Rev. Medicina Desportiva informa, 2018, 9(1), pp.
Artroplastia discal e prática
desportiva
Dr. Diogo Moura1, Dr. Marcel Sincari2, Prof. Doutor Fernando Fonseca3
1Médico interno complementar de Ortopedia e Traumatologia; 2Especialista em Neurocirurgia; 3Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
RESUMO / ABSTRACT
Apesar da crescente da popularidade da artroplastia discal, sobretudo em pacientes novos e ativos para o tratamento da discopatia degenerativa sintomática, atualmente ainda não existe evidência científica consistente acerca dos seus benefícios em comparação com o clássico tratamento, a artrodese intersomática. Alguns estudos atuais, e apesar de existir alguma controvérsia, afirmam que a artroplastia discal tem indicações rigorosas e está associada a uma coluna mais funcional e móvel, garantindo menos doença do disco adja-cente e um regresso à atividade física mais precoce em comparação com a artrodese. Em teoria, os desportos de alto impacto, de contacto e os praticados ao nível de competição podem induzir cargas axiais e rotacionais repetidas e intensas sobre a coluna e a prótese discal, o que pode estar associado a risco superior de falência precoce da artroplastia. Neste artigo apresentamos a evidência científica atual sobre a biomecânica e os resultados clínicos das artroplastias discais, bem como os poucos estudos sobre a aplicação destes implantes em praticantes de atividade física.
Despite the increasing popularity of disc arthroplasty in predominantly young and active patients for treatment of symptomatic degenerative disc disease, currently there is still no strong scientific evidence about its benefits in comparison to classic treatment, the intersomatic fusion. Current studies, despite of some controversy, support disc arthroplasty have strict indications and is associ-ated with a more functional and mobile spine, guaranteeing less adjacent segment disease and an earlier return to physical activities when compared to fusion. In theory, high impact, contact sports and intense activities can induce repetitive and intense axial and rotational loads to the spine and to the disc prosthesis, which can be associated with a higher risk of early arthroplasty failure. In this paper we present current scientific evidence about disc arthroplasties biomechanics rational and its clinical results and review the few studies about these implants application in athletic patients.
PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS
Artroplastia discal, substituição discal, coluna vertebral, disco intervertebral, discopatia, desporto
Disc arthroplasty, disc replacement, spine column, intervertebral disc, discopathy, sports
Tema
Artroplastia discal – conceito e biomecânica
O tratamento cirúrgico clássico para a discopatia degenerativa avançada é a artrodese interso-mática, isto é, a excisão do disco intervertebral e a fusão dos corpos vertebrais com a aplicação de cages
e de enxerto ósseo. Apesar do seu sucesso em termos de alívio sinto-mático, alguns pacientes desenvol-vem doença do disco adjacente, que consiste na degeneração sintomá-tica dos discos adjacentes, devido à alteração biomecânica da distribui-ção de cargas provocada pela perda de mobilidade por artrodese de um segmento, bem como ao aumento compensatório da mobilidade dos níveis não artrodesados. Além disso, os pacientes mais ativos ficam com
menor mobilidade da coluna cervi-cal, o que pode prejudicar a atividade desportiva e a qualidade de vida. De modo a contornar este problema foram criadas as artroplastias discais, que em teoria, permitirem mobilidade e recriarem uma biome-cânica, funcionalidade e distribuição de cargas mais perto do normal no segmento afetado, poderiam estar associadas a menores índices de degeneração discal dos níveis adjacentes (Figura 1)1. No entanto, atualmente as indicações para artro-plastias discais são relativamente restritas e, como é conhecido, uma indicação correta é a chave para o sucesso de uma intervenção cirúr-gica2.
