PROCESSO DE ENFERMAGEM

(1)

Teoria e Exercícios

SAE

X

PROCESSO DE ENFERMAGEM

PARTE I

(2)

SAE é uma metodologia científica que vem sendo cada vez mais implementada na prática assistencial , conferindo

maior segurança aos pacientes ,

melhora da qualidade da assistência e maior autonomia aos profissionais de enfermagem.

O Processo de Enfermagem é um método utilizado para se implantar, na prática

profissional, o método de

solução dos problemas do

paciente.

(3)

CESPE – SES/DF- Especialista em Gestão - Área Enfermeiro - 2011 Julgue os itens subsecutivos, relativos à sistematização da assistência de enfermagem.

A sistematização da assistência de enfermagem consiste na organização e na execução do processo de enfermagem, sendo uma atividade privativa do enfermeiro em todas as suas etapas.

C) Certo E) Errado

CESPE – SES/DF- Especialista em Gestão - Área Enfermeiro - 2011 Julgue os itens subsecutivos, relativos à sistematização da assistência de enfermagem.

A sistematização da assistência de enfermagem consiste na organização e na execução doprocesso de enfermagem, sendo uma atividade privativa do enfermeiroem todas as suas etapas.

C) Certo E) Errado

Questão de Prova:

RESOLUÇÃO COFEN-358/2009

Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

O Processo de Enfermagem quem consiste na execução da SAE e não o contrário.

(4)

Etapas do processo de Enfermagem:

^{PARTE II}

Etapas do Processo de Enfermagem

Investigação

Diagnóstico de enfermagem Planejamento

Implementação Avaliação

Etapas do processo de Enfermagem:

a) Investigação (coleta de dados e exame físico);

b) Diagnóstico de enfermagem;

c) Planejamento (resultados esperados);

d) Implementação da assistência de enfermagem (prescrição de enfermagem) e

PARTE II

(5)

Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de

Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:

Tendo em vista que, de acordo com a Resolução n.º 358/2009/COFEN, o processo de enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os

ambientes, públicos ou privados, em que ocorra o cuidado profissional de enfermagem, julgue os itens que se seguem.

(CESPE/SES-DF/RESIDENCIA/2012) O processo de enfermagem é composto pelas seguintes etapas interdependentes, cíclicas e não lineares: coleta de dados ou investigação; diagnóstico; planejamento; implementação; avaliação.

Certo Errado

(6)

Tendo em vista que, de acordo com a Resolução n.º 358/2009/COFEN, o processo de enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os

ambientes, públicos ou privados, em que ocorra o cuidado profissional de enfermagem, julgue os itens que se seguem.

(CESPE/SES-DF/RESIDENCIA/2012) O processo de enfermagem é composto pelas seguintes etapas interdependentes, cíclicas e não lineares: coleta de dados ou investigação; diagnóstico; planejamento; implementação; avaliação.

I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem)

Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou

coletividade humana e sobre suas respostas em

um dado momento do processo saúde e doença.

(7)

primeira etapa da sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Considerando que o raciocínio diagnóstico, associado à coleta de dados de enfermagem, envolve o

reconhecimento da existência de indicadores, a geração mental de diagnósticos possíveis e a comparação de indicadores com diagnósticos possíveis, assinale a opção correta.

A) Os dados coletados, gerados por uma revisão dos sistemas biológicos e feitos para produzir diagnósticos médicos, são suficientes para originar os dados necessários aos diagnósticos de enfermagem.

B) As hipóteses diagnósticas são analisadas apenas ao final da coleta de dados, ou seja, na segunda etapa da SAE, denominada diagnósticos de enfermagem (DE).

C) Indivíduo, família, grupo ou comunidade estão envolvidos em todo o processo de coleta de dados e de elaboração de diagnóstico.

D) O uso de um guia formal de coleta para a geração dos dados é opcional.

E) Quando todas as hipóteses de diagnósticos são descartadas, o enfermeiro deve concluir que os cuidados ao paciente não são mais necessários.

