Estado nutricional bioquímico de vitamina A de parturientes atendidas na cidade de Natal-RN

Texto

(1)0. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA. CRISTIANE SANTOS SÂNZIO GURGEL. ESTADO NUTRICIONAL BIOQUÍMICO DE VITAMINA A DE PARTURIENTES ATENDIDAS NA CIDADE DE NATAL – RN. NATAL 2016.

(2) 1. CRISTIANE SANTOS SÂNZIO GURGEL. ESTADO NUTRICIONAL BIOQUÍMICO DE VITAMINA A DE PARTURIENTES ATENDIDAS NA CIDADE DE NATAL – RN. Tese apresentada ao Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Bioquímica. Orientador: Roberto Dimenstein.. NATAL 2016.

(3) 2.

(4) 3. CRISTIANE SANTOS SÂNZIO GURGEL. ESTADO NUTRICIONAL BIOQUÍMICO DE VITAMINA A DE PARTURIENTES ATENDIDAS NA CIDADE DE NATAL – RN. Tese apresentada ao Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para de qualificação para obtenção do título de Doutor em Bioquímica.. Aprovada em 28/06/2016. BANCA EXAMINADORA.

(5) 4. Dedicatória A Deus fonte de luz, sabedoria, força e perseverança. Ao meu saudoso pai João (in memoriam) e minha amada mãe Selma. Ao meu esposo Lidio Sânzio, por sua doação. A Lis Emanuela minha benção recebida e a seus futuros irmãos, dedico..

(6) 5. AGRADECIMENTOS A Deus fonte de força e refúgio. Em suas palavras encontrei alívio e serenidade para recomeçar após despedir-me do meu pai enquanto trilhava os caminhos desta obra. Em Ti, eu tenho alegria, paz e sustento! Ao meu amado pai João (in memoriam) pela frase que acompanhou a minha vida “Você consegue, você é forte”. Por ser meu maior exemplo de perseverança, mesma em grandes adversidades. Na sua simplicidade, muito me ensinou. A minha amada mãe Selma pela dedicação de uma vida, por ter renunciado muitas vezes os seus próprios sonhos por mim e pela minha irmã. É maravilhoso tê-la para compartilhar esse momento. A minha irmã Viviane por compartilhar comigo todos os momentos de alegria e dor. Ao meu esposo Lidio Sânzio, por toda dedicação, amor, cuidados e principalmente pelo pai zeloso que se mostrou em todos os momentos que precisei ficar ausente. Produzir uma tese tendo ao lado um companheiro deste quilate é um presente. Sem você nada disso seria possível. Foi meu grande incentivador! A minha filha Lis Emanuela, por existir há 18 meses em minha vida, me dando força e sentido. É por você que cheguei até aqui. A minha sogra Terezinha, pelo apoio incondicional. Por ter sido fundamental nos cuidados práticos, sobretudo com sua neta. A minha família, minha base, pelo torcida. Ao professor Roberto Dimenstein, meu orientador, por ter me aceito como sua aluna e acreditado no meu profissionalismo. Pela oportunidade impar da minha vida. Por todos os ensinamentos dedicados. De todos os mestres acadêmicos foi o maior que já tive. A Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em especial ao Programa de PósGraduação em Bioquímica pela oportunidade concedida. Ao programa de bolsas FAPERN, pelo apoio financeiro essencial para realização deste trabalho. A Evellyn por me ensinar a técnica do HPLC e por todas as outras contribuições. A Heleni por me ensinar os primórdios da técnica extrativa da vitamina A no leite materno. As “labamigas”, pós-graduandas que dividiam as responsabilidades do laboratório: Karla, Evellyn, Mayara, Larissa, Jeane e Juliana. Por todas os conhecimentos trocados, companheirismo, e por todas as emoções que passamos juntas! A Karla, Larissa e Juliana pelas trocas de experiências na arte de ser mãe..

