UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA FACULDADE DE MEDICINA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA COM ASSOCIAÇÃO DO IES AMPLA
MARIA DO SOCORRO DE SOUSA
A COMPLEXIDADE DA FORMAÇÃO MÉDICA NA E PARA ATENÇÃO BÁSICA
COMO PARTE DE DOIS SISTEMAS E UM SISTEMA À PARTE
FORTALEZA
MARIA DO SOCORRO DE SOUSA
A COMPLEXIDADE DA FORMAÇÃO MÉDICA NA E PARA ATENÇÃO BÁSICA COMO PARTE DE DOIS SISTEMAS E UM SISTEMA À PARTE
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva UECE/UFC/UNIFOR, como requisito parcial para obtenção do Título de Doutor. Área de Concentração: Políticas, Gestão e Avaliação em Saúde. Linha de Pesquisa: Avaliação em Saúde. Campo Temático: Avaliação Qualitativa de Programas e Serviços de Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Márcia Maria Tavares Machado
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências Humanas
MARIA DO SOCORRO DE SOUSA
A COMPLEXIDADE DA FORMAÇÃO MÉDICA NA E PARA ATENÇÃO BÁSICA COMO PARTE DE DOIS SISTEMAS E UM SISTEMA À PARTE
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva UECE/UFC/ UNIFOR, como requisito parcial para obtenção do Título de Doutor. Área de Concentração: Políticas, Gestão e Avaliação em Saúde. Linha de Pesquisa: Avaliação em Saúde. Campo Temático: Avaliação Qualitativa de Programas e Serviços de Saúde.
Aprovada em: ____/____/ 2014.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof.ª Dr.ª Márcia Maria Tavares Machado( Orientadora e Presidente) Universidade Federal do Ceará (UFC)
____________________________________________ Prof. Dr. Henry de Holanda Campos
Universidade Federal do Ceará (UFC)
____________________________________________ Prof.ª Dr.ª Léa das Graças Camargo Anastasiou
Universidade Federal do Paraná (UFPR) ______________________________________
Prof. Francisco Silva Cavalcante Junior P h D Universidade Federal do Ceará (UFC)
____________________________________________ Prof. Dr. Andrea Caprara
Universidade Estadual do Ceará (UECE)
_______________________________________________ Prof.ª Dra. Maria Vaudelice Mota (Convidada)
AGRADECIMENTOS
Ao Deus da vida, que constantemente me enseja experiência existencial de aprendizagem como esta do doutorado.
À Coordenação do Programa, aos professores na pessoa do professor doutor Ricardo Pontes, pelo seu empenho em nos fazer ampliar o dialogo epistemológico.
Á professora doutora Marcia Machado, que soube com sabedoria ser orientadora - dedicada, cuidadosa, ética, e respeitadora da história de vida da sua orientanda, dando liberdade, mas ao mesmo tempo, sendo presença permanente e marcante no acompanhamento do trabalho. Muito grata, professora!
A todos os alunos que ingressaram de 2008 a 2013, pela participação nesta pesquisa em especial, àqueles que se dispuseram a ser entrevistados compartilhando suas histórias de vida, tornando-se parceiro solidário do texto deste trabalho.
Aos professores, gestores da Universidade, do sistema e serviço de saúde, pela participação significativa que tiveram, dispondo informações, ideias das suas histórias de vida que tornaram viva a narrativa deste percurso.
À Banca da qualificação que além de sugerir a forma de clarificar as ideias do projeto, também soube me incentivar a continuar caminhando na execução como sujeito pensante.
À Banca da defesa pela presteza como atendeu o convite e pelas ricas contribuições que irão dar para qualificar sempre mais este trabalho.
Á Diretoria e a Coordenação do Curso de Medicina, pela forma acolhedora como receberam a proposta desta pesquisa, disponibilizando as informações necessárias.
À professora doutora Mônica Cardoso Façanha e ao professor doutor Luciano Lima Correia, e a todos os professores do Departamento de Saúde Comunitária-DSC, pela acolhida, respeito, confiança em mim depositada, ao tornar o Departamento porta de entrada para ser desenvolvida a pesquisa.
A Zenaide, Dominik, Liduina, Mazinho, Beni, Nadia, Elieudes, Aila convivência profissional e amiga, que me fizeram integrada ao cotidiano do Departamento como um todo, facilitando a emersão necessária para realização da pesquisa.
Ao grupo materno-infantil que se tornou fórum constante de troca, das elaborações e dos desafios e descobertas, tanto dos mestrandos como dos doutorandos. Em especial, agradeço à Camilla e à Marina pela forma solidária e amiga como se vincularam a mim nesta caminhada.
À Cristiane que transcreveu as entrevistas de forma cuidadosa e profissional, tornando cada vez mais preciosas as informações nelas contidas.
A todos que fizeram e fazem parte da Ofinartes, atelier permanente, das texturas, de muitas das ideais deste trabalho. Ao GEPAP, Grupo de Estudo, Pesquisa e Ação Pedagógica, especialmente à Tânia, que, de forma parceira e solidária, esteve sempre presente, e, neste momento, junto com a Ana Claúdia, primeiras interlocutoras deste trabalho, contribuindo com suas preciosas sugestões.
Ao professor Vianney Mesquita pelo criterioso trabalho de revisão, objetivando o cuidado com a qualidade textual deste trabalho.
À Eliene Moura, bibliotecária que dedicou com paciência e de forma competente o seu tempo para garantir a normatização do trabalho de acordo com as normas da BNT.
À Raquel, que esteve presente de forma permanente na formatação e elaboração dos quadros e múltiplas imagens criadas para facilitar a interpretação do entendimento compreensão consolidado neste percurso.
À dona Irizete, que cuidou da infraestrutura doméstica, dando-me tranquilidade e segurança durante todo o caminhar, quando necessitei dedicar mais tempo à pesquisa.
Aos meus pais, Osmar e Frasquinha, pelo acompanhamento dado, ainda hoje, à minha formação, incentivando o meu estado de estudante sempre.
Aos meus irmãos, cunhado e cunhada, aos sobrinhos, que sempre estiveram presentes, desde o começo desta jornada; cada um, com a sua forma singular, colaborou na concretização deste momento. E à Elenise pelo seu olhar crítico colaborador, na concretização das considerações meditativas.
Aos meus amigos que souberam estar presentes de longe ou de perto, neste momento de formação, entre eles: Iran, Carlos, Genivaldo, Apresentação, Fátima Coelho, Graça Babosa, Idalice. À Vanessa, por ter proporcionado na Escola de Saúde Pública – ESP que o diálogo entre saúde e educação fosse visto como possibilidade concreta, e, mais recentemente, a Olga e a Tahyza, parceiras na continuidade dessa proposta.
A FUNCAP, pelo apoio parcial concedido à sustentabilidade da realização desta pesquisa.
Aprender é sair de si.
Nesta saída de si, não há esforço ou prazer, mas esforço e prazer. Os dois andando sempre juntos.
A pressão do esforço para sair de si é sempre compensada pelo prazer da mudança que o saber proporciona.
