Nível de atividade física e evolução intra-hospitalar de pacientes com síndrome coronariana aguda

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. JULIANA DE GÓES JORGE. NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E EVOLUÇÃO INTRAHOSPITALAR DE PACIENTES COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA. ARACAJU 2011.

(2) JULIANA DE GÓES JORGE. NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E EVOLUÇÃO INTRAHOSPITALAR DE PACIENTES COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA. Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientador :Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa. ARACAJU 2011.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE. J82n. Jorge, Juliana de Góes Nível de atividade física e evolução intra-hospitalar de pacientes com síndrome coronariana aguda / Juliana de Góes Jorge. – Aracaju, 2011. 00 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de PósGraduação em Medicina. Orientador (a): Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa.. 1. Síndrome coronariana aguda 2. Aterosclerose 3. Patologia do coração 4. Cardiologia I. Título. CDU 616.13-004.6:613.71.

(4) JULIANA DE GÓES JORGE. NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E EVOLUÇÃO INTRAHOSPITALAR DE PACIENTES COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em: _____/_____/_____. _________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa. _________________________________________ 1º Examinador: Prof. Dr. José Antônio Franchini Ramires. _________________________________________ 2º Examinador: Prof. Dr. Antônio Cesar Cabral de Oliveira. PARECER -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(5) AGRADECIMENTOS. Primeiramente, agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa, pela oportunidade oferecida, por sempre ter demonstrado acreditar em meu potencial, por enriquecer meu conhecimento através de sua orientação e, principalmente, pelo bom convívio, confiança e paciência nestes dois anos de pesquisa.. Ao Dr. Enaldo, pela grande contribuição e disposição para me ajudar neste importante projeto.. Aos membros da pré-banca: Prof.ª Dra. Joselina Luzia Menezes de Oliveira, Prof. Dr. Antônio Cesar Cabral de Oliveira e Prof. Dr. José Augusto Soares Barreto Filho; e banca: Prof. Dr. José Antônio Franchini Ramires e Prof. Dr. Antônio Cesar Cabral de Oliveira, pela grande contribuição e por aceitarem participar da avaliação deste trabalho; Aos meus colegas de pós-graduação, pela alegre convivência e sugestões. O companheirismo dessa turma tão calorosa, dedicada e unida tornou os meus dias de correria muito mais fáceis. Agradeço, em especial, a Norma Alves pela companhia nos estudos, pelas palavras de força, pela troca de conhecimentos e pela preocupação com minha alimentação nesta caminhada de luta.. À equipe do São Lucas Cárdio, em especial à Regiane Ferreira, à Andreza Almeida, à Rose Santos e ao Gustavo Faro, por me receberem de braços abertos e por estarem sempre dispostos a me ajudar. Agradeço também aos cardiologistas da Unidade de Dor Torácica e da Unidade Coronariana do Hospital São Lucas, cuja cooperação tornou esse estudo possível.. Aos pacientes que confiaram em mim e aceitaram participar da pesquisa. Sem vocês, este trabalho não seria possível.. Um agradecimento muito mais do que especial aos meus pais, José Cursino Jorge e Josefa Iramy de Góes Jorge, pela dedicação, amor e apoio incondicional que me confortam e me deixam mais forte para superar meus desafios. Amo muito vocês!.

(6) Aos meus irmãos, Marcelo de Góes Jorge e Tatiana de Góes Jorge, e meus irmãos de coração, Isabela Góes, Maria José Barbosa, Ana Rute Barbosa, Ana Carla Barbosa e Paulo Neto, pessoas importantes que sempre me apoiaram nas minhas decisões e tornam a minha vida divertida e mais completa. Amo vocês! Aos meus pimpolhos, Gabriel Barbosa, Marcela Góes, Marcelly Barbosa, Matheus Barbosa e Rafael Barbosa, “pessoinhas” que transformam os meus dias! Obrigada por existirem!. Aos meus familiares, em especial, a minha avó Nenem, Tia Ruth, Maria Clara e Mara Silva por sempre me apoiarem e me fortalecerem com muito amor.. Às minhas amigas Isabela Azevedo, Priscila Mendonça, Jamile Bigi, Viviane Gonzaga, Amanda Barbosa e Fernanda Mendonça, por todos os momentos divertidos pelos quais passamos juntas, pela força e pela nossa eterna amizade.. À minha família da Academia Sergipana de Ballet, pelo carinho e amparo a mim dedicados. Em especial, à Tia Dorinha Teixeira, pelas palavras carinhosas e acolhedoras; à Lavinia Teixeira, por me estimular a tentar a vida acadêmica; às minhas alunas e às amigas de turma, pela paciência e colaboração.. Aos Amigos do Salto Quântico, pelas palavras de apoio. Em especial, à Aline Rangel, pelas orientações, palavras de conforto e amizade; à Isabella e Flávia Campos, pela amizade sólida e verdadeira; e a André Cortes, pela colaboração, energia positiva e pelo carinho. Aos amigos e alunos do Curso de Dança da Universidade Federal de Sergipe, pela compreensão e apoio. Em especial, à Fernanda Carvalho, pela amizade e força.. Agradeço a todos aqueles que, direta ou indiretamente, cooperaram para a realização deste trabalho.. E, finalmente, ao principal responsável por esta conquista, a Deus, por sua presença constante em minha vida e por sempre me guiar e me iluminar....

(7) RESUMO A Síndrome Coronariana Aguda (SCA), cujo principal substrato anatomopatológico é a aterosclerose, constitui uma das principais causas de morbimortalidade do mundo moderno. O sedentarismo, presente em 85% da população brasileira, é considerado fator de risco para o surgimento da aterosclerose. A presente investigação foi conduzida visando determinar o grau de atividade física em portadores de SCA, mediante a utilização do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), associando com o prognóstico intra-hospitalar. Trata-se de estudo observacional, transversal e analítico, utilizando-se 215 sujeitos admitidos, consecutivamente, com diagnóstico de SCA em hospital de referência cardiológica no período de julho de 2009 a fevereiro de 2011. Todos os voluntários responderam à versão curta do IPAQ e foram seguidos quanto ao aparecimento de eventos cardiovasculares (ECV) durante o internamento, a partir de avaliação padronizada, administrada pelo pesquisador, corroborada com os dados do prontuário médico. Para avaliar a associação entre nível de atividade física e presença de complicação intra-hospitalar, optou-se pela técnica de regressão logística para determinação da razão de chance ajustada e não ajustada. Os pacientes foram internados com o diagnóstico de: angina instável (34,4%), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supra de ST (41,4%) e IAM com supra de ST (24,2%), sendo classificados como: sedentários (39,5%), insuficientemente ativos (16,7%), ativos (35,8%) e muito ativos (7,9%). Do ponto de vista basal, o grupo de sedentários era mais idoso (p=0,001), exibia maior frequência de episódio anterior de insuficiência cardíaca congestiva (0,01) comparada aos demais integrantes e apresentava pressão arterial sistólica mais elevada (p=0,05) que o grupo de muito ativo. Constatou-se a presença de ECV em 49,8% da amostra, com tendência linear crescente na frequência de edema agudo do pulmão (p=0,01), de isquemia recorrente (p=0,03) e de fibrilação atrial (p˂0,001), conforme decremento do nível de atividade física. A ocorrência de complicação intra-hospitalar esteve associada ao tempo de internamento (OR=1,14) e sedentarismo (OR=5,78), independente da idade, pressão arterial sistólica e passado de insuficiência cardíaca congestiva. Portanto, conclui-se que o sedentarismo prediz ECV durante o internamento de portadores de SCA. Descritores: Síndrome Coronariana Aguda; sedentarismo; IPAQ..