(CESPE/SES-DF/2013) A coleta de dados, ou histórico de enfermagem, é a

primeira etapa da sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Considerando que o raciocínio diagnóstico, associado à coleta de dados de enfermagem, envolve o

reconhecimento da existência de indicadores, a geração mental de diagnósticos possíveis e a comparação de indicadores com diagnósticos possíveis, assinale a opção correta.

A) Os dados coletados, gerados por uma revisão dos sistemas biológicos e feitos para produzir diagnósticos médicos, são suficientes para originar os dados necessários aos diagnósticos de enfermagem.

B) As hipóteses diagnósticas são analisadas apenas ao final da coleta de dados, ou seja, na segunda etapa da SAE, denominada diagnósticos de enfermagem (DE).

C) Indivíduo, família, grupo ou comunidade estão envolvidos em todo o processo de coleta de dados e de elaboração de diagnóstico.

D) O uso de um guia formal de coleta para a geração dos dados é opcional.

E) Quando todas as hipóteses de diagnósticos são descartadas, o enfermeiro deve

(8)

II – Diagnóstico de Enfermagem

Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de

enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou

intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

III – Planejamento de Enfermagem

Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade

humana em um dado momento do processo saúde

e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de

Enfermagem.

(9)

instrumento metodológico que direciona o cuidado profissional de enfermagem. Com relação a esse tema, assinale a alternativa correta.

A) É importante que se formulem resultados esperados para atividades como higiene, nutrição e deambulação, na presença de diagnósticos reais nessas áreas, e que o paciente concorde com as metas estabelecidas.

B) A Resolução n.º 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) é a normatização mais atual que dispõe a respeito do processo de enfermagem e sua obrigatoriedade em todos os ambientes de cuidado.

C) Diagnósticos de enfermagem orientados para o aspecto psicológico, como a ansiedade, vinculam-se a resultados esperados mais aplicáveis, os quais devem ter sempre a

anuência do paciente para serem incluídos no plano.

D) Para planejar um cuidado, o enfermeiro deve elaborar os diagnósticos, determinar as prioridades, formular as metas, registrar a evolução e prescrever as intervenções.

E) Na redação dos fatores relacionados de um diagnóstico, deve-se sempre acrescentar o diagnóstico médico, a exemplo do diagnóstico de ansiedade relacionada a câncer.

(FUNIVERSA/2011/SES-DF/Enfermeiro) O processo de enfermagem é um

instrumento metodológico que direciona o cuidado profissional de enfermagem. Com relação a esse tema, assinale a alternativa correta.

A) É importante que se formulem resultados esperados para atividades como

higiene, nutrição e deambulação, na presença de diagnósticos reais nessas áreas, e que o paciente concorde com as metas estabelecidas.

B) A Resolução n.º 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) é a normatização mais atual que dispõe a respeito do processo de enfermagem e sua obrigatoriedade em todos os ambientes de cuidado.

C) Diagnósticos de enfermagem orientados para o aspecto psicológico, como a ansiedade, vinculam-se a resultados esperados mais aplicáveis, os quais devem ter sempre a

anuência do paciente para serem incluídos no plano.

D) Para planejar um cuidado, o enfermeiro deve elaborar os diagnósticos, determinar as prioridades, formular as metas, registrar a evolução e prescrever as intervenções.

E) Na redação dos fatores relacionados de um diagnóstico, deve-se sempre acrescentar o diagnóstico médico, a exemplo do diagnóstico de ansiedade relacionada a câncer.

(10)

IV – Implementação

Realização das ações ou intervenções

determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.

(IADES/UFMT/Enfermeiro) No processo de

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a realização das ações levantadas e determinadas pelo enfermeiro está contida em qual etapa?

(A) Coleta de dados.

(B) Diagnóstico de enfermagem.

(C) Implementação.

(D) Planejamento.

(11)

(IADES/UFMT/Enfermeiro) No processo de

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a realização das ações levantadas e determinadas pelo enfermeiro está contida em qual etapa?

