Abscesso Hepático Piogênico: análise de fatores prognósticos
ANTONIO NOCCHI KALIL1, RAFAEL OMAR GIOVENARDI2, LUÍS FERNANDO ABREU2, FÁBIO LUIS WAECHTER3, GILBERTO FERREIRA FOSSATI4, LAURA VILAR PINHEI RO5, KAROLYN SASSI5, LUIZ PEREIRA
LIMA6
RESUMO
Objetivo: Analisar os fatores prognósticos que influenciaram a morbimortalidade dos pacientes tratados por abscesso hepático. Tipo de estudo: É um trabalho retrospectivo.
Material e métodos : No período compreendido entre 1990 a 1994, vinte e seis pacientes foram tratados por abscesso hepático. Em todos o diagnóstico foi
realizado por US e TC, tendo sido confirmado na grande maioria, pela análise bacteriológica das secreções. Os fatores prognósticos foram analisados com respeito à taxa de mort alidade hospitalar e ao tempo de internação, utilizando o teste qui-quadrado, considerando estatisticamente significativo quando p< 0.05. Medidas e Principais resultados: Todos os pacientes apresentavam abscesso hepático piogênico, sendo que a forma criptogênica foi a mais encontrada (46%). Quanto à localização, ocorreu um predomínio das lesões no lobo direito do fígado, em 18 pacientes(69%). Em vinte(77%) doentes a lesão foi identificada como única, lesões múltiplas foram observadas em quatro(15%), e em dois(8%) ocorreram microabscessos. O tratamento empregado, em todos os casos, foi a antibioticoterapia de amplo espectro associado ou não a um procedimento de drenagem. A via percutânea, guiada por US ou TC foi a mais freqüentemente utilizada (38.5%), já o manejo cirúrgico, como procedimento exclusivo, foi realizado em 5(19%) doentes. Dois (8%) pacientes eram portadores de microabscessos, nestes, a antibioticoterapia isolada foi empregada com sucesso. O tempo de internação variou de 8 a 51 dias(média de 24.5) , enquanto que, a mortalidade global desta série foi de 18.5%(5casos).
Conclusões: A análise dos dados demonstrou que a idade foi o único fator relacionado a mau prognóstico (p<0.05).
Pyogenic Liver Abscess: analysis of prognostics factors
ABSTRACT
Objective : Analyse of the prognostic factors that influenced the morbimortality of the patients treated for hepatic abscess. Design: This is a retrospective study.
Materials and Methods : Between 1990 - 1994, twenty six patients were analysed in this study. In these cases, the diagnosis was confirmed with US and
CT, for bacteriologic analysis of the secretions. Prognostics factors were analysed considering the hospital mortality rate and the hospital stay, using chi-square test. Significance was taken as p< 0.05.
Measurements and Main Results: These patients had pyogenic hepatic abscess, and the cryptogenic form was the most prevalent (46%). The lesions
were most commonly located on the right hepatic lobe in eighteen patients (69%). Twenty (77%) had a solitary lesion, four patients had multiple ones (15%) and two of them (8%) had microabscess. The major form of treatment was a broad spectrum antibiotic, associated with a drainage procedure, in which the ultrassonography ou CT percutaneous puncture-guided was the most seen (19 patients - 38.5%), and the surgical drainage, was performed only in 5 (19%) patients. Two patients (8%) had microabscess on which isolated antibiotic therapy was used. The average time of hospitalization varied between 8 - 51 dias (24.5%), and the total mortality rate of this series was18.5% (5 patients).
Conclusions: The data analysed demonstred that the only risk factor that presented statistical significancy on the mortality rate (p<0.05) was the patients’
age.
*Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) e Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA).
1
Professor Adjunto - Doutor de Cirurgia Geral da FFFCMPA.
2Residentes de Cirurgia Geral da FFFCMPA e ISCMPA. 3
Cirurgião Geral.
4Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da
FFFCMPA.
5
Acadêmicos de Medicina da FFFCMPA.
6
Professor Titular de Cirurgia Geral da FFFCMPA. Endereço para correspondência:
Antonio Nocchi Kalil Rua Ramiro Barcelos, 910/605 Porto Alegre - RS
CEP 90035-001
Descritores: - Abscesso hepático
- Abscesso piogênico do fígado - Abscesso.
Keywords: - Hepatic abscess
- Pyogenic liver abscess - Abscess.
Kalil AN, Giovenardi RO, Abreu LF et al.
