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MÁSCARA FACIAL VESUS APARELHO SKYHOOK:

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Academic year: 2021

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RESUMO

Nos diversos tipos de má-oclusão, podemos ter desvios dentários, esqueléticos ou uma combinação entre eles. Os indivíduos Classe III freqüentemente podem apresentar retrusão maxilar esquelética, protrusão mandibular esquelética ou uma combinação de ambas associada a uma atresia maxilar, o que é manifestado por uma mordida cruzada anterior, posterior, uni ou bilateral. O tratamento ortodôntico precoce tem sido indicado com maior freqüência, com o objetivo de eliminar esses fatores etiológicos primários e evitar que uma má-oclusão já instalada torne-se grave. Porém, como o desenvolvimento facial e dentário ainda con-tinuam na infância e na adolescência, o impacto do tratamento precoce a longo prazo não pode ser previsto com clareza, mas pode auxiliar o desenvolvimento de uma oclusão normal e uma boa harmonia facial. Dessa forma, a expansão maxilar associada à terapia de protração maxilar com máscara facial ou aparelho Skyhook, utilizados nas más-oclusões Classe III de Angle, na fase de dentadura decídua e mista, têm sido empregadas com muito sucesso nos últimos anos. Assim, o objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura e apresentar dois casos clínicos onde estas fi losofi as de tratamento foram aplicadas.

Unitermos - Má-Oclusão de Classe III; Máscara facial; Aparelho Skyhook.

ABSTRACT

In some kinds of malocclusion, we have dental problems, skeletal problems or both. Class III patient’s usually can presents maxillary skeletal retrusion, mandibular skeletal protrusion, or both associate the maxillary atresic, which appear through anterior crossbite, posterior, uni or bilateral. The early orthodontic treatment have been indicated more usually to eliminate this primary etiologic fators and avoid the present malocclusion become severe. However, as the development facial and dental still continues at childhood and adolescence the impacted, for a long time, on early treatment can’t be previous, but can help the normal occlusion development and good facial harmony. Therefore, maxillary expansion associate the maxillary protraction through facial mask or Skyhook appliance, used in Angle’s Class III malocclusion, in deciduos and mixed phase have been a success on the lasts years. The aim of this work is make a literature review and presents two clinical cases with this appliance.

Key Words - Class III malocclusion; Facial mask; Skyhook appliance.

OR

TO

CL

ÍNIC

A

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ÁSCARA

FACIAL

VESUS

APARELHO

S

KYHOOK

:

REVISÃO

DA

LITERATURA

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RELATO

DE

CASOS

CLÍNICOS

F

ACIALMASKVERSUS

S

KYHOOKAPPLIANCE

:

LITERATUREREVIEWANDCASESREPORT

MILA LEITEDE MORAES* LÍDIA PARSEKIAN MARTINS** LUIZ GUILHERME MARTINS MAIA*** ARYDOS SANTOS-PINTO**** ROBERTA MARIADE PAULA AMARAL*****

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pelo Gestos-Famosp - Araraquara/SP.

** Professora assistente doutora da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Arara-quara - Unesp; Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de AraraArara-quara - Unesp.

*** Professor da Disciplina de Ortodontia da Unit/SE.

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - EAP-APCD - Unesp - Araraquara; Mestre em Ciências Odontológicas - Ortodontia pela Unesp Araraquara; Coordenador do curso de Especialização em Ortodontia da Unit/SE.

**** Professor livre docente adjunto da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Ara-raquara - Unesp.

***** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pelo Gestos-Famosp - Araraquara/SP; Aluna do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas - Ortodontia (Mestrado) pela Unesp – Araraquara/SP.

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I

NTRODUÇÃOE

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EVISÃODA

L

ITERATURA

A má-oclusão de Classe III ou mesioclusão é determi-nada por uma discrepância esquelética sagital entre as bases apicais. Caracteriza-se por dentes posteriores mandibulares, ocluindo mesialmente em relação aos maxilares, e na região anterior, geralmente ocorre mordida de topo a topo ou a inversão do trespasse horizontal1.

Tradicionalmente, considera-se a Classe III como um si-nônimo de prognatismo mandibular. Contudo, contrariamente aos resultados clínicos, a retrusão ou defi ciência maxilar tem sido considerada o fator que mais contribui para o apareci-mento desta má-oclusão3.

O crescimento mandibular, predominantemente endo-condral na cartilagem condilar, obedece essencialmente ao controle genético. Portanto, os efeitos dos aparelhos ortopé-dicos que visam restringir o crescimento da mandíbula mos-tram-se limitados, o que conduz ao pobre prognóstico de tra-tamento precoce da Classe III determinada pelo prognatismo mandibular. Felizmente, o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças ortopédicas, já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais susce-tível a infl uências extrínsecas ou ambientais. Deste modo, a Classe III morfologicamente defi nida pelo retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopédico21.

