Morte encefálica
Morte encefálica
Morte encefálica
história
história
Talvez não exista nenhum aspecto na história da humanidade que tenha
Histórico Histórico
história da humanidade que tenha
resistido tanto às transformações da
sociedade quanto o conceito de morte.
“ testa enrugada, cercado de coloração escura,
têmporas deprimidas, cavas e enrugadas, queixo franzido e endurecido, epiderme seca, lívida e
plúmbea, pêlos das narinas e dos cílios cobertos por
Histórico Histórico
plúmbea, pêlos das narinas e dos cílios cobertos por uma espécie de poeira de branco fosco, fisionomia nitidamente contornada e irreconhecível ”
1
adefinição de morte: Hipócrates (460 – 377 AC)
livro de Morbis
O anatomista franco-dinamarques Jacques Winslow publicou em 1740
“ A incerteza dos sinais de morte e o perigo do enterro e da dissecção prematuros”.Histórico Histórico
O único sinal seguro da constatação da morte é o
estado de putrefação
Enterro prematuro
Invenção do estetoscópio: permitiu aos
médicos avaliar as funções cardio-respiratórias com precisão
Histórico Histórico
Rene Laennec – 1819
Século XX
Visão cardio-respiratória da morte
Constatação da morte pela
ausência de batimentos cardíacos
Nos anos 50 ’ , o desenvolvimento da ventilação artificial e dos cuidados intensivos permitiu
o aparecimento de um
“ novo tipo de coma ” .
Histórico Histórico
“ novo tipo de coma ” .
Mollaret e Goulon (Paris, 1959)
1
adescrição do quadro clínico de morte encefálica.
Estabeleceram as características deste quadro, que denominaram :
“ coma depassé ” . Pierre Mollaret
• Coma profundo
• Coma profundo
•
hipotonia
• arreflexia tendinosa
• pupilas midriáticas e arreativas
• paralisia da motilidade ocular
• perda do reflexo corneal e da deglutição
• Abolição da respiração
• EEG plano
estudo em 23 doentes em coma profundo
História
• 1959 Coma de’passe’ Mollaret and Goulon
• 1968 Comite ad hoc da Universidade de Harvard – estabeleceu os critérios de coma irreversível
Ausência de reatividade e receptividade, MR, reflexos e EEG plano Ausência de reatividade e receptividade, MR, reflexos e EEG plano
• 1981 Comissão Presidencial para Problemas Éticos em Medicina – Ato uniforme para a declaração de morte
Relação entre tempo de observação e provas complementares
História
• 1994-1995 Academia Americana de Neurologia – Guideline para determinação de Morte Cerebral
• 1997 Resolução 1480 CFM
Compilação das melhores práticas Compilação das melhores práticas
• 2010 Academia Americana de Neurologia –
Revisão Guideline de 1995
Morte encefálica
Legislação
Legislação
Morte encefálica
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Morte Encefálica – lesão irreversível de estruturas encefálicas necessárias para manter a consciência e vida vegetativa
Cortex cerebral
Tronco cerebral
Sistema Reticular Ativador
Ascendente
Injúria neuronal Edema cerebral PIC>PAM é
Morte Encefálica – fisiopatologia
Diminuição de Fluxo
Sanguíneo Cerebral Aumento da Pressão Intracraniana
PIC>PAM é
incompatível
com a vida
Causas de morte encefálica
• Causa vascular (isquêmica ou hemorrágica)
• Traumatismo crânio-encefálico
• Traumatismo crânio-encefálico
• Tumores intracranianos
• Encefalopatia anóxica
Morte Encefálica – causa definida
AVC-H
Morte Encefálica – causa definida
HSA
Morte Encefálica – causa definida
TCE
Morte Encefálica – causa definida
Encefalopatia
anóxica
Morte Encefálica – causa definida
Meningite
Morte encefálica
Epidemiologia
Epidemiologia
Pais Basco, 1993 Espanha, 1994 Genebra, 1985-1990 Austrália, 1989-1992 Nottingham, 1989 EUA, 1990-1993
50 - 60 pmp
Epidemiologia da morte encefálica
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Kentucky, 1988 Minnesota, 1991-1992 Pennsylvania, 1987
0,75 – 1% das mortes
1 – 4% das mortes em hospital
10 – 15% das mortes em UTI
encontrado: 81 - 105 pmp
•Abreu Santos ALG. J Bras Nefrol 2006, 28:25-30
•Pestana JOM. Transplant Proc 2001
•Pestana JOM. Lancet 1993, 341:118
• Registro Brasileiro de Transplante 2008 , 13 (2):28-30
Maior incidência de morte encefálica que a observada nos países desenvolvidos:
50-60 pmp
associada a violência e acidentes de trânsito ?
