Efeitos crónicos da combinação da caminhada e exercício de força resistente na claudicação intermitente e na aptidão física em indivíduos com doença arterial periférica

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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Escola das Ciências da Vida e do Ambiente

2º CICLO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO - ESPECIALIZAÇÃO EM ATIVIDADES DE ACADEMIA

Dissertação

Efeitos crónicos da combinação da caminhada e

exercício de força resistente na Claudicação

Intermitente e na Aptidão Física em indivíduos

com Doença Arterial Periférica

- Versão Final -

Diogo Marcelo Oliveira da Silva

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Dissertação

Efeitos crónicos da combinação da caminhada e

exercício de força resistente na Claudicação

Intermitente e na Aptidão Física em indivíduos

com Doença Arterial Periférica

- Versão Final -

Diogo Marcelo Oliveira da Silva

Orientadora: Professora Doutora Catarina Abrantes

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Dissertação

Efeitos crónicos da combinação da caminhada e

exercício de força resistente na Claudicação

Intermitente e na Aptidão Física em indivíduos

com Doença Arterial Periférica

- Versão Final -

Diogo Marcelo Oliveira da Silva

Orientadora: Professora Doutora Catarina Abrantes

Composição do Júri

____________________________________________________________

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II

Este trabalho foi expressamente elaborado com

vista à obtenção do grau de Mestre em

Ciências do Desporto - Especialização em

Atividades de Academia, de acordo com o

Decreto-Lei n.º 107/2008, de 25 de Junho

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Agradecimentos

Sendo a elaboração desta dissertação de mestrado um processo de enriquecimento pessoal e de valorização profissional, em que, direta ou indiretamente, vários foram os que colaboraram para a sua realização, gostaria de lhes exprimir o meu agradecimento:

À Professora Doutora Catarina Abrantes, orientadora científica deste processo, pela visão, conhecimento, competência, entusiasmo, dedicação e disponibilidade que proporcionou, desde bem cedo, me deu orientações imprescindíveis à concretização deste trabalho e motivação.

Aos participantes do programa Passus Saudáveis na Doença Arterial Periférica, pela disponibilidade e vontade que sempre demonstraram, que sem eles esta dissertação não era possível, o meu muito obrigado.

A todos os intervenientes e colaboradores do projeto Passus Saudáveis na Doença Arterial Periférica, especialmente à Dra. Joana Ferreira, ao terapeuta Carlos Magalhães, à Isabel Machado, à Rute Tão e à Adelaide Pinto, pela cooperação e disponibilidade.

Aos professores do Mestrado pelo nível elevado de conhecimento, competência e critério evidenciado durante os dois anos de curso.

A ti Margarida, OBRIGADO, ouvinte atenta de algumas dúvidas, inquietações, desânimos e sucessos, pelo apoio, pela confiança e pela valorização sempre tão entusiasta do meu trabalho, dando‐me, desta forma, coragem para ultrapassar a culpa pelo tempo que a cada dia lhe subtraía.

À minha família, pelo apoio, carinho e encorajamento, sem os quais não seria possível a concretização deste trabalho. Um especial agradecimento á minha irmã, mesmo estando longe, sempre me deu força e incentivo para concretizar este objetivo.

À família da minha companheira de todos os dias, pela solidariedade, carinho e gratidão, pois sem eles este caminho teria sido mais difícil.

A todos as pessoas que de alguma forma tornaram possível a concretização deste sonho, e que a memória me atraiçoa, o meu reconhecido obrigado.

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IV

Resumo

A doença arterial periférica (DAP) com claudicação intermitente está associada a um estilo de vida sedentário e pela incapacidade de caminhar mesmo curtas distâncias. Normalmente, os indivíduos apresentam níveis reduzidos de resistência muscular e de aptidão cardiorrespiratória. O exercício físico terapêutico, e especificamente a caminhada, é considerado como uma das primeiras opções de tratamento para a doença arterial periférica (DAP) e claudicação intermitente (Gardner et al, 2011).

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de 3 meses de um programa de exercício físico supervisionado que combina caminhada em tapete rolante e exercício de força resistente para os membros inferiores, no índice tornozelo-braquial (ITB), nas variáveis de composição corporal (e.g. índice de massa corporal, massa corporal, massa isenta de gordura, entre outras) e na aptidão física e qualidade da caminhada (i.e. teste de caminhada, força muscular e flexibilidade) em DAP e claudicação intermitente.

A amostra foi constituída por 9 indivíduos do sexo masculino com DAP e claudicação intermitente incluídos no grupo de controlo (idade = 58,5±2,05 anos; massa corporal 82,02±16,48 quilograma; ITB direito = 0,75±0,20; ITB esquerdo = 0,88±0,36) ou no grupo experimental (idade = 65,6±2,6 anos; massa corporal = 75,30±4,51 quilograma; ITB direito = 0,59±0,27; ITB esquerdo 0,58±0,05) de acordo com os critérios de inclusão e exclusão definidos e autonomia em se deslocar às sessões de exercício físico.

O grupo experimental realizou o programa supervisionado de exercício físico durante 3 meses, que consistiu em 40 minutos de caminhada e 3 exercícios força resistente (3 séries e 15 repetições). O grupo de controlo foi informado da importância em eliminar os fatores de risco de DAP e realizar em ambulatório uma caminhada de 40 minutos 3 vezes por semana (progredindo a duração do exercício). O ITB, a composição corporal e os indicadores de aptidão física foram avaliados em baseline a após 3 meses. Após a determinação da percentagem de variação entre o momento baseline e os 3 meses das variáveis em estudo, o Teste-t para medidas independentes revelou que apenas se verificaram diferenças estatisticamente significativas no teste de preensão de mão dominante (p<0,05) no grupo de controlo. E que apesar de não haver diferenças

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estatisticamente significativas, o tempo até primeira pausa variou 461% no grupo experimental e 171% no grupo de controlo.

Podemos concluir, que a duração de três meses promoveu melhorias na força muscular, especificamente na preensão de mão dominante no grupo de controlo e que a percentagem de variação da qualidade da caminhada apesar de não ter significância estatística foi superior no grupo de exercício.

Palavras-chave: doença arterial periférica; claudicação intermitente; exercício físico; qualidade da caminhada; aptidão física.

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V

Abstract

Peripheral artery disease (PAD) with intermittent claudication is associated with a sedentary lifestyle and the inability to walk short distances. Typically, individuals have reduced levels of muscular endurance and cardiorespiratory fitness. Physical exercise is therapeutic, and specifically walking, is considered as one of the first treatment for peripheral arterial disease (PAD) and intermittent claudication (Gardner, Parker, Montgomery, Kristy, Scott, Blevins, 2011).

Thus, the aim of this study was to evaluate the effect of a supervised program of 3 months of physical exercise that combines walking on the treadmill and resistance exercise focus on the lower limbs, in the ankle-brachial index, variables of body composition (e.g. body mass index, body mass, fat-free mass, among others) and in physical fitness (i.e. walk test, muscle strength, and flexibility) in PAD with intermittent claudication.

The sample was composed of 9 men participants with PAD and intermittent claudication divided into control group (age = 58.5±2.05 years; body mass 82.02±16.48 Kg; right ankle-brachial index = 0.75±0.20; left ankle-branchial index = 0.88±0.36) and group experimental (age = 65.6±2.6 years; body mass = 75.30±4.51 Kg; right ankle-branchial index = 0.59±0.27; left ankle-ankle-branchial index 0.58±0.05) accordingly to inclusion and exclusion criteria’s and autonomy to access the hospital center.

The experimental group performed a supervised exercise program for 3 months, that consisted of 40 minutes of treadmill walking and 3 resistance exercises (3 sets and 15 repetitions). The control group received guidelines to eliminate PAD risk facts and to perform a 40-minute walk 3 times a week (progressing the duration of the exercise). The ankle-brachial index, body composition and physical fitness were evaluated at baseline and after 3 months.

After the determination of the percentage of variation between baseline and 3 months after exercise, the T-Test for independent measurements revealed that although there are changes in some variables, as in the time until the first break (ranged from 461% in the experimental group and 171% in the control group), there were statistically significant differences only in the handgrip test of the dominant side (p<0.05) in the control group.

