O crescimento de crianças com asma
*MARIA ÂNGELA REISDE GÓES MONTEIRO ANTONIO1, JOSÉ DIRCEU RIBEIRO1, ADYLÉIA APARECIDA DALBO CONTRERA TORO2, AQUILES EUGENICO PIEDRABUENA3, ANDRÉ MORENO MORCILLO1
A asma é a doença inflamatória crônica mais freqüente na infância, cuja prevalência vem aumentando sensivelmente nas últimas décadas, motivos que têm despertado interesse da comunidade científica para estudar o crescimento dessas crianças. A relação entre asma e crescimento sofre a influência do
quadro clínico, da terapêutica e os diferentes métodos de estudo dificultam discernir entre os fatores responsáveis pela desaceleração do crescimento detectada por alguns autores. Esta revisão tem por
objetivo fornecer uma visão global do assunto. (J P n e u m o l 2 0 0 3 ;2 9 (1 ):3 6 -4 2 )
Lin ear growth in asthm atic children
T he growth of children with asthm a has attracted great in terest because it is a chron ic respiratory illn ess whose prevalen ce in childhood has in creased durin g the last decades. T he relation ship
between asthm a an d growth has been studied for a lon g tim e, but the great variability of diagn osis, therapy, an d differen t m ethods of in vestigation m ak e it difficult to disen tan gle the factors that are respon sible for the growth retardation detected by som e authors. A s a result of
differen t observation s, there rem ain m an y doubts about the im pact of asthm a on child an d adolescen t growth. T he aim of this paper is to provide a gen eral view on the issue.
* Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universida-de Estadual Universida-de Campinas, Campinas, SP.
1 . Professor Assistente Doutor do Dep artamento de Pediatria. 2 . Mestre em Pediatria. Médica do Departamento de Pediatria. 3 . Professor Livre-Docente do Dep artamento de Genética e Evolução
do Instituto de Biologia.
En dereço para correspon dên cia – Profa Dra Maria Ângela Reis de Góes
Monteiro Antonio, Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Pediatria – FCM – Caixa Postal 6 1 1 1 – 1 3 0 8 3 -9 7 0 – Campinas, SP, Brasil. Fax (1 9 ) 7 8 8 -8 2 6 0 ; e-mail: [email protected]. Av. Mo-desto Fernandes, 3 5 4 , casa 3 – 1 3 0 8 5 -4 7 2 – Camp inas, SP. Fax (1 9 ) 3 2 8 9 -6 8 0 5 .
Re ce bido p ara p ublicação e m 4 / 9 / 0 2 . Ap ro vado , ap ó s re vi-s ã o , e m 1 2 / 1 2 / 0 2 .
Descrit ores – Asma. Crescimento. Crianças. Adolescentes.
Key words – Asthma. Growth. Child.
Desde então, muito se estudou sobre a relação entre a asma e o crescimento, sendo conhecido que a asma mo-derada e a grave, independentemente do tratamento, re-p ercutem atrasando o estirão re-p ubertário, ocorrendo, posteriormente, recuperação em relação à altura final(2 -4 ).
O crescimento é um mecanismo complexo que envol-ve a multiplicação de células em vários tecidos e sistemas especializados, com ritmos diferenciados. É um atributo dos seres vivos e jovens, com características individuais, sendo a altura uma característica humana que desde os primórdios é observada e vinculada à força física. No sé-culo XX, o crescimento passou a ser estudado sistemati-camente(5 ,6 ). Completa-se ao redor dos 2 0 anos e sua
fi-nalização assinala o início da idade adulta(8 ,9 ). Sofre a
influência de fatores genéticos, biológicos e ambientais, cuja harmonia determina finalização mais ou menos sa-tisfatória(6 -8 ).
O papel do ambiente sobre a situação nutricional e o processo de crescimento de grupos populacionais têm sido objeto de estudos que consideram principalmente a ali-mentação, as doenças infecciosas, as condições de sa-neamento básico, os estratos sociais e seus determinan-tes(9 -1 3 ).
Os processos mórbidos também interferem sobre o cres-cimento. As doenças agudas podem provocar sua parada temporária e sua recuperação posterior vai depender de que as condições ambientais, nutricionais e
socioeconô-I
NTRODUÇÃOA asma é uma doença crônica, cuja prevalência vem aumentando sensivelmente na infância.
Em 1 9 4 0 , Cohen et al.(1 ) observaram a associação
micas sejam favoráveis(6 ,9 ). J á nas doenças crônicas,
de-pendendo dos órgãos e sistemas comprometidos, da gra-vidade e da duração da doença, a sua recuperação pode-rá não ocorrer(1 4 ,1 5 ).
I
NFLUÊNCIA DAASMA SOBRE O CRESCIMENTOHá cerca de 6 0 anos, Cohen et al.(1 ) observaram que
algumas crianças alérgicas apresentavam parada do cres-cimento, que se manifestava inicialmente por perda de peso, e que, com a persistência dos sintomas, podiam ter sua estatura e maturidade óssea comprometidas. Oito anos mais tarde, esses mesmos autores confirmaram seus acha-dos em um grupo de crianças em que a maioria era asmá-tica, concluindo que a alergia ativa era a causa do retardo do crescimento e que este poderia ser normalizado com o controle da mesma(1 6 ).
O início precoce, o tempo e a gravidade da doença, a deformidade torácica, a hipoxemia, a anorexia crônica, o uso de corticosteróides e o nível socioeconômico são fa-tores que vêm sendo estudados como potencialmente res-ponsáveis pelo retardo do crescimento, mas os resulta-dos têm sido conflitantes(1 6 -2 6 ).