Esta má-oclusão apresenta um interesse especial para o ortodontista, devido ao comprometimento estético e prog-nóstico desfavoráveis à mecânica ortopédica e ortodôntica. Apesar de apresentar uma pequena incidência na população, suas características marcantes, como o perfi l facial côncavo e a mordida cruzada anterior ocasionam uma estética desa-gradável, que são facilmente notadas, provocando apreensão aos pais14.

Assim, é de suma importância o diagnóstico e interven-ção precoce da má-oclusão de Classe III, ao fi nal da dentadura decídua ou início da dentadura mista, possibilitando alterações no crescimento e desenvolvimento maxilomandibular, por meio de aparelhos ortopédicos funcionais como a máscara facial e o aparelho Skyhook.

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de lite-ratura com relação à prevalência da Classe III, época para intervenção, indicações da tração reversa, ponto de aplicação e magnitude de força para tração reversa com máscara facial e com o aparelho Skyhook, alterações ortopédicas, ortodônticas e do perfi l mole, contenção e recidiva, bem como relato de dois casos clínicos utilizando esses dois aparelhos ortopédicos.

Prevalência da Classe III

Durante muito tempo a má-oclusão Classe III de Angle e o prognatismo mandibular foram relacionados como sendo sinônimos, o que caracterizava a mandíbula como o compo-nente esquelético diretamente envolvido no desenvolvimento da anomalia craniofacial.

A má-oclusão de Classe III ou mesioclusão, constitui uma discrepância predominantemente esquelética, cuja prevalência acomete 5% da população25. Estudos recentes

têm demonstrado que 65% das más-oclusões de Classe III exibem uma retrusão maxilar14,18 e que em 30% essa retrusão

está associada a uma protrusão mandibular18.

A prevalência desta má-oclusão varia de acordo com a região pesquisada, sendo observada com maior freqüência em países asiáticos como Japão e Coréia18. Nas populações

chinesa e japonesa, as incidências das más-oclusões de Classe III podem alcançar as cifras de 14%, enquanto que na Europa atinge apenas 1% a 2%12.

Época para intervenção

Durante muito tempo os ortodontistas evitaram o tratamento precoce da Classe III por acreditarem que esta má- oclusão fosse causada, primária e, principalmente por um crescimento excessivo da mandíbula. A impossibilidade do seu controle tornava o tratamento cirúrgico inevitável na maioria dos casos. Com o advento do conceito do envolvi-mento maxilar houve grande infl uência na sua abordagem terapêutica, bem como na sua época de atuação29.

Não há dúvida de que a melhor época para tratar uma má-oclusão de Classe III em desenvolvimento é na fase de dentição decídua e mista precoce (entre quatro a dez anos de idade)1,6,14,29 onde podemos obter melhores efeitos

orto-pédicos e menores efeitos dentoalveolares, prevenindo, no futuro, extrações dentárias ou cirurgia ortognática4, pois a

correção ortopédica precoce das bases ósseas possibilita que o crescimento se dê de forma mais equilibrada23 e com maior

estabilidade do tratamento14.

Segundo Graber, Vanarsdall8 (1996); Campbell2 (1983);

Mcnamara18 (1987),a protração maxilar com máscara facial

deve ser iniciada no período da irrupção dos incisivos cen-trais superiores, isto é, no estágio ideal de desenvolvimento dentário.

Campbell2 (1983), avaliou a melhor época de tratamento

da má oclusão de Classe III e concluiu que a interceptação precoce deve ser uma tentativa para todos os pacientes. Sendo

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assim, as metas deste tratamento precoce foram:

• Ajudar a proporcionar um ambiente mais favorável para um crescimento normal.

• Obter o máximo possível de avanço maxilar relativo; Melhorar o relacionamento oclusal.

• Melhorar a estética facial para um melhor desenvolvimento psicossocial.

Assim, se passou a considerar que um diagnóstico precoce da má-oclusão de Classe III permitiria, por meio de um tratamento ortopédico, alterações no crescimento e desenvolvimento da maxila e das suas relações com a mandíbula. Além disso, ocorreria uma melhora nas relações oclusais, faciais e psicossociais, promovendo um ambiente mais favorável para o crescimento normal. Estas alterações poderiam ser alcançadas considerando que a Classe III não se encontra defi nida e consolidada nos jovens29.

Indicações da tração reversa

Hickmam11 (1991) verifi cou que a tração anterior da

maxila pode acompanhar quatro movimentos:

• Fechar espaços movendo os dentes posteriores para frente. • Protrair a maxila defi ciente em casos de Classe III. • Rotacionar os segmentos dos arcos em indivíduos com

fenda palatina.

• Remover contatos prematuros anteriores nos casos de desordens da articulação temporomandibular.

