As novidades da Saúde Suplementar e seus Impactos. Erimar Carlos Brehme de Abreu

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As novidades da Saúde Suplementar e seus

Impactos

Assistência Farmacêutica, Qualificação de

Prestadores, Ouvidoria, CNS e Pagamento por

Pacotes

Erimar Carlos Brehme de Abreu

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Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de

Santos

Hospital

Desde 1543. Centros-Médicos

:

Cubatão; Guarujá; Praia Grande; Santos, e São Vicente. Desde 1999. Pronto-Atendimento: Guarujá e Praia Grande. Desde 2010.

Operador

a

Desde 1992. Assistência Médica e Odontológica 120 mil vidas, e Maior Operadora do segmento filantrópico.

Serviço

Funerário

Desde 1975. Apoio ao Luto Integral para os Necessitados, e

Transporte para o IML. 11º AUDHOSP

Em dia com as inovações:

CONHECER PARA TRANSFORMAR!

Complexo: ISCMS

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A

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O

S

Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos

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Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de

Santos

Operadora de Plano de Saúde Fundada em 1992

118.503 Beneficiários

107.997 Assistência Médica

10.506 Assistência Odontológica

I Prêmio Filantropia 2012

Destaque para Operadora de Planos de Saúde Filantrópica

IX Congresso Nacional de Operadoras Filantrópicas de Plano de Saúde Julho/2012

11º AUDHOSP

Complexo: ISCMS

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Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos

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11º AUDHOSP

Operadoras de Plano de Saúde

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S

Modalidade Operadoras com Beneficiários

Autogestão 202 Cooperativa Médica 322 Cooperativa Odontológica 119 Filantropia 89 Medicina de Grupo 380 Odontologia de Grupo 246

Seguradora Especializada em Saúde 13

Total 1.371

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11º AUDHOSP

OPS Filantrópicas: Representação

Fonte ANS – TABNET: Competência Março/2012

Faixa de Beneficiários Operadoras com Beneficiários

1 a 5.000 beneficiários 32 5.001 a 10.000 beneficiários 19 20.001 a 50.000 beneficiários 17 10.001 a 20.000 beneficiários 14 50.001 a 100.000 beneficiários 5 100.001 a 500.000 beneficiários 2

Total

89

Assistência Beneficiários Médica 1.507.603 Odontológica 93.612

Total

1.601.215

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11º AUDHOSP

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11º AUDHOSP

Assistência Farmacêutica

Consulta Pública ANS no. 49 – Período: 4/9 a 3/10/12:

Proposta

de Resolução Normativa para a oferta de medicação de uso

domiciliar para beneficiários de planos de saúde portadores de

patologias crônicas.

Objetivo: reduzir o sub-tratamento das patologias de maior

prevalência na população

•Diabetes Mellitus;

•Asma Brônquica;

•Doença Pulmorar Obstrutiva Crônica – DPOC;

•Hipertensão Arterial;

•Insuficiência Coronariana, e

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11º AUDHOSP

Assistência Farmacêutica

Forma:

Deixar claras as regras para que o beneficiário

entenda a forma que se dará a oferta.

Legislação: Na Lei 9.656/98 (artigo 10) permite a exclusão da

oferta de medicação domiciliar pelos planos de saúde, o que impede a

obrigatoriedade desta cobertura.

Proposta:

ANS propõe incentivos para as operadoras

oferecerem esse tipo de tratamento.

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11º AUDHOSP

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11º AUDHOSP

Qualificação de Prestadores

Programa de Divulgacao da Qualificacao de Prestadores

de Servicos na Saúde Suplementar - RN 267

Objetivos:

Divulgação à sociedade;

Melhoria da qualidade assistencial;

Caráter voluntário

(obrigatório para a rede própria);

Valorização das operadoras pela qualificação de sua

rede; e

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11º AUDHOSP

Qualificação de Prestadores

Programa de Divulgacao da Qualificacao de Prestadores

de Servicos na Saúde Suplementar - RN 267

Requisitos:

Fixação e quantificação dos atributos de qualificação

relevantes para o aprimoramento da atenção à saúde

oferecida pelos prestadores; e

Definição de indicadores de qualidade assistencial e de

medidas de desempenho.

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11º AUDHOSP

Qualificação de Prestadores

Alguns Atributos:

- PRESTADORES DE SERVIÇOS HOSPITALARES E SADT a) acreditação de serviços de saúde;

b) participação no Sistema de Notificação de Eventos Adversos - NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; e

c) participação no Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS;

- PRESTADORES PROFISSIONAIS DE SAUDE OU PESSOAS JURIDICAS QUE PRESTAM

SERVIÇOS EM CONSULTÓRIOS:

a) participação no NOTIVISA da ANVISA;

b) pós-graduação com no mínimo 360 h e/ou residência em saúde reconhecidos pelo MEC;

c) mestrado, doutorado e livre docência;

d) título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria; e

e) participação do profissional de saúde de nível superior em programa de certificação de atualização da categoria.

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11º AUDHOSP

Qualificação de Prestadores

MECANISMOS DE DIVULGAÇÃO

Divulgação pela ANS à sociedade em geral e ao mercado de saúde suplementar, e

Inclusão obrigatória, por parte das operadoras, dos atributos de qualificação de cada prestador de serviços em seu material de divulgação de rede assistencial, seja em meio eletrônico, seja em impressos ou audiovisuais.