(A) Coleta de dados.

(B) Diagnóstico de enfermagem.

(C) Implementação.

(D) Planejamento.

(E) Avaliação.

V – Avaliação de Enfermagem

Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou

coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou

intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.

(12)

Dados objetivos: o que é observável.

Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.

Exame Físico

PARTE III

O exame físico estabelece julgamentos clínicos adequados.

(13)

A inspeção consiste no processo de

observação. Um exame visual das partes do corpo;

Etapas do Exame Físico:

Inspeção estática do tórax: A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios observando-se:

a) Pele e suas alterações;

b) Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica ;

c) Presença e localização de fístulas;

d) Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;

(14)

e) Presença de edema;

f) Presença de atrofias musculares;

g) Alteração ósseas e articulares.

- A palpação envolve o uso do sentido do tato:

avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade;

(15)

Sinal de Murphy: Parada da inspiração devido a dor durante a compressão do ponto

cístico.

Percussão é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar.

(16)

a) Timpânico: como um tambor (víscera vazia)

b) Ressonante: oco (pulmão normal)

c) Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso;

d)Maciço: sólido ( fígado)

e) Submaciço (víscera oca com presença de líquido);

Sons Básicos

da Percussão

(17)

Percussão do tórax: produzir vibrações na parede torácica.

A percussão também é um procedimento comparativo: examinam-se os 2 hemitórax do ápice para base, nas faces posterior, lateral e anterior. À percussão do tórax o arcabouço ósseo + partes moles(tecido pulmonar, musculatura, subcutâneo e pele) + ar contido dentro dos pulmões produzem um som chamado claro pulmonar ou

simplesmente normal.

(18)

-O fígado estende-se do 5º

espaço intercostal até os limites do rebordo costal.

- A percussão do fígado

determina seus limites e avalia seu tamanho.

Para um exame sistematizado do abdome utilizam-se técncas instrumentais, obedecendo a seqüência:

inspeção, ausculta, percussão e palpação.

Hepatimetria: consiste em medir a distância entre limite superior e o limite inferior do fígado

na linha hemiclavicular. Realizada com fita métrica.

(19)

Ausculta

É a audição dos sons produzidos pelo corpo.

Classificação dos ruídos respiratórios

À ausculta, os sons pulmonares normais são denominados como Múrmurio vesicular.

Os sons pulmonares anormais, também conhecidos como Sons Patológicos ou Adventícios, podem ser:

a) Roncos (secreção solta em uma área de grosso calibre);

b) Sibilos (sons mais agudos comuns em pacientes com asma);

c) Estertores/Creptações(são tipos ruídos ásperos, secreções retidas);

d) Estridor (som tipo gargarejo em obstrução de vias aéreas).

(20)

• O profissional médico diagnostica a doença, e o enfermeiro diagnostica os riscos, as manifestações das doenças, bem como as necessidades do

indivíduos.

• Um diagnóstico de enfermagem aborda a resposta humana aos problemas de saúde atuais ou

potenciais.

Diagnóstico de Enfermagem

PARTE IV

• Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre a resposta do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde reais ou potenciais.

• Um diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de

enfermagem.

(21)

• As hipóteses diagnósticas são analisadas ao longo do processo de coleta de dados e utilizando - se um guia formal de coleta para geração dos

dados necessários aos diagnósticos.

Quando as hipóteses diagnósticas são descartadas, deve-se fazer uma busca focalizada de indícios

adicionais. Quando o paciente não é cooperativo, os diagnósticos podem ser validados com familiares ou outros profissionais da saúde.

(22)

Tendo em vista que, de acordo com a Resolução n.º 358/2009/COFEN,

o processo de enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorra o cuidado profissional de enfermagem, julgue os itens que se seguem.

(CESPE/SES-DF/RESIDENCIA/2012) O diagnóstico de enfermagem tem como objetivo esclarecer a natureza exata das doenças e dos fatores de risco que devem ser controlados para que as intervenções estabelecidas sejam cumpridas, o que favorece o

desenvolvimento de um plano adequado e individualizado de cuidados ao paciente.

