Resultados funcionais dos reimplantes da mão *
ARNALDO ZUMIOTTI1, PAULO OHNO2, RONALDO AZZE3
RESUMO
Foram submetidos a reimplante no Instituto de Orto- pedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês 17 pacientes que haviam sofri- do amputação da mão. A mão dominante foi a mais atin- gida (11 casos). A serra circular foi a causa mais freqüen- te de amputação (11 casos), seguida por guilhotina (três casos). O tempo de isquemia variou de seis a 16 horas, sendo a média de dez horas. Os procedimentos cirúrgi- cos foram realizados na seguinte ordem: osteossíntese, tenorrafias, anastomoses vasculares, neurorrafias e sutu- ra de pele. Dos 17 reimplantes realizados, 15 evoluíram sem complicações vasculares; dois apresentaram trombo- se arterial, necessitando revisão vascular para restabeleci- mento do fluxo sanguíneo. Para a avaliação do resulta- do funcional, foram consideradas a amplitude do movi- mento ativo dos dedos e a qualidade da regeneração ner- vosa. Baseados neste critério, obtiveram-se resultados excelentes em sete casos, bons em cinco, regulares em quatro e mau em um.
SUMMARY
Functional results of hand replantation
Between 1978 and 1990, 17 patients underwent replants for completely amputated hands. Electrical saw was the most common cause of amputation followed by guillotine. The ischemia time ranged from 6 to 16 hours with an average of 10 hours. The technique consist- ed of bone shortening, bone fixation with K-wires, tendon repair, vascular reconstruction, nerve repair and
* Trab. realiz. no IOT da FMUSP e no Hospital Sírio-Libanês.
1. Médico Assist. Doutor do IOT da FMUSP.
2. Médico Assist. do IOT da FMUSP.
3. Prof. Titular do IOT da FMUSP.
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skin closure. Fifteen out of 17 replants had an unevent- ful outcome. Arterial thrombosis occurred in 2 patients and vein grafts were successfully performed. The assess- ment of the outcome was based on the total active motion of the fingers and on the quality of nerve regene- ration. The results were excelent in 7 patients, good in 5, fair in 4 and poor in I.
Os recentes avanços na cirurgia reconstrutiva dos membros(12)e o advento da microcirurgia vascular(11) permitiram a realização dos reimplantes ao nível da m ã o(3,15)e dos dedos (16,17).
A mão, além de ser especializada na preensão, de- sempenha importante papel como órgão de comunicação e de interação com o meio ambiente. Sua ausência cau- sa déficit funcional irreparável, mesmo com o uso das próteses mais modernas. Por essa razão, nas amputa- ções traumáticas da mão, deve-se indicar sempre que possível o reimplante, por ser a única forma de restau- rar adequadamente sua função.
CASUÍSTICA
Foram submetidos a reimplante no Instituto de Orto- pedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês, no período de 1978 a 1990, 17 pacientes que apresenta- vam amputação traumática da mão. Todos os pacientes eram do sexo masculino e as idades variaram de 13 a 45 anos, sendo a média de 27 anos. A amputação atin- giu a mão dominante em 11 pacientes e a não dominan- te em seis. Em 11 casos, a amputação foi causada por instrumento cortocontundente (serra circular), em três por instrumento cortante (guilhotina), em dois por meca- nismo de esmagamento (prensa) e em um por avulsão (tor- no). O tempo de seguimento mínimo foi de dois anos e o máximo de oito, sendo a média de quatro anos. To-
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dos os casos foram operados, acompanhados e avalia- dos pelos autores.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Os pacientes foram submetidos a bloqueio do ple- xo braquial com bupivacaína a 0,5% e, a seguir, a anes- tesia geral. Após assepsia e anti-sepsia do segmento am- putado e do coto da amputação, foram realizados des- bridamento e reconhecimento das estruturas a serem re- paradas. Com o torniquete pneumático instalado no bra- ço, realizou-se pequeno encurtamento esquelético e a se- guir a osteossíntese com fios de Kirschner. A reparação dos tendões flexores e extensores foi feita com mononái- lon quatro zeros. No tempo seguinte, foram realizadas as reconstruções vasculares com técnica microcirúrgica e com o auxílio do microscópio. A artéria ulnal foi repa- rada com enxerto de veia (v. safena) em 15 casos e por sutura direta em dois. As anastomoses foram feitas com pontos separados de mononállon nove zeros e o compri- mento dos enxertos variou de três a 12 centímetros. Em apenas três casos redizou-se também a reparação da ar- téria radial. Foram reconstruídas duas veias dorsais em cinco casos e três veias em 12. Em 13 pacientes, as veias foram reparadas com enxerto de veia, cujo comprimen- to variou de dois a oito centímetros. O torniquete pneu- mátic foi desinsuflado após duas horas e o sangramen- to foi evitado com o uso de clamps microvasculares colo- cados nos vasos a serem reparados. Após as reconstru- ções vasculares, os clamps foram retirados, tendo sido feita hemostasia rigorosa dos cotos proximal e distal.