(8) ABSTRACT. Acute Coronary Syndrome (ACS), whose main pathological substrate is atherosclerosis, constitutes a major cause of morbidity and mortality in the modern world. Physical inactivity, present in 85% of the population, is considered a risk factor for the development of atherosclerosis. This investigation was conducted to determine the degree of physical activity in patients with ACS, using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), consorting with the in-hospital prognosis. It is an observational and analytical study, using 215 subjects, consecutively, admitted with a diagnosis of ACS in cardiology reference hospital from July 2009 to February 2011. All volunteers answered a short version of IPAQ and were followed regarding the appearance of cardiovascular events (CVE) during hospitalization from standardized assessment administered by the investigator, corroborated with data from medical records. To evaluate the association between physical activity and presence of in-hospital complication, we chose the logistic regression technique to determine the odds ratio adjusted and unadjusted. The patients were admitted with a diagnosis of unstable angina (34.4%), Acute Myocardial Infarction (AMI) without ST elevation (41.4%) and AMI with ST elevation (24.2%), and were classified as sedentary (39.5%), insufficiently active (16.7%), assets (35.8%) and very active (7.9%). From the standpoint of baseline, the sedentary group was older (p = 0.001), showed higher frequency of prior episodes of congestive heart failure (0.01) compared to the others and has higher systolic blood pressure, (p = 0, 05) that group is very active. It was verified the presence of ECV in 49.8% of the sample, with a linear trend in increasing frequency of acute pulmonary edema (p = 0.01), recurrent ischemia (p = 0.03) and atrial fibrillation (p ˂ 0.001), as a decrement in the level of physical activity. The occurrence of in-hospital complication was associated with length of hospitalization (OR = 1.14) and sedentary lifestyle (OR = 5.78), regardless of age, systolic blood pressure and history of congestive heart failure. Therefore, it is concluded that physical inactivity predicts ECV during hospitalization of patients with ACS. Key words: Acute Coronary Syndrome, sedentary lifestyle; IPAQ..

(9) LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 – Características basais dos pacientes------------------------------------------------------36 Tabela 2 – Antecedentes e fatores de risco cardiovasculares dos pacientes com SCA (Síndrome Coronariana Aguda)------------------------------------------------------------------------38 Tabela 3 – Desfecho dos pacientes com síndrome coronariana aguda----------------------------38 Tabela 4 – Tempo de internamento hospitalar dos pacientes com síndrome coronariana aguda--------------------------------------------------------------------------------------------------------------39 Tabela 5 – Razão de chance não ajustada para complicações cardiovasculares relacionadas ao nível de atividade física---------------------------------------------------------------------------------40 Tabela 6 – Razão de chance ajustada para complicações cardiovasculares relacionadas ao nível de atividade física---------------------------------------------------------------------------------40. Quadro 1 – Classificação clínica do infarto agudo do miocárdio segundo Killip --------------19 Quadro 2 – Classificação do IPAQ (International Physical Activity Questionnaire)-----------34.

(10) LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Distribuição do nível de atividade física na SCA (Síndrome Coronariana Aguda) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------37 Gráfico 2 – Frequência dos fatores de risco nos pacientes com SCA (Síndrome Coronariana Aguda) ----------------------------------------------------------------------------------------------------37 Gráfico 3 – Frequência de Complicações intra-hospitalares nos pacientes com SCA.---------39.

(11) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. AF – Atividade física AFIRMAR – “Avaliação dos Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocárdio” AI – Angina instável ATC - Angioplastia transluminal coronária AVC - Acidente vascular cerebral CDC - Centro de controle e prevenção de doenças Cr - Creatinina DAC - Doença arterial coronariana DCBV - Doenças cerebrovasculares DCV - Doenças cardiovasculares DIC - Doenças isquêmicas do coração DLP – Dislipidemia DM – Diabetes mellitus EAP - Edema agudo do pulmão ECG – Eletrocardiograma EVC – Eventos cardiovasculares EEF – Ecocardiografia sob estresse físico FC – Frequência cardíaca FE – Fração de ejeção FR – Fatores de Risco FUNCOR – Fundo de Amparo à Pesquisa de Doenças do Coração GRACE - "Global Registry of Acute Coronary Events" HAS – Hipertensão arterial sistêmica IAM - Infarto agudo do miocárdio IAM com SST - Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST IAM sem SST - Infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST IC – Intervalo de confiança ICC – Insuficiência cardíaca congestiva ICO – Insuficiência cardíaca obstrutiva ICP - Intervenção coronariana percutânea IMC - Índice de massa corporal.

(12) IPAQ –International Physical Activity Questionnaire (Questionário internacional de atividade física) K - Potássio METs – Termo equivalente metabólico Na – Sódio NO – Óxido nítrico O2 - Oxigênio OASIS – "Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes" OMS – Organização Mundial da Saúde OR – Odds ratio PA – Pressão arterial PAD – Pressão arterial diastólica PAS – Pressão arterial sistólica RC – Reabilitação cardíaca RM - Revascularização do miocárdio SCA - Síndrome coronariana aguda SNA – Sistema nervoso autônomo SUS - Sistema único de saúde TE – Teste ergométrico TG – Triglicérides TVP – Trombose venosa profunda U - Uréia UDT - Unidade de dor torácica UFS - Universidade Federal de Sergipe VFC - Variabilidade da frequência cardíaca VO2máx – Volume máximo de oxigênio.

(13) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................14 2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................16 2.1 Doença arterial coronariana ...................................................................................16 2.2 Síndrome coronariana aguda .................................................................................17 2.3 Atividadefísica ......................................................................................................20 2.4 Questionário internacional de atividade física (IPAQ) ...........................................27 3 OBJETIVOS ..........................................................................................................30 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................31 4.1 Caracterização do estudo .......................................................................................31 4.2 Pacientes e métodos ..............................................................................................31 4.3 Critérios de inclusão e exclusão .............................................................................31 4.4 Materiais ...............................................................................................................32 4.5 Questões éticas ......................................................................................................34 4.6 Análise estatística e interpretação dos dados ..........................................................34 4.6.1 Descritiva ...........................................................................................................34 4.6.2 Inferencial ..........................................................................................................35 5 RESULTADOS .....................................................................................................36 5.1 Característica da população do estudo ...................................................................36 5.2 Evolução intra-hospitalar dos pacientes .................................................................38 6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................41 7 CONCLUSÃO ........................................................................................................46 REFERÊNCIAS ........................................................................................................47 APÊNDICE A - Avaliação padronizada ..................................................................56.

(14) APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido .................................58 ANEXO A - Questionário IPAQ...............................................................................59.

