Prezado Beneficiário:
Segue abaixo as orientações e a relação de documentos necessários para você
encaminhar a análise do processo de sinistro:
1) Preencha os formulários com cuidado, pois não serão aceitos
documentos rasurados.
- Para sua comodidade, disponibilizamos um modelo explicativo para o correto
preenchimento dos campos solicitados.
2) Toda e qualquer informação, referente ao andamento do processo de
Sinistro, apenas será fornecida após
o recebimento da
documentação solicitada.
- Após preenchimento dos formulários (conforme modelo abaixo), favor enviar
todos os documentos para o seguinte endereço:
DEPARTAMENTO SINISTRO
Rua sete de setembro 515, centro
Porto Alegre – RS
CEP.: 90.010.190
3) Durante a análise do processo, poderá ser solicitado documentos
complementares, necessários para a continuidade da análise. Caso
seja necessário, a solicitação será realizada através de carta.
4) O andamento do processo poderá ser acompanhado através do
nosso SAC, telefones 0800 800 1900 – Todas as regiões do Brasil –
na opção 3 – informações sobre seguro. Ao ligar, tenha em mãos o
CPF do falecido(a).
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AVISO DE SINISTRO/BENEFÍCIO
Você está recebendo neste formulário as informações, procedimentos e relação de documentos básicos e necessários para a regulação de sinistro/benefício. É importante ler atentamente todas as informações e devolver este formulário preenchido corretamente, seguindo todas as orientações, assinado pelo comunicante e anexando os documentos relacionados abaixo. A documentação e formulários deve ser enviada à SABEMI - Av. Sete de setembro, 515 - Centro - CEP: 90010-190 - Porto Alegre/RS. Aos cuidados do Departamento de Sinistro.
Os documentos necessários para análise da Garantia de Morte: ( ) Cópia autenticada do RG e CPF do segurado/participante; ( ) Cópia autenticada da certidão de óbito segurado/participante;
( ) Cópia simples dos 3 (três) últimos contracheques/comprovante de pagamentos; ( ) Formulário “aviso de sinistro/benefício” devidamente preenchido e assinado;
( ) Relatório do médico assistente formulário anexo, devidamente preenchido e assinado com firma reconhecida do médico em cartório; ( ) Formulário “declaração de únicos herdeiros” devidamente preenchido, conforme as instruções no verso (para os casos em que o segurado/participante não indique beneficiários);
( ) Cópia autenticada com data de emissão atualizada da certidão de casamento ou cópia autenticada da certidão de óbito do cônjuge segurado/participante;
( ) Cópia autenticada do RG, CPF e cópia simples do comprovante de residência do comunicante, herdeiros/beneficiários;
( ) Formulário “autorização de pagamento de indenização” devidamente preenchido e assinado, com cópia do comprovante da conta bancária (cabeçalho do extrato ou cartão da conta) do beneficiário/herdeiro.
Em caso de morte acidental deverá ser acrescido a documentação antes mencionada, os documentos abaixo relacionados: ( ) Cópia autenticada da carteira nacional de habilitação caso o óbito tenha ocorrido devido a acidente automobilístico, em que o segurado/associado tenha sido o condutor do veículo;
( ) Cópia autenticada do laudo de necropsia, se realizado; ( ) Cópia autenticada do laudo de teor alcoólico, se realizado; ( ) Cópia autenticada do boletim de ocorrência policial, se realizado; Observações:
1. Durante a análise do processo poderão ser solicitados documentos complementares necessários para a continuidade na análise;
2. O andamento do processo poderá ser acompanhado através do SAC, telefones 4003-1415 Capitais e regiões metropolitanas ou 0800 880 1900 nas demais regiões. Ao ligar tenha em mãos o CPF do falecido.
_______________________________DECLARAÇÕES
DO
COMUNICANTE______________________________
TIPO DE SINISTRO: ( ) Morte Natural ( ) Morte Acidental Data de Falecimento: _____/_____/______ Nome completo do falecido: NOME COMPLETO DO SEGURADO/PARTICIPANTE.
CPF do falecido: CADASTRO DE PESSOA FÍSICA DO SEGURADO/PARTICIPANTE. Última ocupação: PROFISSÃO DO SEGURADO/PARTICIPANTE QUANDO DO ÓBITO. Local do falecimento: CIDADE ONDE O SEGURADO/PARTICIPANTE VEIO A ÓBITO.
Nome do comunicante: FAMILIAR (FILHO, CÔNJUGE, IRMÃO, PAIS, ETC) DO SEGURADO/PARTICIPANTE QUE ENVIA A DOCUMETAÇÃO PARA ABERTURA DO PROCESSO DE SINISTRO.
CPF do comunicante: CADASTRO DE PESSOA FÍSICA DO FAMILIAR DO SEGURADO/PARTICIPANTE QUE ENVIA A DOCUMETAÇÃO PARA ABERTURA DO PROCESSO DE SINISTRO.