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We can conclude that the duration of three months promoted improvement in muscle strength, specifically in the strength of the dominant hand in the control group and that the variation percentage of the quality of walk, despite not having statistical significance, was superior in the exercise group.

Key words: peripheral arterial disease; intermittent claudication; exercise; quality of the walk; physical fitness.

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VI

Índice

Agradecimentos ... 5 Resumo ... 6 Abstract ... 8 Índice ... 10 Índice de Figuras ... 12 Índice de Quadros ... 13 Índice de Gráficos ... 14 Lista de Abreviaturas ... 15 1. Introdução ... 1 2. Revisão Bibliográfica ... 5

2.1 Caracterização da Doença Arterial Periférica ... 5

2.1.1 Fatores de risco para a DAP ... 12

2.2 Exercício físico e atividade física na DAP ... 16

3. Metodologia ... 28

3.1 Amostra ... 28

3.2 Programa de exercício ... 29

3.3 Instrumentos e medidas ... 30

3.3.1 Índice tornozelo braquial ... 30

3.3.2 Composição corporal e antropometria ... 31

3.3.3 Testes de aptidão física ... 32

3.3.3.1 Teste de qualidade de caminhada ... 32

3.3.3.2 Preensão manual ... 33

3.3.3.3 Senta e alcança... 33

3.3.3.4 Senta e levanta ... 34

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3.5 Tratamento dos dados e tratamento estatístico ... 35

4. Apresentação dos Resultados ... 38

5. Discussão dos resultados ... 43

6. Conclusão ... 48 7. Referências ... 51 Anexos ... 58 Anexo 1 ... 59 Anexo 2 ... 60 Anexo 3 ... 61

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VII

Índice de Figuras

Figura 1 - Evolução da Doença Arterial Periférica em indivíduos com mais de 50 anos de idade ... 11 Figura 2 - Prevalência da DAP com o aumento da idade (TASC II, 2007) ... 15 Figura 3 - Benefícios do exercício físico para a DAP ... 19 Figura 4 - Escala de dor utilizada durante a prescrição de exercício físico em indivíduos com DAP ... 24 Figura 5 - Determinação do índice tornozelo braço (ITB). Adaptado de Khan et al, 2005. ... 31

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Índice de Quadros

Quadro 1 - Classificação de Rutherford e Fontaine para DAP... 9 Quadro 2 - Classificação do Índice tornozelo-braquial (ITB) ... 10 Quadro 3 - Processos fisiológicos e as suas consequências e benefícios do exercício físico ... 18 Quadro 4 - Estudos com programas específicos de exercício físico específicos para Doença Arterial Periférica ... 21 Quadro 5 - Protocolos de avaliação da caminhada no tapete rolante para indivíduos com DAP (AAC e PRVDF, 2016) ... 26 Quadro 6 - Caracterização antropométrica da amostra. ... 28 Quadro 7 - Desenho do estudo ... 29 Quadro 8 - Valores médios e desvio padrão das variáveis avaliadas no momento baseline nos dois grupos de intervenção. ... 38

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IX

Índice de Gráficos

Gráfico 1 - Variação da percentagem dos valores médios em ambos os grupos das variáveis: Índice Tornozelo-braquial direito (ITB dir); Índice Tornozelo-braquial esquerdo (ITB esq); Índice de Massa Corporal (IMC); Massa Corporal; Massa Gorda Estimada (MGE); Massa Isenta de Gordura (MIG); ... 39 Gráfico 2 - Variação da percentagem dos valores médios em ambos os grupos das variáveis: Tempo até 1.º Pausa; Frequência Cardíaca (FC) até 1.º Pausa; Distância Máxima; Tempo Total; Número total de pausa; dos testes de caminhada entre grupos no pós-teste (3 meses). ... 40 Gráfico 3 - Variação da percentagem dos valores médios em ambos os grupos das variáveis: Força mão não dominante; Força mão dominante; Senta e Levanta; dos testes de força entre os dois grupos no pós-teste (3 meses). “*” Diferenças significativas. .... 41

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Lista de Abreviaturas

DAP - Doença Arterial Periférica CI – Claudicação Intermitente FC – Frequência Cardíaca

FCR – Frequência Cardíaca de Reserva FCMáx – Frequência Cardíaca Máxima

VO2Máx – Consumo de Oxigénio Máximo

ITB – Índice Tornozelo Braquial CV – Cardiovasculares

LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade HDL - Lipoproteína de Alta Densidade PA – Pressão Arterial

DC – Débito Cardíaco VS – Volume Sistólico

Difa-v O2 - Diferença Artério-venosa de Oxigénio

PSE – Perceção Subjetiva de Esforço MC – Massa Corporal

MIG – Massa Isenta de Gordura MGE – Massa Gorda Estimada IMC – Índice de Massa Corporal

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Introdução

1. Introdução

A doença arterial periférica (DAP) com claudicação intermitente está associada a um estilo de vida sedentário e à incapacidade de caminhar distâncias curtas. Normalmente, os indivíduos com DAP apresentam níveis reduzidos de resistência muscular e de aptidão cardiorrespiratória. O exercício físico terapêutico, e especificamente a caminhada, é considerado como uma das primeiras opções de tratamento para a doença arterial periférica (DAP) e claudicação intermitente (Gardner

et al, 2011).

A DAP é caracterizada pela claudicação intermitente (CI), ou seja, é uma dor que ocorre geralmente depois da realização de exercícios e é habitual neste tipo de população. A CI pode ser sentida na nádega, na coxa, nos gémeos ou no arco do pé (Pádua, 2008; Menêses et al, 2012). É causada pela restrição de fornecimento de sangue às pernas, em geral como resultado de aterosclerose. O exercício físico cria uma exigência de substratos como glicose e oxigénio que não pode ser satisfeita porque a restrição impede que volume suficiente de sangue oxigenado atinja o tecido muscular, e como resultado pode causar dor. Embora as dores possam ocorrer durante o exercício, elas cessam com o repouso e o exercício pode então ser retomado (ACC/AHA, 2006; Pádua, 2008).

Em indivíduos com DAP e CI dependendo do grau de restrição, revascularização cirúrgica, amputação, da utilização de fármacos ou de exercícios de reabilitação, sendo a última a forma mais benéfica e sustentável, pelo que deve ser considerada como primeira alternativa ao tratamento da doença (Gardner, Montgomery, Flinn e Katzel, 2005; ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007; Bronas et al, 2009; Gardner et al, 2011; Osinbowale e Milani, 2011; Cousin et al, 2014;).

Porém, todos os estudos referentes a este assunto apontam para uma melhoria da qualidade de vida e da qualidade da caminhada em indivíduos com DAP, através da prática de exercício físico (Khan, Cleanthis, Smout, Flather e Stansby, 2005; ACC/AHA, 2006; Bakke, Hisdal, Jørgensen, Kroese e Stranden, 2007; Hamburg e Gary, 2011; Collins et al, 2011). Mesmo em doentes sem CI e DAP, os benefícios do exercício físico são reconhecidos e aumentam a sua qualidade de vida (Hamburg et al, 2011). O foco deve estar no exercício físico como atenuação dos sintomas da DAP e da

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Introdução

2

melhoria das tarefas diárias que, por conseguinte, ajuda a abrandar a evolução da DAP (Khan et al, 2005).

A duração dos programas de exercício varia entre 2 a 18 meses, com frequência de três vezes por semana com dois grupos, um de intervenção e um de controlo (Regensteiner, Steiner e Hiatt, 1996; Sandercock, Hodges, Das e Brodie, 2007; Manfredini et al, 2008; Bronas et al, 2009; Martinez, Carmeli, Barak e Stopka, 2009; Wang, Helgerud, Loe, Indseth e Hoff, 2010; Collins et al, 2011; Fakhry, Spronk, De Ridder, Den Hoed e Hunink, 2011; Mosti, Wiggen e Hov, 2011; Gardner et al, 2011; Parmenter, Raymond, Dinnen, Lusby e Singh, 2013; Gardner, Parker, Montgomery e Blevins, 2014). A duração deste programa é de três meses, com frequência de três dias por semana, o que se enquadra com a literatura.