possíveis doadores : 13.000 (70 pmp)
não identificação: 47%
notificação: 53%
2010
óbitos no ano: 1.300.000
potenciais doadores : 6.979 (38 pmp)
doadores efetivos : 1.898 (9,9 pmp )
10% dos possíveis doadores 22% dos potenciais doadores parada cardíaca: 24%
não autorização familiar: 22%
contra-indicação médica: 14%
outras causas: 18%
Dificuldades no diagnóstico Dificuldades no diagnóstico
115 estudantes de medicina da Bahia:
47% de acerto em 14 questões sobre ME;
87% identificaram corretamente candidatos ao protocolo de ME;
16% acertaram exames complementares;
5% acertaram testes clínicos.
Dificuldades no diagnóstico Dificuldades no diagnóstico
246 médicos intensivistas de Porto Alegre;
17% de desinformação sobre o conceito de ME;
20% desconheciam necessidade de exames complementares;
29% desconheciam a hora do óbito legal.
Morte encefálica
Definições e pré-requisitos da Definições e pré-requisitos da
exploração clínica
Definições:
Definições:
•• Perda irreversível de todas as funções do Perda irreversível de todas as funções do cérebro e tronco encefálico
cérebro e tronco encefálico AAN AAN--1995 1995
•• “ “ a parada total e irreversível das funções a parada total e irreversível das funções
encefálicas equivale à morte, conforme critérios encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial
mundial ” ” Resolução do CFM 1.480/97 Resolução do CFM 1.480/97
Morte Encefálica
Parada total e irreversível das funções encefálicas de causa conhecida e constatada de modo indiscutível
Caracterizada por coma aperceptivo, com ausência de resposta motora supra-espinhal e apnéia
CFM 1997: Resolução 1480
Morte Encefálica – causa definida
Lesão encefálica irreversível causada por processo estrutural ou metabólico
Diagnóstico estabelecido por avaliação clínica,
exames de imagem e outros métodos
Morte Encefálica – pré-requisitos
Excluir
Distúrbio hidroeletrolítico, ácido básico ou
- Distúrbio hidroeletrolítico, ácido básico ou endócrino
- Hipotermia
- Intoxicação Exógena
- Uso de depressores do Sistema Nervoso Central
- Uso de bloqueadores neuromusculares
Morte Encefálica – diagnóstico
Coma profundo irresponsível
Ausência de reflexos de tronco
Apnéia
Morte encefálica
Exploração clínica
Exploração clínica
Morte Encefálica – coma profundo irresponsível
Ausência de Resposta à Dor
Ausência de resposta aos estímulos dolorosos no côndilo da ATM, na região supra-orbitária ou
no leito ungueal .
Ausência de resposta aos estímulos dolorosos no côndilo da ATM, na região supra-orbitária ou
no leito ungueal . no leito ungueal . no leito ungueal .