Grau de parentesco com o falecido: GRAU DE PARENTESCO DO COMUNICANTE DO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE (FILHO, CÔNJUGE, IRMÃO, PAIS, ETC). Endereço do comunicante: ENDEREÇO DO COMUNICANTE DO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE.
CEP: CEP DO ENDEREÇO DO COMUNICANTE DO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE. E-mail: E-MAIL DO COMUNICANTE DO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE.
Telefone: TELEFONE DE CONTATO DO COMUNICANTE DO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE (COM DDD). Descrição do Sinistro: BREVE DESCRIÇÃO DE COMO OCORREU O ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE. Estou ciente que as informações prestadas são de minha inteira responsabilidade.
__________________________________________ __________________________________________ Local e Data Assinatura do Comunicante
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RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE
As informações seguintes deverão ser prestadas pelo médico que atendia o falecido regularmente e não pelo médico que o atendeu na ocasião do óbito, a menos que este também o tenha tratado.
Nome do Falecido: NOME COMPLETO DO SEGURADO/PARTICIPANTE. 1. O falecimento foi ocasionado por
( ) Suicídio(enforcamento, arma de fogo, queda, traumatismo, etc) ( ) Homicídio(arma de fogo, arma branca, ação contundente, asfixia, etc) ( ) Acidente(acidente de trânsito, queda, afogamento, traumatismo, politraumatismo, disparo de arma de fogo, etc) ( ) Moléstia(DOENÇA) 2. Atendeu o falecido com relação à lesão (SUICÍDIO, HOMICÍDIO OU ACIDENTE) ou moléstia (DOENÇA) que o vitimou?
( ) Não ( ) Sim. Qual a data da primeira consulta? ____________________________________________________________ 3. Tomou conhecimento de algum atendimento médico anterior relacionado à lesão ou moléstia (DOENÇA) que o vitimou?
( ) Não ( ) Sim. Qual o nome, endereço e CRM do profissional (NOME COMPLETO DO MÉDICO, ENDEREÇO DO MÉDICO E NÚMERO DO CRM DO MÉDICO)? 4. O óbito ocorreu no hospital? ( ) Não ( ) Sim. Qual a data de entrada no hospital ________________________________________ 5. Permaneceu hospitalizado sem interrupção até a sua morte? ( ) Não ( ) Sim
6. Data de sua última visita ___________________________ Data do falecimento ____________________________________ 7. Causa imediata da morte e moléstia (DOENÇA) que a produziu _____________________________________________________ 8. O falecido realizou exames para o diagnóstico da moléstia (DOENÇA)? ( ) Não ( ) Sim. Em que data(s)? _________________________ 9. Quais os exames realizados no item 8? ___________________________________________________________________ 10. Qual foi o diagnóstico? __________________________________________________ CID (CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS) 11. De que outras moléstias (DOENÇA) sofreu o falecido que possuem nexo causal com o óbito? ________________________________ 12. Desde quando o falecido esteve sofrendo das moléstias (DOENÇA) indicadas no item 11? ___________________________________ 13. Tratou o falecido, antes da sua última enfermidade? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ________________________________________ Qual o motivo? _____________________________________________________________________________________ 14. O falecido ou os familiares estavam cientes das moléstias (DOENÇA) que o vitimaram? Desde que data?_________________________ 15. Por quanto tempo esteve o falecido em casa, ou impossibilitado de exercer suas atividades profissionais devido a(s) moléstia(s) (DOENÇA/AS) relatada(s)? _______________________________________________________________________________________ 16. Observações ou comentários _________________________________________________________________________
_______________________________________DADOS DO MÉDICO_________________________________________
Nome do Médico: NOME DO MÉDICO QUE PREENCHEU ESTE RELATÓRIO REFERENTE AO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE. CPF: CADASTRO DE PESSOA FÍSICA DO MÉDICO QUE PREENCHEU ESTE RELATÓRIO REFERENTE AO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE. CRM: CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO MÉDICO QUE PREENCHEU ESTE RELATÓRIO REFERENTE AO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE. Endereço completo: ENDREÇO DO MÉDICO QUE PREENCHEU ESTE RELATÓRIO REFERENTE AO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE.
Telefone TELEFONE DE CONTATO DO MÉDICO QUE PREENCHEU ESTE RELATÓRIO REFERENTE AO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE (COM DDD). e-mail E-MAIL DO MÉDICO QUE PREENCHEU ESTE RELATÓRIO REFERENTE AO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE.