Dawson et al.(2 6 ), ao estudarem uma população
relati-vamente estável de 2 .7 4 3 escolares, identificaram 1 2 1 (4 ,8 %) com asma, com idade entre 1 0 e 1 5 anos, obser-vando que o peso e a altura tendiam a estar abaixo da média para o sexo e idade naqueles que tinham tido a primeira crise antes dos cinco anos de vida.
McNicol e Williams(2 1 ), em estudo longitudinal com 3 1 5
crianças e adolescentes e 8 2 controles, com idade de sete, 1 0 e 1 4 anos, observaram comprometimento da estatura nos pacientes cuja doença era mais grave e tinham 1 0 anos ou mais de idade, sendo mais marcante a diferença no grupo com 1 4 anos. Uma das características conside-radas para a definição de asma grave foi o início precoce, sendo que, nesses casos, foi anterior aos três anos de idade.
Murray et al.(2 2 ) realizaram um estudo transversal com
1 8 3 jovens canadenses, de idade entre sete e 2 0 anos, e também verificaram a associação entre o início precoce da doença (menor que três anos) e o retardo do cresci-mento.
Com o objetivo de estudar a influência da idade de iní-cio da asma sobre o peso e a altura, Wittig et al.(2 7 )
estu-daram 3 8 0 pacientes do sexo masculino e 2 1 9 do femi-nino com asma crônica, de um hospital de treinamento na Flórida, com idade entre quatro e 2 0 anos e que não tinham usado corticosteróides p or temp o p rolongado. Concluíram que o início precoce da asma influenciou o déficit de crescimento, sendo mais significativo no sexo masculino. No entanto, o mesmo não foi observado por Falliers et al.(2 8 ), que estudaram 3 0 2 pacientes com asma
intratável, de um serviço de referência, e 1 0 3 crianças de serviços particulares.
No Brasil, os estudos com crianças atópicas são escas-sos. Grumach et al.(2 9 ) analisaram em estudo transversal
o crescimento de 3 2 3 crianças e adolescentes da cidade de São Paulo, com asma grave e moderada, com idade entre dois anos e quatro meses e 1 7 anos, de diversos níveis socioeconômicos, não encontrando evidências de que a idade de início da asma estivesse relacionada com o pior crescimento e sim à situação socioeconômica.
Com relação à gravidade da doença, a maioria dos es-tudos mostra associação ou tendência à diminuição do crescimento em crianças com asma grave. Falliers et al.(2 8 )
e Dawson et al.(2 6 ) observaram que as crianças com asma
grave tinham peso e altura abaixo das normais. McNicol
et al.(2 0 ) acompanharam 2 7 6 pacientes e 9 4 controles
em um estudo longitudinal com crianças asmáticas da Austrália e notaram tendência à diminuição do peso no grupo com asma mais grave. Logo após essa observa-ção, os mesmos autores estudaram 5 6 pacientes com ida-de entre 1 0 e 1 1 anos com as seguintes características: início das crises de asma com três anos ou menos, crises persistentes ou freqüentes, deformidade torácica ou alte-ração em prova de função pulmonar, e 3 6 controles com mesmo sexo, idade e nível socioeconômico. Observaram retardo do crescimento particularmente relacionado com o peso, sendo que a altura estava comprometida somen-te nos casos mais extremos de gravidade da doença(1 9 ).
Rona e Florey(3 0 ), em estudo nacional iniciado em 1 9 7 2
na Inglaterra e na Escócia, monitorizaram o crescimento de 7 .4 1 1 crianças matriculadas na escola primária, com idade entre cinco e 1 1 anos, e observaram a associação entre a gravidade da asma e o crescimento. Martin et
al.(3 1 ), em estudo prospectivo, que incluiu 3 4 2 pacientes
com idade entre sete e 2 1 anos, selecionados ao acaso, também observaram a supressão do crescimento nos doen-tes com idade entre 1 0 e 1 4 anos e com asma grave. Neville et al.(3 2 ), em análise transversal das medidas de
6 9 9 crianças com idade de três anos e seis meses, cinco anos, sete anos, nove anos, 1 1 e 1 4 anos e agrupadas de acordo com a medicação usada, concluíram que as com asma grave e que recebiam altas doses de corticosterói-des inalatórios tinham altura significativamente menor. A deformidade torácica, que pode ser um indicador de gra-vidade, mais especificamente o tórax em barril, associada à obstrução de vias aéreas com provas ventilatórias alte-radas, é apontada como fator relevante na associação entre o crescimento e asma. McNicol et al.(2 0 )
observa-ram tendência ao baixo peso no grupo de pacientes com asma, deformidade torácica e obstrução de vias aéreas. Gillam et al.(1 9 ) notaram redução do peso nas crianças
comprometida nos casos com graves deformidades do tórax.
Em contrapartida, Ferguson et al.(1 7 ), em estudo
trans-versal com 5 9 8 crianças e adolescentes com diagnóstico de asma ou rinite alérgica, identificaram 6 6 pacientes entre 1 8 meses e 1 7 anos com baixa estatura. Concluíram, no entanto, que a baixa estatura é mais comum em crianças atópicas do que o esperado, mas não detectaram diferen-ças em relação à gravidade da asma. No Brasil, Solé et
al.(1 8 ), na cidade de São Paulo, compararam 3 9 7
pacien-tes com idade entre oito meses e 1 4 anos e sete meses, portadores de processos alérgicos (asma, dermatite ató-pica, rinite alérgica e urticária) com um grupo de 1 .7 2 3 atópicos, da mesma faixa etária, mas de melhor nível so-cioeconômico. Não encontraram associação entre o défi-cit de crescimento e a gravidade da atopia. O mesmo ocorreu com Sant’Anna et al.(3 3 ) quando estudaram 6 1 7
crianças paulistanas.
