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GineColÓGiCo. r e u n i ã o d e C o n s e n s o n a C i o n a l. C o i m b r a 1 6 d e o u t u b r o

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Academic year: 2021

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Texto

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CanCro

GineColÓGiCo

r e u n i ã o d e C o n s e n s o n a C i o n a l C o i m b r a 1 6 d e o u t u b r o 2 0 1 0 - 1 1 - 2 7

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P a r t i c i P a n t e s

antónio Guimarães; alexandre morgado; almerinda Petiz; ana Felix; ana Francisca; ana maria Costa; ana opinião; ana rodrigues; antónio Gomes; antónio Pego; Carlos barros; Carlos Guerra; Carlos lopes; Clara Coelho; Cláudia marques; Cristina Frutuoso; Cristina marques; Cristina ramalho; daniel Pereira da silva; deolinda Pereira; elisabete Castelo branco; eugénia Cruz; Fátima Vaz; Fernando Fernandes; Fernando mota; Filomena santos; Francisco nogueira martins; Guy Vieira; Henrique nabais; Henrique rodrigues; idílio Gomes; isabel botto; isabel Henriques; isabel riscado; isabel santana; Joana bello; Jorge simões; José alberto moutinho; José manuel Furtado; luís Pedro afonso; luís sá; luís Vieira Pinto; luísa Carvalho; luísa Guerreiro; lurdes salgado; madalena nogueira; manuel Pontes; mara rocha; margarida barros; maria Fortunato; maria José Pires; noémia afonso; Paula alves; Paula lapa; Paula serrano braga; Paulo aldinhas; Paulo Correia; Paulo Gil agostinho; Paulo ribas; Pedro Gil agostinho; Pedro madeira; Pedro Vieira de Castro; raquel Pina; rita sousa; rosário Couto; silva Pereira; sofia broco; susana dias; teresa Carvalho; teresa rebelo; teresa silva; teresina amaro; Vitor baltar; Vitor lagoa

O r g a n i z a ç ã O

secção de Ginecologia oncológica sociedade Portuguesa de Ginecologia

cancrO DO

enDOMÉtriO

inClui CarCinossarComa

e o CarCinoFibroma

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CanCro

GineColÓGiCo

r e u n i ã o d e C o n s e n s o n a C i o n a l C o i m b r a 1 6 d e o u t u b r o 2 0 1 0 - 1 1 - 2 7

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4 5

intrODuçãO

o carcinoma do endométrio é, na actualidade, a neoplasia maligna ginecológica mais frequente nos países industrializados, representando cerca de 6% dos cancros no sexo feminino(1). o risco da mulher desenvolver carcinoma do en-dométrio ao longo da sua vida é de 2,5%(2).

entre nós, a incidência é de 10,27/100000 (ron 2005) e a taxa de mortali-dade 1,9/ 100000 (risco de morrer em Portugal, dGs 2005).

o pico de incidência ocorre nas 6ª e 7ª décadas de vida, sendo que cerca de 75% dos casos ocorrem após a menopausa. no entanto, 2 a 5% surgem antes dos 40 anos de idade(1).

aproximadamente 75% dos casos são diagnosticados no estadio i, daí que o prognóstico seja mais favorável; embora a taxa de mortalidade tenha vindo a aumentar nos últimos 20 anos, devido ao aumento da esperança de vida e à coexistência de comorbilidades(3).

o carcinossarcoma e o carcinofibroma sâo considerados formas de carcinoma do endométrio. actualmente, não há rastreio efectivo para este cancro, excepto nos casos de s. lynch ii(2).

DiagnósticO

Cerca de 90% dos carcinomas do endométrio manifestam-se através de he-morragia uterina anormal. algias pélvicas são outra manifestação frequente nas mulheres idosas(1).

a ecografia transvaginal e a histeroscopia são os métodos complementares de diagnóstico habitualmente usados na avaliação das suspeitas de cancro do en-dométrio(1). no entanto, o diagnóstico é histológico, pelo que é obrigatório uma biópsia endometrial.

em cerca de 25-30% dos casos o diagnóstico histológico da peça cirúrgica tem um grau de diferenciação menos favorável que o da biópsia(2,4).

HistOlOgia

É um tumor epitelial maligno primário, geralmente, com diferenciação glandu-lar, com origem no endométrio e com potencial para invadir o miométrio e me-tastizar à distância. segundo a classificação da oms (organização mundial de saúde) de 2002, para os tumores do aparelho genital feminino, reconhecem-se 9 tipos histológicos.

os tumores mistos malignos (carcinossarcoma e carcinofibroma) são considerados, actualmente, carcinomas metaplásicos de alto grau.

Tumores Epiteliais:

• adenocarcinoma endometrióide (com 4 variantes: diferenciação escamosa, viloglandular, secretora e de células ciliadas);

• adenocarcinoma mucinoso; • adenocarcinoma seroso; • adenocarcinoma de células claras; • adenocarcinoma misto;

• Carcinoma de células escamosas; • Carcinoma de células de transição; • Carcinoma de pequenas células; • Carcinoma indiferenciado.

Tumores mistos epiteliais mesenquimatosos:

• Carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno; • Carcinofibroma (tumor raro).

Do ponto de vista biológico, os tumores epiteliais dividem-se em 3 tipos(3,5): • tumores tipo i ou estrogénio-dependentes,

que representam 80-85% dos casos;

• tumores tipo ii ou não estrogénio-dependentes, representam 10-15% dos casos;

• tumores do tipo iii ou carcinoma hereditário do endométrio, representam 5-10%.

os tumores tipo i são predominantemente do tipo endometrióide e geralmente bem (G1) ou moderadamente (G2) diferenciados. estão habitualmente asso-ciados a hiperplasia endometrial. a estimulação estrogénica sem oposição é o principal factor de risco, quer o estrogénio seja exógeno (terapêutica hormonal de substituição, tamoxifeno), ou endógeno (obesidade, menarca precoce, nu-liparidade, menopausa tardia, síndrome ovários poliquísticos). as doentes são, frequentemente, obesas, diabéticas e hipertensas.

os tumores tipo ii são, geralmente, mal diferenciados (G3), mais agressivos e com pior prognóstico, geralmente do tipo seroso ou de células claras, sem fac-tores de risco conhecidos. associados a endométrio atrófico ou a pólipo(s). Habitualmente, são multíparas e com idade superior às do tipo i(2,6,7). os tumores tipo iii surgem em mulheres portadoras de mutações genéticas. metade destes casos correspondem a doentes com s. de lynch ii ou Carci-noma colo-rectal hereditário não polipóico(3).

o carcinossarcoma dissemina-se de forma semelhante aos carcinomas epite-liais, invadindo os gânglios linfáticos em elevada percentagem.

c a n c r O D O e n D O M É t r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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6 7

estaDiaMentO

o estadiamento do cancro está em constante evolução, pois tem de se adaptar aos avanços científicos decorrentes da investigação. em 1988, a FiGo mudou o estadiamento médico (desde 1971) para cirúrgico. e, recentemente, este so-freu alterações mínimas, mas extremamente importantes.

os estadios ia e ib passaram a ia, dado não haver diferença significativa na sobrevivência aos 5 anos dos estadios iaG1, ibG1, iaG2 e ibG2. o estadio ii não se divide em a e b, pois o envolvimento glandular endocervical é conside-rado estadio i. o envolvimento dos gânglios para-aórticos está associado a pior prognóstico que o envolvimento dos gânglios pélvicos, pelo que se subdividiu o estadio iiiC em 1 e 2. a citologia positiva foi excluída como factor condicio-nante do novo estadiamento cirúrgico(8).

as portadoras de cancro do endométrio com contra-indicação para cirurgia, poderão ser tratadas com radioterapia, embora com resultados inferiores, e nestes casos deve ser utilizado o estadiamento clínico da FiGo de 1971 (em anexo), devendo ser devidamente assinalado este facto(1,3).

a avaliação prévia ao tratamento deve incluir, além do exame fisíco geral e gi-necológico (com particular atenção ao tamanho e mobilidade do útero, pre-sença de massas extra-uterinas, ascite e potenciais locais de metastização como os gânglios supraclaviculares), exames laboratoriais de rotina (hemograma com plaquetas, bioquímica, marcadores virusais) e imagiológicos (radiografia tórax Pa) e o Ca 125.

exames imagiológicos pélvicos ou abdominais para avaliação da invasão mio-metrial, parametrial ou cervical são opcionais se o estadiamento cirúrgico está programado.

nos raros casos de estadiamento clínico ou de suspeita de doença avançada: • a taC toráco-abdominal e pélvica é um exame rápido e disponível, que per-mite a avaliação simultânea de metastização pulmonar, hepática, adenomegálias torácicas, abdominais ou pélvicas e mesmo a presença de carcinomatose peritoneal ou lesões ósseas.

