Um Olhar Abrangente Sobre o Tratamento do Diabetes

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Slide 1

Um Olhar Abrangente Sobre o Tratamento do Diabetes

Rubens Antunes da Cruz Filho

Serviço de Endocrinologia e Metabologia

HUAP/UFF

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DIABETES TIPO 2

DIABETES TIPO 2

30 MM 30 MM

Células α

–60 0 60 120 180 240 Tempo (min)

Carboidrato

m g/ dL Glicose ¹²⁰

100 80

μ U /m L Insulina

120 80 40 0

90

Glucagon

pg /m L 120

110 100

Adaptado de Unger RH. N Engl J Med. 1971;285:443-449.

Resposta da insulina e glucagon após refeição em não diabéticos

Células ß

Ilhotas pancreáticas

Limite das ilhotas

330

dinâmica da secreção de insulina e glucagon em resposta à alimentação estão alteradas no DM2

-60 0 60 120 180 240 360

300 270 240 110 80

140 130 120 110 100 90 120

90 60 30 0 Glicemia

(mg/dl)

Insulina (µU/ml)

Glucagon (pg/ml)

Alimento

Tempo (min)

Diabetes tipo 2 (n = 12) Normais (n = 11)

Resposta da insulina tardia ou diminuida Glucagon não suprimido

Adaptado de Müller WA y cols. N Engl J Med 283:109,1970

Aumento dos níveis de glucagon em jejum e pós-prandial em pessoas com ICH e com DM2

Toft-Nielsen MB y cols. J Clin Endocrinol Metab 86:3717, 2001

0 2 4 6 8 10 12 14

TNG ICH Diabetes

tipo 2

p < 0,001

Pós-prandial Pós-prandial

G lu c a g o n p ó s -p ra n d ia l G lu c a g o n p ó s -p ra n d ia l

a 2 4 0 m in ( p m o l/ l) a 2 4 0 m in ( p m o l/ l)

p < 0,001

Jejum Jejum

G lu c a g o n e m j e ju m G lu c a g o n e m j e ju m (p m o l/ l) (p m o l/ l)

0 2 4 6 8 10 12 14

TNG ICH Diabetes

tipo 2

Glucagon é responsável por 75% da produção hepática de glicose

150

100

50 P ro d u çã o H ep át ic a d e G li co se ( m g /m in )

Tempo (min)

–30 0 30 60 90 120

Supressão seletiva de glucagon

através da infusão de somastotatina e insulina

<.01

< .01 < .01 < .01 < .01 < .01 < .01 < .01

75%  no débito hepático de glicose

vs. basal

Liljenquist JE, et al. J Clin Invest. 1977;39:369-374.

(n= 8)

Adaptado de Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin

Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–

2180;

Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.

A Fisiopatologia do Diabetes tipo 2 Envolve Três Defeitos Principais

Hiperglicemia Fígado

Deficiência de insulina

Excesso de liberação de glicose

Resistência à insulina (diminuição da captação de

glicose) Pâncreas

Músculo e gordura

Glucagon em excesso

Ilhota

Insulina diminuida

Insulina diminuida

Célula produz alfa glucagon

excesso em

Célula

produz beta

menos

insulina

8

Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.

Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.

Desenvolvimento e Progressão do Diabetes tipo 2

e complicações relacionadas ^a

ARepresentação Conceitural.

Nível de insulina Nível de insulina Resistência Insulínica Resistência Insulínica Produção de Glicose Produção de Glicose

Hepática Hepática

Glicose pós-prandial Glicose pós-prandial Glicose plasmática de Glicose plasmática de

jejum jejum Função de cél. B Função de cél. Beta eta Progressão do Diabetes Mellitus Tipo 2

Intolerância à Glicose

Diagnóstico de Diabetes Diabetes Franco 4–7 anos

Desenvolvimento de Complicações Macrovasculares

Desenvolvimento de Complicações Microvasculares

A perda progressiva da massa e da função da célula  é multifatorial

Fibrilização Amilóide/deposição

DISFUNÇÃO DISFUNÇÃO

DA CEL DA CEL   DISFUNÇÃO DISFUNÇÃO

DA CEL DA CEL  

 Ac. graxos livres (“lipotoxicidade”)

Estresse oxidativo &

inflamação Hiperglicemia (“glucotoxicidade”)

Adaptado de Baggio LL, Drucker DJ. Annu Rev Med 2006; 57: 265

Células α

(glucagon)

Adaptado de Rhodes CJ. Science. 2005; 307:380-384.