C
ARACTERÍSTICAS SOCIOECONÔMICAS DE PACIENTES COMASMA E CRESCIMENTOAs deficiências de crescimento, principalmente em paí-ses em desenvolvimento, estão, na maioria das vezes, relacionadas com deficiências nutricionais e têm ligação direta com o nível socioeconômico da população. Alguns estudos procuraram determinar o impacto do nível so-cioeconômico sobre o crescimento dos pacientes com asma.
No estudo citado anteriormente, Rona e Florey(3 0 )
ob-servaram, em crianças das escolas primárias, incidência maior de baixa estatura entre os asmáticos de nível so-cioeconômico mais desfavorável; a associação entre ou-tros sintomas respiratórios e a baixa estatura foi margi-nal.
No Brasil, alguns estudos analisaram a associação en-tre o nível socioeconômico e o crescimento de crianças com asma. Grumach et al.(2 9 ) observaram que a relação
entre o nível socioeconômico e a gravidade da asma era altamente significante. Solé et al.(1 8 ), ao estudarem
crian-ças alérgicas de dois serviços de saúde (público e priva-do), notaram que a doença causou baixa estatura somen-te quando estava associada a nível socioeconômico mais desfavorável. Sant’Anna et al.(3 3 ), ao compararem 1 2 0
pacientes atópicos com seus irmãos (1 2 0 ) não atópicos, observaram uma freqüência significativamente maior de baixa estatura entre os atópicos, concluindo que, para aquela população, a atopia por si só era capaz de promo-ver um déficit de crescimento.
C
ORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS E CRESCIMENTOA compreensão da asma como uma doença em que um dos principais mecanismos envolvidos é o
inflamató-rio foi decisiva para o seu manejo terapêutico. Entre as drogas utilizadas, os corticosteróides são as únicas que diminuem expressivamente a inflamação das vias aéreas. De 1 9 4 9 , quando foi descrita pela primeira vez a utili-zação da cortisona no tratamento da artrite reumatóide, até a década de 7 0 , os derivados da cortisona foram am-plamente utilizados, muito embora já fossem conhecidos seus numerosos efeitos colaterais, inclusive sobre o cres-cimento de crianças com asma(2 8 ,3 4 ,3 5 ). A partir de 1 9 7 0 ,
os corticosteróides inalatórios começaram a redefinir o curso da doença, pois eram drogas potentes, apresentan-do menos efeitos colaterais(3 6 ,3 7 ).
Os corticosteróides inalatórios são substâncias lipofíli-cas, com um complexo mecanismo de ação, que entram no citoplasma da célula ligando-se às moléculas do recep-tor de esteróide e atingem o núcleo celular, onde intera-gem com o DNA, modificando a transcrição gênica. As novas moléculas de RNA voltam ao citoplasma, onde co-dificam novas p roteínas (lip ocortina-1 , endonucleases, endopeptidase neutra e receptores β-adrenérgicos) e re-duzem a produção de outros mediadores, inclusive as ci-tocinas, diminuindo a resposta inflamatória. Agem, por-tanto, reduzindo as células da resposta inflamatória e seus mediadores; com isso, reduzem a inflamação e a hiper-reatividade brônquica(3 8 -4 1 ).
As investigações sobre os efeitos colaterais sistêmicos concentram-se em quatro situações: o desenvolvimento de glaucoma e catarata, a supressão do eixo hipotálamo, hipófise e córtex adrenal, o metabolismo ósseo e o cres-cimento em crianças(3 9 ,4 2 -4 5 ).
Quanto à sup ressão do eixo hip otálamo, hip ófise e córtex adrenal, não há evidências seguras desse efeito adverso em crianças(4 0 ,4 1 ,4 6 ).
Com relação ao metabolismo ósseo, há estudos que mostram diminuição da densidade óssea, mas não se ob-servou a associação entre o risco aumentado de fraturas e altas doses de corticosteróides inalatórios. Deve-se res-saltar que os pacientes estudados também eram usuários de corticosteróides orais, que, sabidamente, causam alte-rações no metabolismo ósseo(4 0 ,4 1 ,4 4 ,4 5 ).
Sobre o retardo do crescimento, não há consenso e os diferentes métodos utilizados nos diversos trabalhos difi-cultam a comparação entre eles. A dose e o tipo de droga têm sido associados ao retardo do crescimento(4 0 ,4 3 ,4 7 ).
Sabe-se que os glicocorticóides são potentes inibidores da secreção e da ação do hormônio de crescimento, da IGF-1, da síntese de colágeno e da produção de andróge-nos pela supra-renal; todavia, o fator mais importante para a parada ou desaceleração do crescimento ainda é incerto(4 5 -5 1 ).
(Kn em om etry: medida da perna) e a medida da altura do paciente.
A Kn em om etry foi descrita por Valk et al.(5 2 ), sendo
utilizada em curtos períodos para avaliar o crescimento endocondral dos ossos da perna. As medidas em geral são semanais, tornando possível demonstrar e quantifi-car a influência de determinada droga sobre o crescimen-to. No entanto, não permite definir um prognóstico para a altura final(5 2 -5 4 ).