• a ressonância magnética nuclear (rmn) pélvica permite avaliar localmente a lesão nomeadamente a profundidade da invasão do miométrio, colo e pa-ramétrios. na pesquisa de metástases ganglionares a rmn é um exame sen-sibilidade idêntica à taC.

Constituem factores de risco para doença extra-uterina: Ca 125 elevado, cito-logia cervical positiva ou doença cervical extensa, histocito-logia não endometrióide e massa anexial. a suspeita clínica de invasão do colo uterino deve ser confir-mada com biópsia da lesão(9).

ESTADIAMENTO FIGO – 200910

Estadio I* tumor confinado ao corpo uterino ia* invasão inferior a ½ do miométrio ib* invasão igual ou superior a ½ do miométrio

Estadio II* tumor invade o estroma cervical, mas limitado ao útero** Estadio III* invasão local e/regional

iiia* tumor invade a serosa e/ou anexos iiib* tumor invade a vagina e/ou paramétrio iiiC* metástases gânglios pélvicos e/ou para-aórticos

iiiC1* metástases gânglios pélvicos

iiiC2* metástases gânglios para-aórticos c/ ou s/ invasão dos gânglios pélvicos Estadio IV* invasão da bexiga e/ou mucosa intestinal e /ou metástases à distância iVa* tumor invade bexiga e/ou mucosa intestinal

iVb* metástases à distância, incluindo intra-abdominais e/ou gânglios inguinais *G1, G2 ou G3

**envolvimento glandular endocervical deve ser considerado estadio i • Citologia positiva deve ser referida separadamente sem alterar o estadio; • Carcinossarcoma deve ser estadiado como carcinoma(11).

asPectOs gerais DO trataMentO

Cirurgia

o estadiamento do cancro do endométrio deve ser cirúrgico, pois o estadia-mento clínico é incorrecto em mais de 20% dos casos(12). Constituem excepções à necessidade de realização do estadiamento cirúrgico: as doentes com alto risco de mortalidade ou morbilidade cirúrgica, muitas vezes por co-morbilida-des associadas; doentes com infiltração dos paramétrios, metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (confirmação histológica).

a cirurgia isolada é curativa nos casos de doença de baixo risco (G1 ou G2, limitada ao útero, invasão limitada ao endométrio ou à metade interna do mio-métrio) – ia G1, G2.

Factores que aumentam o risco de doença extra-uterina e de recidivas: tumor do tipo seroso papilar, de células claras, carcinossarcoma e carcinofibroma, G3, invasão superior a metade da parede miometrial, extensão tumoral além do fundo uterino (segmento inferior, colo, anexos), invasão do espaço linfovas-cular, metastização ganglionar e tumor superior a 2 cm ou que preencha a to-talidade da cavidade(1,13).

Aspectos técnicos da cirurgia: citologia do lavado peritoneal (com cerca de 300cc de soro fisiológico), exploração de toda a cavidade abdominal com biópsia de lesões suspeitas, histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral. o exame anatomopatológico intra-operatório da peça tem por objectivo orien-tar a decisão de compleorien-tar o estadiamento cirúrgico com a linfadenectomia ou, pelo contrário, dispensar a sua realização. nos de alto grau incluindo o car-cinossarcoma e carcinofibromas a linfadenectomia deverá ser sempre realizada.

tumores ia (G1, G2) – não é obrigatório linfadenectomia

tumores ia G3, ,ib ,ii, iii – linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica tumores estadio ii clínico – histerectomia radical modificada tipo Piver ii com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica

na linfadenectomia pélvica devem ser removidos os gânglios das cadeias ob-turadora, interilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum; pelo menos 6 gânglios de cada lado devem ser excisados; na linfadenectomia para-aórtica dissecção até ao nivel da artéria mesentérica inferior(13), sempre que possível até aos vasos renais(1). a incidência de metástases em gânglios pélvicos e para-aórticos é

directa-c a n c r O D O e n D O M É t r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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8 9

mente proporcional à profundidade de invasão miometrial e ao grau de dife-renciação. as doentes com nódulos linfáticos metastizados têm alto risco de recidiva, o que justifica terapêuticas adjuvantes(1). neste sentido, a linfadenec-tomia pélvica e para-aórtica é essencial para o estadiamento completo do can-cro do endométrio, tendo sido demonstrado o seu valor prognóstico, sendo discutível o seu valor terapêutico.

são aceitáveis procedimentos por via laparoscópica(1).

a técnica de pesquisa do gânglio sentinela é, por enquanto, aceite no âmbito de protocolos de investigação(1).

em estadios avançados a cirurgia de cito-redução parece conferir vantagens na sobrevivência(13).

Adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de células claras

estes tumores podem desenvolver-se em endométrios atróficos, tendo como percursor o carcinoma intra-epitelial do endométrio e não a hiperplasia endo-metrial. os serosos podem ser multifocais e apresentarem doença à distância sem invasão miometrial. Por isso, o estadiamento deste tipo de tumores é idên-tico ao cancro do ovário, devendo efectuar-se a cirurgia descrita previamente com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica complementada com a omentec-tomia, biópsias peritoneais múltiplas e citologia das cúpulas diafragmáticas(1,3,4). Notas: nos carcinossarcomas além da histerectomia total com anexectomia bilateral e linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica deve ser realizada a omentectomia;

os carcinossarcomas com componente epitelial seroso ou de células claras tratam-se como os serosos.

Outros tipos histológicos (mais raros)

devem ser alvo de tratamento individualizado, de preferência em centro de referência

Radioterapia

a radioterapia (rt) é habitualmente usada como terapêutica adjuvante do cancro do endométrio. Pode consistir na braquiterapia vaginal e/ou radioterapia externa. as doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a rt. a rt pode, ainda, ser usada como terapêutica sintomática.

os estudos prospectivos randomizados publicados que avaliaram a eficácia da rt nos estadios i e ii (aalders, PorteC-1 e 2, GoG-99) demonstraram redução das recidivas loco-regionais, mas sem benefício na sobrevivência.

no estadio i, a braquiterapia parece ser suficiente para manter um bom controlo local da doença já que a grande maioria das recidivas neste estadio são vaginais.

Quimioterapia

nos adenocarcinomas seroso e de células claras e carcinossarcoma deve ser considerada a quimioterapia (Qt) adjuvante, com carboplatina/paclitaxel(14). nos outros tipos histológicos pode ser usada como terapêutica adjuvante e/ou paliativa nos estadios avançados, habitualmente carboplatina/paclitaxel ou cis-platina/doxorubicina.