No caso de protração da maxila, recomenda-se este procedimento em pacientes com má-oclusão de Classe III, em fase de crescimento ativo e acompanhada de retrusão maxilar ou defi ciência do terço médio facial, causada por fatores ambientais ou hereditários.

Ponto de aplicação e magnitude

de força para tração reversa com

máscara facial e com o aparelho Skyhook

O local de protração maxilar com a máscara facial deve ser selecionado de acordo com a dimensão vertical das es-truturas dentoesqueléticas e a quantidade de deslocamento maxilar anterior requerido no tratamento específi co de cada paciente12,29. Quando a força aplicada incidir na região dos

primeiros molares superiores ocorre um maior movimento anterior do complexo maxilar, acompanhado de uma rotação anti-horária do assoalho nasal e do plano palatino, havendo também um aumento da altura facial ântero-inferior, abertura de mordida anterior e inclinação dentária com extrusão dos

molares7,9,12,. Para minimizar estes efeitos, aconselha-se

posi-cionar os ganchos para os elásticos de protração na distal dos incisivos laterais superiores12,18,26,29. Desta forma, ocorre um

deslocamento para frente e para baixo do complexo maxilar, gerando uma menor abertura de mordida.

A direção do deslocamento maxilar parece guardar re-lação com a direção da força aplicada e, conseqüentemente, com a localização do centro de rotação da maxila20.

Itoh et al13 (1985), em sua investigação sobre os efeitos

ortopédicos por meio da fotoelasticidade nos aparelhos de protração maxilar, observaram que forças de protração paralelas ao plano oclusal aplicadas no molar, causaram inclinação anti-horária do dente, enquanto que uma força com vetor de inclinação de 20° para baixo do plano oclusal diminuiu essa inclinação e gerou pouca extrusão. Observaram também que tanto a força paralela quanto a outra causaram uma constricção da porção anterior da maxila. Segundo eles, a puxada nos molares e primeiros pré-molares, com direção para frente causou rotação anti-horária do plano palatino. Já a puxada com vetor de inclinação de 20° para baixo do plano oclusal, tanto na região de primeiros molares quanto na região de pré-molares diminuiu essa rotação. Portanto, concluíram que a melhor direção de força para os aparelhos de protração maxilar é a combinação de vetor de força para frente e para baixo, pois desta forma minimiza-se a rotação anti-horária do terço médio da face. Dessa forma, Itoh13 (1985); Nanda20

(1980); Carlini et al4 (2002); Romero22 (2006) recomendam

que a direção da aplicação da força seja suavemente direcio-nada para baixo e para frente, formando um ângulo entre 20° a 30° em relação ao plano oclusal.

Na literatura, os níveis de força para tração maxilar va-riam bastante seja com a máscara facial, seja com o aparelho Skyhook, mas Mcnamara18 (1987); Turley29 (1988)

reco-mendam um aumento progressivo, permitindo uma melhor adaptação do paciente.

Mcnamara18 (1987); Janson et al14 (2002); Hickham11

(1991); Graber, Vanarsdall8 (1996), recomendam o uso da

máscara em tempo integral, exceto durante as refeições, com 400 g/lado para alcançar resultados ortopédicos, durante qua-tro a cinco meses, até que se obtenha um trespasse horizontal positivo de aproximadamente 4 mm.

Preconiza-se a (Sanchez et al23,2000) utilização de

150 g/lado de força na tração com máscara facial, para que o paciente se habitue com o uso do aparelho e, em seguida, utilização de 300 a 500 g/lado. O tempo de uso recomendado

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é de 12 a 14 horas diárias e os elásticos devem ser trocados diariamente3.

Haas9 (2001), afi rmou que a diferença mais signifi cativa

entre seus casos e a maioria daqueles publicados na literatura, é que ele usou forças de protração de elevada magnitude (até 2.400 g por lado), por um curto período de tempo (quatro a seis meses) em que os ossos estão sendo movidos, enquanto que, na maioria das publicações, forças relativamente leves são utilizadas por períodos mais longos, de tal maneira que ocorrem menos alterações esqueléticas e mais alterações dentoalveolares. O autor não utiliza máscara facial para pro-trair, utiliza mentoneira de protração, atualmente chamada de aparelho Skyhook. Segundo ele, os pacientes demonstram excelente aceitação desses níveis de força com a mentoneira, o que é questionável à tolerância dessa quantidade de força num paciente com máscara facial.

Takada et al28 (1993), fi zeram um estudo para avaliar os

efeitos ortopédicos proporcionados pelo aparelho Skyhook antes e durante o período pubertário. Neste, recomendou uso de elásticos intrabucais com força de 150 g a 250 g por lado, adaptados a ganchos previamente soldados no aparelho expansor por mesial ou distal dos caninos superiores, durante oito horas/dia. No apoio occipital, os autores recomendaram elásticos extrabucais com força de 300 a 400 g nos dois lados28; porém, segundo Ishii et al12 (1987); Yoshida et al31

(2007), a quantidade de força aplicada na protração maxilar deve ser de 200 g a 300 g de cada lado. O vetor de força do Skyhook tem direção da cabeça condilar. A quantidade de força do Skyhook no braço externo preconizado por esses autores é de 600 g a 800 g.

