Comentarios sobre la ley de vacunación antidiftérica obligatoria en Argentina

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PRINCIPLES OF PREVENTIVE ODONTOLOGY

Summary.-The prevention and treatment of underlying causes, rather than treatment of existing defects and caries, is the aim of true public health odon- tology, as pointed out by the author, and with this in mind, the problem may be studied on a four-fold basis. This would include, first, a general survey, covering dental diseases and abnormalities and their etiology, and organization of the service; second, the related medical fundamentals, such as embryology, endo- crinology, ophthalmology, otorhinolaryngology, epidemiology, Child welfare, and laboratory medicine; third, the environment, public health campaigns, techniques, assisting agencies such as health and educational departments, com- mercial or private entities which may aid in health education (radio, press), and so forth, mechanism of phonation and deglutition, microbian flora and mouth defenses, etiology (in detail) of dental ailments, development of the six-year molar, nutrition, and Child psychology; and, finally, summary of previous work and actual organieation: prenatal mouth hygiene of mother and Child, hygiene of wet-nurse, the new-born, the nursling, and the pre-school Child, prevention of bad habits, oral hygiene of adulta (military, workers, both industrial and pro- fessional, sick persons), prevention of ,dental caries and accidents of dentition, dental therapeutics from the public health viewpoint, routine of a dental clinic, value of statistics, and keeping of records. A model record form is suggested to provide basic information. The author urges the creation of a Pan American Federation of Public Health Odontology.

COMENTARIOS

SOBRE LA LEY

DE VACUNACIÓN

ANTIDIFTÉRICA

OBLIGATORIA

EN ARGENTINA*

Por el Dr. G. BAYLEY BUSTAMANTE Docente Libre de Higiene, Buenos Aires, Argentina

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Ha sido recientemente reglamentada la Ley N” 12,670 que dispone la

vacunación antidiftérica obligatoria para los niños en todo el territorio

de la República. Aunque el texto de esta ley es simple y breve, no lo

transcribiremos porque sus disposiciones quedan comprendidas en su

decreto reglamentario, que comentaremos. Este está constituído por

39 artículos, para cuyo estudio los agruparemos de acuerdo a su tema,

por lo que alteraremos su orden numérico.

Disposiciones generales.-La primera de éstas determina la creación de una Secci6n de Profilaxis Especifica dependiente del Departamento Nacional de Higiene, para dirigir los servicios de inmunización antidiftérica y otras medidas de prevención. En los artículos siguientes se detallan los organismos encargados de hacer cumplir la ley; se refieren a las autoridades provinciales (art. 2’7, a la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires (art. 39, al Consejo Nacional de

Educaci6n y a ciertas instituciones de beneficencia y servicios médicos oficiales (art. 5”). Mientras que en las provincias la Secci6n de Profilaxis Específica cele- brará convenios de coordinación con los gobiernos respectivos, en los territorios nacionales tendrá directamente a su cargo el cumplimiento de la ley (art. 4“). Esta diferencia se debe a la autonomía de la primeras de acuerdo a nuestro régimen de Gobierno Federal. Una disposición transitoria (art. 37”) fija un plazo de 30 días para que los Estados comuniquen al Ejecutivo Nacional la organización que hayan establecido dentro de sus jurisdicciones para la aplicación de la ley.1

Todos los servicios oficiales son gratuitos, así como los particulares cuando se emplea la anatoxina de %so oficial” (art. 8”). Los mklicos, en el ejercicio privado de su profesión, tambi6n pueden efectuar la inmunización antidiftérica obliga- toria y oficializarla cuando estén debidamente autorizados (art. 14’) y se con- formen a las disposiciones legales (art. 6”).