Os estudos com o objetivo de avaliar o impacto do uso de corticosteróides inalatórios sobre o crescimento de crianças e adolescentes utilizando a Kn em om etry são di-vergentes.
Wolthers e Pedersen(5 5 ), em estudo duplo-cego,
utili-zando budesonida e placebo, com 1 5 pacientes portado-res de asma leve e idade entre seis e 1 3 anos, observa-ram que a supressão do crescimento é dose-dependente. Em outro estudo(5 6 ) com 4 3 jovens com asma leve e idade
entre sete e 1 4 anos, observaram que somente o uso de 8 0 0µg/ dia de budesonida provocou diminuição no cres-cimento da perna. Num terceiro estudo(5 7 ), compararam
o uso de 2 0 0µg/ dia de fluticasona com dipropionato de beclometasona na dose de 4 0 0 e 8 0 0µg/ dia, em 1 9 crian-ças e adolescentes com idade entre sete e 1 4 anos. Con-cluíram que ocorria diminuição estatisticamente signifi-cante no crescimento quando era utilizado o dipropionato de beclometasona nas doses referidas.
Agertoft e Pedersen(5 8 ), em estudo prospectivo
contro-lado, realizaram a medida da altura e a Kn em om etry por um ano em 4 7 pacientes com asma, usando budesonida na dose entre 3 0 0 e 6 0 0µg/ dia e placebo. Concluíram que as variações detectadas pela medição da perna não eram preditivas da altura a longo prazo.
Apesar desses estudos, os métodos tradicionais de ava-liação do crescimento são mais utilizados. No entanto, também não há um consenso nos resultados encontra-dos.
Alguns trabalhos sugerem que o uso de baixas dosa-gens de corticosteróides inalatórios, assim como de corti-costeróides orais em dias alternados, minimizaria um pos-sível efeito negativo sobre o crescimento(2 2 ,2 8 ,5 9 ).
Diversos autores, que avaliaram pacientes com asma de grupos etários variados, usando corticosteróides inala-tórios diferentes e formas de administração variada, não observaram impacto negativo dessas drogas sobre o cres-cimento(2 3 ,6 0 -7 4 ). No Brasil, Kovalhuk et al.(5 9 ) também não
observaram retardo do crescimento, durante o período estudado, em pacientes tomando prednisona em dias al-ternados ou DPB.
No entanto, o retardo do crescimento associado ao uso de corticosteróides inalatórios foi documentado por ou-tros autores(7 5 -8 6 ).Logo, existem evidências de que os
cor-ticosteróides inalatórios podem reduzir a velocidade de
crescimento, principalmente se administrados em altas doses.
Allen et al.(8 7 ) realizaram o primeiro estudo de
metaná-lise encontrado na literatura. Analisaram 9 5 trabalhos, dos quais selecionaram 2 1 , que abrangiam um total de 8 1 0 pacientes com asma, e concluíram que os corticoste-róides inalatórios podem ser considerados seguros. Li-pworth(8 8 ) também não encontrou evidência de efeitos dos
corticosteróides inalatórios sobre o crescimento em sua revisão e metanálise.
São numerosos os estudos realizados com o objetivo de avaliar o impacto dos corticosteróides sobre o cresci-mento a médio e longo prazo, mas as diferentes faixas etárias neles envolvidas, a não definição do desenvolvi-mento puberal, a falta de grupo controle, as diferentes classificações da gravidade da doença, as diferentes dro-gas e formas de administração, não nos permitem con-clusões consensuais(8 9 ).
Estudos mais recentes têm demonstrado que pacientes com asma, tratados ou não com corticosteróides, têm a sua altura final dentro do esperado(7 4 ,8 3 ,9 0 ,9 1 ),
evidencian-do a não associação entre a velocidade de crescimento observada em um determinado período e a altura final destes pacientes. Em contrapartida, Norjavaara et al.(9 2 )
analisaram a altura de conscritos suecos e observaram que os portadores de asma grave tinham média de altura menor que a dos demais. Em um segundo estudo(9 3 ),
ob-servaram que as meninas com asma moderada ou grave, que não usaram corticosteróides inalatórios, tinham di-minuição estatisticamente significante na altura final, mas isso não era clinicamente relevante.
Os estudos de intervenção, como os ensaios clínicos randomizados, são os mais indicados para estabelecer a relação causa-efeito(9 3 ). No entanto, sua limitação é a
ques-tão ética, pois no caso da asma o benefício dessas drogas é inquestionável(9 5 ).
C
ONCLUSÕESOs pacientes com asma, independente da gravidade, podem ter desaceleração do crescimento com posterior recuperação; os asmáticos graves são os mais suscetíveis a apresentar essas alterações.
indiví-duos devem sempre ser orientados a lavar o rosto e o aparelho após a utilização e ainda enxaguar a boca e cus-pir(4 2 ,9 6 -9 8 ).
C
ONSIDERAÇÕES FINAISOs corticosteróides inalatórios constituem a terapêuti-ca de escolha em escolares, adolescentes e adultos com asma moderada e grave. Os estudos demonstram poucos efeitos colaterais, boa eficácia e segurança e relação cus-to/ benefício favorável.
A monitorização sistemática e a identificação de gru-pos de risco para crescimento deficiente, principalmente aqueles com asma grave, propiciam reformulações ade-quadas no manejo da doença, favorecendo melhor quali-dade de vida para os pacientes.