O modo de exercício mais utilizado em indivíduos com DAP, é a caminhada no tapete rolante, com a vantagem de ser um modo de exercício que replica o caminhar do dia-a-dia, um modo de exercício que a familiarização está facilitada. Os estudos que aplicaram o exercício de caminhada de forma regular nos seus programas, conseguiram obter resultados bastante satisfatórios no final do programa, nas variáveis da qualidade de caminhada e qualidade de vida (Regensteiner et al, 1996; Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Bronas et al, 2009; Gardner et al, 2011; Fakhry et al, 2011; Gardner et al, 2014).

O treino força muscular é importante uma vez que indivíduos com DAP possuem menor capacidade de resistência muscular em comparação com indivíduos sem a doença (Menezes, Farah e Ritti-Dias, 2012). Os programas de exercício físico supervisionados que aplicaram exercícios de força na intervenção, tiveram resultados bastante positivos nas variáveis da distância máxima de caminhada, velocidade de caminhada e tempo total de caminhada (Wang et al, 2010; Mosti et al, 2011; Parmenter

et al, 2013).

Em termos de intensidade do exercício é possível verificar que é frequentemente utilizada a caminhada no tapete rolante a uma velocidade de 2 mph (3,2 km.h-1_{) e a}

intensidade foi progredindo até alcançar os 3,0 mph (4.8 km/h), alcançando os 20 a 40 minutos de exercício (Regensteiner et al, 1996; Sandercock et al, 2007; Manfredini et

al, 2008; Bronas et al, 2009; Fakhry et al, 2011). Noutros estudos, a progressão da

carga no tapete rolante foi realizada recorrendo à duração do exercício, iniciando em 15 minutos e progredindo até aos 40 minutos (Gardner et al, 2011; Gardner et al, 2014).

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Introdução Relativamente aos resultados obtidos nos diversos programas podemos verificar que houve melhorias significativas positivas no tempo até surgir dor, através de exercícios de caminhada com trinta a quarenta minutos de duração, a uma intensidade moderada (Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Fakhry et al, 2011; Gardner

et al, 2011; Parmenter et al, 2013) e também registou melhorias na FC, na PA e no ITB.

O teste de caminhada é melhorado através da prática de exercício físico regular, que incluí a caminhada como exercício fundamental. Collins et al (2011) e Regensteiner et

al (1996) obtiveram resultados positivos na velocidade da caminhada no teste de tapete

rolante. Alguns autores avaliaram o efeito dos seus programas de exercício na qualidade de vida, através de questionário, e obtiveram diferenças estatisticamente significativas neste indicador (Regensteiner et al,1996; Fakrhin et al, 2011; Gardner et al, 2014).

Assim sendo, o principal objetivo deste trabalho centrou-se em avaliar o efeito de três meses de um programa de exercício terapêutico, adequado a indivíduos com DAP, que combina caminhada no tapete rolante e exercícios de força muscular para os membros inferiores, nas variáveis da qualidade da caminhada e de aptidão física.

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REVISÃO

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Revisão Bibliográfica

2. Revisão Bibliográfica

2.1 Caracterização da Doença Arterial Periférica

A doença arterial periférica (DAP) está diretamente relacionada com as doenças cardiovasculares, que afetam o coração e todos os vasos sanguíneos do corpo humano (Palatini, 1998; ACC/AHA, 2006; Manfredini et al, 2008). Os indivíduos com DAP são afetados principalmente nos membros inferiores. Contudo, podem ter outras complicações a nível das doenças cardiovasculares generalizadas, como doenças coronárias, cerebrais ou renais (TASC II, 2007), que podem por sua vez, estar associadas a enfartes do miocárdio ou acidentes vasculares cerebrais (ACC/AHA, 2006).

Os indivíduos com DAP apresentam, frequentemente, baixos níveis de atividade física habitual, menor qualidade de vida, hipertensão arterial, diabetes melitos e colesterol elevado (Cohen, 1993; TASC II, 2007; Parmenter et al, 2013). Sendo que, com um diagnóstico precoce e um tratamento adequado, é possível evitar o agravamento destes indicadores, e por conseguinte, evitar a progressão da doença que muitas vezes leva a amputações e a morte (ACC/AHA, 2006).

O sintoma mais frequente dos indivíduos com DAP é a claudicação intermitente (CI) (Vogt, Wolfson e Kuller, 1992; Ouriel, 2001; ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007; Sandercock et al, 2007; Mosti et al, 2011; Hamburg et al, 2011). A CI é semelhante à angina, que é uma dor - não uma doença - que ocorre geralmente depois de se iniciar exercício físico. A CI pode ser sentida na nádega, na coxa, nos gémeos ou no arco do pé e ocorre depois de se caminhar uma determinada distância (Pádua, 2008; Menezes et al, 2012).

Embora as dores possam ocorrer durante o exercício físico, elas cessam com o repouso, e o exercício pode, então, ser retomado (Regensteiner et al, 1996; Murphy et

al, 2008; Wang et al, 2010; Osinbowale et al, 2011; Cristopher, Parmenter, Leicht,

Walker,e Golledge, 2014).

A CI está associada à restrição no fornecimento de sangue aos membros inferiores, como resultado da aterosclerose. O exercício físico cria uma exigência de

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oxigénio, que não pode ser satisfeita, porque a restrição impede que sangue em quantidades adequadas atinja o tecido muscular e como resultado, causa dores (ACC/AHA, 2006; Pádua, 2008).

Como consequência há uma diminuição da capacidade de locomoção dos indivíduos, limitação essa que tanto mais grave se torna, quanto maior for a severidade da doença (Mcdermott et al, 2002).

Para termos uma ideia da gravidade deste tipo de sintomas, cerca de 30% dos indivíduos com CI morre dentro de 5 anos após o início dos sintomas (Martinez et al, 2009), sendo que o risco de enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral aumenta entre 20% a 30% em indivíduos com sintoma de CI (Martinez et al, 2009). Outro dado conhecido é que a CI afeta de 3% a 7% da população em geral e 20% da população com mais de 75 anos de idade (Leng, 1993).

Como referido anteriormente, a CI é causada pela aterosclerose, e é uma consequência funcional da DAP (Langbein et al, 2002; ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007; Oakley, Zwierska, Tewa, Beard e Saxton, 2008; Hamburg et al, 2011). Isto é, a patologia da DAP pode ser descrita com o desenvolvimento da aterosclerose, que envolve alterações ao nível da microcirculação e macro circulação, o que leva a diminuição do fluxo de sangue, inclusivamente, durante a caminhada (TASC II, 2007; Oakley et al, 2008; Kabbani et al, 2013). É esta diminuição do fluxo de sangue e oxigénio que vai originar a CI, a dor atípica nos membros inferiores (ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007; Hamburg et al, 2011).

Aterosclerose é uma doença na qual há um estreitamento do canal arterial e gradualmente a artéria diminui o fluxo sanguíneo (Pádua, 2008).

A doença arteriosclerótica pode ter início em idades jovens e ter um longo período de "gestação" silencioso, sendo que se agrava com os seguintes fatores de risco: o tabagismo, o sedentarismo, hipertensão, a dislipidemia, a inatividade física, a diabetes

mellitus, entre outros. Posto isto, é importante reforçar as medidas de prevenção, como a

identificação precoce da doença para evitar o aumento da probabilidade de patologia cardiovascular (Silva, 2007).

A nível periférico, as lesões da aterosclerose são frequentes nos membros inferiores e são mais evidentes nos indivíduos com diabetes mellitus, dado que a polineuropatia diabética lhes reduz a sensibilidade nestes locais. Estas lesões podem ter

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Revisão Bibliográfica início ao nível cutâneo que começam por chamar a atenção para a isquemia crónica (Pádua, 2008, Hamburg et al, 2011).

