Novo Alteração Código Cliente Proposta nº 48/ Data de Início Apólice nº Agente - - / Nº ISP. Vencimento anual - Campanha Comercial Nº BCN

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Av. Fontes Pereira de Melo, nº 6 - 11º 1069-001 Lisboa Fax: 21 355 33 00 Centro de Contacto Liberty Seguros:

808 243 000 / +351 213 124 300(no estrangeiro) http://www.libertyseguros.pt

Novo Alteração Código Cliente Proposta nº

Tomador do Seguro

Nome / Denominação Social EMPRESA PARTICULAR

Morada

Nº / Lote Piso / Andar Lado Localidade

Código Postal -

Freguesia Concelho

Nº do Bilhete de Identidade Nº de Identificação Fiscal

Nº do Cartão de Cidadão Profissão /Actividade

Telefone Fax Telemóvel

E-mail

Sexo F M Data de Nascimento - - Naturalidade

Estado Civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado Qualidade em que segura

N.º Carta de Condução Data Emissão

Proposta nº 48/

Denominação e Estatuto Legal do Segurador

Liberty Seguros S.A., entidade legalmente autorizada a exercer a actividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o contrato de seguro, com sede na Av. Fontes Pereira de Melo, n.º 6, 11º, em Lisboa, Pessoa Colectiva registada na Conservatória do Registo Comercial de Lisboa sob o número único 500068658 e com Capital Social de 24.348.750,69 euros.

Data de Início Apólice nº Agente

- - / Nº ISP

Vencimento anual - Campanha Comercial Nº BCN

PROPOSTA DE SEGURO

Liberty Lar

Segurado (se diferente do Tomador do Seguro)

Morada

Código Postal -

Freguesia Concelho

Nº do Bilhete de Identidade Nº de Identificação Fiscal

Nº do Cartão de Cidadão Profissão /Actividade

E-mail

Sexo F M Data de Nascimento - - Naturalidade

Estado Civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado Qualidade em que segura

(Dono, usufrutuário, credor hipotecário, administrador, procurador, etc)

Credor hipotecário Benefi ciário

Locador Nº do Processo Entidade com

interesse no Seguro

Liberty Lar Plus

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Piso intermédio Vivenda Isolada Vivenda n/ Isolada

> 60 dias até 120 > 120 dias Emigrante Local

de Risco

NOTA: A inclusão de objectos de valor elevado só é possível nas habitações permanentes.

Entidade com interesse no Seguro (continuação)

LOCAL DE: Cobrança Correspondência

Morada

Código Postal -

Local de cobrança / Corres- pondência

Bens e Capi- tais Seguros Informações

Gerais Objecto do seguro:

Tipo de Construção:

Estado de conservação:

Localização de Habitação:

Período de Desabitação Anual (dias):

Edifício 1º Risco Excelente

Piso c/ acesso fácil exterior Habitação Secundária

Fracção Autónoma 2º Risco

Bom Razoável

Até 60 dias

Recheio

Mau

Veículos em Garagem Ano de Construção Ano de Reconstrução

Edifício + Benfeitorias . , €

Objectos de valor elevado

até 30% e até 2.500 € por peça ou colecção

> 50% > 5.000 € por peça ou colecção

Existe cofre forte embutido na parede ou constituído no chão ou de peso superior a 150 Kgs Nota: A inclusão de objectos de valor elevado só é possível nas habitações permanentes.

Se estes objectos excederem 30% do valor global do recheio ou 2.500 por peça ou colecção, torna-se obrigatório a apresentação de nota descritiva destes bens, bem como á existência de cofre e de protecções mínimas contra roubo.

Conteúdo . , €

até 50% e até 5.000 € por peça ou colecção

> 50% e > 5.000 € por peça ou colecção Sim Não

Liberty Seguros, S.A. Pessoa Colectiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social€24.348.750,69 Morada

Código Postal -

Freguesia Concelho

Protecções contra Roubo

Materiais Alumínios ou PVC Madeira não maciça Vidro

Madeira Maciça c/ fechadura de segurança

Persiana ou portadas de madeira ou alumínio c/ fechos interiores Grades extensíveis ou fi xas em alumínio

Madeira maciça c/ reforço metálico e fechadura de segurança Madeira maciça c/ fechadura de segurança e trancas Grades fi xas em ferro

Porta blindada

Portas em ferro c/ fechadura de segurança Persiana opaca enrolável em ferro

Porta Principal Portas secundárias Janelas Outras Aberturas

Alarme: Ligado à central Não Ligado à Central Vigilância Humana permanente (24h/dia) Sim Não Nota: o acesso com protecção inferior determina o nível de protecção existente na habitação.