Glasgow 3
Morte Encefálica – ausência de reflexos de tronco cerebral
1. Reflexo Óculo-motor 2. Reflexo Córneo-palpebral
3. Reflexo Óculo-cefálico 3. Reflexo Óculo-cefálico 4. Reflexo Vestíbulo-ocular
5.Reflexo da Tosse
Morte Encefálica – ausência de reflexos de tronco cerebral
1. Reflexo Óculo- motor
Mesencéfalo II – Aferente III – Eferente
- Pupilas médias ou midriáticas e fixas - Ausência de
contração pupilar
Morte Encefálica – ausência de reflexos de tronco cerebral
2. Reflexo Córneo- palpebral
- Ausência do reflexo
Ponte V – Aferente VII – Eferente
- Ausência do reflexo de piscar ao estímulo da córnea
- Instrumento
delicado
Morte Encefálica – ausência de reflexos de tronco cerebral
3. Reflexo Óculo- cefálico - Ausência
movimentos
Mesencéfalo e Ponte Mesencéfalo e Ponte
VIII – Aferente III/IV/VI – Eferente
movimentos oculares - Movimentação
rápida da cabeça no sentido horizontal e
vertical
3. Reflexo Óculo-cefálico
Olhos de boneca
Morte Encefálica – ausência de reflexos de tronco cerebral
3. Reflexo Vestíbulo- ocular
- Ausência
Mesencéfalo e Ponte VIII – Aferente III/VI – Eferente
- Ausência movimentos
oculares
- Infusão de líquido
gelado
•
50 mL de SF0,9%
gelado em cada lado CAE;
Cabeceira elevada a 30º;
Ausência do Reflexo Óculo
Ausência do Reflexo Óculo--vestibular vestibular Prova calórica
Prova calórica
Positivo
1 minuto de observação e 5 minutos de intervalo:
Ausência de movimentos oculares.
OTOSCOPIA: Certificar-se que não há obstrução CAE
Negativo
Morte Encefálica – ausência de reflexos de tronco cerebral
3. Reflexo da Tosse - Ausência tosse ou
movimentos torácicos à
Bulbo IX – Aferente
X – Eferente
torácicos à aspiração traqueal - Ausência de náuseas ou vômitos
ao estímulo da
faringe posterior
Nenhuma reação de tosse, náusea, sucção, movimentos faciais ou deglutição ao aspirar a traquéia com
Ausência do reflexo de tosse Ausência do reflexo de tosse
deglutição ao aspirar a traquéia com
a sonda ou estimular a faringe e
laringe com uma sonda.
Pré-oxigenar por 10 minutos com fiO
2=100%; PCO
2 ±40mmHg (ideal: gasometria pré);
Desconectar o ventilador por 10 minutos;
Instalar O
2por cateter traqueal a 6 /min;
Observar movimentos respiratórios;
TESTE DE APNÉIA
Observar movimentos respiratórios;
Teste positivo se atingir PCO
2> 55mmHg e não apresentar movimentos respiratórios;
Interromper se: queda da SPO
2<90% ou PAs<90mmHg ou arritmias cardíacas.
TESTE DE APNÉIA
P.Sistólica >90mmHg.
P.Sistólica >90mmHg.
Ajustar o respirador: PCO
Ajustar o respirador: PCO 2 2 > 40mmHg. > 40mmHg.
Colher gasometria Colher gasometria Colher gasometria Colher gasometria
Instalar cateter traqueal O
Instalar cateter traqueal O 2 2 a 6 l/min. ? a 6 l/min. ? Observar movimentos respiratórios.
Observar movimentos respiratórios.
Aguardar de 8 a 10 mim?
Aguardar de 8 a 10 mim?