Esta isquemia crónica é caracterizada pela diminuição gradual do fluxo sanguíneo e consequentemente de oxigénio às células, causado pela oclusão parcial ou completa da artéria, devido por exemplo à acumulação de gordura na parede arterial (Pádua, 2008). Um processo de isquemia crónica leva à redução significativa da força muscular e da aptidão cardiorrespiratória, à atrofia muscular e a alterações metabólicas nas fibras musculares. O agravamento da isquemia dos membros inferiores prejudica a caminhada, uma vez que provoca dor (Dziubeka et al, 2015). As dores em repouso surgem, principalmente, quando o indivíduo se encontra em decúbito dorsal (e.g. deitado na cama) e podem diminuir quando o indivíduo muda de posição, por exemplo, para a posição ereta (ACC/AHA, 2006), obrigando-o a esfregar o pé, levantar-se, ou fazer uma curta caminhada (TASC II, 2007).

Caso a isquemia não seja tratada adequadamente, os indivíduos podem apresentar úlceras ou gangrena (TASC II, 2007), que continua a ser uma das principais razões para as amputações de membros inferiores da DAP (ACC/AHA, 2006; Kabbani

et al, 2013).

As amputações não traumáticas dos membros inferiores, em todo o mundo, são realizadas em indivíduos com diabetes ou DAP. Muitos estudos têm mostrado uma associação entre diabetes mellitus e o desenvolvimento de DAP (TASC II, 2007). Além disso, os indivíduos com diabetes mellitus têm maior probabilidade de ter DAP do que os indivíduos sem diabetes mellitus (Meijer et al, 1998). Pode-se considerar que ao tratar de forma adequada a diabetes se pode prevenir o desenvolvimento da DAP, assim sendo, a diabetes mellitus é um fator de risco modificável (Cohen, 1993; TASC II, 2007; Cristopher et al, 2014).

A amputação é uma consequência da DAP não tratada, à qual se pode recorrer em último recurso e no caso de os tratamentos referidos anteriormente não tiverem produzido resultados. Esta consequência é decidida quando existe uma quantidade imensa de infeção que ameasse a vida do paciente e já não é possível controlar a dor mesmo em repouso ou então quando uma extensa necrose destrói o pé (TASC II, 2007).

Este tipo de população com DAP tem uma menor qualidade de vida, que implica algumas complicações como cãibras nas pernas ao caminhar, angina de peito, arritmias,

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8

insuficiência cardíaca, enfarte, insuficiência renal e também a possibilidade de sofrer de depressão (ACC/AHA, 2006; Anderson et al, 2013). Tendo em conta a reduzida qualidade de vida dos indivíduos com esta patologia, as dificuldades em cumprir exigências pessoais diárias, sociais ou atividades ocupacionais aumentam (Regensteiner

et al, 1996; Langbein et al, 2002).

Outro fator de risco desta doença é referente às anormalidades lipídicas que incluí níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), diminuição da lipoproteína de alta densidade (HDL), níveis elevados de colesterol e hipertrigliceridemia. Os níveis de LDL são mais elevados e os níveis de HDL são mais reduzidos em indivíduos com DAP do que em indivíduos sem esta patologia (ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007).

Normalmente, estes indivíduos têm pouca resistência muscular e uma aptidão cardiorrespiratória reduzida e estas condições prejudicam a capacidade de andar no solo a uma curta distância. Tais limitações físicas têm um significado negativo na qualidade de vida do doente e estão associadas a níveis de depressão (Long et al, 2004). Aumentar a curta distância na caminhada em exercícios de reabilitação vai trazer benefícios significativos para as tarefas diárias deste tipo de população (Cousin et al, 2011).

Indivíduos com DAP podem ser classificados de assintomáticos ou sintomáticos. Assintomáticos são aqueles em que não é reconhecível ou há ausência de sintomas de isquemia e/ou de CI (ACC/AHA, 2006). Pelo contrário, doentes sintomáticos são todos aqueles que, através de um diagnóstico médico, é verificada a presença de sintomas como CI ou isquemia de um membro (TASC II, 2007). A dor nos membros inferiores derivada da CI ou o aparecimento de úlceras associadas à isquemia são por vezes os sintomas que permitem identificar a presença da doença (TASC II, 2007).

A DAP é classificada segundo critérios de gravidade e segundo graus de intensidade. No entanto, diversos indivíduos são assintomáticos (sem presença de sintomas) até indivíduos em que se verificam úlceras ou gangrena. Existem dois tipos de classificação da DAP que se encontram apresentadas no quadro 1 (ACC/AHA, 2006; Osinbowale et al, 2011).

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Quadro 1 - Classificação de Rutherford e Fontaine para DAP.

Sinais/Sintomas Classificação _Rutherford Sinais/Sintomas Classificação Fontaine

Assintomáticos; 0 Assintomático I

Leve claudicação; 1

Claudicação

IIa: Caminha sem dor até 150 metros ou mais; IIb: Dor surge menos de

150 metros Moderada claudicação 2

Severa claudicação 3 Dor em repouso III

Dor em repouso 4 Úlcera ou gangrena IV

Perda de tecido menor 5 Perda de tecido maior 6 (Adaptado Osinbowale et al, 2011).

Sendo a DAP uma das causas de mortalidade e morbilidade na população mundial, o seu diagnóstico precoce, prevenção e tratamento são recomendados (Gardner

et al 2005; Menezes, Fernandes, Carvalho, Barbosa e Mansilha, 2009; Gardner et al,

2014). O diagnóstico é, muitas vezes, confirmado somente depois da ocorrência de eventos cardiovasculares, como enfartes ou isquemias dos membros (ACC/AHA, 2006; Osinbowale et al, 2011).

Para avaliar e identificar a doença com mais fiabilidade, o índice tornozelo-braço (ITB) é o meio mais recomendado e não invasivo, mesmo que a doença esteja de forma assintomática. A única desvantagem deste meio de identificação é a dificuldade técnica de executar e/ou interpretar os dados do exame (Menezes et al, 2009; Osinbowale et al, 2011).

Quando a classificação do ITB de um indivíduo é inferior que 0,9, existe presença de DAP. Como se pode verificar no quadro 2 quanto menor for a classificação maior é a gravidade da doença (Hamburg et al, 2011).

(26)

10

Quadro 2 - Classificação do Índice tornozelo-braquial (ITB)

Classificação do ITB ITB > 1,30 Ausente

ITB 1,00 – 1,29 Normal

ITB 0.91 – 0,99 Limiar da DAP ITB 0,41 – 0.90 DAP leve a moderada ITB < 0.41 DAP grave

(Adaptado de ACC/AHA, 2006)

A avaliação do ITB pode ser feita com recurso às medidas da pressão arterial sistólica (PAS) nas artérias braquial direita e esquerda, tibial posterior direita e esquerda e dorsal do pé direita e esquerda. Seleciona-se o valor mais elevado da artéria braquial (o direito ou o esquerdo) e usar sempre este mesmo valor independentemente do lado do ITB. Para calcular o ITB direito deve-se selecionar o valor mais alto das artérias avaliadas no membro inferior do lado direito e dividir pelo valor mais elevado da avaliação das artérias braquiais (independentemente do lado). Para calcular o ITB esquerdo seleciona-se o valor mais alto das duas artérias do pé do lado esquerdo e dividir pelo valor da braquial mais elevado (ACC/AHA, 2006).

Através da seguinte figura (Figura 1) é possível fazer uma análise resumida da prevalência e evolução da DAP.

(27)

Figura 1 - Evolução da Doença Arterial Periférica em indivíduos com mais de 50 anos de idade

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12

Em Portugal, esta doença está a aumentar a um ritmo elevado. A prevalência da doença em indivíduos com mais de 50 anos situa-se entre os 5.3% e os 6.5%, ou seja, entre 187.840 a 230.369 portugueses podem ter DAP (Menezes et al, 2009). Nos Estados Unidos da América, esta patologia atinge cerca de 5% da população, isto é, cerca de 16,5 milhões de americanos (Weitz et al, 1996). Em todo o mundo, são 202 milhões de indivíduos que sofrem desta doença, sendo que de 15% a 20% são indivíduos com mais de 70 anos de idade (Fowkes et al, 2013).