Alterações ortopédicas, ortodônticas

e do perfi l mole com uso da máscara

facial e do aparelho skyhook

Durante a protração da maxila com máscara facial pode-se observar deslocamento da maxila para baixo e para frente, produzindo um movimento da mandíbula para baixo e para trás (sentido horário)12,15,18,29, diminuindo a projeção do

pogônio mole e aumentando o 1/3 inferior da face23. Este fato

contra-indica o uso desta terapia em pacientes que apresentam síndrome da “face longa”27.

A rotação mandibular pelo uso da máscara facial pode ser devido a uma combinação de movimento maxilar vertical, erupção dos molares superiores e uma força de retração sobre o mento. Um processo de remodelação compensatória que

envolve o bordo inferior da mandíbula pode provocar um mínimo aumento no ângulo do plano mandibular15,29.

Além dos efeitos ortopédicos, as alterações ortodônticas que ocorrem incluem o movimento para frente e para baixo dos dentes superiores e uma diminuição na inclinação dos incisivos inferiores2,4,12,18,20,26,28. Ocorre também, movimento

para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior, que se dá pelo movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfi l mais convexo15,23.

Com relação aos efeitos ortopédicos do aparelho Skyhook, Takada et al28 (1993); Ishii et al12 (1987),

obser-varam que houve um aumento signifi cante do comprimento maxilar, bem como do ângulo SNA com deslocamento da maxila para frente, acompanhado de deposição óssea nas suturas circum-maxilares, rotação anti-horária do assoalho nasal e diminuição do ângulo SNB, devido à rotação para trás da mandíbula (pogônio movimentou-se para trás e para baixo e o ponto B movimentou-se para trás). Houve um signifi cativo aumento na altura facial total e inferior12,28.

Essas mudanças foram explicadas devido à extrusão dos primeiros molares superiores (em função do uso do disjun-tor). Além disso, não foi revelada nenhuma sintomatologia clínica da disfunção temporomandibular. Foi detectado, particularmente, somente dor ou limitação de movimento dos maxilares28.

Outro ponto de bastante relevância é que a tração tipo Skyhook desencadeia componentes verticais mais amenos quando comparado com a máscara facial3.

Quando avaliamos os efeitos ortopédicos da protração com Skyhook nos pacientes braquis e nos dolicofaciais, observa-se que houve aumento signifi cante do ângulo SNA, do ANB e do tamanho maxilar nos dois padrões de crescimento31.

Comparado com os dolicofaciais, os braquis mostraram maior deslocamento anterior e maior aumento no tamanho do corpo maxilar, enquanto que não houve diferença signifi cante nas mudanças de tamanho e posição mandibular nos dois grupos31. A expansão rápida da maxila tem mostrado causar

rotação horária da mandíbula, gerando uma piora nos pacien-tes dolicofaciais e abertura da mordida9. Portanto, a aplicação

de forças extrabucais com concomitante uso de puxada alta com apoio occipital, como é o caso do aparelho Skyhook, é vantajoso no controle da dimensão vertical17.

Com relação à quantidade de deslocamento anterior da maxila conseguido no tracionamento, a literatura mais uma vez se mostra variável, pois Nanda20 (1980), observou que

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em um período de quatro a oito meses de tracionamento é possível deslocar a maxila anteriormente de 1 mm a 3 mm e a dentição maxilar de 1 mm a 4 mm. Já Silva Filho et al26

(1995) relataram que a maxila pode ser avançada de 1 mm a 4 mm em um período de seis a 15 meses com uso diário médio de 14 horas.

Contenção e recidiva

Existe um protocolo de contenção após terapia com tração maxilar; preconiza-se a utilização da mesma máscara facial, após o descruzamento anterior da mordida por mais seis meses diariamente por dez14,18,23,29. Segundo Nanda20 (1980),

20% da recidiva ocorre nas duas primeiras semanas e 80% do movimento esqueletal é mantido após 22 semanas depois da tração aplicada ser removida20. Assim, a sobrecorreção sempre

deve ser almejada, pois na fase de crescimento pubertário, o crescimento mandibular pode ultrapassar o maxilar, causando uma recidiva da má-oclusão14. Turley29 (1988) recomenda a

sobrecorreção da sobressaliência para 4 mm a 5 mm, levando os caninos para uma relação de cúspide com cúspide.

