Dependência Química 1) Introdução
• O uso e abuso de drogas é um dos principais problemas de saúde pública do mundo. o O álcool é a droga mais consumida mundialmente
• Apresenta um grande impacto social: criminalidade, violência e conflitos familiares.
• Aspecto genético: somente 10%, em média, dos que fazem uso ou abuso de substância desenvolvem adição ou dependência.
• Podem ser consideradas como patologia dual, visto que há uma elevada prevalência entre
dependência química e doenças mentais (atinge cerca de 1/3 dos pacientes). Tal fato influencia no tratamento, visto que a abordagem de uma condição isolada não é suficiente para tratamento responsivo.
o Existe uma teoria que considera que a dependência química produz alterações neurobiológicas que aumentam significativamente a vulnerabilidade do sujeito ao uso de drogas
• A “história da doença” pode ser compreendida em três fases:
• Os critérios para definir uso patológico de uma droga, de maneira genérica, são o paciente com mais de 12 meses de:
o Uso em maior quantidade ou por mais tempo que o pretendido o Desejo persistente e fissura pelo uso
o Muito tempo gasto (não necessariamente diariamente) com procura, uso ou com a recuperação do uso da substância
o Tolerância (aumento da dose para os mesmos efeitos ou diminuição e perda do efeito para as mesmas doses)
o Síndrome de abstinência
o Problemas pessoais e sociais pelo uso
o Manutenção do uso mesmo após percepção de ter um problema o Redução ou abandono de outras atividades em prol do uso.
• ATENÇÃO! Dependente não é apenas quem usa muito/todo dia. Como visto acima, a caracterização do problema é ampla e provém de parâmetros multiprofissionais.
o O CID 10 caracteriza o uso patológico em uso abusivo e dependência (de acordo com a
gravidade), enquanto o DSM V chama “tudo” de transtorno por uso de substâncias (classificado em leve, moderado e grave)
Intoxicação aguda - Efeito agudo da droga (euforia, bem-estar...)
- Pode ser alucinógena, depressora ou estimulante do SNC.
- É o efeito agudo que estimula a manutenção do uso da droga
- Estimula a via mesolímbica, responsável pela sensação de prazer. Ela liga a área tegumentar ventral do mesencéfalo até o núcleo accumbens do sistema límbico. - A dopamina é o principal NT envolvido nessas vias!
Período de abstinência - Definido como sintomas físicos e mentais decorrentes da redução na concentração de uma substância no sangue ou tecidos em indivíduo que fez uso de forma intensa e prolongada.
- Os sintomas costumam ser os opostos aos experimentados na intoxicação aguda
Período de manuntenção - Fase crônica de suspensão de uso de drogas, após passado os sintomas agudos. Inclui um período varíavel de tempo, que varia de semanas até anos após o último uso.
• ATENÇÃO! A escala de CAGE é útil para triar o uso patológico de álcool, já o teste de Fagerstrom é útil para detectar uso patológico de tabaco.
o Na escala de CAGE, uma resposta positiva já indica um uso problemático e sugere necessidade de investigar melhor
o Já no teste de Fagerstom, o grau de dependência é avaliado em muito baixo, baixo, médio, elevado ou muito elevado a depender da pontuação obtida pelo paciente.
2) Álcool
a) Intoxicação Aguda
• 75% da população já ingeriu álcool.
• O efeito agudo do álcool é conhecido pela maioria, evoluindo conforme a quantidade ingerida. Varia desde um discreto efeito desinibidor até lentificação de reflexos, letargia e perda de consciência.
o O tratamento para a intoxicação alcóolica é sempre de suporte! ▪ Hidratação
▪ Sintomáticos: antiemético para vômitos e analgésicos para dor
▪ Pedir glicemia capilar sempre para avaliar necessidade de repor glicose (hipoglicemia). • ATENÇÃO! Em alcóolatras crônicos, sempre realizar administração de tiamina
IV ou IM.
▪ Contenção mecânica e antipsicóticos (haloperidol ou olanzapina) podem ser necessários para sedar o paciente.
