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Doenças psiquiátricas na gravidez e no puerpério

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Doenças psiquiátricas na gravidez e no

puerpério

PROGRAMA DE FORMAÇÃO em SAÚDE MATERNA “Atualizações em obstetrícia e neonatologia”

Janeiro/Fevereiro 2017

Auditório do Hospital Pediátrico de Coimbra

Dr. J. M.Pitorra – Serviço de Obstetrícia – MBB / CHUC

Dra. Fabiane Neves Dra. Adriana Santos Dra. Ilda Murta

(2)

Epidemiologia

• Prevalência das perturbações psiquiátricas

▫ Subestimada e sub-diagnosticada • Depressão na gravidez :

7,4% , 12,8% e 12% , por cada trimestre, respetivamente

(Bennett et al., 2004)

▫ Adolescentes entre 16% e 44% (Szigethy e Ruiz, 2001)

13% no pós-parto (Metanálise 59 estudos, O’Hara e Swain, 1996)

• Psicose puerperal

▫ Incidência de 1,1 a 4 para cada 1.000 nascimentos (Bloch et al., 2003)

• “Maternity blues” (Cantilino, 2003)

(3)

• Riscos da gravidez + patologia psiquiátrica não tratada:

▫ Recusa de cuidados pré-natais

▫ Incapacidade para seguir orientações médicas ▫ Cuidado maternal e nutrição deficiente

▫ Abuso e dependência de álcool, tabaco e drogas ilícitas ▫ Risco de suicídio e infanticídio

Dificuldades na interação mãe-bebé

▫ Impacto negativo no desenvolvimento neurológico e comportamental da descendência

▫ Abuso dos serviços de saúde ▫ Complicações obstétricas

▫ Baixo peso ao nascimento

▫ RCIU

(4)

Riscos associados aos psicofarmacos:

▫ Aborto

▫ Efeitos teratogénicos (2,0 – 2,5% no 1ºtrimestre) ▫ Toxicidade neonatal e o síndrome de

descontinuação (3º trimestre)

▫ Efeitos comportamentais e no desenvolvimento (desenvolvimento psicomotor e QI a longo prazo)

(5)

Não é possível desenvolver estudos

randomizados com placebo em grávidas

▫ Relatos de caso, casos-controlo ou estudos

epidemiológicos de coorte retrospetivos, com as suas limitações

(6)

A grávida tem

QUASE

SEMPRE

uma perceção exagerada dos riscos

teratogénicos

Risco de malformações congénitas na

população geral é de cerca de 1-4%

(7)

Classificação do risco teratogénico

• Para classificar o potencial de risco para o embrião ou feto dos fármacos que atravessam a placenta, a FDA (Food and

Drug Administration, USA) estabeleceu 5 categorias.

A - Estudos controlados não mostram risco para seres humanos

B - Sem evidência de risco para seres humanos, mas estudos adequados não foram realizados

C - O risco para seres humanos não pode ser afastado

D - Evidências positivas de risco para seres humanos, os riscos devem ser confrontados com os benefícios

(8)
(9)

Ac ta obst et G ine col Port ,20 10

(10)

Ac ta obst et G ine col Port ,20 10

(11)

Antidepressivos

4-10% das grávidas nos EUA e Canadá

Prevalência do uso de antidepressivos, durante

gravidez, tem

aumentado nos últimos anos

(12)

Antidepressivos Tricíclicos

Nortriptilina (EUA)

• Mais seguros -> menor potencial anticolinérgicos

• Vários estudos mostram ausência de efeito teratogénico

• Sintomas transitórios de toxicidade (abstinência perinatal, na forma de letargia e hipotonia, bem como efeitos anticolinérgicos como obstipação, taquicardia e retenção urinária)

• Sem evidência de alterações comportamentais , QI ou alterações da linguagem a longo prazo (Costa, 2009)

(13)

Inibidores seletivos da recaptação da

serotonina

RR de malformações major (escitalopram,

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) foi de 2,01%

• Sertralina e Citalopram são seguros (risco B)

• Paroxetina – risco teratogénico importante (risco D), |William e Wooltorton ,2005|