Normal

Normal DM2 DM2

Células β (insulina)

• Estrutura desorganizada

• Redução do número de células β

• Deposição de placa amilóide Placa

Amilóide

Defeitos estruturais da ilhota no DM2

O DM2 aparece quando ocorre a disfunção da ilhota pancreática em indivíduos predispostos

Pâncreas Pâncreas saudável saudável

Tolerância Tolerância normal à normal à

glicose glicose Pâncreas Pâncreas saudável saudável

Tolerância Tolerância

normal à normal à

glicose glicose

Pâncreas doente

=

Intolerância à glicose e progressão para

DM2

Pâncreas doente

=

Intolerância à glicose e progressão para

DM2 Disfunção da ilhota

pancreática Disfunção da ilhota

pancreática Fatores

Fatores genéticos e genéticos e ambientais ambientais

Fatores Fatores genéticos e genéticos e ambientais ambientais

Resistência Resistência

insulínica insulínica Resistência Resistência

insulínica insulínica

Função pancreática Função pancreática

normal normal

Função pancreática Função pancreática

normal normal

Insulina

Insulina Insulina suficiente suficiente Insulina Insulina suficiente

suficiente Glucagon Glucagon apropriado apropriado Glucagon Glucagon apropriado apropriado

DM2 = Diabetes Mellitus Tiipo 2

captação reduzida de

glicose maior necessidade de

insulina (mec.

compensatório)

maior trabalho das

células

 Insulina

insuficiente Insulina

insuficiente Excesso

Glucagon Excesso

Glucagon

Preservação da neogênese porém com aumento da apoptose no DM 2

%

* p<0,0001 ns

ns

*

*

%

Butler AE. Diabetes 2003; 52: 102

0 0,25 0,5 0,75 1

Neogênese / Replicação Neogênese / Replicação

Obeso NGT

Obeso NGT Obeso DM 2 Obeso DM 2 Magro NGT

Magro NGT Magro DM 2 Magro DM 2

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Apoptose

Apoptose

Quantidade de células  está diminuída em pacientes obesos com IG ou DM2

*P < .05 vs. normais;

P < .001 vs. normais Butler AE, et al. Diabetes. 2003;52:102-110.

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Normais (n= 31)

Intolerantes (n= 19)

Diabéticos (n= 41)

V o lu m e d e cé lu la s β (% )

*

†

*Tolbutamida, metformina

Levy J, et al. Diabet Med. 1998;15:290-296.

80

60

40 20

0 0 2 4 6 8 10

H O M A % B

Anos a partir do diagnóstico

Função da célula β n = 344

2–4 5–7 8–10

Dieta e exercício

Anos a partir dos quais a progressão da doença necessitou adição de novo antidiabético oral ou insulina.

Função da célula β declina enquanto a resistência à insulina se mantém estável ao longo do tempo

80

40

20

0 0 2 4 6 8 10

H O M A % IR

Anos a partir do diagnóstico

Resistência Insulínica

AS INCRETINAS NO DIABETES AS INCRETINAS NO DIABETES

TIPO 2 (GLP-1 E GIP) TIPO 2 (GLP-1 E GIP)

E E

ENZIMA DPP-4

ENZIMA DPP-4

As Duas Principais Incretinas:

GLP-1 e GIP

GLP-1

GLP-1 GIP GIP

• Secretado pelas células L no intestino distal (íleo e cólon)

• Estimula a liberação de insulina dependente de glicose

• Secretado pelas células K no intestino proximal (jejuno)

• Estimula a liberação de

insulina dependente de glicose

• Suprime a produção hepática de glucose ao modular a secreção de glucagon de modo dependente de glicose

• Aumenta a proliferação e a sobrevida de células beta em modelos animais e em ilhotas humanas “in vitro”

• Aumenta a proliferação e a sobrevida de células beta em linhagens de células das

ilhotas

GLP-1= glucagon-like peptide-1; GIP= glucose-dependent insulinotropic polypeptide

Adaptado de Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:

531–544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:5149–5158; Trümper A et al Mol Endocrinol 2001;15:1559–1570; Trümper A et al J Endocrinol 2002;174:233–246.

Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

Efeito das incretinas sobre a secreção de insulina Efeito das incretinas sobre a secreção de insulina

em resposta a glicose oral ou e.v. em normais em resposta a glicose oral ou e.v. em normais

0 60 120 180

Tempo (min)

P ep tí de o C ( nm ol /L )

G lic os e (m g/ dL )

200

100

0

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

* *

*

*

* *

*

0 60 120 180

Tempo (min)

Glicose oral (50g) ou infusão isoglicêmica

Glicose e.v.