(7) 6. As alunas de iniciação científica do LABAN que treinaram meu grupo de alunas: Larisse, Dalila e Raquel. As minhas alunas de iniciação científica, que participaram das coletas nas maternidades e das análises em laboratório, sem vocês esse trabalho não teria sido possível: Débora, Poliana, Evily, Mayana, Silvia, Aldiane, Priscila, Luanna, Hanna, Tamires, Larissa, Regina, Hellen, Diana, Mayara Adja, Marina Salgado, Marina Mendes, Giovanna e Nathalia. Por terem acordado de madrugada junto comigo, em nossa busca árdua pelas amostras biológicas. A Gabriella Mahara e Janaina Oliveira, alunas especiais da pós-graduação que contribuíram um tempo conosco. As fiéis escudeiras Larissa Alves, Débora, Priscila, Evilly e Aldiane por nunca terem desistido da batalha, mesmo em seus estágios de final de curso. Por toda companhia agradável que me proporcionaram e pelas muitas risadas que demos! Aos professores do Programa conhecimentos transmitidos.. de. Pós-graduação. em. Bioquímica. pelos. Aos colegas de turma por terem compartilhado as experiências “panks” das disciplinas da pós-graduação. As maternidades José Pedro Bezerra, Januário Cicco, Unidade Mista das Quintas, Papi e Promater pelo acolhimento para realização desta pesquisa. A todas as mamães que nos receberam e doaram seus materias biológicos, contribuindo com a pesquisa científica. As experiências que tive não caberão no meu currículo Lattes. As secretárias do programa (Margarita e Samara) pela atenção e presteza. Especialmente a Márcio, ex-secretário (in memoriam) por ter ajudado a prorrogar minha licença maternidade para seis meses. Aos secretários do departamento de Bioquímica, Ricardo e Rogério pela disponibilidade. A Larisse pelas contribuições na tradução dos artigos. Aos professores Daniel Lanza, Bruna Maciel, Danielle Bezerra, Illana Louise Melo e Ursula Viana pelas contribuições valiosas na qualificação e defesa desta obra. Ao LABAN querido, por tudo que aprendi, foi uma experiência ímpar! Muito Obrigada!. Natal, julho de 2016 Cristiane Santos Sânzio Gurgel.

(8) 7. "Tudo tem o seu tempo determinado, e há tempo para todo propósito debaixo do céu." (Eclesiastes 3:1).

(9) 8. RESUMO Este estudo objetivou avaliar o estado de vitamina A de puérperas atendidas para o parto na cidade de Natal/RN. Foram recrutadas no estudo 795 mulheres assistidas na rede pública e privada de Natal. Amostras de soro (n=619) e leite colostro (n=656) foram coletadas em ambiente hospitalar, após jejum noturno. O leite maduro (n=154) foi coletado trinta dias após o parto, em visita domiciliar. Os indicadores bioquímicos (retinol no soro e leite materno) foram avaliados por local de moradia (capital vs interior) e por rede de atendimento em saúde (público vs privado). O consumo de vitamina A foi avaliado referente ao último trimestre gestacional. Para avaliar as diferentes formas de suplementação materna com vitamina A que ocorreram na rotina pré-natal da rede privada, formaram-se os subgrupos GC (grupo controle), F1 (formulação contendo retinol), F2 (formulação contendo betacaroteno), F3 (formulação mista de retinol e betacaroteno), que foram contrastados com o grupo suplementado apenas no pós-parto da rede pública (GM= grupo megadose), a fim de avaliar e comparar suas associações com os indicadores bioquímicos (soro e leite materno). O retinol das amostras foi quantificado por cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE). Para o total de mulheres, a concentração média de retinol sérico foi de 41.8 ± 12.9μg/dL e a prevalência da deficiência de vitamina A (DVA) foi de 5.3% (n= 33) com retinol sérico (<20 µg/dL), com diferença significativa entre mulheres provenientes da capital (44,1±13,1 µg/dL) e do interior (41,1±12,0 µg/dL) (p<0,01). Em Natal, as prevalências de deficiência encontradas nas regiões norte, sul, leste e oeste foram respectivamente: 4.3% (n=6), 5.6% (n=7), 11.9% (n=8) e 2.9% (n=3). A média de retinol no colostro no grupo total foi de 95,3+ 53.7µg/dL, entretanto 27.3% (n=179) apresentaram valores inadequados (<60 µg/dL). Os valores médios estimados de retinol fornecido aos recém-nascidos através do colostro, não atingiram a recomendação mínima de 400 µg/RAE/dia da AI (Adequate Intake) para recém-nascidos, considerando a ingestão de 396mL/dia. Houve diferença significativa entre o retinol no colostro das mulheres da capital (99.0±55.3 µg/dL) e aquelas provenientes do interior (84.8±47.6 µg/dL) (p<0.01). Ambos os grupos não forneceram a AI de vitamina A para o recém-nascido e também o mesmo foi observado com as lactantes das regiões norte e oeste da cidade de Natal. No leite maduro, nenhum dos grupos de mulheres das diferentes regiões atingiu a recomendação, considerando a ingestão de 780 mL/dia pelos recém-.

