Procedimentos adotados pelos ortodontistas para
fechamento de espaços e controle de ancoragem
André da Costa Monini1, Luiz Gonzaga Gandini Júnior2, Ary dos Santos-Pinto2,Luiz Guilherme Martins Maia1, Willian Caetano Rodrigues3
Objetivo: esse trabalho tem o objetivo de identificar as condutas adotadas pelos ortodontistas brasileiros para o fecha-mento ortodôntico de espaços de extrações, controle de ancoragem em caso de necessidade de ancoragem do grupo A, e frequência de uso de ancoragem esquelética nesses casos, especialmente na arcada superior.
Métodos: um questionário foi enviado para o endereço eletrônico de todos os ortodontistas inscritos no Conselho Federal de Odontologia.
Resultados: os resultados mostraram que a maioria dos ortodontistas brasileiros usualmente faz fechamento de espaço de extrações com mecânicas de deslizamento. O uso de barra palatina, incorporação de segundos molares no arco e fe-chamento de espaço em duas fases são as condutas mais utilizadas para controle de ancoragem na arcada superior. A an-coragem esquelética é referenciada por 36,5% dos especialistas como forma rotineira de anA an-coragem na arcada superior. Conclusões: existe uma grande variedade de condutas adotas por ortodontistas brasileiros tanto para o fechamento ortodôntico de espaço quanto para o controle de ancoragem em casos de maior necessidade de retração anterior. Palavras-chave: Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Fechamento de espaço ortodôntico. Questionários.
Como citar este artigo: Monini AC, Gandini Júnior LG, Santos-Pinto A, Maia LGM, Rodrigues WC. Procedures adopted by orthodontists for space closure and anchorage control. Dental Press J Orthod. 2013 Nov-Dec;18(6):86-92. Enviado em: 29 de agosto de 2011 - Revisado e aceito: 24 de março de 2012 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência: Luiz Gonzaga Gandini Júnior
Av. Casemiro Perez, 560 – Vila Harmonia – Araraquara/SP – CEP: 14.802-600 E-mail: luizgandini@uol.com.br
1 Doutor em Ortodontia, FOAr-UNESP. 2 Livre-docente em Ortodontia, FOAr-UNESP.
3 Mestre em Laser em Odontologia, USP. Especialista em Ortodontia e Implantodontia, ABO/DF e APCD.
INtroduçÃo
Desde a introdução das extrações dentárias como recurso terapêutico, diversas condutas para o fecha-mento dos espaços e para o controle da ancoragem foram idealizadas. As mecânicas de fechamento de espaço podem ser classificadas de duas formas: com ou sem atrito. As mecânicas com atrito são aquelas em que os dentes deslizam pelo arco ou o arco pelos braquetes, enquanto as mecânicas sem atrito os dentes são movimentados por ação de alças. A classificação da ancoragem é feita pela proporção do fechamento de espaço entre os dentes anteriores e posteriores2. A ancoragem do Grupo A ocorre quando os dentes posteriores devem permanecer em suas posições ori-ginais e o espaço é completamente fechado pela retra-ção anterior. A ancoragem do Grupo B ocorre quan-do aproximadamente metade quan-do espaço é usaquan-do para a retração. A ancoragem do Grupo C ocorre quando aproximadamente todo o espaço é fechado por pro-tração dos dentes posteriores.
Estudos que avaliam condutas clínicas para fecha-mento de espaço e controle de ancoragem não são comuns1,10, especialmente no Brasil. Avaliar as con-dutas dos especialistas brasileiros pode ser de interes-se do próprio clínico, que pode comparar suas prá-ticas com as apresentadas pelo presente estudo, po-dendo reavalia-las em futuros estudos, quando forem realizados. Além do mais, é uma forma de identificar as práticas clínicas mais comuns, as que estão em de-suso e o treinamento profissional recebido, podendo culminar em mudanças nas práticas pessoais.