O tratamento da CI e da DAP varia, dependendo da gravidade dos sintomas apresentados e do impacto destes associado ao seu estilo de vida do indivíduo. O tratamento mais indicado consiste em modificar os fatores de risco e/ou aumento do exercício físico (ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007;). Assim sendo, o doente com DAP deve ser alertado para o facto de que a redução dos fatores de risco vai atenuar a progressão da doença assim como aumentar a sua qualidade de vida e a possibilidade de sobrevivência (ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007;).

Para reverter estes fatores de risco são sugeridas diversas propostas como a mudança do estilo de vida, incluindo a cessação do tabaco, a modificação da dieta, a perda de peso e ainda incluir, de forma regular, exercício físico cardiovascular ou de força muscular (Kakkos, Geroulakos e Nicolaides, 2005).

A principal estratégia para os indivíduos com DAP e com CI é recuperar a função física através de exercício físico, sendo apontado como a forma mais benéfica e sustentável, pelo que deve ser considerada como primeira alternativa ao tratamento da doença (Gardner et al, 2005; ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007; Bronas et al, 2009; Cousin et al, 2011; Gardner et al, 2011; Osinbowale et al, 2011; Cristopher et al, 2014).

2.1.1 Fatores de risco para a DAP

Os fatores de risco que contribuem para a probabilidade de um individuo ter DAP, podem ser divididos em dois tipos: os modificáveis e os não modificáveis. São considerados fatores de risco modificáveis: o tabagismo, a diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a dislipidemia e a inatividade física, isto é, são fatores que o indivíduo pode e deve alterar (TASC II, 2007). O género, a raça e a idade são fatores de risco considerados não modificáveis, não é possível modificá-los (ACC/AHA, 2006; TASC II, 2007; Oakley et al, 2008)

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Revisão Bibliográfica O tabagismo é considerado um dos fatores de risco de maior relevância da DAP, e é um fator considerado modificável, ou seja, é um fator que o indivíduo tem a capacidade de alterar. Desta forma, esta população é aconselhada a deixar de fumar (Housley, 1998; Kakkos et al, 2005)

Estudos epidemiológicos demonstraram que o consumo de tabaco aumenta o risco de DAP dos membros inferiores de 2 a 6 vezes mais e, aumenta o risco de CI em 3 a 10 vezes mais (ACC/AHA, 2006). As principais amputações têm origem em doentes que fumam, ou seja, este consumo está associado ao aumento da CI em cerca de 6 a 11% dos doentes com esta patologia e que são vítimas de amputação de um membro (Khan et al,2005).

Comparando os indivíduos que deixam de fumar com os que mantêm este hábito tabágico, é possível verificar que aqueles que deixam de consumir tabaco têm maiores possibilidades de sobrevivência em 5 anos relativamente aos que não deixam (Khan et

al, 2005) e que é possível reduzir a incidência de DAP em doentes que deixam de fumar

(Rodrigues, 2008).

Outro fator de risco modificável, que se relaciona com a aterosclerose, é a diabetes

mellitus tipo 2. A medição deste fator é considerada difícil uma vez que os doentes

diabéticos, normalmente, também sofrem de hipertensão arterial e dislipidemia (Rodrigues, 2008), este fator aumenta o risco de DAP em 2 a 4 vezes mais e está presente em 12% a 20% dos indivíduos com DAP nas extremidades inferiores (ACC/AHA, 2006).

A diabetes mellitus está associada também à neuropatia periférica e a diminuição da resistência está associada à infeção, o que conduz a um aumento do risco de úlceras e infeções dos pés (TASC II, 2007). Quer isto dizer que a necessidade de amputação é cinco vezes maior em diabéticos do que em não diabéticos (TASC II, 2007).

A elevação da pressão arterial sistólica e/ou diastólica, a hipertensão arterial, também é considerada um fator de risco e está associada a todas as formas de doença cardiovascular, incluindo a DAP. Sempre que há uma disfunção do endotélio, a circulação sanguínea provoca stress na artéria. Se existir uma placa fibrosa poderá provocar uma constrição da parede da artéria e por conseguinte, provocar um estreitamento das mesmas (Rodrigues, 2008). Este fator de risco pode aumentar 2,5 a 4 vezes mais, o risco de claudicação intermitente (ACC/AHA, 2006).

(30)

14

O colesterol elevado é mais um fator de risco da DAP. Em estudos epidemiológicos, os níveis de colesterol total são, geralmente, superiores em indivíduos com DAP do que em indivíduos saudáveis (ACC/AHA, 2006). Indivíduos com DAP, têm níveis significativamente mais elevados de triglicerídeos, de lipoproteína de baixa densidade (LDL - colesterol), de lipoproteína de densidade intermediária e níveis mais baixos de lipoproteína de alta densidade (TASC II, 2007).

A inatividade física é evidenciada como fator de risco, sendo que este pode contribuir para a obesidade e, como consequência, aumenta efetivamente o risco de doença cardiovascular (Kakkos et al, 2005). A DAP é uma doença que pode ser precavida se os indivíduos tiverem uma qualidade de vida favorável, se fizerem exercício físico de forma adequada, isto é, se a sua aptidão física for melhorada e/ou mantida. Contrariamente a estas condições, a doença pode desenvolver-se, aumentando, dessa forma, o risco de amputação (Paffenbarger e Col. 1993 cit. por Rodrigues, 2008)

Quanto ao género, embora existam alguns estudos que evidenciam diferenças significativas entre homens e mulheres em relação a prevalência da DAP, não é ainda possível confirmar tais indicadores, devido ao facto de o número de estudos ser limitado (TASC II, 2007).

Relativamente à idade, verifica-se um aumento de indivíduos com DAP de 3 a 10% para 15 a 20% em indivíduos com mais de 70 anos de idade (Cristopher et al, 2014). A DAP afeta até 20% da população idosa, sendo que 50% acaba por falecer dentro de 10 anos após o diagnóstico da mesma (Oakley et al, 2008). De acordo com a figura 2, com o avançar da idade verifica-se que a prevalência da DAP aumenta (TASC II, 2007).

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Revisão Bibliográfica Figura 2 - Prevalência da DAP com o aumento da idade (TASC II, 2007)

Assim sendo, é possível concluir que para prevenir e combater a DAP, os indivíduos devem reduzir ao máximo o número de fatores de risco como o consumo de tabaco, a diabetes melitos, a hipertensão, a dislipidemia e aumentar a prática de exercício físico (Kakkos et al, 2005).

O exercício físico é recomendado e incorporado nas diretrizes de diversas organizações para este tipo de população (ACC/AHA 2006; TASC, 2007; ACSM, 2010). Estas diretrizes recomendam a prática de exercício físico para a redução de sintomas de CI e atenuação da progressão da doença

(32)

16 2.2 Exercício físico e atividade física na DAP

Segundo o ACSM (2008), para a melhoria do estado de saúde e aumento da esperança média de vida é necessária a prática de exercício físico. O exercício físico é considerado como um fator benéfico para a saúde, uma vez que, ajuda a reduzir o risco de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoporose e muitas outras e, ainda, ajuda a melhorar a capacidade funcional dos indivíduos, influenciando, de forma positiva a sua qualidade de vida.

Para abordar as recomendações do treino para os indivíduos com DAP é necessário, a priori, refletir e perceber os efeitos do envelhecimento no sistema cardiovascular e, de seguida, os efeitos e benefícios que o treino de força e o treino cardiovascular produzem neste (ACSM, 1998a; Tavares, 2008).

O efeito do envelhecimento no sistema cardiovascular está associado à redução do Consumo Máximo de Oxigénio (VO2máx). O consumo máximo de oxigénio apresenta

uma redução de cerca de 5 a 15%, por década, a partir dos 25 aos 30 anos, devido ao decréscimo do Débito Cardíaco (DC) Máximo, associado ao decréscimo da Frequência Cardíaca (FC) Máxima (6-10 bpm por década) e ao decréscimo do Volume Sistólico (VS) Máximo (por sua vez associado à menor contractilidade do ventrículo esquerdo, em exercício máximo). E também devido ao decréscimo da Diferença Artério-venosa em Oxigénio (Difa-v O2) Máxima, associado ao decréscimo da capacidade vascular e de

regulação do fluxo sanguíneo local. À capacidade oxidativa do músculo. Aos mecanismos de entrega de oxigénio e às alterações mitocondriais (ACSM, 1998a).

