O Papel do Hospital na construção de uma rede integrada de Saúde
13 de abril de 2016
Perspectivas e Desafios
Transição Epidemiológica
Datas de introdução das vacinas mais comuns ..1798 Varíola
..1885 Raiva ..1897 Peste ..1923 Difteria
..1926 Tosse convulsa ..1927 Tuberculose ..1927 Tétano
..1935 Febre amarela ..1955 Polio injectavel (VIP) ..1962 Polio oral (VAP) ..1964 Sarampo
..1967 Parotidite ..1970 Rubéola ..1981 Hepatite B
Fonte: Plotkin SA and Mortimer EA (eds).
Vaccines. Philadelphia, Saunders, 1994)
A primeira vacina foi criada em 1798 pelo britânico Edward Jenner, que observou a proteção duradoura contra a varíola humana produzida pelo vírus da varíola bovina inoculado em pessoas.
O saneamento básico na Idade
Contemporânea (1790 até os dias de hoje)
Revolução termodinâmica (1764): cria-se a máquina a vapor que acelera o processo produtivo e causa forte impacto sócio-econômico e ambiental
França (1829) combate à poluição das águas: era previsto punição com multa ou prisão para quem atirasse nas águas produtos que provocassem o envenenamento ou destruição dos peixes.
Meados do século XIX: inicia-se a implantação do saneamento, administração e legislação deste e de outros serviços públicos.
Renascimento da relação entre saneamento e saúde pública: estudo de Edwin Chadwick (1842) fornece a base para o desenvolvimento das relações entre saneamento e saúde, início da MEDICINA preventiva.
O grande salto na expectativa de vida ocorreu nos dois últimos séculos com a descoberta uma
série de vacinas e antibióticos que, juntamente com uma melhor nutrição e saneamento dobrou a
expectativa de vida
Fonte: Disciplina de Métodos Quantitativos em Medicina. Evolução darwiniana em medicina. Massad E, Silveira PSP, eds. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. <URL:http://www2.fm.usp.br/dim/darwin/index.php>
Transição Epidemiológica
A população mundial está envelhecendo A população com +80 anos é a que mais cresce Em 2020 serão 13% de idosos, em 2050 serão 30% ...
Envelhecimento
Fonte: IBGE, Banco Mundial, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008
No Brasil, o envelhecimento da população altera tanto as necessidades de tratamento da população quanto de financiamento total
...alterando as necessidades de tratamento
O perfil demográfico da população muda...
...e de
financiamento total
Envelhecimento
Mortalidade Morbidade
Longevidade Status de
saúde
Solução: Envelhecimento Saudável
O envelhecimento saudável permite a prolongamento da vida produtiva das pessoas, fato que será necessário com o constante aumento da expectativa de vida e a incapacidade de sustentação dos atuais modelos de aposentadoria
Estima-se que para cada 1% de redução no peso, na pressão arterial e nos níveis de glicose, há uma economia entre US$ 83 a US$ 103 em despesas
médicas por pessoa.
Princípios da constituição
Estatuto dos Cuidados em Saúde
Sistemas de Saúde
Evolução no Papel do Hospital
Apoio Modelo Hospitalocentrico Integração a um Sistema
Dec. 70 Séc XXI
Fase de Apoio à assistência.
Maior parte acontecia fora do hospital de forma autonoma
Modelo de Desenvolvimento das Santas Casas
Origem
Fase de Agregação tecnológica
Os custos de investimentos em tecnologia causam a necessidade de se concentrar esforços em um local
Modelo de concentração no hospital de alta-complexidade, mas que também realiza outros
procedimentos
Fase da Informação e Inteligência Sistêmica
Necessidade de racionalização dos custos e aumento de qualidade
Estratégias populacionais e com foco em resolutividade/desfecho exigem a fragmentação do cuidado em estabelecimentos
especializados, mas que funcionem de forma sistêmica.
Baixa, Média e Alta Complexidade
Onde estamos...