R
EFERÊNCIAS1 . Cohen MB, Weller RR, Cohen S. Antrop ometry in children. Progress in allergic children as shown by increments in height, weight and matu-rity. Am J Dis Child 1 9 4 0 ;6 0 :1 0 5 8 -6 6 .
2 . Hausp ie R, Susanne C, Alexander F. A mixed longitudinal study of the growth in height and weight in asthmatic children. Hum Biol 1 9 7 6 ; 4 8 :2 7 1 -8 3 .
3 . Hausp ie R, Susanne C, Alexander F. Maturational delay and temp oral growth retardation in asthmatic boys. J Allergy Clin Immunol 1 9 7 7 ; 5 9 :2 0 0 -6 .
4 . Preece MA, Law CM, Davies PSW. The growth of children with chron-ic p aediatrchron-ic disease. Clin Endocrinol Metabol 1 9 8 6 ;1 5 :4 5 3 -7 7 .
5 . Tanner J M, editor. A history of the study of human growth. Cam-bridge: University Press; 1 9 8 1 .
6 . Floud R, Wachter K, Gregory A, editors. Height, health and history: nutritional stature in the United Kingdom, 1 7 5 0 -1 9 8 0 . Cambridge: Cambridge University Press; 1 9 9 0 .
7 . Marcondes E, editor. Crescimento normal e deficiente. São Paulo: Sarvier, 1 9 7 0 ;v.1 .
8 . Tanner J M, editor. Growth at adolescence: with a general consider-ation of the effects of hereditary and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. 2 nd ed. London: Blackwell Sci-entific Publications; 1 9 7 3 .
9 . Mata L, Urrutia J J , Lechitig A. Infection and nutrition of children of a low socioeconomic rural community. Am J Clin Nutr 1 9 7 1 ;2 4 :2 4 9 -5 9 .
1 0 . Marshall WA. Geograp hical and ethnic variations in human growth. Br Med Bull 1 9 8 1 ;3 7 :2 7 3 -9 .
1 1 . Rona RJ . Genetic and environmental factors in the control of growth in childhood. Br Med Bull 1 9 8 1 ;3 7 :2 6 5 -7 2 .
1 2 . Monteiro CA. Saúde e nutrição das crianças de São Paulo. São Paulo: Hucitec/ EDUSP; 1 9 8 8 .
1 3 . Antonio MAGM, Morcillo AM, Piedrabuena AE, Carniel EF. Análise do p erfil de crescimento de 5 6 6 crianças com idade entre 3 meses e 3 anos matriculadas nas 1 4 creches municip ais de Paulínia (SP). J Pe-diatr (RJ ) 1 9 9 6 ;7 4 :2 4 5 -5 0 .
1 4 . Mitchell IM, Logan RW, Pollack J CS, J amieson MPG. Nutritional sta-tus of children with congenital heart disease. Br H eart J 1 9 9 5 ;7 3 : 2 7 7 -8 3 .
1 5 . Zambon MP. Caracterização e avaliação do estado nutricional de 4 3 crianças com insuficiência renal crônica p elos indicadores altura/ ida-de, p eso/ idade do Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Hosp ital das Clínicas da Unicamp [dissertação]. Camp inas, Faculdade de Ciên-cias Médicas da Universidade Estadual de Camp inas; 1 9 9 7 .
1 6 . Cohen MB, Abram LE. Growth p atterns of allergic children. J Allergy 1 9 4 8 ;1 9 :1 6 5 -7 1 .
1 7 . Ferguson AC, Murray AB, Wah-J un Ize. Short stature and delayed skeletal maturation in children with allergic disease. J Allergy Clin Im-munol 1 9 8 2 ;6 9 :4 6 1 -6 .
1 8 . Solé D, Scalabrin DMF, Sano F, Mallozi MC, Nasp itz CK, Sp ínola-Castro AM, et al. Doença alérgica e sua rep ercussão sobre o cresci-mento. J Pediatr (RJ ) 1 9 9 1 ;6 7 :9 2 -1 0 0 .
1 9 . Gillam GL, McNicol KN, Williams HE. Chest deformity, residual air-ways obstruction and hyp erinflation, and growth in children with asth-ma II: significance of chronic chest deformity. Arch Dis Child 1 9 7 0 ; 4 5 :7 8 9 -9 9 .
2 0 . McNicol KN, Williams HE, Gillam GL. Chest deformity, residual air-ways obstruction and hyp erinflation, and growth in children with asth-ma I: prevalence findings from an epidemiological study. Arch Dis Child 1 9 7 0 ;4 5 :7 8 3 -8 .
2 1 . McNicol KN, Williams HB. Sp ectrum of asthma in children I. Clinical and p hysiological comp onents. BMJ 1 9 7 3 ;4 :7 -1 1 .
2 2 . Murray AB, Fraser BM, Hardwick DF, Pirie GE. Chronic asthma and growth failure in children. Lancet 1 9 7 6 ;2 :1 9 7 -8 .
2 3 . Balfour-Lynn. Growth and childhood asthma. Arch Dis Child 1 9 8 6 ; 6 1 :1 0 4 9 -5 5 .
2 4 . Solé D, Nasp itz CK, Sp ínola-Castro AM, Denardin O. Atop ia e retar-do de crescimento – Revisão. Rev Bras Alerg Imunol 1 9 9 0 ;1 3 :1 9 -2 3 .