Com o passar dos anos os indivíduos começam a sofrer de sarcopenia, isto é, começam a perder massa muscular (ACSM, 1998a; Brown, 2008). Este fenómeno está associado ao envelhecimento e é visível a partir dos 20 anos de idade. Normalmente, quando um indivíduo chega aos 50 anos perdem cerca de 10 % da massa muscular. Depois desta idade a perda começa a acentuar-se e verifica-se uma diminuição de 12 a 14% por década. Depois dos 80 anos a acentuação da sarcopenia é muito mais elevada, diminuindo cerca de 30 % por década (ACSM, 1998a; Mazzeo e Tanaka, 2001). A sarcopenia é uma patologia cuja principal causa é a inatividade, que através do uso insuficiente do sistema músculo-esquelético provoca uma atrofia muscular. Esta acontece quando as fibras musculares diminuem em número e em tamanho. As fibras de

(33)

Revisão Bibliográfica tipo I de contração lenta, resistem mais à atrofia muscular que está associada à idade, ao contrário das fibras tipo II de contração rápida tendem a diminuir com a idade, ou seja, não são tão resistentes (ACSM, 2001a; Brown, 2008). Outras causas da perda de massa muscular são: o realinhamento muscular que consiste na alteração das unidades motoras e no enfraquecimento das fibras musculares; a diminuição da produção de agentes responsáveis pelo crescimento, sendo eles a testosterona, o IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina) e a hormona de crescimento (ACSM, 2001a; Brown, 2008).

A melhoria da capacidade de resistência submáxima e da tolerância a níveis mais elevados de exercício físico são adaptações muito importantes que se verificam com o treino cardiorrespiratório (ACSM, 1998)

Porém, todos os estudos referentes a este assunto apontam para uma melhoria da qualidade de vida e da qualidade da caminhada através da prática de exercício físico (Khan et al, 2005; ACC/AHA, 2006; Bakke et al, 2007; Hamburg et al, 2011; Collins et

al, 2011). Mesmo em doentes sem CI e DAP, os benefícios do exercício físico são

reconhecidos e aumentam a sua qualidade de vida (Hamburg et al, 2011). O foco deve estar no exercício físico como atenuação dos sintomas da DAP e da melhoria das tarefas diárias que, por conseguinte, ajuda a abrandar a evolução da DAP (Khan et al, 2005).

Indivíduos que praticam exercício físico têm maior capacidade de tolerância à dor (McDermott et al, 2008). Esta adaptação permite aumentar a capacidade de caminhar e assim aumentar a qualidade de vida (Hamburg et al, 2011).

(34)

18

Quadro 3 - Processos fisiológicos e as suas consequências e benefícios do exercício físico

Processos fisiológicos Consequência funcional Efeito do exercício

Obstrução arterial Disfunção endotelial

Fluxo de sangue reduzido Diminuição da função

vasodilatadora Aumento da rigidez arterial Remodelação arterial diminuída

Aumento da ativação inflamatória

Aumento do fluxo de sangue

Disfunção mitocondrial

Prejudica a produção de energia mitocondrial Prejudica a utilização de oxigénio Redução do conteúdo no músculo-esquelético Aumento de energia mitocondrial

Ativação inflamatória Remodelação antagónico do músculo-esquelético Aumento da progressão de

lesões ateroscleróticas

Diminuição de marcadores de inflamação

(Adaptado de Hamburg et al, 2011)

Os benefícios dos indicadores fisiológicos que a prática de atividade física proporciona são vastos no tratamento da DAP (figura 3), sendo os principais, o incremento da força muscular e resistência, o aumento do limiar da dor, o acréscimo da economia da passada na caminhada e a melhoria do metabolismo muscular, que por sua vez, permitem a melhoria da qualidade de vida e a diminuição de estados de depressão (Milani e Lavie, 2007).

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Revisão Bibliográfica Figura 3 - Benefícios do exercício físico para a DAP

(Adaptado de Osinbowale et al, 2011)

É importante ressaltar que o conhecimento do impacto da DAP na função muscular é relevante, visto que pode fornecer importantes estratégias que permitam reverter possíveis disfunções musculares presentes nos indivíduos (Menezes et al, 2012).

Apresar dos benefícios inequívocos do exercício físico, há ainda falta de consenso sobre a melhor terapia, isto é, são levantadas questões relativamente a quais os melhores modos de exercícios, frequência, duração e volume (Cheetham et al, 2004).

Até à data, as características da dose do exercício físico neste tipo de população têm sido pouco estudadas, mais precisamente a quantificação com precisão da dose de

(36)

20

exercício físico indicado para obter melhorias na DAP e na qualidade de vida (Gardner

et al, 2011).

Uma grande limitação destes é a falta de disponibilidade de supervisionamento dos doentes, embora os benefícios da terapia estejam comprovados, os doentes acabam por desistir por falta de acompanhamento (TASC II, 2007; Gardner et al, 2014). Outra limitação destes programas é que, muitos doentes podem apresentar contraindicações para a prática de exercício físico, devido a doença coronária, limitações músculo-esqueléticas ou deficiências neurológicas (TASC II, 2007). Devido ao facto de estes doentes terem alterações no fluxo de sangue arterial, as capacidades de força e resistência musculares vão estar mais reduzidas, sendo assim, é aconselhável o programa dar ênfase a exercícios de intensidade moderada (Cousin et al, 2011). Um outro obstáculo à implementação deste tipo de programas de exercício físico é que os indivíduos podem não estar dispostos a participar em sessões supervisionadas, no caso de terem longas viagens até ao local do programa, de não existir um programa de reabilitação específico na sua zona de residência ou mesmo no caso de as despesas monetárias serem elevadas (TASC II, 2007). Apesar destas limitações, são vários os programas que foram implementados. Programas esses que têm objetivos para as estratégias de prevenção da doença, como por exemplo a redução dos sintomas dos membros, a melhoria da capacidade de caminhada e a diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares (Hamburg et al, 2011).

A prática continuada do exercício físico após o programa supervisionado é necessária para a manutenção dos efeitos positivos na DAP. Indivíduos que não continuaram com a prática de exercício físico depois do programa de exercício, ou seja, não alteraram o seu estilo de vida de sedentarismo, não conseguiram manter as melhorias na sintomatologia da doença (Menard et al, 2004). É então importante que os responsáveis pelo programa de exercício forneçam e incentivem os doentes a planos de exercícios para desenvolverem em casa, para que mantenham a prática regular de exercício (Hamburg et al, 2011).

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Quadro 4 - Estudos com programas específicos de exercício físico específicos para Doença Arterial Periférica

Estudo Desenho do _estudo programa Duração (meses)

Grupos Indivíduos _indivíduosIdade _MulheresHomens/ Variáveis Intervenção

Collins et al, 2011 Randomizado 6 _{C = MHA}E = SEC 145 67 100/45

Máxima distância caminhada; Escala de dor na caminhada; Qualidade de vida;

Questionário de caminhada -

Gardner et al, 2011 Randomizado 3 _{MHA; C2 = SEH}E = SEC; C1 = 119 65 57/62

Questionário de caminhada

Tapete rolante 2 mph (3,2 km/h)

Gardner et al, 2014 Randomizado 3 E = SEH; C = _SEC 120 65-67 29/31 Máxima distância caminhada; Escala de dor na caminhada; Qualidade de vida; Questionário de caminhada; 6-min teste

Tapete rolante 2 mph (3,2 km/h); Reforço muscular

15 repetições Regensteiner et al,

1996 Randomizado 3 E = SEH; C = SEC 20 64 Não reportado

Questionário de caminhada Tapete rolante 2 mph (3,2 km/h); Reforço muscular 6 repetições Sandercock et al, 2007 Randomizado 3 E = SEH; C =