(10) 9. nascidos. Ao avaliar as puérperas separadamente por rede de atendimento em saúde (público vs privado) foi encontrada diferença significativa entre o retinol sérico e retinol no colostro (p<0.0001), mas não houve diferença para o leite maduro (p>0.05). Na estimativa do fornecimento de retinol através do colostro e leite maduro, as mulheres da rede pública não forneceram vitamina A dentro da recomendação mínima para o recém-nascido (AI=400µg/RAE/dia), ao contrário das mulheres da rede privada, que forneceram. O consumo dietético médio total de vitamina A das parturientes foi de 987.1 + 674.4 µgRAE/dia, sendo 872.2 + 639.2 µgRAE/dia na rede pública e 1169.2 + 695.2 µgRAE/dia na rede privada, com diferença significativa (p<0,001). Na avaliação individual, 38.4% (n=100) e 17.3% (n=28) das mulheres das redes pública e privada tinham ingestão abaixo da ideal. Ao se estudar as diferentes formas de suplementação com vitamina A, não foram encontrados casos de DVA nos grupos suplementados com F1, F2 e F3. Ao se analisar o efeito da suplementação sobre o retinol do colostro, o grupo F2 (betacaroteno) apresentou mais casos de inadequação (40%). Os grupos F2 e GM não forneceram a quantidade de retinol mínima recomendada pela AI aos recémnascidos. No retinol do leite maduro não houve diferença entre os grupos GC, F1, F2, F3 e GM e com percentuais de inadequação mais baixos no GM (14.3%) e os grupos GC e F2 não forneceram a quantidade de retinol mínima recomendada pela AI para os recém-nascidos. Concluiu-se que a prevalência de DVA entre as puérperas atendidas em Natal foi considerada um problema "leve" de saúde pública na população em geral. Os grupos de alto risco neste estudo viviam em cidades do interior, eram atendidos na rede pública de saúde e não tomavam vitamina A, como o suplemento regular durante a gestação.. Palavras Chaves: Retinol, soro, leite humano, puerpério, serviços de saúde..