(15) 14. 1 INTRODUÇÃO. A síndrome coronariana aguda (SCA) constitui uma das principais causas de morte do mundo moderno (MATHERS e LONCAR, 2006), sendo responsável, juntamente com as doenças cerebrovasculares (DCBV), por aproximadamente 30% dos óbitos no Brasil e por 10% das internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). De acordo com o quadro clínico, com a presença de marcadores bioquímicos de necrose cardíaca e com os achados eletrocardiográficos, a SCA pode ser classificada em: infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST (SST), IAM sem supradesnível do segmento ST e angina instável (THYGESEN et al, 2007; SCIRICA, 2010). A elevada incidência de SCA justifica-se pela falência no controle adequado dos fatores de risco (FR) clássicos, como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e dislipidemia, além da epidemia da obesidade (FORD et al, 2007; RUFF e BRAUNWALD, 2011). Outra possível explicação para a falta de sucesso das estratégias de combate eficaz à SCA é a adoção de estilo de vida sedentário, comum na atualidade. O estudo INTERHEART (YUSUF et al, 2004) que incluiu 27.908 participantes de 52 países, inclusive o Brasil, demonstrou que nove FR modificáveis são responsáveis por mais de 90% do risco de IAM em indivíduos jovens e idosos de ambos os gêneros. Nessa investigação, a não realização de exercício físico regular associou-se significativamente (p˂0,0001) à ocorrência de IAM, com risco populacional atribuível de 12,5%. Portanto, ações educativas de saúde devem nortear medidas preventivas visando o controle do FR já instalado (prevenção primária e secundária), evitando também a sua instalação (prevenção primordial) (NEGRÃO e BARRETO, 2005). Tem sido demonstrado que o sedentarismo também está associado à incidência de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, alguns tipos de câncer e doenças crônico-degenerativas como a osteoporose (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). No Brasil, 85% da população não praticam nenhuma atividade física, segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia por meio do Fundo de Amparo à Pesquisa de Doenças do Coração (FUNCOR) (NASCIMENTO NETO et al, 2005). Postula-se que a atividade física reduza o risco de desenvolvimento de doença da artéria coronária por meio de inúmeros mecanismos: a atividade física aumenta o suprimento de oxigênio (O2) ao miocárdio, reduz a demanda de O2 e melhora a contração miocárdica e sua estabilidade elétrica. Essa redução na demanda de O2 e no trabalho miocárdico reflete-se.

(16) 15. em uma menor frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) em repouso e em uma redução geral no tônus simpático. A atividade física também eleva o diâmetro e a capacidade dilatadora das artérias coronárias, aumenta a formação de artérias colaterais e reduz os índices de progressão de aterosclerose (THOMPSON, 2004). Outros mecanismos prováveis incluem a diminuição da atividade coagulante e o aumento da atividade fibrinolítica, induzindo à redução da tendência trombogênica (MORAES et al., 2005). A prática de exercícios físicos mais vigorosos pode proporcionar a manutenção da aptidão cardiorrespiratória, como também da funcionalidade. Contudo, as atividades de baixa intensidade, em sua grande maioria, não atingem um limiar mínimo necessário para a ocorrência de adaptações cardiorrespiratórias relevantes (BRACH et al., 2004; KRAUSE et al., 2007). A avaliação do nível de atividade física pode ser realizada por métodos diretos (observação, calorimetria, água duplamente marcada, plataformas de força, vetores de aceleração, sensores de movimento, recordatórios ou diários) e indiretos (calorimetria indireta, medidas fisiológicas, questionários e estimativa de ingestão calórica) (LAMONTE e AINSWORTH, 2001). Dentre os questionários disponíveis, o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (IPAQ RESEARCH COMMITTEE, 2005) tem sido utilizado rotineiramente em pesquisas por se tratar de metodologia reprodutível e validada. Este estudo justifica-se em decorrência da elevada incidência e morbimortalidade da SCA e da escassez de publicações utilizando o IPAQ na determinação do nível de atividade física, em portadores desta patologia. Além disso, apesar da reconhecida proteção da atividade física regular na prevenção do IAM, até nosso conhecimento, não está bem estabelecida a correlação entre sedentarismo e ocorrência de eventos cardiovasculares (ECV) durante o internamento desses doentes. Portanto, a presente investigação teve como objetivo avaliar o grau de atividade física em portadores de SCA, mediante a utilização do IPAQ, associando com o prognóstico intra-hospitalar..

(17) 16. 2 REVISÃO DA LITERATURA. 2.1 Doença arterial coronariana. As doenças cardiovasculares (DCV) lideram os índices de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo, sendo a doença arterial coronariana (DAC) a causa de um grande número de mortes e de custos em assistência médica. Sua prevalência aumenta exponencialmente com a idade, sendo maior no homem do que na mulher até a oitava década, quando se torna equivalente (MATOS et al, 2004; FRANCO e MATOS, 2005; LLOYD-JONES et al., 2009). A DAC caracteriza-se pela insuficiência de irrigação sanguínea no coração por meio das artérias coronárias. Está diretamente relacionada ao grau de obstrução do fluxo sanguíneo pelas placas ateroscleróticas, resultando em estreitamento das artérias coronárias e ocasionando redução do fluxo sanguíneo coronariano, com consequente diminuição da chegada do oxigênio ao coração (SINGH e JIALAL, 2006; GREIG et al., 2008; PINHO et al., 2010). Inúmeros fatores de risco para a DAC estão diretamente relacionados à disfunção endotelial. O endotélio, quando agredido por fatores de risco, perde progressivamente sua função fisiológica de proteção, passando a ser fonte de elementos que participam da progressão da aterosclerose. Esses danos ou ativação do endotélio modificam funções regulatórias, resultando na disfunção endotelial, alterando a resposta vasodilatadora e reduzindo a atividade antitrombótica, ocasionando alterações estruturais e, obviamente, dano vascular (MARCHIONNI et al., 2003; RUSH et al, 2005; LAUFS et al., 2005). De acordo com Lenfant (2001) e Ishitani et al. (2006), apesar da tendência de redução dos riscos de mortalidade por DAC no País e no mundo, algumas projeções indicam o aumento de sua importância relativa em países de baixa e média renda. A maior longevidade, associada à adoção dos modos de vida com maior exposição a fatores de risco, é considerada a principal razão desse incremento. Como fatores de risco, estão o tabagismo e inatividade física, além de dieta rica em gorduras saturadas, com consequente aumento dos níveis de colesterol e hipertensão. Segundo Pinho et al. (2010), grande parte dos pacientes com DCV estabelecida refere diminuição da capacidade funcional, a qual se relaciona com redução no VO2máx obtido durante a realização de teste ergoespirométrico. Nesses pacientes, a capacidade de exercício é determinada pela complexa interação entre os sistemas cardiovascular, respiratório,.