As artroplastias discais devem ser aplicadas em discopatias degenera-tivas sintomáticas isoladas que não
respondem ao tratamento conserva-dor durante seis meses e, de forma geral, apenas em pacientes sem deformidades estruturais ou instabi-lidades da coluna vertebral, em par-ticular sem alterações osteoartrósi-cas inter-facetárias, e com qualidade óssea aceitável2. Como tal, face à prevalência elevada das contrain-dicações referidas com o avançar da idade, atualmente a maioria das artroplastias é efetuada em pacien-tes novos, muitos deles com nível de atividade importante e expetativas de um nível funcional elevado3,4. Um estudo prospetivo aleatorizado comparativo multicêntrico demons-trou em 187 pacientes com tempo de seguimento de dois anos, que os submetidos a artroplastia discal cervical apresentaram um aumento da mobilidade da coluna cervical significativamente superior aos submetidos a artrodese (+5.9°vs-0.8°, p=0.001). As contribuições para a mobilidade da coluna cervical foram equivalentes nos vários níveis dos pacientes submetidos a artroplas-tia, incluindo naquele substituido por prótese discal, recriando assim uma mobilidade mais fisiológica, com contribuições discais uniformes para o arco de mobilidade total. Por sua vez, nos pacientes submetidos a artrodese, as contribuições para a mobilidade total foram, como esperado, significativamente supe-riores nos segmentos adjacentes não artrodesados.
Vários estudos sobre artroplastias discais cervicais e lombares demons-traram resultados clínico-funcionais superiores e tempo de recuperação mais rápido em comparação com as artrodeses. A sólida fixação das próteses discais nos corpos verte-brais permite iniciar mobilização controlada nos primeiros dias de pós-operatório e assim iniciar a rea-bilitação precocemente5-29. Apesar disto, devido à ausência de resul-tados consistentes a longo prazo, algumas revisões sugerem prudên-cia na aplicação de artroplastias discais devido ao risco de compli-cações que apenas poderão surgir a longo termo. A prevenção da doença do disco adjacente permanece por comprovar e alguns estudos verifi-cam que uma porção considerável das artroplastias discais desenvolve ossificação heterotópica e perda de
mobilidade a longo prazo, sem van-tagem clara em comparação com as artrodeses30-32.
As próteses discais de última geração procuram recriar a anato-mia do disco intervertebral, sendo constituídas por um anel fibroso e núcleo pulposo artificiais (Figura 2)33. Esta recriação anatómica tem como objetivo restaurar a biomecânica e a mobilidade fisiológica do disco intervertebral nativo, evitando assim as alterações degenerativas que ocorrem em níveis adjacentes após uma artrodese intersomática33. A sua aplicação implica habitualmente uma via de abordagem anterior, podendo atualmente ser efetuada de forma minimamente invasiva. Após a identificação dos corpos vertebrais, é efetuada a sua distração e a discecto-mia total. Segue-se a cruentação dos pratos vertebrais e, após adequada medição das dimensões do implante, são criados nos pratos vertebrais os entalhes correspondentes àqueles que existem na prótese com recurso a instrumental próprio. O implante é aplicado em distração e, após confir-mação do seu posicionamento correto com recurso a intensificador de ima-gem, é removida a distração de modo a obter compressão. Os entalhes e o revestimento poroso da prótese pro-curam promover a sua estabilidade e osteointegração (Figura 2).
Artroplastia discal em desportistas Os benefícios do exercício físico para a saúde estão claramente
demonstrados, conferindo vantagens físicas e mentais em todas as faixas etárias34-36. Está claramente demons-trado o benefício da substituição de uma articulação em estadio de dege-neração avançada, em particular da anca, do joelho e do ombro, ao nível do alívio álgico, melhoria da função, correção de deformidades e melho-ria da qualidade de vida34,36-38. Face ao sucesso da cirurgia artroplás-tica, as expetativas dos pacientes aumentaram, sendo que atualmente muitos pretendem não apenas o alívio sintomático da dor artrósica, mas também a recuperação fun-cional, procurando ultrapassar as limitações provocadas pela artrose e mesmo praticar algum grau de ativi-dade física e desportiva34,36,38. Alguns pacientes têm mesmo como objetivo o regresso a determinado desporto que haviam ficado impedidos de praticar devido à patologia osteoarti-cular degenerativa36,39.