2 5 . McCowan C, Neville RG, Thomas GE, Crombie IK, Clark RA, Ricketts IW, et al. Effect of asthma and its treatment on growth: four year fol-low-up of cohort of children from general p ractices in Taysid, Scot-land. BMJ 1 9 9 8 ;3 1 6 :6 6 8 -7 2 .
2 6 . Dawson B, Horobin G, Illsley R, Mitchell R. A survey of childhood asthma in Aberdeen. Lancet 1 9 6 9 ;1 :8 2 7 -3 0 .
2 7 . Wittig HJ , McLaughlin ET, Belloit J D. Growth retardation with chronic asthma in the absence of p rolonged steroid therap y. Allergol Immuno-p athol 1 9 7 8 ;6 :2 0 3 -8 .
2 8 . Falliers CJ , Ian LS, Szentivanyi J , J orgensen J , Bukantz SC. Child-hood asthma and steroid therap y as influences on growth. Am J Dis Child 1 9 6 3 ;1 0 5 :1 2 7 -3 7 .
2 9 . Grumach AS, Carneiro-Samp aio MMS, Lima J L, Regis MJ C, Marcon-des E. Curva de crecimiento en niños asmáticos. Allergol Immunop a-thol 1 9 8 5 ;1 3 :2 2 1 -8 .
3 0 . Rona RJ , Florey CV. National study of health and growth: resp iratory symptoms and height in primary school children. Int J Epidemiol 1 9 8 0 ; 9 :3 5 -4 3 .
3 1 . Martin AJ , Landau LI, Phelan PD. The effect on growth of childhood asthma. Acta Paediatr Scand 1 9 8 1 ;7 0 :6 8 3 -8 .
TABELA 1
D oses de corticosteróides inalatórios, em mcg por 24 horas, recomendadas para indivíduos menores de 12 anos
Esteróide D ose baixa D ose média D ose alta
3 2 . Neville RG, McCowan C, Thomas G, Crombie IK. Asthma and growth – cause for concern? Asthma & Growth in Tayside Children. Ann Hum Biol 1 9 9 6 ;2 3 :3 2 3 -3 1 .
3 3 . Sant’Anna CA, Solé D, Nasp itz CK. Short stature in children with resp iratory allergy. Pediatr Allergy Immunol 1 9 9 6 ;7 :1 8 7 -9 2 .
3 4 . Kerrebijn KF, Dekroon J PM. Effect on height of corticosteroid therap y in asthmatic children. Arch Dis Child 1 9 6 8 ;4 3 :5 5 6 -6 1 .
3 5 . Norman AP, Sanders S. Effect of corticotrop hin on skeletal matura-tion and linear growth in six p atients with severe asthma. Lancet 1 9 6 9 ; 1 :2 8 7 -9 .
3 6 . Dichtchekenian V. Córtex adrenal. In: Setian N, editor. Endocrinologia p ediátrica: asp ectos físicos e metabólicos do recém-nascido ao adoles-cente. São Paulo: Sarvier; 1 9 8 9 .
3 7 . Dichtchekenian V. Fisiologia adrenal. In: Monte O, Longui CA, Cal-liari LE, editors. Endocrinologia p ara o p ediatra. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 1 9 9 8 .
3 8 . O’Byrne PM, Pedersen S. Measuring efficacy and safety of different inhaled corticosteroid p rep arations. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 8 ;1 0 2 (6 p art 1 ):8 7 9 -8 6 .
3 9 . Pedersen S, O’Byrne PM. A comp arison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1 9 9 7 ;5 2 (Sup p l 3 9 ):1 -3 4 .
4 0 . Barnes PJ . Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1 9 9 5 ; 3 3 2 :8 6 7 -7 5 .
4 1 . Kelly W. Establishing a therap eutic index for the inhaled corticoster-oids: p art I. Pharmacokinetic/ p harmacodynamic comp arison of the inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 8 ;1 0 2 (4 Sup p l p art 2 ):S3 6 -S5 1 .
4 2 . Toogood J H. Inhaled steroids. In: Barnes PJ , Grunstein MM, Leff AR, Woolcock AJ , editors. Asthma. Philadelp hia: Lip p incott-Raven Pub-lishers, 1 9 9 7 ;1 5 9 7 -6 1 7 .
4 3 . Toogod J K. Side effects of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Im-munol 1 9 9 8 ;1 0 2 :7 0 5 -1 3 .
4 4 . Covar RA, Leung DYM, McCormick D, Steelman J , Zeitler P, Sp ahn J D. Risk factors associated with glucocorticoid-induced adverse effects in children with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2 0 0 0 ;1 0 6 : 6 5 1 -9 .
4 5 . Sorkness CA. Establishing a therap eutic index for the inhaled corticos-teroids: p art II. Comp arisons of systemic activity and safety among different inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 8 ;1 0 2 (4 p art 2 ):S5 2 -S6 4 .
4 6 . Shaw NJ , Fraser NC, Weller PH. Asthma treatment and growth. Arch Dis Child 1 9 9 7 ;7 7 :2 8 4 -6 .
4 7 . Baxter J D. Mechanisms of glucocorticoid inhibition of growth. Kidney Int 1 9 7 8 ;1 4 :3 3 0 -3 .
4 8 . Allen DB. Growth sup p ression by glucocorticoid therap y. Endocrinol Metab Clin North Am 1 9 9 6 ;2 5 :6 9 9 -7 1 7 .
4 9 . O’Leary PC, McIntyre E, Feddema P, Lesouëf PN. Effect of asthma treatment on urinary growth hor mone excretion in children. Pediatr Pulmonol 1 9 9 6 ;2 1 :3 6 1 -6 .