Hormonoterapia

Considerada uma opção no contexto de doença metastática para os carcino-mas tipo endometrióide, dada a sua baixa toxicidade e taxas de resposta entre 10-25%. não está estabelecido qualquer esquema, droga ou dose. têm-se usado progestativos (acetato de megestrol 160mg/dia e o acetato de medro-xiprogesterona 150-200mg/dia), tamoxifeno e inibidores da aromatase(3,9).

PrOtOcOlO De trataMentO

Após estadiamento cirúrgico completo

• iaG1-2 – vigilância

• iaG3, ibG1-2 – braquiterapia vaginal

• ibG2 (com invasão linfo-vascular, tumor >2cm ou extensão ao istmo ou idade >60 anos): braquiterapia vaginal +/- rt pélvica externa

• ibG3, iiG1-2 - braquiterapia vaginal + rt pélvica externa • iiG3 - braquiterapia vaginal + rt pélvica externa • iiia, iiib - externa pélvica + braquiterapia vaginal • iiiC1– rt externa pélvica + braquiterapia vaginal ± Qt

• iiiC2 - braquiterapia vaginal + rt externa pélvica + rt lombo-aórtica + Qt • iV – terapêutica individualizada (Qt ± rt)

• Carcinossarcomas: ia – vigilância ±rt ±Qt

ib, ii – Qt ± rt ou rt abdomino-pélvica braquiterapia vaginal iii e iV com cirurgia adequada – Qt ±rt ou rt abdomino-pélvica

± braquiterapia vaginal

iii e iV com cirurgia inadequada – Qt

Após estadiamento cirúrgico incompleto

ou achado de peça operatória

nestes casos preconiza-se estudo imagiológico por taC ou rmn (ver atrás). Se resultado negativo:

• tumor limitado à metade interna do miométrio, G1 G2, sem factores de risco: (invasão linfo-vascular, tumor >2cm, extensão ao istmo, idade>60 anos) – vigilância;

• outros casos – ponderar cirurgia para completar estadiamento ou braqui-terapia + rt externa pélvica, Qt.

Se resultado positivo:

Cirurgia de re-estadiamento ou punção biópsia guiada seguida de excisão gan-glionar se biópsia positiva. Posteriormente terapêutica, adjuvante proposta para os casos de estadiamento completo, que passa pela braquiterapia vaginal, rt externa pélvica com ou sem rt externa lombo-aórtica e/ou Qt(9).

c a n c r O D O e n D O M É t r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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trataMentO cOnservaDOr

Para PreservaçãO Da FertiliDaDe

doentes com hiperplasia atípica do endométrio ou carcinoma endometrial tipo endometrióide no estadio iG1 e rmn negativa para invasão miometrial, que desejam preservar a fertilidade, podem ser tratadas com progestativo, via in-trauterina, oral ou parenteral, sendo que a dose e duração do tratamento não estão estabelecida. o mínimo que se aconselha são 3 meses de tratamento(3,13). Vigilância trimestral com ecografia transvaginal e biópsia endometrial. logo que possível, deve efectuar terapêutica cirúrgica(3,13).

DOentes inOPeráveis

devem efectuar rt externa (pélvica ± lombo-aórtica) e/ou braquiterapia(4,9). se não reunirem condições, ponderar terapêutica sistémica ou de suporte(4).

PrOtOcOlO De vigilância

exame clínico e ginecológico: • nos primeiros 2 anos, de 4/4 meses • nos 3 anos seguintes, de 6/6 meses • após o 5º ano: anual

os exames complementares realizam-se de acordo com a clínica. o Ca 125 deve ser pedido se elevado no pré-tratamento(3,9).

trataMentO Da recOrrência

o tratamento da recorrência é individualizado, dependendo do estadio inicial, dos tratamentos prévios realizados e da localização da recidiva. Pode envolver rt, Qt, hormonoterapia e/ou cirurgia.

a recidiva vaginal é a mais comum, e o seu tratamento pode passar pela braquite-rapia vaginal + rt externa ou pela exploração cirúrgica com ressecção ± rt(3,9).

ANEXO

ESTADIAMENTO CLÍNICO DA FIGO 1971 Estadio I tumor limitado ao corpo do útero ia Cavidade uterina < 8cm

ib Cavidade uterina > 8cm Estadio II tumor invade o colo

Estadio III tumor com invasão para além do útero (incluindo a vagina), mas que não ultrapassa a pélvis

Estadio IV tumor com invasão para além da pélvis e/ou envolvimento da bexiga e/ou recto e/ou metástases à distância

iVa tumor com invasão dos orgãos adjacentes (bexiga e/ou recto) iVb metástases à distância

biblioGraFia

1– estadiamento cirúrgico do cancro do endométrio, r. ribeiro, D. P. silva; acta Obster ginecol Port, 2010; 4 (4): 88-100;

2– endometrial cancer: epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis and screening, l. chen, J. s. Berek; uptodate, september 2009;

3– endometrial cancer, J. i. sorosky; american college of Obstetrians and gynecologists, vol 111, nº2, part 1, February 2008;

4– cancro ginecológico – consenso nacional, sociedade Portuguesa de ginecologia; Fevereiro de 2007; 5– WHO classificatinos of tumors – tumors of the breast and female genital organs iarc Press; lyon

2003;

6– Prognostic factores in endometrial carcinoma, P. uharcek; J. Obstet. gynaecol. res., vol 34, n5: 776-783, October 2008;

7– Histopathology and pathogenesis of endometrial cancer, l. c. lomo, J. l. Hecht, B. goff, s. j. Falk; up-todate, september 2009;

8– FigO staging system revised: what should be considered critically for gynecologicmcancer?, H. s. Kim, Y. s. song; J gynecol Oncol vol. 20, nº 3: 135-136, september 2009;

9– nccn clinical Practice guidelines in Oncology – uterine neoplasms v.i.2010;

10– revised FigO stanging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium; international Journal of gynecology and Obstetrics, 105 (2009) 103-104;

11– cancer staging Manual – aJcc, seventh edition, springer, 403-417;

12– Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. Magnetic resonance ima-ging, l. savelli, M. ceccarini, M. ludovisi, et al; ultrasound Obstet gynecol 2008: 31: 560-566; 13– endometrial cancer: Pretreatment evaluation, staging, and posttreatment surveillance, s. c. Plaxe, B.

goff, s. J. Falk; uptodate, september 2009;

14– uterine papillary serous and clear cell cancer, P. e. schwartz, a. J. Mundt; uptodate, september 2009.

c a n c r O D O e n D O M É t r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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cancrO

DO cOlO

DO ÚterO

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intrODuçãO

o carcinoma do colo do útero representa 6% dos tumores malignos ginecoló-gicos. em Portugal, é o tumor maligno genital mais frequente.

o carcinoma pavimento-celular é o tipo histológico mais comum. actualmente, o adenocarcinoma tem vindo a aumentar a sua frequência relativa.

em Portugal, a incidência registada em 2005, no registo oncológico nacional, foi de 8,77/100 000 mulheres com 545 novos casos.(1)

nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação causal entre infecção persistente pelo vírus do papiloma humano (HPV) de alto risco e o cancro do colo do útero.

o prognóstico relaciona-se com a extensão tumoral (estádio e volume), o tipo histológico, a invasão de espaços linfo-vasculares e a metastização ganglionar. este protocolo aplica-se aos tipos histológicos comuns (carcinoma pavimento-celular, adenoescamoso e adenocarcinoma) estando excluídos outros tipos his-tológicos, como: carcinoma neuroendócrino, outros carcinomas, melanoma maligno, sarcomas e linfomas.