A literatura científica sobre desporto após artroplastias está limitada a pequenos estudos retrospetivos com pouco tempo de seguimento, na maioria insufi-ciente para a avaliação da duração da prótese articular34,36. As atuais próteses totais da anca e do joelho têm uma taxa de duração média superior a 90% aos 10-20 anos após a sua aplicação e, como tal, admite--se que o tempo mínimo de segui-mento para avaliar a duração de uma artroplastia são 10 anos, altura em que começam a surgir as compli-cações36,40-43. A prática de exercício físico, ao provocar aumento das forças exercidas através da prótese articular, pode tornar-se um impor-tante fator de risco para a falência precoce. Foi demonstrado para as
próteses da anca, joelho e ombro que um nível elevado de atividade física pode aumentar o risco de stress e desgaste entre os compo-nentes do implante e na interface prótese-osso e, consequentemente, de descolamento precoce e de ins-tabilidade da prótese articular34,36. Da mesma maneira, um atleta com uma prótese discal poderá na sua atividade provocar cargas potencial-mente excessivas sobre as suas pró-teses discais, que poderão conduzir à falência e a disfunção precoces3. Sendo assim, em teoria, os desportos de alto impacto, de contacto e os praticados ao nível de competição, ao proporcionarem cargas axiais e/ ou rotacionais repetidas e intensas sobre a coluna e o implante inter-vertebral, poderão estar associados a um risco superior de osteólise peri-protésica, migração e desgaste do implante, com consequente falência precoce da prótese discal5,44,45.
Apesar das artroplastias terem já demonstrado resultados consis-tentes na anca, joelho e ombro, as artroplastias discais são ainda muito recentes e os estudos sobre os seus resultados a médio e longo prazo são limitados. Contudo, os resulta-dos promissores destas próteses em termos de segurança, alívio sintomá-tico e funcionalidade na população geral, considerando-se pelo menos equivalentes ao tratamento clássico com artrodese, têm conduzido a que a sua popularidade esteja a crescer, sendo cada vez mais aplicadas em pacientes mais novos, mais ativos e com expetativas funcionais mais elevadas3,5,46,47. Apesar desta ten-dência, poucos estudos avaliaram as limitações e os potenciais riscos destas artroplastias em praticantes
Figura 1 – Diferença de mobilidade entre a artroplastia discal (linha verde) e a artrodese (linha amarela) de dois níveis
na coluna cervical1.
Figura 2 – Prótese discal lombar M6® – L. Reprodução artificial do anel fibroso (
artifi-cial annulus) (feito de polietileno) e núcleo pulposo (artifiartifi-cial nucleus) (feito de
de desporto, pelo que o nível de atividade que deve ser permitido aos pacientes com estes implantes e o momento ideal para retomar a prática desportiva de modo a não comprometer a duração da prótese permanecem por esclarecer3,5. Este assunto é de particular importân-cia nos desportistas de competição, nos quais se pretende um rápido regresso à prática desportiva. De preferência no mesmo nível fun-cional prévio ao desenvolvimento da lesão. O facto de na maior parte das vezes as próteses discais serem aplicadas em indivíduos com idade jovem, que provavelmente vão continuar a prática desportiva e consequentes cargas sobre a prótese discal durante vários anos, pode colocar em risco a integridade da artroplastia, no entanto estes dados
permanecem por comprovar5.