LOCAL DE: Cobrança Correspondência

Morada

Código Postal -

Habitação Principal

Morada do Tomador Morada do Segurado

Freguesia Concelho

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Indexação

Actualização Automática de Capitais: Indices ISP

Convencionada

Taxa de Actualização:

% Reposição Automática de Capital após Sinistro:

Sim

Não

Tipo de

cobrança MULTICANAL MEDIADOR BANCO

NIB _______________________________________________________________________

Assinatura do Titular (conforme consta no Banco)

Teve sinistros nos últimos 5 anos? Não Sim Se sim, indique os anos, os prejuízos e os tipos de ocorrências:

Ano € Descrição

O risco que pretende segurar já esteve coberto, total ou parcialmente, por algum contrato de seguro relativamente ao qual existam quaisquer quantias em dí-

vida? Não Sim Segurador

Antecedentes

Danos por água 5% da Indemnização no mínimo de 25 €

Localização/Reparação de avaria 5% da Indemnização no mínimo de 25 €

Furto ou Roubo Conteúdo 5% da Indemnização no mínimo de 50 €

Roubo praticado sobre a Pessoa 5% da Indemnização no mínimo de 25 €

Riscos Eléctricos 5% da Indemnização no mínimo de 25 €

Avaria de Equipamentos 5% da Indemnização no mínimo de 25 €

Danos Acidentais 5% da Indemnização no mínimo de 50 €

Fenómenos Sísmicos 5% do capital seguro

Supressão de Franquias Sim Franquias

Informação complementar, no caso de contratar a garantia de Acidentes Pessoais

Esta garantia só pode ser subscrita se as pessoas seguras viverem na habitação objecto do seguro e não se tratem de menores de 20 anos nem de maiores de 75 anos.

As suas profi ssões devem corresponder às classes I e II da tarifa de Acidentes Pessoais.

As pessoas seguras não podem padecer de enfermidade grave ou de limitações fi sícas nem praticar desportos perigosos ou profi ssionais. Caso alguma destas situações se verifi que, não poderá ser subscrita esta garantia.

Acidentes Pessoais

Um ano e seguintes Anual Semestral Trimestral Mensal (débito bancário) Duração e

forma de pagamento

Nome 1ª Pessoa Segura

Nº do BI Data de nascimento - - Sexo F M

Benefi ciário (não sendo os herdeiros legais em partes iguais)

Nº do BI

Nº do BI Data de nascimento - - Sexo F M

Benefi ciário (não sendo os herdeiros legais em partes iguais)

Nº do BI

Nº do BI Data de nascimento - - Sexo F M

Benefi ciário (não sendo os herdeiros legais em partes iguais)

Nº do BI

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COBERTURAS CAPITAL SEGURO EXTENSÃO DE CAPITAL

x

Incêndio, Queda de Raio e Explosão 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Tempestades 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Inundações 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Aluimentos de Terras 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Danos por Água 100% capital edifício e/ou conteúdo

Localização e Reparação de Avarias 10% capital edifício, máx. 12.500€ 2x 3x

Furto ou Roubo do Conteúdo 100% capital edifício (furto dinheiro: 5%, máx. 500€)

Furto simples conteúdo 5% capital conteúdo, máx. 500€

Furto de Elementos do Edifício 5% capital conteúdo, máx. 7.500€

Roubo Praticado Sobre a Pessoa 5% capital conteúdo, máx. 500€ 2x 3x

x

Responsabilidade Civil do Proprietário, Inquilino ou Ocupante 10% capital edifício e/ou conteúdo máx 25.000 € 2x 3x Responsabilidade Civil Familiar

com extensão ao uso de bicicletas

75.000 € 125.000 € 250.000 €

x

Extensões de Cobertura a) 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Riscos Acessórios b) 100% capital edifício e/ou conteúdo

Outras Prestações c) 10% capital conteúdo, máx. 1.250 €

Arrendamento de Residência Provisória 100% capital edifício e/ou conteúdo máx. 10.000€

x

Vandalismo, Choque de Veículos e Objectos d) 100% capital edifício e/ou conteúdo

Danos Por Calor 5% capital conteúdo, máx. 500€

Quebra e Queda de Antenas 5% capital edifício e/ou conteúdo máx. 12.500 €

Riscos Eléctricos 10% capital edifício e/ou conteúdo, máx. 12.500 € 2x 3x

Quebra de Cristais, Vidros, Espelhos e Pedras Ornamentais 10% capital edifício e/ou conteúdo, máx.12.500 € 2x 3x

