ecretaria da dministração e dosecursos umanos
FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO SERVIDORA PÚBLICA
EXTENSÃO
I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da
Igualdade Racial
II. Ação Educativa: Curso de Extensão em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de
Gênero e Promoção da Igualdade Racial
III. Dados da Ação Educativa
3.1 Carga horária total: 60 horas
3.2 Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã 3.3 Início das aulas: 16/03/12
3.4 Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15
IV. Dados Pessoais
4.1 Nome completo: _________________________________________________________ (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação)
4.2 Telefone(s): ( ) ___________ Celular: ( ) ___________
4.3 CPF: _______________ 4.4 RG:________________
4.5 Sexo: F ( ) M ( )
4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( )
4.7 Data de Nascimento: _____/_____/_____
4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( )
Se sim, qual: ______________________________________________________________ 4.9 Grau de Instrução:
Contato: ecretaria da dministração e dosecursos umanos
4.10 Servidora Pública: Sim ( ) Não ( )
4.11 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( )
4.12 Poder: Executivo ( ) Legislativo ( ) Judiciário ( )
4.13 Esfera: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( )
4.14 Órgão:________________________________________________________________ 4.15 Endereço: ________________________________________ CEP: _______________ 4.16 Identificação Funcional: _________________________________________________ 4.17 Telefone(s): ( _ ) ______________ Ramal: __________ 4.18 E-mail: ______________________________________________________________ 4.19 Cargo: __________________________ Setor: ____________________________ 4.20 Chefia: NÃO ( ) SIM ( )
4.21 Caso positivo, quantas pessoas coordena? Servidores: ______ Estagiários: ______ 4.22 Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( )
V. Dados da Chefia Imediata
Nome: ___________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________ Telefone(s): _________________________________ Ramal: _____________ E-mail: __________________________________________________________ 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por e-mail ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso.
3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%.
_______________________________
Assinatura da Chefia Data: _____/ _____/ _____
Declaro estar ciente das regras do Curso. __________________ Assinatura do participante Data: _____/ _____/ _____ D E C L A R A Ç Ã O D A P O S T U A N T E À V A GA N E S T E C U R S O
ecretaria da dministração e dosecursos umanos
FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO SERVIDORA PÚBLICA
ESPECIALIZAÇÃO
I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial
II. Ação Educativa: Especialização em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de
Gênero e Promoção da Igualdade Racial
III. Dados da Ação Educativa
3.1 Carga horária total: 360 horas
3.2 Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã 3.3 Início das aulas: 16/03/12
3.4 Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15
IV. Dados Pessoais
4.1 Nome completo: _________________________________________________________ (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação)
4.2 Telefone(s): ( ) ___________ Celular: ( ) ___________
4.3 CPF: _______________ 4.4 RG:________________
4.5 Sexo: F ( ) M ( )
4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( )
4.7 Data de Nascimento: _____/_____/_____
4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( )
Se sim, qual: ______________________________________________________________ 4.9 Grau de Instrução:
Contato: ecretaria da dministração e dosecursos umanos
4.10 Servidora Pública: Sim ( ) Não ( )
4.11 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( )
4.12 Poder: Executivo ( ) Legislativo ( ) Judiciário ( )
4.13 Esfera: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( )
4.14 Órgão:________________________________________________________________ 4.15 Endereço: ________________________________________ CEP: _______________ 4.16 Identificação Funcional: _________________________________________________ 4.17 Telefone(s): ( _ ) ______________ Ramal: __________ 4.18 E-mail: ______________________________________________________________ 4.19 Cargo: __________________________ Setor: ____________________________ 4.20 Chefia: NÃO ( ) SIM ( )
4.21 Caso positivo, quantas pessoas coordena? Servidores: ______ Estagiários: ______ 4.22 Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( )
V. Dados da Chefia Imediata
Nome: ___________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________ Telefone(s): _________________________________ Ramal: _____________ E-mail: __________________________________________________________ 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por e-mail ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso.
