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CAMILA COMINATO BOER
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA CONDIÇÃO ORAL E ANÁLISE DOS COMPONENTES BIOQUÍMICOS INORGÂNICOS SALIVAR DOS PACIENTES
SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH).
CAMPINAS 2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
CAMILA COMINATO BOER
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA CONDIÇÃO ORAL E ANÁLISE DOS COMPONENTES BIOQUÍMICOS INORGÂNICOS SALIVAR DOS PACIENTES
SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH).
Tese de Doutorado apresentada à Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de DOUTORA em Clínica Médica, área de Clínica Médica.
ORIENTADOR: AFONSO CELSO VIGORITO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO CAMILA COMINATO BOER, E ORIENTADO PELO PROF. DR. AFONSO CELSO VIGORITO
CAMPINAS 2015
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ABSTRACT
Recent studies have considered the assessment of salivary flow, and the biochemical components of saliva, as possible biomarkers that might contribute to the pathogenesis of chronic Graft-Versus-host-Disease (cGHVD). The aim of this study was to evaluate the inorganic salivary status at different periods of allogeneic HSCT and cGVHD onset, prospectively.
Patients were evaluated in pre-HSCT, between the days 8 and 10, 80 and 100 days without cGVHD, and at the onset of oral cGVHD. Oral health indexes, mucositis, and oral cGVHD were clinically evaluated. Hyposalivation was determined by visual parameters, and by a questionnaire concerning xerostomia, oral pain and sensitivity. Unstimulated saliva was collected to determine the salivary flow rate and the concentrations of Calcium (Ca), Phosphate (Pi), Chloride (Cl), Magnesium (Mg), Potassium (K), and Sodium (Na) using colorimetric reactions and atomic absorption. Fifty-five consecutive patients undergoing first allogeneic HSCT were included in this study. Forty-nine out of 55 (89%) patients were evaluated between days 8 and 10, 34 out of 49 (69%) patients remained alive and 28 out of 34 (82%) patients were evaluated between days 80 and 100 without cGVHD, and twelve out of 34 (35%) at oral cGVHD onset. Between the days 8 and 10 Gingival Index (GI) was higher compared with baseline data (p=0.03). Thirty-two out of 49 (65%) patients developed grade 2-4 oral mucositis associated with a high dose conditioning regimen (p=0.03) and younger patients (p=0.02). Also younger patients and high dose conditioning had more oral pain (p=0.03) and (p=0.02), respectively. Salivary flow rate was significant higher compared with the baseline between days 8 and 10 (p=0.05), Pi concentration was decreased, (p=0.007) and Na and Cl were increased (p=0.001), (p=0.001), respectively. The salivary flow rate showed a negative correlation with Pi (p=0.02) and a positive correlation with Na and Cl (p=0.003) and (p=0.001), respectively. Patients who received a high dose conditioning regimen presented a lower Pi concentration (p=0.05). Xerostomia was more frequent between the days 80 and 100 in high dose, compared with reduced
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dose conditioning (p=0.05). Salivary flow rate was decreased between days 80 and 100 (p=0.02) and Na, Cl and K concentration was increased, (p=0.03), (p=0.02) and (p=0.003), respectively. Also, salivary flow rate showed a negative correlation with Na and Cl, (p=0.01) and (p=0.013), respectively. Patients who received high dose conditioning regimen presented a lower Na concentration (p=0.05), whereas those who underwent a reduced dose conditioning regimen presented higher Na and Pi concentrations (p=0.05),( p=0,04), respectively. At cGVHD onset, the salivary flow rate showed no statistical difference compared with the other periods. A trend was observed in the higher Na concentration compared with the baseline (p=0.06) and Pi concentration presented a significant decrease (p=0.004). Ca and Mg concentrations showed no changes during all evaluation periods.
The present study showed changes in inorganic salivary components in post-HSCT periods, mainly during oral cavity inflammation, such as mucositis and cGVHD. We speculate that Na, Cl, and Pi in saliva could be used as a potential biomarker for oral inflammatory activity in further studies.
Key words: allogeneic transplantation, Inorganic components, saliva, and oral biochemistry.
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RESUMO
Recentemente, a quantificação do fluxo salivar e dos componentes bioquímicos da saliva, foram considerados possíveis biomarcadores para a patogênese da doença do enxerto contra o hospedeiro crônica (DECHc) oral. O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente a composição inorgânica salivar em diferentes períodos do transplante alogênico e no diagnóstico da DECHc.
A saliva não estimulada foi coletada para determinação de fluxo salivar e das concentrações de cálcio (Ca), fosfato (Pi), cloro (Cl), magnésio (Mg), potássio (K) e sódio (Na), utilizando reações colorimétricas e absorção atómica. Os Índices de saúde bucal, mucosite e DECHc orais foram avaliados por exame clínico odontológico. A hiposalivação foi avaliada por parâmetros visuais e por um questionário sobre xerostomia, dor oral e sensibilidade. Foram incluídos consecutivamente, 55 pacientes submetidos ao primeiro TCTH alogênico. 49/55 pacientes (89%) foram reavaliados entre os dias 8 e 10. 34/49 (69%) pacientes permaneceram vivos e 28/34 pacientes (82%) foram avaliados entre os dias 80 e 100, sem de DECHc, e 12/34 (35%) pacientes avaliados no diagnóstico da DECHc. Entre os dias 8 e 10 o índice gengival (IG) foi maior comparado com o pré-TCTH (p=0,03). 32/49 pacientes (65%) apresentaram mucosite grau 2 a 4 associado ao condicionamento de altas doses (p=0,03) e pacientes mais jovens (p=0,02). A dor oral também foi maior nos pacientes mais jovens e no condicionamento de altas doses, (p=0,03) e (p=0,02), respectivamente. O fluxo salivar foi significativamente maior entre os dias 8 e 10 (p=0,05) em comparação ao pré-TCTH. O Pi diminuiu entre 8 e 10 dias (p=0,007) e o Na e o Cl aumentaram (p=0,001 para ambos). O fluxo salivar demonstrou correlação negativa com o Pi (p=0,02) e positiva com o Na e o Cl, (p=0.003) e (p=0.001), respectivamente. Pacientes submetidos ao condicionamento de altas doses apresentarem menores concentrações de Pi (p=0,05). Entre os dias 80 e 100, a xerostomia foi mais frequente no condicionamento com altas doses, comparada com de baixa dose (p=0,05). O fluxo salivar foi significativamente menor entre 80-100 dias (p=0,02) comparado ao pré-TCTH e, o Na, Cl e K aumentaram (p=0,03), (0,02) e (p=0,003),
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respectivamente. O fluxo salivar no mesmo período demonstrou correlação negativa com o Na e o Cl, (p=0.01) e (p=0.013), respectivamente. O Na apresentou menor concentração no condicionamento de altas doses (p=0.05) em comparação com de baixas doses que apresentaram maiores concentrações de Na e Pi (p=0.05), (p=0,04), respectivamente. No diagnóstico da DECHc, o fluxo salivar não mostrou diferença estatística significativa entre os períodos do estudo. Foi observada uma tendência de maior concentração de Na no diagnóstico da DECHc (p=0,06) e diminuição significativa da concentração de Pi (p=0.004) em comparação com o pré-TCTH. As concentrações de cálcio e magnésio não apresentaram qualquer alteração durante o mesmo período avaliado.
O presente estudo mostrou alterações nos componentes salivares inorgânicos em períodos pós-TCTH, principalmente durante a inflamação da cavidade oral, como mucosite e DECHc. Nós podemos especular que o sódio, cloreto, fosfato e, na saliva, pode ser utilizado como um biomarcador potencial de atividade inflamatória oral em estudos posteriores.