Apesar do diagnóstico e tratamento corretos, parece difícil prever a estabilidade dessa terapia, uma vez que dependerá do padrão de crescimento do paciente pós-trata-mento. Dessa forma, Carlini et al4 (2002) afi rmam que ocorre

risco de recidiva quando o padrão de crescimento facial for desfavorável. Considerando-se que os aparelhos utilizados para tração maxilar não são capazes de neutralizar o cres-cimento desfavorável, participando apenas da compensação para camufl á-lo, Capelozza et al3 (2002), relatam que fi ca

dispensado o uso de contenção ou manutenção no período de crescimento após a terapia de expansão rápida da maxila associada à tração maxilar. Dessa forma, após o tratamento inicia-se a fase de monitoramento do paciente, submetidos ao seu padrão de crescimento que neste momento ainda é uma incógnita3,14. Considerando o prognóstico imediato bom,

a longo prazo, ele é sempre nebuloso submetendo o quê???

as possibilidades terapêuticas e o futuro do paciente. Nesta fase, controle da irrupção e outros cuidados são oferecidos ao paciente até que ele atinja o fi nal do surto de crescimento facial, quando é possível avaliar e decidir sobre o trata-mento fi nal. Entre estes cuidados pode estar a necessidade de uma nova ERM e TM, desde que a avaliação facial e a projeção para o fi nal do crescimento permitam considerar o paciente aceitável. Vencido o tempo e fi nalizado o surto de crescimento facial, é chegado o momento de optar, caso

necessário, pelo tratamento ortodôntico compensatório ou descompensatório. Ressalta-se ainda a necessidade de uma orientação consistente para o paciente e seus responsáveis entenderem e aceitarem as regras deste protocolo, gerando condições para que suportem aguardar a época adequada da correção defi nitiva3.

Portanto, como o desenvolvimento facial e dentário ainda continuam na infância e na adolescência, o impacto do tratamento precoce a longo prazo não pode ser previsto com clareza, mas pode auxiliar o desenvolvimento de uma oclusão normal e uma boa harmonia facial4.

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ELATODE

C

ASOS

C

LÍNICOS

Caso 1

Paciente LCA, do gênero masculino, 13 anos e quatro meses, apresentou-se para tratamento com a queixa principal relacionada à sua estética dental. Ao exame clínico, obser-vou-se que o paciente possuía bom selamento labial, boa proporção dos terços faciais (Figura 1), estava na fase de dentadura permanente jovem, com bom formato dos arcos, presença de pequenos espaçamentos nos dentes inferiores, mordida anterior de topo e relação de molar em Classe III de Angle (Figura 2).

Figura 1

Fotografi as extrabucais frente e perfi l direito.

A análise da telerradiografi a lateral apresentou com-binação de leve retrusão maxilar associada à leve protru-são mandibular, com padrão de crescimento horizontal e incisivos superiores e inferiores vestibularizados (Figura 3a). Na radiografi a de mão e punho, foi possível confi rmar a presença de crescimento, pois o paciente se encontra na fase de capeamento epifi sário das falanges distais (FDcap), Figuras 3b e 3c.

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O plano de tratamento escolhido consistiu em uma expan-são maxilar rápida, seguida por uma terapia ortopédica com pro-tração maxilar. Embora houvesse boa forma do arco superior, a expansão maxilar foi indicada com o objetivo de desestabilizar as suturas maxilares e facilitar a protração maxilar.

Neste caso, a força ortopédica na direção póstero-an-terior foi obtida por meio da máscara facial de Delaire, que apresenta dois pontos de ancoragem na face: a fronte e o mento (Figura 6).

Para confecção do disjuntor palatal, foram adaptadas bandas aos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares, e realizada a moldagem de transferência. No aparelho foram sol-dados ganchos na região distal de caninos superiores onde foram adaptados elásticos 5/16” para a tração maxilar (Figuras 4a e 5). Após a disjunção foi solicitada uma tomada radiográfi ca oclusal

para confi rmação da abertura da sutura maxilar (Figura 4b). Após sete dias de disjunção, foi instalada a máscara facial de Delaire (Figura 6). O paciente foi instruído a utilizá-la por um período diário de 12 a 14 horas, e os elásticos eram trocados a cada três dias. O paciente foi acompanhado mensalmente, e após sete meses de tratamento foi solicitada nova telerradio-grafi a, onde foi constatado tanto por exame clínico quanto radiográfi co, a presença de boas relações dentais, como: ade-quado overjet e overbite, relação de molar em Classe I de Angle (Figuras 7 e 8a). As modifi cações no perfi l tegumentar fi cam mais evidentes no lábio superior, levemente mais projetado para frente como pode ser observado nas Figuras 8b e 8c.

Após esta fase, foi instalado aparelhos fi xo superior e inferior para refi namento da oclusão e fi nalização do caso (Figura 9).

Ao fi nal do tratamento foi solicitada uma telerradiografi a Figura 2

Fotografi as intrabucais iniciais.