Alta Complexidade
Modelo Hospitalocentrico
Faltam hospitais no país? Qual é o papel deles nos sistemas de Saúde?
Modelo Ideal
Atenção Primária
Ambulatórios Média Complexidade
Hospital
Emergência / Urgência Paciente
Paciente Grave
Modelo
Hospitalocentrico Ambulatórios
Média Complexidade
Hospital Paciente
Paciente Grave
Atenção
Primária
Consequências do Modelo Hospitalocentrico
A busca imediata por atendimento gera crise no setor hospitalar e nos remete à reflexão sobre que tipo de serviços
estamos ofertando a uma população cada vez mais dependente dos hospitais. A visão hospitalocentrica está associada à forma como o Brasil, ao longo dos anos, tratou a busca da solução para os problemas de saúde, basicamente da doença.
A consequência dessa realidade transfigura-se na imagem de hospitais superlotados, pacientes em corredores, falta de leitos e caos generalizado naquele serviço que, para a maior parte da população, deveria ser o principal provedor de assistência.
Essa realidade que reforça ainda mais o imaginário popular de que faltam hospitais no país capazes de atender as demandas da população.
Fonte: Tatiana Rosa, “O papel do hospital na Rede de Atenção à Saúde” – Revista Consensus
Consequências do Modelo Hospitalocentrico
Fonte: UFJF
Consequência para o sistema suplementar
• Superdimencionamento de estruturas deficitárias como Pronto-atendimentos e Pronto-socorros
• Diminuição de margens e oportunidades de novos investimentos/crescimentos
• Em sistemas verticalizados, a pressão nos custos é ainda maior
• Dificuldades na mudança do foco do
“tratamento de doença” para “geração de saúde” e do fee-for-service para o fee-for-value
O hospital funciona como o centro do sistema de saúde e o médico é o principal tomador de decisão.
•
Elevação dos custos (incorporação tecnológica e reorganização do processo de trabalho);
•
Redução de eficácia e da efetividade (mudança do perfil demográfico e epidemiológico da população);
•
Insatisfação dos profissionais com as condições de trabalho e remuneração (assalariamento, sindicalização, greves);
•
Insatisfação da população com as dificuldades de acesso, a baixa qualidade e a (des) humanização do atendimento.
Consequências para o modelo assistencial
Há evidências que apontam que uma redução de cerca de 6 a 12 meses na expectativa de vida da
população dos Estados Unidos pode ser creditada à iatrogenia médica, sendo essa a terceira
causa de óbito neste país (STARFIELD, 2000; KAWASHI apud Dubot, 2006).
O que fazer? Como migrar para um modelo Sistêmico
Planejamento!
• Melhor distribuição da oferta de hospitais e especialidades
• Desenho de necessidade de leitos (fundamentado no perfil epidemiológico regional)
• Foco na resolutividade dos leitos deve preceder às decisões de construção de hospitais.
Promoção, Prevenção e Vigilância
• Esses devem ser os principais norteadores do sistema
• O hospital deve ser ‘o fim da linha’ para agravos que possam ter atenção fora do ambiente hospitalar
• Investimento em informação e educação
Desenvolver Atenção Primária
• Maior equidade;
• Maior satisfação dos usuários;
• Menores custos para o sistema de saúde.
Desafios
• Valorização política e social da Atenção Primária;
• Recursos Humanos;
• Duplicação das redes de atenção;
• Prática das equipes;
• Financiamento;
• Avaliação e instrumentos de gestão.
Custos e
Qualidade
Problemas
Além das instituições, a prática da medicina também evoluiu
Donald Berwick, do IHI, sintetiza três eras de desenvolvimento da medicina que possuem seu código de condutas e
comportamento próprio, e produz resultados e impactos distintos. Defende ainda que o conflito cultural/conceitual entre os essas eras impacta nas normatizações e na forma como a medicina é vista e praticada, e consequentemente nos desfechos.
