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HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
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HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
CONTEÚDO: VICTOR PERIM
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SUMÁRIO
DEFINIÇÃO ... 4
AVALIAÇÃO INICIAL ... 5
SANGRAMENTO ALTO X SANGRAMENTO BAIXO ... 5
HISTÓRIA CLÍNICA PRÉVIA ... 5
HISTÓRIA MEDICAMENTOSA ... 6
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS ... 6
EXAME FÍSICO ... 7 EXAMES LABORATORIAIS ... 7 LAVAGEM GÁSTRICA ... 8 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ... 8 SUPORTE ... 9 ETIOLOGIA ... 10 REFERÊNCIAS ... 13
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DEFINIÇÃO
A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como qualquer sangramento do trato gastrointestinal localizado
proximalmente ao ligamento duodenojejunal na 4ª porção do duodeno,
mais conhecido como ligamento de Treitz. De maneira análoga, os sangramentos
digestivos baixos (HDB) são aqueles
localizados distalmente ao ligamento de
Treitz.
Clinicamente a principal diferença entre os sangramentos digestivos altos e baixos são as diferentes apresentações do sangue nas fezes, além de outros sintomas associados. No caso das hemorragias digestivas altas, os sintomas mais comuns são a hematêmese (vômito de sangue vivo em aspecto de “borra de café”) e a melena (fezes escurecidas e mais fétidas que o normal pela presença de sangue já digerido). Enquanto isso, a hemorragia digestiva baixa é marcada por sintomas como a hematoquezia (sangue vermelho vivo acompanhado de fezes) e a
enterorragia (evacuação de sangue sem a
presença de fezes formadas).
Mas por que os sangramentos localizados acima do ligamento de Treitz repercutem com melena e os mais distais como hematoquezia? Os sangramentos
mais altos costumam demorar mais tempo
até serem evacuados, percorrendo grande parte do trajeto gastrointestinal até sair com as fezes, o que possibilita que os componentes sanguíneos possam ser
digeridos e envelhecidos o suficiente para
assumirem uma coloração mais escurecida e de odor mais desagradável da melena. No caso dos sangramentos mais baixos, o sangue não entra em contato com tantas
enzimas digestivas e nem chega a permanecer tanto tempo no intestino, o
que faz com que sua aparência seja de um vermelho vivo e não tão fétido quanto a melena.
Porém note que a hematoquezia também
pode estar presente na hemorragia digestiva alta, isso pode acontecer
especialmente quando o paciente apresenta um trânsito intestinal mais
acelerado, o que favorece a evacuação
sem o a digestão prolongada do sangue que leva à formação de melena. Portanto, os sinais e sintomas citados não podem ser avaliados individualmente, e sim servem apenas de “guia” no momento da suspeição e investigação diagnóstica.
As principais causas de hemorragia digestiva alta são as úlceras pépticas
(49%) e as rupturas de varizes esofagianas (21%) dos casos. As outras
causas possuem prevalência semelhante como Mallory Weiss (5%), esofagite (7%), neoplasias (5%) e as ectasias (3%).
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AVALIAÇÃO INICIAL
A avaliação inicial dos sangramentos de provável origem alta do trato gastrointestinal deve incluir uma avaliação da história clínica, o exame físico, testes laboratoriais e, em alguns casos, uma lavagem nasogástrica. O grande objetivo dessa abordagem é justamente
determinar a gravidade da hemorragia,
identificando as fontes potenciais de
sangramento e determinando se existem possíveis causas pré-existentes que
possam alterar o manejo do paciente.
SANGRAMENTO ALTO X
SANGRAMENTO BAIXO
O primeiro passo da avaliação inicial consiste em determinar se o sangramento
em questão é de origem proximal ou distal ao ligamento de Treitz. Para isso,
podemos analisar a relação entre os sinais e sintomas com probabilidade de confirmação da suspeição diagnóstica a partir do Likelihood Ratio (LR), ou razão
de verossimilhança. Isso acontece por que
determinados elementos diagnósticos – seja sinais e sintomas ou testes laboratoriais – possuem maior ou menor
impacto na determinação de uma dúvida
clínica, no caso, trata-se de responder se o sangramento é de origem alta ou baixa.
Sintomas como relato do paciente
descrevendo melena, determinação do examinador da presença de melena, sangue presente na lavagem gástrica e
uma razão de ureia/creatinina > 30 são considerados bons fatores preditivos de uma hemorragia digestiva alta por possuírem LR’s altos. Isso significa que se um paciente se queixa de fezes fétidas/escurecidas e possui uma relação ureia/creatinina = 35, a probabilidade de a hemorragia digestiva em questão ser alta é muito maior do que a probabilidade de que ela seja baixa. Por outro lado, a
presença de coágulos nas fezes possui
um LR muito menor, o que fala contra
uma hemorragia digestiva de origem alta,
e mais a favor de uma origem baixa, em que o sangue não teve tempo de ser digerido e sai sob a forma dos coágulos.