3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%.
_______________________________
Assinatura da Chefia Data: _____/ _____/ _____
Declaro estar ciente das regras do Curso. __________________ Assinatura do participante Data: _____/ _____/ _____ D E C L A R A Ç Ã O D A P O S T U A N T E À V A GA N E S T E C U R S O
ecretaria da dministração e dosecursos umanos
FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO AGENTE SOCIAL
EXTENSÃO
I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da
Igualdade Racial
II. Ação Educativa: Curso de extensão em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de
Gênero e Promoção da Igualdade Racial
III. Dados da Ação Educativa
3.1 Carga horária total: 60 horas
3.2 Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã 3.3 Início das aulas: 16/03/12
3.4 Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15
IV. Dados Pessoais
4.1 Nome completo: _________________________________________________________ (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação)
4.2 Telefone(s): ( ) ___________ Celular: ( ) ___________
4.3 CPF: __________________ 4.4 RG:________________
4.5 Sexo: F ( ) M ( )
4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( )
4.7 Data de Nascimento: _____/_____/_____
4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( )
Se sim, qual: ______________________________________________________________
4.9 Grau de Instrução:
Contato: ecretaria da dministração e dosecursos umanos
V. Dados da Instituição/Entidade/Movimento Social
5.1 Nome da Instituição/Entidade/Movimento Social:
________________________________________________________________________________________
5.2 Endereço Completo: ____________________________CEP: _____________________
5.3 Atividades desempenhadas: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5.4 Cargo: __________________________________________
5.5 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( ) 5.6 Telefone (s): ( _ ) _________________ Ramal: ______________
5.7 E-mail: _______________________________________________________________ 5.8 Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( )
VI. Dados da Chefia Imediata
Nome: ___________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________ Telefone(s): _________________________________ Ramal: _____________ E-mail: __________________________________________________________ 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por e-mail ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso.
3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%.
_______________________________
Assinatura da Chefia Data: _____/ _____/ _____
Declaro estar ciente das regras do Curso. __________________ Assinatura do participante Data: _____/ _____/ _____ D E C L A R A Ç Ã O D A P O S T U A N T E À V A GA N E S T E C U R S O
ecretaria da dministração e dosecursos umanos
FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO AGENTE SOCIAL
ESPECIALIZAÇÃO
I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial
II. Ação Educativa: Especialização em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de
Gênero e Promoção da Igualdade Racial
III. Dados da Ação Educativa
Carga horária total: 360 horas
Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã Começo das aulas: 16/03/12
Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15
IV. Dados Pessoais
4.1 Nome completo: _________________________________________________________ (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação)
4.2 Telefone(s): ( ) ___________ Celular: ( ) ___________
4.3 CPF: __________________ 4.4 RG:________________
4.5 Sexo: F ( ) M ( )
4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( )
4.7 Data de Nascimento: _____/_____/_____
4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( )
Se sim, qual: ______________________________________________________________
4.9 Grau de Instrução:
Contato: ecretaria da dministração e dosecursos umanos
V. Dados da Instituição/Entidade/Movimento Social
5.1 Nome da Instituição/Entidade/Movimento Social:
________________________________________________________________________________________
5.2 Endereço Completo: ____________________________CEP: _____________________
5.3 Atividades desempenhadas: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5.4 Cargo: __________________________________________
5.5 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( ) 5.6 Telefone (s): ( _ ) _________________ Ramal: ______________
5.7 E-mail: _______________________________________________________________ 5.8 Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( )
VI. Dados da Chefia Imediata
Nome: ___________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________ Telefone(s): _________________________________ Ramal: _____________ E-mail: __________________________________________________________ 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por e-mail ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso.
3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%.
_______________________________
Assinatura da Chefia Data: _____/ _____/ _____
Declaro estar ciente das regras do Curso. __________________ Assinatura do participante Data: _____/ _____/ _____ D E C L A R A Ç Ã O D A P O S T U A N T E À V A GA N E S T E C U R S O