(11) 10. ABSTRACT This study aimed to evaluate the vitamin A status of women who delivered in Natal/RN. A total of 795 women were enrolled in the study. Serum (n=619) and colostrum (n=656) samples were collected in the hospital after an overnight fast. Mature milk samples (n=15) were collected at the women’s house thirty days after delivery. Biochemical indicators were evaluated according to home location (capital city vs. country towns) and type of health care system (public vs. private). Vitamin A intake was assessed using a food-frequency questionnaire (FFQ) corresponding to the last trimester of pregnancy. In order to evaluate the different forms of maternal supplementation with vitamin A and their associations with biochemical markers (maternal serum and breast milk), subgroups were formed based on the type of supplementation that occurred during pregnancy: GC, F1, F2, F3 and postpartum: GM. Retinol concentrations in the biological samples were quantified by high performance liquid chromatography (HPLC). For the total sample, the mean serum retinol concentration was 41.8 ±12.9μg/dL and the prevalence of VAD was 5.3% (n=33) of women presenting retinol concentrations (<20 µg/dL), evidencing a significant difference in serum retinol concentrations between women from the capital city and from the countryside (p <0.01). In Natal, the prevalence of disability found in the north, south, east and west were, respectively, 4.3% (n= 6), 5.6% (n= 7), 2.9% (n= 3) and 11.9% (n= 8). The overall mean retinol concentration in colostrum was 95.3 ± 53.7μg/dL; however, 27.3% (n=179) of women presented inadequate values (<60 µg/dL). The average estimated amounts of retinol provided to newborns through colostrum did not meet the minimum recommendation of 400 µg/RAE/day of AI (Adequate Intake) for newborns in both groups, considering the intake of 396mL/day. It was found a significant difference in colostrum retinol concentrations between women from the capital city and from the countryside (p<0.01). In Natal, colostrum milk of women from the northern and western regions did not meet the AI. For mature milk, none of the groups from the different regions met the recommendation, considering the intake of 780mL/day. Evaluating the sample separately by childbirth care system (public vs. private), it was found a significant difference in serum and colostrum retinol concentrations between the groups (p <0.0001); there was no difference for the mature milk (p>0.05). Estimating the retinol supply through colostrum and mature milk, women attending the public health system did not provide.

(12) 11. the minimum vitamin A amount recommended for newborns (AI= 400µg/RAE/day), unlike women's private network, which provided. The average total dietary vitamin A intake of pregnant women was 987.1 ± 674.4 μgRAE/day, was 872.2 + 639.2 μgRAE/day for women attending the public health system and 1169.2 + 695.2 μgRAE/day for those attending the private system, evidencing a highly significant difference (p<0.001). Individually assessing the participants, 38.4% (n=100) e 17.3% (n=28) of women in the public and private systems had vitamin A intakes below the ideal. There was no difference in serum retinol concentrations between the CG, F1, F2, F3 and MG groups (p<0.05), although only the supplemented groups F1, F2 and F3 had no cases of VAD. Regarding colostrum retinol levels, the F2 group (betacarotene) presented the highest number of inadequate cases (40%). The F2 and MG groups did not provide the minimum amount of retinol recommended by AI for newborns. Regarding retinol concentrations in mature milk, there was no difference between the CG, F1, F2, F3 and MG groups, and the MG group presented the lowest percentage of inadequacy (14.3%), while the CG and F2 groups did not provide the minimum amount of retinol recommended by the AI for infants. It was concluded that the prevalence of VAD among mothers who delivered in Natal was considered a “mild” public health problem in the overall population. High-risk groups in this study lived in towns, were attended in the public health system and did not take vitamin A as regular supplement during pregnancy.. Keywords: Retinol, serum, human milk, postpartum, health services..

(13) 12. LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1. Vitamina A - estrutura química....................................................... 27. FIGURA 2. Esquema da Absorção a captação e metabolismo dos retinoides e carotenoides dietéticos no intestino............................................ 32. FIGURA 3. Vias principais para a o transporte da vitamina A.......................... 33. FIGURA 4. Mecanismo de transferência da vitamina A da dieta para o leite materno ......................................................................................... 35. Mapa global da deficiência de vitamina A em gestantes, de acordo com categorias de significância para a saúde pública....... 40. FIGURA 6. Área do estudo............................................................................... 54. FIGURA 7. Fluxograma da distribuição amostral das mulheres que participaram do estudo (2012/2015)............................................... 56. Esquema do procedimento da extração do retinol no soro materno.......................................................................................... 60. Esquema do procedimento da extração do leite materno.......................................................................................... 61. FIGURA 5. FIGURA 8. FIGURA 9. FIGURA 10. FIGURA 11. FIGURA 12 FIGURA 13 FIGURA 14. FIGURA 15. FIGURA 16. FIGURA 17. Esquema das diluições do padrão de retinol para leitura no espectrofotômetro ........................................................................ . Perfil cromatográfico do tempo de retenção do padrão de retinol e amostra biológica........................................................................ 62. 63. Curva de calibração do padrão em diferentes concentrações................................................................................ 64. Prevalência de DVA em puérperas atendidas para o parto em Natal/RN, 2012 a 2015................................................................... 69. Comparação da concentração média de retinol sérico de puérperas residentes na capital e no interior do Rio Grande do Norte ............................................................................................ 69. Prevalência de DVA em puérperas da capital e cidades do interior/RN ..................................................................................... 70. ANOVA da concentração de retinol no soro por regiões na cidade de Natal/RN........................................................................ 71. Mapa da prevalência da deficiência de vitamina A por regiões da cidade de Natal/RN................................................................... 72.