Edad para vacunar.-La vacunación y revacunaci6n se practicaran en todos los niños desde los 9 meses hasta los 12 años de edad (art. 7”). Con respecto a la primera, se efectuar& antes de que el niño cumpla los 2 años, mientras que la segunda se aplicar& un año despu& de la primovacunaci6n y se repetir4 cada tres años en forma periódica (art. 12”). Esta última disposición constituye una carac- terística de nuestra ley, y no tiene precedentes analogos en la legislación sanitaria internacional.2 De ese modo cada persona recibir& cinco dosis de anatoxina du- rante su infancia. Una disposición transitoria (art. 35”), para iniciar la aplica- ción de la ley, establece que los niños mayores de 4 años que aun no hayan sido inmunizados recibidn dos dosis de anatoxina inoculadas con un mes de intervalo. Este procedimiento coincide con las normas aconsejadas por el Committee on Evaluation of Administrative Practices (Sub-Committee on Diphtheria) de la Asociación Americana de Salud Pública (1940). Además de las revacunaciones obligatorias, los ejecutores de la ley podrán efectuar, en forma facultativa, inyec- ciones complementarias, así como pulverizaciones e instilaciones nasales de ana- toxina.

. El propósito de esta disposici6n es el de conferir con esta vacunación com- plementaria un mayor grado de inmunidad individual en los casos que se estime necesaria (art. llo). El artículo 34” fija el 1” de julio de 1942 como la fecha antes de la cual se debe haber hecho efectiva la vacunación en todos los niños.

Técnica de le inmunización activa.-La primovacunaci6n se realizará mediante * “una inyección única” de anatoxina en el tejido celular subcutáneo; la revacuna- ci6n se practicará en la misma forma (art. ll’). El antígeno estará constituído por la anatoxina diftérica activada (toxoide), actualmente preparada por el Instituto Bacteriológico y otras similares “de igual actividad e inocuidad” oficial- mente aprobadas (art. 9”). La vacuna a que se refiere en primer término la ley es una solución de anatoxina Ramon, activada con el hidrato de ahímina según la técnica de Sordelli y titulada con 30 Lf por CC, lo que constituye una dosis inmunizante.

1 Algunas provincias argentinas tienen en vigencia desde hace varios años sus leyes de vacunación antidift&ioa obligatoria, por ejemplo: TucumAn, No. 1,755; Entre Rlos, No. 3,045; Mendoza, No. 1,177; Santa Fe, No. 2,825, etc.

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El Instituto Bacteriológico estar& encargado de proveer el anttgeno necesario en todo el territorio de la República (art. lo”), por intermedio de la Sección de Profilaxis Específica que lo enviará a los organismos oficiales (art. 16’) y a los médicos que lo empleen gratuitamente en su clientela privada (art. 17”).

Excepciones.-Cuando los niños padezcan una enfermedad en la que a juicio del médico tratante la vacuna pueda resultar peligrosa, el articulo 18” autoriza a postergar su aplicación. En este caso el facultativo debe extender un certificado, v&lido por el término de tres meses, pero renovable mientras subsista el impedi- mento. Las autoridades sanitarias pueden aceptar o no las causales invocadas y proceder a la inmunización en caso negativo. En nuestra ley no se especifican las afecciones que contraindican la vacunación, como en la legislación de otros países (Rumanía: art. 14’;s Hungría: art 9”‘, etc.) y queda librado al criterio clínico de los ejecutores las causas de dicha exención. Sin autorización expresa de las autoridades sanitarias los niños provisoriamente exceptuados no podmn ingresar a escuelas, colonias de vacaciones, ni otras colectividades donde se agrupen niños sanos (art. 19”).

También quedan eximidos de la inmunización activa los sujetos que presenten reacciones de Schick reiteradamente negativas (art. 20’). Para esta prueba debe emplearse la solución de toxina oficial, y ~610 tendra valor eximente cuando sea realizada por médicos expresamente autorizados. Es facultativo de los funciona- rios de sanidad exigir la repetición de las dermo-reacciones antes de extender los certificados oficiales.

Control de la inmunización.-Para fiscalizar la aplicación de la vacuna, la Sección de Profilaxis Específica organizara un “Registro de Vacunados” en base a las nóminas suministradas mensualmente por las oficinas que inscriben los naci- mientos, asi como las defunciones de los menores de 12 años (art. 13’). Para depurar el padrón sería necesario comunicar los cambios de domicilio cuando los niños se transladen de una localidad a otra. La falta de un registro de vecindad en nuestro país constituye un serio obstáculo para su aplicación.