Glicose oral

O Efeito Incretina Diminuiu Após Administração de Glicose por Via Oral no Diabetes Tipo 2

*p0.05 vs. respectivo valor após carga oral IR=imunoreativa

Adaptado de Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46–52.

Efeito incretina diminuido Efeito incretina

normal

Glicose oral (50 g/400 ml) Glicose isoglicêmica intravenosa

0 –10 10 15 20

G li c o s e p la s m á ti c a v e n o s a ( m m o l/ L ) 5

60 120 180

Tempo (minutos)

0 40 60 80

In s u li n a I R (m U /L ) 20

Controles sadios (n=8)

Diabetes Tipo 2 (n=14)

0 10 15 20

5

Tempo (minutos)

0 40 60 80

In s u li n a I R (m U /L ) 20

–5 –10 –5 60 120 180

–10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180

* * * * * * * * * *

G li c o s e p la s m á ti c a v e n o s a (m m o l/ L )

Estudo de Infusão de Glicose Oral/Intravenosa

Diminuição de incretinas se correlaciona com a supressão inapropriada de glucagon

†

Refeição fornecida no tempo zero e terminda dentre de 10 a 15 minutos.

Toft-Nielsen M-B, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.

Secreção de Glucagon e GLP-1 durante 4h após refeição-padrão

0 60 120 180 240

*P <0.05, DM2 vs. normais 20

15 10 5 0

Tempo (min)

G L P -1 (p m o l/ L )

* * * *

*

* *

*

25 20 15 10 5 0

P <.001 em todos os pontos, DM2 vs. normais

Tempo (min)

0 60 120 180 240

G lu ca g o n ( p m o l/ L )

DM2 (n=54) Normais (n=33)

Secreção de Peptídeo C

Normais: 58% DM2: 7,6%

Diab Care 26: 2929-2940, 2003

GLP-1 e GIP ativos Liberação de

hormônios incretina

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep

2003;3:365–372; Holst JJ Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al Diabetes Care 1996;19:580–586; Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940.

Ingestão de alimento

Controle da glicemia Controle da

glicemia

Trato GI

 captação

periférica de glicose

 captação

periférica de glicose

 Insulina

das celulas beta (GLP-1 e GIP) Dependente de glicose

Celulas ß

 Glucagon

das celulas alfa (GLP-1) Dependente de

glicose

Insulina↑

glucagon↓

 produção hepática de glicose Insulina↑

glucagon↓

 produção hepática de glicose

Células α

As Incretinas Regulam a Homeostase da Glicose por meio de Efeitos na Função

das Células das Ilhotas

GLP-1 aumenta a proliferação e inibe a apoptose de células β em ratos Zucker diabéticos

Pâncreas de ratos Zucker diabéticos infundidos com GLP-1 ou solução salina (2 días).

Apoptosis de Apoptosis de

células células β β

0 5 10

Controle GLP-1 C é lu la s B e ta a p o p tó ti c a s (% )

30 25 20 15

0 0.5 1.0

Controle GLP-1

P ro li fe ra ç ã o d e c é lu la s β ( % )

2.5 2.0 1.5

Proliferação de Proliferação de

células células β β

Aumento 1,4 veces

(p<0,05) Diminuição de 3-6

vêzes (p<0,001)

Farilla L et al Endocrinology 143:4397,2002

Histoquímica de C. Ørskov, Panum Institute, Copenhagen.

Hansen L. Endocrinology. 1999;140:5356-5363.

Deacon CF. Am J Physiol. 1996;271(3 pt 1):E458-E464

Mais de 50% do GLP-1 secretado é inativado antes de sua absorção

– GLP-1 (verde) no capilar intestinal e seu contato prematuro com DPP-4 (vermelho)

– >50% do GLP-1 secretado é inativado antes da absorção

– >40% do GLP-1 plasmático é

inativado antes de atingir as células

β-pancreáticas

Efeito da desfluorositagliptina sobre a relação de células β e α em modelo de ratos com DM2

Mu J et al. ADA - junho de 2006; Washington DC.

Controle Normal

Desfluorositagliptina Glipizida

Diabetes

Rosiglitazona

Papel da inibição do DPP-4 na melhora do controle glicêmico

Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Expert Opin Investig Drugs 2003;12:87–100; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Holst JJ Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al Diabetes Care 1996;19:580–586; Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940.

