1. OBJETIVOS
No final da sessão os formandos deverão ser capazes de:
Listar e descrever os mecanismos produtores de traumatismo das extremidades. Descrever a importância da determinação de outras lesões associadas.
Listar e descrever os tipos de lesões das extremidades mais frequentes. Listar e descrever os principais tipos de fraturas.
Listar e descrever os princípios gerais da abordagem de fraturas.
Descrever a importância de avaliar e caracterizar frequentemente os pulsos a jusante da lesão. Descrever a importância da oxigenação no contexto do traumatismo das extremidades.
Descrever a importância da determinação do valor da pressão arterial no contexto de traumatismo das extremidades.
Descrever a necessidade de se realizar o exame da vítima com pelo menos dois elementos. Listar e descrever os passos da avaliação da vítima.
Listar e descrever indicações e técnica de utilização dos dispositivos de imobilização disponíveis.
Capítulo
Traumatismos das
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Extremidades
2. INTRODUÇÃO
A fratura é toda e qualquer alteração da continuidade de um osso.
Habitualmente são resultado de um traumatismo direto – fase do impacto, mas podem igualmente surgir na sequência de um traumatismo indireto - fase do pós-impacto.
As fraturas dos membros embora de um modo geral não coloquem em perigo a vida de uma vítima, podem quando tratadas incorretamente condicionar aumento do tempo de internamento e de morbilidade.
A abordagem pré-hospitalar das fraturas passa basicamente pela sua correta imobilização, a melhor arma no auxílio do controle da hemorragia e da dor.
O movimento das extremidades pontiagudas do osso fraturado dentro do músculo e na proximidade dos vasos e nervos pode agravar a lesão.
3. CLASSIFICAÇÃO
As fraturas classificam-se de uma forma básica em:
Expostas: aquelas em que a integridade da pele foi comprometida. São geralmente causadas pelas extremidades ósseas que perfuram a pele de dentro para fora ou pelo esmagamento ou laceração da pele por um objeto no momento da lesão.
Fig. 35.1. Fratura aberta ou exposta.
Complicadas de ferida: fraturas em que, concomitantemente, existe uma ferida na pele, não há contato dos topos ósseos com o exterior.
Fechadas: aquelas em que não ocorre solução de continuidade da pele.
Fig. 35.3. Fratura fechada.
Temos ainda as luxações, em que as articulações se mantenham unidas graças aos ligamentos entre os ossos. Os tendões unem os músculos aos ossos.
A luxação é a separação de dois ossos de uma articulação enquanto a fratura é a separação de dois pedaços de um mesmo osso. No pré-hospitalar é difícil diferenciar a luxação de fratura.
Entorse é uma lesão em que os ligamentos são estirados ou parcialmente lacerados. Provocam dor extrema, edema e possível hematoma. Externamente podem parecer uma fratura. São causados por um movimento brusco de torção da articulação além do seu limite normal de movimento.
A diferenciação definitiva entre entorse e fratura só é possível através do estudo radiológico.
Distensão é uma lesão do tecido mole que resulta na laceração de fibras musculares e são caracterizadas pela dor ao movimento com pouco ou nenhum edema.
4. SINAIS E SINTOMAS
Dor: diminui com a tração e imobilização da fratura constituindo o sintoma mais fiel.
Impotência funcional: impossibilidade de efetuar o movimento habitual daquele local, no entanto, por vezes é possível a mobilização do membro mas sempre de uma forma dolorosa e limitada.
Deformidade: resulta da angulação dos topos ósseos ou do encurtamento do membro.
Crepitação: sensação de mobilidade anormal que se pode ouvir e sentir, não devendo no entanto ser pesquisada em virtude de ser muito dolorosa e poder agravar as lesões.
Edema: surge quase sempre pois é a reação normal do organismo à agressão traumática.
Equimoses ou Hematomas: mais frequentes nos traumatismos diretos. Quando presentes na região perineal e escroto estão habitualmente associados a fraturas mais ou menos graves da bacia.
Exposição dos topos ósseos: significa habitualmente grande violência traumática pois a energia cinética necessária para provocar uma fratura com solução de continuidade da pele é bastante elevada.