• Fluoxetina - melhor estudado na gravidez

▫ Aceitável no 1º trimestre. No 3º trimestre - risco de complicações perinatais (semivida longa)

▫ Estudos mostram que não há alterações, em relação ao desenvolvimento físico, intelectual, social ou de

linguagem em crianças expostas in utero , em idade escolar

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Outros antidepressivos

A venlafaxina(Efexor® )e a

mirtazapina(Remeron ®) têm classificação C,

sendo o seu uso durante a gravidez cada vez

mais frequente

A duloxetina(Cymbalta ®) é um fármaco muito

recente e ainda não tem classificação apropriada

(15)

Benzodiazepinas

Risco de malformações fetais superior quando o

feto é exposto entre a 2ª e a 8ª semana após a

conceção

Uso intermitente de pequenas doses de BZ com

semivida curta poderá ser útil em diversas

etapas da gravidez

(16)

Benzodiazepinas

Estudos que avaliaram as anormalidades

neurocomportamentais das crianças expostas a

benzodiazepinas in utero, não encontraram

deficits motores, cognitivos e de QI até os quatro

anos de idade.

(17)

Estabilizadores de membrana

Carbonato de lítio(Priadel ®)

▫ Uma revisão crítica sobre o uso do lítio durante a gravidez, após a análise dos resultados de estudos prospetivos e retrospetivos e um pequeno número de casos clínicos , sugerem que o lítio é um

teratogénico "fraco" em seres humanos

(18)

Estabilizadores de membrana

Carbonato de lítio

▫ Malformações, em particular cardiovasculares

(Anomalia de Ebstein, risco absoluto de 0,05-0,1% no 1º trimestre) – Ecografia (coração e coluna) as 16-18 semanas

▫ Desaconselhado no 1º trimestre e requer monitorização semanal da litemia

(19)

Estabilizadores de membrana

• Carbonato de lítio

• Na fase final da gravidez – “Floppy baby”

Guidlines de tratamento em sido popostas para melhorar o

bem-estar neonatal quando o lítio é indicado no final da gravidez

O follow up de crianças (3-3,5 anos) expostas ao lítio durante a gravidez não revelou evidência de problemas comportamentais significativos

• As grávidas tratadas com lítio devem ser informadas e acompanhadas apertadamente, devido a embriologia cardíaca

• Não há nenhuma razão para não tratar uma mulher além da oitava semana de gravidez

(20)

Estabilizadores de membrana

Carbamazepina(Tegretol ®)

▫ Risco 2-3x superior de malformações cardíacas, especialmente de espinha bífida quando utilizada nos dois primeiros trimestres

▫ Ecocardiografia durante a 16ª e a 18ª semana ▫ Pode causar deficiência de vitamina K no feto (>

risco de hemorragia neonatal)

▫ Aconselha-se administrar folatos e vitamina K

(21)

Estabilizadores de membrana

Valproato de sódio(Depakine ®)

▫ Risco de malformação fetal está associado à dose utilizada (preferir doses baixas e fracionadas)

▫ Os defeitos do tubo neural são as anomalias mais comuns - 1-2% dos fetos expostos (risco na

população geral - 0,5%)

▫ Deteção de malformação do tubo neural

-doseamentos da alfa fetoproteína e a ecografia (18ª e a 22ª semana)

(22)

Estabilizadores de membrana

Carbamazepina e Valproato de sódio(Depakine ®)

▫ Pior desenvolvimento da criança – QI baixo ,

autismo, menor capacidade de memória e défice de atenção

(23)

Estabilizadores de membrana

Lamotrigina(Lamictal ®)

▫ Na América do Norte foi associado a um menor

risco de malformações do que os anti-epiléticos de primeira geração ( Hernández- Diaz et al . , 2012) ▫ No registo Europeu de farmacos anti-epilépticos

durante a gravidez ( Tomson et al. , 2011) , o risco de malformações com lamotrigina foi menor do que naqueles expostos a carbamazepina,

(24)