_____________________________________ ____________________________________________
Local e Data Assinatura, carimbo do médico e reconhecimento de firma
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DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS
Declaramos, para os devidos fins que NOME COMPLETO DO SEGURADO/PARTICIPANTE, Cpf CADASTRO DE PESSOA FÍSICA DO SEGURADO/PARTICIPANTE (nome completo e Cpf do(a) falecido(a)), faleceu no dia (DATA DO ÓBITO DO SEGURADO/PARTICIPANTE)
____/____/____, estado civil de (CASADO, SOLTEIRO, DIVORCIADO, ETC), deixando como único(s) herdeiro(s): (Nas lacunas existentes abaixo deverão ser preenchidas com os nomes de todos os herdeiros, inclusive os já falecidos e grau de parentesco. Todos os herdeiros devem ser
declarados de acordo com ordem de vocação hereditária mencionada no verso deste formulário.)
01- Maria__________________________________________________, na qualidade de Filha__________________
02-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 03-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 04-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 05-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 06-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 07-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 08-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 09-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________ 10-_______________________________________________________, na qualidade de ______________________
Assinatura dos Declarantes: (No mínimo dois dos herdeiros devem reconhecer a assinatura em cartório)
1-____________________________________________________________________________________________ 2-____________________________________________________________________________________________
Declaramos que o(a) falecido(a) acima citado:
( ) Não possuía esposo(a) ou companheiro(a) com o qual vivia em união estável.
( ) Possuía esposo(a), de nome _____________________________________________________________________
desde ____/_____/____, até a data do falecimento do segurado/associado.
( ) Vivia em união estável com companheiro(a) de nome_____________________________________________________
desde ____/_____/____, até a data do falecimento do segurado/associado.
Assinatura do(a) Esposo(a) ou do(a) Companheiro(a): (Reconhecer a assinatura em cartório)
______________________________________________________________________________________________
Declaramos ainda, que na hipótese de surgirem outros herdeiros do(a) falecido(a), ou companheiro(a) não declarados, nos responsabilizamos pelo pagamento da parte que a estes caberia por ocasião do recebimento da indenização por falecimento à SABEMI. Estando ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, serei(emos) responsável(eis) por ressarcir o valor indenizado, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
Testemunhas: (Preencher o nome, o CPF e reconhecer as assinaturas de duas testemunhas em cartório).
Testemunha 1 - Assinatura________________________________________________________________________ Testemunha 1 – Nome:___________________________________________CPF:____________________________ Testemunha 2 - Assinatura________________________________________________________________________ Testemunha 2 – Nome:___________________________________________CPF:____________________________ ___________________________, ____de ___________________de __________. (cidade e data)
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DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
O Código Civil vigente prevê: Na falta de indicação de beneficiário, o benefício ou capital segurado será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado/associado, obedecida a ordem de vocação hereditária.
Ordem de Vocação Hereditária: I – Aos descendentes (filhos); II – Aos ascendentes (pais); III – Ao cônjuge sobrevivente; IV – Aos colaterais (irmãos).
A declaração de únicos herdeiros deverá ser preenchida da seguinte forma:
1- Descendentes (Filhos) Caso o falecido tenha deixado filhos: Na declaração deverá constar apenas o nome dos
filhos, com assinatura de no mínimo dois dos filhos declarantes e de duas testemunhas (COM FIRMA RECONHECIDA DOS DOIS
FILHOS QUE ASSINAM (QUANDO POSSUIR DOIS FILHOS OU MAIS) E TAMBÉM COM FIRMARECONHECIDA DAS TESTEMUNHAS QUE ASSINAM);
2- Ascendentes (Pais) Caso o falecido não tenha deixado filhos: Na declaração deverá constar apenas o nome dos
pais (SE VIVOS) com a assinatura dos declarantes e de duas testemunhas (COM FIRMAS RECONHECIDAS);
3- Cônjuge Sobrevivente Caso o falecido não tenha deixado filhos e os pais estejam mortos: Na declaração deverá
constar apenas o nome do conjuge, com assinatura do declarante e de duas testemunhas (COM FIRMAS RECONHECIDAS).
Encaminhar com a declaração a cópia autenticada da certidão de óbito dos pais. Na existencia de companheiro(a) em convívio de união estável formalizada, indicar este na respectiva declaração.
4- Colaterais (Irmãos) Caso o falecido não tenha deixado filhos, os pais já tenham falecidos e não possua cônjuge ou companheiro vivo: Neste formulário deverão ser declarados todos os irmãos do segurado/associado. As
assinaturas de no mínimo dois dos irmãos declarantes e de duas testemunhas (COM FIRMA RECONHECIDA DOS DOIS IRMÃOS QUE
ASSINAM(QUANDO POSSUIR DOIS IRMÃOS OU MAIS) E TAMBÉM COM FIRMARECONHECIDA DAS TESTEMUNHAS QUE ASSINAM). Anexar à declaração a cópia da certidão de óbito dos pais e do cônjuge.