DiagnósticO

• exame clínico e ginecológico • diagnóstico histológico

a conização é recomendada sempre que a biópsia não define com precisão a existência ou não de invasão e quando há suspeita de neoplasia microinvasiva. o diagnóstico de carcinoma microinvasivo só é aceitável em peça cirúrgica. em peças de conização, traquelectomia ou histerectomia é indispensável a medi-ção da infiltramedi-ção em profundidade e extensão do componente invasivo da neoplasia, o que permitirá (se as margens são livres do tumor) o correcto estadiamento dos tumores < ib1.(2)

• exames laboratoriais de rotina • radiografia do tórax

• ressonância magnética (rm) pélvica - com indicação de estadiamento, incluindo sequência em t2 axial no abdómen(3)ou rm abdominal e pélvica. a rm pode ser dispensada nos estádios < ib1.

Quando existir contra-indicação à realização de rm, a doente deve fazer tC abdomino-pélvica.

• Cistoscopia (quando há suspeita clínica de invasão vesical e rm pélvica inconclusiva) • rectosigmoidoscopia (quando há suspeita clínica

de invasão do recto e rm pélvica inconclusiva) • Pet-Ct (exame opcional)

deve ser utilizado, principalmente, para excluir metástases fora da pelve para planeamento da terapêutica ou quando existe recidiva pélvica e se coloca a hipótese de cirurgia radical.(4,5)

estaDiaMentO

o estadiamento do carcinoma do colo do útero é clínico/imagiológico. o estadio não deve ser alterado pelos achados subsequentes. Quando há dúvidas quanto ao estadio a atribuir a um tumor, deve classificar-se no estádio mais precoce.

Estadiamento FIGO 2009:(6)

Estadio I - Carcinoma limitado ao colo

IA - Carcinoma pré-clínico (só diagnóstico histológico)

IA1 - invasão do estroma < 3 mm em profundidade e < 7 mm em extensão IA2 - invasão do estroma > 3 mm e < 5mm em

profundidade e < 7 mm em extensão

IB - Carcinoma com dimensões superiores ao estadio ia IB1 - tumor < 4 cm

IB2 - tumor > 4 cm

Estadio II - Carcinoma estende-se para além do colo, mas não atinge a parede pélvica e/ou carcinoma invade a vagina mas não o 1/3 inferior

IIA1 - Carcinoma < 4 cm de maior eixo não infiltra o paramétrio IIA2 - Carcinoma > 4 cm de maior eixo não infiltra o paramétrio IIB - Carcinoma infiltra o paramétrio

Estadio III - Carcinoma invade o 1/3 inferior da vagina e/ou estende-se à parede pélvica IIIA - invasão do 1/3 inferior da vagina

IIIB - extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, e/ou rim não funcionante

Estadio IV - Carcinoma invade a mucosa da bexiga e/ou do recto e/ou estende-se para além da pelve

IVA - o tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do recto

IVB - metástases à distância incluindo, metástases ganglionares inguinais

c a n c r O g in É c O l ó g ic O c a n c r O D O c O l O D O Ú t e r O

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trataMentO

no carcinoma do colo do útero a decisão terapêutica é influenciada pelos factores de prognóstico da doença, pela capacidade técnica da instituição e pela preferência da doente. nos estadios precoces – ia1, ia2 e ib1 < 2 cm - pode ser efectuada cirurgia conservadora.

nos estadios ib1 e iia1 quer a cirurgia radical quer a radioterapia são terapêuticas adequadas. nos tumores mais volumosos - estadios ib2 a iVa - a quimiorradio-terapia é o tratamento preferencial.

no tratamento por radioterapia deve associar-se, sempre que possível, radioterapia

externa e braquiterapia intracavitária. ca

n c r O D O c O l O D O Ú t e r O cONIzAçãO* margens negativas estudo endocervical negativo

margens positivas estudo endocervical negativo

estádio ia1 sem invasão linfovascular estádio ia1 com invasão linfovascular estádio ia2

reconização ou, se impossível, Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Piver ii)

Vigilância clínica**ou Histerectomia sem desejo de fertilidade Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Piver ii)

Com desejo de fertilidade traquelectomia radical*** linfadenectomia pélvica Gânglios negativos Gânglios Positivos Vigilância clínica tratamento individualizado terapêutica adjuvante (baseada nos parâmetros cirúr-gico-patológicos como no estádio ib1)

* conização deve ser em peça única.

** só se a peça de conização tiver margens livres de tumor. no caso de existir colonização de “glândulas” endocervicais por carcinoma in situ tem indicação para terapêutica cirúrgica.

*** a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral deve ser efectuada em centros com experiência(7-10). Notas:

1. no estadio ia1 sem invasão linfovascular, em doentes com contra-indicação cirúrgica, está indicada braquiterapia intracavitária; 2. no estadio ia1 com invasão linfovascular e no estadio ia2, em doentes com

contra-indicação cirúrgica, está indicada braquiterapia intracavitária e radioterapia externa.

3. no adenocarcinoma ia está indicada a histerectomia radical tipo ii com anexectomia bilateral e linfadenectomia pélvica bilateral.

Estádio IA

HISTEREcTOMIA RADIcAl PIvER III lINFADENEcTOMIA PélvIcA BIlATERAl*

± BIóPSIAS DE GâNGlIOS lOMBOAóRTIcOS

Gânglios pélvicos negativos sem outros factores de prognóstico

Gânglios pélvicos negativos com 2 ou mais factores de prognóstico: - tumores > 4 cm

- invasão profunda do estroma (>2/3 da espessura) - invasão linfovascular

Estádio IB1 IIA1

Gânglios pélvicos positivos e/ou Paramétrios infiltrados e/ou margens cirúrgicas positivas

Vigilância clínica

radioterapia(11-15)

Quimiorradioterapia(16)

Gânglios lomboaórticos positivos

tC tórax /Pet-Ct sem metástases à distância Com metástases à distância Quimiorradioterapia biópsia (a considerar) negativo Positivo Quimioterapia radioterapia

*Mínimo exigível de 12 gânglios pélvicos (6 à direita e 6 à esquerda).

Notas:

1 Quando a margem cirúrgica vaginal é inferior a 5 mm é recomendada radioterapia. 2 em doentes sem condições cirúrgicas é recomendada radioterapia.

3 no estádio ib1 < 2 cm, em mulheres que desejam preservar a fertilidade, é aceitável a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral efectuada em centros com experiência.

4 a identificação e a biópsia do gânglio sentinela no carcinoma do colo do útero ainda não é preconizada por rotina; apenas em estudos de investigação(17-20).

c a n c r O g in É c O l ó g ic O

(10)

18 19 sem metástases à distância Com metástases à distância Quimioterapia c a n c r O D O c O l O D O Ú t e r O

Estádio IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IvA

RM

Gânglios lombo-aórticos positivos* (confirmado por citologia ou histologia) Gânglios lombo-aórticos negativos tC tórax/Pet-Ct Quimiorradioterapia(25-30) Quimiorradioterapia

* Os gânglios lombo-aórticos suspeitos devem ser confirmados por biópsia (citologia/histologia)

Notas:

• no estádio iVa com fístula urinária e/ou rectal ponderar tratamento primário por exenteração pélvica após exclusão de doença extra-pélvica (imagiologia /Pet-Ct).

Estádio Iv

Quimioterapia radioterapia

decisão individual

carcinoma do colo do útero e Gravidez

ESTáDIO > IA2

Gestação < 20 semanas Gestação > 20 semanas

tratar de acordo com o protocolo* maturidade fetal

tratar de acordo com o protocolo

* Pode ou não haver interrupção da gravidez prévia.