Palavras chaves: transplante alogênico, componentes Inorganicos, saliva, bioquímica oral.
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SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... viii
DEDICATÓRIA ESPECIAL ... xv
AGRADECIMENTOS ... xvii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ... xxi
LISTA DE TABELAS ... xxv 1. INTRODUÇÃO ... 1 2. JUSTIFICATIVA ... 15 3. OBJETIVOS ... 17 4. PACIENTES E MÉTODOS ... 19 5. RESULTADOS ... 35 6. DISCUSSÃO ... 77 7. CONCLUSÃO ... 87 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 89 APENDICES ... 103 ANEXOS...119
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xiii DEDICATÓRIA
Dedico esta conquista da minha vida:
Á DEUS;
Aos meus Pais, José Luiz e Maria do Rosário, os responsáveis pela minha formação pessoal e profissional. Deram-me a vida, e sem nenhum questionamento me amaram na primeira vez que me viram....
Vocês me ensinam a viver, e sempre que necessário seguram as minhas mãos, muitas vezes só para me segurar e levantar das ”quedas” da vida, ou somente para me dizerem, sem palavras envolvendo-me em seus braços, o amor que sentem por mim.
Pai e mãe, vocês são exemplos de pais dedicados, amorosos, honestos, íntegros, e hoje, são AVÓS excepcionais, admirados e amados por seus netos e por mim. Espero seguir, acompanhada por Deus, e com os ensinamentos que absorvi de cada um de vocês, e repassar a minha filha todos os exemplos louváveis, e dignos de reproduzir .... Vou esforçar-me e me espelhar em vocês, mesmo quando se ausentarem, para ser a PAI/MÃE, da minha amada filha, e espero obter o mesmo êxito, e o mesmo respeito que tenho por vocês!
Dedico à vocês, meus amores, esta conquista, que é fruto de muito esforço, superação pessoal e amor ....
xiv Amo muito vocês ....!!
À minha filha, amiga e companheira de todas as horas...Maria Luiza..
À minhas irmãs Denile e Juliana, pelo amor, força, carinho, paciência, incentivo, e atenção. Vocês me servem de exemplo, me estimulam sempre e são as melhores “mães-irmãs” que alguém pode querer. A cada dia tenho mais orgulho de tê-las como minhas irmãs, e hoje, TIAS amorosas, presentes, cada uma com sua maneira única de cuidar e amar a Malu. Sem vocês, seria muito difícil concretizar este passo de minha vida, não me esquecerei das ajudas com a Maria Luiza, e nem das palavras e até “broncas” que me deram nos momentos mais difíceis que passei nestes últimos 5 anos, sempre com o intuito de me motivar.
Hoje, quando olho para trás, vejo que muitas de minhas escolhas e conquistas foram feitas com o apoio e influencia das duas melhores irmãs “mais velhas” que tenho. Espero retribuir esse amor da mesma forma.
Amo vocês!
Ao mais novo membro da família, o meu afilhado mais lindo do mundo, o pequenino Francesco, que com apenas 3 meses de idade já deixou a sua Dinda dentista cortar sua “língua-presa”... Com certeza ainda farei muitas manifestações de carinho e amor como esta em sua vida ....Te amo meu Tchuco lindo!!
xv DEDICATÓRIA ESPECIAL
À minha amada filha, Maria Luiza,
Esta conquista é sua também!!
Você me tornou uma pessoa e uma mulher melhor, e...de forma involuntária me fez rever valores da vida, o que só foi possível depois que me tornei sua MÃE !
Durante todo o Doutorado, você esteve presente...Ainda dentro de minha barriga, participava das coletas, frequentemente provocando aqueles costumeiros enjoos...Após seu nascimento, ao meio de fraldas, mamadeiras, leite, chupetas, mais fraldas, e quase nada de sono...eu organizava meus dados, planilhas...e claro, achava que nada estava dando certo! Mãe de primeira viagem, solteira, em um apartamento pra nós duas cuidarmos, um doutorado no meio disso tudo parecia uma “loucura”, total insanidade!!!!
Mas foi ver você sorrir pra mim, engatinhar em minha direção...balbuciar algo parecido com “mamãe”, os primeiros passinhos e, finalmente as primeiras palavras, que tudo fazia sentido...e parecia perfeito....!! Ao cuidar de você aprendi que era capaz de muito mais do que imaginava!!!...Olhando pra esses olhos azuis sabia que um dia conquistaria tudo na minha vida, com você ao meu lado.
Filha, você me deu motivos para recomeçar, força para enfrentar os inúmeros dias sombrios e a esperança para continuar a vida sem desistir...
Assim como meus pais, eu lhe dei a vida, e sem questionar, te amei assim que a vi pela primeira vez.... Então ao seu lado, dias e noites, a nossa relação intensificou-se de tal forma que já não saberia descrever a minha vida sem a sua presença.... Para mim, Maria Luiza, você é o presente que Deus me concedeu no momento em que eu buscava as razões da vida.
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O doutorado é uma conquista pessoal, profissional, que me acrescentou grandes experiências, mas você, Malu, foi quem permitiu que isso acontecesse, o seu amor fez e faz a minha vida valer a pena todos os dias!!!
Obrigada meu anjo!
xvii AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Afonso Celso Vigorito, figura do mestre, que ao passar seus ensinamentos, me ajudou a amadurecer profissionalmente e pessoalmente. Sua orientação me ajudou na elaboração e execução desse projeto além de desenvolver minha auto-crítica científica. Sou grata por você fazer parte da minha formação profissional, muito obrigada.
À Maria Elvira Pizzigatti Corrêa, pelos inúmeros anos de convivência, de trabalho, me ajudou a amadurecer profissionalmente e pessoalmente, e foi a pessoa responsável pela oportunidade de iniciar as minhas pesquisas nesta área apaixonante da Odontologia. Obrigada pela amizade, pelo carinho e todo incentivo. À Professora Dra. Lívia Maria Andaló Tenuta, primeiramente, pela liberdade de uso das dependências do Laboratório de Bioquímica Oral da Faculdade de Odontologia da Unicamp e desta forma, por permitir retornar à faculdade responsável por minha formação de cirurgiã-dentista, e à Piracicaba, cidade onde morei por 4 anos. Professora você foi responsável por grande parte dos ensinamentos metodológicos deste trabalho e voluntariamente me acolheu na FOP, foi atenciosa e paciente durante nossos encontros. Obrigada pela amizade, pelo carinho e todo incentivo.
Ao Professor Dr. Jaime Cury pela liberdade de uso das dependências do Laboratório de Bioquímica Oral da Faculdade de Odontologia da Unicamp, e pelo exemplo de ética profissional.
À minhas irmãs Denile e Juliana, pelo amor, força, carinho, paciência, incentivo, e atenção. Vocês me servem de exemplo, me estimulam sempre e são as melhores “mães-irmãs” que alguém pode querer. Amo muito vocês!
A amiga, Vanessa Schaira, que suportou os dramas e as inconstâncias do humor durante e depois da gravidez, sempre tentando ajudar, fosse com uma palavra amiga, fosse com um voto de confiança. Vanessa você é um exemplo em minha
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vida, partilhou comigo algumas experiências de sua vida com o objetivo de me ajudar a continuar meu trabalho e manter-me forte e segura como mãe. Você me ajudou a acreditar que era possível enfrentar tantos obstáculos da vida ao mesmo tempo. Obrigada pelo carinho de irmã, e pela convivência.
Aos amigos do laboratório de Bioquímica da Fop-Unicamp, em especial, à, Juliana Botelho pela ajuda, incentivo, amizade, carinho e tudo mais que uma pessoa que se torna amiga pode oferecer.
À minha família – avós, tios, primos – que tentaram entender minhas ausências em nome de tudo o que fiz.