O presente trabalho tem o objetivo de identificar as condutas adotadas pelos ortodontistas brasileiros para o fechamento ortodôntico de espaços de extrações, con-trole de ancoragem em caso de necessidade de ancora-gem do Grupo A e frequência de uso de ancoraancora-gem es-quelética nesses casos, especialmente na arcada superior. MaterIal e MétodoS
Em 23 de outubro de 2008, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) registrava 10.121 ortodontistas devidamente inscritos, dos quais 7.572 eram inscritos como especialistas em Ortodontia e Ortopedia Facial e 2.549 na especialidade Ortodontia. Entre os inscritos, havia 5.423 endereços eletrônicos cadastrados. Um questionário (Quadro 1) foi enviado para esses ende-reços eletrônicos com questões objetivas e discursivas
sobre suas condutas em relação ao controle de anco-ragem e formas de fechamento de espaço. Do total de endereços eletrônicos, 1.464 não estavam ativos e 337 eram repetidos, de modo que foram efetivamente en-viadas 3.650 correspondências eletrônicas.
O questionário continha seis questões, sendo duas objetivas e quatro discursivas. A Questão 1 indagava so-bre a forma de fechamento de espaço mais usualmente adotada pelo especialista, como rotina no consultório.
1. Qual a forma MAIS COMUM de fechamento ortodôntico dos espaços utilizado em seu consultório?
A ( ) Elástico em cadeia de molar a molar
B ( ) Peixinho (elástico em cadeia associado a fio de amarilho) C ( ) Alça bull
D ( ) Mola NiTi
E ( ) Lace back – amarrilho distal F ( ) Outra forma. Qual?
2. Em um caso de extrações, com necessidade de ancoragem máxima na arcada superior (menor movimentação mesial dos molares superiores possível), ROTINEIRAMENTE, qual(is) recurso(s) é/são utilizados em seu consultório? A ( ) Barra palatina
B ( ) Botão de Nance C ( ) Ancoragem cortical D ( ) Tip back nos molares
E ( ) Incorporar segundo molar no arco F ( ) Retração dos caninos e depois dos incisivos G ( ) Arco extrabucal
H ( ) Elástico de Classe II
I ( ) DAT – dispositivo de ancoragem temporária J ( ) Outro recurso. Qual?
3. Considere o seguinte caso: paciente adulto, Classe II completa bilateral, tratamento proposto com extrações de dois primeiros pré-molares superiores e retração dos dentes anteriores. O paciente NÃO USARÁ APARELHO EXTRABUCAL E NEM MINIPARAFUSO. Em seu consultório, nessa situação:
3.1 - Como é feito o fechamento do espaço das extrações?
3.2 - Como é feito o controle da ancoragem?
4. Considere o seguinte caso: paciente adulto, Classe I, tratamento proposto com extrações de quatro primeiros pré-molares superiores e inferiores, com retração máxima dos dentes anteriores. O paciente NÃO USARÁ APARELHO EXTRABUCAL E NEM MINIPARAFUSO. Em seu consultório, nessa situação:
4.1 - Como é feito o fechamento do espaço das extrações?
4.2 - Como é feito o controle da ancoragem?
A Questão 2 indagava sobre os recursos utilizados pelo especialista para controle de ancoragem na arcada superior, em casos de necessidade de controle máxi-mo, sem nenhuma restrição quanto à conduta ado-tada. As questões 3.1 e 3.2 versavam sobre a conduta do profissional para fechamento do espaço e controle de ancoragem em um caso com necessidade de maior controle da ancoragem posterior na arcada superior, em paciente adulto com restrição ao uso do arco ex-trabucal (AEB) e de miniparafusos. As Questões 4.1 e 4.2 versavam sobre a conduta do profissional para fe-chamento do espaço e controle de ancoragem em um caso com necessidade de maior controle da ancoragem posterior nas arcadas superior e inferior, em paciente adulto com restrição ao uso do AEB e miniparafusos.