5 0 . Allen DB. Influence of inhaled corticosteroids on growth: a p ediatric endocrinologist’s p ersp ective. Acta Paediatr 1 9 9 8 ;8 7 :1 2 3 -9 .
5 1 . Allen DB. Effect of inhaled beclomethasone dip rop ionate and budes-onide on growth in children with asthma. Resp ir Med 1 9 9 8 ;9 2 (Sup p l B):3 7 -4 5 .
5 2 . Valk IM, Langhout Chabloz AME, Smals AGH, Klop p enborg PWC, Cassorla FG, Schutte AST. Accurate measurements of the lower leg length and the ulnar length and its ap p lication in short-term growth measurement. Growth 1 9 8 3 ;4 7 :5 3 -6 6 .
5 3 . Wolthers OD. Long – intermediate – and short-term growth studies in asthmatic children treated with inhaled glucocorticosteroids. Eur Resp ir J 1 9 9 6 ;9 :8 2 1 -7 .
5 4 . Mackenzie C. Effects of inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 8 ;1 0 1 (4 p art 2 ):S4 5 1 -S4 5 5 .
5 5 . Wolthers OD, Pedersen S. Growth of asthmatic children during treat-ment with budesonide: a double blind trial. BMJ 1 9 9 1 ;3 0 3 :1 6 3 -5 .
5 6 . Wolthers OD, Pedersen S. Controlled study of linear growth in asth-matic children during treatment with inhaled glucocorticosteroids. Pe-diatrics 1 9 9 2 ;8 9 :8 3 9 -4 2 .
5 7 . Wolthers OD, Pedersen S. Short-term growth during treatment with inhaled fluticasone propionate and beclomethasone dipropionate. Arch Dis Child 1 9 9 3 ;6 8 :6 7 3 -6 .
5 8 . Agertoft L, Pedersen S. Relationship between short-term lower leg growth and long-term statural growth in asthmatic children treated with budesonide. Eur Resp ir J 1 9 9 6 ;6 (Sup p l 2 3 ):2 9 4 S [abstract 1 8 5 8 ].
5 9 . Kovalhuk LCS, Rosário NA, Lacerda L, Gabardo, J . Avaliação do cres-cimento linear de crianças asmáticas em tratamento com glicocorticói-des. Rev Bras Alerg Imunop atol 1 9 9 9 ;2 2 :4 6 -5 6 .
6 0 . Godfrey S, König P. Treatment of childhood asthma for 1 3 months and longer with beclomethasone dip rop ionate aerosol. Arch Dis Child 1 9 7 4 ;4 9 :5 9 1 -6 .
6 1 . Kerrebijn KF. Beclomethasone dip rop ionate in long-term treatment of asthma in children. J Pediatr 1 9 7 6 ;8 9 :8 2 1 -6 .
6 2 . Bhan GL, Gwynn CM, Smith J M. Growth and adrenal function of children on p rolonged beclomethasone dip rop ionate treatment. Lan-cet 1 9 8 0 ;1 :9 6 -7 .
6 3 . Nassif E, Weinberger M, Sherman B, Brown K. Extrap ulmonary ef-fects of maintenance corticosteroids therap y with alternate-day p red-nisone and inhaled beclomethasone in children with chronic asthma. J Allergy Clin Immunol 1 9 8 7 ;8 0 :5 1 8 -2 9 .
6 4 . Brown DCP, Savacool AM, Letizia CM. A retrosp ective review of the effects of one year of triamcinolone acetonide aerosol treatment on the growth p atterns of asthmatic children. Ann Allergy 1 9 8 9 ;6 3 :4 7 -5 1 .
6 5 . Ruiz RGG, Price J F. Growth and adrenal resp onsiveness in young asth-matic children on inhaled corticosteroids. Am Rev Resp ir Dis 1 9 9 0 ; 1 4 1 :A6 2 5 [abstract].
6 6 . Varsano I, Volovitz B, Malik H, Amir Y. Safety of 1 year of treatment with budesonide in young children with asthma. J Allergy Clin Immu-nol 1 9 9 0 ;8 5 :9 1 4 -2 0 .
6 7 . Delacourt C, Chomienne F, Blic J , Paup e J , Scheinmann P. Preserva-tion of growth velocity in asthmatic children treated with high doses of beclomethasone dip rop ionate (BDP). Eur Resp ir J 1 9 9 1 ;4 :5 9 3 S [ab-stract 1 4 2 7 ].
6 8 . Ninan TK, Russel G. Asthma, inhaled corticosteroid treatment, and growth. Arch Dis Child 1 9 9 2 ;6 7 :7 0 3 -5 .
6 9 . Merkus PJ FM, van Essen-Zandvliet EEM, Duiverman EJ , van Howelin-gen HC, Kerrebijn KF, Quanjer PH. Long-term effect of inhaled corti-costeroids on growth rate in adolescents with asthma. Pediatrics 1 9 9 3 ; 9 1 :1 2 1 -6 .
7 0 . Volovitz B, Amir Y, Malik H, Kauschansky A, Varsano I. Growth and p ituitary-adrenal function in children with severe asthma treated with inhaled budesonide. N Engl J Med 1 9 9 3 ;3 2 9 :1 7 0 3 -8 .
7 1 . Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and p ulmonary function in asthmatic chil-dren. Resp ir Med 1 9 9 4 ;8 8 :3 7 3 -8 1 .
