Desenho, Modo de Operação e Represent ação
de i nt eresses - do Si st ema Muni ci pal de Saúde
- e os Consel hos de Saúde
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A n a Luiz a d 'Á v ila V i an a1
O artigo d e So raya Maria Vargas Cortes ressalta, co m justeza e acerto , que o s principais determinantes da participação do s representantes do s usuários no s Co nselho s Municipais de Saúde são as mud anças recen-tes na estrutura institucional d o sistema brasileiro de saúde e as características dos mo -vimento s po pular e sindical na cid ad e.
E é so bre o primeiro aspecto que me deterei mais, nestes co mentário s so bre o tra-balho de Soraya, tend o em vista a minha participação em pesquisas e estudo s recentes so bre a municipalização e o mo d o de funcio -namento d o s serviço s d e saúd e. Vejamo s co mo o d esenho e o mo d o de o p eração d o sistema de saúde se refletem no s tipos de co nselho s e em suas dinâmicas internas de funcio namento .
Qual é a marca atual mais significativa da política de saúde? É a prepo nd erância do s executivo s municipais na gestão dessa políti-ca, uma d eco rrência natural d o tipo de des-centralização o perad a nas diretrizes d o SUS. Foi uma descentralização de tipo política, para instâncias subnacio nais de go v erno - em específico para a instância municipal - , na qual não se tinha idéia, ainda, do grau de auto no mia, po d er e iniciativa que o s municí-pios disporiam so b a Constituição de 1988, co mo bem lembro u A lmeida (1996:22).
O fato de se d eslo car a política de saúde para o nível municipal, em um país de
estru-tura federativa, com grande grau de autono-mia da esfera local - são relações de gover-no a govergover-no - resulta em transferir para o executivo municipal e a figura do prefeito (e secretário municipal de saúde) as principais decisões sobre essa política. Assim, introdu-ziram-se atores, como prefeitos, vereadores e deputados nas arenas decisórias da política de saúde. Esses atores, com extensos recur-sos, passam a responder pelos rumos da saúde no nível local.
Os prefeito s, ho je, exercem o papel d e
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policy brokers, ao articularem to do s o s
inte-resses envo lvido s co m a questão da saúde. Prefeitos e po lítico s lo cais passaram a ver a saúde co m o um grande reservatório de legi-timidade e vo to s, o que p o d e induzir, tanto à implementação de ino v açõ es institucionais, quanto à reafirmação de antigas formas de pro ver serviço s.
Entretanto, são as fo rmas de o rganização e o grau de d esenvo lvimento das estruturas administrativas municipais - no caso a Secre-taria Municipal de Saúde - que p o d em dimi-nuir o impacto d o p o d er de d irecio namento d o executivo central. Essas estruturas po d em ser mais o u meno s autô no mas em relação à estrutura do executivo municipal. Isto é, as Secretarias Municipais de Saúde p o d em (o u não ): administrar o Fund o Municipal de Saú-d e; co ntratar/ Saú-d ispensar recurso s humano s; co mprar insumo s, equip amento s e med ica-mento s; o p erar de fo rma centralizad a ou descentralizada o s serviço s municipais; ofertar no vas mo dalidades de assistência; incentivar práticas multiprofissionais, matriciais e
parti-==1 Pro f e sso ra ad ju nta d o Instituto d e M ed ic ina So c ial
cipativas de gestão dos serviços. Isso influen-ciará de forma bastante decisiva os tipos e as formas de conselho existentes, isto é, sua capacidade de impor (autonomamente ou não) os rumos da política local de saúde.
A gestão centralizada na área da saúde não favo rece a uma dinâmica mais autô no ma do co nselho , e sua existência, nesse caso , po d e ser apenas um exp ed iente buro crático , uma forma de cumprir algumas exigências da política (transferência de recursos e o enqua-dramento d o município nas formas de gestão p ro p o stas)2.
Formas descentralizadas e mais autô no -mas de o rganização de serviço s po d em indu-zir a no vo s tipos de participação , tanto de profissionais quanto de usuários, redefinindo , assim, as práticas e o mo d o de pro ver servi-ço s e, ainda, a forma e o tipo de participação dos usuários no s co nselho s.