Os dados obtidos nos questionários foram infor-matizados. Para tal, foi confeccionado um banco de dados utilizando-se planilhas do programa Microsoft Excel 2007. O mesmo programa foi utilizado para o levantamento das frequências das respostas, e os re-sultados foram analisados por estatística descritiva.
reSultadoS
Foram respondidos 597 (16,38%) dos e-mails efeti-vamente enviados. Em relação ao número total de ins-critos no CFO, o percentual de resposta foi de 5,90%. As respostas foram tabuladas em função do número de alternativas que o profissional assinalava. Assim, va-lor 1 para respostas corresponde a uma única alternativa assinalada pelo profissional, valor 2 para respostas corres-pondem a duas alternativas assinaladas pelo mesmo pro-fissional, valor 3 para respostas correspondem a marcação de três alternativas, e assim sucessivamente.
Os resultados da Questão 1 estão na Tabela 1. Des-sa forma, observa-se que 63,81% uDes-sam mecânica de deslizamento (com atrito) e 36,18% usam mecânica de atração (sem atrito) para fechamento dos espaços como rotina no consultório. De todos os especialistas, 19,26% assinalaram mais de uma resposta para essa Questão.
Com relação à Questão 2, quando foi perguntado quais os recursos para controle de ancoragem na arcada superior, as duas respostas mais citadas foram o uso de barra palatina, com 403 indicações, e a incorporação do
Respostas Peixinho Elástico
cadeia Alça bull
Mola de NiTi
Amarrilho
ativo Alça T Alça DKL
Alças de Ricketts Outro recurso n 1 141 75 116 29 28 19 23 21 34 482 2 50 26 29 32 23 7 7 1 3 88 3 11 9 15 14 9 6 3 0 2 23 4 3 2 2 4 4 1 0 0 0 4 Total 205 112 162 79 64 33 33 22 39
Tabela 1 - Frequência absoluta de respostas referentes à Questão 1.
n = número de especialistas. Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional. Tabela 2 - Frequência absoluta de respostas referentes à Questão 2.
Segundo molar = incluir o segundo molar no arco como elemento de ancoragem; retração em duas fases = retração dos caninos e posterior retração dos inci-sivos; AEB = Arco extrabucal; DAT = dispositivos de ancoragem esquelética temporários; APM = aparelho de propulsão mandibular; n = número de especialistas. Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.
Respostas Barra palatina Botão de Nance Ancoragem cortical Tipback Segundo molar Retração em duas fases AEB Elástico
intermaxilar DAT APM
Momentos diferenciais Braquetes tipo Tip Edge Outro n 1 19 9 7 0 4 5 9 0 38 1 0 0 0 92 2 54 33 5 2 23 17 16 11 18 0 0 0 2 90 3 86 45 6 8 59 60 35 28 30 3 2 2 2 121 4 95 53 8 12 82 76 62 52 44 0 5 3 3 123 5 76 40 11 15 82 72 52 51 43 2 1 0 3 89 6 54 33 13 16 60 57 49 47 30 0 0 1 3 60 7 17 12 5 10 16 16 15 16 13 0 0 0 1 17 8 2 2 1 2 2 2 1 2 2 0 0 0 0 2 Sem resposta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Total 403 227 56 65 328 305 239 207 218 6 8 6 14
Tabela 4 - Frequência de respostas referentes à Questão 3.2.
Retração em uma fase = retração dos caninos e incisivos em uma etapa; retração em duas fases = retração dos caninos e posterior retração dos incisivos; Segundo molar = incluir o segundo molar no arco como elemento de ancoragem; APM = Aparelho de propulsão mandibular; n= número de especialistas. Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.