C) Certo E) Errado

Tendo em vista que, de acordo com a Resolução n.º 358/2009/COFEN,

o processo de enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorra o cuidado profissional de enfermagem, julgue os itens que se seguem.

(CESPE/SES-DF/RESIDENCIA/2012) O diagnóstico de enfermagem tem como objetivo esclarecer a natureza exata das doenças e dos fatores de risco que devem ser controlados para que as intervenções estabelecidas sejam cumpridas, o que favorece o

desenvolvimento de um plano adequado e individualizado de cuidados ao paciente.

C) Certo E) Errado

1) Criar uma lista de possíveis problemas/diagnósticos;

2) Eliminar problemas/diagnósticos similares;

3) Denominar os problemas potenciais e reais e esclarecer o que está causando ou contribuindo para eles;

(23)

Tipos de Diagnósticos de enfermagem:

a) Diagnóstico de enfermagem real (contém características definidoras): descrevem respostas humanas que existem de fato.

b) Diagnóstico de Enfermagem de risco: descrevem respostas humanas que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulneráveis. Não contém características definidoras.

c) Diagnóstico de enfermagem de bem-estar:

descreve respostas humanas a nível de bem-estar.

d) Diagnóstico de enfermagem de promoção à saúde: é

o julgamento clínico de motivação e de desejo de um

indivíduo, família ou comunidade, de aumentar o bem-

estar e concretizar o potencial de saúde humana.

(24)

Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem:

a) Enunciado diagnóstico. Ex: Integridade tissular prejudicada;

b) Fatores relacionados: constituem a etiologia do

problema. Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada;

c) Características definidoras: sinais, sintomas, manifestações clínicas, evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Ex:

Integridade tissular prejudicada evidenciada por ferida na região trocantérica;

d) Fatores de risco: fatores ambientais, elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, família

(25)

O Planejamento inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem.

Resultados esperados e NIC a) Resultados esperados:

Componente essencial na fase do Planejamento.

Representam condições favoráveis que possam ser alcançadas por meio de ações prescritas e

realizadas pela enfermagem.

Devem apresentar um limite de tempo. Exs:

DE: Dor aguda relacionada à inflamação do apêndice.

RE: O paciente apresenterá diminuição da intensidade da dor em até 1 hora.

DE: Déficit no autocuidado para banho.

RE: O paciente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal em até 30 dias.

(26)

b) NIC:

Significa a classificação das intervenções de enfermagem. Objetivo:

padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrição dos cuidados que eles realizam com os pacientes.

Seguem alguns exemplos:

- Domínio Fisiológico complexo - Classe: Termorregulação - Intervenções:

3740- Tratamento da febre

3780- Tratamento da exposição ao calor;

3800- Tratamento da hipotermia.

(27)

Intervenção: 3740 – Tratamento da febre

Definição: controle de paciente com hipertermia causada por fatores não ambientais

Atividades:

- Monitorar a perda insensível de líquidos;

- Monitorar a coloração e a temperatura da pele;

- Estimular maior ingestão VO de líquidos;

- Monitorar atividade relacionada com convulsão

Avaliação

A avaliação da assistência consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e

implementados, por meio de anotações no prontuário ou nos locais própios, da observação, da observação direta da

resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.

PARTE VI

(28)

NOC: CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM.

Nela, constam listagens de resultados de enfermagem para cada diagnóstico da NANDA. Tem o propósito de verificar as mudanças apresentadas por eles após as intervenções de enfermagem.

Tais resultados mostram as respostas dos pacientes às condutas realizadas.

Na NOC, os resultados não são anunciados como metas, objetivos ou resultados esperados.

Sua utilização permite que identifiquem piora, melhora ou manutenção da condição avaliada.

Na NOC, os resultados não são anunciados como metas, objetivos ou resultados

esperados.