Era1
“Medicina Romântica”
(Domínio da Profissão)
Era 2
“Medicina Mensuradora”
(Responsabilidade e Teorias de Mercado)
Era 3
“Medicina Moral”
- Ascensão da Profissão - Nobreza da medicina - Beneficente
- Confiança e prerrogativas
Autoridade para julgar a qualidade do próprio trabalho
- Prestação de contas, análise, medição, incentivos e mercados - Mecanismos de recompensas,
punições e pagamento por performance
Médicos ficam sujeitos a inspeções e controles
- Reduzir Medição obrigatória
- Cessão de incentivos individuais complexos - Mudar o foco da Receita para Qualidade
- Abrir mão da Prerrogativa Profissional quando fere o Todo - Uso da Ciência da Melhoria
- Garantir a transparência completa - Proteger a Civilidade
- Ouvir as vozes das pessoas atendidas - Eliminar a Ganância
- Variabilidade da prática
- Altas taxas de danos causados por erros
- Injustiça Social - Exploração
Conflitos com a cultura da Era 1, geram:
- de um lado Médicos e gestores de saúde sentindo- se desconfortáveis, mal compreendidos e
supercontrolados
- do outro empresas, governos e consumidores se sentem desconfiados, resistentes, e muitas vezes impotentes
Inconsistências Desperdícios
Abrem caminho para Era 2
Características
A Era 3 propõe uma série de mudanças para equilibrar a assimetria entre médicos-provedores e pagadores-pacientes
A discórdia entre as Eras anteriores não ajuda a médicos,gestores, comunidades ou pacientes
Sem um novo ethos moral, não haverá
vencedores
Accountable Care Organization (ACO)
Uma Accountable Care Organization ( ACO ) é uma organização de saúde que se caracteriza por um modelo de remuneração-atendimento que procura vincular o pagamento ao provedor com métricas e níveis de qualidade e reduções no custo total dos cuidados.
De Para
Fee-for-Service Fee-for-Value
Remuneração por quantidade Remuneração por qualidade, eficiência e eficácia Pagamento por performance Pagamento por desfechos
Sem um sistema básico de Valor Adoção do Triple Aim:
• Melhorar a experiência de atendimento ao paciente
• Menor custo per capita
• Melhorar a saúde da população
Nos EUA já é uma realidade norteada pelo Affordable Care Act (ACA ou Obamacare):
Total Accountable Care Organizations by Sponsoring Entity; Source: Leavitt Partners Center for Accountable Care Intelligence http://healthaffairs.org/blog/2014/01/29/accountable-care-growth- in-2014-a-look-ahead/
Accountable Care Organization (ACO)
• Now over 360 Medicare ACOs serving up to 5.3 million people
• “Pioneer ACO” costs increased 0.3% in 2012 vs. 0.8% for others
• $380M in savings generated by Medicare and Pioneer ACOs
• 9 out of 23 Pioneer ACOs produced gross savings of $147 million in first year
Os resultados desta mudança são sentidos pelas organizações e principalmente pelo Sistema de Saúde americano
Geração de Valor Econômico Geração de Valor por Qualidade
Nº de readmissões até 30-dias
(Redução de cerca de 150mil casos no período)
Taxas decrescentes nos casos de Infecção Hospitalares
Accountable Care Organization (ACO)
As mudanças serão necessárias para garantir a sustentabilidade e perenidade do sistema de
saúde. É inevitável que políticas e programas similares se espalhem pelo mundo.
Accountable Care Organization (ACO)
O que as organizações brasileiras podem aprender de outros sistemas, incluindo o americano?
• Transparência e responsabilidade no atendimento e na gestão
• Uso de incentivos financeiros corretos para resultados e desfechos esperados
• Melhoria da qualidade deve ser um imperativo diário para
todos no sistema
18
HIAE
IIEP
MDP IICG
IIRS ...
55’ - Ata de Lançamento
71’ - Inauguração HIAE
76’ - Inauguração Cineangeocoronografia 80’ – Day-Clinic 70s
90s 2000
80s 2010
50 - 60s
92’ - Faculdade de
Enfermagem
83’ -
Inaugurada a RM 97’ - Casa das
Voluntárias
81’ - Centro de Estudos
2002 – Francisco Morato 2016 –
FACULDADE DE MEDICINA
90’ - Transplante
99’ - 1ª Unid.