Classe II retração em uma fase retração em duas fases Barra palatina Placa labioa-tiva Botão de Nance Segundo molar tipback elástico intermaxilar aPM ancoragem cortical arco lingual Momentos diferenciais outro n 1 resposta 14 5 41 0 9 3 1 9 4 0 0 2 0 72 2 respostas 14 64 108 0 29 40 3 63 5 2 0 4 1 160 3 respostas 9 148 150 0 78 94 9 103 2 7 3 7 6 201 4 respostas 1 97 98 0 57 88 12 78 1 4 4 0 4 111 5 respostas 1 33 31 1 22 33 9 31 0 5 2 2 0 34 6 respostas 0 2 2 0 2 2 1 1 0 2 0 0 0 2 7 respostas 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 Sem resposta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 Total 39 350 431 1 197 261 36 286 12 20 9 16 12
Tabela 5 - Frequência de respostas referentes à Questão 4.2.
Retração em uma fase = retração dos caninos e incisivos em uma etapa; retração em duas fases = retração dos caninos e posterior retração dos incisivos; segundo molar = incluir o segundo molar no arco como elemento de ancoragem; APM = aparelho de propulsão mandibular; n= número de especialistas. Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.
Classe II retração em uma fase retração em duas fases Barra palatina Placa labioa-tiva Botão de Nance Segundo molar tipback elástico intermaxilar aPM ancoragem cortical arco lingual Momentos diferenciais outro n 1 resposta 11 5 30 0 4 9 2 5 1 1 1 5 2 65 2 respostas 21 25 81 6 28 38 9 11 0 3 33 4 4 121 3 respostas 9 96 116 13 44 67 13 33 0 14 66 5 12 159 4 respostas 4 120 119 14 68 84 14 47 0 11 89 4 20 146 5 respostas 0 47 46 6 24 44 17 24 0 6 27 3 7 50 6 respostas 0 15 14 2 13 15 5 9 0 4 9 1 5 15 7 respostas 0 4 4 2 1 4 2 4 0 1 4 1 1 4 Sem resposta 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 Total 49 312 410 43 182 261 62 133 1 40 229 23 51
Tabela 3 - Frequência absoluta (n) e relativa (%) das respostas referentes às Questões 3.1 e 4.1.
Má oclusão Alça bull
n (%) Alça DKLV n (%) Alças de Ricketts n (%) Alça T segmentada n (%) Alça T contínua n (%) Outras alças n (%) Técnica deslizante n (%) Deslizamento para o canino e alça para os incisivos n (%) Sem resposta n (%) Classe II 60 (10,05) 27 (4,52) 24 (4,02) 26 (4,36) 17 (2,85) 54 (9,05) 215 (36,01) 79 (13,23) 95 (15,91) Classe I 42 (7,04) 34 (5,70) 19 (3,18) 16 (2,68) 9 (1,51) 45 (7,54) 223 (37,35) 82 (13,74) 127(21,27)
segundo molar na arcada, com 328 indicações (Tab. 2). Cerca de 36,5% dos especialistas alegam usar disposi-tivos de ancoragem esquelética de forma rotineira em casos de ancoragem máxima na arcada superior.
A Tabela 3 mostra os resultados das Questões 3.1 e 4.1 referentes à forma de fechamento de espaço nos casos hipotéticos de Classe II e I com necessidades de grande controle de ancoragem.
As Tabelas 4 e 5 mostram os resultados das condutas de controle de ancoragem frente às situações hipotéticas de tratamento de más oclusões de Classe II e Classe I, respectivamente, com necessidades de grande controle de ancoragem. As duas respostas mais frequentes, em ambas as más oclusões, são o uso da barra palatina e o fechamento de espaço com retração dos caninos, inicial-mente, seguida da retração dos incisivos.
dISCuSSÃo
No presente levantamento realizado por meio de correspondência eletrônica, a taxa de resposta foi de 16,38%. Estudos internacionais com questioná-rios reportam uma taxa de resposta próxima a 50%, quando aplicados para os pacientes15. Alguns estudos nacionais aplicados aos profissionais apresentam ta-xas semelhantes aos nossos4,6,14. Estudos com ques-tionários enviados para ortodontistas apresentaram uma taxa de resposta de 6%3 e 7,7%10. Comparativa-mente, nossa taxa de resposta foi mais que o dobro. Acredita-se que o interesse e/ou o conhecimento sobre o assunto possam influenciar as taxas de res-posta4,9. Um fator que contribui para a melhora na taxa é apresentar um questionário curto15. Apesar do presente estudo apresentar apenas seis questões, o fato de existirem quatro questões dissertativas pode ter prejudicado o maior retorno.