Notas:

• a proposta de tratamento deve ser objecto de uma avaliação multidisciplinar

Recidiva do carcinoma do colo do Útero

doença não Central doença Central* exenteração pélvica REcIDIvA PélvIcA

Com radioterapia prévia sem radioterapia prévia

radioterapia e/ou Quimioterapia

Quimioterapia Cuidados paliativos

* Doença limitada à pelve com intervalo livre de doença > 1 ano. em casos seleccionados, ponderar cirurgia menos radical.

c a n c r O g in É c O l ó g ic O

(11)

20 21

REcIDIvA ExTRA-PélvIcA

Única múltipla ou irressecável

Cirurgia ou radioterapia ou Quimioterapia Quimioterapia Cuidados paliativos

seguiMentO

Consulta de Ginecologia oncológica: • 1º ano: 4/4 meses e citologia anual • 2º ano: 6/6 meses e citologia anual • 3º ao 5º ano: consulta anual com citologia • >5º ano: considerar alta para o médico assistente

os exames complementares de diagnóstico devem ser realizados em função da sintomatologia e do exame clínico da doente. Considerar a realização de exames imagiológicos (rm pélvica/tC abdomino-pélvico) nos 3 primeiros anos(31-33).

biblioGraFia

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c a n c r O D O c O l O D O Ú t e r O c a n c r O g in É c O l ó g ic O

(12)

23 c a n c r O D O O v á r iO

cancrO

DO OváriO

(13)

24 25

intrODuçãO

aproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovário têm origem no epi-télio de superfície e surgem, sobretudo, em mulheres pós-menopáusicas. em geral, 75% dos tumores são diagnosticados nos estadios iii e iV, dada a inexis-tência de sintomas específicos. de acordo com os últimos dados disponíveis (registo oncológico nacional – 2005), a taxa de incidência padronizada à po-pulação europeia foi de 6,63 por 100 000 mulheres. o cancro do ovário é o mais letal dos cancros ginecológicos. nos últimos 25 anos houve uma modesta melhoria na sobrevivência global para as doentes com cancro do ovário, esti-mando-se a sobrevivência aos 5 anos em 37%, no início dos anos 70, e em 44%, em 2000.

HistOlOgia

dos tumores malignos do ovário, aproximadamente 90% são epiteliais (com origem no epitélio de superfície ou em seus derivados mullerianos). são com-postos por um ou mais tipos distintos de epitélio, à mistura com uma quanti-dade variável de estroma. o seu comportamento biológico varia de acordo com o tipo histológico.

Cada tipo de tumor é dividido em três categorias de relevância prognóstica: benigno (adenoma, papiloma), maligno (carcinoma) e de baixo potencial maligno (malignidade intermédia ou “borderline”). o padrão de crescimento, (cístico ou de superfície) e o predomínio da presença de estroma são igualmente referidos na classificação.

segundo a evidência actual, o cancro do ovário representa um grupo de enti-dades distintas, apresentando diversos tipos de carcinogénese, devendo be-neficiar de uma abordagem mais específica.

assim, importa considerar os seguintes aspectos:

o tumor seroso “borderline” é um tumor epitelial de baixo potencial maligno, bilateral em 30 a 50% dos casos, que se caracteriza por uma proliferação de células epiteliais, de tipo seroso, dispostas em papilas hierarquicamente

rami-ficadas, formando tufos, arranjos cribriformes ou micropapilares, com estrati-ficação celular e atipia ligeira a moderada. associam-se a implantes peritoneais (dois terços dos casos), do tipo invasivo e não invasivo; ou, em 20% dos casos, a implantes em gânglios linfáticos. a ocorrência de implantes peritoneais inva-sivos (15-25% dos casos) confere-lhes um pior prognóstico, comparativamente à associação com implantes não-invasivos (evolução prolongada, indolente). microinvasão (um ou mais focos de células individuais ou agrupamentos celu-lares invadindo o estroma, nenhum deles excedendo 10 mm2) está presente em 10-15% dos casos. os tumores “borderline” são considerados lesões pre-cursoras do carcinoma seroso de baixo grau, podendo ocorrer simultanea-mente ou no seu seguimento (<15%). o carcinoma seroso de baixo grau (raro) é caracterizado por atipia citológica ligeira a moderada e baixo índice mitótico. os tumores “borderline” podem, também, ser do tipo mucinoso e, mais rara-mente, do tipo endometrióide.

Distinguem-se dois tipos de tumores mucinosos “borderline”:

• o tipo endocervical (10-15%), bilateral em 40% dos casos, podendo asso-ciar-se a implantes abdominais e pélvicos, alguns dos quais invasivos, mas apresentando um curso clínico indolente.

• o tipo intestinal (85-90%), bilateral em 5% dos casos, podendo conter áreas de carcinoma intraepitelial e associar-se, em casos avançados, a implantes invasivos. nestes casos, o prognóstico é semelhante aos carcinomas muci-nosos do ovário com metástases.

os tumores mucinosos do ovário associados a pseudomixoma peritoneal são, numa grande percentagem, bilaterais e quase todos de origem metastática, se-gundo a evidência recente. deste modo, é muito importante a distinção entre tumor mucinoso “borderline” ou carcinoma mucinoso (primário) do ovário e carcinoma metastático (do apêndice, do cólon, do trato gastrointestinal supe-rior, do pâncreas, etc.).

ABOrDAGEM pATOGENéTICA

E COrrELAçãO MOLECuLAr

a subclassificação proposta por Kurman, baseada em dados morfológicos e genéticos, distingue dois grupos, designados tipo i e tipo ii.

tumores de tipo i incluem aqueles que derivam de lesões precursoras, bem caracterizadas, nomeadamente tumores “borderline”. alguns têm um cresci-mento variável (mucinosos, endometrióides), enquanto outros são neoplasias de crescimento lento (carcinomas serosos de baixo grau). Caracterizam-se por relativa estabilidade genética, associando-se a diferentes mutações (incluindo Kras, braF, Pten eβ-Catenina).

tumores de tipo ii são, pelo contrário, biologicamente agressivos, sem lesões precursoras identificáveis, pensando-se ter origem de novo a partir do epitélio celómico. este grupo inclui a maioria dos carcinomas serosos (de alto grau), carcinomas de células claras, carcinomas de células de transição, tumores mul-lerianos mistos malignos e carcinomas indiferenciados. Caracterizam-se por instabilidade genética e mutações do tP53. o cancro hereditário associado a

c a n c r O D O O v á r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

(14)

26 27

mutações do brCa1 e do brCa2 pertence ao grupo de tumores de tipo ii. É recomendada a classificação da organização mundial de saúde (oms) para os tumores do ovário, que se indica, seguidamente, de forma abreviada:

Tumores do epitélio-estroma de superfície

Tipos histológicos (componente epitelial) • serosos

• mucinosos • endometrióides • Células claras

• Células de transição (incluindo brenner) • Células pavimentosas ou espinocelulares • epiteliais mistos

• indiferenciados e inclassificáveis.

Grau de malignidade do componente epitelial e/ou estromal • borderline (ou de baixo potencial maligno)

• maligno

• Carcinoma

• sarcoma

• ambos (tumor mulleriano misto maligno) Tumores de células germinativas

• disgerminoma

• tumor do saco vitelino (do seio endodérmico) • Carcinoma embrionário

• Coriocarcinoma não-gestacional • teratoma imaturo

• tumor de células germinativas maligno misto (especificar tipos) • tumores malignos de tipo somático associados

a teratoma maduro (especificar tipo) • outro

Tumores dos cordões sexuais-estroma

• tumor de células da granulosa, do tipo adulto e juvenil • tumor de células de sertoli-leydig

• outro Outros

• Carcinoma de pequenas células, do tipo pulmonar e hipercalcémico • Carcinoma neuroendócrino de grandes células

DiagnósticO

o diagnóstico do cancro do ovário é feito em fases avançadas da doença em cerca de 70% das doentes.