Para documentar la inmunización activa las autoridades sanitarias extenderán un certificado oficial “que será el único de valor legal” (art. 14”). No obstante, los m6dicos que practiquen la vacunación en su clientela privada podritn oficializar las vacunaciones y revacunaciones si previamente han sido autorizados, para lo cual se les entregar& un formulario especial cuyo talón de control debe ser enviado dentro de los seis días a la Sección de Profilaxis Específica. Una disposición transitoria (art. 36”) considera validos los certificados extendidos particular- mente siempre que antes del 1’ de julio de 1942 sean visados por las autoridades competentes. Se trata de una medida circunstancial que contempla la situación creada por la oficialización de la vacunación antidiftérica. “En todos los estable- cimientos de enseñanza primaria, secundaria o especial se exigir6 el certificado como requisito previo para la inscripci6n de los alumnos” (art. 15”).

Penalidades.-Dado el carácter obligatorio de la Ley 12,670, su decreto regla- mentario establece en los artículos 26’ a 32” diversas sanciones punitivas para asegurar su ejecución. Asi, se aplicara una multa de 20 pesos para los padres o tutores que no permitan vacunar a sus niños, y otra de 50 pesos para los que obstaculicen su cumplimiento. Por el mismo motivo las instituciones subsidiadas por el Estado perderán su subvención oficial. Los que certifiquen falsamente la inmunización activa seran suspendidos o destituidos si son funcionarios, y si son m6dicos autorizados perderán ese privilegio y se harán pasibles de una multa. A pesar de su tenor conminatorio, no hay que creer que para hacer efectiva la

ley bastar& darle caticter imperativo a sus disposiciones, puesto que lo esencial

es encontrar la forma de que pueda ser ejecutada, como lo sostiene mi maestro

Zwanck basándose en la experiencia recogida durante la aplicación de la Ley 4,202 (vacunación antivariólica).

Modo de ejecución.-Para practicar la inmunización el Departamento Nacional de Higiene se propone crear servicios fijos, semifijos y ambulantes en las locali- dades o zonas que considere conveniente (art. 33”). Para los primeros pueden

servir de base los servicios que dicha repartición tiene actualmente instalados en

22 localidades de los territorios nacionales y en 91 pueblos de las provincias. Si

se crearan centros semejantes a los que la Ley 12,331 (Profilaxis de las Enferme-

dades Venereas) ha censado en todo el pais, se contaría con 665 servicios fijos de inmunización, correspondiendo 73 a los territorios nacionales y 592 a las provin- cias, sin contar con la labor del Cuerpo Médico Escolar. En estos c6mputos se

ha excluído a la Capital Federal por quedar las tareas de vacunación a cargo del municipio.

Medidas de profilaxis.-Además de la vacunación antidiftérica, la ley dispone otras medidas de prevención específica. Así, los artículos 21°, 22” y 23” se refieren a la denuncia de los “casos sospechosos o confirmados de difteria,” especificando la forma de efectuarla. Estas disposiciones no son sino la ratificación de lo establecido por la Ley 12,317 (Denuncia obligatoria de las enfermedades conta- giosas o transmisibles) que en su artículo 3” incluye en primer término ala difteria dentro de las enfermedades del grupo B. Es interesante señalar que los padres, tutores y personas que tengan menores a su cuidado o servicio, también están obligados a efectuar la denuncia, y que entre los profesionales obligados a ella se alude, además, a los farmaceuticos o autorizados que expendan suero o vacuna antidiftérica.

En el artículo 24” se prevee la creacion de centros para el diagnóstico de la afección, y despues se dispone que “en las localidades o zonas donde la difteria sea maligna o se produzcan focos epidémicos, las autoridades adoptaran y aconse- jaran las medidas profilácticas de urgencia” (art. 25’), procediendo según los . _{casos, al aislamiento de los enfermos o a la seroprevención de los contactos,}

“efectuando si fuera necesario reacciones de Schick seguidas de inyecciones com- plementarias de anatoxina.”

Por último, el artículo 33” versa sobre la organización de campañas de propa- ganda y educación sanitaria que permitan instruir al público sobre los peligros 1 de la enfermedad y la inocuidad de la vacunación.