PaCO2 eleva
PaCO2 eleva--se 3mmHg/minuto se 3mmHg/minuto
ERROS COMUNS – FATORES CONFUNSÃO
Reflexos osteotendinosos Reflexos osteotendinosos Reflexos cutâneo
Reflexos cutâneo--abdominais abdominais Reflexo cutâneo
Reflexo cutâneo--plantar plantar
Reatividade Infra-espinhal - medular
Reflexo cutâneo
Reflexo cutâneo--plantar plantar Reflexo cremastérico
Reflexo cremastérico Reflexo Lázaro
Reflexo Lázaro Ereção peniana Ereção peniana Arrepios
Arrepios
Reflexos de retirada dos MMII ou MMSS Reflexos de retirada dos MMII ou MMSS Reflexo tônico cervical
Reflexo tônico cervical
Sudorese, rubor facial, taquicardia
Sudorese, rubor facial, taquicardia
Morte encefálica
Exames complementares
Exames complementares
Exames complementares
1) Avaliam a atividade elétrica cerebral
Eletroencefalograma
Potencial Evocado Auditivo de Tronco encefálico
2)
2) Avaliam o fluxo sanguíneo cerebral Avaliam o fluxo sanguíneo cerebral
Angiografia Cerebral Angiografia Cerebral Angiografia Cerebral Angiografia Cerebral
Cintilografia Radioisotópico Cintilografia Radioisotópico Doppler Transcraniano
Doppler Transcraniano
Tomografia Computadorizada com Xenônio Tomografia Computadorizada com Xenônio Monitorização de Pressão iItracraniana
Monitorização de Pressão iItracraniana
3)
3) Avaliam o metabolismo cerebral Avaliam o metabolismo cerebral
PET PET
Extração Cerebral de O
Extração Cerebral de O
22Eletroencefalograma
EEG normal
Silêncio
Eletrocerebral
Arteriografia cerebral Arteriografia cerebral
Com fluxo sanguíneo Sem fluxo sanguíneo
DTC Normal Picos Sistólicos Breves
Com fluxo sanguíneo
Fluxo Sanguíneo Diastólico Reverso
Cintilografia cerebral Cintilografia cerebral
Ausência de perfusão cerebral
cerebral
Morte encefálica
Registro das informações
Registro das informações
Termo de declaração de morte encefálica
Identificação
Nome:
pai:
mãe:
idade: data de nascimento:
sexo: raça: registro:
sexo: raça: registro:
A.1 Causa do coma:
A.2 Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame:
a) Hipotermia
b) Uso de drogas depressoras do SNC
A. Causa do coma
Resolução CFM n
o1.480 de 08/08/97
Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO, obrigatoriamente, para todos os itens abaixo
Elementos do Exame Neurológico 1º Resultado 2º Resultado
Coma aperceptivo ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não Pupilas fixas e arreativas ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não Ausência de reflexo córneo - palpebral ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não Ausência de reflexo oculocefálico ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não Ausência de resposta as provas calóricas ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não Ausência de reflexo de tosse ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) nãoApnéia ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - Os exames clínicos devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes das equipes de remoção e transplantes )
1- PRIMEIRO EXAME
DATA___/___/___ HORA________
NOME DO MEDICO:______ CRM:_____
FONE:______END:
________ASS:______
2- SEGUNDO EXAME
DATA___/___/___ HORA________
NOME DO MEDICO:______ CRM:_____
FONE:______END:
________ASS:______
D . EXAMES COMPLEMENTARES
- I
ndicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsávelAngiografia Cintilografia Doppler Monitorização da Tomografia Cerebral Radioistópica transcraniano pressão intracraniana computadorizada
com Xenônio Tomografia Tomografia por Extração Cerebral
por emissão de EEG emissão de de oxigênio Outros foton único positróns ( citar )
Morte encefálica
Comunicação a família e Comunicação a família e
retirada do suporte
R
E Respeito;
Comunicação a família
E L A Ç Ã
O DE AJUDA
Respeito;
Autenticidade;
Empatia.
ESCUTA
ATIVA
ESCUTA ATIVA
Explicação da morte
Apoio/relação de ajuda Opção da doação
A intensidade e o tempo são determinados por cada família conforme sua compreensão
Tempo In te n s id a d e cada família conforme sua compreensão
TEMPO
O ambiente:
Resolução CFM
1.826 de 06 de dezembro de 2007
Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes
terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, na termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.
§