• História Clínica • exame objectivo

• ecografia pélvica (eventualmente complementada com rmn pélvica) • marcadores tumorais – Ca 125, outros se clinicamente indicados (Ca 19.9,

Ca 72.4 e ratio Ca125/Cea)

• estudo do tubo digestivo, se clinicamente indicado • taC abdomino-pélvico

• radiografia/taC torácico • imagiologia de intervenção • laparoscopia

a avaliação por taC de critérios de ressecabilidade habitualmente aceites ou, se necessário, a laparoscopia, recomendam-se na doença avançada para deci-são de quimioterapia neo-adjuvante.

o diagnóstico deverá ser histológico (biópsia com obtenção de espécime para exame histológico por imagiologia de intervenção ou laparoscopia).

o diagnóstico intra-operatório por exame extemporâneo é obrigatório, salvo em alguns tumores disseminados.

estaDiaMentO

o estadiamento do cancro do ovário é cirúrgico. deve estabelecer-se após la-parotomia exploradora, a menos que se trate de doença considerada irresse-cável ou houver contra-indicação cirúrgica (nesse caso, aceitam-se dados dos métodos de imagem. aceita-se a classificação da FiGo revista em 1997.

Estádio I - Tumor limitado aos ovários

ia - tumor limitado a um ovário; cápsula intacta; ausência de tumor na superfície ovárica

ib - tumor limitado a ambos os ovários cápsula intacta; ausência de tumor na superfície ovárica

ic - tumor limitado a um ou ambos os ovários com cápsula rota e/ou tumor na superfície ovárica e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal*

Estádio II - O tumor envolve um ou ambos

os ovários com extensão pélvica

iia - extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa iib - extensão a outras estruturas pélvicas

iic - extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa ou a outras estruturas pélvicas, com células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal*

c a n c r O g in É c O l ó g ic O c a n c r O D O O v á r iO

(15)

28 29

Estádio III - O tumor interessa um ou ambos os ovários com

metástases peritoneais confirmadas fora da pelve

e/ou metástases ganglionares

iiia - metástases peritoneais microscópicas fora da pelve iiib - metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve

menores ou iguais a 2 cm de maior dimensão

iiic - metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve >2 cm de maior dimensão e/ou metástases nos gânglios regionais ou inguinais**

Estádio Iv - Metástases à distância

(metástases peritoneais excluídas)

* deve ser discriminado se a rotura da cápsula foi espontânea ou durante a cirurgia e se a citologia é positiva em lavado peritoneal ou em líquido ascítico. ** metástases na cápsula hepática correspondem ao estadio iii. metástases no parenquima hepático correspondem ao estadio iV. o derrame pleural deve ter citologia positiva para células malignas para atribuição do estadio iV.

asPectOs gerais DO trataMentO

o tratamento padrão actual do cancro do ovário consiste na cirurgia primária seguida, frequentemente, por quimioterapia adjuvante.

Quando existe uma elevada probabilidade, fundamentada em parâmetros clí-nico-imagiológicos, de a doença ser irressecável ou de não ser alcançável a cirurgia de citorredução óptima em estadios iiiC e iV, a quimioterapia neoadjuvante e cirurgia de intervalo é uma opção terapêutica a ponderar em grupo multidisciplinar. Cabe a cada equipa multidisciplinar estabelecer os seus critérios de resseca-bilidade e proceder à selecção de doentes para cirurgia e para quimioterapia neoadjuvante.

cirurgia

a cirurgia é a terapêutica primária recomendada e deve ser realizada por mé-dicos com treino em Ginecologia oncológica. na ausência de contra-indicação cirúrgica e/ou de critérios de irressecabilidade tumoral, a laparotomia explo-radora constitui a abordagem inicial do cancro do ovário.

Metodologia

• incisão mediana, infra, para e supra-umbilical.

• Colheita de líquido presente no fundo-de-saco de douglas para exame cito-lógico ou citologia do lavado peritoneal (~300 ml de soro fisiocito-lógico). • toda a cavidade peritoneal é explorada (inspecção e palpação), diafragma,

intestino em toda a sua extensão e órgãos abdominais incluídos.

Doença aparentemente limitada à pélvis

• massas tumorais aparentemente confinadas ao/s ovário/s são removidas intactas e enviadas para estudo extemporâneo.

• Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia. • biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. biópsias múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de dou-glas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério e meso-colon. • omentectomia infra-cólica.

• apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.

• linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática interessando os gânglios ob-turadores, ilíacos internos, externos e primitivos, e aórticos, idealmente até às ar-térias renais. deverão ser removidos, no mínimo, 6 gânglios pélvicos de cada lado. • Histerectomia total e anexectomia bilateral.

• descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho).

Doença avançada

• líquido ascítico aspirado.

• inspecção e palpação de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extensão tumoral.

• o máximo esforço cirúrgico é a regra. tipicamente são realizadas histerec-tomia total e anexechisterec-tomia bilateral, omentechisterec-tomia total e remoção da doença metastática das superfícies peritoneais e intestino. as ressecções intestinais são justificadas se detectada lesão estenosante/oclusiva ou se a doença residual for ausente ou mínima no final da intervenção. • mesmo na presença de doença disseminada, onde uma cirurgia de redução

óptima se considere inexequível é, habitualmente, possível e desejável re-mover o tumor primitivo e/ou o “omental cake” – massa tumoral em que está transformado o epiplon.

• na doença irressecável são apenas efectuadas biópsias.

cirurgia Primária

Máxima redução tumoral

a cirurgia primária tem por objectivo o estadiamento correcto da doença e a realização da máxima redução tumoral, de modo a que as lesões residuais sejam o mais pequenas possível, idealmente ausentes.

define-se citorredução óptima quando as maiores lesões tumorais residuais são inferiores a 1 cm. Vários ensaios clínicos demonstraram o benefício da ci-torredução óptima no que concerne a resposta à quimioterapia adjuvante, in-tervalo livre de doença e sobrevivência global.

a cirurgia radical usada no cancro avançado do ovário com disseminação ex-tensa tem por objectivo aumentar a taxa de redução tumoral óptima. Para tanto, podem ser realizadas histerectomia tipo (Piver) 1, 2 ou 3, omentectomia total e esplenectomia, peritonectomia (diafragma incluído), ressecções intes-tinais e eventualmente exenterações pélvicas e hepatectomia segmentar.

c a n c r O g in É c O l ó g ic O c a n c r O D O O v á r iO

(16)

30 31

Contudo, não existem estudos que demonstrem maior sobrevivência das doen-tes submetidas a cirurgia radical ou ultra-radical. além do mais, a morbilidade é maior e a qualidade de vida tende a piorar com esta cirurgia agressiva.

conservadora

a cirurgia conservadora (laparotomia exploradora com anexectomia unilateral, biópsia do ovário contralateral e estadiamento completo) está indicada, apenas, se a doente desejar preservar a fertilidade, não tiver história de cancro here-ditário do ovário e o tumor do ovário for “borderline” ou cancro epitelial ia G1.

cirurgia Secundária

Intervalo

a cirurgia de cito-redução de intervalo, também conhecida por cirurgia de in-tervalo, é realizada após resposta à quimioterapia neoadjuvante (3 ou 4 ciclos) ou em doentes que efectuaram quimioterapia após uma cirurgia primária de redução tumoral incompleta.