MECANISMOS DE QUALIFICAÇÃO DA REDE

Inclusão de metas referentes à qualificação;

Divulgação à sociedade em geral e ao mercado de saúde suplementar, e

Integração dos padrões de qualidade da rede assistencial ao modelo de acreditação de operadoras.

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11º AUDHOSP

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11º AUDHOSP

Ouvidoria

Consulta Pública ANS no. 50 – Período: 18/9 a 18/10/12

Pela ANS, a resolucao trará resultados positivos para os clientes e Operadoras

Objetivo:

• Reduzir a judicialização de conflitos e agilizar a solução de problemas, pois muitos são considerados simples;

• Avaliar a demanda perante os seus clientes, tornando um canal eficiente, e

• Forma privilegiada de conhecer os problemas com os clientes e encontrar soluções a um custo mais baixo.

As Ouvidorias terão papel diferente dos Servicos de Atendimento ao

Consumidor (SAC) que exercerão uma função complementar à nova estrutura, pois:

•Ouvidoria subordina-se diretamente à presidência da instituição, visando a compreensão dos problemas na perspectiva de quem usa o serviço, e

•SAC, geralmente é subordinado à Gerência de Logística e tem soluções padronizadas para situações usuais.

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11º AUDHOSP

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11º AUDHOSP

CNS – Cartão Nacional de Saúde

Cartao Nacional de Saúde (CNS)

Atendimentos pelo SUS:

a partir de 01/03/2012.

Planos de Saúde:

a partir de 05/06/2012.

Esclarecimentos:

1) Nenhum beneficiário de plano de saúde poderá ter seu

atendimento negado por parte dos prestadores de serviços caso nao

esteja de posse do CNS. Da mesma forma, nenhum beneficiário poderá

ter seu plano de saúde cancelado devido à ausência do número do CNS.

Os beneficiários nao precisam, necessariamente, se dirigir às unidades

públicas de saúde para obter o número do CNS, pois serão desenvolvidos

sistemas que permitirão às operadoras de planos de saúde fazer isso

automaticamente.

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11º AUDHOSP

CNS – Cartão Nacional de Saúde

Cartao Nacional de Saúde (CNS)

Atendimentos pelo SUS:

a partir de 01/03/2012.

Planos de Saúde:

a partir de 05/06/2012.

Esclarecimentos:

2) As operadoras de planos de saúde deverao informar à ANS os

números do CNS de seus beneficiários, conforme previsto na Resolução

Normativa nº 250 de 2011. O Ministério da Saúde e a ANS criarao meios

eletrônicos para facilitar que as operadoras facam o registro dos seus

beneficiários no cadastro do CNS.

3) O uso do CNS por todos os cidadãos brasileiros é uma estratégia

para integrar os cadastros do SUS e da Saúde Suplementar,

proporcionando melhorias na gestão da saúde no país, como o

ressarcimento ao SUS pelos atendimentos prestados na rede pública a

beneficiários de planos de saúde. Para o cidadao, o número do CNS

possibilitará o registro eletrônico único nas bases de dados dos hospitais

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11º AUDHOSP

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11º AUDHOSP

Pagamento por Pacotes

Informações da ANS:

O modelo de remuneração por pacotes, que vem sendo discutido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), hospitais e operadoras, há mais de um

ano, deve comecar a ser implantado a partir de 2012.

Motivação:

Resposta à pressão dos prestadores para desenvolver um modelo de remuneração que atenda premissas como: preservação e sustentabilidade do

custo; e a multiplicidade dos prestadores.

Formação:

O Grupo de Trabalho sobre Remuneração, desenvolveu seu segundo documento, nomeado como Rodada de São Paulo, que tratou da Conta aberta

Aprimorada ou Tabela Compacta, voltada para eventos hospitalares, com baixa previsibilidade.

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11º AUDHOSP

Pagamento por Pacotes

Objetivo:

Ao invés de cobrar uma infinidade de taxas, concentrá-las em um único

item que compõe todos os outros. Isto nao quer dizer que as taxas deixarao de ser cobradas, mas elas farão parte de um valor composto, representado por

um único item mais aprimorado e mais abrangente.

A proposta é o que se chama de pagamento por pacote e deve ter suas discussões concluídas até o final de dezembro deste ano, incluindo as diárias

globais, definindo o que entra no pacote - e o que nao –, conceituando quais

itens podem ou não ser contemplados.

Será implantado um projeto piloto do modelo de pagamento, que será avaliado durante todo o ano de 2012. A intencao é que haja uma evolucao do

modelo até que se alcance o Pagamento por Performance (P4P), tendência

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11º AUDHOSP

Pagamento por Pacotes

Não há novidade da modalidade de pagamento por pacote que,

segundo ANS, já é aplicado, mas disfarcado como fee-for-service, o

atual modelo que vem sendo condenado pelo mercado.

O que o Grupo de Trabalho está buscando uma atencao especial

para o ajuste de risco; o pagamento por performance; e a

qualificacao do servico e do prestador.

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Muito Obrigado!

Erimar



superintendencia@scsantos.com.br

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