso do desvio-padrão em comparação com o adulto jovem hígido:
- Normal: valor de até -1,0 desvio-padrão;
- Osteopenia: valor compreendido entre -1,0 desvio-padrão até -2,5 desvio-padrão; - Osteoporose: valor igual ou menor que -2,5 desvio-padrão.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 3.6.1 METODOLOGIA
Para se estudar os possíveis fatores de riscos associados à presença de osteoporose e atividades instrumentos de vida diária (AIVD) de Lawton, foram realizados o ajustamento de uma regressão logística. Foi considerada como variável dependente, osteoporose (sim = 1 e não = 0) e um conjunto de variáveis independentes binárias: uso do telefone, ir a locais distantes, fazer compras, prepara as refeições, arrumar a casa, fazer trabalhos manuais, lavar e passar, conseguir tomar os remédios e cuidar das finanças. Todas elas codificadas como 1 = com ajuda e 0 = sem ajuda. Inicialmente procedeu-se uma análise bivariada entre a variável dependente e todas as variáveis independentes, com a finalidade de se verificar entre as variáveis independentes quais seriam incluídas no modelo multivariado. Nesta fase consideraram-se significativas aquelas em que o p-valor fosse menor do que 0,15. Posteriormente, procedeu-se uma análise multivariada considerando somente aquelas variáveis selecionadas no processo bivariado. Nesta fase, utilizou-se um nível de significância de 5 %.
Para se estudar os possíveis fatores de riscos associados à presença de osteoporose e o questionário do EUROPEAN VERTEBRAL OSTEOPOROSIS STUDY (EVOS) foi realizado o ajustamento de uma regressão logística. Foi considerada como variável dependente, Osteoporose (sim = 1 e não = 0) e um conjunto de variáveis independentes. Inicialmente procedeu-se uma análise bivariada entre a variável dependente e todas as variáveis independentes. Nesta fase, consideraram-se significativas aquelas em que o p-valor fosse menor do que 0,15. Posteriormente, procedeu-se uma análise multivariada, considerando somente aquelas variáveis selecionadas no processo bivariado. Para isso, utilizou-se um nível de significância de 5 %.