SEC 50 62-67 32/12 Máxima distância caminhada

Fakhry et al, 2011 Não randomizado 12 E = SEH; C = _SEC 217 67-68 135/82 Máxima distância caminhada; Escala de _{dor na caminhada; Qualidade de vida} Tapete rolante 3,5 km/h Manfredini et al, 2008 Não randomizado controlado 6 E = SEC; C = _MHA 143 68 117/26 Máxima distância caminhada; Escala de dor na caminhada Tapete rolante 2 mph (3,2 _km/h)

Wang et a, 2010 Randomizado 2 E = SEH; C = _SEC 14 66-67 19/6 Teste flexão plantar; Máxima distância _caminhada Reforço muscular Parmenter et al, 2013 Randomizado 6 E = SEH; C = _SEC 22 70-78 14/8 Máxima distância caminhada; Teste leg _{press; 6-min teste} Reforço muscular

Mosti et al, 2011 Não randomizado 3 E = SEH; C = _MHA 10 65-66 7/3 Máxima distância caminhada; Teste leg _{press; Stroke volume} Tapete rolante 2 mph (3,2 _{km/h); Reforço muscular} Bronas et al, 2009 Randomizado 18 E = SEH; C = _MHA 217 40 Não reportado Máxima distância caminhada; Escala de dor na caminhada; Qualidade de vida;

Questionário de caminhada

Martinez et al, 2009 Randomizado 3 E = SEH; C = _MHA 84 68 55/29 Máxima distância caminhada; Escala de _{dor na caminhada} Tapete rolante

(38)

22

Podemos verificar segundo a quadro anterior (quadro 4) a apresentação das orientações de programas específicos para a DAP. Os estudos contemplam a utilização de exercício no tapete rolante e/ou de força muscular nas suas intervenções.

Relativamente aos resultados obtidos nos diversos programas podemos verificar que houve melhorias significativas no tempo até surgir dor, no teste de caminhada (Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Fakhry et al, 2011; Gardner et al, 2011; Parmenter et al, 2013) e também registou melhorias nas variáveis de FC, PA e ITB. O teste de caminhada é melhorado através da prática de exercício físico regular, que incluí a caminhada como exercício fundamental. Collins et al (2011) e Regensteiner

et al (1996) obtiveram resultados positivos na variável da velocidade da caminhada no

teste de tapete rolante. Alguns autores que aplicaram o questionário de qualidade de vida, nos seus programas de exercício obtiveram diferenças estatisticamente significativas positivas em relação a este aspeto (Regensteiner et al,1996; Fakrhin et al, 2011; Gardner et al, 2014).

As variáveis mais relevantes para avaliar o impacto do exercício físico são normalmente a distância máxima percorrida, a distância até surgir dor, o tempo até surgir dor, o tempo até pausa, o tempo total, a velocidade da caminhada e o número de pausas (Regensteiner et al, 1996; Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Wang

et al, 2010; Gardner et al, 2011; Collins et al, 2011; Parmenter et al, 2013; Gardner et al, 2014). Alguns estudos, analisam outras variáveis como o ITB, a FC, a PA e a

qualidade de vida (Manfredini et al, 2008; Collins et al, 2011; Fakrhry et al, 2011; Gardner et al 2011; Parmenter et al, 2013; Gardner et al, 2014).

A duração dos programas de exercício varia entre 2 a 18 meses, frequência de três vezes por semana com dois grupos, um de intervenção e um de controlo e Gardner (2011) com três grupos, dois são de intervenção e um de controlo. Na maioria dos grupos de intervenção são supervisionados, onde a supervisão é feita em centros hospitalares, sendo que, os programas de Collins (2011), de Gardner (2011) e de Manfredini (2008) foram realizados em ambulatório.

O modo de exercício físico que têm vindo a ser mais utilizado em indivíduos com DAP, é a caminhada no tapete rolante, que apresenta a vantagem de ser um modo de exercício que replica o caminhar do dia-a-dia, e em que a familiarização está facilitada. Os estudos que aplicaram o exercício de caminhada de forma regular nos seus

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Revisão Bibliográfica programas, conseguiram obter resultados bastante satisfatórios no final do programa, nas variáveis da qualidade de caminhada e qualidade de vida (Regensteiner et al, 1996; Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Bronas et al, 2009; Gardner et al, 2011; Fakhry et al, 2011; Gardner et al, 2014). A caminhada no tapete rolante é então um modo de exercício considerado seguro e estável (Khan et al, 2005; Wang, Hov, Loe, Kaehler, 2008; Hamburg et al, 2011; Osinbowale et al, 2011; Mosti et al, 2011; Gardner et al 2014), pois permite em situação de intervenção, um controlo mais eficaz e uma supervisão alargada e possibilita também comparações diretas indivíduos (Osinbowale et al, 2011). Durante o exercício físico realizado no tapete rolante, o indivíduo deve ser solicitado para indicar qualquer sintoma de limitação, desconforto em algum membro, dor nas articulações, fadiga geral, se o exercício físico é limitado pela dor no peito ou outros sintomas cardiovasculares (ACC/AHA, 2006).

Relativamente à intensidade do exercício físico, é possível verificar que na caminhada no tapete rolante, a velocidade inicial é de 3,2 km.h-1_{e a intensidade vai}

progredindo até alcançar os 4,8 km.h-1_{, alcançando os 20 a 40 minutos de exercício}

(Regensteiner et al, 1996; Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Bronas et al, 2009; Fakhry et al, 2011). E a variação da duração da caminhada também é em alguns estudos um fator de progressão da carga no tapete rolante, iniciando com 15 minutos e progredindo até aos 40 minutos (Gardner et al, 2011; Gardner et al, 2014). A frequência do exercício mínima recomendada nos programas de exercício para os indivíduos com DAP é de três vezes por semana, com um período mínimo de 12 a 24 semanas, com a duração de 40 minutos cada sessão, iniciado com 15 minutos e progredindo até aos 40, que está de acordo com a literatura. O exercício deve ser realizado no tapete rolante, a uma velocidade inicial de 3,2 km.h-1_{. Quando o indivíduo conseguir caminhar sem dor}

por mais de 8 minutos, será necessário aumentar a intensidade, com inclinação do tapete rolante e/ou velocidade, assim sendo, na sessão seguinte aumenta 0,1 ou 0,2 km/h e/ou 1% ou 2% de inclinação (AAC e PRVDF, 2016).

Os indivíduos com DAP durante o exercício físico, utilizam o ciclo de caminhar e descansar, ou seja, caminham até suportar a dor (dor ligeira a moderada), param e repousam até desaparecer a dor, e repetem este ciclo até completar a sua dose de exercício físico (ACC/AHA, 2006; Hamburg et al, 2011; Cristopher et al, 2014). A dor é classificada através da escala da dor (ver figura 4).

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24

Figura 4 - Escala de dor utilizada durante a prescrição de exercício físico em indivíduos

com DAP

(Hamburg et al, 2011; Cristopher et al, 2014)

O treino força muscular é também importante uma vez que indivíduos com DAP possuem menor capacidade de resistência muscular em comparação com indivíduos sem a doença (Menezes et al, 2012). De acordo com algumas pesquisas realizadas nos últimos anos, os exercícios de resistência muscular também são eficazes para melhorar o sistema circulatório e para a redução de fatores de risco coronários (Parmenter et al, 2013; Wayne, 2014). E a força muscular está positivamente relacionada com a limitação da caminhada e em atividades que envolvam resistência musculares dos indivíduos com DAP, daí que as intervenções que promovam o aumento da força muscular devam ser encorajadas, no sentido de atenuar os efeitos da doença na função neuromuscular (Menezes et al, 2012).

Os programas de exercício físico supervisionados que aplicaram exercícios de força na intervenção, tiveram resultados bastante positivos nas variáveis da distância máxima de caminhada, velocidade de caminhada e tempo total de caminhada (Wang et

al, 2010; Mosti et al, 2011; Parmenter et al, 2013). No exercício de força, a colaboração

dos músculos agonistas e antagonistas dos membros inferiores são fundamentais para a manutenção do equilíbrio, por isso exercícios que promovam desequilíbrios podem ser benéficos. Programas de exercício de força e resistência muscular, são projetados para minimizar o impacto da DAP, melhorar a força, o equilíbrio e a estabilidade das articulações dos joelhos (Dziubeka et al, 2015).