(18) 17. metabólico e muscular, somada à modulação pelo sistema nervoso autônomo (SNA). Dessa forma, qualquer desequilíbrio nessa interação pode diminuir a capacidade funcional do indivíduo. O teste ergométrico (TE) continua sendo o método mais utilizado para avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC. Entretanto, uma limitação desse método é que a incompetência cronotrópica pode limitar o aparecimento das alterações do segmento ST, sugestivas de isquemia miocárdica (GIBBONS et al., 2002). A ecocardiografia sob estresse físico (EEF) também é uma ferramenta estabelecida para o diagnóstico e estratificação de risco para a DAC, sendo capaz de detectar alterações isquêmicas mais precocemente do que o TE (OLIVEIRA et al., 2007; TRAVASSOS et al., 2010). Inúmeras intervenções são realizadas no tratamento da DAC, incluindo agentes farmacológicos, mudança nos hábitos alimentares, suplementação nutricional e exercício físico regular (PINHO et al., 2010). De acordo com Piegas et al. (2004), a história natural da coronariopatia envolve progressão para morte, infarto do miocárdio ou retorno para a fase crônica estável. Esses eventos assim permanecem por um período de quatro a seis semanas, e a população atingida evolui de forma heterogênea no que se refere à severidade e ao aspecto evolutivo. A prevenção em pacientes com DAC, como também em indivíduos de alto risco, envolve os mesmos princípios: redução do risco de eventos isquêmicos clinicamente relevantes, com consequente diminuição da mortalidade e da incapacitação prematuras, e prolongamento da sobrevida. Como a doença arterial coronariana é multifatorial em sua origem, torna-se importante estimar o risco absoluto do indivíduo por meio da presença dos fatores de risco. É possível direcionar políticas em cardiologia, visando às reduções da incidência das DAC e à minimização das complicações da fase aguda, por meio da otimização do uso de intervenções com benefício comprovado por evidências clínicoepidemiológicas relevantes (BERWANGER et al., 2004).. 2.2 Síndrome coronariana aguda. A denominação Síndrome Coronariana Aguda (SCA) corresponde a um amplo espectro de manifestações clínicas e laboratoriais de isquemia miocárdica aguda, sendo classificada de três maneiras: angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio (IAM) sem apresentação inicial de ST elevado e infarto com supradesnivelamento de ST. O IAM sem.

(19) 18. supradesnivelamento do segmento STconstitui, aproximadamente, 60%-70% de todas as SCA (RYAN et al., 1996; SANTOS et al., 2006; BASSAN e BASSAN, 2006). Pacientes com síndrome isquêmica miocárdica típica, mas sem elevação de marcadores de necrose, são diagnosticados como AI. Existem três formas de apresentação da AI: angina de repouso, angina de início recente (angina limitante aos esforços de início nas últimas quatro semanas) e angina progressiva (piora recente) (FOX, 2004; REIS et al., 2007; PESARO et al., 2008). Segundo Thygesen et al (2007), a definição de IAM consiste em elevação de marcadores de necrose miocárdica associada a um dos seguintes fatores: sintomas sugestivos de isquemia miocárdica; supra-desnivelamento do segmento ST ou novo bloqueio de ramo esquerdo no ECG; aparecimento da onda Q patológica no ECG; evidências, em método diagnóstico por imagem, de perda de miocárdio viável ou nova alteração segmentar da contratilidade ventricular. Em relação ao ECG, o IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com SST) é uma nova, ou supostamente nova, elevação do segmento ST em 2 ou mais derivações contíguas de, no mínimo, 1 mm no ponto J ou bloqueio de ramo esquerdo novo. A apresentação do IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem SST) representa um verdadeiro desafio diagnóstico. Nesses casos, o ECG pode apresentar depressão do segmento ST, inversão das ondas T ou, até mesmo, alterações mínimas da onda T e traçado normal. A diferenciação entre IAM sem SST e AI baseia-se em elevação dos indicadores de necrose miocárdica exclusivamente no IAM (METHA et al., 2001; FOX, 2004; ANDERSON et al., 2007). De acordo com Bassan e Bassan (2006) e Anderson et al. (2007), apesar da diferenciação da SCA em três formas clínicas, todas dividem, na maioria dos casos, a mesma fisiopatologia da ruptura da placa aterosclerótica e consequente trombose superposta, produzindo isquemia miocárdica aguda. Entretanto, em alguns pacientes, o fenômeno isquêmico decorre de prolongada redução do fluxo coronário por vasoespasmo arterial localizado ou difuso, ou por trombose aguda, na ausência de substrato aterosclerótico angiograficamente visível. A ação conjunta de proteinases secretadas por macrófagos e estresse mecânico externo (gatilhos) provoca ruptura da placa aterosclerótica. Há exposição do conteúdo ateromatoso da placa rota à circulação sanguínea, desencadeando uma cascata de reações enzimáticas que resultam na formação de trombina e fibrina, de forma a originar o trombo. As plaquetas, em.

(20) 19. resposta à injúria endotelial, agregam-se e liberam conteúdo granular, provocando aumento da agregação plaquetária, vasoconstricção e aumento do trombo (ROSEMBERG e AIRD, 1999). A obstrução total da luz arterial provoca necrose miocárdica, a qual é demonstrada no ECG através de um supradesnivelamento do segmento ST. Após a fase aguda do IAM, no ECG, geralmente verificamos aparecimento de onda Q. Se o trombo formado não for oclusivo, algum fluxo de sangue chegará ao território em sofrimento, causando IAM sem supradesnivelamento do segmento ST ou angina instável, que exigirá estabilização clínica precoce; seguida por uma estratificação de risco criteriosa para a definição das estratégias terapêuticas (invasivas ou conservadoras) (REIMER et al., 1977; FOX, 2004; SCIRICA, 2010). Os escores clínicos são outra ferramenta de avaliação prognóstica dos pacientes com IAM. Existem diversos modelos e ferramentas utilizadas com essa finalidade, sendo a mais simples e comumente usada em pacientes com IAM a classificação de Killip-Kimball (Quadro 1) (KILLIP e KIMBALL, 1967; ANTMAN et al., 2004). Quadro 1 – Classificação de Killip-Kimball para o IAM Classificação Casos Clínicos Killip1. Sem evidências de congestão pulmonar.. Killip2. Estertores pulmonares, distensão venosa jugular ou terceira bulha.. Killip3. Edema pulmonar.. Killip4. Choque cardiogênico.. Fonte: KILLIP-KIMBAL (1967). Segundo Thygesen et al (2007), a principal manifestação clínica da SCA é a dor precordial em aperto, constricção ou ardência, geralmente no repouso, acompanhada de sintomas neurovegetativos. O exame físico nas SCA é fundamental para o diagnóstico diferencial da dor torácica e para avaliar a repercussão do quadro isquêmico agudo do miocárdio. Os avanços diagnósticos e terapêuticos obtidos nas últimas décadas no tratamento hospitalar das SCA reduziram, substancialmente, sua mortalidade e comorbidades (ANTMAN et al., 2008). O tempo entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital é uma variável relacionada de modo direto à morbi-mortalidade de pacientes com SCA, principalmente naqueles com IAM com SST. Diversos estudos mostraram que, quanto mais precoce for o.