RESUMO
A formação médica no Brasil, ainda, reconhece no hospital o lugar por excelência para a aprendizagem e a prática do estudante de medicina, isto significa enfatizar as tecnologias duras e os procedimentos em detrimento da Atenção Primaria à Saúde. Com o advento da proposta da medicina preventiva, um paradigma para se contrapor ao modelo hospitalocêntrico, vem sendo elaborado desde a década de 1960, e a Declaração de Alma-Atá em 1978, sob o lema Saúde Para Todos, foi um marco político de âmbito mundial, que visou a alcançar a realização da Atenção Primária em Saúde até o final do século XX. Embora o cenário venha mudando com suporte nas Diretrizes Curriculares Nacionais publicadas em 2001 a problemática da formação para este nível de atenção continua exigindo a concretização da integralidade em todos os aspectos, essencialmente o homem ser visto por inteiro como ser humano, no ato de cuidar. Por isto esta pesquisa teve como objetivo geral: avaliar as práticas de formação médica que tenham como finalidade formar médicos para atender a Atenção Básica à Saúde e a articulação dessas práticas com a gestão e os serviços de saúde. A Abordagem foi avaliativa do tipo pesquisa-ação participativa, em três momentos fundamentais, dinâmicos e interligados, baseados na abordagem do planejamento participativo e nas espirais da pesquisa-ação participativa. Foram recolhidas as informações, ideias dos sujeitos em cinquenta (50) entrevistas semiestruturadas, observações-participantes e documentos. A análise foi contínua e circular, compreendida como mediação na construção do conhecimento. O pensamento complexo aspira ao conhecimento multidimensional e faz da análise um processo espiral, contendo: o conhecimento, a compreensão, a aplicação, a análise, a síntese, a avaliação, em uma relação dialógica. Os resultados apontam para a legitimação da (auto)biografia como forma privilegiada da atividade mental e reflexiva, na qual o ser humano se representa e compreende a si mesmo, no seio do ambiente social. A importância de um referencial integrador que inclua a contextualização e reflexão permanente. A ação de formar médico deve ser avaliada, tendo em vista duas dimensões temporais: no sentido da formação do médico do futuro e na dimensão do presente, incluindo a compreensão objetiva de suas práticas e a subjetiva, com suporte em uma compreensão complexa, na e para a Atenção Básica à Saúde. A pesquisa evidenciou fragilidades referentes às conexões internas e externas ao curso, como os documentos existentes na Universidade se conectam (ou deveriam se conectar), na perspectiva da formação em ABS, sendo percebida uma incongruência entre eles. Foi identificado, no entanto, um esforço de tornar a avaliação algo permanente e uma cultura institucional. Foi ensaiada a modalidade de pesquisa-ação participativa como proposição de um caminho que poderá dar conta da avaliação, transformando-a em parte integrante do planejamento, subsidiada pelo paradigma da complexidade. Para se compreender este movimento dinâmico de formar, a pesquisa mostrou, mesmo considerando seus limites, que a avaliação não deve considerar tão somente o conhecimento das práticas, a compreensão objetiva, mas também a compreensão subjetiva, complexa.
ABSTRACT
Medical training in Brazil still perceives the hospital as the place par excellence for medical students to learn and practice, this means emphasizing hard technologies and procedures at the expense of Primary Health Care. With the advent of the proposal for preventive medicine, a paradigm to counterpoint the hospital-centered model has been developed since the 1960s, and the Alma-Ata Declaration of 1978, under the slogan Health for All, was a political milestone worldwide, which aimed to implement Primary Health Care by the end of the twentieth century. Although the scenario has been changing with the support of the National Curriculum Guidelines published in 2001, the issue of training at this level of care continues to demand integrality in all aspects, essentially requiring a holistic view of the person as a human being when the subject of care. Therefore this research has the general aim of: evaluating the medical training practices that are intended to train physicians to act in primary health care and the articulation of these practices with health services and management. The approach was evaluative, using research-action-participatory methods in three fundamental, dynamic and interrelated key moments, based on the participative planning approach and the spirals of participatory research-action. The information and ideas of the subjects were collected from fifty (50) semi-structured interviews, participant-observations, and documents. The analysis was continuous and circular, understood as mediation in the construction of knowledge. Complex thinking aspires to multidimensional knowledge and makes the analysis a spiral process, containing: knowledge, comprehension, application, analysis, synthesis and evaluation, in a dialogic relationship. The results point to the legitimacy of the (auto)biography as a privileged form of mental and reflective activity in which the human being represents and understands him/herself, within the social environment and the importance of an integrative framework that includes contextualization and ongoing reflection. The action of training the physician should be assessed in view of two time dimensions: the training of the doctor of the future and the present dimension, including the objective understanding of their practices and the subjective, supported by a complex understanding, in and for Primary Health Care. The research evidenced weaknesses regarding the internal and external connections to the course, how documents existing in in the University connect (or should connect), from the perspective of training for PHC, with a perceived incongruity between them. However, efforts were detected to make the evaluation permanent and an institutional culture. The mode of participatory research-action was practiced as a proposal for a path to permit the assessment, transforming it into an integral part of planning, supported by the paradigm of complexity. To understand this dynamic movement of formation, even considering its limitations, the survey showed that the evaluation should not consider only the knowledge of the practices and the objective understanding, but also the subjective complex understanding.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A elaboração do objeto/sistema ... 21
Figura 2 Um eixo triangular tecido ... 29
Figura 3 Três temáticas como foco ... 30
Figura 4 Origem das duas fontes da razão ... 52
Figura 5 Três dimensões básicas da autoconsciência ... 54
Figura 6 Saúde Coletiva, tripé constituinte e pesquisa ... 69
Figura 7 Espiral da pesquisa ação-ação ... 83
Figura 8 Passos do processo de avaliação ... 84
Figura 9 Participação, planejamento e avaliação ... 86
Figura 10 Encadeamento entre elaborar, executar e avaliar ... 90
Figura 11 Avaliação, parte integrante do planejamento ... 96
Figura 12 Indicações como ponto de partida ... 98
Figura 13 Cenário ampliado ... 113
Figura 14 Momentos da pesquisa ... 148
Figura 15 Quadro referencial integrador ... 151
Figura 16 Recolhimento das informações ... 153
Figura 17 Formulação do marco de referência: quadro integrador ... 171
Figura 18 Relação simultânea teoria e prática ... 183
Figura 19 Estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza ... 209
Figura 20 Mapa de Fortaleza e suas secretarias executivas regionais ... 210
Figura 21 Responsabilidade Social ... 242
Figura 22 Folder da revisão curricular ... 252
Figura 23 Mapa médicos/habitantes ... 267
Figura 24 Os dois módulos longitudinais e os departamentos ... 283
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Esquema do período da Filosofia grega ... 44
Quadro 2 Sócrates, Platão, Aristóteles e o conhecimento ... 47
Quadro 3 Síntese – conceito de integralidade ... 57
Quadro 4 Dupla linguagem ... 59
Quadro 5 Evento marcante da História Oral ... 73
Quadro 6 Classificação da Pesquisa-Ação ... 76
Quadro 7 Atividades de aproximações ... 103
Quadro 8 Idade dos alunos participantes ... 115
Quadro 9 Idade dos professores participantes ... 127
Quadro 10 Idade dos gestores participantes ... 137
Quadro 11 Documentos básicos ... 154
Quadro 12 Observações - participantes das aulas 2013-1 ... 155
Quadro 13 Entrevistas 2013-1 ... 158
Quadro 14 Relação das cadeiras e séries do Curso de Medicina de 1956 ... 191
Quadro 15 Relação das cadeiras e séries do Curso de Medicina de 1957 ... 192
Quadro 16 Dissertações e teses ABEM de 1994 a 2008 ... 197
Quadro 17 Sumário das diretrizes para o ensino na APS ... 197
Quadro 18 Artigos RBEM relacionados a APS de 2013 – 2008 ... 212
Quadro 19 Dimensões para Autorização e Reconhecimento de um Curso de Medicina. 234 Quadro 20 Distribuição dos módulos ao longo dos semestres ... 244
Quadro 21 Descrição dos módulos longitudinais ... 246
Quadro 22 A formação e a inserção dos médicos no mundo contemporâneo: problemas e desafios superpostos ... 253 Quadro 23 O Brasil precisa de médicos ... 266
Quadro 24 Percentual de médicos graduados no Exterior ... 268
Quadro 25 Resultado dos trabalhos de grupo do primeiro seminário de ABS ... 275
Quadro 26 Termos com mesmo significado e base epistemológica ... 311
Quadro 27 Condições para a aprendizagem construtiva ... 347
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Curso de Graduação em Medicina, segundo a natureza jurídica – Brasil, 2000-2010 ... 254 Gráfico 2 Evolução da entrada e saída de médicos, 2000 a 2011 – Brasil ……… 267 Gráfico 3 Relação de inscritos em vestibular, por vaga de Medicina – Brasil, 1993 a
2011 ... 268
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a.C Antes de Cristo
ABEM Associação Brasileira de Educação Médica ABHO Associação Brasileira de História Oral ABS Atenção Básica à Saúde
AMECE Associação dos Municípios do Estado do Ceará
ANPEd Associação Nacional de Pós-Graduação e Pesquisa em Educação APS Atenção Primária à Saúde
BIOgraph Associação Brasileira de Pesquisa (Auto)Biográfica
C.A Centro Acadêmico
CAEM Comissão de Avaliação das Escolas Médicas CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CCS Centro de Ciências da Saúde CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFM Conselho Federal de Medicina
CIES Centro de Integração de Educação e Saúde
CINAEM Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médio CIPA Congresso Internacional sobre Pesquisa (Auto)Biográfica
CNRS Centre National de la Recherche Scientifique COBEM Congresso Brasileiro em Educação Médica CONASS Conselho Nacional de Secretários da Saúde
CONESSEMS Conselho Estadual dos Secretários Municipais do Estado do Ceará COPAC Coordenadoria de Projeto e Acompanhamento Curricular
COPAV Coordenadoria de Planejamento e Avaliação de Ações Acadêmicas
CPDOC-FGV Centro de Pesquisa e Documentação de História Contemporânea do Brasil e Escola de Ciências Sociais da Fundação Getúlio Vargas.