Estabilizadores de membrana

Lamotrigina

▫ Utilizar a menor dose eficaz

▫ Aumento do risco de lábio leporino (0,1-0,4%) ▫ Estudos que avaliaram as anormalidades

neurocomportamentais das crianças expostas a lamotrigina in utero, não encontraram deficits motores, cognitivos e de QI

▫ Aumento do risco de cesariana, rotura prematura de membranas, pré- eclampsia e RCIU

(25)

Estabilizadores de membrana

Topiramato(Topamax ®)

▫ Aumento do risco de RCIU, mas sem aumento de parto prematuro

▫ Aumento de três vezes no risco de malformações em geral, em grande parte devido a um aumento do risco de lábio leporino com ou sem fenda

palatina

▫ Não há informações disponíveis sobre o efeito no QI ou habilidades de aprendizagem.

(26)

Planear a gravidez

▫ Em doença com gravidade moderada - retirar medicação progressivamente (bruscamente – risco de recaídas)

▫ Se lítio - 3-5 dias após teste de gravidez positivo ▫ Em casos graves, manter a menor dose eficaz

(27)

• Dar preferência a farmacos com maior evidência de segurança

• Sempre que possível preferir monoterapia

• Utilizar a menor dose eficaz para controlo dos sintomas

• Monitorizar a concentração sérica dos psicofarmacos quando possível

• Ecocardiografia fetal entre a 10ª e a 14ª semana e entre a 18ª e a 20ª semana

• Avaliação da toxicidade neonatal

• Avaliar possibilidade alterações psiquiátricas no período pós-parto

• Adequar conduta consoante gravidade da doença

(28)

As consultas pré-natais oferecem uma

oportunidade para identificar sintomas precoces

e aplicar tratamento apropriado

Intervenções efetivas durante gravidez podem

prevenir sintomas psiquiátricos durante o

período pós-parto, um período de alto risco para

a exacerbação de distúrbios psiquiátricos

(29)

Finalmente…

A orientação das grávidas com patologia

psiquiátrica durante a gravidez e o período

pós-parto é um processo dinâmico onde as decisões

sobre a terapêutica dependem do curso

(30)

RESUMINDO

Generalização da medicação psicotrópica grande incidência na idade reprodutora habitualmente de longa duração

(31)

segurança da maioria dos fármacos em questão

benefícios na estabilidade emocional da grávida

Benefícios nos resultados obstétricos

Melhoria na relação mãe/filho

Avaliações pediátricas sobreponíveis à população

geral

(32)

ATITUDES

Avaliação pré concecional como objetivo

Direito à maternidade

Otimização da decisão

(33)

Consulta de psiquiatria de ligação

consulta pré concecional

Unidade de Intervenção Precoce

MBB

(34)

Gravidez “acidental” como regra

ambivalência como regra

conceitos errados como regra

Normalização de condutas nos cuidados de

saúde

Fomento da acessibilidade

(35)

Tranquilizar

referenciar precocemente

evitar interrupções terapêuticas abruptas

Consulta de referência como norma

(36)

Bibliografia

• Kohen D. Psychotropic medication in pregnancy. Advances in Psychiatric Treatment, 2004

Lund N, Henriksen T. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Exposure In Utero and Pregnancy

Outcomes. Arch pediatr adolesc med, 2009

• Galbally et al. Mood stabilizers in pregnancy: a systematic review. The Royal Australian and New

Zealand College of Psychiatrists, 2010

• Costa C, Reis C e Coelho R. Uso de psicofármacos na gravidez.Use of psychotropic drugs during

pregnancy. Acta obstet Ginecol Port, 2010

• Walfisch A. Maternal depression and perception of teratogenicity. J Popul Ther Clin Pharmacol,

2012

• Holmes L e Hernandez-Diaz S. Newer Anticonvulsants: Lamotrigine, Topiramate and

Gabapentin. Birth Defects Research (Part A): Clinical and Molecular Teratology,2012

• Clark C,.Kein, A, Perel J,Helsel J e Wisner K. Lamotrigine Dosing for Pregnant Patients With

Bipolar Disorder. Am J Psychiatry ,2013

• Vajda F et al. Associations between particular types of fetal malformation and antiepileptic drug

Referências

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