(29)

Escalas de medidas primárias da NOC (avaliação dos indicadores de forma global):

a) Gravemente comprometido a não comprometido;

b) Desvio grave dos parâmetros normais a sem desvios dos parâmetros normais;

c) Não adequado a completamente adequado;

d) Acima de 10 a nenhum;

e) Nenhum a extenso;

f) Nunca positivo a constantemente positivo;

g) Muito fraco a muito forte;

h) Nunca demonstrado a constantemente demonstrado;

i) Grave a nenhum;

j) Insuficiente a excelente;

l) Nada satisfeito a completamente satisfeito.

(30)

EX: Capacidade dos sistemas nervoso periférico e central para receber, processar e responder a estímulos internos e externos.

Estado Neurológico (graduação): Gravemente comprometido.; Muito comprometido.;

Moderadamente Comprometido; Levemente comprometido, Não comprometido.

Indicadores:

a) Consciência : 1 2 3 4 5 b) PIC : 1 2 3 4 5 c) Tamanho Pupilar 1 2 3 4 5

Graduação-alvo do resultado: manter tamanho pupilar em 5.

Aumentar demais escores para 5

(31)

Questões

(CESPE/SEMAD/Enfermagem) A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro que utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de

saúde/doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem. Acerca desse assunto, julgue os seguintes itens.

A coleta de dados pode ser direcionada por meio de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas, de modo a permitir que sejam contempladas diversas esferas do ser humano.

(32)

A coleta de dados pode ser direcionada por meio de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas, de modo a permitir que sejam contempladas diversas esferas do ser humano.

Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.

Na terceira etapa do processo de enfermagem, que corresponde ao planejamento, os dados são agrupados e, em seguida, deve ser feito o julgamento de enfermagem.

(33)

(SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro que utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de

Na terceira etapa do processo de enfermagem, que corresponde ao planejamento, os dados são agrupados e, em seguida, deve ser feito o julgamento de enfermagem.

Certo

Errado Diagnóstico de Enfermagem –Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados

Os enfermeiros devem estar habilitados em diversas esferas do

conhecimento, como o da semiologia e semiotécnica. Tais conhecimentos específicos irão direcionar as etapas de avaliação ou evolução de

enfermagem.

(34)

Os enfermeiros devem estar habilitados em diversas esferas do

conhecimento, como o da semiologia e semiotécnica. Tais conhecimentos específicos irão direcionar as etapas de avaliação ou evolução de

enfermagem.

Certo

Errado Não é uma etapa do Processo de Enfermagem

Os critérios de resultados ou as metas são formuladas no momento em que se realiza a entrevista e o exame físico do paciente, na fase de histórico de

enfermagem.

(35)

(SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro que utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de

Os critérios de resultados ou as metas são formuladasno momento em que se realiza a entrevistae o exame físico do paciente, na fase de histórico de

enfermagem.

III - Planejamento de Enfermagem

Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.

(IADES/HU-UFTM/2013) O processo de enfermagem é um método para organização e prestação do cuidado na área. Sobre o assunto, assinale a alternativa correta.

(A) As intervenções da NIC estão relacionadas aos diagnósticos de enfermagem e prontamente constroem resultados dispostos em ordem alfabética.

(B) Nursing Outcomes Classification (NOC) denomina e descreve as intervenções que os enfermeiros executam.

(C) O diagnóstico de enfermagem é definido pela NANDA como julgamento clínico sobre as respostas individuais, familiares ou comunitárias aos atuais ou potenciais problemas de saúde.

(D) Horta (1979) fundamentou a teoria da enfermagem transcultural.

(E) NANDA refere-se a diagnósticos de enfermagem fundamentados em

(36)

(IADES/HU-UFTM/2013) O processo de enfermagem é um método para organização e prestação do cuidado na área. Sobre o assunto, assinale a alternativa correta.

(A) As intervenções da NIC estão relacionadas aos diagnósticos de enfermagem e prontamente constroem resultados dispostos em ordem alfabética.

(B) Nursing Outcomes Classification (NOC) denomina e descreve as intervenções que os enfermeiros executam.