• Não devem ser utilizados benzodiazepínicos, visto que agem no mesmo receptor do etanol, podendo gerar rebaixamento grave do nível de consciência e depressão do sistema respiratório.
b) Síndrome de Abstinência Alcoólica
• Os sintomas ocorrem ao reduzir ou cessar abruptamente o uso da substância.
• Ocorre devido a produção “compensatória” por parte do cérebro de glutamato, pois o álcool age nos receptores gabaérgicos, os principais NT depressores do SNC (down-regulation do GABAr e up-regulation NMDAr)
o Com o fim do estímulo crônico inibitório, surgem os sintomas clássicos excitatórios de sudorese, mal-estar e tremor, podendo chegar até mesmo a convulsões e sintomas psicóticos.
• Em geral, os primeiros sinais e sintomas surgem dentro de 06 a 12 horas, atingindo o seu pico com 48h e reduzindo a partir do 4º ou 5º dia.
• QC: tremores (podem ser de repouso), náuseas e autonômicos (aumento de FC, PA...), inquietação, ansiedade, irritação, agitação, sudorese, vômitos, tontura...
o As convulsões são um importante sinal de gravidade, e costumam ocorrer nas primeiras 24 horas.
o ATENÇÃO! Pode evoluir para delirium tremens em 3 a 5% dos usuários. É uma condição que se inicia de 48 a 96 horas após a última dose, com duração de 01 a 10 dias em que o paciente se apresenta desorientado, com alucinações e instabilidade autonômica. Sua mortalidade pode chegar a 25%. Alucinações visuais com animais são frequentes.
• Conduta: durante anamnese, identificar histórico de uso e padrão de consumo, episódios prévios de síndrome de abstinência e aferir os sinais vitais regularmente.
o Exames: hemograma, glicemia, eletrólitos e função hepática
o A escala do Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale (CIWA-Ar) é útil para decisão e acompanhamento terapêutico. Essa avalia a intensidade dos sintomas e gradua o quadro do paciente em leve, moderado ou grave.
o Medir e acompanhar SV regularmente o Manter a hidratação do paciente
o Administrar tiamina 100 a 300 mg/dia por via IV ou IM nos primeiros 07 dias (risco de má absorção oral) para prevenção de encefalopatia de Wernicke. Não administrar glicose antes disso!
▪ Manutenção = 2 a 3x por dia VO durante 2 semanas.
o Benzodiazepínicos, por agirem nos mesmos receptores do etanol, são utilizados até melhora sintomática.
▪ Diazepam VO ou IV 10 a 20 mg/h
▪ Lorazepam 2 a 4 mg/h até controle sintomático (melhor para hepatopatas)
o Casos leves podem ser tratados em ambulatório, sendo utilizados doses fixas de BZD (5 a 30 mg/dia)
o Podem ser utilizados betabloqueadores para controle de sintomas autonômicos e haloperidol para controle de grandes agitações, alucinações ou delirium tremens (utilizar apenas após uso de BZD, pois reduzem o limiar convulsivo).
▪ BZD em altas doses para delirium tremens (sedação máxima) – quando o uso é curto, não precisa de desmame.
• ATENÇÃO! Para pacientes internados, utiliza-se a terapia guiada por sintomas, que reduz as doses totais de medicação utilizada e o tempo de tratamento. As doses são feitas de hora em hora nas primeiras 24 horas, até se atingir a sedação desejada. Depois disso, deve-se calcular a dose total nas primeiras 24h e utilizar, no mínimo, 50% da dose total do dia anterior.
• Após o controle sintomático inicial, pode-se manter os BZD em dose fixas por 5 a 15 dias, sendo retirados gradualmente.
c) Fase de manutenção de abstinência alcóolica • Ocorre após a resolução das fases agudas • Risco grave de recaída
• O acompanhamento multiprofissional é essencial (trabalhar motivação, prevenção de recaída,
reestabelecimento de vínculos sociais...). Terapia ocupacional, psicoterapia, arteterapia, educação física tem papel essencial.
o Muitas vezes, é necessário abordar amigos e família do paciente.