Figuras 3

A. Telerradiografi a lateral inicial; B. Radiografi a carpal; C. Gráfi co das grandezas cefalométricas iniciais; D. Curva de Crescimento. T1 SNA 82° SNB 80° ANB 2° SN.GoGn 28° SN.PlO 17,5° 1.1 124° 1.NA 25° IMPA 101,5° Linha Tec. Mole 1mm

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Figuras 4

A. Fotografi a oclusal ilustrando o aparelho de Haas cimentado; B. Radiografi a oclusal pós-disjunção maxilar, ilustrando abertura da sutura maxilar.

Figura 5

Fotografi as intrabucais pós-disjunção maxilar.

Figura 6

Máscara facial de Delaire - Fotografi as de frente e de perfi l.

Figura 7

Fotografi as intrabucais pós-tração reversa com a máscara de Delaire (sete meses depois).

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lateral e panorâmica fi nal (Figuras 12a e 12b) para acompanha-mento e observação dos resultados obtidos. Assim, através da sobreposição radiográfi ca fi nal, intermediária e inicial (Figura 13), após dois anos e quatro meses de tratamento, pôde-se veri-fi car uma melhora no posicionamento da maxila, suveri-fi ciente para

proporcionar um overjet positivo neste paciente, boa inclinação dos incisivos inferiores, com a diminuição do IMPA e boa angu-lação radicular de todos os dentes. Instalou-se placa de Hawley removível como contenção superior e barra 3 x 3 inferior e o paciente foi acompanhado até o término do seu crescimento.

A

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Figuras 8

A. Telerradiografi a lateral intermediária, pós-tracionamento maxilar; B e C. Fotografi as extrabucais do mesmo período.

Figura 9

Fotografi as intrabucais com aparelho fi xo para refi namento da oclusão.

Figura 10 Fotografi as intrabucais fi nais.

Figura 11

Fotografi as extrabucais fi nais (frente, perfi l e sorrindo).

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Figuras 12

A. Telerradiografi a lateral fi nal; B e C. Sobreposição do cefalograma inicial, intermediário e fi nal, bem como os valores obtidos para cada grandeza cefalométrica.

Figura 14

Fotografi as extrabucais frente e perfi l direito.

Figura 15

Fotografi as intrabucais iniciais.

Caso 2

Paciente GB, do gênero masculino, 13 anos e nove, apre-sentou-se para tratamento com a queixa principal de estética. Ao exame clínico extrabucal, observou-se que o paciente pos-suía bom selamento labial, perfi l côncavo associada à pouca proeminência zigomática, terço facial inferior aumentado (Figura 14). Ao exame clínico intrabucal, verifi cou-se que o paciente estava na fase de dentadura permanente jovem, com relação de molar em Classe III de Angle, mordidas cruzadas anterior e posterior e maxila atrésica, gerando leve

T1 T2 T3 SNA 82° 85,5° 83,5° SNB 80° 81° 80,5° ANB 2° 4,5° 3° SN.GoGn 28° 30° 30,5° SN.PlO 17,5° 13° 14° 1.1 124° 130° 129° 1.NA 25° 17° 26° IMPA 101,5° 96,5° 91°

Linha Tec. Mole 1 mm 0,05 mm 0,5 mm

A

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C

apinhamento superior. O paciente havia sofrido um trauma na região de incisivos superiores, por isso possuía uma coroa na unidade 21 (Figura 15).

A análise da telerradiografi a lateral apresentou combi-nação de retrusão maxilar associada à protrusão mandibular, com padrão de crescimento vertical e incisivos superiores vestibularizados (Figura 16a). Na radiografi a de mão e pu-nho, foi possível confi rmar a presença de crescimento, pois o paciente se encontra na fase de capeamento epifi sário nas falanges proximais(FPcap), Figuras 16b e 16c).

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Figuras 16

A. Telerradiografi a lateral inicial; B. Radiografi a Carpal; C. Gráfi co das grandezas cefalométricas iniciais; D.Curva de crescimento.

Figuras 17

A, B e C. Fotografi a oclusal ilustrando o aparelho de Haas cimentado, antes da disjunção. Fotografi a oclusal pós-disjunção maxilar.

Figura 18 Aparelho Skyhook.

Figuras 19

Fotografi as intrabucais pós-tração reversa com o aparelho Skyhook (12 meses depois). T1 SNA 77° SNB 84° ANB -7 SN.GoMe 36° SN.PlO 16° 1.1 142° 1.NA 31° T.NB 9° H-Nariz 11,5 mm

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Figuras 21

A. Sobreposição total do cefalograma inicial; B. Grandezas cefalométricas e seus respectivos valores.

Figuras 20

A, B e C. Fotografi as extrabucais pós-tracionamento maxilar; D. Telerradiografi a lateral intermediária do mesmo período.