(14) 13. FIGURA 18 FIGURA 19 FIGURA 20 FIGURA 21 FIGURA 22. FIGURA 23. FIGURA 24 FIGURA 25. FIGURA 26. FIGURA 27 FIGURA 28 FIGURA 29. FIGURA 30. FIGURA 31. FIGURA 32. Mapa da prevalência da deficiência de vitamina A por bairros da cidade de Natal/RN ....................................................................... 73. Mapa de ocorrência do retinol marginal por bairros da cidade de Natal/RN......................................................................................... 74. Comparação da concentração média de retinol no colostro de puérperas da capital e do interior................................................... 75. Percentual de inadequação de retinol no colostro de puérperas residentes no interior e na capital do RN....................................... 76. Comparação do fornecimento de retinol no colostro entre as lactantes da capital e interior, considerando a AI recomendada para o recém-nascido a termo, em amamentação exclusiva......... 76. Comparação das concentrações médias de retinol nos leites colostro e maduro de lactantes das diferentes regiões da cidade de Natal/RN.................................................................................... 77. Percentual de inadequação de retinol nos leites colostro e maduro de lactantes residentes nas diferentes regiões da cidade de Natal/RN........................................................................ 78. Comparação do fornecimento de retinol no colostro entre as lactantes das diferentes regiões de Natal, considerando a AI recomendada para o recém-nascido a termo................................ 79. Comparação do fornecimento de retinol no leite maduro entre as lactantes das diferentes regiões de Natal, considerando a AI recomendada para o recém-nascido a termo................................ 80. Comparação da concentração de retinol sérico de puérperas atendidas em maternidades públicas e privadas........................... 81. Percentual de DVA e retinol marginal de puérperas das redes pública e privada............................................................................ 82. Comparação da concentração média de retinol no leite materno de puérperas atendidas nas redes pública e privada. (A) – colostro; (B) - leite maduro............................................................. 82. Percentual de inadequação do retinol no leite materno de puérperas das redes pública e privada. (A) – colostro; (B) – maduro........................................................................................... 83. Comparação do fornecimento de retinol no leite materno entre as lactantes das redes pública e privada, considerando a AI recomendada para o recém-nascido a termo................................ 85. Consumo de vitamina A nos grupos da rede pública e privada, referente ao último trimestre gestacional....................................... 86.

(15) 14. FIGURA 33 FIGURA 34 FIGURA 35 FIGURA 36. FIGURA 37. FIGURA 38. ANOVA da concentração de retinol sérico entre os grupos controle e suplementados............................................................. 90. ANOVA da concentração de retinol no leite materno entre os grupos controle e suplementados.................................................. 91. Percentual de inadequação da concentração de retinol no colostro e leite maduro de lactantes nos diferentes grupos........... 91. Comparação do fornecimento de retinol através do colostro entre as lactantes dos diferentes grupos de suplementação, considerando a AI de 400 µg/RAE/dia recomendada para o recém-nascido a termo e uma ingestão de 396ml/dia de leite materno no início da amamentação............................................... 92. Comparação do fornecimento de retinol através do leite maduro entre as lactantes dos diferentes grupos de suplementação, considerando a AI de 400 µg/RAE/dia recomendada para o recém-nascido a termo e uma ingestão de 780ml/dia de leite materno trinta dias após o parto.................................................... 93. Comparação da concentração de retinol sérico entre as populações de puérperas/gestantes em diferentes países e no Brasil.............................................................................................. 96.