7 2 . Inoue I, Doi S, Takamatsu I, Murayama N, Kameda M, Toyoshima K. Effects of long-term treatment with inhaled beclomethasone dip rop i-onate on growth of asthmatic children. Eur Resp ir J 1 9 9 6 ;6 (Sup p l 2 3 ):2 9 5 S [abstract 1 8 6 3 ].
7 4 . Silverstein M D, Yunginger J W, Reed CE, Petterson T, Zimmer man D, Li J TC, et al. Attained adult height after childhood asthma: effect of glucocorticoid therap y. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 7 ;9 9 :4 6 6 -7 4 .
7 5 . Chang KC, Miklich DR, Barwise G, Chai H, Miles-Lawrence R. Linear growth of chronic asthmatic children: the effects of the disease and various forms of steroid therap y. Clin Allergy 1 9 8 2 ;1 2 :3 6 9 -7 8 .
7 6 . Littlewood J M, J ohnson AW, Edwards PA, Littlewood AE. Growth re-tardation in asthmatic children treated with inhaled beclomethasone dip rop ionate. Lancet 1 9 8 8 ;1 :1 1 5 -6 .
7 7 . Wales J KH, Barnes ND, Swift PGF. Growth retardation in children on steroids for asthma [letter]. Lancet 1 9 9 1 ;3 3 8 :1 5 3 5 .
7 8 . Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclometha-sone dip rop ionate comp ared with theop hylline as p rimary treatment of chronic mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1 9 9 3 ;9 2 :6 4 -7 7 .
7 9 . Thomas BC, Stanhop e R, Grant. Imp aired growth in children with asthma during treatment with conventional doses of inhaled corticos-teroids. Acta Paediatr 1 9 9 4 ;8 3 :1 9 6 -9 .
8 0 . Doull IJ , Freezer NJ , Holgate ST. Growth of p rep ubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dip rop ionate. Am J Resp ir Crit Care Med 1 9 9 5 ;1 5 1 :1 7 1 5 -1 9 .
8 1 . Saha M-T, Laip p ala P, Lenko H L. Growth of asthmatic children is slower during than before treatment with inhaled glucocorticoids. Acta Paediatr 1 9 9 7 ;8 6 :1 3 8 -4 2 .
8 2 . Doull IJ , Camp bell MJ , Holgate ST. Duration of growth sup p ressive effects of regular inhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1 9 9 8 ;7 8 :1 7 2 -3 .
8 3 . Van Bever HP, Desager KN, Lijssens N, Weyler J J , Du Caju MVL. Does treatment of asthmatic children with inhaled corticosteroids af-fect their adult height? Pediatr Pulmonol 1 9 9 9 ;2 7 :3 6 9 -7 5 .
8 4 . Antonio MAGM. Avaliação do crescimento linear de crianças e adoles-centes com asma atóp ica [doutorado]. Camp inas, Faculdade de Ciên-cias Médicas da Universidade Estadual de Camp inas; 2 0 0 0 .
8 5 . Skoner DP, Szefler SJ , Welch M, Walton-Bowen K, Cruz-Rivera M, Smith J A. Longitudinal growth in infants and young children treated with budesonide inhalation susp ension for p ersistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2 0 0 0 ;1 0 5 (2 Pt 1 ):2 5 9 -6 8 .
8 6 . Sharek PJ , Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with asthma: a meta-analysis. Pediatrics 2 0 0 0 ;1 0 6 : E8 .
8 7 . Allen DB, Mullen ML, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 4 ; 9 3 :9 6 7 -7 6 .
8 8 . Lip worth BJ . Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid thera-p y – A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1 9 9 9 ; 1 5 9 :9 4 1 -5 5 .
8 9 . Sharek PJ , Bergman DA. Beclomethasone for asthma in children: ef-fects on linear growth. Cochrane Database Syst Rev 2 0 0 0 :CD0 0 1 2 8 2 .
9 0 . Inoue I, Doi S, Takamatsu I, Murayama N, Kameda M, Toyoshima K. Effects of long-term treatment with inhaled beclomethasone dip rop i-onate on growth of asthmatic children. J Asthma 1 9 9 9 ;3 6 :5 9 -1 6 4 .
9 1 . Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2 0 0 0 ;3 4 3 :1 0 6 4 -9 .
9 2 . Norjavaara E, Verdier MG, LindmarkB. Reduced height in Swedish men with asthma at the age of constriction for military service. J Pedi-atr 2 0 0 0 ;1 3 7 :2 5 -9 .
9 3 . Norjavaara E, Verdier MG, Lindmark B. Adult height in women with childhood asthma – A population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2 0 0 1 ;1 0 :1 2 1 -5 .
9 4 . Menezes AMB, Santos IS. Curso de ep idemiologia básica p ara p neu-mologistas. 3a p arte – Estudos de intervenção. J Pneumol 1 9 9 9 ;2 5 : 2 8 5 -6 .
9 5 . Calp in C, Macarthur C, Step hens D, Feldman W, Parkin PC. Effective-ness of p rop hylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systematic review of the literature. J Allergy Clin Immunol 1 9 9 7 ;1 0 0 :4 5 2 -7 .
9 6 . Fortkamp E, Brown MA. Corticosteróides inalatórios e crescimento – Uma revisão. J Pediatr (RJ ) 2 0 0 0 ;7 6 :2 6 3 -7 4 .
9 7 . Ribeiro J D. Análise crítica do uso de corticoterap ia p or nebulização em crianças p equenas asmáticas [resp ostas ao leitor]. J Pediatr (RJ ) 2 0 0 0 ;7 6 (4 ).