Redução tumoral

a cirurgia secundária de redução tumoral está reservada a pacientes com um longo intervalo livre de doença, pelo menos 12 meses. só deverá ser realizada se julgada exequível, ou seja, se respeitadas algumas condições:

• bom estado geral

• ausência de ascite ou ascite estimada <500 ml

• o exame clínico e a imagiologia pré-operatória sugerem doença localizada e ressecável

Paliativa

a cirurgia paliativa na doença recidivante justifica-se, exclusivamente, como te-rapêutica sintomática ou visando o tratamento de complicações (habitualmente obstrução intestinal), contribuindo para uma melhor qualidade de vida e po-dendo mesmo prolongar a sobrevivência.

Abordagem laparoscópica

a utilização da laparoscopia deve ser efectuada por equipas com treino em cirurgia oncológica e em situações seleccionadas.

a sua utilização pressupõe as mesmas orientações oncológicas que a cirurgia aberta. a sua utilidade tem sido demonstrada por vários estudos, nomeadamente em estadios precoces, na cirurgia conservadora, na selecção de doentes para qui-mioterapia neoadjuvante, na realização de cirurgia de intervalo após quimiote-rapia neoadjuvante.

QuiMiOteraPia

a quimioterapia é um componente essencial do tratamento do cancro do ovário.

Quimioterapia Adjuvante

realizada após cirurgia tem fins curativos. está indicada nos tumores de células claras (qualquer estadio) e, para os outros tipos histológicos, tumores nos es-tádios ia ou ib G3, ic, ii e iii.

o regime recomendado é carboplatina (auC 5-7.5) e paclitaxel 175 mg/m2/3h, cada 3 semanas, 6 ciclos. em alternativa, a associação cisplatina e paclitaxel(1 a 10).

o regime com Docetaxel, 60-75 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carboplatina, auC 5 a 6 ev, em perfusão de 1h, d1 a cada 3 semanas, está pre-conizado se existe alguma contra-indicação ao uso de paclitaxel.

recentemente foi publicado um estudo com o regime com paclitaxel semanal que revelou vantagens significativas no ild e sobrevivência global.

• Carboplatina (auC 6) e paclitaxel 80 mg/m2, ev, perfusão de 1h, nos d1, d8, d15, a cada 3 semanas num total de 6 a 9 ciclos(10, 15).

Quimioterapia Neoadjuvante ou Primária

realizada em estádios avançados para redução das massas tumorais (3 ciclos), de modo a permitir uma cirurgia de intervalo o mais completa possível. está indicada nas seguintes circunstâncias:

• doença irressecável pela extensão ou localização (como sugerido por taC) • Co-morbilidades que aumentem o risco cirúrgico

um estudo randomizado da eortC validou esta modalidade terapêutica, de-monstrando vantagens na redução da morbilidade operatória(16).

Quimioterapia Intraperitoneal

apesar da existência de ensaios randomizados demonstrando a eficácia da quimio-terapia iP em doentes no estadio iii com doença residual <1 cm, a interpretação dos resultados é controversa e a toxicidade e complicações são significativamente su-periores à via endovenosa, o que tem impedido a generalização da sua utiliza-ção na prática clínica. além do mais, desconhecem-se o regime de quimioterapia iP, número de ciclos e método de administração óptimos.(11 a 14)

relativamente à quimioterapia peritoneal hipertérmica, não existem estudos randomizados a validar o seu uso por rotina na prática clínica. no entanto, exis-tem centros em Portugal com experiencia nesta técnica com obtenção de bons resultados, sendo de considerar em doentes devidamente seleccionados.

Quimioterapia de Manutenção / consolidação

administrada a pacientes sem doença clínica (Ca 125 e taC abdomino-pélvica normais) após conclusão da quimioterapia de 1ª linha por cancro avançado do ovário. os estudos realizados, nomeadamente com paclitaxel ou carboplatina, não demonstraram benefícios na sobrevivência global ou na sobrevivência livre de doença. c a n c r O D O O v á r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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32 33 Quimioterapia de Altas Doses

a quimioterapia de altas doses, com ou sem factores de crescimento hemato-poiéticos, tem sido usada na erradicação de doença residual mínima. além da elevada toxicidade, com impacto significativo na qualidade de vida, não foi de-monstrado o seu valor no aumento da sobrevivência.

raDiOteraPia

a radioterapia não está indicada no tratamento primário ou adjuvante do cancro do ovário. Pode ser usada, raramente, com fins paliativos em doença localizada e sintomática.

teraPêutica HOrMOnal

na doença recidivante e em doentes sem performance/status compatível com quimioterapia, têm sido usados os análogos da GnrH e tamoxifeno, fulvestrant, mas também anti-androgénios e inibidores da aromatase com resultados modestos.

PrOtOcOlO DO trataMentO

PriMáriO

Tumor clinicamente limitado

ao aparelho genital (estadios I e IIa)

• laparotomia exploradora, Ht + ab e estadiamento completo • desejo de preservação da fertilidade e aparente estadio ia:

anexectomia unilateral e estadiamento completo

Doença avançada (estadios IIb a Iv)

• laparotomia exploradora com máximo esforço cirúrgico • doença irressecável: biópsia Qt neoadjuvante

cirurgia prévia e/ou estadiamento

incompletos individualizar a terapêutica:

• laparotomia exploradora para completar estadiamento • Qt

• Qt seguida por cirurgia de intervalo

PrOtOcOlO

DO trataMentO aDJuvante

Após estadiamento cirúrgico completo

PrOtOcOlO De vigilância

1º e 2º ano

exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 3 meses exames complementares de acordo com a situação clínica (aparecimento de sinais e/ou sintomas)

3º ano

exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 4 meses

exames complementares de acordo com a situação clínica

4º ao 5º ano

exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 6 meses

exames complementares de acordo com a situação clínica

a taC abdomino-pélvica não deve ser pedida por rotina. deve ser requisitada quando houver evidência clínica ou aumento do Ca 125 que sugiram doença em progressão. o Pet-Ct poderá ser considerado em situações seleccionadas, nomeadamente na detecção de outras localizações tumorais, doença ganglio-nar, peritoneal ou hepática subcapsular e permite, ainda, uma melhor selecção das pacientes potencialmente elegíveis para cirurgia secundária.

a doente é incentivada a recorrer ao serviço sempre que surjam sinais e/ou sintomas sugestivos de recorrência.

trataMentO Da recOrrência

actualmente, não é possível padronizar a terapêutica das recorrências tumo-rais, sendo a terapêutica instituída com base na avaliação da sensibilidade aos platinos, performance status, co-morbilidades e perfil de toxicidade do regime previamente utilizado.

ia ou ib (G1 ou G2) Vigilância

paclitaxel + carboplatina/cisplatina ou ensaio clínico Células claras ia ou ib (G3)

ic, ii, iii ou iV

c a n c r O D O O v á r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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34 35

Quimioterapia

a quimioterapia é a terapêutica habitualmente recomendada na doença reci-divante. o protocolo da quimioterapia a seleccionar deve ser baseado na sen-sibilidade aos platinos.

define-se doença refractária como aquela em que há progressão durante a te-rapêutica primária. as doentes com resposta ao tratamento primário, mas com recorrência precoce – inferior a 6 meses após conclusão deste – são identifica-das como tendo doença resistente aos derivados da platina. se a recorrência surgir num período igual ou superior a 6 meses, a doença é designada como sensível aos derivados da platina.

Na doença sensível aos derivados da platina devem ser usadas associações com estes derivados.

• paclitaxel 175 mg/m2, e.v. em perfusão de 3 horas no d1, seguido de carbo-platina, auC 5-6, ev, em perfusão de 30 min, d1 a cada 3 semana. • paclitaxel 175 mg/m2, e.v. em perfusão de 3 horas no d1, seguido de

cispla-tina, 75 mg/m2, em perfusão de 2h, d1 a cada 3 semanas, em doentes com reacção de hipersenssibilidade prévia à carboplatina

• Docetaxel, 60-75 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carbopla-tina, auC 5 a 6 ev, em perfusão de 30 min, d1 a cada 3 semanas. Habitual-mente preconizado se existe alguma contra-indicação ao uso de peclitaxel, nomeadamente neuropatia.