(21) 20. diagnóstico e instituído o tratamento, melhor será o prognóstico dos pacientes (BASSAN e BASSAN, 2006). De acordo com Bassan e Bassan (2006), inúmeros avanços no tratamento da SCA têm ocorrido nas últimas décadas. No entanto, visto que aproximadamente metade das mortes no IAM ocorrem na primeira hora após o início dos sintomas, e que estas se devem à fibrilação ventricular, torna-se imperativo acoplar o paciente de imediato ao monitor de ECG, obter um acesso venoso periférico e dispor de um desfibrilador. A oxigenioterapia suplementar (2 a 4 l/min) deve ser ofertada por meio de máscara ou catéter nasal aos pacientes com dispnéia ou queda da saturação de oxigênio. O combate à dor é medida fundamental para o bem-estar do paciente e para a diminuição da descarga adrenérgica que causa aumentos da frequência cardíaca, da contratilidade miocárdica e da pressão arterial, elementos que aumentam o consumo de oxigênio pelo miocárdio (VAN DE WERF et al., 2003; YANG et al., 2006; WERF et al., 2008). Segundo Santos et al. (2006), globalmente, os pacientes são tratados com betabloqueador, ácido acetilsalicílico, nitroglicerina endovenosa e antitrombínico. Deve-se tratar a dor com Opióides, Nitratos, Oxigênio e Betabloqueadores. É indicado também o tratamento antiplaquetário através da Aspirina e de Inibidores da glicoproteína 2b3a, bem como a realização do tratamento de recanalização, quando necessário. A escolha entre o método farmacológico ou mecânico depende da disponibilidade de recursos médicos, porém mais importante do que o método é a rapidez no uso da terapêutica. Como desfechos clinicamente relevantes na fase hospitalar, encontram-se reinfarto, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca, parada cardiorrespiratória, acidente vascular cerebral e óbito. Esses eventos resultam em maior tempo de internação hospitalar e a população atingida evolui de acordo com a severidade da doença (BERWANGER et al., 2004; PIEGAS et al., 2004).. 2.3 Atividade física. É compreendida como qualquer movimento corporal, produzido voluntariamente pelos músculos esqueléticos, resultando em dispêndio energético acima dos níveis considerados de repouso (CASPERSEN et al, 1985). A evolução dos estudos no campo da atividade física relacionada à saúde tem motivado pesquisadores da área a sugerir recomendações quanto à indicação de dispêndios energéticos/dia, independente da intensidade e do tipo de trabalho muscular realizado que poderiam, eventualmente, induzir à aquisição e à conservação de um.

(22) 21. estado de saúde positivo (LEE, 2003). A atividade física regular reduz o risco de mortalidade e morbidade, independente de outras modificações no estilo de vida (WEUVE et al., 2004). Para Piegas et al. (2009), a maioria dos fatores de risco para a SCA é favoravelmente modificada pelo exercício físico. A hipertrigliceridemia e a hiperglicemia são reduzidas e, se a ingestão calórica for mantida, haverá redução de peso nos obesos. A resistência arterial periférica diminui com a consequente redução da pressão nos hipertensos. Há diminuição do tônus simpático e da tensão emocional, a atividade fibrinolítica aumenta e a agregação plaquetária diminui, com melhora na função endotelial. A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina e reduz o risco de desenvolver diabetes mellitus não dependente de insulina. A prática de exercícios promove ainda a elevação do HDL-colesterol. A realização do exercício constitui um estresse fisiológico para o organismo, em função do grande aumento da demanda energética em relação ao repouso, o que provoca grande liberação de calor e intensa modificação do ambiente químico muscular e sistêmico. Consequentemente, a exposição regular ao exercício, ao longo do tempo (treinamento físico), promove um conjunto de adaptações morfológicas e funcionais que conferem maior capacidade ao organismo para responder ao estresse proporcionado pelo exercício. É importante destacar que os efeitos crônicos do exercício dependem, fundamentalmente, de uma adaptação periférica que envolve tanto um melhor controle e uma distribuição do fluxo sanguíneo quanto adaptações específicas da musculatura esquelética (MORAES et al., 2005). Além disso, em longo prazo, o exercício pode ajudar a controlar o hábito de fumar, a hipertensão arterial, a dislipidemia, a diabetes mellitus, a obesidade e a tensão emocional. Há evidências de que o exercício regular, realizado por longos períodos, associado a uma abordagem. multidisciplinar. envolvendo. intervenções. psicológicas,. dietéticas. e. farmacológicas, possa influenciar a prevenção da aterosclerose e a redução de eventos coronários a partir da melhora da função ventricular (MENEGHELO et al., 2005; PIEGAS et al., 2009). O exercício físico pode ser classificado, quanto à mecânica muscular, em dinâmico e estático. Exercícios dinâmicos envolvem contrações musculares repetidas contra baixa resistência e são bem representados por atividades rítmicas, como caminhar, correr, pedalar e nadar. Por outro lado, exercícios estáticos envolvem contrações musculares com poucas repetições contra resistência elevada. Atividades de força, com levantamento de peso, exemplificam atividades estáticas (KRAUSE et al., 2007; PIEGAS et al., 2009). Segundo Piegas et al. (2009), outra forma de classificação de exercício físico envolve o tipo de metabolismo energético predominantemente utilizado: aeróbio ou anaeróbio..

(23) 22. Exercícios aeróbios envolvem atividades de baixa intensidade e longa duração, enquanto exercícios anaeróbios envolvem atividades de alta intensidade e curta duração. O treinamento físico do tipo aeróbico promove um aumento na variabilidade da frequência cardíaca (VFC) em indivíduos idosos, aumento da força dinâmica máxima e da força de resistência muscular. Uma vez que o envelhecimento provoca diminuição tanto da força quanto da resistência muscular, o treinamento físico é adequado para amenizar essas perdas (MADDEN et al, 2006; LOPES et al., 2007). Os benefícios do treinamento de força, com relação à modulação autonômica cardíaca, são menos evidentes quando comparados a um programa de treinamento aeróbico. Alguns autores verificaram que três meses de realização de exercícios resistidos, de intensidade moderada, conduziram a modificações na modulação autonômica de pacientes com insuficiência cardíaca. O treinamento de força parece não promover efeitos significativos em relação à modulação autonômica exercida sobre o nodo sinusal em indivíduos sadios, independente da faixa etária e do gênero. O mesmo não é verdadeiro para indivíduos cuja atuação autonômica sobre o sistema cardiovascular encontra-se modificada não apenas em decorrência do processo fisiológico de envelhecimento, mas também pela presença de doenças como a hipertensão arterial (TAYLOR et al., 2003) e a insuficiência cardíaca (SELIG et al., 2004; LOPES et al., 2007). A resposta aguda ao exercício, após três meses de treinamento aeróbio, parece não se modificar em indivíduos saudáveis, porém, quando testada em indivíduos após infarto do miocárdio, a atividade do Fator de coagulação VIII e do antígeno diminui após um mês de treinamento (RIBEIRO e OLIVEIRA, 2005). Atualmente, temos mais de dois milhões de mortes atribuídas à inatividade física a cada ano no mundo (MATSUDO et al., 2001). O sedentarismo é um fator de risco significativo para evento coronariano ou para novos eventos pós-infarto agudo do miocárdio, sendo responsável direto pelo baixo condicionamento físico, pela redução do consumo de oxigênio e pela diminuição do tônus muscular, pelo aumento do peso corporal, pela elevação dos níveis de triglicérides e pela redução do HDL-colesterol, além de comprometer a autoestima (PIEGAS et al., 2009). A inatividade física não só está relacionada com doenças e morte, mas também com o alto custo econômico à sociedade (MATSUDO et al., 2001). O exercício físico faz parte do cotidiano dos seres humanos desde os primórdios de sua existência. A aplicação do esforço físico como método diagnóstico data do início do século passado e, apesar do desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas, ainda ocupa espaço destacado na medicina moderna. O emprego de técnicas que envolvem o exercício.