• Trabalhar os estágios motivacionais do paciente (pré-contemplação → contemplação → preparação → ação → manutenção)
• Podem ser utilizados os seguintes medicamentos:
o Dissulfiram (inibidor da aldeído desidrogenase – “efeito ressaca” por acúmulo de acetaldeído) ▪ Contraindicado para cardiopatas
▪ Risco de intoxicação alcóolica aumenta (formação de metabólito tóxico) o Naltrexona (antagonista opióide –“diminui o prazer” – 50 a 100 mg/dia)
▪ Contraindicado para hepatopatas
o Acamprosato (inibe atividade do glutamato – indisponível no Brasil – controla a compulsão) ▪ Contraindicado para pacientes renais crônicos
o Topiramato (anticonvulsivante – ainda em estudos) 3) Tabaco
a) Intoxicação
• O consumo de tabaco é considerado um dos maiores problemas de saúde pública mundial, estando relacionada a redução da expectativa de vida e ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, respiratórias e câncer.
• Rara (teria que fumar em grande quantidade e em pouco tempo, além de não ter tolerância à droga) • Discreto efeito estimulante (aumento de FC, tontura e insônia)
• Geralmente não necessita de tratamento b) Abstinência
• Aumento do apetite, ganho de peso, mudanças de humor, constipação, alterações no sono, tonturas e náuseas. Bradicardia pode ser encontrada.
• Pessoas com esquizofrenia, transtorno bipolar ou outros transtornos do humor percebem o cigarro mais prazeroso em relação aos que não possuem comorbidades, embora tenham ciência dos fatores de risco do cigarro.
• Costuma surgir após 02/03 dias de cessar o consumo, cessando seus efeitos em 03-04 semanas. • O tratamento medicamentoso é feito apenas quando os sintomas não são leves/toleráveis, quando o
paciente tem pontuação > 5 no teste de Fagerstrom ou consome > 10 cigarros por dia.
o Reposição de nicotina (adesivos, gomas, inaladores...), deve ser iniciada no dia que o paciente para de fumar, sendo a dosagem proporcional à quantidade que o paciente fuma (7,14 e 21 mg – geralmente um cigarro tem 1 mg de nicotina). Reduz a fissura e os sintomas de abstinência. Todas as formulações liberam nicotina mais lenta e realizam um pico menor que o cigarro (via respiratória é de elevada absorção)
▪ Pode ser associada a bupopriona (antidepressivo inibidor de noradrenalina e dopamina). • Atrapalha o sono (usar pela manhã) e pode piorar ansiedade
• Leve redução do apetite
• Risco de convulsão (reduz o limiar convulsivo em elevadas doses) e não pode ser utilizado em conjunto com IMAO
▪ Iniciar em dosagem equivalente ao número de cigarros e reduzir conforme o passar do tempo.
▪ Deve ser aplicado em regiões que não apresentem exposição solar e sem pelos (adesivo). ▪ Deve ser utilizado 24h (evita o “craving” pela manhã). A goma pode ser utilizada em
conjunto para reduzir a fissura.
▪ Cuidado: pacientes com quadros cardiovasculares (IAM, AVC recente, angina instável), menores de 18 anos e grávidas não devem receber esse tto. Pode ser utilizado durante internação.
o Vareniciclina, agonista parcial dos receptores nicotínicos (reduz a intensidade do desejo de fumar e reduz os sintomas da abstinência). Reduz o prazer quando o paciente fuma novamente. Náuseas são o efeito colateral mais significativo.
▪ Não deve ser realizado em conjunto com a reposição de nicotina. ▪ 0,5 mg 1x ao dia – 1º ao 3º dia
▪ 0,5 mg 2x ao dia – 4º ao 7º dia ▪ 1 mg 2x ao dia – a partir do 8º dia
▪ Tratamento total = 12 semanas
▪ Risco – cuidado com suicídio e ideação suicida. Não pode ser utilizado em pacientes amamentando, com IRA terminal e mulheres grávidas.
