Hematoma Cervical e Hemotórax Espontâneos no contexto de Neurofibromatose Tipo I

(1)

www.elsevier.pt/acv

ANGIOLOGIA

E

CIRURGIA

VASCULAR

CASO

CLÍNICO

Hematoma

cervical

e

hemotórax

espontâneos

no

contexto

de

neurofibromatose

tipo

I

Anita

Quintas

∗

_,

_José

_Aragão

_Morais,

_João

_Martins,

_Frederico

_Bastos

_Gonc

_¸alves,

Gonc

¸alo

Rodrigues,

Rodolfo

Abreu,

Rita

Ferreira,

Nelson

Camacho,

Maria

Emília

Ferreira,

João

Albuquerque

e

Castro

e

Luís

Mota

Capitão

Servic¸odeAngiologiaeCirurgiaVascular,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalarLisboaCentral,Lisboa,Portugal

Recebidoa31demaiode2015;aceitea28defevereirode2016 DisponívelnaInterneta6demaiode2016

PALAVRAS-CHAVE

Neurofibromatose tipo1;

Doenc¸adevon Recklinghausen; Hemorragia espontânea; Hemotórax

Resumo

Introdução: AneurofibromatosetipoI(NF1),tambémdesignadadoençadeVonRecklinghausen, écausadaporumaanormalidadenocromossoma17,detransmissãoautossómicadominante, responsável pela produção deficiente de neurofibromina. Caracteriza-se por displasia nos tecidos mesodérmicoseneuroectodérmicos,e tem umaincidência deum para 2.500-3.300 nascimentos.Apresençademanchascafé-au-lait,neurofibromascutâneosehamartomasda írissãosinaiscardinaisdadoença.

PrimeiramentedescritaporRuebiem1945,apatologiavascularéumacomplicac¸ão subesti-madaepoucoreconhecidanaNF1.

Aocorrênciadehemorragiafatalouquasefatalestáreportadaocasionalmentenascavidades pleural,abdominal,retroperitoneu,tecidosmolesdotroncoeextremidades.Estahemorragia massivaécausadapelaruturadevasossanguíneosfriáveis,característicospelosníveisreduzidos deneurofibrominaeconsequenteproliferac¸ãoendotelialedemúsculolisonasartériaseveias. UmadasconsequênciasclínicasmaissériasdescritasnaNF1éaocorrênciadehemorragiasevera edificuldadeemalcanc¸arcontrolohemostático.

Objetivo: Exposic¸ãodecasoclínicodeextensohematomacervicalehemotóraxespontâneos porruturatroncosvenososbraquiocefálico,veiasubcláviaejunc¸ãosubclávio-jugularemdoente comNF1.

Casoclínico: Relata-secasoclínicodemulherde51anos,comantecedentesconhecidosdeNF1 ehipertensãoarterial.

Foiadmitidanoservic¸odeurgênciaemchoquehipovolémicohemorrágico,nocontextode dorsúbitanoombrodireitoevolumosatumefac¸ãocervicaldireita.EmangioTCfoiobjetivado volumosohematoma,envolvendoaregiãocervicaldireita,aregiãoretrofaríngea-prevertebral, escavadosupraclaviculardireito,mediastino,associandoaimportantehemotóraxdireito.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:anitaquintas@gmail.com(A.Quintas). http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2016.02.001

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Procedeu-seaabordagem supraclavicularcomdrenagem dohematomaeidentificaçãode fonteshemorrágicas,nomeadamente:troncovenosobraquicefálico,veiasubcláviae confluên-ciasubclávio-jugular.Foinecessáriasecçãodaclavículaparacontrolohemorrágicoerealização derafiasdostroncosvenososcomprolene.Intraoperatoriamente,foievidenteafragilidadee friabilidadeexcessivadosvasossanguíneos.Apóscontrolohemorrágico,foirealizada videoto-racoscopiaparadrenagemdehemotóraxeevacuaçãodecoágulos,confirmando-seaausência dehemorragiaativa.

Nopós-operatórioadoenterecuperouestabilidadehemodinâmica,semevidênciaanalíticade quedadehemoglobina.Realizou-seangioTC,ondeseconfirmoufrancamelhoriadohematoma cervicaldireitoeretrofaríngeoemcritériosquantitativos, eausênciadeextravasamentode contraste.Objetivou-seadicionalmenteaneurismasaculardaartériavertebraldireita,corrigido ulteriormenteatravésdeembolizac¸ãocomcoils.