Siepe CJ et al.3 estudaram pros-petivamente 39 praticantes de vários desportos (idade média 39.8 e intervalo 26.2-58 anos) submetidos a artroplastia discal lombar (Figura 3), com tempo médio de seguimento de 26.3 meses (intervalo 9-50.7 meses). Verificaram melhoria sintomática significativa em todos os pacientes (diminuição média de 5.7 na escala visual da dor e diminuição de 30% no Oswestry Disability Index). As
artroplastias foram monosegmen-tares em 92.3% da amostra e as restantes bisegmentares, sendo que os níveis mais afetados foram L4-L5 e L5-S1. Os critérios de inclusão foram preencher mais do que um dos seguintes requisitos: frequência de prática desportiva igual ou supe-rior a duas vezes por semana no pré ou no pós-operatório, participação
em desportos de contacto ou de elevado impacto, atletas profissio-nais ou semelhantes. Como tal, a amostra final integrou praticantes de vários desportos com vários níveis de atividade, desde recreativos a profissionais. O regresso à prática desportiva verificou-se em 95% dos atletas e ocorreu nos primeiros três meses em 38.5% e entre os 3 e 6 meses em 30.7% da amostra, com o máximo de desempenho desportivo a ser atingido após tempo médio de 5.2 meses após a cirurgia. Cerca de 85% da amostra melhorou signi-ficativamente o seu desempenho desportivo, no entanto, verificou--se diminuição do nível de ativi-dade desportiva em 8%. No geral, a frequência de prática desportiva média aumentou 94%, de 1.7 vezes por semana no pré-operatório para 3.3 vezes no pós-operatório. Os autores identificaram que 30% da amostra desenvolveu subsidência do implante, definida como uma migração minor da prótese (inferior a 5mm), com manutenção da sua função, e que esta ocorreu sempre nos primeiros 3 meses após a sua aplicação. Em apenas um destes pacientes se verificou evolução da migração, mas sem compromisso funcional da prótese. Os autores não consideram que os níveis de subsi-dência verificados estejam relacio-nados com a atividade desportiva, na medida em que outros estudos em não atletas demonstraram índi-ces de subsidência semelhantes48. Não foram identificados quaisquer sinais radiográficos de desgaste do disco artificial.
Tumialán LM et al.5 estudaram retrospetivamente militares, todos
indivíduos com uma atividade física exigente, muitas vezes de elevado impacto e causadora de stress axial e rotacional importante sobre a coluna vertebral. Foram analisados 12 militares submetidos a artroplastia discal cervical nos níveis C5-C6 (n=8) e C6-C7 (n=4) e verificaram que todos eles voltaram ao mesmo nível de atividade física prévio num tempo médio de 10.3 semanas (intervalo 7-13 semanas). Ao com-parem com pacientes submetidos a artrodese cervical, verificaram que nestes o tempo de recuperação foi 16.5 semanas, o que constitui uma diferença estatisticamente significa-tiva (p=0.008). Foram também identi-ficados 12 militares submetidos a artroplastia discal lombar nos níveis L4-L5 (n=5) e L5-S1 (n=7) e destes, 83% (n=10) voltaram ao nível de atividade prévia, num tempo médio de 22.6 semanas. Um dos pacientes abandonou a atividade militar por sintomas persistentes, enquanto o outro voltou à atividade física mas com limitações. Comparando com o grupo de artrodese lombar, nestes apenas 67% voltaram ao nível de atividade prévio, num tempo médio de 32.4 semanas, não se verificando diferença estatisticamente significa-tiva (p=0.156). Em termos de com-plicações nas artroplastias discais, um dos pacientes com prótese discal cervical desenvolveu osteólise com necessidade de remoção do implante e conversão para artrodese interso-mática, enquanto outro com prótese discal lombar desenvolveu uma radiculopatia de S1, com necessi-dade de cirurgia de descompressão. Os tempos médios de seguimento foram de apenas 12.2 meses para a artroplastia cervical e de 10.7 meses para a artroplastia lombar. Os auto-res concluíram que a artroplastia discal e a artrodese intersomática têm resultados semelhantes, sendo que estes dois grupos apenas se tor-nam funcionalmente equivalentes aos 6 meses para a coluna cervical e aos 9 meses de pós-operatório para a coluna lombar. Os pacientes submetidos a artroplastias discais lombares demoram aproximada-mente o dobro do tempo no regresso à atividade física sem limitações em comparação com as artroplas-tias cervicais, o que se deve pro-vavelmente à maior agressividade da via anterior da coluna lombar e ao maior suporte de cargas pela charneira lombo-sagrada. O tempo de recuperação é mais rápido para a artroplastia discal em comparação com a artrodese, no entanto os auto-res afirmam que estes auto-resultados Figura 3 – Artroplastia discal lombar: Imagem esquemática e
podem não ter a ver diretamente com a artroplastia, mas com as restrições que os próprios cirurgiões impôem aos pacientes submetidos a artrodese, apenas permitindo atividade física sem restrições após confirmação imagiológica da con-solidação da artrodese. Por sua vez, não existe um limite radiológico de segurança para atividade física sem limitações nas artroplastias discais, sendo difícil para os cirurgiões não permitirem a sua prática após estar verificada a resolução completa dos sintomas. Este estudo destaca também a importância da aplicação de rigorosos critérios de seleção de pacientes com indicação correta no sucesso da artroplastia discal, referindo que esta pode ser uma excelente opção quando se pretende um regresso mais rápido à atividade física.