Aos amigos e estagiários do Ambulatório de Odontologia do Hemocentro, que de alguma forma conseguiram trocar experiências de vida comigo. Obrigado pela força e pela amizade.
especial, à, Tania Cristina Benetti pela ajuda, incentivo, amizade, carinho e tudo mais que uma pessoa que se torna amiga pode oferecer.
À equipe de profissionais do apoio didático do hemocentro, pelas ajudas.
Aos médicos e funcionários do Hemocentro e do TMO, pelo apoio pessoal e profissional, conselhos e ensinamentos.
À Bióloga e Grande amiga Clarisa Ramos, pelo carinho de “mãe”, e pela liberdade de uso das dependências do laboratório de Genética para o desenvolvimento desse trabalho.
À Eliana Miranda pelas dicas com os dados pessoais de cada indivíduo por nós estudados, por parte das análises estatísticas do trabalho, e pela amizade e carinho que sempre me ofertou.
Ao Roberto também pela ajuda com os dados estatísticos do trabalho. Você colaborou muito com sua eficiência para o fechamento deste estudo. Obrigada! À Nicete, secretária da Divisão de Hematologia, pela amizade, pelo apoio, incentivo, palavras amigas e ajuda, muita ajuda, obrigada.
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Aos pacientes do TMO que são verdadeiros “mestres” nos ensinamentos de Vida, e que colaboraram voluntariamente para a realização deste trabalho.
A todas as pessoas que, de forma direta ou indireta, contribuíram para o enriquecimento e a realização deste trabalho.
Este trabalho foi fomentado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP (proc nº. nº 2011/00165-4).
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Ilustração dos Períodos de Coleta. ...Pag. 20 Figura 2. Representação das estruturas da cavidade oral e os valores em porcentagens (%) de cada área acometida pela DECHc oral, segundo o NIH. ...Pag. 28 Figura 3: Aspectos clínicos da DECH crônica oral. A) mucosa gengival queratinizada com aspecto liso e inflamado; B) mucosa de lábio inferior com sinais de inflamação e alterações liquenóides; C) presença de intenso eritema em mucosa lábial; D) mucosa labial com sinais de atrofia e presença de mucoceles; E) mucosa jugal com eritema e lesões ulceradas pseudomembranosas e liquenóides; F) mucosa jugal com alterações liquenóides hiperqueratóticas. (Adaptada de material didático intitulado, Oral Manifestation, fornecido por Schubert, MM). ...Pag. 29 Figura 4: Representação do Follows up dos pacientes durante todo o período do estudo. ...Pag. 40 Figura 5. O grau de gravidade da Mucosite Oral em relação ao regime de condicionamento do TCTH e a correlação do grau de Mucosite Oral e a idade do paciente, no período entre os dias 8 e 10 pós-TCTH. Os dados estão apresentados em média e desvio padrão; IG= Índice Gengival; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 42 Figura 6. Representação Gráfica - Descrição das características das lesões orais da DECHc observadas nos pacientes, no momento do diagnóstico da doença de acordo com as recomendações do NIH, para a determinação do Score final para as alterações em cavidade oral. ...Pag. 44 Figura 7. A) A variação dos Índices de saúde oral, IG entre os diferentes períodos do estudo. B) Variação do (IG) em função do regime de condicionamento do
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TCTH. (Os dados estão apresentados em média e desvio padrão; IG= Índice Gengival; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 47 Figura 8. A) A variação dos Índice de Saúde Oral, IP entre os diferentes períodos do estudo. B) Variação do Índice de Saúde Oral, CPOD entre os diferentes períodos do estudo.(Os dados estão apresentados em média e desvio padrão; IP= Índice de Placa; CPOD= Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 48 Figura 9. Incidência em (%) dos parâmetros clínicos de Hiposalivação entre os diferentes períodos do estudo; A) Presença de Saliva Espessa e Viscosa; B) Aderência da Espátula à Mucosa; C) Ausência de Lago Sublingual e D) Ausência de Secreção Salivar à Estimulação Manual dos Ductos das Parótidas. (Os dados estão apresentados em número e porcentagem (%); p=NS= Valor de “p" Não Significativo; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 51 Figura 10. Incidência em (%) dos parâmetros clínicos de Hiposalivação, em relação ao tipo de condicionamento do TCTH, entre os diferentes períodos do estudo; A) Aderência da Espátula à Mucosa; B) Ausência de Lago Sublingual C) Presença de Saliva Espessa e Viscosa; e D) Ausência de Secreção Salivar à Estimulação Manual dos Ductos das Parótidas. (Os dados estão apresentados em número e porcentagem (%); p=NS= Valor de “p" Não Significativo; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 53 Figura 11. Incidência em (%) dos parâmetros Subjetivos de Hiposalivação entre os diferentes períodos do estudo; A) Incidência em (%) de Dor e Sensibilidade Oral; B) Incidência em (%) Xerostomia. (Os dados estão apresentados em número e porcentagem (%); p=NS= Valor de “p" Não Significativo; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro).
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...Pag. 57 Figura 12. Incidência em (%) dos parâmetros Subjetivos de Hiposalivação em relação ao regime de condicionamento do TCTH, entre os diferentes períodos do estudo; A) Incidência em (%) de Dor Oral; B) Incidência em (%) Xerostomia. (Os dados estão apresentados em número e porcentagem (%); p=NS= Valor de “p" Não Significativo; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 58 Figura 13. Variação da média do Fluxo Salivar não Estimulado e as diferenças significativas, entre os períodos do estudo. (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 61 Figura 14. A) Variação da média do Fluxo Salivar não Estimulado e as diferenças estatísticas significativas, entre os períodos do estudo; B) Variação da média do Fluxo Salivar não Estimulado e a diferença estatísticas significativas em relação ao regime de condicionamento do TCTH no período entre os dias 8 e 10 pós-TCTH. (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 62 Figura 15. A) Variação da média da Concentração de Sódio na Saliva Total entre os períodos do estudo; B) Variação da média da concentração de Cloro na Saliva Total entre os períodos do estudo; (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 67 Figura 16. A) Correlação entre o Fluxo salivar não Estimulado e a concentração do Sódio na saliva total entre os períodos do estudo. (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 68 Figura 17. A) Correlação entre o Fluxo salivar não Estimulado e a concentração de Cloreto na saliva total entre os períodos do estudo; (Os dados estão apresentados
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em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 69 Figura 18. A) Variação da média da concentração de Fosfato na saliva total e as diferenças significativas, entre os períodos do estudo; (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 70 Figura 19. A) Correlação entre o Fluxo salivar não Estimulado e a concentração de Fosfato na saliva total entre os períodos do estudo; (TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 71 Figura 20. A) A variação da média da concentração de Potássio na saliva total e a diferença significativa, entre os períodos do estudo; (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 72 Figura 21. A) A variação da média da concentração de Cálcio na saliva total, entre os períodos do estudo; B) A Variação da média da concentração de Magnésio na saliva total, entre os períodos do estudo; (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 73 Figura 22. A) A variação da média da concentração de Sódio e a diferença estatística significativa em relação ao regime de condicionamento do TCTH no período entre os dias 80 e 100 pós-TCTH; B) A variação da média da concentração de Fosfato e a diferença estatística significativa em relação ao regime de condicionamento do TCTH no período entre os dias 8 e 10 pós-TCTH. (Os dados estão apresentados em média; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag.75