HISTÓRIA CLÍNICA PRÉVIA
Deve-se questionar o paciente sobre
doenças prévias, uma vez que um
paciente com história de hemorragia digestiva prévia apresenta 60% de chance de estar sangrando pelo mesmo motivo. Além disso, o passado médico do paciente deve ser revisado com o objetivo de buscar
comorbidades importantes que possam
evoluir com sangramento digestivo ou então alterar o posterior manejo clínico.
6 Fontes importantes de sangramentos que
podem ser sugeridas a partir da história clínica do paciente são varizes
esofagianas em pacientes com
hepatopatias crônicas que evoluem com hipertensão intra-hepática (Ex.: Cirrose hepática); Fístulas aorto-entéricas em casos de aneurismas de aorta abdominal;
Úlceras pépticas em pacientes com
história de infecção pelo Helicobacter
pylori ou uso crônico de anti-inflamatórios
não esteroidais (AINES) e tabagismo;
História de potencial malignidade como
tabagismo, alcoolismo, ou infecção pelo
Helicobacter pylori; Angiodisplasias como
em pacientes com doença renal crônica, estenose aórtica e telangectasias hereditárias hemorrágicas. Determinadas comorbidades também podem influenciar o desfecho do quadro hemorrágico de diversas formas. No caso da doença
coronariana ou das doenças pulmonares crônicas os pacientes podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos do quadro de anemia e podem, assim,
precisar de um alvo de hemoglobina maior do que aqueles previamente hígidos. De maneira semelhante, pacientes com
coagulopatias, trombocitopenia e insuficiência hepática crônica podem ter sangramentos de difícil controle e assim
precisarem de transfusões de plasma congelado ou de plaquetas.
HISTÓRIA MEDICAMENTOSA
Obter informações acerca dos medicamentos ingeridos pelo paciente pode auxiliar a guiar as hipóteses diagnósticas em direção a algo relacionado às medicações e seus efeitos adversos. As principais drogas a serem buscadas são os AINES como a aspirina, incluindo os inibidores da COX-2 por reduzirem a proteção da mucosa gástrica contra as enzimas digestivas e o pH ácido do suco gástrico; Drogas associadas à promoção
de sangramentos como agentes
plaquetários (Ex: clopidogrel) e anticoagulantes como os cumarínicos; Outros medicamentos sabidamente
associados com sangramentos gastrointestinais como inibidores seletivos da recaptação de serotonina, bloqueadores de canal de cálcio e antagonistas da aldosterona.
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS
A busca por sintomas deve visar elucidar possíveis sinais de gravidade bem como localizar possíveis etiologias de
sangramento.
Sintomas como tontura ortostática,
confusão mental, angina, palpitação severa e extremidades frias podem indicar
7 um quadro de hipoperfusão tecidual do
choque hipovolêmico hemorrágico.
Por outro lado, existem sintomas que possuem forte relação com determinadas etiologias como dor abdominal (associação com úlceras pépticas),
odinofagia, doença do refluxo gastroesofágico e disfagia (úlceras
esofágicas), êmese repetida, tosse
antecedendo hematêmese (Síndrome de
Mallory-Weiss), icterícia e ascite (varizes esofágicas), disfagia, saciedade precoce,
perda ponderal involuntária, caquexia
(malignidade).
EXAME FÍSICO
O exame físico dos pacientes com hemorragias digestivas busca especialmente avaliar a estabilidade
hemodinâmica dos mesmos, com os sinais
de alarme se alterando a depender da gravidade da perda volumétrica.
A hipovolemia leve a moderada – menos que 15% de perda de volume sanguíneo – promove a taquicardia de repouso. As hipovolemias moderadas – perda de 15-40% do volume sanguíneo – levam à
hipotensão ortostática (queda de mais do
que 20 mmHg da pressão arterial sistólica e um aumento de 20 bpm na frequência cardíaca quando o paciente se levanta). Quando se trata de hipovolemias severas – perda de mais do que 40% de volume de
sangue – o sinal de alarme é a hipotensão
em posição supina.
Devemos suspeitar de perfuração
intestinal quando, no exame físico, encontrarmos dor abdominal severa associada ao sinal de Blumberg positivo.
Se esse for o caso, especialmente se associado a outros sinais de abdômen agudo, devemos primeiro excluir a possibilidade de perfuração antes de prosseguir para a endoscopia.
EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais solicitados possuem objetivos claros de avaliação de
gravidade e elucidação etiológica.