Inibidor DPP-4 X

Inibidor DPP-4

GLP-1 e GIP inativos

DPP-4 DPP-4

GLP-1 e GIP Liberação de

incretinas Pancreas Ingestão

alimentar

Controle glicêmico mais

estável Controle glicêmico mais

estável

 Glucagon das células (GLP-1) Glicose dependente

 Liberação de glicose para a corrente sanguínea

 Liberação de glicose para a corrente sanguínea Células 

 Captação e estoque de glicose nos músculos

 Captação e estoque de glicose nos músculos Glicose dependente

 Insulina das células  (GLP-1 e GIP)

Células 

Níveis de GLP-1 e GIP e suas Ações no Diabetes Tipo 2

*Quando corrigido para sexo e IMC

Adaptado de Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301–307.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 2

Níveis das incretinas Ações das incretinas GLP-1  (p<0.05 vs. NGT) Intacta

GIP Intacta*  (p=0.047 vs. NGT)

LIÇÕES DO UKPDS

LIÇÕES DO UKPDS

UKPDS: Melhor Controle da HbA

_1c

Redução das Complicações Relacionadas ao Diabetes

UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study.

Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years.

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.

CADA 1%

de Redução na HbA

REDUÇÃO DE RISCO (P<.0001)

1%

Mortes Relacionadas ao

Diabetes

Infarto do Miocárdio

Complicações Microvasculares

Amputações ou mortes por doença vascular

periférica

21%

14%

37%

43%

Risco Relativo

N=3642

Média a HbA1c (%)

Convencional Insulina

Clorpropamida Glibenclamida (glyburide)

Metformina

0 3

0 6 7 8 9

6 9 10

Tempo a partir da Randomização (anos)

Limite superior da faixa normal (6.2%) Meta ADA Ação ADA

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34) Group. Lancet. 1998;352:854-65.

Tratamento intensivo e aumento da Tratamento intensivo e aumento da

HbA HbA _{1c 1c} durante os anos durante os anos

UKPDS

10 ANOS DE CONTROLE

INTENSIVO DA GLICOSE

Desfechos Agregados

Lições do UKPDS:

• Os resultados mostraram um efeito mantido (herança

metabólica ou memória metabólica) da estratégia de controle glicêmico intensivo, que parece ser maior do que previamente descrito.

• O controle glicêmico intensivo desde a época do

diagnóstico reduziu significativamente o risco de IAM ou

morte por qualquer causa, como também da redução já bem

estabelecida do risco microvascular.

Lições do UKPDS:

• Os resultados denotam a importância adicional da

redução da glicose na diminuição do risco de eventos coronarianos e morte por qualquer causa.

• Fortalecem o racional para se obter um controle glicêmico

ótimo, desde o início da doença, e indicam benefícios

de longo prazo emergentes no risco cardiovascular.

Mudança Terapêutica Geralmente Ocorre Anos após a melhor HbA _1c e bem acima do

nível alvo da ADA/AACE

*Monotherapy switched to another agent or additional agent added.

†Mean number of months that elapsed until a new or additional treatment was started.

Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535–1540.

1ª HbA

com Tratamento

Melhor HbA

com Tratamento

Última HbA

Antes de Trocar ou Adicionar

novo medicamento

Meta ADA Meta ADA Meta EASD Meta EASD 27*

meses 35

meses

8.2

7.7 7.7

8.8 8.8

7.6

7.1 7.1

9.1 9.1

6 7 8 9

10 Metformina - Monoterapia

Sulfoniluréia - Monoterapia

0

7 8

6 9 10

Tratamento Conservador do Diabetes Tipo 2:

“Enfoque Tratamento baseado em Falhas”

ADO monoterapia Dieta e

exercício

ADO combinação ADO

> titulação

ADO + múltiplas doses de insulina diária ADO +

insulina basal

OAD=antidiabéticos orais.

Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

H b A

Média - HbA

dos pacientes

Duração do Diabetes

Enfoque Conceitual Publicado

7 6 9 8 10

Média de A

dos pacientes

Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

HbA _1c ,

%

Duração do Diabetes

ADO monoterapia Dieta e

exercício

ADO combinação ADO

> titulação

ADO +

múltiplas doses de Insulina diária

ADO + Insulina basal

Conceito Atual de tratamento

Intervenção mais precoce e mais agressiva pode melhorar o tratamento para alcançar o alvo,

Comparado com a Terapia Convencional

Menos de 50% dos Adultos com

Diabetes Tipo 2 Acalçaram as metas de HbA _1c

Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342.