xxv
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Funções da saliva. ...Pag. 1 Tabela 2: Critérios para a avaliação do Índice Gengival (adaptada de Silness & Löe, 1963). ...Pag. 24 Tabela 3: Critérios para a avaliação do Índice de Placa (adaptada de Löe, 1967). ...Pag. 25 Tabela 4. Quadro utilizado para a determinação da pontuação final, (Score), das alterações da DECHc em cavidade oral dos pacientes (NIH, 2006). ...Pag. 28 Tabela 5. Parâmetros utilizados nas dosagens de cada componentes inorgânicos da saliva ...Pag. 33 Tabela 6. Características dos pacientes relacionadas ao Transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH). ...Pag. 36 Tabela 7. Dados dos Índices de saúde oral, IP, IG e CPOD, dos pacientes, nos diferentes períodos do estudo. Os dados estão apresentados em Mediana e desvio padrão. * Diferença significativa entre os valores apresentados, p=0,03 ; ** Diferença significativa entre os valores apresentados, p=0,04 (CPOD= Dentes Cariados, Perdidos e Obturados; TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 45 Tabela 8. Dados quantitativos em relação aos parâmetros clínicos de hiposalivação presentes nos pacientes incluídos no estudo, nos períodos de avaliação. Os dados estão apresentados em número e %. Diferença significativa entre os dados apresentados, * p=0,001 ; ** p=0,001; *** p= 0,02; **** p=0,03; # p=0,02 e ## p=0,04. (TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 50 Tabela 9. Dados referentes à presença de parâmetros subjetivos de hiposalivação nos pacientes, nos diferentes períodos do estudo. Os dados estão apresentados
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em número e %. Diferença significativa entre os dados apresentados, * p=0,02 ; ** p=0,02; *** p= 0,002; **** p=0,05; (TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 56 Tabela 10. As médias e desvio padrão da variação do Fluxo Salivar não Estimulado nos pacientes, em cada período do estudo e em relação do Regime de Condicionamento do TCTH. Os dados estão apresentados em média e desvio padrão. Diferença significativa entre os dados apresentados, * p=0,05 ; ** p=0,02; *** p= 0,005. (TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro). ...Pag. 59 Tabela 11. Dados das concentrações dos componentes bioquímicos da saliva, apresentados em médias e desvio padrão, em cada um dos períodos do estudo. Os dados estão apresentados em média e desvio padrão. (TCTH= Transplante de células tronco hematopoiética; DECH= Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro; Na= Sódio; Pi= Fosfato; Ca= Cálcio; Cl= Cloreto; K= Potássio e Mg= Magnésio). ...Pag. 64
REVISÃO DE LITERATURA
1.1) Saliva
A saliva apresenta importante função na manutenção da saúde oral e de sua homeostase (1) (2) (3). Ela é composta por dois componentes secretados de forma independentes, sendo o primeiro um componente fluido (aproximadamente 99% do volume da saliva) que inclui íons e é secretado pela estimulação do sistema nervoso autônomo parassimpático (SNA-p), e um segundo componente, basicamente protéico, secretado em resposta a estimulação do sistema nervoso autônomo simpático (SNA-s) (4).
Além disso, a saliva tem a função de manter a integridade da mucosa e dos tecidos orais e também participa do processo da fala, paladar, mastigação, formação inicial do bolo alimentar e da deglutição (2) (5,6). A Tabela 1 mostra, sucintamente, as funções da saliva.
Tabela 1. Funções da saliva.
Fluido
ü Limpeza da cavidade oral ü Diluição de restos alimentares ü Lubrificação
ü Formação do bolo alimentar ü Facilita:
Ø Paladar Ø Mastigação Ø Deglutição
Ø Fala
Solutos
ü Proteção dos dentes e da mucosa oral ü Capacidade tampão
ü Saturação do meio com fosfato de cálcio (hidroxiapatita) ü Participação na formação da película de esmalte
ü Defesa antimicrobiana ü Ação digestiva inicial Adaptado de Jensen et al. (2003)
As glândulas salivares são classificadas em glândulas maiores, correspondentes aos pares das glândulas parótida, submandibular e sublingual, bem como as glândulas menores, como as linguais (na mucosa da língua) , numerosas pequenas glândulas labiais (na mucosa dos lábios), as glândulas bucais (mucosas jugais) e as palatinas.
As glândulas salivares são glândulas exócrinas compostas de vários lóbulos. Cada lóbulo é constituído pelas ramificações de um único ducto, cujos ramos terminam em extremidades dilatadas de alvéolos. Os alvéolos são então envoltos por uma lamina própria, constituindo-se de uma rede de células nucleadas. Os ductos menores localizam-se dentro dos lóbulos das glândulas (intralobulares) e são distinguidos histologicamente em ductos intercalares e ductos estriados. Os intercalares são constituídos por células epiteliais cubicas baixas com grânulo de secreção semelhante aos das células dos ácinos. São envoltos por células mioepiteliais. Os estriados são revestidos por células prismáticas. Os ductos interlobares são revestidos em sua maior parte por um epitélio colunar simples, os ductos maiores e mais distais são os ductos
excretores, revestidos em sua extremidade bucal por um epitélio pavimentoso estratificado no ponto onde se funde com o epitélio da boca (7).
Os alvéolos das glândulas salivares são de dois tipos, seroso e mucoso, diferenciando-se pela natureza de suas secreções e no aspecto de suas células (7).
Os alvéolos mucosos secretam um liquido viscoso que contém mucina, suas células são poliédricas, com núcleo basal e achatado. Em alguns alvéolos mucosos são vistos formações em meia lua entre as células e a lamina basal que são os crescentes ou semi-luas formado por células serosas (7).
Os alvéolos serosos secretam um líquido mais fluido e mais aquoso. Suas células em condições normais enchem quase completamente a cavidade dos alvéolos. Ao microscópio óptico sua parte mais basal é fortemente basófila rico em RNA e ribossomos, as células são mais piramidais e os núcleos esféricos são centralizados (7).
De acordo com os tipos de secreção, as glândulas salivares maiores são classificadas como:
n Parótida - Apenas alvéolos serosos
n Submandibular - alvéolos serosos e mucosos (seroso em maior numero) . n Sublingual - alvéolos serosos e mucosos (mucoso em maior numero)
O fluxo salivar apresenta um ciclo próprio de produção chamado de ritmo circadiano onde, no caso de indivíduos com a função da glândula salivar normal a menor produção salivar ocorre durante o sono, enquanto que o pico de produção
salivar se dá ao final da tarde. Entretanto, a composição inorgânica da saliva não possui o mesmo comportamento, uma vez que os componentes sódio e cloretos atingem os maiores níveis de produção ao inicio da manhã (8,9).
A saliva é produzida pelas glândulas salivares maiores e menores, sendo que a maior parte de saliva não estimulada (65%), é produzida pelas glândulas submandibulares. As parótidas produzem cerca de 20% da saliva não estimulada e 50% da estimulada, e finalmente, as glândulas submandibulares e as glândulas salivares menores produzem, cada uma, de 7% a 8% e de saliva estimulada (10) (11).
A variabilidade da composição da saliva pode ser atribuída ao fato de que várias classes de glândulas salivares contribuem com diferentes constituintes e também porque o produto final depende do estímulo que evoca a secreção. A concentração de vários constituintes inorgânicos depende do fluxo de saliva. A saliva é composta de aproximadamente 99,5 % de água e tem um peso específico entre 1,002 e 1,012. No homem, a quantidade de saliva produzida diariamente é de 1.000 a 1.500 ml. A taxa de secreção é máxima durante as refeições, enquanto que no sono ou na ausência de estímulos a taxa de secreção é baixa ou quase nula (12).
O pH da saliva é de 6.8 a 7.2. O pH da saliva depende primariamente da concentração de CO2 livre e combinado, variando diretamente com o pH do sangue. O meio tampão consiste de bicarbonatos, fosfatos e proteínas, sendo o bicarbonato o mais importante. Entretanto, este pH sofre variações no decorrer do
dia em função do tipo de dieta alimentar, hábitos de higiene bucal, fluxo salivar (13) (14) (15).