CRM Conselho Regional de Medicina DCN Diretrizes Curriculares Nacionais DP Departamento de Pessoal
DSC Departamento de Saúde Coletiva EaD Educação a Distancia
ENEM Exame Nacional do Ensino Médio ESP Escola de Saúde Pública
FAMED Faculdade de Medicina
FGTS Fundo de Garantia do Tempo de Serviço HUWC Hospital Universitário Walter Cantídio ICA Instituto de Cultura e Arte (UFC) IES Instituições de Ensino Superior IMEP Instituto de Medicina Preventiva
INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Anísio Texeira INSS Instituto Nacional do Seguro Social
LDB Lei de Diretrizes e Bases
LPDR Liga de Prevenção à Doença Renal
MEAC Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (UFC) MEC Ministério da Educação
MFC Medicina de Família Comunitária NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família NESC Núcleo de Estudo de Saúde Comunitária
NOAS Núcleo de Desenvolvimento de Objetos de Aprendizagem Significativa NUDEM Núcleo de Desenvolvimento da Formação Médica
NUPEM Núcleo de Pesquisa em Educação Médica OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PADES Programa de Apoio e Desenvolvimento do Ensino Superior PAPES Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde PBL Problem-Based Learning
PCCS Plano de Cargos e Carreiras em Saúde PDI Projeto de Desenvolvimento Institucional PET Programa de Educação pelo Trabalho na Saúde PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PPC Projeto Pedagógico do Curso PPI Projeto Pedagógico - Institucional
PROGRAD Pró-Reitoria de Graduação
PROMED Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares das Escolas Médicas PRO-PET Pró-Saúde e Programa de Educação pelo Trabalho na Saúde Integrados PROVAB Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica
PSF Programa Saúde da Família
RMFC Residência em Medicina de Família e Comunidade SAME Serviço de Atendimento Médico e Estatística SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina e Comunidade
SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde SESA Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
SESU Secretaria de Educação Superior
SGTS Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SINAES Sistema Nacional de Avaliação de Educação Superior SISU Sistema de Seleção Unificada
SUS Sistema Único de Saúde
TB Tuberculose
TCS Treinamento e Capacitação em Saúde UBS Unidades Básicas de Saúde
UFC Universidade Federal do Ceará
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UNA-SUS Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde
UNESCO Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura UPAS Unidades de Pronto-atendimento
SUMÁRIO
1. A GÊNESE DA PESQUISA, A HISTÓRIA DE VIDA STATUS NASCENDI 21
1.1 O entrelaçamento Educação e Saúde: Elaboração nos espaços de formação . 21 1.2 O Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (DSC/ UFC): novo espaço de formação e atuação profissional ... 25
1.3 A Atenção Básica à Saúde e as práticas de formação médicas: objeto e limite do campo de estudo ... 28
2 ESTUDO EM BUSCA DE REFERENCIAL PARA O PESQUISADOR FAZER O CAMINHO DA PESQUISA, AO CAMINHAR ... 40
2.1. Longa viagem em busca de um marco de referência ... 41
2.1.1 Viagem aos primeiros períodos da F ilosofia ... 42
2.1.2 A Crise da razão, Pensamento científico e a Teoria da Complexidade ... 51
2.2 Pesquisa qualitativa, formação da investigadora e o seu posicionamento ante o mundo como pesquisadora qualitativa ... 64
2.3 Práticas avaliativas na saúde como parte integrante do planejamento ... 86
3 CAMINHO PERCORRIDO-UMA NARRATIVA DO PESQUISADOR COM PRETENSÃO DE APRENDER MAIS DO QUE ENSINAR ... 97
3.1 Pontos de partida ... 98
3.2 Atividades de aproximações iniciais com o tema e a realidade da pesquisa ... 102
3.3 Participação ativa nas atividades das avaliações curriculares da ABS desenvolvidas no DCS ... 106
3.4 A pesquisa do doutorado como continuidade da avaliação permanente das disciplinas ABS na UFC ... 111
3.4.1 O cenário específico e amplo da pesquisa ... 111
3.4.2 Os sujeitos envolvidos direta e indiretamente na pesquisa ... 113
3.5 Momentos da pesquisa- ação participativa ... 147
3.5.1 Detalhamento dos momentos ... 149
3.5.2 O recolhimento das informações, ideias e saberes ... 152
4 FORMAÇÃO MÉDICA - CONTEXTUALIZAÇÃO E REFLEXÕES INICIAIS E PERMANENTES ... 170
4.2 Formação médica ... 181
4.3 Diretrizes curriculares nacionais ... 198
4.4 Atenção Básica à Saúde ... 205
4.5 Políticas de Educação e Desenvolvimento do SUS ... 214
5. A CHEGADA, A RECEPÇÃO NA UNIVERSIDADE E OS PRIMEIROS MOMENTOS DE ENSINO-APRENDIZAGEM AS REFLEXÕES DE UM ALUNO PERSONAGEM-NARRADOR ... 219
5.1 A chegada, a recepção na Universidade e os primeiros momentos de ensino- aprendizagem ... 219
5.2 O primeiro e permanente encontro com o Projeto Pedagógico do Curso ... 228
5.3 O módulo longitudinal da Atenção Básica à Saúde - visão retrospectiva e autoreflexiva ... 256
6 A PRÁTICA DE FORMAÇÃO MÉDICA NA E PARA A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE NA COMPREENSAO DE MÚLTIPLAS VISÕES NARRADA POR UM ALUNO PERSONAGEM-NARRADOR ... 295
6.1 Tudo começa nos “Fundamentos da Prática e da Assistência Médica” ... 295
6.2 Diálogo coletivo do ensaio para elaborar um referencial de Atenção Básica à Saúde ... 302
6.3 Uma visão da prática de formação médica à luz do referencial ... 322
6.4 Possibilidades que poderão reiniciar este diálogo ... 378
CONSIDERAÇÕES PARA (SOBRE A PESQUISA) MEDITAR ... 395
REFERENCIAS ... 402
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ... 420
APÊNDICE B – GUIA DAS ENTREVISTAS COM OS GESTORES ACADÊMICOS/SERVIÇO ... 422
APÊNDICE C – GUIA DAS ENTREVISTAS COM OS PROFESSORES .... 423
APÊNDICE D – GUIA DAS ENTREVISTAS COM OS ALUNOS ... 424
APÊNDICE E – ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE ... 425
APÊNDICE F – CARTA DE AUTORIZAÇÃO ... 426
ANEXO A – RELATÓRIO - DIÁLOGO DO ENSINO-APRENDIZAGEM ABS ... 429
ANEXO B – COMPETÊNCIAS GERAIS E ESPECÍFICAS – ABS 1, 2 E 3 436 ANEXO C – AVALIAÇÃO DAS DISCIPLINAS – ABS DO INTERNATO AO ABS1 ... 443
ANEXO D – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ... 448
ANEXO E – CARTA DE SOLICITAÇÃO DE APLICAÇÃO DO
PROJETO ... 451
ANEXO F – AUTORIZAÇÃO DA EXECUÇÃO DO PROJETO NA UFC .. 452
ANEXO G – DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DA PREFEITURA ... 453
ANEXO H – CARTA DE ANUÊNCIA ... 454
ANEXO I – RELATÓRIO DE PARTICIPAÇÃO E PRODUÇÃO
CIENTÍFICA ... 455