(24) 23. com o objetivo de investigar a presença de sinais e sintomas de doenças ou avaliar o resultado de intervenções terapêuticas constitui o que se chamaria de teste de exercício clínico. Um exemplo desse teste propedêutico seria o teste ergométrico (GUIMARÃES et al, 2003). De acordo com Piegas et al. (2009), a relação da atividade física (AF) com a saúde tem merecido alguns questionamentos, especialmente quanto ao tipo e quantidade para as diferentes populações e faixas etárias. Identificar a quantidade ideal de AF, procurando respeitar as diferenças comportamentais e biológicas na prevenção e controle do sedentarismo, tem representado uma incógnita na relação com os benefícios para a saúde. As atividades e os exercícios preconizados são determinados com base no consumo de oxigênio ou seu equivalente em METs, atingido antes de surgirem sintomas, alterações hemodinâmicas e/ou alterações eletrocardiográficas no teste ergométrico. A frequência mínima preconizada é de 3 vezes por semana. Maior frequência de exercícios com menor intensidade aumenta os benefícios e reduz os riscos de complicações. O seguimento das normas de prescrição e a realização de exercícios sob supervisão minimizam os riscos. A gradação da intensidade de exercícios é fundamental para evitar lesões musculoesqueléticas que podem afetar negativamente a adesão aos programas de reabilitação ou se tornar fonte de incapacidade crônica se os pacientes não forem tratados adequadamente (PIEGAS et al., 2004). Inúmeros estudos indicam que exercícios moderados a intensos estão associados com reduções importantes na incidência de eventos cardiovasculares, colocando o exercício físico como uma importante modalidade terapêutica na prevenção e no prognóstico dessas doenças. Nos últimos anos, foram descritos diversos benefícios do exercício regular para portadores de cardiopatia, além da melhora na capacidade funcional (KATZMARZYK et al., 2005; KRAUSE et al., 2007). Para Pinho et al. (2010), o exercício físico leve a moderado, realizado regularmente, é recomendado para a manutenção da saúde e a prevenção de inúmeras doenças. Também reduz a produção de oxidantes e a ocorrência de danos oxidativos, melhorando o sistema de defesa antioxidante e aumentando a resistência dos órgãos e tecidos contra a ação deletéria dos radicais livres. Os benefícios para a saúde, associados à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo, são amplamente citados e comprovados na literatura, sobretudo no que se refere à prevenção quanto ao aparecimento e ao desenvolvimento de disfunções crônicodegenerativas, como cardiopatias, câncer, hipertensão, diabetes mellitus e obesidade (CERIN et al., 2005; FONTAINE et al, 2005; HU et al., 2005). Entre portadores de fatores de risco.

(25) 24. predisponentes às disfunções crônico- degenerativas, a proporção de sujeitos classificados habitualmente como sedentários é significativamente maior que a de sujeitos ativos fisicamente (LAMONTE et al., 2005; LEON et al., 2005; BENEDETTI et al., 2007). Para Guedes e Gonçalves (2007), em tese, assume-se que a associação observada entre a prática insuficiente de atividade física e as dislipidemias possam explicar parcialmente o menor. risco. predisponente ao. aparecimento e ao. desenvolvimento. de doenças. cardiovasculares em indivíduos mais fisicamente ativos. Em vista disso, a monitoração quanto à prática habitual de atividade física tem recebido grande notoriedade no campo da saúde, não apenas por sua ação isolada na prevenção e no controle das doenças cardiovasculares, mas também por induzir a alterações desejáveis nos níveis de lipídeos plasmáticos. O treinamento regular tem sido indicado para pacientes diabéticos como método não farmacológico para diminuição da glicemia e melhora da tolerância à glicose. Como resultado, torna-se evidente a menor resistência à insulina, além da maior capacidade funcional. A prescrição do exercício, usualmente, não difere daquela de pacientes não diabéticos, a não ser que sejam classificados como grupos de risco, requerendo, então, programas supervisionados. Os valores de glicemia capilar devem ser aferidos antes do início da atividade e, no caso de glicemia <100 mg/dl, é importante fornecer um aporte de carboidrato e retardar o início da atividade. Já em valores de glicemia > 300 mg/dl, deve-se orientar hidratação vigorosa durante a atividade física (BALADY et al., 2007; PIEGAS et al., 2009). Alguns trabalhos analisaram os efeitos da mudança do estilo de vida sedentário, através da implementação de programas de exercícios físicos, na tentativa de amenizar ou reverter parcialmente a diminuição da VFC que ocorre com o avançar da idade (MADDEN et al, 2006; LOPES et al., 2007). De acordo com Ribeiro e Oliveira (2005), o estudo dos efeitos do exercício no mecanismo da coagulação sanguínea tornou-se importante devido à necessidade de se entender suas relações com a patogênese de distúrbios vasculares, já que o exercício parece modificar sua atividade e progressão. Existem evidências de que o exercício altera as três cascatas proteolíticas envolvidas na hemostasia: coagulação, fibrinólise e sistema complementar. Dentre esses exercícios, estão a corrida, a caminhada, o ciclismo e a corrida em esteira, entre outros. A atividade física regular está associada à diminuição dos riscos de doenças cardiovasculares, incluindo a redução da tendência trombogênica pela diminuição da atividade coagulante e o aumento da atividade fibrinolítica. Um desequilíbrio nos mecanismos.

(26) 25. envolvidos na hemostasia gera um quadro patológico, resultando em sangramento excessivo ou trombose. Alguns autores sugerem adaptações promovidas pelo treinamento, principalmente no potencial fibrinolítico, que diminuem o risco de trombose arterial coronariana (RIBEIRO e OLIVEIRA, 2005; LEON et al., 2005). Segundo Ribeiro e Oliveira (2005), a ativação plaquetária induzida pelo exercício está relacionada ao metabolismo anaeróbio, pois ela é mais pronunciada em cargas de exercício acima do limiar anaeróbio. A participação das catecolaminas no aumento da agregação plaquetária ainda é questionável, pois estudos que utilizaram β-bloqueadores encontraram inibição dessa atividade, enquanto outros não registraram o mesmo efeito. Quando utilizados bloqueadores dos canais de cálcio, há uma atenuação importante da agregação plaquetária. O mecanismo da redução dessa agregação após exercício, encontrado em estudos com hipertensos e sujeitos saudáveis, não está bem esclarecido. Com relação aos efeitos do treinamento, os resultados ainda são controversos; entretanto, alguns estudos observaram uma diminuição na adesividade e agregação plaquetárias no repouso e pós-exercício, após treinamento de endurance. Para Pinho et al. (2010), taxas metabólicas elevadas, como resultado de exercício físico, podem aumentar dramaticamente o consumo de oxigênio (VO2máx) em até 20 vezes em relação aos valores de repouso. Estudos têm demonstrado que o treinamento de endurance aumenta as defesas antioxidantes, assim como a capacidade oxidativa do músculo. O estresse oxidativo tem sido associado à diminuição da performance, fadiga, dano muscular e excesso de treinamento. Por essa razão, alguns pesquisadores sugerem que reduzir o estresse oxidativo pode melhorar a tolerância ao exercício, bem como a performance física. O exercício físico regular de endurance pode tornar mais eficiente o sistema de defesa antioxidante e melhorar a capacidade oxidativa dos sistemas orgânicos, estabelecendo um equilíbrio entre os danos induzidos pelas espécies reativas de oxigênio e os sistemas de reparo antioxidantes (PINHO et al., 2010) Ainda de acordo com Pinho et al. (2010), dentre as inúmeras intervenções terapêuticas empregadas para as doenças cardiovasculares, o exercício físico desponta como uma importante ferramenta na manutenção e/ou recuperação da função endotelial, sendo seus benefícios bastante documentados na literatura atual. O treinamento físico pode prevenir a disfunção endotelial por meio do reparo da disponibilidade de NO consequente à prevenção do estresse oxidativo. Essas evidências sugerem que o exercício físico possa prevenir ou atenuar o declínio na vasodilatação endotélio-dependente..