Quando o pH oscila, a saliva atua como um sistema tampão que promove o retorno do pH aos padrões ideais auxiliando na manutenção da homeostase. Esta capacidade tampão da saliva protege a boca de duas maneiras: preserva o equilíbrio da microbiota bucal evitando a colonização de bactérias potencialmente nocivas e neutraliza os ácidos produzidos pelos microrganismos que se fixam na placa bacteriana (13) (14,15).
A saliva total é uma mistura das secreções das glândulas maiores e menores, fluido crevicular, proteínas plasmáticas e produtos dos queratinócitos orais e da microbiota oral. Este fluido contém diversas famílias de proteínas com atividades antimicrobianas, imunomoduladoras e anti-inflamatórias, incluindo as histatinas, α e β–defensivas, cistatinas, lactorferrina, lisozimas e mucinas (16). A IgA é produzida por células plasmáticas do tecido conectivo e as células do epitélio ductal e acinar. Estas células são responsáveis pela produção da secreção salivar total e pelo transporte da IgA para esta secreção. Várias enzimas podem ser encontradas na saliva, mas a alfa-amilase (pitialina) é quantitativamente a mais proeminente (17).
A composição de eletrólitos da saliva é relativamente independente da concentração plasmática pois reflete o transporte ativo das células glandulares. Os componentes orgânicos são difundidos passivamente, refletindo dessa forma as concentrações plasmáticas das glândulas parótida e submandibular. Em geral as concentrações dos componentes inorgânicos são distintos entre as glândulas
parótidas e das submandibulares. O cálcio da submandibular, por exemplo, é próximo a duas vezes ao cálcio da parótida (12).
1.2) Disfunções salivares
As disfunções das glândulas salivares podem ser definidas como qualquer redução objetiva mensurável do fluxo salivar, e a xerostomia é uma queixa subjetiva de diminuição deste fluxo (18) (19). Em função da redução da produção de saliva podem ocorrer alterações nos constituintes salivares inorgânicos, como o sódio, potássio, cloretos. Estes componentes, em condições normais, mantém a hipotonicidade da saliva em relação ao plasma e aos líquidos celulares. Esta propriedade tem um profundo significado biológico uma vez que a integridade dos tecidos da cavidade oral dependem de trocas osmóticas, do fluxo aquoso, que ocorrem entre a saliva e as superfícies mucosas e dentais (20) (21).
O uso regular de medicações é uma das causas mais conhecidas da hipofunção das glândulas salivares. As medicações que induzem a condição de boca seca diminuem a produção salivar em 20 a 40% (8) (22).
Segundo estudos, nos Estados Unidos, são mais de 700 medicações que contribuem para a condição de boca seca, sendo que 63% dessas drogas são prescritas para uso regular (23).
As outras causas que contribuem para a condição da boca seca, local e sistêmica, incluem: respiração bucal, hábito de fumar, menopausa, idade, desidratação, diabetes mellitus, terapia de radiação, cândida e osteoartrites. Outras causas não tão frequentes são as doenças autoimunes, como a Síndrome
de Sjögren, doença de Parkinson, artrite reumatoide, Lúpus sistêmico, esclerose, Fenômeno de Raynaud, entre outros (24).
A destruição do tecido glandular, que normalmente ocorre nos pacientes de Síndrome de Sjögren, ou em outras doenças imuno-moduladas, pode impedir a produção normal da saliva, mesmo quando estimulada (21,25,26).
A mensuração do fluxo salivar torna-se importante como ferramenta para o diagnóstico de pacientes que apresentam sinais de hiposalivação e sintomas de boca seca, ardência oral, alteração de sensibilidade e paladar (27).
Dessa forma, durante um exame intra-oral, pode-se observar mudanças na textura da saliva, infecções por cândida recorrentes, língua pilosa, glossite atrófica, cáries dentais na margem gengival dos dentes, erosões e abrasões dentais, grande acúmulo de placa dental, apesar da escovação regular (26).
1.3) O transplante de células tronco-hematopoiéticas (TCTH).
O transplante de células tronco-hematopoiéticas (TCTH) proveniente da medula óssea, sangue periférico ou do cordão umbilical é considerado uma opção terapêutica para muitas doenças que afetam as células tronco hematopoiéticas e para aquelas que afetam os elementos do sistema imunológico (26). As doenças hematológicas benignas, como a aplasia de medula óssea, e as malignas, como as leucemias agudas, constituem as principais indicações deste procedimento (12,28).
O TCTH compreende 3 fases: pré-transplante, pós-transplante imediato e tardio. A fase pré-transplante compreende a fase na qual o paciente é submetido
ao regime de condicionamento. A fase aguda pós-transplante é caracterizada pelos eventos agudos de toxicidade relacionados aos regimes de condicionamento, como a mucosite do trato alimentar (MTA) e (29,30) e aos eventos precoces relacionados à pega do enxerto, como a doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECHa) . A fase tardia inclui os eventos relacionados à imunossupressão, como as infecções virais, mas principalmente a doença do enxerto contra o hospedeiro crônica (DECHc) (31).
1.4) Alterações Orais no TCTH
A Mucosite
A mucosite talvez seja a complicação mais dolorosa para o paciente nos TCTH mieloablativo, podendo atingir uma frequência de 60% a 100% dos casos. Esta condição determina grande morbidade e pode influenciar de forma decisiva o tratamento (32).
Esta alteração está relacionada aos efeitos inibitórios e não específicos dos agentes quimioterápicos nos tecidos com rápida divisão celular, como é a mucosa bucal. Consequentemente, a renovação epitelial é reduzida, resultando em alterações do epitélio da mucosa como edema, eritema e, posteriormente, à completa ulceração da mucosa (33). Em pacientes tratados pelo TCTH, a mucosite começa a ser evidenciada ao redor do 10º dia após o início do condicionamento (34), podendo durar de duas a três semanas (30).
A fisiopatologia da mucosite foi definida por Sonis, ST (2004 e 2009) (35) (36) que a descreveu como um sistema complexo biológico, cuja fisiopatologia
pode ser subdividida em 5 fases distintas, denominadas de iniciação, geração de fatores de transcrição e sinalização, amplificação, ulceração e cicatrização.
A fase de iniciação é definida como aquela onde ocorre a geração de agentes oxidantes (AO) promovidos pela ação da quimioterapia e/ou da radioterapia que podem danificar as células e tecidos e estimular mediadores secundários (inflamatórios), como o fator de necrose tumoral-α (FNT-α), a interleucina 1β (IL-1β), IL-6, levando à lesão tecidual e apoptose das células da submucosa e dano nas células da camada basal do epitélio (36) (35).
Em resposta à agressão inicial, ocorre nas fases de sinalização e amplificação, uma série de eventos que amplificam e prolongam a destruição tecidual, contribuindo para a formação de úlceras em toda a mucosa do trato gastro intestinal. Estas lesões são dolorosas e podem servir como porta de entrada a infecções secundárias. As úlceras servem como foco para a colonização bacteriana, local ou sistêmica. E, nos pacientes neutropênicos, as bactérias orais podem atingir a via sistêmica e causar bacteremia e sepsis (36) (35).
A disfunção das glândulas salivares também é uma das complicações orais que pode estar associada à mucosite oral (28). As manifestações clínicas que podem ser observadas incluem parotidite, saliva viscosa e xerostomia.
Foi observado que os quimioterápicos induzem dilatação ductal em glândulas salivares menores e degeneração acinar em 50% dos pacientes submetidos à terapia citotóxica por um período maior que três semanas (34).
Como consequência dessas alterações, pode haver diminuição dos componentes salivares antimicrobianos e dos agentes protetores da mucosa oral (37).