O hemograma completo indicará, principalmente, a existência de anemia e a sua característica. Os quadros agudos de hemorragia digestiva levam à anemia devido à perda sanguínea e são
tipicamente normocrômicos e
normocíticos, enquanto quadros hipocrômicos e microcíticos podem
sugerir quadros crônicos de sangramento ou deficiência de ferro. A hemoglobina (Hb) do paciente inicialmente apresenta-se no apresenta-seu nível basal devido à perda de sangue total, porém conforme há reposição e ressuscitação volêmicas com influxo de fluido extracelular para a circulação, os valores de Hb podem ser
8 A avaliação do nível sérico de plaquetas e
a análise da função hepática (bilirrubina
total, ALT, AST) podem auxiliar a
determinar se existe alguma coagulopatia que esteja predispondo ao sangramento digestivo atual. Isso pode ser resultado de algo que leve à uma plaquetopenia, bem como uma redução na produção dos
fatores da coagulação pelo fígado devido
à doença hepática crônica, por exemplo.
A relação entre os níveis séricos de ureia e creatinina pode ser uma ferramenta
importante na determinação da etiologia do sangramento digestivo, uma vez que
sangramentos altos estão associados a uma relação ureia/creatinina >30.
Marcadores de necrose miocárdica como
as troponinas e um eletrocardiograma podem ser solicitados, especialmente naqueles pacientes com queixa associada de dor precordial ou que sabidamente possuem doença coronariana. Isso se justifica pela maior exigência de trabalho cardíaco em condições de perda aguda de volume – como nas hemorragias digestivas - em que a perda consequente de pressão arterial irá desencadear uma descarga de adrenalina que atua aumentando a frequência e a força de contração do coração, aumentando o risco cardiovascular do paciente.
LAVAGEM GÁSTRICA
A lavagem gástrica é usualmente indicada nos casos em que a origem do
sangramento é incerta – o encontro de
sangue na lavagem confirma o diagnóstico de hemorragia digestiva alta – quando
precisa-se preparar o estômago para uma endoscopia precoce ou para
simplesmente remover coágulos sanguíneos acumulados no estômago. No
entanto, não existe evidência científica que associe a lavagem gástrica à redução da mortalidade, tempo de estadia hospitalar, necessidade de cirurgias ou transfusões futuras.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
O objetivo da estratificação de risco é basicamente diferenciar os pacientes de
alto risco, e que, portanto, devem ser
admitidos no CTI daqueles pacientes de
baixo risco, os quais podem seguir com acompanhamento ambulatorial.
A avaliação de risco do paciente usualmente leva em consideração o seu
estado hemodinâmico. Pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica, comorbidades, sangramento ativo na endoscopia, hemoglobina <10 g/L e úlceras grandes são considerados
pacientes de alto risco, tanto pela sua fragilidade hemodinâmica, quanto pela
9 alta probabilidade da recorrência de
sangramento digestivo. Por outro lado,
pacientes sem comorbidades, com sinais
vitais estáveis, sem anemia e com sangramento de baixo risco
hemodinâmico podem ser tratados ambulatorialmente (Ex.: paciente com gastroenterite que desencadeia um sangramento de Mallory-Weiss após repetidos episódios de vômito).
Uma das formas de auxiliar a tomada de decisão em relação à conduta de admitir o paciente ou tratar ambulatorialmente é utilizar escores de estratificação de risco. O escore mais utilizado para hemorragias digestivas altas é o Escore de Glasgow
Blatchford, o qual leva em consideração
elementos como ureia, hemoglobina,
pressão arterial sistólica, pulso, presença ou ausência de melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca.
Segundo estudos, pontuações ≤ 1 são indicativas de sangramento digestivo alto de baixo risco de mortalidade e de
recorrência de sangramento.
Vale ressaltar, no entanto, que a estratificação de risco nos pacientes com hemorragia digestiva não deve ser subestimada. A tomada de decisão em
relação à forma de acompanhamento deve ser feita levando em consideração não só os escores, mas também o quadro clínico geral do paciente, questões como
a acessibilidade a uma unidade de pronto atendimento em caso de um novo sangramento, e a probabilidade do paciente retornar para futura reavaliação.
SUPORTE
As hemorragias digestivas altas são entidades clínicas que cursam com uma perda de volume sanguíneo importante. Sendo assim, são condições que necessitam de medidas de suporte hemodinâmico bem definidas, para que possamos primeiro estabilizar o paciente e, em seguida, avaliar a etiologia do sangramento e as medidas de terapia definitiva para o caso.
De maneira geral, todos pacientes com HDA ficarão em dieta zero, visando evitar não prolongar o sangramento bem como facilitar uma posterior endoscopia digestiva alta, e receberão O2
suplementar, importante logo de início
para atenuar o quadro de hipoxemia gerada pela hipovolemia.