Conclusão:ANF1éumadoenc¸agenéticaqueraramentesepodeassociarahemorragia life--threatening.A vasculopatia éuma complicac¸ão subestimadae poucoreconhecida naNF1. A existênciadefriabilidade vascularexcessivacom consequentehemorragia espontâneana NF1éraraepodeserfatal,exigindoumdiagnósticorápidoetratamentoatempado.

©2016SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublicadoporElsevierEspaña, S.L.U.Este éumartigoOpenAccesssobumalicençaCCBY-NC-ND(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Neurofibromatosis type1; VonRecklinghausen disease; Acutehemorrhage; Hemothorax

Spontaneousacutecervicalhematomaandhemothoraxintheset

ofneurofibromatosistypeI

Abstract

Introduction:Neurofibromatosistype1(NF1),alsoknownasVonRecklinghausendisease,is cau-sedby anautosomal dominantabnormalityinchromosome17, responsiblefor theimpaired productionofneurofibromin.Thepresenceofcafe-au-laitspots,neurofibromasandiris hamar-tomasarecardinalsignsofthedisease.Theoccurrenceofafatalornear-fatalhaemorrhageis reportedinpleural,peritoneal,retroperitoneum,softtissuesofthetrunkandextremities.The massivehemorrhageiscausedbyruptureoffriablebloodvesselsasaconsequenceofimpaired expressionofneurofibromininthearteriesandveins.One ofthe mostseriousclinical con-sequencesdescribedinNF1istheoccurrenceofseverehaemorrhageanddifficultyachieving hemostaticcontrol.

Objectives: Wereportacaseofspontaneousmassivecervicalhematomaandhemothoraxas aresultofvenousruptureofinnominate,subclavianandsubclavian-jugularveinsjunctionina NF1patient.

Casereport: A51year-oldwomanwithpasthistoryofneurofibromatosistypeIand hyperten-sionwas admittedtotheemergencydepartmentwithanhaemorrhagicshockintheclinical setofasuddenrightshoulderpainandaexpansiverightcervicalswelling.TheCTangiography showedamassivehematoma,involvingtherightcervical,retropharyngeal-prevertebral,right supraclavicularandthemediastinumregions,associatedwithanimportantrighthaemothorax. Throughasupraclavicularapproach,itwasperformedhematomadrainageandidentification ofbleedingsourcesincluding:brachycephalicvenoustrunk,thesubclavianveinand subclavian--jugularconfluence.Itwasrequiredclaviclesectiontoachievehaemorragiccontrolandsuture therupturedvenoustrunks.AVATSwasperformedforhaemothoraxdrainageandconfirmed theabsenceofactivebleeding.

ApostoperativeCTangiographyconfirmedtheresolutionoftherightcervicalhematomaand absenceofcontrastextravasation.Additionallyitwasfoundasaccularaneurysmoftheright vertebralarterycorrectedlaterbyembolizationwithcoils.

Conclusion:NF1isageneticdisorderthatrarelycanbeassociatedwithlife-threatening hae-morrhage.ThevasculopathyisanunderestimatedcomplicationwithlimitedrecognitioninNF1. Theexcessivevascularfriability withspontaneousbleedinginNF1 israreandcanbe fatal, requiringatimelydiagnosisandprompttreatment.

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Introduc

¸ão

A neurofibromatose tipo I (NF1) ou doenc¸a de Von

Rec-klinghausen, é uma doenc¸a neurocutânea causada por

uma mutac¸ão no gene supressor tumoral NF1 localizado nocromossoma 17 (17q11.2), detransmissão autossómica dominante, que setraduz na produc¸ão deficiente da pro-teína neurofibromina7_. _Até_50% _dos _casos _têm _origem_em

mutac¸õesespontâneas6---9_.

Historicamente descrita em 1882 por um patologista, Friedrich Daniel von Recklinghausen6,9,11,12_, _{caracteriza-se}

por displasia nos tecidos mesodérmicos e neuroecto-dérmicos, e tem uma incidência de um para 2.500 a 3.300 nascimentos1,2,4_. _Sem _{predominância} _conhecida _de

raçaougénero,adoençatemumadistribuiçãomundialcom diversasexpressõesfenotípicasrelacionadascomostecidos afetados,maisfrequentementederivadosdacristaneurale damesoderme6_.

Apresenc¸ademanchascafé-au-lait,neurofibromas cutâ-neosehamartomasdaírissãosinaiscardinaisdadoenc¸a5,10_.