5. CONCEITOS GERAIS DE IMOBILIZAÇÕES DE FRATURAS
Os cuidados de emergência das fraturas no pré-hospitalar passam pela imobilização provisória, que deve ser o mais correta possível não esquecendo:
Uma fratura não imobilizada ou incorretamente imobilizada as perdas hemorrágicas são muito maiores.
A dor, sendo produzida pelo roçar dos topos ósseos nos tecidos e uns nos outros, é tanto mais intensa quanto mais incorreta for a imobilização da fratura.
As duas situações anteriores, contribuem para o agravamento do estado do doente e são muitas vezes responsáveis pela sua entrada em choque (não esquecer que numa fratura da bacia a vítima pode perder 5 litros de sangue, no fémur 2 litros e nos ossos da perna 1 litro).
Perante o exposto atrás existem regras que devem ser respeitadas:
• Uma fratura ou suspeita de fratura deve ser sempre imobilizada independentemente da distância à unidade de saúde.
• Nas fraturas dos ossos longos deve-se imobilizar sempre a articulação acima e abaixo da fratura, assim como nas fraturas das regiões articulares os ossos longos acima e abaixo desta devem ficar imobilizados. • Não tentar corrigir as deformações mas sim imobilizar e transportar.
• A sequência de imobilização de uma fratura passa pela tração prévia da mesma segundo o eixo em que se encontra o membro, seguida de alinhamento e finalmente imobilização.
• Quando as lesões são articulares a tração a exercer deve ser mínima e feita com a participação ativa do doente, devendo ser imobilizada na posição em que se encontra caso se determine a existência de resistência. • A imobilização deve ser feita com talas de madeira almofadadas, tendo o cuidado de atender sempre ao
estado circulatório do membro.
• Avaliar cor, pulso distal à fratura, temperatura e sensibilidade da extremidade do membro imobilizado. • Eventualmente a fratura ou a própria imobilização pode comprometer a circulação pois os vasos sanguíneos
podem sofrer secções e/ou compressão. Também as terminações nervosas podem ser afetadas pelo mesmo processo. Comparar os parâmetros descritos com o membro contralateral e avaliar simetrias.
• Na presença de fraturas expostas a lavagem e desinfeção abundantes com soro fisiológico e solução iodada, são fundamentais no combate à infeção.
PERDA DE SANGUE INTERNA APROXIMADA E ASSOCIADA ÀS FRATURAS:
Perdas hemorrágicas por fraturas
Pélvis 1000 ml a 3000 ml Fémur 1000 ml a 2000 ml Tíbia ou Perónio 500 ml a 1000 ml Úmero 500 ml a 700 ml Rádio ou Cúbito 250 ml a 500 ml Costela 125 ml 6. ATUAÇÃO GERAL
Manter uma atitude calma e confiante.
Identificar e controlar hemorragias associadas por compressão manual direta desde que o local da hemorragia não corresponda ao local do foco de fratura. Neste último caso utilizar outro método de controlo de hemorragia. Lavar as fraturas expostas com pelo menos 1,5 litros de soro fisiológico antes de qualquer manobra de
alinhamento do membro. No caso de fraturas com exposição óssea, com grande conspurcação dos tecidos, evitar a reentrada do osso durante as manobras de realinhamento do membro.
Proceder à imobilização da fratura de acordo com a seguinte sequência: tração - alinhamento – imobilização.
Utilizar sempre talas de madeira. As talas insufláveis estão contraindicadas na medida em que podem ocasionar isquémia do membro.
Nos ossos longos imobilizar sempre a articulação acima e abaixo da fratura.
Nas lesões articulares imobilizar sempre o osso longo acima e abaixo da articulação.
Após a imobilização vigiar o estado circulatório e nervoso do membro imobilizado, avaliando a cor, a temperatura, o pulso distal á fratura e a sensibilidade da extremidade no membro afetado e no contralateral.
Sempre que o estado geral o permitir, imobilizar individualmente cada fratura. Caso contrário, imobilizar o indivíduo como um todo em maca de vácuo.
Despistar o choque e atuar em conformidade.
Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU.
Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas. Não dar nada a beber.