A principal imunoglobulina salivar é a IgA responsável pela proteção e defesa dos tecidos orais de infecções microbianas e traumas. A diminuição dos níveis de IgA na saliva, durante ou após a quimioterapia, sustenta a hipótese que a ação bacteriana pode exacerbar o quadro da mucosite oral (37).
Em pacientes transplantados, um estudo longitudinal demonstrou diminuição das imunoglobulinas IgA e IgG na saliva, o que possivelmente aumentaria o risco cáries e outras complicações orais, como infecções por cândida (38).
A Doença do enxerto contra o hospedeiro
Esta enfermidade apresenta-se como uma desordem de característica de imunossupressão e imunodeficiência. É de caráter multissistêmica e tem como um dos principais fatores etiopatogênicos as diferenças nos antígenos de histocompatibilidade maior e menor entre as células enxertadas e as células do hospedeiro (39).
A Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é a complicação mais freqüente e séria relacionada aos TCTH alogênicos, mesmo quando o doador e o receptor são compatíveis pelo antígeno leucocitário humano (HLA) (39) (40). A DECH é clinicamente dividida em aguda e crônica, baseado em sinais clínicos, tempo de aparecimento e por dados laboratoriais distintos (41).
Historicamente, a DECH era definida como aguda quando ocorria durante os primeiros 100 dias após o transplante alogênico. A forma crônica, por sua vez, foi definida como aquela que ocorria depois dos 100 dias do TCTH. Entretanto, após a publicação do Consenso do NIH em 2005, essa classificação foi redefinida não considerando mais o tempo de aparecimento como o limite, mas sim as manifestações clínicas, para diferenciar a DECH. Foram então definidas as formas aguda clássica, aguda tardia, crônica clássica e a de sobreposição (41)..
A DECH crônica (DECHc) freqüentemente apresenta-se com manifestações semelhantes às doenças autoimunes, como a Síndrome de Sjögren, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, e imunodeficiência (39). Pouco se sabe sobre os mecanismos imunes que levam ao desenvolvimento da DECHc. Apesar das características de autoimunidade a DECHc somente acomete pacientes submetidos ao TCTH alogênico (42). Segundo o Consenso do NIH, a DECHc pode ser classificada como clássica e de sobreposição. Esta última ocorre quando aparecem manifestações clínicas da DECHa e DECHc concomitantes (41).
A DECHc pode ocorrer em cerca de 60% a 70% dos pacientes submetidos ao TCTH alogênico. A incidência da DECHc tem aumentado em função da realização de transplantes utilizando células tronco hematopoiéticas do sangue periférico e aumento da idade dos pacientes. Outros fatores que podem aumentar o desenvolvimento da DECHc incluem a DECHa prévia, doadoras mulheres para receptores homens, e o uso da infusão de linfócitos pós transplante (43).
A DECHc frequentemente envolve a pele, cavidade bucal, incluindo mucosas e glândulas salivares, olhos, pulmão e menos freqüentemente, as superfícies serosas e fascia (41).
A cavidade oral representa um dos sítios de maior incidência da DECHc. Em um estudo retrospectivo realizado Fred Hutchinson Cancer Research Center, USA, incluindo 740 pacientes submetidos ao TCTH mieloablativo e que apresentaram DECHc, a cavidade oral estava envolvida em 333 (86%) dos pacientes, seguida pela pele 261 (67%) e fígado 136 (35%) (44).
Clinicamente, apresenta-se com lesões liquenóides, ulcerações, eritema e formação de mucoceles, associada à hiposalivação (45). Histologicamente pode haver atrofia do epitélio com a presença de corpos apoptóticos, degeneração hidrópica da camada basal, infiltrado inflamatório de interface e em região sub-epitelial (46-48). Em glândulas salivares foi demonstrado a presença de um infiltrado inflamatório, atrofia ou destruição acinar e fibrose epitelial (46-48) (49).
Em estudos imunohistoquímicos, Soares et al., (2005) (49), demonstraram o predomínio de linfócitos T(CD45+), seguidos de linfócitos T(CD8+ CD4+) e macrófagos (CD68) e em amostras de biópsias de mucosa labial de pacientes com DECHc. Os linfócitos B(CD20) foram raros nesse estudo. Em glândulas salivares houve um predomínio de células T (CD45+), seguidas pelos macrófagos (CD68+), células T citotóxicas (CD8+) e linfócitos T helper (CD4+) (49). Em outro estudo, Sato et al., (2006), demonstraram a participação das células de Langerhans (CD8+) na forma liquenóide oral da DECHc (50).
Em relação às glândulas salivares, a DECHc pode levar ao desenvolvimento de xerostomia e mucoceles superficiais sendo que a prevalência de mucoceles é de 6%, enquanto que a xerostomia é de 47,4% a 52% nos pacientes com DECHc (1).
As disfunções das glândulas salivares podem permanecer por algum tempo pós TCTH (28) (38) e o fluxo salivar também se mostra reduzido (51). Clinicamente, a queixa de xerostomia é suspeitada pelo aumento da necessidade de ingestão de água, dificuldade para falar, mastigar e deglutir bem como sensação de queimação ou anormalidades do paladar (52) (53).
Segundo Nakamura et al., (1996) (48), as alterações em parótida, a presença de dor, e o aumento de volume, também podem ser encontrados em pacientes com DECHc, apresentando infiltração linfocitária e atrofia e/ou destruição acinar das glândulas salivares menores.
Rest et al., (1995) (54) em estudo das alterações em glândulas salivares menores em pacientes com DECH, observou infiltrado inflamatório que pode evoluir para destruição acinar, com dilatação ductal, metaplasia escamosa de ductos e fibrose.
Coracin et al., (2006) (51), em estudo com pacientes submetidos ao TCTH observaram o “status” funcional das glândulas salivares maiores utilizando cintilografia de glândulas salivares com pertecnetato-99m. Os autores demonstraram que houve recuperação funcional das glândulas salivares até o D+ 100 com melhora da queixa de xerostomia dos pacientes com DECHc (51), .
Izutsu et al., 1983, (55), em estudo de fluxo de glândulas salivares, demonstrou que a recuperação do fluxo salivar médio de pacientes submetidos ao TCTH pode ocorrer em 12 meses. O autor ainda relata não haver diferenças entre a média do fluxo salivar entre os pacientes com e sem DECHc.
Estudos demonstram que essas alterações em parênquima de glândula salivar podem ser permanentes e podem estar associados às alterações bioquímicas e imunológicas da saliva (27,56).
Estas alterações de composição salivar, como o aumento da concentração de íons de Sódio (Na) e Magnésio (Mg), EGF (Epidermal Growth Factor), proteína total, albumina e imunoglobulinas, podem resultar na diminuição da capacidade funcional da saliva de controlar o crescimento da microbiota oral, manter a integridade da mucosa oral e com isso proteger a cavidade oral contra infecções orais e dentais (27).
Outros estudos mostram ainda que a concentração de íons de Na + na saliva provenientes da secreção das glândulas salivares menores e maiores está aumentada em pacientes com DECHc (55,56). Segundos estes autores o aumento da concentração deste íon na saliva ocorre em função da infiltração linfocitária na estrutura glandular que não permite a reabsorção do íon de Na+ pelo sistema salivar ductal.
2. JUSTIFICATIVA
Ao longo da última década, o grupo de Odontologia do Hemocentro (Centro de Hematologia e Hemoterapia de Campinas – Universidade Estadual de Campinas – Unicamp), vem atuando na área da pesquisa clínica em pacientes submetidos ao TCTH alogênico (Alborghetti et al.,2005; Soares at al.,2005; Coracin et al., 2006; Boer et al., 2010; Soares et al., 2013) (57) (49,51,52,58).