O plano de tratamento escolhido consistiu em uma expan-são rápida da maxila, seguida por uma terapia ortopédica com protração maxilar por meio do aparelho Skyhook que apresen-ta dois pontos de ancoragem: mento e osso occipiapresen-tal.

Para confecção do disjuntor palatal do tipo Haas, foram adaptadas bandas aos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares e realizada a moldagem de transferência. Cimentado o aparelho, foram dados ¾ de voltas de ativação inicial e o pacien-te foi instruído a fazer ¼ de volta de ativação pela manhã e ¼ de volta pela noite. A avaliação era feita a cada sete dias e após 16 dias de ativação do aparelho, observou-se bom formato do arco superior com descruzamento da mordida posterior (Figuras 17a, 17b e 17c). O aparelho foi, então, travado e iniciou-se a tração maxilar com o aparelho Skyhook (Figura 18).

Foram adaptados elásticos 5/16” para a tração maxilar nos primeiros molares superiores que eram trocados a cada três dias. O paciente foi instruído a utilizar o aparelho Skyhook por um período diário de 12 a 14 horas. O acompanhamento era mensal e após 12 meses de tratamento foi solicitada nova telerradiografi a,

onde foi constatado tanto por exame clínico quanto radiográfi co o descruzamento da mordida anterior (Figuras 19a, 19b e 19c) , devido a uma restrição do crescimento mandibular, leve aumento do SNA e uma compensação dentária dos incisivos superiores (Figuras. 6 e 7c e 7d), o que melhorou signifi cantemente o perfi l tegumentar deste paciente, evidenciando mais o lábio superior, levemente mais projetado para frente, proporcionando um perfi l mais harmônico (Figuras 20a, 20b e 20c).

D

ISCUSSÃO

Embora a maioria dos autores11,15 sugiram que 42% a 63%

das más-oclusões de Classe III se devem a uma retrusão esque-lética da maxila em combinação com uma mandíbula normal ou prognática. Em grande parte, a hipertrofi a da mandíbula é o fator responsável pelas desarmonias estéticas, dentais e esqueléticas do paciente, afi rma Silva Filho27 (1997). Esse fato faz com que

mui-tos clínicos evitem o tratamento precoce da má-oclusão da Classe III, acreditando que, como esta condição piora com o crescimento e o tratamento com cirurgia ortognática é inevitável16.

T1 T2 SNA 77° 78° SNB 84° 81° ANB -7 -3 SN.GoMe 36° 40° SN.PlO 16° 17° 1.1 142° 135° 1.NA 31° 39,5° T.NB 9° 10° H-Nariz 11,5 mm 10mm

A

B

C

A

B

(12)

Embora muitos autores preconizem a correção em idade precoce (na fase de dentadura decídua e mista)1,6,14,29 , Kapust

et al15 (1998), estudaram os efeitos nos tecidos moles,

den-tários e esqueléticos quando submetidos à expansão rápida da maxila e utilização da máscara facial e afi rmaram que, embora o tratamento precoce mostre ser mais efetivo, a terapia da máscara facial pode ser uma opção viável para crianças mais velhas também5.

Haas9 (2001), observou que apesar de seus pacientes

serem tratados no início da dentadura permanente, onde a restrição à tração pode ser maior, os resultados são muitos superiores aos da literatura.

Na literatura, os níveis de força para tração maxilar e o tempo de uso diário preconizado variam bastante. Segundo Carlini et al4 (2002), a magnitude de força aplicada para a

protração maxilar com máscara facial tipo Delaire, onde os pontos de ancoragem são na fronte e no mento, deve ser de 350 g/lado, com o uso de dez a 12 horas/dia.

Sanchez et al23 (2000), preconiza a utilização de 150 g/lado

de força na tração com máscara facial, para que o paciente se habitue com o uso da máscara e, em seguida, utilização de 300 g a 500 g/lado23. O tempo de uso recomendado é de 12 a 14 horas

diárias e os elásticos devem ser trocados diariamente3,23.

Alguns autores8,11,14,18 recomendam o uso da máscara em

tempo integral, exceto durante as refeições, com 400 g de cada, para alcançar resultados ortopédicos, durante quatro a cinco meses, até que se obtenha um trespasse horizontal positivo de aproximadamente 4 mm. Já Scott24 (1993), recomenda 600 g

a 800 g/lado na protração da sutura maxilar dependendo do paciente, o que é confi rmado por Cozzani5 (1981), pois,

segun-do ele, os níveis de força de protração ortopédica da maxila geralmente devem ser no mínimo 500 g de cada lado.

Turley29 (1988) recomendam força inicial de 150 g a 200

g, com o objetivo de acostumar o paciente, passando a seguir, a utilizar forças mais pesadas (400 g a 600 g). Dependendo da severidade do caso, o tempo de utilização da máscara pode variar de 14 a 24hs/dia.