(C) O diagnóstico de enfermagem é definido pela NANDA como julgamento clínico sobre as respostas individuais, familiares ou comunitárias aos atuais ou potenciais problemas de saúde.

(D) Horta (1979) fundamentou a teoria da enfermagem transcultural.

(E) NANDA refere-se a diagnósticos de enfermagem fundamentados em diagnósticos médicos.

(CESPE/SESA/2011/ENFERMEIRO) Julgue os itens subsecutivos, relativos à sistematização da assistência de enfermagem.

Os diagnósticos identificados pela North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA) foram validados e categorizados em uma taxonomia que é atualizada, pelo menos, a cada dois anos.

(37)

sistematização da assistência de enfermagem.

Os diagnósticos identificados pela North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA) foram validados e categorizados em uma taxonomia que é atualizada, pelo menos, a cada dois anos.

Certo

Errado

São Compilados e não validados

Os diagnósticos de enfermagem não são diagnósticos médicos nem são exames diagnósticos; são declarações sucintas dos problemas específicos do paciente, que orientam o plano de cuidados de enfermagem.

(38)

Os diagnósticos de enfermagem não são diagnósticos médicos nem são exames diagnósticos; são declarações sucintas dos problemas específicos do paciente, que orientam o plano de cuidados de enfermagem.

A taxonomia da prática de enfermagem — elaborada para harmonizar as diferentes denominações existentes de NANDA, NIC e NOC —associa os diagnósticos de enfermagem, as intervenções previstas e os resultados.

(39)

sistematização da assistência de enfermagem.

A taxonomia da prática de enfermagem — elaborada para harmonizar as diferentes denominações existentes de NANDA, NIC e NOC —associa os diagnósticos de enfermagem, as intervenções previstas e os resultados.

A sistematização da assistência de enfermagem consiste na organização e na execução do processo de enfermagem, sendo uma atividade privativa do enfermeiro em todas as suas etapas.

(40)

A sistematização da assistência de enfermagem consiste na organização e na execução do processo de enfermagem, sendo uma atividade privativa do enfermeiro em todas as suas etapas.

Certo

Errado RESOLUÇÃO COFEN-358/2009

Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

(CESPE/STM/ENFERMEIRO) Acerca da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), julgue os itens subsecutivos.

A SAE tem como um de seus objetivos direcionar as ações de enfermagem 24 horas, facilitando a supervisão da equipe na execução dos cuidados, sem interferir nos registros de enfermagem.

(41)

enfermagem (SAE), julgue os itens subsecutivos.

A SAE tem como um de seus objetivos direcionar as ações de enfermagem 24 horas, facilitando a supervisão da equipe na execução dos cuidados, sem interferir nos registros de enfermagem.

RESOLUÇÃO COFEN-358/2009

Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:

a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;

d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

A resolução do COFEN nº 358/2009 considera a implantação da SAE obrigatória para as instituições de saúde pública e privada.

(42)

A resolução do COFEN nº 358/2009 considera a implantação da SAE obrigatória para as instituições de saúde pública e privada.

Certo

Errado RESOLUÇÃO COFEN-358/2009

Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

Teoria e Exercícios

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Resolução de Questões (prova SES / GDF 2011) Profª Cíntia Lobo

1ªQ: Para que o enfermeiro possa construir com maior precisão seu raciocínio clínico, é fundamental coletar dados objetivos a partir do exame físico. Acerca desse tema, julgue os itens subsequentes.

1. Na avaliação barestésica, para o exame de sensibilidade profunda, utiliza-se um diapasão,q eu se coloca em saliências ósseas. E

(44)

-Avaliação Barestésica: Sensibilidade a pressão. O

paciente, além da pressão, poderá avaliar também o peso sobre parte do corpo.

- Avaliação Palestésica: Exame de sensibilidade vibratória.

É pesquisada com o diapasão.