A maioria desses estudos contemplou os aspectos das alterações salivares que são reconhecidas nos pacientes do TCTH, através de estudos clínicos, histopatológicos e imaginológicos.
O presente estudo faz parte da principal linha de pesquisa deste grupo, que avalia as alterações da mucosa oral e glândulas salivares causadas pela DECHc, baseado na hipótese de que o aparecimento do processo inflamatório em cavidade oral após o regime de condicionamento pré-TCTH, poderia influenciar nas manifestações orais que ocorrem em diferentes períodos após o TCTH, incluindo a DECHc.
As mudanças dos constituintes orgânicos e inorgânicos salivares podem refletir processos sistêmicos, tais como as doenças imuno-mediadas, Síndrome de Jögren, artrites e Lúpus Eritematoso Sistêmico [51, 52]. As alterações qualitativas e quantitativas do fluxo salivar, e dos componentes bioquímicos da saliva em pacientes submetidos ao TCTH alogênico, já foram consideradas possíveis biomarcadores da DECHc (59) (60). Desta maneira, nossa hipótese seria de que os componentes bioquímicos poderiam ser utilizados para o auxílio no diagnóstico
da DECHc, avaliar a atividade da doença, e finalmente ser um marcador da resposta terapêutica.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivos Gerais
Avaliar, prospectivamente, a composição inorgânica salivar de pacientes submetidos ao primeiro TCTH alogênico.
3.2. Objetivos Específicos
2.1) Caracterizar e comparar os componentes bioquímicos da saliva com as condições clínicas orais e com a quantificação de fluxo salivar em diferentes períodos do TCTH.
2.2) Analisar a composição bioquímica da saliva e sua correlação com a manifestação oral da mucosite e da DECH oral crônica.
4. PACIENTES E MÉTODOS
4.1. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, longitudinal, consecutivo, realizado no período de Setembro de 2010 a Junho de 2013, na Unidade de TCTH HC/ Hemocentro de Campinas /Unicamp.
Os dados obtidos neste estudo foram analisados em cinco diferentes períodos de avaliação.
• Pré-TCTH: pacientes avaliados no periodo pré-TCTH, antes do regime de condicionamento.
• Nadir: pacientes avaliados após o TCTH, Nadir (entre D+ 8 e10 após TCTH).
• D+80 a 100 sem DECHc oral: pacientes avaliados entre os dias 80 e 100 sem diagnóstico clinico de DECHc oral no período da avaliação.
• Diagnóstico da DECHc oral: pacientes avaliados no momento do diagnóstico da DECH oral crônica segundo os critérios do NIH (Filipovich, et al. 2005) (41), independentemente do número de dias após o TCTH.
Figura 1: Ilustração dos Períodos de Coleta:
4.1.1. Critérios de Inclusão
Pacientes de ambos os sexos, com idades entre 18 e 60 anos, portadores de doenças hematológicas malignas ou não malignas submetidos ao primeiro TCTH alogênico mieloablativo convencional (Alta Dose), ou não mieloablativo/ intensidade reduzida (RIC), (Baixa Dose), com qualquer tipo de enxerto e profilaxia da DECH e com doadores aparentados ou não aparentados.
4.1.2. Critérios de Exclusão
Pacientes que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), em (Apêndice 01), autorizando sua participação, ou que foram submetidos previamente à radioterapia de cabeça e pescoço.
Avaliação)clinica)) e)coleta) Pré1TCTH) NADIR) (D+)8)e)10)) D+)80)e)100) DiagnósBco) DECHc)(NIH)& Sem)DiagnósBco) DECHc)
4.2. Aspectos Éticos
Este estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Os participantes incluídos neste estudo receberam todas as informações relacionadas aos objetivos da pesquisa e foram devidamente esclarecidos sobre os métodos e procedimentos utilizados para o seu desenvolvimento. Todos os voluntários consentiram previamente a sua inclusão no estudo por meio de assinatura do TCLE (Apêndice 01).
4.3. Características do TCTH, Regime de Condicionamento e Profilaxia da DECH.
Os pacientes submetidos ao TCTH com condicionamento mieloablativo convencional ou não mieloablativo/RIC, receberam as células tronco provenientes da medula óssea (MO) ou do sangue periférico (SP).
O regime de condicionamento foi determinado pela doença de base do paciente. Os regimes de altas doses utilizados neste estudo incluíram: Bussulfano associada à Ciclofosfamida; Bussulfano associado à ciclofosfamida + etoposide; Ciclofosfamida associada à TBI (total body irradiation) + etoposide;
E os regimes de baixa dose utilizados foram: Fludarabina + Melfalan; Fludarabina associada à TBI; Bussulfano associada à Fludarabina; Fludarabina associada à TBI + Bussulfano; e Bussulfano (4 mg) associada à Ciclofosfamida;
A profilaxia para a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) foi realizada com o uso de ciclosporina e metotrexato ou ciclosporina e micofenolato mofetil, de acordo com os protocolos da Instituição.
4.4 Coletas e Processamentos das Amostras.
Todos os pacientes foram submetidos a um exame clínico oral para determinação das condições de saúde bucal e aplicação de um questionário estruturado para obtenção dos dados sócio-demográficos, dados médicos e história da doença atual (Apêndice 2). Os procedimentos de coletas de materiais biológicos foram realizados, somente, após a obtenção da assinatura do TCLE (Apêndice 1).
4.5 . Exame Clínico Odontológico 4.5.1. Avaliação Clínica
Os pacientes foram acompanhados e submetidos a exames clínicos odontológicos no ambulatório de Odontologia do Hemocentro de Campinas e/ou na enfermaria do HC da Unicamp, nos períodos ilustrados na Figura 1. As alterações de mucosa oral e a condição de saúde oral foram avaliadas segundo o Índice Gengival (IG) Silness & Löe (61) (Tabela 2), o Índice de Placa (IP) Löe (62) (Tabela 3) e o Índice de dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) da Organização Mundial de Saúde (OMS) (63).
4.5.2. Índice Gengival
O Índice Gengival (IG) tem por objetivo avaliar a presença de doenças periodontais, sua localização e gravidade. Para esse exame, os tecidos ao
redor de cada dente são divididos em quatro regiões: margem vestibular, papila disto-vestibular, margem lingual e papila mesio-vestibular. A mensuração é feita com o auxílio de uma sonda periodontal milimetrada e um espelho bucal, sob luz artificial. Os critérios considerados para esse exame se encontram na Tabela 2.
O Índice Gengival também pode ser utilizado para avaliar um grupo de dentes. No presente estudo foram avaliados seis dentes índices: primeiro molar superior direito, incisivo lateral superior direito, primeiro pré-molar superior esquerdo, primeiro molar inferior esquerdo, incisivo lateral inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior direito.
A avaliação final do IG é obtida através da somatória dos valores dos seis dentes índices e dividida pelo número de dentes avaliados. Este valor correspondente ao IG do paciente, podendo variar de 0 a 3,0 (Tabela 2).
Tabela 2: Critérios para a avaliação do Índice Gengival (adaptada de Silness & Löe, 1963)
Índice Gengival Condição Clínica Observada
0 Gengiva normal
1
Inflamação leve, pequena alteração de cor, pouco edema; nenhum sangramento à sondagem
2
Inflamação moderada, rubor, edema e superfície brilhante; sangramento à sondagem
3
Inflamação grave, rubor intenso e edema; ulcerações; tendência à sangramento espontâneo
4.5.3. Índice de Placa
O índice de placa (IP) avalia a espessura de placa bacteriana visível na área gengival do dente. Este método também subdivide o elemento dental em quatro áreas, vestibular, mesiovestibular, distal e distovestibular para que a avaliação seja realizada.
