Prevenção de Eventos Cardiovasculares em Pacientes com Pré-Hipertensão PREVER 1
Número do Centro l___l___l___l___l Data do Atendimento l___l___l / l___l___l / 201l___l
ID do Participante l___l___l___l___l___l___l___l___l Iniciais do Participante l___l___l___l
ARROLAMENTO
AMOSTRAS BIOLÓGICAS Colar Etiqueta Laboratório Balagué
A coleta de sangue foi realizada? o Sim o Não à SE NÃO,AGENDAR NOVA DATA DE COLETA
A coleta de urina foi realizada? o Sim o Não à SE NÃO,AGENDAR NOVA DATA DE COLETA
REGISTRO DE ELETROCARDIOGRAMA (VER INSTRUÇÃO ESPECÍFICA)
Realizado ECG o Sim o Não à AGENDAR PARA PRÓXIMA CONSULTA
ECG com qualidade adequada? o Sim o Não à REPETIR ECG
ECG enviado à central? o Sim o Não
ATIVIDADE FÍSICA
Agora, eu vou fazer perguntas relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física. Nós queremos saber sobre os últimos 7 dias. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte,
por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. SUAS RESPOSTAS SÃO MUITO IMPORTANTES.
POR FAVOR, RESPONDA AS PERGUNTAS MESMO QUE VOCÊ NÃO SE CONSIDERE ATIVO.
Pense nas atividades físicas vigorosas que você fez nos últimos 7 dias. Chamamos de atividades físicas VIGOROSAS aquelas que precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte do que o normal, deixando a camiseta
Nos últimos 7 dias, você fez atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo carregar pesos
pesados, correr, jogar futebol, basquete, pedalar rápido na bicicleta, nadar rápido, fazer ginástica aeróbica, fazer serviços
domésticos pesados em casa, no quintal, no jardim, ou qualquer atividade que aumente MUITO sua respiração ou batimentos do coração.
l___l dias por semana o Nenhum
Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades POR DIA?
l___l___l horas l___l___l minutos
Pense nas atividades físicas moderadas que você fez nos últimos 7 dias. Chamamos de atividades físicas MODERADAS aquelas
que precisam de algum esforço físico e que fazem você respirar UM POUCO maisforte do que o normal, deixando a camiseta
úmida.
Nos últimos 7 dias, em quantos dias você fez atividades MODERADAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, como compras, criança pequena, serviços domésticos como varrer a casa ou o quintal, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar MODERADAMENTE sua respiração ou batimentos do coração. Não inclua caminhar.
l___l dias por semana o Nenhum
Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo NO TOTAL você gastou fazendo essas atividades POR DIA?
l___l___l horas l___l___l minutos
Pense no tempo que você caminhou para ir a qualquer lugar nos últimos 7 dias
Nos últimos 7 dias, em quantos dias você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, em casa, no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, no lazer, por prazer ou como forma de exercício?
l___l dias por semana o Nenhum
Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando POR DIA?
l___l___l horas l___l___l minutos
TABAGISMO
Você já fumou 100 cigarros ou mais na vida? o Sim o Não o Não lembra quantos
Você continua fumando? o Sim o Não, parei o Nunca fumou (VÁ PARA ALIMENTAÇÃO)
ALIMENTAÇÃO
Agora eu vou lhe perguntar sobre o que você comeu na última semana, incluindo sábado e domingo. Eu vou citar alguns alimentos e gostaria de saber se você comeu. Isso não significa que você deveria ter comido esses alimentos. Eu gostaria que você respondesse somente sobre aqueles que você comeu.
Pensando na última semana, incluindo sábado e domingo, com que freqüência você comeu ou tomou:
GRUPO ALIMENTAR Em quantos dias comeu/tomou? quantas vezes Em cada dia,
comeu/tomou?
La
tic
íni
os
Leite Integral ou Semi-Desnatado líquido ou em pó l___l___l l___l___l
Leite Desnatado líquido ou em pó l___l___l l___l___l
Iogurte Integral l___l___l l___l___l
Iogurte Desnatado / Light l___l___l l___l___l
Queijo / Requeijão / Nata / Coalho [NORMAL] l___l___l l___l___l
Queijo / Requeijão / Nata / Coalho [DESNATADO/LIGHT] l___l___l l___l___l
Ce
re
ai
s
Pães brancos / Cucas / Pães doces l___l___l l___l___l
Pão Integral l___l___l l___l___l
Biscoito ou Bolacha / Cereal tipo sucrilhos l___l___l l___l___l
Biscoito ou Bolacha Integral / Granola / Farelo soja, trigo l___l___l l___l___l
Arroz Branco l___l___l l___l___l
Arroz Integral l___l___l l___l___l
Macarrão com ou sem molho / Lasanha / Ravióli / Nhoque /
Panqueca / Tortéi l___l___l l___l___l Tubé rc ul os , f rut as e hor ta liç as
Suco de frutas natural l___l___l l___l___l
Frutas l___l___l l___l___l
Verduras l___l___l l___l___l
Legumes l___l___l l___l___l
Batata / aipim-macaxeira-mandioca / mandioquinha / inhame /
cará / ariá [NÃOFRITO] l___l___l l___l___l
Fe
ijã
o
e
noz
es Lentilha / grão-de-bico / soja / ervilha / fava / sorgo / alfarroba Feijão l___l___l l___l___l l___l___l l___l___l
Amendoim / amêndoas / nozes / castanhas l___l___l l___l___l
Ca
rn
es
Embutidos [presunto / apresuntado / mortadela / salsicha / lingüiça /
salsichão/ salame / morcela / copa / patê] l___l___l l___l___l
Peixe, camarão, frutos do mar l___l___l l___l___l
Carne de gado [bife com molho / frita / com gordura visível / churrasco] l___l___l l___l___l
Carne de gado [bife / cozida / assada / grelhada / acebolada] l___l___l l___l___l
Carne de frango [bife com molho / frita / com pele] l___l___l l___l___l
Carne de frango [cozida / grelhada / sem pele] l___l___l l___l___l
BEBIDAS ALCOÓLICAS
Você toma ou tomava bebidas alcoólicas? o Sim o Tomava, mas parei de beber o Nunca tomei àVÁ PARA ANTROPOMETRIA
Há quanto tempo você parou de beber? l___l___l anos ou l___l___l meses (00=não parou)
Nos últimos 30 dias, incluindo sábado e domingo, com que freqüência e que quantidade de bebidas alcoólicas você tomou?