Os autores propõem algoritmos
para regresso à prática desportiva após artroplastias discais5:
• Para as artroplastias discais cervicais sugerem que o paciente pode iniciar atividade física sem impacto durante o 1.º mês de pós--operatório quando já não têm dor ou não necessitam de analgésicos. Durante o 2.º mês iniciam progres-sivamente atividade com impacto ligeiro. Se estiverem assintomá-ticos, com mobilidade da coluna cervical preservada nas radiogra-fias dinâmicas e se não existirem quaisquer complicações com a prótese, os pacientes são autoriza-dos a partir do 3.º mês a praticar atividade física sem qualquer res-trição, o que inclui atividades de elevado impacto e de contacto; • Para as próteses discais da coluna
lombar, sugerem início de ativi-dade física sem impacto quando assintomáticos ou sem necessi-dade de analgésicos, o que acon-tece tipicamente apenas após o 3.º mês de pós-operatório. Durante o 4.º e 5.º meses é iniciado exercício com ligeiro impacto e se todas as condições referidas previamente para as artroplastias cervicais estiverem reunidas é permitido exercício físico sem restrições apenas após o 6.º mês.
Um estudo alemão, realizado em 51 pacientes praticantes de desporto submetidos a artroplastia discal
cervical, verificou que a maioria regressou à prática desportiva competitiva em apenas 11 semanas, tendo iniciado os treinos poucos dias após a intervenção cirúrgica49. Os autores referem mesmo que dois atletas do seu estudo ganharam medalhas apenas quatro meses após a cirurgia e que um paciente que não praticava desporto antes da cirurgia começou a praticar. O tempo de seguimento médio foi de 4 anos e os autores referem que não identificaram quaisquer com-plicações, estando todos os pacien-tes com a coluna cervical móvel e indolor.
Atualmente não existe evidência científica suficiente acerca do tipo e do nível de intensidade de prática desportiva que deve ser recomen-dada ou evitada após uma artro-plastia discal de modo a não afetar a duração da neo-articulação5. Nenhum dos estudos existentes tem tempo de seguimento suficiente para se poder concluir acerca dos efeitos do exercício físico nas pró-teses discais. O objetivo passa por encontrar um equilíbrio que garanta os benefícios da atividade física, ao mesmo tempo não prejudique de forma significativa a duração da artroplastia34,36.
Recomendações gerais atuais A ausência atual de estudos pros-petivos aleatorizados de grande dimensão com avaliação da duração das artroplastias discais leva a que a conduta corrente em relação à prá-tica desportiva nestes pacientes seja apenas baseada na opinião de espe-cialistas no tema, havendo portanto um reduzido nível de evidência científica3,34. O fundamental é ana-lisar caso a caso, discutir pré-ope-ratoriamente os objetivos e expe-tativas do paciente e procurar que o tipo de tratamento cirúrgico e de reabilitação efetuados os permitam adequar aos resultados finais35,38,50,51. Os pacientes devem ser encorajados a manterem-se fisicamente ativos, mas aqueles que desejam prati-car desportos de alto impacto, de contacto ou ao nível de competição devem ser informados e compreen-der os riscos teoricamente associa-dos a essa prática, particularmente
em termos de migração e de des-gaste do implante, com consequente necessidade de cirurgia de revi-são precoce. A decirevi-são de praticar determinado desporto deve ser do paciente, após ponderação entre riscos e benefícios na posse de toda a informação necessária34,38,42,43,50. Além disso, estes pacientes devem ter um controlo clínico-radiológico assíduo da sua artroplastia discal, de modo a detetar e intervir pre-cocemente nas complicações que possam surgir38. São necessários estudos prospetivos multicêntricos a longo prazo e com maior número de pacientes, de modo a poder identifi-car os riscos da atividade física sobre as próteses discais3.
Nota:Os autores declaram não existir
qualquer conflito de interesses.
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