ANEXO J – DECLARAÇÃO DA CORREÇÃO GRAMATICAL E
1 A GÊNESE DA PESQUISA, A HISTÓRIA DE VIDA STATUS NASCENDI
A conscientização de um problema de pesquisa depende, portanto, do que dispomos no fundo de nós mesmos: conhecimentos de diversas ordens – brutos e construídos –
e entre esses conceitos e teorias: conhecimentos que ganham sentidos em função de valores até dados por outros valores: curiosidade, ceticismo, confiança no procedimento científico e consciência dos seus limites [...] (LAVILLE)
A elaboração da gênese do tema de pesquisa do doutorado em Saúde Coletiva resultou em um percurso de vida retrospectivo, de formação e trabalho em saúde, legitimando a (auto) biografia como uma das formas privilegiadas da atividade mental e reflexiva, na qual o ser humano se representa e compreende a si no seio do ambiente social. O processo rompeu com a dicotomia entre sujeito e objeto. Desta forma, a elaboração com base na história de vida teve como ponto central: a articulação da teoria com a prática; o sentido e significado da pesquisa; a percepção que a visão complexa alerta que se encontra entre um dos fatores de (des) articulação, a gestão, o serviço e práticas de formação médica. A narrativa encontra-se organizada de acordo com a figura abaixo:
Figura 1 – A elaboração do objeto/sistema
Fonte: Elaboração própria.
1.1 O entrelaçamento educação e saúde: elaboração nos espaços de formação
temáticas significativas. As disciplinas cursadas trouxeram-me reflexões sobre saúde, doença, dor, sofrimento, cultura contemporânea e medicinas alternativas, o nascimento da clínica e o sentido de adoecer como novos paradigmas em saúde no final do século XX. Na época, a leitura do livro O Sofrimento, de Vergely (2000) possibilitou-me entrelaçar Pedagogia e Saúde com suporte em algumas reflexões do autor, quando indica que
[...] convém desde já adotar algum distanciamento em relação à pedagogia da dor cujo credo reside no fato de repetir que a humanidade se endireita e engrandece na provação. Não são as provações que engrandecem o homem, mas é a força que nele está a fim de ultrapassá-las que o engrandece. (VERGELY, 2000, p. 57-58).
Antes de indagar a que processo educativo especificamente o autor se refere, convém ressaltar seu conceito de aprender, quando escreve que aprender “[...] põe frente a frente um sujeito e um saber veiculado por uma cultura [...] Aprender é a fonte de alegria, pois aprender introduz novidade, amplia o horizonte e libera uma linguagem.” (VERGELY, 2000, p. 55). Segundo o autor, os processos educativos que conseguem fazer do esforço a preparação da alegria de aprender, e a alegria a realização do esforço de aprender, conseguem pôr os espíritos em estado de aprender pelo fato de viver o saber. Trazendo a vida como mediação do sujeito, e o sujeito mediação da vida, o autor fez-me pensar que podemos desenvolver uma pedagogia da vida, que nos remeta a um processo de educar, educando-se na e para existencialidade humana. Como podem fazer isso acontecer concretamente nos espaços de formação, gestão e serviço? Como trazer a vida para o centro desse tripé? Foram questões suscitadas por mim, inicialmente.
Durante o mestrado, fiz um recorte e foquei minha pesquisa na formação do professor, especificamente, na sua subjetivação de ensinar e aprender (SOUSA 2003), tentando um distanciamento da Pedagogia da dor. Com essa pesquisa, ressignifiquei o conceito de sala de aula, passando a compreendê-la como um organismo vivo, e o professor, como um sujeito vivo, consonante o compreende Vergely (2000, p. 167), “[...] dando sua palavra ao mundo e deixando assim o mundo falar através de si.”
mesa redonda sobre Métodos de Planejamento, onde tive oportunidade de abordar para a área da Saúde as idéias de planejamento participativo que, até então, vinha constituindo somente na área de educação, desde 1982. Essa experiência e outras relativas ao tema levaram-me a participar da III Conferência Regional Latino-Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde, com um trabalho intitulado: Planejamento: um processo Educativo na Saúde e Saudável na Educação.
Foi acreditando nessas possibilidades que participei, como docente, de um curso introdutório ao processo de Estruturação dos Sistemas Microrregionais de Saúde, e do Curso de Desenvolvimento e Capacitação em Saúde Reprodutiva, nesse último em três módulos: 1. Desenvolvimento de Competência Gerencial; 2. Gerencia Operacional; 3. Liderança em Saúde Reprodutiva e Desenvolvimento de Habilidades Interpessoais para o trabalho em grupo. Nesse curso, a preocupação gerencial dos sistemas e serviços de saúde centrava-se em três competências gerenciais voltadas para a formação dos gestores: a) Saber planejar os sistemas e serviços de saúde; b) Liderar em saúde e; c) Desenvolver habilidades interpessoais para o trabalho em grupo.
Nesta ação docente, a pergunta como primazia já era uma defesa, por isso os três módulos se desenvolveram com base em perguntas abertas sendo as respostas sistematizadas e analisadas em pequenos grupos e plenário e, ao final do módulo, feito um relatório. É importante ressaltar, no entanto, que, mesmo fazendo avaliação durante os módulos, não tenho conhecimento de uma avaliação feita com os egressos do curso com suporte nas competências gerencias indicadas como importantes para serem desenvolvidos no espaço de serviço nem de continuidade sistemática desse processo. Considerando a elaboração do conhecimento gerencial conseguido nessa época, registrado nos relatórios, reconheço que existem as formações, mas pouco se avaliam os resultados, os impactos causados nos espaços de serviços e a articulação entre formação, gestão e serviço.
Em 2002 e 2003, continuei prestando serviço na área da saúde como docente responsável pelo módulo transversal nos cursos de pós-graduação da ESP-CE, intitulado Desenvolvimento de Habilidades Interpessoais para o Trabalho em Grupo. Nesta experiência, percebi que se tratava de uma das competências gerenciais indicadas em 2001 na programação do curso: Desenvolvimento e capacitação em saúde reprodutora que se transformou em conteúdo transversal, nas pós-graduações da ESP-CE, até o momento atual.
promovido pela ESP-CE e a Secretaria de Saúde do Ceará (SESA), contudo, foi que comecei a compreender mais claramente as instituições formadoras, a formação na saúde, também, como política de Educação Permanente para o SUS.