Código 1 2 3 4 5 6
Dose Cálice de
Aperitivo cálice de vinho Copo comum, peq./copo tulipa Lata/garrafa ½ Garrafa 1 Garrafa
Volume 50 mL 100 mL 150 mL - - -
Tipo de bebida Quantos dias tomou? Quantidade Código da unidade
Cerveja l___l___l l___l___l l___l
Vinho l___l___l l___l___l l___l
Espumante l___l___l l___l___l l___l
Cachaça, whisky, vodka, tequila, rum l___l___l l___l___l l___l
Outro: ________________________ l___l___l l___l___l l___l
Outro: ________________________ l___l___l l___l___l l___l
GRUPO ALIMENTAR Em quantos dias comeu/tomou? quantas vezes Em cada dia,
comeu/tomou? Ól eo s e g ord ura
s Alimentos fritos [bolinho / pastel / polenta / aipim-macaxeira-mandioca /
banana / legumes / ovo / batata / acarajé] l___l___l l___l___l
Óleo e gordura vegetal [óleo de cozinha, oliva, margarina sem sal] l___l___l l___l___l
Banha / manteiga / bacon / torresmo / margarina com sal l___l___l l___l___l
Fas t-f ood e ali m ent os Indus tri al iza dos
Alimentos em conserva [pepino / champignon / palmito / repolho / cebola /
ovo / atum / sardinha] l___l___l l___l___l
Salgadinho / maionese / catchup / mostarda / sopa industrializada / tempero
pronto l___l___l l___l___l
Refrigerantes normais / água tônica / chá em lata / água de coco artificial /
suco artificial l___l___l l___l___l
Refrigerantes light / água tônica light / chá em lata light / suco artificial light l___l___l l___l___l
X-burguer / alimentos do tipo Mc Donald / pizza l___l___l l___l___l
Salgadinhos assados [tortas salgadas / empada / croissant / tapioca com
recheio salgado / pão de queijo] l___l___l l___l___l
Ca fés e d oce s Café l___l___l l___l___l Açúcar / achocolatados em pó l___l___l l___l___l
Doces [sobremesa, geléia, doces de festa, bala, chocolate, bolo, torta, fubá,
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
Circunferência (cm) Manguito Bolsa de borracha (largura/comprimento, cm)
22-31 Adulto 13 / 23
32-42 Obeso 15 / 30
Medida 1 l___l___l , l___l cm Medida 2 l___l___l , l___l cm
Circunferência média do braço l___l___l , l___l cm (CALCULAR)
MEDIDAS DA PRESSÃO ARTERIAL
Pressão arterial sistólica 1 l___l___l___l mmHg Pressão arterial diastólica 1 l___l___l___l mmHg Freqüência Cardíaca 1 l___l___l___l bpm Pressão arterial sistólica 2 l___l___l___l mmHg Pressão arterial diastólica 2 l___l___l___l mmHg Freqüência Cardíaca 2 l___l___l___l bpm
Média de 2 medidas de pressão arterial sistólica l___l___l___l mmHg Média de 2 medidas de pressão arterial diastólica l___l___l___l mmHg
ANTROPOMETRIA
Peso 1 l___l___l___l, l___l kg Peso 2 l___l___l___l, l___l kg Média l___l___l___l, l___l kg
Altura 1 l___l___l___l, l___l cm Altura 2 l___l___l___l, l___l cm Média l___l___l___l, l___l cm
Pescoço 1 l___l___l, l___l cm Pescoço 2 l___l___l, l___l cm
Cintura 1 l___l___l___l, l___l cm Cintura 2 l___l___l___l, l___l cm
Quadril 1 l___l___l___l, l___l cm Quadril 2 l___l___l___l, l___l cm
MARCAÇÃO DE CONSULTA EM 15 DIAS
Data da próxima consulta l___l___l / l___l___l / 201 l___l
Horário da próxima consulta l___l___l : l___l___l horas
Nome do responsável pelo atendimento _______________________________________________________________________ Assinatura e Carimbo: _____________________________________________________________________________________