Avançada (Alphaville) 2002 –
Inauguração IEP
2008 - Hospital Dr. Moysés Deutsch
2008 –Cirurgia Robótica
2006 – Unid. Jardins e Ibirapuera 2012 - 15’ – Projetos desenvolvidos
em Cuiabá, Goiânia, Manaus, Natal, Porto Alegre, Fortaleza, Teresina, Rio, Salvador e Caruaru 2010 - Inauguração IICG
2014 - Inovação 2015 – Circuito de Start Ups
98’ - Programa em Paraisópolis
99’ –
Joint Comission
2002 - Programa Transplantes 2009 - PROADI-SUS
2004 - Incorporação do Residencial 2015 - Hospital
Municipal Vila Santa Catarina
2014 – Inauguração Unidades Faria Lima, RJ e Curitiba
2011 - Unid. Perdizes
2012 -
Nova Alphaville e Unidade Cidade Jardim 2015 –
Triple Aim
2015 –
Aliança Beneficência Portuguesa
(Oncologia)
Como o Einstein se insere neste contexto?
Do Hospital rumo a um Sistema
Atividades assistenciais desenvolvidas
Resi- dencial Check
PSF Up
UBS AMA UPA
Consul tórios
Proced.
Ambulat oriais
Medicin a Diagnós
tica
Hospital
Reabi- litação
Home Care
Necessidade crescente de uma
abordagem populacional Tratamentos
Complexos ou Graves
Recuperação e reabilitação
Promoção Prevenção Laboratório Imagem P.A. Pequenos Procedimentos Tratamento
ReabilitaçãoCuidados Contínuos Diagnóstico
Check-up e
outros Transplantes
Cadeia de Atendimento
Menor presença Forte presença
FOCO EINSTEIN:
Promoção, Prevenção e Ambulatorização
Longa Perman ência G
R A V I D A D E E C O M P L E X I D A D E
Fonte: Advisory Board
Na Tecnologia da Informação a integração e mobilidade é a
visão de futuro
Telemedicina
Melhor Cuidado para quem que já desenvolveu doenças crônicas e....
...Prevenção e Promoção de Saúde e Bem Estar para
evitar a incidência de novos casos
Usando relógios, pulseiras, garfos e até meias é possível monitorar e acompanhar alguns dados como a distância caminhada, número de passos, estimar a queima de calorias e a rotina de atividades físicas e outros dados vitais ou de hábitos em geral.
Vestíveis
Há uma quantidade enorme de APPs focados em saúde, dos mais variados. Alguns servem apenas como contador de passos; outros, para monitorar o sono; não é difícil, também, encontrar APPs mais completos os quais permitem monitorar mais de uma coisa ao mesmo tempo, como passos, queima de calorias, exercícios físicos, etc.; têm até mesmo aqueles que trabalham com acessórios para fornecer dados como peso, índice de gordura corporal, frequência cardíaca, pressão arterial, etc.
Aplicativos de saúde
O monitoramento contínuo e remoto de pacientes transforma a forma de cuidá-los alinhando profissionais de saúde e tecnologias para o cuidado das pessoas em qualquer lugar.
Monitoramento contínuo e remoto do paciente
Desospitalização, ambulatorização, virtual care homes, são alguns nomes dados ao movimento de re-engenharia dos sistemas de saúde para mover o paciente do hospital para locais mais
adequados de cuidado. As principais forças dessa grande mudança são: avanços em técnicas cirúrgicas menos invasivas que permitem recuperação mais rápida do paciente, tecnologias de comunicação permitindo monitoramento do paciente remoto, aumento de doenças crônicas e necessidade de cuidado de longa permanência.
Cuidado do futuro será fora do hospital
Outras Tendências
O Caso da Genômica
Fonte: OECD Health at a Glance 2009, DataSUS