4) Opioide (droga ilegal ou iatrogenia) a) Intoxicação
• A heroína é a substância mais frequentemente utilizada de forma ilícita. • Os opioides atuam em receptores específicos nos órgãos e SNC.
• Analgesia, calor e rubor facial, constipação, relaxamento, sedação e miose.
• Em doses altas leva a depressão respiratória e rebaixamento grave do nível de consciência. É um quadro de emergência médica (abrange graus variáveis de miose, sedação/inconsciência)
o Tríade: coma + pupilas “em ponta de alfinete” + depressão respiratória
• Sintomas psíquicos como desrealização, despersonalização, alterações de humor e alucinações podem estar presentes.
• Intoxicações graves necessitam de internação, intubação e cuidados em UTI. O antídoto é a naltrexona/naloxona (podem induzir síndrome de abstinência em usuários crônicos). b) Abstinência
• Midríase, hipertensão, taquicardia, hipertermia, lacrimejamento, rinorreia, tremores, dores musculares, piloereção, diarreia, espasmo...
o Hipotensão pode estar presente, a depender dos episódios de vômitos e diarreia. • São fármacos com rápido desenvolvimento de tolerância.
• A terapêutica é feita com reposição de opioides como metadona ou buprenorfina, que apresentam formulação oral, menor potência e meia vida longa. Uso de sintomáticos e reabilitação também são utilizados.
5) Benzodiazepínicos a) Intoxicação
• Por também agir nos receptores GABAérgicos, apresenta efeitos semelhantes ao álcool (sedação, relaxamento muscular....). Em altas doses pode levar a sedação excessiva, rebaixamento do nível de consciência e depressão respiratória.
o São fármacos sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes. • O antídoto é o flumazenil IV, mas casos leves de intoxicação podem ser tratados apenas com suporte
clínico, controle dos sinais vitais e hidratação. b) Abstinência
• Sintomas semelhantes a abstinência alcoólica – tremores, insônia, náuseas e vômitos, alucinações, convulsões, agitação psicomotora... Surgem cerca de dois a dez dias após a parada da ingestão de BZD.
• O tratamento é feito pela administração do próprio BZD utilizado pelo paciente, na menor dose diária ajustada para alívio sintomático. Em seguida, deve-se realizar o desmame adequado do medicamento, investigando-se também as causas para uso crônico de BZD.
6) Maconha a) Intoxicação
• A maconha é a droga ilícita mais consumida mundialmente, sendo o seu uso intermitente e geralmente autolimitado.
o A maioria dos usuários, portanto, não desenvolve dependência.
• O efeito depende do tipo, via utilizada, espécie e concentração de substâncias ativas. Bem-estar,
relaxamento, euforia, aumento de fluência verbal e lentificação psicomotora são os efeitos mais comuns. Em doses altas pode gerar alucinações e paranoia, confusão mental e perda de coordenação motora.
o Alguns efeitos físicos notáveis são tontura, taquicardia, apetite aumentado e hiperemia conjuntival.
• Suas complicações agudas são: crise de ansiedade, ataque de pânico, sintomas psicóticos.
• Não é necessário tratamento na maioria dos casos, devendo-se tomar cuidado com a possível associação com o álcool.
b) Abstinência
• Raiva, agressão, irritabilidade, depressão, ansiedade, insônia, redução do apetite, dor abdominal, febre, cefaleia.
• A síndrome amotivacional tem sido relacionada ao uso pesado em longo prazo (“vagabundo”). Pode ser necessário o uso de antidepressivos.