Por outro lado , o refo rço d o executivo municipal também se dá pela ausência das esferas estadual e federal (co m o v emo s ho je), apro fundando o insulamento municipal. As esferas de po d er federal e estadual só p o -dem intervir no s caminho s da política d e saúde se seus papéis e funçõ es estiverem
claramente definido s. As relaçõ es intermunicipais (vitais para a co nstituição de sistemas intermunicipais de saúd e) só se estabelecem
co m maior harmo nia quand o há instâncias superiores, pois há uma igualdade de po d er entre o s município s. A ausência de outra instância de po d er (seja regional e/ ou nacio -nal) fere a idéia de sistema - po rque não se estabelecem ló gicas de co mplementarid ad e e de hierarquia entre serviço s e instituições.
Esse d esenho e mo d o d e o p eração do s serviços também se refletirão no s grupo s de interesse que apó iam a política, e nas formas co mo esses se articulam no plano local. Po d e-se afirmar que há a prepo nd erância de uma tríade de representação da política no nível
local, composta por políticos, médicos e pro-prietários de serviços. Secundariamente, apa-recem os demais atores: demais profissionais e trabalhadores da área da saúde e os usuá-rios dos serviços.
Vejamos cada um desses atores: os mé-dico s têm presença decisiva não só pelo atual mo d elo assistencial (centrad o na d o ença), mas também po r serem elemento s de integração d o sistema, po is prestam serviço s em dife-rentes instituições e em difedife-rentes serviços; e é assim, através d eles, que se co nstró em o s mecanismo s de referência/ contra-referência do sistema. A lém disso , o méd ico é também um p erso nagem d o p o d er lo cal, p o is méd ico s e p o lítico s muitas v ez es se co nfund em no esp aç o lo cal e a p o lítica tem, nessa pro fis-são , c o m o se sab e, um reserv ató rio d e quad ro s para o exercício d o p o d er.
Os pro prietário s muitas v ezes são o s méd ico s e também o s po lítico s locais, em disputa p elo p o d er municip al: em vário s município s o s pro prietário s de serviços ou são d o grupo po lítico da prefeitura ou estão na o p o sição , aguardando a pró xima eleição . Quem po deria constituir uma força contra-restante à essa tríade? Os usuários, po rém co m duas ressalvas impo rtantes: o s trabalha-d o res trabalha-d o seto r fo rmal (mais o rganizatrabalha-d o s) muitas vezes têm seguro s pró prio s de saúde e a classe média (mais influente) é cada vez mais usuária do s serviço s de plano s de saú-d e. Assim, basicamente são usuários saú-do SUS o s p o bres das periferias urbanas.
Quanto ao s pro fissio nais de saúde, eles se tornam p eças impo rtantes na definição das políticas lo cais para o seto r, quand o sua atua-ção é meno s corporativa e há um olhar para a questão da saúd e.
A lém disso , co m o a autora co rretamente ressalta, quand o se solidificam alianças entre profissionais e usuários, aumenta o envolvi-mento destes no s co nselho s; e, co mplemen-to, se estabelecem co ntrapo nto s vigorosos à política impo sta, muitas vezes, pela tríade hegemô nica da política municipal de saúde.
Quero terminar co m uma afirmação de Soraya bastante elucidativa e co m a qual co nco rd o integralmente: o funcio namento dos co nselho s é limitado e co nd icio nad o pela realidade co ncreta das instituições e da cul-tura política do s município s brasileiros. Isto
é: o conselho espelha e é limitado pelo desenho e modo de operação da política de saúde, pelas formas de representação de interesses (a base social da política), e de como esses mesmos interesses se articulam
no plano local.
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R e f e rê n ci a b i b l i o g ráf i ca
ALMEIDA, M.H.T. (1996) - Federalismo e Políticas
Sociais. In: Affonso, R.B.A. & Silva, P.L.B. (orgs.)
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- Descentralização e Políticas Sociais. São