Essa avaliação é foi feita em seis dentes índices: primeiro molar superior direito, incisivo lateral superior direito, primeiro pré-molar superior esquerdo, primeiro molar inferior esquerdo, incisivo lateral inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior direito, e realizada com o auxílio de uma sonda e espelho bucal.
O valor final do exame é obtido pela soma dos valores obtidos de cada região e dividido pelo número de dentes avaliados. Esse valor é obtido seguindo os critérios demonstrados na Tabela 3.
Tabela 3: Critérios para a avaliação do Índice de Placa (adaptada de Löe, 1964).
Índice de Placa Condição Clínica Observada
0 Nenhuma placa na área gengival
1
Uma película de placa aderida à margem gengival livre e à área adjacente da superfície do dente.
2
Acúmulo moderado de resíduos moles dentro da bolsa gengival, na margem gengival e/ou na superfície adjacente ao dente que pode ser vista a olho nu.
3
Abundância de matéria mole dentro da bolsa gengival e/ou na margem gengival e na superfície adjacente ao dente.
4.5.4. Índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados)
O índice CPOD tem como objetivo medir a freqüência da ocorrência de cárie dental em uma população. Ele representa o número total de dentes permanentes cariados (C), perdidos (P) e obturados (O) na cavidade bucal em um grupo de indivíduos.
É considerado um dente cariado aquela estrutura dentária que apresenta evidências clínicas de descalcificação, com presença de cavidade, em qualquer uma das faces (vestibular, lingual, mesial, distal e oclusal), assim também como os dentes restaurados que apresentam infiltrações ou pontos cavitados. Além disso, as raízes residuais também são consideradas como elementos cariados. Os dentes ausentes na cavidade bucal são considerados como elementos perdidos.
São considerados como dentes restaurados os dentes que apresentam material restaurador em boas condições, não apresentando infiltrações, fraturas ou qualquer outra alteração que pudesse ser sugestiva de presença de cárie.
4.5.5. Mucosite Oral
Entre os dias +8 e +10 após o TCTH, o grau de desenvolvimento da mucosite é foi avaliado segundo os critérios estabelecidos pela escala da Organização Mundial de Sáude (OMS):
0 – Ausência de sintomatologia;
1 – Boca inflamada e sensível, sem úlceras;
2 – Boca inflamada e sensível com úlceras, mas capaz de comer normalmente;
3 – Somente com dieta líquida;
4 – Incapaz de comer e beber.
4.5.6. Doença do Enxerto contra o Hospedeiro Oral (DECH).
O diagnóstico da DECHc oral seguiu os novos critérios para o diagnóstico e estadiamento proposto pela conferência de consenso do NIH de 2005 (41) que
incluem as lesões estriadas semelhantes ao líquen plano, placas hiperceratóticas e diminuição na abertura de boca em pacientes com características escleróticas de DECH em pele (41).
Foram observadas e consideradas a presença e área acometida na boca por lesões do tipo estriadas, semelhantes ao líquen plano; placas hiperceratóticas; presença de eritema, ulceração e também formação de mucoceles, associadas ou não, ao quadro de hiposalivação (Tabela 4), (Figura 3). (1), (45) (47).
De acordo com os critérios para o diagnóstico e estadiamento proposto pela conferência de consenso do NIH (33), um sistema de pontuação clínico (0-3) foi utilizado para a avaliação do envolvimento da boca (tabela 4 ou figura 2). Uma figura representando a cavidade oral foi incluída para auxiliar a avaliação da porcentagem do envolvimento oral pela graduação do critério do NIH (41), (Tabela 4 ou Figura 2).
Tabela 4. Quadro utilizado para a determinação da pontuação final, (Score), das alterações da DECHc em cavidade oral dos pacientes (NIH, 2006).
Figura 2. Representação das estruturas da cavidade oral e os valores em porcentagens (%) de cada área acometida pela DECHc oral.
0 1 2 3
Pontuação - Boca
! Sem
sintomas
! Sintomas leves com sinais da doença, mas sem limitação significativa para a ingestão oral
! Sintomas moderados
com sinais da doença com limitação parcial da ingestão
! Sintomas graves com sinais da doença ao exame com limitação
maior da ingestão oral
Boca
Eritema ! Sem ! Eritema leve ou moderado (<25% da boca)
! Moderado (>25% da boca) ou Eritema grave
(<25% da boca) !
Eritema grave (>25%)
Liquenóide ! Sem ! Alterações Hiperqueratóticas (<25% da boca) ! Alterações Hiperqueratóticas (25-50% da boca) ! Alterações Hiperqueratóticas (>50% da boca)
Úlceras ! Sem ! sem ! Ulceras (<20%) ! Ulcerações graves (>20%)
Mucoceles
(lábio inferior
e palato mole) ! Sem ! 1-5 mucoceles ! 6-10 mucoceles ! > 10 mucoceles
Dor na Boca ! Sem
sintomas ! Sensibilidade a alimento ! Dor que necessita de narcóticos ! Incapaz de comer
Como Calcular os 100% da área da cavidade bucal:
40% inclui:
– Lábios (vermelhão dos lábios) = 5% – superior = 2,5% – inferior = 2,5% - Mucosa labial – superior = 2,5% – inferior = 2,5% - Mucosa bucal – direita = 15% – esquerda = 15% 40% inclui: – Língua – Dorso =15% – Ventre (soalho) = 15% – Borda Lateral direita = 5% – Borda Lateral esquerda = 5%
20% inclui: – Palato – Duro = 15% – mole = 5% Ventral(surface of tongue Labial(mucosa Lower lip Mouth floor Left Right Soft palate Buccal Mucosa Left Right Dorsum of tongue Buccal Mucosa Labial8mucosa Upper lip Lower lip Hard palate Soft palate (Adaptado,)NIH)consensus!,)2006))
Figura 3: Aspectos clínicos da DECH crônica oral. A) mucosa gengival queratinizada com aspecto liso e inflamado; B) mucosa de lábio inferior com sinais de inflamação e alterações liquenóides; C) presença de intenso eritema em mucosa lábia; D) mucosa labial com sinais de atrofia e presença de mucoceles; E) mucosa jugal com eritema e lesões ulceradas pseudomembranosas e liquenóides; F) mucosa jugal com alterações liquenóides hiperqueratóticas. (Adaptada de material didático intitulado, Oral Manifestation, fornecido por Schubert, MM).
4.6. Avaliação Clínica de Hiposalivação.
A avaliação clínica de hiposalivação foi realizada com espátula de madeira descartável e luz artificial para a verificação das mucosas orais, lábios, língua, presença e aspecto da saliva, segundo critérios utilizados em Alborghetti et al. (2005), (57).
Os critérios clínicos empregados neste estudo foram: a ausência de lago salivar sublingual, o espessamento salivar, a aderência da espátula de madeira à mucosa jugal e a ausência de secreção salivar à estimulação manual dos ductos das parótidas, associado à queixa de xerostomia do paciente (57).
Foi desenvolvido um questionário pela pesquisadora, baseado no questionário Boer et al. (52). O questionário contemplava questões subjetivas relacionadas a possíveis queixas de xerostomia, sensibilidade e dor orais.
4.7. Coleta de Saliva Não Estimulada
Duas amostras de saliva não estimuladas foram coletadas dos pacientes em cada período de avaliação estabelecido no Figura 1 para duas finalidades: dosagem do fluxo e para análise bioquímica.
As amostras salivares foram coletadas em recipientes descartáveis, com pesos pré-determinados, durante o período de 5 minutos, de acordo com o método de Davies, et al. (64).
A coleta foi realizada com intervalo de uma hora após a refeição e/ou com mesmo intervalo da última higiene bucal. Orientou-se que o paciente