2. O paciente que apresenta marcha atáxica caminha como um bloco enrijecido, sem o movimento automático dos braços e com a cabeça inclinada para frente. E

3. O paciente que apresenta dor ou sensibilidade no quadrante superior direito deve ser investigado quanto à possibilidade de colecistite aguda, a patir do sinal de Murphy, o qual representa a resposta de dor intensa e parada do movimento inspiratório à compressão do ponto cístico. C

(45)

Movimentos incertos, inseguros e

descoordenados. É instável, tem a base larga e cambaleante . Os pés geralmente são

separados e com desvio lateral; o tronco com desvio para esquerda, o que impede a marcha em linha reta.

4. A percussão do tórax deve ser feita em localizações simétricas, dos ápices em direção às bases; com isso, identifica-se o som ressonante ou claro pulmonar no tecido pulmonar normal. C

5. Na inspeção estática do tórax, identifica-se tórax em funil quando estão presentes os seguintes sinais: diminuição do diâmetro ântero- posterior do tórax, peito escavado, platipneia e frêmito brônquico. E

(46)

-Tórax em Funil: depressão do esterno e das cartilagens inferiores das costas. A grande maioria dos pacientes são assintomáticos.

Alguns queixam-se de sintomas subjetivos, como dor no peito, taquicardia (palpitações), falta de ar, cansaço fácil.

2ºQ: Um homem de 58 anos de idade, com queixa principal de

icterícia, foi internado no setor de clínica médica de um hospital para tratamento de cirrose hepática; ex-tabagista, fumou da adolescência até os 54 anos e faz ingesta de destilados, cerca de três doses por dia, há 40 anos. Ele relatou surgimento de icterícia e fraqueza em membros inferiores há 30 dias; nos dias subsequentes, referiu aumento de volume abdominal e sensação de empachamento pós- prandial; negou sangramentos, vômitos ou náuseas.

(47)

aumento da ingesta alcoólica nos últimos 2 meses.

Durante a coleta de dados, o paciente mostrou-se em regular estado geral; apresentou icterícia, abdome distendido, indolor, hepatimetria de 6 cm, baço impalpável e sinais de ascite.

Apresentou pressão arterial de 90 mmHg x 60 mmHg, frequência respiratória de 22 movimentos respiratória por minuto, frequência cardíaca de 86 batimentos por minuto e temperatura de 36,1 oC.

Observou-se, no corpo do paciente, a presença de angiomas

aracnoideos, equimoses e púrpuras. Ele relatou também evacuações líquidas, quatro vezes ao dia, diurese colúrica, sono prejudicado e apetite diminuído; queixou-se de cansaço e falta de energia para manter as rotinas habituais e diminuição da qualidade de vida.

Acerca do caso clínico apresentado, julgue os itens de 26 a 35.

(48)

26- O paciente apresenta quadro de cirrose descompensada devido à presença de ascite e icterícia, complicações resultantes das

principais consequências da cirrose – a hipertensão portal e a insuficiência hepática. C

27- A icterícia apresentada pelo paciente resulta diretamente da hipertensão portal e do estado circulatório hiperdinâmico, o que se reflete na hiperbilirrubinemia. E

(49)

28- As aranhas vasculares, que caracterizam a cirrise e são

detectadas no exame físico do paciente, definem-se como formações arteriolares que aparecem na região superior do corpo e têm um ponto cerntral muito equeno, com finas ramificações semelhantes a pernas de aranha. C

29- A ascite apresentada pelo paciente caracteriza-se pela presença de líquido na cavidade abdominal e decorre de uma série de fatores que envlvem a diminuição da síntese da albumina, hipertensão portal e retenção de água e sódio. C

(50)

Circulação colateral

(51)

figado foi definida por percussão na altura da linha

hemiclavicular direita, no nível do 5

^o

espaço intercostal, tendo-se identificado som submaciço, resultado que indica hepatomegalia. E

31- Nessa situação , os diagnósticos de enfermagem nutrição desiquilibrada, menos do que as necessidades corporais, e fadiga, deverão estar presentes e poder

ao ser confirmados pelo relato de perda de peso e de cansaço, respectivamente, conforme a Taxonomia II da NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association) E