• Doxorrubicina lipossómica peguilada 30 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carboplatina, auC 5, ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 4 semanas.

• Gemcitabina 1000 mg/m2ev, perfusão de 30 minutos, nos d1, d8 seguido de carboplatina, auC 4, ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 3 semanas; • Trabectadina 1.1 mg/m2, ev, em perfusão de 3h, d1 e Doxorrubicina lipos-sómica peguilada 30 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1, a cada 3 semanas. • Carboplatina, auC 5 a 6 ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 3 sema-nas; em doentes com baixo performance status ou com co-morbiliddes que imponham risco elevado para a utilização de regimes de poliquimioterapia

Na doença refractária ou resistente poderão ser utilizados citostáticos em 2ª linha, habitualmente em monoterapia e de modo sequencial:

• Doxorrubicina lipossómica peguilada, 30 a 40 mg/m2(40 a 50 mg/m2 associada a maior incidência de síndrome palmo-plantar) mg/m2 ev no d1, a cada 4 semanas;

• Topotecano, 2,5 a 4 mg/m2ev nos d1, d8 e d15 a cada 4 semanas; • Topotecano, 1,25 mg/m2ev nos d1 a 5 a cada 3 semanas; • Gemcitabina 1000 mg/m2ev, perfusão de 30 minutos,

nos d1, d8 e d15 a cada 4 semanas; • Vinorelbina, 25 mg/m2 ev semanalmente; • Etoposido oral

não há indicação para quimioterapia em doentes assintomáticas, com elevação do Ca 125, mas sem sinais clínicos ou imagiológicos de recorrência. o estudo de fase iii desenvolvido pela eortC veio confirmar, definitivamente, que tanto nas doentes sensíveis como nas resistentes ao platino, o tratamento está, ape-nas, recomendado se clinicamente indicado e não com base em critérios labo-ratoriais.

tuMOres BOrDerline DO OváriO

Estadiamento padrão

• massas tumorais aparentemente confinadas ao/s ovário/s são removidas intactas e enviadas para estudo extemporâneo.

• Histerectomia total e anexectomia bilateral.

• Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia. • biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. • biópsias múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de

douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério e meso-colon. • omentectomia infra-cólica.

• apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.

• descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (loca-lização e tamanho).

cirurgia conservadora

a cirurgia conservadora, nomeadamente a anexectomia unilateral com esta-diamento completo, poderá ser considerada em doentes que desejam preser-var a fertilidade. a decisão de completar a cirurgia não é consensual.

Abordagem laparoscópica

a abordagem laparóscopica pode ser considerada, sobretudo, em doentes que pretendem preservar a fertilidade.

o estadiamento por via laparóscopica deve obedecer às mesmas regras que por laparotomia.

Re-estadiamento após cirurgia não completa

a decisão de re-estadiar deve ser individualizada, tendo em consideração a capacidade de estadiamento da cirurgia prévia, o sub-tipo de tumor, e as preo-cupações da doente e cirurgião. os estudos mostram que o re-estadimento terá pouco impacto na sobrevida.

Quimioterapia

está indicada sempre que existam implantes invasores de acordo com os pro-tocolos utilizados no tratamento do carcinoma invasor.

c a n c r O D O O v á r iO c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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c a n c r O g in É c O l ó g ic O

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c a n c r O D a v u l v a

cancrO

Da vulva

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40 41

intrODuçãO

o cancro da vulva é uma neoplasia rara, representando 4% de todos os cancros ginecológicos, pelo que deve ser referenciado para centros oncológicos com equipas multidisciplinares. no nosso país, e para o ano de 2005, o registo on-cológico o registo onon-cológico nacional registou 81 novos casos, ao que cor-respondeu uma taxa de incidência padronizada de 0,95/100 000, valor que coincide com o geralmente referido na literatura para os países desenvolvidos(1). esta neoplasia é mais frequente nas mulheres pós-menopáusicas, apresen-tando um pico de incidência por volta dos 65-70 anos. actualmente, verifica-se um aumento do número de casos em mulheres jovens, rondando 7% os tumores invasivos diagnosticados em mulheres com menos de 40 anos(2). É reforçada a noção de que qualquer lesão vulvar de diagnóstico incerto exige uma biopsia.

a extensão local da neoplasia interessa os órgãos adjacentes (vagina, uretra e ânus). a disseminação linfática para os gânglios inguinais é precoce, seguindo-se a colonização dos gânglios femorais e pélvicos(3). a disseminação hemato-génia é rara e tardia.

a dimensão do tumor e a profundidade de invasão do estroma são os principais factores de risco para a metastização ganglionar. o estado ganglionar constitui o factor de prognóstico mais significativo.4 existe, ainda, uma correlação linear directa entre o número de gânglios invadidos, tamanho dos focos invasivos, sua extensão ao tecido peri-ganglionar e o prognóstico da doença(5,6).

o carcinoma da vulva pode ser curável quando diagnosticado num estadio pre-coce (i e ii da FiGo), com taxas de sobrevivência corrigida aos 5 anos superio-res a 90% que, contudo, caem para 43% na doença localmente avançada(2).

HistOlOgia

aproximadamente 90% dos tumores são carcinomas epidermóides, também designados espinho-celulares ou malpighianos. subdividem-se em vários sub-tipos histológicos distintos: queratinizante, não-queratinizante, condilomatoso, verrucoso, basalóide e outros mais raros7. o seu aspecto macroscópico varia entre uma placa sobrelevada branca ou avermelhada, até uma lesão exofítica ou ulcerada. outros tipos histológicos menos comuns, compreendem: • melanoma

• carcinoma basocelular

• tumores malignos da glândula de bartholin (adenocarcinoma, carcinoma epidermóide, carcinoma de células de transição)

• sarcoma

• tumores dos anexos cutâneos

etiOPatOgenia

estão identificadas duas vias etiopatogénicas distintas na carcinogénese do epitélio vulvar(8,9). uma relaciona-se com a infecção por HPV (vírus do papiloma humano) oncogénicos que são responsáveis por aproximadamente 40% dos cancros da vulva. os tumores são do tipo basalóide ou condilomatoso e coe-xistem com lesões de Vin 3. tipicamente, as mulheres encontram-se na 6ª dé-cada da vida e apresentam factores de risco como consumo de tabaco, imunodepressão e antecedentes de outras ist.

os cancros da vulva independentes do HPV são geralmente do tipo querati-nizante, surgem em mulheres mais idosas, frequentemente com antecedentes de inflamação vulvar crónica, coexistem com líquen escleroso ou hiperplasia epidermóide e a mutação do gene supressor tumoral p53 é frequente.

DiagnósticO e avaliaçãO

Da extensãO tuMOral

• História clínica completa e exame clínico. o prurido vulvar crónico ou uma massa vulvar constituem o motivo de consulta mais frequente.

• exame ginecológico (para exclusão de neoplasia do colo do útero e vagina). através da inspecção e palpação deverão ser anotados a localização, ma-croscopia, dimensões e locais de invasão do tumor. as regiões inguinais são cuidadosamente examinadas.

• diagnóstico histológico com biopsia incisional ou, preferencialmente, excisional e profunda em lesões pequenas <1cm.

• ecografia inguinal complementada por citopunção de qualquer gânglio suspeito. • exames laboratoriais de rotina e radiografia do tórax.

c a n c r O D a v u l v c a n c r O g in É c O l ó g ic O

Referências

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