Os dados coletados mostram que a maioria dos es-pecialistas, 63,81%, utiliza a técnica de deslizamento de forma mais rotineira quando do fechamento or-todôntico de espaços, sendo o peixinho e as cadeias elastoméricas os recursos mais frequentemente usa-dos nessa técnica (Tab. 1). A forma de fechamento de espaço é a mais significativa das mudanças da me-cânica ortodôntica que ocorreram durante o período de transição entre Standard Edgewise ao aparelho pré--ajustado13. Os braquetes pré-ajustados permitiram a utilização de várias formas de mecânicas deslizantes, e os resultados mostram a grande aceitação desse re-curso. Os resultados são inferiores aos mostrados pe-los britânicos, que praticamente não utilizam alças para fechamento de espaço, com uma taxa de quase 98% para deslizamento1.
Em relação à Questão 2, quando foi perguntado quais os recursos para controle de ancoragem no arco superior, as duas respostas mais citadas foram o uso de barra palatina e a incorporação do segundo molar no arco (Tab. 2). Embora seja amplamente utilizada como recurso de ancoragem, vários estudos mostram que a barra palatina não aumenta significativamente o controle da mesialização do molar em casos de extra-ção5,11,12,16,18. Curiosamente, um estudo longitudinal sobre as condutas de ortodontistas americanos obser-vou uma grande diminuição na utilização de barra palatinas no consultório, sendo que, em 2008, apenas 20% dos que responderam ao questionário usavam a
barra palatina10. É um percentual semelhante ao re-portado pelos britânicos (24,6%)1. Embora não seja possível afirmar que seja devido à sua falta de eficácia no controle de ancoragem, provavelmente esse fator deve ter contribuído para a diminuição do uso. Qua-se a metade dos especialistas, 40,8%, combina pelo menos três ou quatro recursos para controle de anco-ragem na arcada superior, ou seja, assinalaram três ou quatro alternativas na mesma questão. Nesta Ques-tão 2 foi permitido ao especialista selecionar recursos de ancoragem esqueléticos e extrabucais. Cerca de 36,5% dos especialistas alegam usar dispositivos de ancoragem esquelética de forma rotineira em casos de ancoragem do Grupo A na arcada superior. Levanta-mentos prévios mostram que de 20,3%3 a 39,3%10 dos ortodontistas entrevistados nunca usaram mini--implantes. Os resultados servem de referência, mas não devem ser comparados, pois nosso estudo so-mente indicou a utilização da ancoragem esquelética para controle de ancoragem em fechamento de espa-ço, enquanto os demais3,10 abordavam todas as situa-ções clínicas. Um estudo9 demostrou que a utilização de ancoragem esquelética para controle de ancora-gem é a segunda maior indicação de ortodontistas, sendo que a mesialização de molares foi a principal utilização. Outro estudo, porém, identificou a intru-são de molar seguida do tratamento das más oclusões de Classe II como as duas principais indicações de uso dos mini-implantes10. Outro aspecto interessan-te é que a utilização de ancoragem esquelética pelos brasileiros é muito superior a dos britânicos, que pra-ticamente não a utilizam, com uma taxa de apenas 0,2%1. Cumpre informar que o estudo britânico foi conduzido dois anos antes do presente estudo.