Restauração Estética do Edifício 10% capital edifício, máx.12.500 €

Uso Fraudulento de Cheques e Cartões 5% capital conteúdo, máx. 500€

Riscos Fora da Habitação e) 10% capital edifício, máx. 7.500 € 2x 3x

Fenómenos Sísmicos 75% 100% capital edifício e/ou conteúdo

Quebra e Queda de Painéis Solares €

Perda de Rendas €

Avaria de Frigorífi cos, Arcas Congeladoras ou Equipamento Informático €

Deterioração de Bens Refrigerados 5% capital conteúdo, máx. 500€ 2x 3x

Deterioração do Jardim ou Arvoredo 10% capital edifício, máx. 12.500 € 2x 3x

Acidentes Pessoais (por pessoa segura) 5.000 € 10.000 €

Encargos com a Habitação Segura €5% capital edifício, máx. 2.500 €

Danos em Veículos na Garagem

Marca / Matrícula __________________________________/____________ €

Danos Acidentais 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Assistência no Lar incluída

x

Protecção Jurídica incluída

a) Efeitos secundários, Fumo, Medidas das autoridades ou serviços públicos; intervenção do serviço de bombeiros, Demolição e remoção de escombros, Remoção de Iodos.

b) Queda de aeronaves e detonações sónicas, Derrame de sistemas de aquecimento e/ou arrefecimento.

c) Despesas com a duplicação de documentos pessoais, despesas com substituição de chaves e fechaduras.

d) Greves, tumultos e alterações de ordem pública, Actos de vandalismo, maliciosos e de sabotagem, Choques ou impacto de veículos, objectos e/ou animais.

e) Em viagens, em mudanças, mudança temporária de objectos seguros após sinistro.

Liberty Seguros, S.A. Pessoa Colectiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social€24.348.750,69

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Assinaturas Declarações e

autorizações fi nais do tomador e das pessoas seguras

O T omador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram que as respostas contidas nestes questionários correspondem em absoluto à verdade e que não foi ocultada qualquer informação que possa vir a infl uir na decisão que o Segurador venha a tomar acerca do seguro proposto. O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram, também, que conhecem a sua obrigação de, antes da celebração do contrato de seguro, fornecerem com exactidão todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por signifi cativas para apreciação do risco pelo Segurador, ainda que sejam circunstâncias que não tenham sido objecto do questionário fornecido por este, reconhecendo que o incumprimento doloso desta obrigação implicará a anulabilidade do Contrato de Seguro pelo Segurador e o incumprimento negligente implicará ou a alteração do contrato ou a sua cessação pelo Segurador. Mais declaram que estão cientes da obrigação de, durante a vigência do con- trato de seguro, procederem à comunicação de quaisquer alterações às circunstâncias e ao risco do contrato.

O T omador do Seguro declara que recebeu um exemplar das Condições Gerais e Especiais da modalidade subscrita e delas teve conhecimento antes da celebração do contrato. Mais declara ter recebido, em documento escrito, toda a informação pré-contratual legalmente prevista e necessária ao seu total esclarecimento acerca do contrato de seguro.

O T omador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram ter perfeito conhecimento de que os dados recolhidos no âmbito da presente proposta serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Liberty Seguros, S.A., responsável pelo aludido tratamento, bem como ao cumprimento de obrigações legais a que a Liberty Seguros, S.A. se encontra adstrita. Mais, autorizam expressamente a Liberty Seguros, S.A., a recolher e tratar os dados pessoais fornecidos, que se destinam à efectivação e gestão do contrato de seguro pela Liberty Seguros. Declaram ter conhecimento e autorizam expressamente a recolha, tratamento e comunicação à Liberty Seguros, S.A., seus subcon- tratados, mediadores, resseguradores e empresas do Grupo Liberty Mutual, para os fi ns referidos. Estão cientes do respec- tivo direito de, a todo o tempo, solicitar e obter, por si ou através de representante, o acesso à totalidade da informação, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante o contacto directo ou por escrito, junto de qualquer dependência da Liberty Seguros.

O Tomador do Seguro e o Segurado autorizam que os dados recolhidos sejam tratados, processados e armazenados infor- maticamente para efeitos de apresentação de produtos e serviços de seguros fornecidos pela Liberty Seguros, S.A.

Ao assinalar não autorizamos o tratamento dos dados para a apresentação de produtos e serviços da Liberty Seguros, S.A.

O T omador do Seguro e as Pessoas Seguras comprometem-se a manter actualizados todos os dados fornecidos, bem como a comunicar quaisquer alterações aos mesmos, durante a vigência do contrato.

Local e data Mediador

Tomador do Seguro Titular do Seguro(se diferente do Tomador do Seguro)

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Observações Lei aplicável

Ao presente Contrato é aplicável a Lei Portuguesa. Caso o subscritor deseje propor uma Lei aplicável ao contrato diferente da Lei portuguesa deverá especifi cá-lo no campo “Observações” da proposta fi cando, todavia, tal proposta sujeita ao acordo expresso do Segurador.

O Tomador do Seguro autoriza expressamente a Liberty Seguros, S.A., a proceder ao depósito de quaisquer quantias que por esta sejam devidas a qualquer título (indemnização, estorno) por transferência bancária para:

Novo Alteração Código Cliente Proposta nº 48/ Data de Início Apólice nº Agente - - / Nº ISP. Vencimento anual - Campanha Comercial Nº BCN