O aparelho de protração maxilar Skyhook também apresenta grande variação quanto à quantidade de força aplicada na pro-tração. Haas10 (2001), afi rmou que a diferença mais signifi cativa

entre seus casos e a maioria daqueles publicados na literatura é que ele usou forças de protração de elevada magnitude (até 2.400g por lado). Porém, Takada et al28 (1993), recomendou uso

de elásticos intrabucais com força de 150 g a 250 g.

Por lado, segundo Ishii et al12 (1987); Yoshida et al31

(2007), a quantidade de força aplicada na protração maxilar deve ser de 200 a 300g de cada lado.

Com relação aos efeitos gerados com o uso dos aparelhos de protração maxilar, pode-se dizer que além dos efeitos or-topédicos, as alterações ortodônticas que ocorrem incluem o movimento para frente e para baixo dos dentes superiores, e uma diminuição na inclinação dos incisivos inferiores

2,4,12,18-19,28; porém, Scott24 (1993) discorda quando afi rma que o uso

da máscara facial não causou inclinação dentária signifi cativa dos incisivos maxilares.

Ainda há controvérsias a respeito da estabilidade do tratamento ortopédico da Classe III. Nos casos de sucesso, o esqueleto facial transforma-se completamente, pois a tera-pêutica permite e provoca o estabelecimento de um equilíbrio normal sem que haja possibilidade de recidiva14.

A recidiva é indiretamente proporcional ao período de contenção, portanto Mcnamara18 (1987), recomenda, após

obtido um overjet positivo de 2 mm a 4 mm interincisalmente, o uso adicional da máscara facial em parte de tempo ou tempo da noite, por um período de três a seis meses como contenção, após o qual o paciente usa uma placa de estabilização palatal removível em tempo integral29, acrescentando ou um Bionator

Classe III ou aparelho de Frankel que também pode ser usado em vez de placa removível.

Já Scott24 (1993) recomenda após produzir um overjet

anterior signifi cativo, o uso da máscara facial, 12 horas por dia, por um período de seis a oito semanas, deixando o splint sobre os dentes. Se não houver recidiva, remove-se o splint, seis semanas depois, não sendo necessário qualquer outro aparelho de retenção removível.

Com relação aos casos clínicos apresentados, observamos que a tração maxilar foi feita na dentadura permanente jovem, embora a literatura seja unânime em recomendar a utilização tanto da máscara facial quanto do aparelho Skyhook na denti-ção decídua. Talvez por esse motivo não tivemos os resultados esperados, principalmente no Caso 2. Neste, observamos mais efeito dentário do que esquelético, além disso, não houve tanto controle do vertical quanto o esperado com o aparelho Skyhook, uma vez que houve rotação horária da mandíbula com aumento do ângulo SNGoMe de 36° para 40°.

C

ONCLUSÃO

Com base no exposto, pode-se concluir que: uma vez diagnosticada a Classe III, deve-se considerar a possibi-lidade de interceptação precoce. Isto possibilita um bom

(13)

OR

TO

CL

ÍNIC

A

relacionamento oclusal, facial e psicossocial, favorecendo o crescimento e desenvolvimento normal da criança. A terapia de protração maxilar é mais indicada nos casos de má-oclusão de Classe III com retrognatismo maxilar.

A realização prévia da disjunção palatina, além de promover a desarticulação da maxila, inicia uma resposta celular nas suturas, aumentando o efeito do deslocamento anterior da maxila. A maxila desloca-se de acordo com o local onde é aplicada a força. Se esta for posicionada na região de primeiros molares, ocorre um deslocamento para frente e no sentido anti-horário. Para minimizar a rotação da maxila no sentido anti-horário e a abertura da mordida, aconselha-se posicionar os ganchos para os elásticos de protração na distal dos incisivos laterais superiores. Desta forma, ocorre um deslocamento para frente e para baixo do complexo maxilar, gerando uma menor abertura de mordida.

Além disso, a direção da força aplicada deve ser suavemente direcionada para baixo e para frente, formando um ângulo de 20 a 30 graus em relação ao plano oclusal, pois dessa forma também minimiza-se a rotação anti-horária do terço médio da face.

O aparelho Skyhook proporciona maior efeito ortopédico (alteração esquelética) e menor alteração dentoalveolar quan-do comparaquan-do com a máscara facial, pois o aparelho Skyhook possibilita uso de forças de protração de elevada magnitude, gerando bons resultados em menos tempo. Além disso, este aparelho proporciona maior controle vertical em relação à máscara facial. É fundamental quando feito tratamento com protração maxilar, a sobrecorreção e contenção.

Endereço para correspondência Mila Leite de Moraes

Rua Terêncio Sampaio, 309 - Grageru 49025-700 - Aracaju - SE

milademoraes@hotmail.com

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