(27) 26. O treinamento físico moderado aumenta o relaxamento da musculatura lisa vascular e não vascular, sendo que esse maior relaxamento deve-se à maior produção de NO pelas células endoteliais, em resposta ao exercício físico (ROE et al. 2002; ROGER, 2007). Assim, durante o exercício físico, ocorre aumento do débito cardíaco e redistribuição do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética e circulação coronariana. Esse mecanismo é mediado pela eNOS, cuja expressão genética pode ser potencializada com exercícios aeróbios regulares (SUN et al. 2008). Segundo Marchionni et al. (2003), o conhecimento que envolve a relação entre exercício físico, prevenção primária e secundária da DAC já vem sendo amplamente discutido, e os resultados de inúmeros estudos mostram o impacto do exercício físico no tratamento dessa doença. Alguns estudos têm demonstrado uma importante redução de 20 a 30% na mortalidade por DCV em pacientes submetidos à reabilitação cardíaca. Dessa forma, os efeitos benéficos da prática de exercício regular sobre as DCV são associados, principalmente, à maior produção de agentes vasodilatadores derivados do endotélio, com consequente redução da resistência vascular periférica, diminuição dos níveis de LDL colesterol e inibição da agregação plaquetária (LAUFS et al. 2005; LEON et al. 2005). De acordo com Marchionni et al. (2003), a reabilitação cardíaca (RC) com ênfase no exercício é uma estratégia eficiente na recuperação de coronariopatas, sendo associada à menor mortalidade por todas as causas e por eventos cardiovasculares, menor probabilidade de reinfarto, menor taxa de revascularização do miocárdio e de angioplastia coronária transluminal percutânea. Torna-se importante o exercício físico para indivíduos com ou sem doença cardíaca conhecida, justificando, dessa forma, o exercício como principal foco dos programas direcionados para a RC. Portanto, sabe-se claramente que o exercício físico melhora a capacidade física, a tolerância ao exercício e os sintomas em pacientes com DAC, reduzindo as taxas de mortalidade. No entanto, os mecanismos bioquímicos pelos quais esses benefícios se estabelecem ainda não estão completamente compreendidos. Apesar de a melhora da função endotelial ser o fenômeno mais precoce (de quatro a seis semanas) do aumento do fluxo coronariano em indivíduos treinados, é precipitado assegurar que este seja o único mecanismo envolvido na melhora da perfusão miocárdica (LAUFS et al. 2005; FRANCO e MATOS, 2005). Segundo Yoshinaga et al. (2006), observa-se a necessidade de serem elaboradas estratégias e ações em prol da promoção de saúde coletiva que incluam atividade física e.

(28) 27. formas de quantificá-la. A atividade física é importante componente de estilo de vida saudável, principalmente pela evidência de diversos benefícios à saúde.. 2.4 Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ). Definir a quantidade, intensidade e frequência ideal de atividade física é fundamental para que se possa elaborar programas de intervenções, a fim de minimizar e controlar os problemas relacionados com o declínio funcional que surge com o envelhecimento. A utilização, em estudos epidemiológicos, de métodos e instrumentos de medidas de atividades realizadas no cotidiano tem se tornado, cada vez mais, constante para verificar associações entre morbidade e mortalidade com a quantidade ideal dos níveis de atividade física em determinada população (KRAUSE et al., 2007). Na tentativa de monitorar o nível de prática habitual da atividade física em diferentes populações, encontra-se disponível uma grande variedade de métodos a serem empregados na coleta das informações. Cada um dos métodos apresenta características próprias e, portanto, demonstra vantagens e limitações que necessitam ser consideradas quando de sua utilização (GUEDES et al, 2005). Para Silva et al. (2007), esses métodos podem variar desde monitores eletrônicos (como, por exemplo, os sensores de movimentos) até levantamentos realizados através de questionários. Os modelos eletrônicos utilizados são mais precisos, porém mais caros, o que restringe seu uso a estudos epidemiológicos; já a utilização dos questionários permite que grande parte da população seja avaliada, mas a precisão é menor. O questionário é um instrumento característico para o método de pesquisa descritivo, do tipo survey, que tem como objetivo observar, registrar, analisar, descrever e correlacionar fatos, fenômenos ou comportamentos sem manipulá-los. Em razão da facilidade de aplicação em grandes grupos populacionais, do menor custo e por permitir coletar informações com relação ao tipo e ao contexto em que são realizadas, o que não ocorre com os demais recursos de medida, os questionários representam o instrumento mais acessível para a avaliação da atividade física habitual, sobretudo em estudos de natureza epidemiológica (MATOS et al, 2004). No entanto, as informações relacionadas à prática de atividade física, reunidas mediante a aplicação de questionários, podem diferir por conta da natureza e das especificações das questões apresentadas, o que deverá variar de acordo com o sexo, a idade, o desenvolvimento cognitivo e o contexto sociocultural em que os sujeitos estão inseridos, e o.