Durante esse encontro, que reuniu cerca de 200 participantes, entre técnicos das secretarias de saúde e componentes das escolas de saúde pública dos diversos estados do Brasil, uma das temáticas trabalhadas nas oficinas foi a educação permanente e, nos painéis temáticos, os painelistas destacaram a preocupação com a formação dos profissionais de Saúde, especialmente, com os gestores. Foi destacado ainda a atenção à saúde, que deve levar em conta outros aspectos além do biológico, superando as fragmentações e a falta do diálogo entre os setores (saúde e administração), produzindo um conhecimento que diminua a distância entre o discurso e a prática.
Além dos painéis, fizemos das perguntas o ponto de partida das reflexões e fizemos aos participantes quatro perguntas, respondidas individualmente, e depois sistematizadas em quatro grupos e apresentadas em plenário. As perguntas estão na sequência. 1. Qual tem sido (ou deve ser) a forma de atuação das Escolas na constituição dos Pólos de
Educação Permanente em Saúde e na estruturação do trabalho em equipe matricial de saúde na rede de ações e serviços do SUS?
2. Quais as possíveis formas de estruturação das Escolas de Saúde? Que relação as Escolas
devem ter com o Sistema Educacional? Como você vê estas alternativas?
3. Como se dá a vinculação das Escolas de Saúde às Secretarias Estaduais de Saúde? Quais as
implicações desta forma de vinculação? Quais as estratégias de separação?
4. Qual o papel das Escolas de Saúde no desenvolvimento de Educação Permanente dos
profissionais de Saúde?
Hoje entretanto, ao reler o relatório, é importante questionar: o que foi apontado nesse encontro baseado nas contribuições individuais, pequenos grupos e plenário foi considerado nos planos gerais dessas escolas? Ou não passou de um evento?
1.2 O Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (DSC/
UFC): novo espaço de formação e atuação profissional
Em 2004, ao desenvolver um trabalho de Planejamento Participativo, o Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (DSC/UFC) apresentou-se na minha prática profissional como um novo espaço de atuação pedagógica. Na tentativa de contextualizar tal ação e situar este colegiado em um contexto maior, buscando um referencial para o trabalho, pesquisei o que continha o Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da UFC e encontrei:
O objetivo principal do curso é a promoção da Saúde e a prevenção das doenças, o ser humano é sempre visto em sua dimensão física e mental durante as várias etapas de seu desenvolvimento .
[...] A missão é graduar o médico, através de ensino adequado e em ambientes apropriados, proporcionando-lhe formação compatível com os vários níveis de atenção a saúde e conhecimento técnico, cientifico e humanístico, que o capacite a identificar, conhecer, vivenciar os problemas de saúde do individuo e da comunidade e a participar da solução dos mesmos, agindo com os princípios éticos. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2001, p. 14, 25).
Como na missão do curso é citado que o médico deve ser capaz de “identificar, conhecer, vivenciar os problemas de saúde do individuo e da comunidade”, na época, de posse dessas pesquisas, realizei uma visita in loco ao DSC e descobri que os professores tencionavam:
revitalizar e profissionalizar o DSC;
gerar um momento de reflexão sobre o que será apresentado pelos alunos no seminário do dia 12/02/2004;
refletir sobre O que queriam? Aonde queriam chegar? Como estavam?
saber como as áreas da Universidade - Ensino / Pesquisa / Extensão- iriam se inserir no DSC;
descobrir o que o Departamento precisa ser para todos se integrarem no DSC, considerando a estrutura física;
responder às perguntas- O que faço? O que gostaria de fazer? O que precisa ser feito? Como passar para os outros? Quais os obstáculos para eu fazer? como motivar, clarificar para que todos incorporem / encarnem o real papel
do DSC;
como o DSC vai se inserir na Universidade? temos que apontar a direção; e
como fazer pacto de trabalho coletivo.
Percebi que todas as expectativas apontavam para a necessidade de um planejamento no Departamento. Considerando planejar como uma organização, o pedido era para que o DSC se organizasse, inclusive fisicamente. Como, porém, uma das expectativas apontava para o Departamento se inserir na Universidade, logo, isso me remeteu a utilizar os ensinamentos de Morin (2001b) com seu conceito de “auto-eco-organização”1. Inspirada nessa compreensão teórica, passei a defender que o planejamento deveria ser do DSC, pois ele era parte de um todo, e como tal, sua autonomia não é de 100%. A sua auto-organização deveria levar em conta o seu ecossistema, tal qual Morin nos ensina quando afirma que “qualquer fenômeno de auto-organização depende não só da sua determinação ou da sua lógica singular, mas também das determinações ou da lógica do seu meio. Temos de tentar ligar um discurso dialógico e, portanto, complexo”. (MORIN, 2001b, p. 84).
Com origem nessa compreensão, ao relacionar a leitura do Projeto Pedagógico do Curso de Medicina às expectativas dos docentes, sugeri um projeto de trabalho com o referencial do Planejamento Participativo. Assim, elaboramos, coletivamente um Referencial que contém uma descrição clara sobre como o Departamento devia ser, fazer, reorganizar-se e articular-se para fazer o Plano do Curso de Medicina acontecer. Com arrimo nesse Referencial, realizamos um Diagnóstico, no qual foi possível visualizar as necessidades do DSC, para, então elaborarmos uma Programação que composta por Ações, Políticas e Estratégias, Regras e Rotinas, se compromete a intervir na realidade, facilitando mudanças nas relações, processos, atos e, principalmente, nas pessoas.
O Planejamento Participativo é o referencial teórico que embasa a minha prática de planejamento. Esta proposta metodológica utiliza a pesquisa participante como método, por considerar, como ensina Brandão (1983, p. 19), um “[...] estudo da realidade vivida pelo grupo e de sua percepção desta mesma realidade constituísse o ponto de partida e a matéria-prima do processo educativo”.
Na época, realizei este trabalho em parceria com uma psicóloga que, então, cursava o mestrado em Educação na Universidade Federal do Ceará (UFC) e, ao participar
1 “Auto
deste trabalho, percebeu-o como campo fértil para desenvolver seu tema de pesquisa sobre a participação. Em sua dissertação, como psicóloga social, indagou:
Como é possível que cada um que se envolve em uma ação coletiva participe e se diga parte de um nós, ou seja, como os grupos definem-se em termos coletivos e passam a agir de forma conjunta com a participação de todos?
Até que ponto o “nós” no qual as pessoas de um grupo se incluem, traduz
seus desejos, expressa suas opiniões e comunga com seus valores, levando-se em conta a diversidade prelevando-sente?
O eixo central da pesquisa foi entender o que há por trás do “nós” na semântica dos grupos. Essa é uma questão intrigante, porque, muitas vezes,
o “nós” mais se traduz como uma identidade à qual todos devem obediência,
e o maior valor presente na dinâmica dos grupos, em geral, é abdicar em nome do coletivo, abrir mão de si em favor do grupo. Até que ponto podemos considerar a legitimidade de atitudes dessa natureza? Que tipo de
“nós” é tecido a partir de tais posições? (BARBOSA, 2006, p. 14).
Este trabalho de Planejamento Participativo realizado pelo grupo de professores do DSC/UFC, do qual ela havia participado como observadora-participante, foi então, escolhido pela mestranda como campo de pesquisa e autorizado pela chefia do DSC. Assim, passei a co-orientar a mestranda e a defesa da dissertação se deu em 2006, com o título: Participação – eus que tecem nós. Com esta experiência deu-se o meu encontro com a Saúde Comunitária, trazendo como reflexão o individual e do coletivo, tão bem percebido por Barbosa (2006).
De 2004 até 2009, a Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (MEAC/UFC), como hospital de ensino, é espaço onde prestei serviço à saúde nos processos de planejamento e avaliação. Nesse trabalho, tentei avaliar anualmente as práticas realizadas e articular ensino, gestão e assistência, organizando, desde 2004, os relatórios anuais. Ao ler atentamente a Portaria Interministerial nº 2.400, de 2 de outubro de 2007 (BRASIL, 2007, p. 1), ao considerar que
[...] os campos de práticas de ensino e de pesquisa em saúde abrangem todos os espaços de produção das ações e serviços de Saúde, da promoção junto a coletividade ao atendimento nas unidades ambulatoriais e hospitalares. E
ainda estabelece que “os requisitos para a certificação dessas unidades
ambulatoriais e hospitalares como hospitais de ensino.