As Questões 3.1 e 4.1 versam sobre a forma de fechamento dos espaços de extrações em casos de Classe I e II com grande necessidade de ancoragem (Tab. 3). O percentual de respostas que utilizam téc-nicas de deslizamento, 36 % em casos de Classe II e 37,3% em casos de Classe I, diminui quase pela me-tade quando comparamos com a Questão 1 (63,81%). Aparentemente, os especialistas, nos casos apresen-tados, têm um cuidado diferente com os casos apre-sentados que com os casos mais comuns. Infeliz-mente, um percentual alto de especialistas não indi-cou claramente a reposta para essas questões, o que pode resultar em viés na interpretação das respostas.
Não existem estudos que comprovem a superioridade da retração com mecânica sem atrito com relação à me-cânica de deslizamento no quesito controle de ancora-gem. Existe um entendimento muito grande e difun-dido de que as alças permitem calibre de forças e mo-mentos, o que pode ser vantajoso durante o tratamento ortodôntico pelo conhecimento do sistema de forças existente na mecânica, mas não existe ainda compro-vação de que isso represente superioridade em controle de ancoragem. Os poucos estudos que confrontaram as duas mecânicas não permitem avaliar a perda de anco-ragem entre as duas formas de fechamento de espaço, pois os pacientes usaram arco extrabucal ou ancoragem esquelética, ou seja, os lados não estavam independentes para permitir a avaliação da resposta em função do tipo de mecânica de fechamento de espaço7,19.
As Questões 3.2 e 4.2 versam sobre as condutas de controle de ancoragem posterior em casos de má oclusão de Classe I e II, com grande necessidade des-sa (Tab. 4 e 5). Quando se compara as respostas da Questão 3.2 com a 4.2, destaca-se que quase 40% dos especialistas se preocupam em utilizar o arco lingual como recurso de ancoragem no caso de Classe I, e que mais especialistas evitam o elástico intermaxilar para o caso de Classe I. As duas respostas mais frequentes, em ambas as más oclusões, são o uso da barra palatina e o fechamento de espaço com retração dos caninos, inicialmente, seguida da retração dos incisivos. Até o momento, apenas dois trabalhos procuraram avaliar a diferença na perda de ancoragem entre o fechamento do espaço com retração única, ou seja, em uma fase, e retração em duas fases, ou seja, retração dos caninos seguida da retração dos incisivos8,17. Ambos demons-traram não haver diferença entre as duas condutas.
Embora ainda não seja uma conduta terapêutica com ampla evidência científica, até o momento a literatura não recomenda duas retrações com o intuito de pre-servar ancoragem. Provavelmente, a principal indica-ção de realizaindica-ção dessa conduta recai para casos em que a retração parcial dos caninos libera espaço para o ali-nhamento dos incisivos, em casos de apiali-nhamento17.
Nosso estudo reflete os desafios inerentes à práti-ca baseada em pesquisas. Isso inclui a dificuldade em recrutar os participantes, que podem não estar moti-vados a participar da pesquisa e, também, o potencial de autosseleção dos ortodontistas que estão ansiosos para participar. Ambas as situações podem levar a viés nos resultados1,9.
CoNCluSõeS
Esse levantamento demonstrou que:
» Usualmente, os especialistas tendem a usar técnica de deslizamento para fechamento de espaço de extração.
» O uso de barra palatina e a incorporação de segun-dos molares no arco são as duas condutas mais utilizadas para controle de ancoragem na arcada superior quando o especialista é livre para escolher a conduta; e o uso de barra palatina e fechamento de espaço em duas fases são as duas condutas mais utilizadas para controle de anco-ragem na arcada superior, na impossibilidade de uso de arco extrabucal e ancoragem esquelética.
» A ancoragem esquelética é referenciada por 36,5% dos especialistas como forma rotineira de ancoragem na arcada superior.
» Cerca de 40% dos especialistas utilizam arco lin-gual em casos de Classe I para controle de ancoragem na arcada inferior, na impossibilidade de utilização de ancoragem esquelética.
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