Os nervos mediano e ulnal foram reparados com mononáilon dez zeros, utilizando-se sutura epineural in- terna em 14 casos e enxerto de nervo em três. A sutura da pele foi feita com pontos separados de mononáilon quatro zeros. A seguir, foi realizado curativo não com- pressivo e o membro foi mantido em goteira gessada, em posição elevada, deixando-se a extremidade distal dos dedos livres para controle da perfusão periférica.
As medidas pós-operatórias constaram de curativos em dias alternados, antibioticoterapia, além da administra- ção de aspirina (500mg/dia) e dextran-40 (500ml/dia) por uma semana.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Os resultados funcionais foram avaliados por meio do movimento ativo dos dedos e da qualidade de regene-
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ração nervosa. Para o cálculo do movimento ativo, foi considerada a diferença entre a flexão ativa e o déficit de extensão das articulações metacarpofalângicas e inter- falângicas, medidos em graus. A qualidade da regeração nervosa foi avaliada pelo retorno da sensibilidade e pe- las funções da musculatura intrínseca e da eminência tenar.
Os resultados foram considerados excelentes quan- do o movimento ativo dos dedos era maior que 150 graus, havia retorno da sensibilidade táctil com discriminação entre dois pontos menor que 11mm e a musculatura in- trínseca e a eminência tenar eram funcionantes (M4 ou M5). Quando havia retorno da sensibilidade táctil, sem discriminação entre dois pontos, a musculatura intrínse- ca e a eminência tenar estavam ausentes e o movimento ativo dos dedos era maior que 150 graus, o resultado foi considerado bom. O resultado foi considerado regu- lar quando o movimento ativo dos dedos situava-se en- tre 90 e 150 graus, não havia retorno da sensibilidade táctil discriminativa e a musculatura intrínseca e a emi- nência tenar estavam ausentes. Finalmente, quando o movimento ativo dos dedos era menor que 90 graus e não havia retorno da sensibilidade táctil e a musculatu- ra intrínseca e a eminência tenar estavam ausentes, o re- sultado foi considerado mau.
RESULTADOS
Dos 17 reimplantes realizados, 15 evoluíram sem complicações vasculares (figuras 1, 2 e 3). Em dois casos, houve obstrução arterial, no primeiro e terceiro dias do pós-operatório. Os pacientes foram recuperados com su- cesso.
Em um caso com tempo de isquemia prolongado (16 horas), a mão evoluiu com grande edema, apresen- tando sinais de sofrimento de pele (figura 4). Na quarta semana de pós-operatório, houve acentuada regressão do edema e a reepitelização do revestimento cutâneo.
Em um paciente, que sofrera amputação por esma- gamento, ocorreu pseudartrose dos ossos do antebraço, necessitando revisão da osteossíntese.
Dois pacientes que apresentavam aderência de ten- dões flexores foram submetidos a tenólise após oito me- ses do reimplante.
A média do movimento ativo dos dedos foi de 230 graus (130 a 270) em 12 pacientes, de 120 graus (90 a 150) em quatro e de 45 graus em um.
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Fig. I — A) Amputaçao da mão direita por guilhotina; B, C e D) Re- Fig. 3 — A) Amputação da mão direita por serra circular; B, C e D) sultado estético e funcional após três anos da cirurgia. Aspecto estético e funcional após dois anos do reimplante.
Fig. 2 — A) Amputação da mão direita por serra circular; B) Resulta- Fig. 4 — A) Amputação da mão direita por serra circular; B) Notar do no pós-operatório imediato; C e D) Resultado estético e funcional, edema residual e sofrimento da pele devido ao tempo prolongado de mostrando amplitude normal da flexoextensão dos dedos e eminência isquemia (16 horas); C e D) Aspecto estético e funcional da mão mos-
tenar funcionante. trando reepitelização espontânea do revestimento cutâneo.
Houve retorno da sensibilidade táctil com discrimi- nação entre dois pontos em sete pacientes, sensibilidade não discriminativa em nove e ausência da sensibilidade táctil em um.
A musculatura intrínseca e a eminência tenar esta- vam funcionantes em sete pacientes e insuficientes ou ausentes em dez. Nenhum paciente apresentou sinal ou sintoma de insuficiência arterial, venosa ou linfática crô- nica.