No entanto, a medida mais importante será
garantir que o paciente não agrave o quadro de instabilidade hemodinâmica
provocada pela perda de volume sanguíneo. Para isso deve-se instalar
acessos venosos calibrosos visando
garantir uma infusão rápida de cristaloides para reposição volêmica.
10 Em um segundo momento, vamos avaliar a
necessidade da intubação orotraqueal (IOT) e a necessidade de transfusões. No caso do paciente com rebaixamento do
nível de consciência a intubação orotraqueal é indicada como uma forma
eficaz de proteger a via aérea e garantir a ventilação. Já nos casos em que a
hemoglobina se encontra < 7g/dL ou nos pacientes com comorbidades que podem ser agravadas pela anemia grave –
coronariopatas, com arritmias graves ou DPOC – a hemotransfusão é indicada. Porém o sangramento digestivo em questão também pode ser resultado de uma plaquetopenia importante, em que
plaquetas < 50.000/µL + sangramento ativo indicam transfusão de plasma fresco congelado.
No que diz respeito aos medicamentos, o uso de bloqueadores de bomba de
prótons é indicado em todos os pacientes com HDA por mostrarem benefício na
redução da mortalidade, morbidade, taxa de re-sangramento e redução do tempo de internação. Para atingir valores séricos de IBP rapidamente inicia-se uma dose de ataque feita com bolus de esomeprazol por via intravenosa.
No caso de pacientes com HDA por varizes esofagianas, outros medicamentos que podem ser utilizados são a Terlipressina e os antibióticos profiláticos. A Terlipressina
é um vasoconstrictor esplâncnico, e, portanto, auxilia na redução da pressão portal, o que, por sua vez, também ajudará na redução da pressão das veias esofagianas que foram rompidas, reduzindo o sangramento. O racional por trás da antibioticoterapia nesses casos reside no fato de 20% dos pacientes com
HDA por varizes esofagianas possuírem alguma infecção no momento da
internação. Os medicamentos de escolha para a antibioticoterapia profilática são
Ceftriaxone e Fluoroquinolonas.
ETIOLOGIA
A investigação da etiologia do sangramento deve acontecer no momento em que o paciente já se encontra
hemodinamicamente estabilizado,
medicado com inibidor de bomba de prótons, entubado caso haja necessidade e com todas as medidas de suporte bem estabelecidas. Esse é o contexto no qual podemos solicitar a endoscopia digestiva
alta (EDA) para auxiliar na elucidação
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Imagem 01 – Foto de uma endoscopia digestiva alta mostrando mucosa gástrica com sangue e um
foco de sangramento indicado pela seta.
A EDA é considerada o melhor exame nos casos de hemorragia digestiva alta pela
sua alta sensibilidade e alta
especificidade, bem como pela sua possibilidade terapêutica de controle do
sangramento em determinados casos. Por outro lado, as evidências indicam que,
quando feita nas primeiras 12 horas, a EDA associa-se com aumento da mortalidade. Isso ocorre pois nas
primeiras 12 horas o paciente normalmente ainda apresenta certo grau
de instabilidade hemodinâmica, e por isso deve ser estabilizado antes do procedimento. A indicação, portanto, é
realizar a endoscopia preferencialmente após as primeiras 12 horas e até as primeiras 24 horas depois da admissão,
com a condição de que o paciente esteja hemodinamicamente estável no momento do exame.
A investigação da etiologia do sangramento digestivo alto vai seguir o raciocínio ilustrado no esquema 01. A partir do momento em que o paciente está
hemodinamicamente estável –
preferencialmente após as primeiras 12 horas e até as primeiras 24 horas – realiza-se a endoscopia digestiva alta (EDA). Nos casos em que o sangramento é visível (positivo) na própria endoscopia (como por exemplo na Imagem 01) podemos lançar mão das medidas terapêuticas de
hemostasia no próprio exame, para então cuidar da causa base. Já nos casos em que
a EDA não encontra um foco de
Estabilidade
Hemodinâmica Digestiva AltaEndoscopia
Positiva Tratar a causa base Negativa Colonoscopia
Positiva
Negativa Investigar o Intestino Delgado
Esquema 01 – Esquema diagnóstico para definição da etiologia do sangramento digestivo
12 sangramento (negativa) podemos lançar
mão da colonoscopia para investigar possíveis focos de sangramento baixo no cólon. Caso a colonoscopia seja negativa, podemos investigar o intestino delgado e, caso positivo, realizamos a hemostasia e
tratamos a causa base da mesma forma
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
REFERÊNCIAS
Curso de Clínica Cirúrgica – Sangramentos Digestivos – Hemorragia Digestiva Alta (Professor Felipe Barreto). Jaleko Acadêmicos. Disponível em <https://www.jaleko.com.br>.
SALTZMAN, J. R. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults.
UpToDate. Disponível em <https://www.uptodate.com>.