Dessa forma compreendi cada vez mais a abrangência das práticas de ensino e de pesquisa em saúde.
de uma pesquisa sobre a percepção dos enfermeiros supervisores do Curso Técnico de Agente Comunitário em Saúde, promovido pela ESP-CE sobre a formação dos ACS.
Em 2007 voltei ao DSC, dessa vez para prestar assessoria pedagógica ao Núcleo de Estudo de Saúde Comunitária (NESC), parte do DSC, na concepção de um curso sobre Gestão de Serviço e Sistema de Saúde o qual acompanhei pedagogicamente até, a elaborações dos trabalhos finais dos alunos. Nesses espaços, refleti sobre práticas pedagógicas na saúde, levantei bibliografia, dialoguei com os professores e li diversos autores recomendados para os alunos sobre os temas do curso, entre eles, Modelos de Atenção e Atenção Básica em Saúde.
Esta mesma tarefa realizo ainda no tempo presente, quando estou concluindo a coordenação pedagógica de três novas turmas do Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde, que pretende continuar contribuindo na formação dos gestores, gerentes e técnicos do Estado do Ceará, atendendo desta vez a um total de 135 alunos servidores de 35 municípios, divididos em três turmas e contando com o acompanhamento de uma coordenação geral, uma pedagógica, outra administrativa e de seis monitores. Esta experiência continua fazendo-me adentrar cada vez mais as praticas de formação para o desenvolvimento do SUS.
1.3 A Atenção Básica à Saúde e as práticas de formação médicas: objeto e limite do
campo de estudo
Em 2008, assessorei pedagogicamente a organização e reconhecimento perante o Conselho Estadual de Educação de 11 cursos técnicos, na área da saúde, da ESP/CE: Técnico em Saúde bucal, Técnico em Enfermagem, Técnico em Vigilância em Saúde, Técnico em Radiologia, Técnico em Citopatologia, Técnico em Análises Clínicas, Técnico em Prótese Dentária, Técnico em Sistema de Informação em Saúde, Técnico de Apoio ao Acolhimento em Saúde, Técnico em Atendimento Pré-hospitalar e Técnico em Cuidados Domiciliares. Esta experiência além de ter ampliado meu conhecimento na área da saúde me trouxe uma aprendizagem significativa, em relação ao entrelaçamento desse conhecimento com a educação e contato com diversos profissionais da área da saúde, favorecendo o estreitamento do diálogo entre educação e saúde.
em 2004, e, ao verificar sobre essa disciplina, encontrei a ABS situada no currículo em um módulo longitudinal para garantir um contato permanente do aluno com estes temas, de forma contínua, consistente e articulada internamente com as outras atividades do curso.
A segunda atividade foi um serviço prestado ao Núcleo de Desenvolvimento da Formação Médica (NUDEM), também da UFC. Desta vez, com o objetivo de analisar, como um todo, a disciplina longitudinal Atenção Básica à Saúde. Então, ouvi os alunos e os professores e iniciamos um diálogo no primeiro encontro de professores com amparo em três perguntas: o que é Atenção? O que é Básica? O que é Saúde? Realizei esta atividade com três grupos, cada qual, representando uma pergunta; e, usando um fio de linha, instiguei a se tecer um eixo triangular, contendo, em cada ponto, um grupo de professores, como mostra a figura a seguir:
Figura 2 – Um eixo triangular tecido
Fonte: Elaboração própria.
Durante esta atividade, notei que alguns professores participaram sem resistência, ao passo que outros saíram silenciosos, e outros, ainda, em um solilóquio, comentaram: “tenho mais o que fazer ao invés de ficar jogando cordão!” Isso me fez pensar na ideia de educação em saúde definida por Vergely (2000), quando ele define como fundamental pôr os espíritos em estado de aprender pelo fato de viver o saber e não, de forma bancária, transmitir o saber. Este trabalho situou-me frente a frente à formação médica para a Atenção Básica como um problema ainda hoje evidenciado em pesquisas e publicações da Revista de Educação Médica, da Associação de Educação Médica (ABEM), como a de Gomes et al (2012), quando, no ensaio intitulado Atenção Primária à Saúde e Formação Médica: entre Episteme e Práxis assinalam que a tradicional formação médica no Brasil reconhece no hospital o lugar por excelência para a aprendizagem prática do estudante de Medicina. Isto significa enfatizar as tecnologias duras e os procedimentos clínicos em detrimento da Atenção
Saúde
Primaria à Saúde. Embora este cenário venha se alterando após a edição das Diretrizes Curriculares Nacionais publicadas em 2001, o problema ainda continua, haja vista toda a reação ao Programa “Mais Médico” lançado pelo Governo em 2013.
Estes e outros serviços prestados na área da saúde foram desenvolvidos com arrimo na concepção de pesquisa como princípio educativo, conforme defende Demo (2002). A pesquisa como parte da formação e do trabalho do professor é uma concepção que ganhou força no final dos anos 1980 e cresceu na década de 1990, com a Etnografia e a investigação-ação. Quatro conceitos trouxeram-me significado, possibilitando-me mediar todos esses trabalhos prestados na perspectiva de pesquisa como princípio educativo:
1) É uma palavra que nos veio do espanhol, este herdou do latim. Havia em latim o verbo pesquisar que significava procurar, buscar com cuidado, procurar por parte, informar-se, ingerir, perguntar, indagar bem, aprofundar na busca o particípio passado do verbo era pesquistituir. (BAGNO, 1998, p. 17).
2) Atividade voltada para a solução de problema, seu objetivo consiste em descobrir respostas para perguntas através do emprego de processos científicos. (CERVO; BERVIAM, 1978, p. 37).
3) A pesquisa propriamente dita quer elucidar elementos novos, propor vias de soluções a problemas bem identificados e formulados com a melhor segurança possível. (LUCKESI et al., 1991, p. 174).
4) Significa a atividade da ciência na sua indagação e construção da realidade do mundo. A pesquisa vinculada o pensamento e a ação. (MINAYO, 1994, p. 17).
Norteada por estes significados, ao fazer uma pesquisa documental exploratória para subsidiar o projeto de doutorado, percebi nos relatórios destas experiências aqui relatadas que todas têm como foco três temáticas – Formação, Gestão e Serviços em Atenção Básica á Saúde, conforme expresso na figura 3:
Figura 3 – Três temáticas como foco
Fonte: Elaboração própria.
Atenção Básica
à Saúde Formação
Reconheço que, mesmo relacionando os três pontos em um mesmo núcleo temático, na prática, ainda é um desafio este relacionamento, haja vista o que institui a Portaria Interministerial nº 1.802, de 26 de agosto de 2008, que cria o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, o PET-Saúde, em cujo objetivos, estão:
Contribuir para a implementação das Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação da área de Saúde;
Contribuir para a formação de profissionais de saúde com perfil adequado às necessidades e às políticas de saúde do país;
Fomentar a articulação entre ensino e serviço na área da saúde. (BRASIL, 2008, p. 1).
Ao vivenciar essas experiências, fica evidente a relevância do pensamento de Morin (1996, p. 275), quando assinala que “aprendemos muito bem a separar. Separamos um objeto de seu ambiente, isolamos um objeto em relação ao observador que o observa. Nosso pensamento é disjuntivo e, além disso, redutor”. Percebo, portanto, que, quando se trata de formação, serviço e gestão em saúde com a lógica do pensamento disjuntivo, corre-se o risco de reduzir a existência ou torná-la menos saudável, faltando inclusive a atenção básica. Desta forma, para problemas complexos, há de se buscar soluções também complexas, lançando mão de uma lógica de pensamento complexo, capaz de ligar, entrelaçar e conferir um caráter de tecido.