DISCUSSÃO
A experiência adquirida em microcirurgia reconstru- tiva nas últimas duas décadas (1,8,9,18)trouxe grande con-
tribuição para o tratamento das lesões complexas dos membros. Em relação aos reimplantes, as indicações tor- naram-se mais claras, sendo possível prever com relati- va segurança as chances de sobrevida e o resultado fun- cional do segmento reimplantado(2). A divulgação das medidas pré-operatórias, principalmente aquelas relati- vas à preservação da extremidade amputada, foi muito importante para reduzir os efeitos deletérios da isquemia prolongada (figura 5). O emprego de técnica microcirúr- gica na reparação vascular e o uso mais freqüente dos enxertos de veia foram fatores que contribuíram para a elevação do índice de sobrevida dos reimplantes.
A perfusão do segmento amputado preconizada no pré-operatório(4,10)foi completamente abandonada após
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AMPUTAÇÃO COMPLETA
Fig. 5 — A) Medidas de preservação do segmento amputado; B) Cuidados com o coto proximal da amputação.
trabalho experimental de Harashina & Buncke( 7 ), que demonstraram sua ineficácia em reimplantes de mem- bros em cães. Este tema voltou a ser discutido mais re- centemente após o melhor entendimento do mecanismo de ação dos radicais livres; resultados experimentais de- monstraram maior resistência dos tecidos submetidos a isquemia prolongada após o uso de drogas neutralizan- tes ou ‘ ‘tamponantes” dos radicais livres (11). Apesar da aplicação clínica destas drogas não estar bem definida nos reimplantes, acredita-se que seu uso poderá aumen- tar o índice de sucesso, principalmente nos casos com tempo de isquemia prolongado. Devido à importância da contribuição da artéria ulnal para a irrigação da mão e por ocupar o mesmo plano (volar) ao nível do punho, sua reparação foi realizada em todos os casos. A artéria
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radial, por sua vez, ocupa planos diferentes na transição entre o punho e a mão, tornando-se mais difícil sua re- construção. Por essa razão, foi reparada em apenas três casos.
A trombose arterial ocorrida em dois casos deveu- se provavelmente ao não reconhecimento adequado da extensão da lesão vascular. Após ressecção de maior ex- tensão da artéria ulnal e a realização de enxerto de veia mais longo, os reimplantes evoluíram sem complicações.
A interposição de enxertos vasculares, embora tenha si- do mais trabalhosa, possibilitou a ressecção mais adequa- da das extremidades vasculares lesadas e evitou suturas com tensão(6).
A osteossíntese com fios de Kirschner mostrou-se eficaz em todos os casos, exceto em um, em que houve 195
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a necessidade de revisão da osteossíntese devido à ocor- rência de pseudartrose. O encurtamento esquelético foi suficiente para permitir sínteses melhores e a coaptação dos tendões, dos nervos e da pele, sem tensão. Em seis casos de amputação ao nível da articulação radiocárpi- ca, a ressecção da primeira fileira do carpo foi suficien- te para o encurtamento esquelético desejado.
As tenorrafias foram feitas antes da reparação vas- cular, por ser um tempo cirúrgico menos delicado e por estarem os tendões situados em plano inferior ao das ar- térias e veias. O aumento do tempo de isquemia provoca- do por este procedimento não teve influência no índice de sobrevida das mãos reimplantadas(13). As tenorrafias primárias levaram a resultados funcionais melhores, não justificando a reparação tendinosa em outra sessão ope- ratória. Em dois casos, houve aderência de tendões flexo- res distalmente ao túnel do carpo, sendo realizada tenóli- se no oitavo mês do período pós-operatório.
As neurorrafias foram realizadas após as reconstru- ções vasculares e a retirada dos clamps. Foram realiza- das suturas diretas dos nervos mediano e ulnal em 14 ca- sos e enxerto interfascicular em três. Apesar do rigor téc- nico observado na reparação dos nervos, não houve re- torno da musculatura intrínseca e da eminência tenar em dez pacientes, provavelmente devido a necrose muscu- lar pela isquemia proIongada(5). Por outro lado, obser- vou-se retorno mais favorável da sensibilidade, mostran- do que os receptores sensitivos são mais resistentes ao tempo de isquemia(14). Nos pacientes com insuficiência da musculatura intrínseca e da eminência tenar, a garra ulnal e a adução do polegar foram evitadas com o uso de órteses.
Baseados nos critérios de avaliação adotados, obtive- ram-se resultados excelentes em sete pacientes, bons em cinco, regulares em quatro e mau em um.
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