En suma, se trata de una ley reglamentada con un criterio amplio, pues en su articulado se ha dejado margen para modificar su técnica de

acuerdo a la evolución de los conceptos sobre inmunologia. Su aplicación

encontrará muchas dificultades, atribuibles a diversas causas de las cuales señalaremos las principales :

(1) La falta de unidad de acción entre los Estados debido a la incoordinación de los servicios sanitarios. Este problema, cuya solución ansían autoridades e hi- E gienistas, llevo al último Congreso Nacional de Medicina a dedicarle su e

central. Mientras subsista, los ejecutores de esta ley sentiran, como dice LYe! z -. Alfaro, la necesidad imperiosa de establecer un régimen uniforme de gobierno sanitario con una dirección central, que oriente y coordine las actividades de todos los organismos federados.6

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(2) La dispersión de nuestra población rural que resulta poco accesible, sobre todo para los niños de corta edad, pues para los mayores de 6 años se cuenta con la escuela como lugar común de afluencia. Son precisamente los preescolares a los que hay mayor interés en inmunizar por ser susceptiblesen’su mayoría. Dada nuestra escasa densidad de poblaci6n (poco n&s de 4 habitantes por km2) los servicios móviles tendran que desarrollar extensos itinerarios durante las jiras de vacunación, no contando siempre con faciles vfas de comunicación para re- correrlos.

(3) El numero elevado de inoculaciones inmunizantes que deben aplicarse para ejecutar la técnica adoptada. Para apreciar la magnitud de esta tarea hemos determinado la poblacián infantil de toda la República al 1” de enero de 1941. A falta de un censo reciente calculamos el número de niños de cada edad de acuerdo al procedimiento adoptado por Bunge;e en esa forma encontramos que la’cantidad de niños desde 1 año cumplido hasta los 12 inclusive se eleva a 3,281,600. Suponiendo que estas cifras se mantuvieran constantes y que cada uno recibiese las cinco inyecciones de anatoxina prescritas, es facil calcular el elevado número de vacunaciones que se deben aplicar en el transcurso de 12 años, las que han de requerir mucho material, tiempo y personal para ejecutarlas.

Cuando se exija la inmunización con dos dosis de anatoxina inyecta-

das con un mes de intervalo para todos los niños de 4 años o mayores

que hasta entonces no hayan sido vacunados deberán inocularse una

considerable cantidad de ellos; aunque no podemos dar cifras por no

poseer estadísticas, su número debe ser apreciable si se tiene en cuenta

que la población infantil de esas edades está compuesta actualmente

por 2,465,400 personas. Para obtener una inmunización progresiva,

nosotros proponemos un plan para los años venideros, cuyos cómputos

se han establecido suponiendo que el número de niños en cada edad sea

aproximadamente el mismo que en 1941. Así, en 1942 se inmunizarían

unicamente los niños de 1 año (272,900) ; en 1943, 1944 y 1945 se vacu-

narfan a los de esa misma edad y se revacunarfan a los de 2 años cum-

plidos (536,560 en total, por año) ; en 1946, 1947 y 1948 además de los

niños de las dos edades precedentes se inmunizarían también los de

5 años (798,600 en total, por año); en 1949,195O y 1951 se revacunarían

a los de 8 años, además de los de 1, 2 y 5 años (1,082,500 en total, por

año) ; y desde 1952 en adelante se revacunarían también los de ll años,

lo que haría un total de 1,366,OOO

inoculaciones anuales. Este plan

tiene la ventaja de comenzar por los niños de corta edad y permite

inmunizar en un quinquenio a los menores de 6 años; por ser éstos los

más propensos, consideramos, como lo hemos señalado en un trabajo

anterior,’ que el porcentaje de vacunados debe ser más elevado entre

los preescolares que entre los niños mayores, al revés de la proporción

obtenida en el extranjero (campañas de Nueva York, Chicago, etc.) por-

que el mdice de morboletalidad diftérica está en razón inversa a la

edad de los sujetos.8

8 Res. Econ. Arg., 1939, p. 33.

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COMPULSORY DIPHTHERIA IMMUNIZATION IN ARGENTINA