Desta forma, avaliar, hoje, de que modo a Atenção Básica em Saúde, pode ser tecida com o entrelaçamento de formação médica, serviço e gestão, é um campo interessante de estudo e pesquisa. Acredito que esses aspectos se tornaram de certa forma uma emergência para realimentar o Sistema Único de Saúde (SUS), pois, mesmo que o discurso aponte para articulação e visão sistêmica2, ainda são desenvolvidas práticas sem refletir se de fato articulam significativamente formação, serviço e gestão. É por isto que a pretensão que tive nesse programa de doutorado foi pesquisar com o suporte na indagação: de que modo a Atenção Básica à Saúde está sendo tecida com a articulação entre gestão, serviço e as práticas de formação médica no Departamento de Saúde Comunitária da UFC?
Todo esse serviço que prestei ao Curso de Medicina da UFC, nesses últimos anos, incluindo a análise da disciplina transversal Atenção Básica em Saúde, que iniciei em agosto de 2008, despertou-me a preocupação de ser tecida mais acentuadamente a articulação entre formação, gestão e serviço. Tal intenção se acentuou, ainda mais, quando inserida no processo
2
de ensino-aprendizagem na formação médica, realizei entrevistas com dez professores que ensinavam no módulo e com 19 alunos do 8º semestre que cursavam as disciplinas do módulo, tendo dois objetivos em mente:
a) identificar as competências/objetivos desenvolvidos no módulo de Atenção
Básica na compreensão do docente e do discente para repensar a prática, fazer ajuste e buscar coerência com o Projeto Pedagógico do Curso; e
b) identificar fatos e situações que estão contribuindo ou não, para uma prática da
ABS coerente com o Projeto Pedagógico do Curso.
Nesse trabalho, tanto os alunos como os professores, além de identificar em quais as competências desenvolvidas, também identificam quais os fatos e situações de ensino/aprendizagem estavam sendo significativos ou não para uma prática da ABS, e, ainda, sugeriram como, cada vez mais, as competências podiam ser desenvolvidas.
Esta experiência trouxe grande significado em relação ao limite do meu campo temático, pois até então todo o meu esforço como docente e gestora era incluir avaliação como parte integrante do planejamento em qualquer nível de abrangência, mas necessitei vivenciar esta experiência das disciplinas da Atenção Básica em Saúde (ABS) para tornar evidente a intenção de desenvolver uma pesquisa qualitativa no Programa de Formação Médica em Atenção Básica em Saúde, vislumbrando a possibilidade de incluir a avaliação como parte integrante do planejamento no processo de formação.
Por isto, participar do Programa de Doutorado em Saúde Coletiva, com uma pesquisa que tenha como gênese e fonte de significado o que essas experiências de prestação de serviços na saúde me trouxeram ao longo desse tempo, fazendo-me cada vez mais próxima da realidade, deslumbrando possibilidades de fazer relações entre os conhecimentos e os problemas concretos da formação, gestão e serviço, foi para mim algo por demais instigante e motivador. No momento percebo que a validade desta trajetória só se deu porque, os dados em curso produzem outros dados, que ao serem interligados numa rede de significado, podem contribuir com a existencialidade humana, fortificando o Sistema Único de Saúde – SUS, vitalizando a Atenção Básica tecida com o entrelaçamento da formação, gestão e serviço e de práticas de formação médicas significativas.
Para mim, como profissional a pesquisa trouxe valiosos significados, entre eles articular os conhecimentos pedagógicos aos da saúde na ação de avaliar, levando em conta a complexidade desses processos e da formação médica para e na Atenção Básica tão questionada ainda no momento presente mesmo depois de 12 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais, que preconizam uma mudança na formação médica, no aspecto do atendimento a Atenção Básica à Saúde. Sobre isso, concordo com a ideia de Gomes et al (2012), de que a mudança deve transpor métodos de ensino, muito mais uma questão de mudança social ético-politica. Esta mudança pode começar pela elaboração de um projeto político-pedagógico que não se reduza a um currículo, mas favoreça, desde a sua elaboração, rupturas epistemológicas disjuntivas, desfaça os castelos, como bem expressa uma das gestoras entrevistadas.
Na tentativa de colaborar neste processo esta pesquisa teve como objetivo geral - Avaliar as práticas de formação médica que tenham como finalidade formar
médicos para atender a Atenção Básica à Saúde e a articulação dessas práticas com a
gestão e os serviços saúde.
E como objetivos específicos, foram propostos à frente.
1. Compreender o significado e o sentido atribuído à Atenção Básica à
Saúde com base na percepção dos alunos, professores e gestores
envolvidos no desenvolvimento da formação.
2. Compreender como o processo ensino - aprendizagem se dá na formação
médica em Atenção Básica à Saúde e a articulação dessas práticas com a
gestão e serviço de saúde.
3. Dialogar sobre possibilidades de novas práticas de formação médicas que,
significativamente, sejam viáveis e formem médicos para a Atenção Básica
a Saúde.
4. Compreender como a avaliação participativa pode ser parte integrante do
planejamento e integradora da prática de formação, gestão e serviço a
fim de produzir conhecimento e transformar o vivido.
nosso conjunto de ideias; e 3) o que introduziremos em nosso fazer e em nosso ser para nos aproximar do que já estabelecemos no item 1.
Desta forma, foram traçados três momentos para esta pesquisa, conforme vêm. 1º Momento – Elaboração de um referencial, recolher o saber produzido sobre o tema, e acrescentar o conjunto de ideia que para o grupo dos sujeitos da pesquisa são horizonte, rumo, princípios norteadores da ação na Atenção Básica à Saúde. 2º Momento - Olhar à prática, o agir, à luz do referencial expresso no primeiro momento, e recolher as informações, as ideias, saberes referentes ao conhecimento dos sujeitos da pesquisa da realidade das práticas médicas em Atenção Básica à Saúde e da articulação entre formação, gestão e serviço; 3º Momento – Este é permanente para a proposta da pesquisa. Contém como foco principal avaliar, comparar a realidade percebida no segundo momento com o referencial estabelecido e fazer avaliação /análise, reflexão crítica, e levantar e dialogar sobre possibilidades de mudanças estabelecidas pelos sujeitos da pesquisa. E, da avaliação, análise, “auto-eco-organização”, a elaboração do conhecimento se efetiva e acontece a apresentação do resultado do que foi organizado no primeiro e segundo ciclo da espiral.
Em todos os momentos foram recolhidas as informações, ideias dos sujeitos em entrevistas semiestruturadas, observações-participantes e análise de documentos referentes ao curso, à docência e à gestão da Atenção Básica à Saúde.
Para garantir confiabilidade das informações, os participantes – alunos, professores e gestores (da academia e do serviço de saúde) – são identificados com o nome do segmento do qual fazem parte e com um número. O aluno é identificado ainda pelo semestre que está cursando. O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê de Ética da UFC. Parecer nº 04350712.4.0000.5054/2013, após aprovado com a opinião consubstanciada do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de número 186.091 datado de 31/01/2013, (ANEXO D). Assim sendo, o acesso à Faculdade de Medicina, aos departamentos, e as outras instituições foi feito mediante consulta e esclarecimento dos objetivos da pesquisa. Para a participação consciente e voluntária dos sujeitos convidados, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
O resultado da pesquisa está organizado em seis capítulos, a saber:
humano se representa e compreende a si no seio do ambiente social o processo rompeu com a dicotomia entre sujeito e objeto. A elaboração com origem na história de vida teve como pontos centrais: a articulação da teoria com a prática; o sentido e significado da pesquisa; a percepção de que a visão complexa se encontra entre um dos fatores de (des) articulação da gestão, serviço e práticas de formação médica.