• Inexiste tratamento específico, sendo o foco em tratar sintomas e manter a abstinência/apoio 7) Cocaína e crack
a) Intoxicação
• Droga ilícita altamente aditiva e perigosa (derivado das folhas de coca)
• Inibe a receptação da dopamina, noradrenalina e serotonina → gera euforia que motiva o consumo • Efeito estimulante intenso, euforia, bem-estar, aumento de energia e fluência verbal. Há redução de sono
e apetite, dilatação pupilar, aumento de FC e FR, aumento de PA e câimbras. o Pode haver delírios persecutórios e alucinações.
o Doses maiores se associam a irritabilidade, sintomas maníacos, agitação, comportamento sexual compulsivo, podendo culminar com a overdose (falência orgânica pelo uso da substância) • As complicações clínicas, como convulsões, IAM, arritmias e AVE devem ser tratadas
especificadamente (vasoespasmo)
• Betabloqueadores são contra-indicados (descarga alfa adrenérgica)
• Antipsicóticos (inibidores da receptação de dopamina) podem ser utilizados para controle de agitação e agressividade
b) Abstinência
• Desejo intenso de consumo (fissura), fadiga, redução da energia, sonolência, depressão, ansiedade, irritabilidade, risco de suicídio – é a “aterrisagem”
o Os colegas podem perceber uma incapacidade para executar tarefas esperadas no trabalho e vida familiar
• Sintomas podem variar de 24 horas até 7 dias (depende da intensidade do uso) e é um período em que há intensa avidez pelo consumo de cocaína.
• Intexiste tratamento específico – intervenção psicológica, familiar, grupos de apoio... 8) Anfetaminas (MDMA, crystal, ecstasy)
a) Intoxicação
• Atualmente, existem indicações para o tratamento de defict de atenção e hiperatividade, narcolepsia e obesidade (motoristas de caminhão, concurseiros podem utilizar para melhora de desempenho → estimulante do SNC)
• Euforia, aumento de energia, sensação de prazer, irritabilidade, redução de sono e apetite, midríase, taquicardia e elevação da PA.
o Alucinações e paranoia podem estar presentes em intoxicações por doses elevadas.
o O uso de MDMA pode causar complicações cardiovasculares graves, hepatites tóxicas, convulsões, rabdomiólise e morte.
• O tratamento é de suporte, sendo que antipsicóticos podem ser utilizados para controle da agitação. b) Abstinência
• Atinge 87% dos usuários de anfetamina.
• Fadiga, retardo ou agitação psicomotora, dificuldade de concentração, insônia ou hipersonia e aumento do apetite. Bradicardia pode ser observada.
• Inexiste tratamento específico. Antipsicóticos e BZD podem ser utilizados, todavia, inexistem estudos comprovando sua eficácia científica.
o A complicação crônica mais frequente são sintomas psicóticos, que podem ser indistinguíveis da fase aguda da esquizofrenia (a tentativa de sobriedade pode levar a depressão e risco suicida) 9) Alucinógenos (LSD, cetamina, MDMA, ayhasca)
• Alteração qualitativa da consciência com distorções da percepção (especialmente alucinações visuais), distorção das noções de tempo e espaço ou da percepção do corpo.
o Ansiedade, medo de perder o juízo, ideação paranoide, julgamento comprometido, despersonalização, desrealização, ilusões e alucinações...
o Potenciais complicações são comportamento suicida, transtorno depressivo e transtornos do pânico (“bad trip”)
• Em doses altas há aumento da PA e FC, vômitos, sudorese e hipertermia.
• O desenvolvimento de tolerância é rápido, todavia, não há relatos de dependência física e nem síndrome de abstinência (pode haver dependência psicológica)
• Geralmente o tratamento é de suporte/observação, podendo ser utilizados BZD ou antipsicóticos para tranquilizar o paciente.
10) Solventes e Inalantes (aerossóis, vernizes, tintas, colas...)
• Estão presentes em vários produtos no Brasil, estando dentre as drogas mais consumidas entre adolescentes de baixa renda.
• Mecanismo de ação pouco entendido, mas funcionam clinicamente como depressores do SNC.
• Causam euforia e desinibição, tinidos, zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Dependendo do grau de intoxicação, a depressão pode se intensificar, gerando incoordenação motora, inconsciência, convulsões, coma e morte.
• Depende do tipo de solvente (euforia, analgesia, alucinações, parestesias, tontura...) • O tratamento é de suporte, buscando a abstinência do usuário.