INTRODUÇÃO
O abscesso hepático é uma entidade clínica que tem sido reconhecida desde os tempos de Hipócrates1. Oschner e cols.2, em 1938, publicaram uma série de 47 casos com abscessos de origem amebiana e piogênicos, desde então, a etiologia, o manejo e o prognóstico desta enfermidade mudou sensivelmente2. As patologias do trato biliar e a forma criptogênica são, atualmente, o fator etiológico mais comum destas lesões3,4. O manejo desta enfermidade, outrora baseado na antibioticoterapia associado a um procedimento de drenagem cirúrgica3, tem se tornado cada vez menos invasivo. O aperfeiçoamento dos métodos de imagem, através da ultrassonografia e a tomografia computadorizada5, associado ao desenvolvi-mento de métodos percutâneos para aspiração e drenagem, demostrou ser um procedimento tão efetivo quanto a cirurgia1,5,6,7. Não obstante, a despeito do avanço no conhecimento e tratamento desta doença, a mortalidade permanece alta1,8, tendo sido descritos taxas de óbito que variam de 11.5% a 48.1%9,10,11,12 na última década, enfatizando, desta forma, a importância do conhecimento de fatores prógnósticos nesta afecção.
Este estudo tem como objetivo analisar os fatores prognósticos que influenciaram a morbimortalidade dos pacientes tratados por abscesso hepático.
PACIENTES E MÉTODOS
No período comprendido entre 1990-1994, vinte e seis pacientes tratados por abscesso hepático no Departamento de Cirurgia da FFFCMPA no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre por um único grupo foram analisados.
Em todos os pacientes realizou-se uma história clínica detalhada e exames laboratoriais de rotina, incluindo provas de função hepática. O diagnóstico foi sugerido através da apresentação clínica e exames de imagem, como a ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC), e confirmado pelo aspecto e análise bacteriológica das secreções obtidas por aspiração per-cutânea ou drenagem cirúrgica. Em todos os pacientes foi realizada a sorologia amebiana (hemoaglutinação indireta) e obtidas amostras de sangue para cultura.
Os fatores prognósticos analisados neste estudo foram: achados clínicos, a idade, a etiologia do abscesso, o tamanho das lesões, as alterações laboratoriais, a bacteriologia, o tratamento empregado e o resultado obtido. A morbidade foi definida por qualquer fator relacionado ao abscesso e seu tratamento que necessitou um período de internação superior a 15 dias. Estas variáveis foram analisadas com respeito à taxa de mortalidade hospitalar e o tempo de internação, utilizando o teste Qui-quadrado (análise univariada), sendo considerado significativamente estatístico quando p < 0.05. A resolução do quadro foi
RESULTADOS
Os vinte e seis pacientes apresentavam abscesso hepático piogênico, sendo que em doze deles (46%) o agente etiológico não foi esclarecido(abscesso criptogênico), em quatro (15%) a origem era biliar, em outros quatro (15%) ocorreu no pós-trauma, associados a neoplasia no mesmo número de doentes (4/15%). Além destes, em um (4%) ocorreu pós-apendicite aguda, em outro (4%) secundário a fasceíte necrotizante (Tabela 2).
TABELA 1
Sinais e sintomas dos pacientes com abscesso hepático Apresentação clínica Número (%) Dor abdominal Febre Hepatomegalia Icterícia Calafrios 23 (88) 18 (69) 7 (27) 7 (27) 4 (15) TABELA 2
Morbidade e mortalidade relacionadas a idade, etiologia e bacteriologia Morbidade* (%) Óbito (% IDADE > = 40 < 39 ETIOLOGIA Criptogênica Biliar Pós-trauma Neoplasia Outros BACTERIOLOGIA Estéril Aeróbio Anaeróbio Não realizado 11 (42) 8 (30) 9 (35) 2 (8) 2 (8) 4 (15) 2 (8) 5 (19) 7 (27) 2 (8) 2 (8) 5 (19) 0 0 1 (4) 0 4 (15) 0 0 2 (8) 2 (8) 1 (4) *Maior ou igual a 15 dias de internação.
A idade dos pacientes variou de 3 a 80 anos (média de 38.5), a distribuição quanto ao sexo e raça foi semelhante. Os sinais e sintomas mais freqüentes foram dor abdominal (88%), febre (69%), hepatomegalia (27%), icterícia (27%) e calafrios (15%) (Tabela).