Capítulo 2. Estudo em busca de um referencial para o pesquisador fazer o caminho da pesquisa, ao caminhar. Neste segmento, compreendo o referencial como o momento de um projeto e quem está projetando percebe-se e situa o objeto da sua projeção, como integrante de uma realidade mais ampla, tornando-o e se tornando parte de uma proposta sócio política no campo da sua ação. Assim sendo, é neste momento que se busca um horizonte, que ao mesmo tempo, é a realidade, mas também traz a possibilidade de vir a ser, é um sentido para a ação e isto é o que me concede perspectivas de mudanças para o caminhar.
Desta forma, o objetivo deste capítulo é expressar reflexões teórico-metodológicas, que emergiram de uma prática em saúde e educação, como perspectiva de um referencial em busca de consolidação no doutorado em Saúde Coletiva. Esta reflexão apoia-se em pesquisa bibliográfica que possibilitou uma longa viagem aos primeiros períodos da Filosofia, à Idade Moderna, ao surgimento das Ciências Sociais, à crise da razão, ao pensamento científico, à teoria da complexidade. Tal sucede quando indago a mim, como pesquisadora em formação: como o ser humano procura conhecer a realidade ao longo da sua história? O que é conhecimento científico? Como percebo a pesquisa qualitativa em saúde e a minha formação como pesquisadora qualitativa?
Além das indagações, pesquisa documental, anotações pessoais do tempo da graduação aos atuais, fizeram-me compreender a minha história de vida, a reconstituição de nossa trajetória como sujeitos históricos. E, como ensina Morin (2008), o retorno ao começo não é um círculo vicioso se a viagem, como bem diz a palavra trip hoje em dia, significar experiência, de onde se volta transformando. Assim, talvez se possa aprender a aprender e aprender aprendendo; e o círculo se transforma em uma espiral, em que o retorno ao começo é precisamente o que o afasta do começo.
considere o objeto estudado na sua relação “auto-eco-organizadora”. Além disso, tomo posição perante o mundo como pesquisadora qualitativa e construo indicações para nortear o percurso desta pesquisa mais do que a escolha de caminho único, mas possibilidades que me mobilizam no meu caminho ao caminhar.
Capítulo 3. Caminho percorrido – uma narrativa do pesquisador com pretensão de aprender mais do que ensinar. Este capítulo relata o caminho percorrido, desde a concepção do projeto a sua concretização. Narra, portanto, as aproximações iniciais com o tema, o campo de pesquisa e a imersão profunda neste; as observações-participantes, as entrevistas, a análise documental, o perfil dos sujeitos participantes na pesquisa, as inquietações, as incertezas e as reflexões feitas em amparo nas múltiplas atividades, tanto as vivenciadas como as não vividas durante a pesquisa. Além disso, é neste capítulo que cada momento da pesquisa é narrado e evidenciado como foram vivenciados todos eles, aprofundando no 3º momento a análise como um processo espiral, contendo: o conhecimento; a compreensão, a aplicação, a síntese; a avaliação em uma relação dialógica. O resultado deste caminho percorrido encontra-se nos capítulos seguintes.
da Atenção Básica à Saúde, também a situo na Conferência de Alma-Atá, nas políticas de educação e, por fim, expresso a avaliação, neste quadro, como integrante do planejamento, compreendido como uma totalidade, composta entre o pensamento e a ação, atividade interligada por uma pesquisa do tipo pesquisa-ação participativa.
Estes momentos preliminares, imersão e reflexões iniciais, deram suporte à reflexão contínua e permanente e à tessitura cuidadosa do conhecimento produzido nesta pesquisa em uma rede de significado. Para constituir esta rede de significado, ao fazer a escolha pela narrativa livre, também escolhi um aluno do internato quase egresso como personagem-narrador que narra os fatos e dele participa nos capítulos seguintes.
Capítulo 5. Nesse capítulo, quem narra é um aluno personagem-narrador, quase egresso do curso de Medicina, assumindo uma narrativa autorreflexiva, num movimento retrospectivo, indo e vindo de 2008 a 2013, do processo formativo. Destaca a chegada, a recepção na Universidade e os primeiros momentos de ensino-aprendizagem, o seu primeiro encontro com o Projeto Pedagógico do Curso iniciado em 2008, o ano do seu ingresso. Aqui o aluno personagem- narrador, já quase egresso da Universidade, decide fazer uma retrospectiva dos seis anos da sua formação em Atenção Básica á Saúde na UFC. O reencontro do aluno narrador personagem com o Projeto Pedagógico do curso junto aos ingressos em 2013 o fez ver, na estrutura curricular, os dois módulos longitudinais – o Módulo de Desenvolvimento Pessoal (DP) e o Módulo de Assistência Básica em Saúde (ABS), assim chamados; e também reler que estes módulos se propõem como objetivo: “garantir um contato permanente do aluno com estes temas de forma contínua, consistente, articulada internamente e com as outras atividades do curso, favorecendo a sua progressiva incorporação para a vida” (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2001, p. 32). Assim, entre outras indagações, o aluno narrador-personagem se questiona: o que compreendi em relação à estrutura destes módulos longitudinais, elogiados como uma boa forma de organizar um currículo? Por que a escolha destas duas temáticas?
do serviço dão à Atenção Básica à Saúde, como um conjunto de ideias que norteiam o ensino e a gestão, mesmo como uma compreensão meramente cognitiva.
Capítulo 6. Trata da prática de formação médica na e para a Atenção Básica à Saúde na compreensão de múltiplas visões narrada também pelo aluno personagem-narrador. A compreensão de Atenção Básica a Saúde é narrada com base no diálogo sobre o significado e sentido que os alunos, professores e gestores da academia e do serviço atribuem à Atenção Básica a Saúde, embora sem uma consciência coletiva. De certa forma, é o que conduz o processo de ensino aprendizagem e a relação ensino serviço. Então, o aluno personagem-narrador, já quase egresso, indaga: como foi e é nosso caminhar no processo ensino aprendizagem com suporte no significado de Atenção Básica e dos princípios que defendemos como norteadores deste nível de atenção?
Para organizar o seu pensamento também o aluno personagem-narrador faz inicialmente uma contextualização das Políticas de Educação e Desenvolvimento para o SUS, compreendendo de fundamental importância situar o objeto do conhecimento num contexto maior, como parte de um sistema, embora um sistema à parte. Em seguida, continua o diálogo com o mesmo grupo de alunos, professores e gestores aos quais indagou anteriormente sobre o que significava Atenção Básica a Saúde e qual era o sentido desta temática para a formação médica.
E acreditando que a forma como cada um vê e sente a sua realidade ao ser explicitada, não somente como um julgamento de fato, isto é, uma mera discrição, mas também como um julgamento de valor, poderá colaborar com a consciência individual e coletiva, transformando em conscientização o compromisso. O diálogo deste capítulo, mais do que tornar os participantes competentes juízes, busca favorecer o exercício da interpretação coletiva, compreensão entendida não somente como algo cognitivo, mas defendida por Morin (2000, 2002e), como um dos saberes necessários para a educação do futuro, para o século XXI e, como tal, transpondo a explicação, porque, assim, ela entende somente de forma objetiva, por meios objetivos.
Assim sendo, este capítulo encerra também a compreensão dos alunos, professores e gestores da realidade do ensino e da gestão da Atenção Básica da qual eles fazem parte e, ainda, algumas proposições de mudança para intervir nesta realidade.
digo ficar à espera para com muitos dialogar, sobre o texto inteiro, sabendo que tudo isto é um ponto de vista e a muitos outros pontos luminosos necessita ainda se conectar para fazer cada vez mais sentido e, como tese, a uma obra de arte este trabalho chegar!