32- Nesse caso, é correto afirmar que a diarréia apresentada pelo paciente tem como prováveis fatores de risco o abuso de álcool e efeitos adversos de medicações. E

33- Em razão das alterações circulatórias e metabólicas, da ascite e da icterícia apresentadas pelo paciente, o diagnóstico risco de integridade da pele prejudicada, da NANDA, deve ser considerado, e as

intervenções devem visar a manutenção da integridade da pele em níveis ideais. C

(52)

34- Nesse caso clínico, sangramentos e hemorragias

gastrintestinais são complicações potenciais, devendo-se avaliar o paciente criteriosamente, monitorando-se os sinais vitais, as

secreções gastrintestinais e os resultados dos valores laboratoriais (hematócrito e hemoglobina). C

35- Nesse caso clínico, insônia é um possível diagnóstico de enfermagem, de NANDA, que se comprova por meio de

características definidoras, como a falta de energia, as insatisfações com os sono e a qualidade de vida diminuída. C

(53)

(54)

C

(55)

E

(56)

(57)

(58)

Questão 53

Diagnóstico: Padrão ineficaz de

alimentação do lactente – pág. 235 (em anexo). Domínio 2 (nutrição) classe

1(ingestão).

Não confundir com:

Diagnóstico: Leite materno insuficiente ( Domínio 2 classe 1) – baixa produção de leite materno;

Diagnóstico: Amamentação ineficaz (Dominio 7 classe 1) – Insatisfação ou dificuldade que a mãe, lactente ou criança experimenta com o processo de

amamentação.

Diagnóstico: Amamentação interrompida ( Dominio 7 classe 1) – Quebra na continuidade do processo de amamentação como resultado

(59)

Diagnóstico: Disposição para amamentação melhorada ( Domínio 7 classe 1) – Padrão de proficiência e satisfação do binômio mãe-

lactente que é suficiente para apoiar o processo de aleitamento e pode ser fortalecido.

Diagnóstico: Paternidade ou maternidade prejudicada (Domínio 7 classe 1) –

Incapacidade do cuidador primário de criar, manter ou recuperar um ambiente que promova o ótimo crescimento e desenvolvimento da

criança.

C E

(60)

- Pioderma Grangrenoso: rara desordem cutânea inflamatória. Caracteriza-se por úlceras dolorosas localizadas principalmente nos membros inferiores.

(61)

(62)

- Valores normais de PIC: de 10 a 20 cmH2O. Acima de 20 cmH2O (15 mmHg) fala-se em hipertensão intracraniana (HIC).

-Valores normais da PAM: de 70 a 110 mmHg sendo a média de, 70mmHg.

-O valor normal PVC está entre 8 – 12 cmH2O ou 0 – 8 mmHg quando medida na linha axilar média.

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(64)

PPC = PAM – PIC ( PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL = PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA – PRESSÃO INTRACRANIANA ).

PPC DEVE SER MANTIDA > OU = 70 MMHG Os valores não podem estar abaixo de 60 mmhg, podendo levar a isquemia cerebral.

(65)

-Ordem de aspiração: 1º o tubo endotraqueal; 2º nasofaringe; 3º orofaringe.

- Nas 24 h iniciais após a punção central, usar curativo oclusivo com gaze, porque pode

ocorrer sangramento ou solução de

continuidade. Após 24h, é recomendado trocar o curativo de gaze por curativo com filme

plástico, com troca programada para 5 a 7 dias.

(66)

Todo paciente internado em uma UTI precisa estar monitorizado. O monitor serve para a equipe médica avaliar de modo contínuo e “ao vivo” os sinais vitais do paciente.

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(69)

normal das lágrimas pelas vias lacrimais. Ocorre lacrimejamento excessivo causado pelo bloqueio do ducto nasolacrimal.

- Lagoftalmo é definido como a incapacidade de fechar a pálpebra completamente, e proteger a córnea.

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