ATENÇÃO PARA DECLARAÇÃO DE CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A)
No caso de segurado/associado, casado (a):
Preencher a lacuna existente no campo apropriado na declaração, assinalando a opção possuia esposo(a) informando o nome completo do conjuge, reconhecendo a seguir sua assinaturra em cartório. Encaminhar
juntamente a cópia autenticada da certidão de casamento atualizada.
No caso de segurado/associado, com companheiro(a) em união estável:
Preencher a lacuna existente no campo apropriado na declaração, assinalando a opção possuia companheiro(a) informando o nome completo do(a) companheiro (a), reconhecendo a seguir sua assinaturra em cartório. Encaminhar juntamente a cópia autenticada da declaração de união estável atualizada.
ATENÇÃO: Todas as assinaturas constantes nesta DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS deverão ser reconhecidas em cartório.
07 2018
AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO(Fotocopiar este formulário para que cada herdeiro preencha individualmente)
Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com os dados do(a) beneficiário(a)/herdeiro(a) indicado na declaração de únicos herdeiros referente, nunca com dados financeiros de terceiros, ainda que esses sejam procuradores.
Eu, (BENEFICIÁRIO/HERDEIRO INDICADO NA DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS), portador(a) do RG nº (NÚMERO DO REGISTRO GERAL DO BENEFICIÁRIO/HERDEIRO), expedido por (ÓRGÃO EXPEDIDOR DO REGISTRO GERAL), em ___/____/____(DATA DA EXPEDIÇÃO DO REGISTRO GERAL) e CPF(CADASTRO DE PESSOA FÍSICA DO BENEFICIÁRIO/HERDEIRO), na qualidade de beneficiário(a)/herdeiro(a) do valor referente à indenização do Seguro/Pecúlio do(a) Segurado(a)/Participante (NOME COMPLETO DO SEGURADO/PARTICIPANTE) CPF(CADASTRO DE PESSOA FÍSICA DO SEGURADO/PARTICIPANTE), autorizo a SABEMI a efetuar o crédito, de acordo com a forma abaixo indicada:
( ) CRÉDITO EM CONTA-CORRENTE (SE SOLICITAR O PGTO EM CONTA CORRENTE, SINALIZAR NESTE CAMPO)
Nome do Banco:_______________________________ Nº do Banco:_____________________________ Nº da Agência: ________________________ Nº da Conta-Corrente:______________________________
( ) CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA*(SE SOLICITAR O PGTO EM CONTA POUPANÇA, SINALIZAR NESTE CAMPO)
Nome do Banco:_______________________________ Nº do Banco:_____________________________ Nº da Agência: ________________________ Nº da Conta-Poupança:_____________________________
DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA É DE MINHA TITULARIDADE.
EM CASO DE EFETUADO O PAGAMENTO/CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO DO SEGURO/PECÚLIO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ACIMA DESCRITAS, RECONHEÇO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAÇÃO.
ASSINATURA DO(A) BENEFICIÁRIO(A)/HERDEIRO(A) ASSINATURA DO(A) RESPONSAVEL**
_____________________________________________ _____________________________________________
*OBS.: Não serão aceitos os seguintes Bancos: BANESTES, BRB, BANPARA, BANESE, para opção CONTA-POUPANÇA. **OBS.: Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade inferior a 16 anos o responsável deverá assinar acima, representando o menor beneficiário/herdeiro. Neste caso, o crédito ocorrerá em conta poupança de titularidade do menor beneficiário/herdeiro.
Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade entre 16 a 18 anos, tanto o beneficiário/herdeiro quanto o responsável deverão assinar o formulário.
Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade superior a 18 anos, somente o beneficiário/herdeiro deverá assinar. Juntamente com a autorização de pagamento deverá ser encaminhada:
• Cópia autenticada da Carteira de Identidade e CPF;
• Cópia simples do comprovante de residência e comprovante bancário da conta informada.
Não devem ser informadas:
• Conta salário e/ou benefício (INSS); • Conta pessoa jurídica/ empresarial (CNPJ);
• Conta conjunta quando o beneficiário não for o 1º titular;
Devem ser evitadas:
• Conta tipo conta fácil operação 023 e conta poupança 013 abertas em casas lotéricas da CEF (Caixa Econômica Federal), pois possuem limite de movimentação financeira mensal de R$ 2.000,00.
• Conta tipo Banco Postal aberta nos Correios vinculada ao Banco do Brasil, pois possui limite de movimentação financeira ao dia no valor de R$ 1.000,00.
O referido pagamento/crédito somente será efetuado após a conclusão da análise do processo de sinistro/benefício e constatação da cobertura do evento, sujeita as condições que regem o contrato de seguro/benefício.
A SABEMI não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer em decorrência de insuficiência ou erros nas declarações prestadas, por este motivo, recomenda-se o envio da cópia do comprovante da conta corrente ou