TABELA 3
Morbidade e mortalidade relacionadas ao tamanho, número e local dos abscessos.
Morbidade* (%) Óbito (%) TAMANHO > = 10cm < 9cm NÚMERO Único Múltiplo Microabscesso LOCAL Lobo direito Lobo esquerdo Bilateral 7 (27) 8 (30) 13 (50) 4 (15) 2 (7) 11 (42) 4 (15) 4 (15) 3 (11) 1 (4) 5 (19) 0 0 4 (15) 1 (4) 0
*Maior ou igual a 15 dias de internação.
As alterações laboratoriais encontradas incluíram: bilirrubinas totais, tempo de protrombina, fosfatase alcalina, albumina, leucócitos, hematócrito e hemoglobina (Tabela) . A cultura das secreções, obtidas por punsão per-cutânea ou drenagem cirúrgica, mostrou-se estéril em 8 (30%) doentes, o crescimento de aeróbios ocorreu em 9 (35%), e anaeróbios em 2 (8%). Não foi realizado o estudo bacteriológico em 7 (30%) pacientes.
TABELA 4
Morbidade e mortalidade relacionadas ao tratamento.
Morbidade* (%) Óbito (%) TRATAMENTO
Drenagem Pecutânea Drenagem Pecutânea (+1X) Drenagem Pecutânea + Cirurgia Cirurgia Antibiótico isolado 8 (30) 3 (11) 3 (11) 3 (11) 2 (8) 1 (4) 1 (4) 2 (8) 1 (4) 0 *Maior ou igual a 15 dias de internação.
Quanto à localização, ocorreu um predomínio das lesões no lobo direito do fígado, 18 pacientes (69%), em quatro (15%) a localização exclusiva foi no lobo esquerdo, e nos quatro (15%) restantes o acometimento foi bilateral. Em vinte (77%) doentes a lesão foi identificada como única, eram múltiplas em quatro (15%), e em dois (8%) ocorreram microabscessos.
O tratamento empregado, em todos os casos, foi a antibioticoterapia de amplo espectro associada a um procedimento de drenagem. A via percutânea, guiada por US ou TC foi utilizada em 19 doentes, doze (46%) obtiveram resolução completa do abscesso, três (12%) necessitaram mais de uma drenagem, e em 4 (15%) a drenagem percutânea não foi suficiente como procedimento
único, necessitando a associação da drenagem cirúrgica aberta. O manejo cirúrgico, como procedimento exclusivo, foi realizado em 5 (19%) doentes, sendo que, em três a origem do abscesso era biliar, um caso tratava-se de um carcinoma hepatocelular abscedado, e no outro, o diagnóstico diferencial com cisto hidático não foi possível no pré-operatório. Dois (8%) pacientes eram portadores de microabscessos, nestes a antibioticoterapia isolada foi empregada com bons resultados.
O tempo de internação variou de 8 a 51 dias (média de 24. 5), enquanto que a mortalidade global desta série foi de 18.5%(5casos). A análise destas variáveis demonstrou que a idade foi o único fator que apresentou significância estatística em relação a mortalidade(p<0.05).
TABELA 5
Morbidade e mortalidade relacionadas aos achados laboratoriais. Morbidade* (%) Óbito (%) BT > = 5mg/dl BT <5mg/dl FA > = 2XN FA < 2XN TP > = 60% TP < 60% Leuc. > = 15000 Leuc. < 15000 HT > = 30/HB > = 10 HT < 30/HB < 10 4 (15) 15 (58) 7 (27) 12 (46) 14 (54) 5 (19) 9 (35) 10 (38) 11 (42) 8 (30) 0 5 (19) 1 (4) 4 (15) 3 (11,5) 2 (8) 2 (8) 3 (11) 2 (7) 3 (11) BT (Bilirrubina Total) - FA (Fosfatase Alcalina)- TP (Tempo de Protrombina) - Leuc. (Leucocitose) - HT (Hematócrito) - HB (Hemoglobina).
*Maior ou igual a 15 dias de internação.