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Revisão Bibliográfica As pequenas massas musculares das pernas, como os gémeos, podem limitar todo o desempenho da caminhada ou de atividades do dia-a-dia (Helgerud, Wang e Mosti, 2009). Devido a este dado, normalmente, a prioridade é a realização dos exercícios de flexão plantar e flexão dorsal, que estimulam a força muscular possibilitando mais benefícios para o doente (Cousin et al, 2011). O exercício de flexão plantar é excelente para o tratamento dos doentes com DAP, porque melhora o volume de oxigénio máximo através do maior consumo de oxigénio mitocondrial e, assim, proporciona melhorias nos testes de passadeira e melhorias em relação à distância da caminhada (Wang et al, 2008; Helgerud et al, 2009).

O exercício de força muscular é normalmente recomendado para além do exercício aeróbio e não como estratégia isolada. Vários autores recomendam realizá-lo a uma intensidade de 60% a 80% de 1 repetição máxima (RM), 3 séries de 8 a 12 repetições com 1 a 2 minutos de intervalo (Wang et al, 2010; Parmenter et al, 2013; Cristopher et al, 2014). O número de exercícios deve andar entre seis a oito, incluindo os principais músculos das pernas como os gémeos e tibial anterior, e os das coxas como os quadríceps, posteriores da coxa e os glúteos (Wang et al, 2010; Parmenter et

al, 2013; Cristopher et al, 2014).

Para a avaliação do efeito do exercício físico, a utilização de testes de caminhada no tapete rolante tem sido o método mais indicado para avaliar a capacidade de andar dos indivíduos com DAP e CI (Regensteiner et al, 1996; Sandercock et al, 2007; Manfredini et al, 2008; Gardner et al, 2011; Collins et al, 2011; Wang et al, 2010). A realização destes mesmos testes antes e depois de uma intervenção pode fornecer informações importantes para a avaliação da saúde do indivíduo. Existem vários protocolos. No quadro 5 são apresentados os mais utilizados e têm em comum a realização em tapete rolante motorizado, registo dos sintomas de claudicação (dor), o tempo sem dor e a duração até ao primeiro período de pausa (AAC e PRVDF, 2016).

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26

Quadro 5 - Protocolos de avaliação da caminhada no tapete rolante para indivíduos com DAP (AAC e PRVDF, 2016)

Gardner-Skinner Protocol (Gardner et al, 1991)

I) Velocidade do tapete rolante mantém-se constante a 2 mph;

II) Inclinação inicia-se a 0% e aumenta 2% a cada 2 minutos;

Hiatt Protocol (Hiatt et al, 1990)

II) Inclinação inicia-se a 0% e aumenta 3,5% a cada 3 minutos;

Bronas/Treat-Jacobson Protocol (Treat-Jacobson et al,

2009)

II) Inclinação inicia-se a 0% e aumenta 3,5% a cada 3 minutos;

Numa meta-análise sobre os efeitos do exercício da caminhada e de força muscular na DAP, concluiu-se que o tempo de intervenção varia entre 6 a 48 semanas, sendo que 12 semanas foi a duração mais frequente. A frequência semanal variou entre duas a três vezes, sendo a duração das sessões de 20 a 60 minutos. No treino de força muscular, a dose de exercício mais usada foi de 6 a 15 repetições máximas. Outra conclusão deste estudo foi que o exercício da caminhada promove mais benefícios que o exercício de força (Miranda, 2013).

São várias as orientações de segurança que os programas de exercício físico devem ter em conta: realizar uma avaliação médica aos indivíduos antes do programa iniciar; recorrer a um período de aquecimento (que deve estar compreendido entre 5 a 10 minutos); garantir um local de treino bem iluminado, equipado e com uma temperatura adequada; assegurar que o espaço do treino tenha um piso regular (para não aumentar o risco de quedas); informar e certificar que os indivíduos utilizam roupas confortáveis e leves que permitam a liberdade de movimentos e calçado adequado para ter um suporte adequado (Brown, 2008).

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Metodologia

28 3. Metodologia

3.1 Amostra

A amostra deste estudo foi constituída por participantes do sexo masculino, recrutados do serviço de cirurgia vascular do hospital local. Todos os indivíduos foram avaliados por um médico especialista em doença vascular e os que cumpriram com os critérios de inclusão e exclusão definidos, foram aconselhados a participarem no programa de extensão e investigação Passus Saudáveis na Doença Arterial Periférica desenvolvido em parceria com o CHTMAD e o CIDESD. No entanto, cada indivíduo foi incluído no grupo experimental ou de controlo, de acordo com o critério de autonomia em se deslocar ao centro hospital local. Ou seja, os indivíduos que obedeceram aos critérios de inclusão, integraram por sua escolha, o grupo experimental e aqueles que não integraram o grupo experimental, integraram o grupo de controlo. Os indivíduos da amostra foram selecionados para o programa, de acordo com os critérios de inclusão (i) índice tornozelo-braquial menor que 0,90, o que sugere presença de DAP leve a moderada; (ii) indivíduos do sexo masculino; (iii) presença de CI ao caminhar; (iv) sem experiência de quedas durante o último ano; (v) aceitar participar no estudo) e de exclusão (i) arritmias, história de angina de peito, enfarte agudo do miocárdio, cirurgia coronária e doença valvular; (ii) hipertensão arterial não controlada; (iii) doenças neurodegenerativas.

Assim a amostra final foi composta por 9 indivíduos (ver quadro 6): Quadro 6 - Caracterização antropométrica da amostra.

Número Idade Peso Altura

Controlo 4 58,8 ± 2,05 82,025 ± 16,4836 168,25 ± 5,058 Experimental 5 65,6 ± 2,6 75,300 ± 4,5161 168,10 ± 2,966

No início do protocolo experimental, os indivíduos tiveram uma sessão de esclarecimento sobre o programa, os seus procedimentos e os potenciais riscos na realização dos exercícios e avaliações. Posteriormente, foi solicitado a todos os que, voluntariamente, declararam desejo de participar no estudo, que assinassem uma declaração de consentimento informado. Nesta declaração, estavam expostos de forma sucinta, os objetivos e procedimentos do programa, e os seus potenciais riscos.

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Metodologia

3.2 Programa de exercício

O programa de exercício teve a duração de 12 semanas, sendo que, os dois grupos foram avaliados no início do programa e após 12 semanas (ver quadro 7). Quadro 7 - Desenho do estudo

Baseline Pré-teste Semanas 0-12 Teste 3 Meses Controlo _{ITB esquerdo}ITB direito

IMC Massa Corporal

MGE MIG Tempo até 1.ª Pausa

FC 1.ª Pausa Distância Máxima Tempo Total Número Total de Pausas Força Dominante Força Não Dominante Senta e Levanta Senta e Alcança

Sem programa de exercício _{ITB esquerdo}ITB direito IMC Massa Corporal

MGE MIG Tempo até 1.ª Pausa

FC 1.ª Pausa Distância Máxima Tempo Total Número Total de Pausas Força Dominante Força Não Dominante Senta e Levanta Senta e Alcança Experimental Programa de exercício combinado (aeróbio + resistido)

[3x por semana em dias não consecutivos]

O programa de exercício físico foi desenvolvido com o intuito de melhorar a componente da caminhada dos indivíduos e retardar os efeitos da DAP e CI, tendo em conta, o nível de aptidão física inicial da amostra, e em concordância com metodologias utilizadas em estudos realizados anteriormente.

Aos indivíduos pertencentes ao grupo de controlo foram entregues diretrizes para eliminar os fatores de risco de DAP, bem como indicações de exercício físico (mínimo 3x por semana caminhada de 40 minutos) para obterem melhorias na caminhada e no dia-a-dia.

De realçar que em todos os exercícios de caminhada e de força muscular, houve uma preocupação com a sua aplicabilidade, especificidade, segurança e facilidade de aprendizagem, de modo a que o indivíduo quando terminar o programa possa realizar os exercícios de forma autónoma em casa.

O exercício aeróbio é constituído por caminhada no tapete rolante com uma intensidade constante, a uma velocidade de 3,2 km/h. A velocidade e inclinação eram