Alémdasmanifestac¸õesclínicastípicassecundáriasalesões celulares pigmentadas, presentes em 95% dos doentes9_,

existe umapropensão ao desenvolvimentode tumores do sistema nervoso central e periférico, de que são exem-plos meningiomas, feocromocitomas, ganglioneuromas6,7_.

Os neurofibromas plexiforme e nodular podem sofrer transformac¸ãomalignaemtumoresdabainhanervosa peri-féricosem2-16%dosdoentes9_.

Ahipertensãodesenvolve-seem6%doscasos,com1/3de etiologiasecundáriarelacionadacomdoenc¸arenovascular, coartac¸ãodaaortaoufeocromocitoma9_.

A maioria dosdoentes apresenta-se com umaou2 das referidas características, nasquais assentao diagnóstico, definindocritériosdediagnósticoformais6,7_.

Condicionando umaesperanc¸a média de vida reduzida (idademédiademortede54,1anosemedianade59anos), amortalidadenaNF1estáassociadaprimariamentecoma patologianeoplásica.Asegundacausademorte relaciona--secomadoenc¸avascular,particularmenteemdoentescom menosde40anos4,5,9,11_._{Anormalidades}_vasculares_são

apon-tadasem cercade50%dosdoentes comneurofibromatose

post-mortem10_.

Primeiramente descritas por Ruebi em 1945, as manifestac¸õesvascularessãoumacomplicac¸ãosubestimada epoucoreconhecidanaNF13,11,14_.

Existeumalargadoespectrodeanormalidadesvasculares associadasàNF1.Amaioriaconsisteemdoenc¸a aneurismá-ticaoudoenc¸aestenóticaaórtica,renalemesentérica5,12_.

Asuaetiopatogenia,espectroclínicoehistórianatural per-manecemdesconhecidos5_.

A ocorrência de hemorragia fatal ou quase fatal está reportada ocasionalmente nas cavidades pleural, abdominal, retroperitoneu, tecidos moles do tronco e extremidades1,2_. _Esta _hemorragia _massiva _é _causada

pela rutura de vasos sanguíneos friáveis característicos pelos níveis reduzidos de neurofibromina e consequente proliferac¸ão endotelial e de músculo liso nas artérias e veias2_._Uma_das_{consequências}_clínicas_mais_sérias_descritas

na NF1éa ocorrênciadehemorragiasevera edificuldade emalcanc¸arcontrolohemostático2_.

Atendendoàraridadedasmanifestaçõesvasculares agu-dasnocontextodaNF1,expõe-seumcasoclínicodeextenso hematoma cervical e hemotórax espontâneos, por rutura troncos venosos braquiocefálico, veia subclávia e junção subclávio-jugular em doente com a doença de Von Rec-klinghausen.

Caso

clínico

Relata-secasoclínicodemulher de51anos, com antece-dentesconhecidosdeNF1(fig.1)ehipertensãoarterial.

Nãohaviahistóriadetraumatismo,lesãooucirurgiada regiãosupraclavicular,fraturadaclavícula,nemde tentati-vasdecateterismodosvasosdopescoc¸o.

Foiadmitidanoserviçodeurgênciacomchoque hipovo-lémicohemorrágico,nocontexto dequadrosúbitodedor no ombro direito e volumosa tumefação cervical direita. Apresentavaprostração e tensãoarterialde 43/30mmHg, comfrequênciacardíacade90batimentosporminuto.Ao exameobjetivoapresentamúltiplosneurofibromas subcutâ-neos,volumosatumefaçãonaregiãosupraclaviculardireita ecervicalhomolateral.

Analiticamente, a hemoglobina à admissão era de 7,8g/dL,hematócritode23,2%com2,61x10ˆ12/L eritró-citos.

A radiografia de tórax (fig. 2) demonstrou derrame pleuraldireito,desviodatraqueiaparaaesquerdae alar-gamentodomediastino.

Emangiotomografiacomputorizada(angioTC)foi obje-tivadovolumoso hematoma, envolvendo a região cervical direita, a região retrofaríngea-prevertebral, escavado supraclaviculardireito,mediastino,associandoimportante hemotóraxdireito(figs.3,4e5).

Procedeu-se a abordagem supraclavicular (fig. 6) com drenagemdohematoma e identificação de fontes hemor-rágicas,nomeadamente:troncovenosobraquicefálico,veia subclávia e confluência subclávio-jugular. Foi necessária secçãodaclavículaparacontrolohemorrágicoerealização derafiasdostroncosvenososcomprolene. Intraoperatoria-mente,eraevidentea fragilidadee friabilidadeexcessiva dos vasos sanguíneos. Após controlo da hemorragia, foi evidentea recuperação daestabilidadehemodinâmica da doenteeestabilizaçãodahemoglobina.