DISCUSSÃO
O abscesso hepático é uma doença incomun e quando não adequadamente tratada apresenta alto índice de mortalidade2,13,14. A forma piogênica é a que mais comumente acomete o fígado3, e a infecção portal, historicamente descrita co mo a causa mais freqüente2. Porém, com o surgimento de novos e potentes agentes antimicrobianos, houve uma sensível diminuição no número de pacientes que desenvolvem piletrombose e pileflebite11. Por outro lado, com uma incidência de 30 a 35%, as patologias do trato biliar emergiram como a maior fonte de infecção9,11,15. Mesmo com o aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, ainda permanece elevado o número de abscessos criptogênicos, sendo referido em algumas séries, como a causa mais freqüente1,2,3,16,17. Na presente série, os abscessos de origem criptogênica perfizeram 46% dos casos, sendo que em apenas 15% dos casos a origem biliar foi identificada.
Kalil AN, Giovenardi RO, Abreu LF et al.
A apresentação clínica do abscesso hepático geralmente é inespecífica3,18. Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados incluem: dor no quadrante superior direito do abdome, febre, calafrios, náuseas, vômitos e anorexia3. Entre os achados laboratoriais, a leucocitose e anormalidades de função hepática, particularmente fosfatase alcalina elevada, estão invariavelmente presentes3. Os exames radiológicos de imagem, como a ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada(TC), aumentaram sensivelmente a capacidade de estabelecer o diagnóstico19, sendo que, a US é preferível para a abordagem inicial, pois além de ser mais acessível, tem um menor custo20. Entretanto, a TC tem mais acurácia do que a US no diagnóstico destas lesões (sensibilidade de 95 a 100%), enquanto que, para a US os índices são mais baixos (85 a 95%)9. A ressonância magnética não parece oferecer maiores informacões do que a US e a TC, enquanto que a cintilografia hepática tornou-se obsoleta na definição desta enfermidade19.
A maioria dos abscessos piogênicos do fígado serão diagnosticados e tratados através da aspiração e/ou drenagem percutânea3,21. Esta técnica, guiada por Us ou TC, está indicada quando houver um diagnóstico presuntivo de abscesso piogênico do fígado, ou, quando houver dúvida no diagnóstico diferencial entre um abscesso piogênico e amebiano19. Os abscessos piogênicos tratam-se em geral de infecções polimicrobianas, e os agentes mais freqüentes são de origem entérica3. Recentes publicações indicam que 50 a 70% dos abscessos hepáticos piogênicos contêm Gram negativos, e 40 a 50% anaeróbios5,9,22,23,24, dados concordantes com o nosso estudo, que revelaram a predominância de Gram negativos e de anaeróbios.
O tratamento atual do abscesso hepático piogênico inclui antibioticoterapia endovenosa associada a drenagem, podendo esta ser percutânea ou cirúrgica13,18. A drenagem cirúrgica foi amplamente utilizada na década de 70 e ainda recomendada no início dos anos 805, entretanto, com a melhoria das técnicas radiológicas, houve uma gradual substituição deste método por outros, através da aspiração e/ou drenagem guiados por Us ou TC3,10,13,25. A validade destes métodos tem sido comprovada por vários estudos26,27,28,29, que demonstram uma menor morbidade e mortalidade, seja da aspiração18, ou especialmente da drenagem percutânea11. A utilização de terapia antibiótica isolada, tem tido suscesso em pacientes selecionados30, como ocorreu em dois de nossos casos, no tratamento com pequenos e múltiplos abscessos hepáticos19. Assim, a drenagem aberta tem sido reservada para pacientes em que ocorra falência dos métodos menos invasivos, ou quando existir algum fator que impossibilite a realização de um procedimento de drenagem percutânea. São indicações adicionais de drenagem cirúrgica a associação de fístula, colecistite, apendicite ou abscesso13,19.
imagem, das novas drogas e do melhor conhecimento desta enfermidade, a mortalidade continua elevada3. Neste estudo foi de 5 pacientes(19%), valor semelhante ao de outras séries, que varia de 11 a 20%5,9. A identificação de fatores que possam predizer a má evolução destes doentes, tem sido motivo de várias controvérsias1,8,31. Neste estudo, a única variável estatisticamente significativa, foi a idade, achado semelhante de outros trabalhos31,32,33,34. A presença de múltiplos abscessos também tem sido relatada como um fator de mau prognóstico23,31,35,36, entretanto, os 5 óbitos desta série ocorreram em pacientes com abscessos únicos. A presença de icterícia8,36,38, a leucocitose8, a hipoalbuminemia(<2.5)8,38, doenças malignas1, derrame pleural8 e abscesso de origem biliar8, também estão implicados como importantes fatores de mau prognóstico, porém, nenhuma destas variáveis foram estatisticamente significativas neste estudo.
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