Nível HbA

<7%

Pressão Arterial

<130/80 mmHg

Colesterol total <200 mg/dL

Alcançaram todas as 3

metas de tratamento

Fatores de Risco CV

44.3

29.0

33.9

5.2

37.0 35.8

48.2

7.3 0

10 20 30 40 50 60

A d ul to s (% )

NHANES III 1988–1994 (n=1204)

NHANES 1999–2000 (n=370)

Para que os Pacientes atingam as Metas: iniciar uma Terapia Combinada Mais precocemente

• Percentual de pacientes DM 2 alcançando a meta glicêmica está longe de ser ótima ^1,2

• Tratamentos conservadores correntes se caracterizam por

“tratamento-seguindo-falência” do que “tratamento-para- sucesso” ^3,4

– Efeitos adversos e a adesão são as principais barreiras para o uso “precoce” dos regimes de combinação terapêutica ^5-6

• Tratamento pró-ativo: Uso mais precoce da combinação terapêutica torna-se necessário para ser mais efetiva em alcançar e manter as metas de HbA1c ^3,4

Referências:

1. Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342.

2. Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535–1540.

3. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

4. Campbell IW. Br J Cardiol. 2000;7:625–631.

5. Grant RW, et al. Diabetes Care. 2003;26:1408-1412.

6. Dailey G et al. Clin Ther. 2001;23:1311–1320.

39

Single United States community center.

N=128 patients with type 2 diabetes.

Grant RW et al. Diabetes Care. 2003;26:1408–1412.

Custo

United States study; Medi-Cal claims data January 1996 through September 1998.

Compliance was defined as total days of drug supply (measured by number of doses prescribed) during the follow-up period; compliance rate was calculated by dividing

the number of compliance days by the number of days in the follow-up period.

Dailey G et al. Clin Ther. 2001;23:1311–1320.

Metformina

(n=2996) Sulfoniluréia (n=21,987)

Metformina+

Sulfonilurea Coadministração

(n=1354)

Eventos Adversos Adicionais e Redução da Aceitação São Duas Potenciais Barreiras ao

Uso da Terapia Combinada

Fatores Mais Comuns Relacionados a Não Adesão

A Terapia Multi-Droga Reduz a Aceitação do Paciente

Não Especificado

Dificuldade em lembrar das

doses

Eventos

Adversos

40

Vantagens Potenciais

da Combinação Terapêutica Precoce

• Atingimento mais rápido das metas glicêmicas e da HbA 1 C

• O uso de doses menores de cada um dos agentes envolvidos, com isso menor possibilidade de eventos adversos

• A oportunidade de se combinar agentes orais anti- hiperglicêmicos com modos de ação diferentes e complementares uns aos outros

Bailey CJ et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1309–1316.

ALGORITMO NO

TRATAMENTO DO

DIABETES TIPO 2

Não Sim

Acrescentar insulina basal

mais eficaz

Acrescentar sulfoniluréia menor custo

Acrescentar glitazona ausência de hipoglicemia HbA

 7% Sim

Não HbA

7% Sim

Não

Intensificar insulina

Acrescentar glitazona

Acrescentar insulina basal

HbA

 7% Sim

Não HbA

 7%

Acrescentar insulina basal ou intensificar insulina

Não Sim

Acrescentar sulfoniluréia

Não Sim

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

HbA

 7%

HbA

 7%

Algoritmo para o manejo metabólico do diabetes tipo 2. Reforçar mudança no estilo de vida a cada visita.

a- Verificar HbA1c a cada 3 meses até a HbA1c <7% e depois ao menos de 6 em 6 meses.

b- Embora 3 agentes orais possam ser utilizados, o início e a intensificação da terapia com insulina é preferível com base na eficácia e custo de tratamento.

c- Verficar figura 1 para início e ajuste de insulina

Diagnóstico

Mudança no estilo de vida + metformina

Não Sim

Acrescentar insulina basal

mais eficaz

Acrescentar sulfoniluréia menor custo

Acrescentar glitazona ausência de hipoglicemia HbA

 7% Sim

Não HbA

7% Sim

Não

Intensificar insulina

Acrescentar glitazona

Acrescentar insulina basal

HbA

 7% Sim

Não HbA

 7%

Acrescentar insulina basal ou intensificar insulina

Não Sim

Acrescentar sulfoniluréia

Não Sim

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

HbA

 7%

HbA

 7%

Algoritmo para o manejo metabólico do diabetes tipo 2. Reforçar mudança no estilo de vida a cada visita.

a- Verificar HbA1c a cada 3 meses até a HbA1c <7% e depois ao menos de 6 em 6 meses.

b- Embora 3 agentes orais possam ser utilizados, o início e a intensificação da terapia com insulina é preferível com base na eficácia e custo de tratamento.

c- Verficar figura 1 para início e ajuste de insulina

Diagnóstico

Mudança no estilo de vida + metformina DPP-4i DPP-4i

DPP-4i

DPP-4i DPP-4i DPP-4i

DPP-4i DPP-4i

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Perspectivas

OBRIGADO!

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