Apóscontrolohemorrágico,foirealizada videotoracosco-piaparadrenagemdehemotóraxeevacuac¸ãodecoágulos, confirmando-seaausênciadehemorragiaativa.

(4)

Figura2 Radiografiadetóraxàadmissão.

Duranteaintervenc¸ãocirúrgica,objetivaram-seperdas sanguíneasde4.060cc,tendosidoadministradas6unidades deconcentradoeritrocitárioe3deplasmafresco.

No pós-operatório a doente recuperou estabilidade hemodinâmica,semevidênciaanalíticadequedade hemo-globina. Teve necessidade de internamento em unidade de cuidados intensivos durante 5 dias, tendo sido extu-badano2.◦_dia_de_{pós-operatório.}_Realizou-se_angioTC_para

avaliac¸ãotorácicano2.◦_dia_de_{pós-operatório}₍_figs._7,8,9_),

onde se confirmou franca melhoria do hematoma cervi-cal direito e retrofaríngeo em critérios quantitativos, e ausênciadeextravasamentodecontraste.Objetivou-se adi-cionalmenteaneurismasaculardaartériavertebraldireita, corrigido ulteriormente atravésde embolizac¸ão com coils

(fig.10,Servic¸odeNeurorradiologiaH.S.José).

Do estudo complementar inerente à NF1, verificou-se o achado de nódulo em topografia paravertebral direita, adjacenteaumburacodeconjugação,com14mm, repre-sentandoprovável tumor neurogénico. Foi ainda excluída doença arterial adicional de outros territórios nas suas diferentes formas de apresentação. A angioTC excluiu a presençadoença aneurismáticaou oclusiva dos principais leitosarteriais(nomeadamentedoençaateroscleróticadas artériasrenais),assimcomofístulasarteriovenosas.

Figura6 Incisãosupraclavicular.

Discussão

A presença de manchas café-au-lait, neurofibromas cutâ-neos, hiperpigmentação áreas axilar e inguinal, gliomas óticos, hamartomas pigmentados da íris, anormalidades ósseas, tumores intracranianos, entre outras característi-cas,sãoalgunsdosachadosquecaracterizamadoençade

VonRecklinghausen,queenvolvemostecidosderivadosda cristaneurale,menosfrequentemente,damesoderme1,2_.

O seu diagnóstico é especialmente difícil, atendendo a: variabilidade clínica, desde o envolvimento cutâneo exclusivo ao atingimento de diferentes órgãos; evoluc¸ão imprevisíveldocursodadoenc¸a;eprognósticomuitasvezes incerto8_._O_prognóstico_depende_{essencialmente}_da

existên-ciadetumorescerebrais,responsáveispelamortalidadeem 72%doscasos11_.

AfrequênciadoenvolvimentovasculardaNF1é subesti-mada, em resultado deas lesõesdos vasosserem muitas vezes assintomáticas e, por vezes, atribuídas a outras causas1,11_. _A _prevalência_de _lesões_vasculares _em _grandes

sériesvariade0,4-6,4%5,12_.

As alterac¸ões vasculares podem surgir sob a forma de estenoses,aneurismasefístulasarteriovenosasdasartérias coronárias e braquicefálicas1_. _As _lesões_arteriais _resultam

docontextodecompressãoextrínsecapormassastumorais, espessamentointramurale/oudegenerac¸ãoaneurismática sacularefusiformesecundariaadisplasiavascularde dife-rentestipos1_.

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Figuras7,8,9 ImagensangioTCeradiografiatóraxno2.◦_dia_de_{pós-operatório.}

Primeiramentedescrita porRuebiem 1945,apatologia vascularnaNF1foiporeleclassificadadefinindo3padrões histopatológicos (forma intimal-pura, forma intimal--aneurismática, forma nodular periarterial)1,5,6_. _Feyrter

acrescentouasformasintimal-avanc¸adaeepitelioide1,6_.

A displasiaarterialassociada aNF1caracteriza-sepela acumulaçãodesubstânciamuscoidenaíntima,proliferação das células mio-intimais, espessamento da média ou disrupção do tecido elástico, que podem resultar em estenoses, oclusões, rutura, fístulas arteriovenosas ou degeneraçãoaneurismáticadasartériasdegrandeemédio calibre1,2_.