(29) 28. procedimento de tratamento dos dados direcionados ao cálculo do dispêndio energético ou do índice de atividade física (GUEDES et al, 2005). Com relação às opções de questionários disponíveis para avaliação dos níveis de prática habitual de atividade física, em função das evidências quanto ao atendimento dos critérios de padronização e de praticidade, mais recentemente, o Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity Questionnaire – IPAQ) tem recebido atenção especial (CRAIG et al., 2003; GUEDES et al, 2005). É necessário encontrar meios para quantificar de maneira eficiente e econômica o nível de atividade física da população. Os questionários são formas viáveis e econômicas, embora seja discutível a fidedignidade dessas medidas (BENEDETTI et al., 2007). Diante disso, o Grupo Internacional para Consenso em Medidas da Atividade Física, constituído sob a chancela da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) e o Instituto Karolinska, na Suécia, reuniram pesquisadores com a finalidade de desenvolver e testar um instrumento que permitisse obter medidas de atividades físicas que fossem internacionalmente comparáveis. Com tal objetivo, foi proposto o Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity Questionnair – IPAQ), validado em 12 países e 14 centros de pesquisa, apresentado em diferentes idiomas, inclusive em língua portuguesa (MARSHALL e BUMAN, 2001; HALLAL e VICTORA, 2004). O IPAQ é um questionário que permite estimar o tempo semanal gasto em atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa, em diferentes contextos do cotidiano, como: trabalho, transporte, tarefas domésticas e lazer, e ainda o tempo despendido em atividades passivas, realizadas na posição sentada. O questionário foi publicado em dois formatos: na versão curta e na versão longa. Ambas as versões apresentam características de autoadministração ou de entrevista por telefone (CRAIG et al., 2003; HALLAL e VICTORA, 2004). A versão curta do IPAQ é composta por oito questões abertas e suas informações permitem estimar o tempo despendido, por semana, em diferentes dimensões de atividade física (caminhadas e esforços físicos de intensidades moderada e vigorosa) e de inatividade física (posição sentada). A versão longa do IPAQ apresenta 27 questões relacionadas com as atividades físicas, realizadas em uma semana normal, com intensidade vigorosa, moderada e leve, com duração mínima de 10 minutos contínuos, distribuídas em quatro dimensões de atividade física (trabalho, transporte, atividades domésticas e lazer) e com relação ao tempo despendido por semana na posição sentada. Quando comparadas as versões curta e longa do.

(30) 29. IPAQ, os resultados são diferentes (HALLAL e VICTORA, 2004). Na versão curta, o tempo semanal despendido em atividades físicas moderadas e vigorosas tem sido menor quando comparado com a versão longa. Esse fato pode ser devido à diferença no número de domínios em cada versão e no número de questões, pois, na longa, cada domínio é mais explorado (BENEDETTI et al., 2007). O Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) foi originalmente desenvolvido com a finalidade de estimar o nível de prática habitual de atividade física de populações de diferentes países. No Brasil, o IPAQ tem sido testado por diversos pesquisadores quanto à reprodutibilidade (teste/reteste) e validade concorrente. Em geral, os resultados provenientes desses estudos indicaram que o IPAQ (semana usual, autoadministrado em forma de entrevista individual) é instrumento com boa estabilidade de medidas e precisão aceitável para uso em estudos epidemiológicos (CRAIG et al., 2003; BENEDETTI et al, 2004)..

(31) 30. 3 OBJETIVOS. 3.1 Geral. Determinar o nível de atividade física de portadores da SCA e sua relação com o prognóstico intra-hospitalar desses pacientes.. 3.2 Específicos. Avaliar os pacientes com SCA quanto ao grau de atividade física, mediante a aplicação do Questionário IPAQ;.

(32) 31. 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS. 4.1 Caracterização do estudo:. Estudo do tipo observacional, transversal e analítico.. 4.2 Pacientes e Métodos:. Amostra não aleatória, por conveniência e realizada de forma consecutiva. Uma estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequência de admissões de pacientes com SCA na Unidade de Dor Torácica (UDT) do Hospital São Lucas considerado referência cardiológica em Sergipe, Brasil, possuidor de Acreditação nível 3 (IQG – Instituto Qualisa de Gestão). Assim, considerando um número de, aproximadamente, 10 admissões por mês, obteve-se um tamanho amostral de 215 pacientes. Foram utilizados sujeitos de ambos os gêneros que deram entrada na UDT do referido Hospital, em Sergipe, Brasil, com quadro de SCA, internados para investigação e tratamento durante o período de julho de 2009 a fevereiro de 2011. Todos os sujeitos incluídos no estudo responderam a versão curta do IPAQ (Anexo A). A aplicação do mesmo foi realizada, individualmente, após a admissão na UDT. Para tanto, os participantes do estudo receberam o questionário com instruções e recomendações para seu preenchimento, sem limite de tempo. As eventuais dúvidas manifestadas pelos sujeitos foram prontamente esclarecidas pelo investigador, o qual acompanhou pessoalmente toda a coleta de dados.. 4.3 Critérios de Inclusão e de Exclusão:. Foram incluídos no estudo os pacientes que apresentaram quadro de SCA (angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem apresentação inicial de ST elevado ou infarto com supradesnivelamento de ST), definido pela história clínica (sintomas consistentes de isquemia aguda), aumento seriado nos marcadores de necrose cardíaca, e confirmado a partir de, pelo menos, um dos seguintes exames: eletrocardiograma, ecodoplercardiograma transtorácico e cinecoronarioangiografia. Foi utilizada como critério de exclusão a inabilidade para completar.

(33) 32. o questionário (ex: instabilidade hemodinâmica, demência, delírio, graves distúrbios depressivos, etc).. 4.4 Materiais:. Para determinar o perfil clínico e laboratorial e a evolução intra-hospitalar dos pacientes com SCA, foi realizada uma avaliação padronizada (Apêndice A), administrada pelo pesquisador, corroborada com os dados do prontuário médico. Foram avaliados os seguintes parâmetros: a) identificação do paciente; b) quadro clínico na admissão (pressão arterial diastólica – PAD, pressão arterial sistólica – PAS, frequência cardíaca – FC); c) tratamento na fase aguda (intervenção coronariana percutânea com stent, angioplastia transluminal coronária com balão, revascularização do miocárdio e o tratamento medicamentoso); d) exames de rotina realizados (hemograma, creatinina, glicemia, uréia, perfil lipídico, sódio e potássio, marcadores de necrose cardíaca – troponina, CK-MB); e) antecedentes e FR cardiovasculares (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo atual/recente, doença cardiovascular prévia, etc.), f) medidas antropométricas (peso e altura, para calcular o índice de massa corporal - IMC) e g) evolução intra-hospitalar quanto ao surgimento de ECV (morte cardiovascular, eventos isquêmicos recorrentes, edema agudo do pulmão – EAP, acidente vascular cerebral – AVC, choque cardiogênico e arritmia) e o tempo de internamento. Foram definidos como tabagistas os pacientes que tinham o hábito de fumar, e como ex-tabagistas os que haviam suspendido o cigarro há, pelo menos, um ano. Foram classificados como diabéticos os que tinham diagnóstico prévio da doença e/ou estavam em uso de hipoglicemiantes ou aqueles que, em exames prévios ou durante a internação, apresentassem níveis de glicemia de jejum >126 mg/dl. Hipertensão arterial sistêmica foi considerada naqueles que tinham esse diagnóstico previamente à internação e/ou faziam uso de drogas anti-hipertensivas ou que apresentassem pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥90 mmHg. Dislipidemia foi determinada pela presença de níveis séricos elevados de LDL-C e/ou níveis séricos baixos de HDL-C e/ou aumento sérico de triglicerídeos (LDL-C >130 mg/dl, HDL-C <40 mg/dl e TG >150 mg/dl). Excesso de peso foi considerado nos pacientes com IMC >25 kg/m² (DUARTE et al, 2005). O diagnóstico de isquemia miocárdica recorrente foi baseado em sintomas isquêmicos recorrentes, novas alterações eletrocardiográficas e/ou subsequente elevação nos níveis de CK-MB após uma diminuição, a partir de um valor de pico (LAMONTE et al., 2005; LEON et al., 2005) . EAP foi definido como a presença de sinais clínicos de insuficiência ventricular.