ApatogénesedestavasculopatiadaNF1aindaestápouco esclarecida3---5_. _A _deficiente _expressão _do _gene _supressor

tumoral NF1 leva ao deficit da sua proteína neurofibro-mina, a qual se encontra expressa fisiologicamente nas célulasendoteliaisedemúsculoliso.Aexpressão endote-lialalteradadeneurofibrominapoderáresultarnamigrac¸ão eproliferac¸ãoexcessivadefibroblastos,célulasdemúsculo lisoecélulasdeSchwann3,4_.

Amaioria daslesõesvascularesnaNF1são assintomáti-casehabitualmenteatingemmúltiplosterritórios.Aartéria renalé o território preferencialmente envolvido(41% das lesõesvasculares, unilateral em 68%), com a hipertensão renovascular como a apresentação clínica mais comum. Outrosquadrosclínicosvascularescomunssãoacoartação daaortaabdominal (12%),aneurismas da artériacarótida internaemalformaçõesarteriovenosasvertebraiscervicais, comafeçãodasartériascarótida,vertebraloucerebraisem 19%daslesõesvasculares5,15_.

As indicaçõespara intervenção oucirurgia relacionam--secomaidade, tipoe localizaçãodalesão,presençade sintomas,ruturaoudiâmetroaneurismáticosignificativo5_.

Noartigo derevisãodeOderichetal.,há referênciaa 46aneurismascerebrais,vertebraisecarotídeosocorrendo na3.a

décadadevidaemaisfrequentementenasmulheres (72%),dadosemqueseinsereocasoclínicodescrito.Uma apresentac¸ão clássicasãoasmalformac¸õesarteriovenosas vertebraiscervicaisquepodemserconsequênciatardiada ruturacontidade aneurismasvertebrais5_. _No_território_da

(6)

artéria subclávia, a rutura espontânea da artéria subclá-viaemalformac¸õesarteriovenosasdasextremidadesestão documentadas5,11,15_. _Existem, _pelo _menos, ₃ _casos

repor-tadosnaliteraturadeenvolvimentoaneurismáticovenoso, todosafetandoaveiajugular5,13_.

Ahemorragiaseveraespontâneaoumesmoapóstrauma éumacomplicac¸ãoraradaneurofibromatosequeseassocia a elevada taxa de mortalidade10,12_. _A _mortalidade

rela-cionada com causas vasculares na NF1 é particularmente frequentementenosdoentescommenosde30anos4,9_._Para

a hemorragia de difícil controlo contribui a já descrita displasiada parede vascular, frequentemente complicada pelaexistênciadecoagulopatiaconcomitante,relacionada com alterac¸ões das plaquetas e consumo de fatores da coagulac¸ão10_. _O _controlo _hemorrágico _é _assim _complexo,

atendendoàfriabilidadedostecidos evasose dificuldade emobterhemóstase4,11---13_._É _comum_a _todos_os_casos

sub-metidos a intervenc¸ão cirúrgica descritos na literatura a presenc¸adeumafragilidadeexcessivadaparededosvasos, condicionandohemorragiaintraoperatóriasignificativa12,13_.

Existemvários casosdescritosderuturaespontâneade artérias,sendocaracterizadaaelevadafragilidadedovaso emruturaem consequênciadaproliferação edistribuição decélulasepitelioidesoufusiformesdostecidos envolven-tes,fragmentaçãodatúnicamusculariseespessamentoda íntimacom oclusãodo lúmen14_. _Está_também _descrita _na

histologiadestesvasosfriáveisadesintegrac¸ãodaestrutura vascularpor invasãode fibrasneurais14_._O_sistema_venoso

podeserigualmenteafetadoecommaiorintensidade. Nocasoapresentado,apósincisãosupraclavicularfoi evi-denteaabundantehemorragiavenosadedifícilcontroloe cujoacessosófoipossívelapóssecc¸ãodaclavícula.

Apresenc¸a dehemotóraxconcomitante foi atribuídoà drenagemdescendente dohematomacervicalpeloespac¸o pleural.

Conclusão

ANF1éumadoenc¸agenéticaqueraramentesepode asso-ciar a hemorrafia life-threatening. A vasculopatia é uma complicac¸ão subestimada e pouco reconhecida na NF13_.

Aexistênciadefriabilidadevascular excessivacom conse-quente hemorragia espontânea na NF1 é rara e podeser fatal,exigindoumdiagnóstico rápido e tratamento atem-pado.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ão depessoaseanimais.Osautoresdeclaramque

paraesta investigac¸ão nãose realizaram experiênciasem sereshumanose/ouanimais.

Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramquenão

aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os

auto-resdeclaramque nãoaparecemdadosdepacientesneste artigo.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Referências

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