(16) 15. LISTA DE TABELAS Histórico da prevalência da deficiência de vitamina A em gestantes e puérperas, em diferentes regiões do Brasil.............. 42. TABELA 2 Excipientes farmacêuticos identificados em fórmulas polivitamínicas comercializadas no Brasil, segundo sua função citada na bula e relação com a biodisponibilidade da vitamina A.................................................................................................... 50. TABELA 3 Características gerais das puérperas arroladas para o estudo na população de puérperas atendidas para o parto na cidade de Natal/RN.................................................................................. 67. TABELA 4 Correlações entre o consumo de vitamina A das parturientes e indicadores bioquímicos analisados no pós-parto........................ 87. TABELA 5 Fonte e quantidade de vitamina A ingerida por parturientes, segundo tipo de suplementação e momento de ingestão............ 88. TABELA 6 Correlações entre os indicadores bioquímicos analisados de acordo com os grupos de suplementações.................................. 94. TABELA 7 Possíveis fatores associados à deficiência ou adequação de vitamina A no soro de puérperas das redes pública e privada........................................................................................ 95. TABELA 1.

(17) 16. LISTA DE QUADROS QUADRO 1. Fatores de conversão em equivalentes de retinol........................ 29. QUADRO 2. Recomendações de ingestão para vitamina A e limites superiores toleráveis.................................................................... 30. QUADRO 3. Características das formulações polivitamínicas e poliminerais utilizadas pelas puérperas da rede privada no período da gestação, conforme rotulagem da marca comercial e característica da megadose recebida pelas puérperas da rede pública no pós-parto imediato...................................................... 89.

(18) 17. LISTA DE ABREVIATURAS / SIGLAS. AI Adequate Intake Acil-CoA aciltransferase coenzima A Apo-RBP Proteína de ligação do retinol sem o retinol ApoB Apolipoproteína B BCMO1 Betacaroteno – 15,15´-monoxigenase Brush Border REH retinil Ester de retinil de borda em escova CRBPII Proteína celular de ligação do retinol tipo II CMO1 Caroteno mono-oxigenase 1 CLAE Cromatografia Líquida de Alta Eficiência Cx43 Protein connexin 43 DL-α-tocoferol Acetato de DL-alfa-tocoferol DVA Deficiência de vitamina A DGAT1 Diacilglicerol aciltransferase 1 DRD Técnica de diluição isotópica com deutério EAR Estimated Average Requirement FPN1 Ferroprotein 1 HPLC High-performance liquid chromatography holo-RBP Complexo de proteína de ligação de retinol KDa K dalton KOH Hidróxido de potássio.

(19) 18. LRAT lecitina retinol aciltransferase LPL Lipase liproteica MRDR Teste de resposta relativa à dose modificada nm Nanômetro PP2A Proteína fosfatase 2A PNS Pesquisa Nacional da Saúde PLT Lipase pancreática de triglicerídeo PLRP2 Lipase relacionada a pancreáticas proteínas 2 QFCA Questionário de frequência do consumo alimentar RBP Proteína de ligação do retinol RBP4 Proteína de ligação do retinol 4 RE Equivalente de retinol REH Enzima retinil estér de borda em escova RAE Atividade de equivalente de retinol RDA Recommended Dietary Allowance RDR Teste de resposta relativa à dose RDHS Enzimas desidrogenases de retinol RAR Receptor do ácido retinóico ROH Retinol ROH-RBP Complexo de retinol e proteína de ligação de retinol RXR Receptor X de retinoides RAREs Elementos de resposta ao ácido retinóico.

(20) 19. SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SR-B1 Scavenger receptor B type I Stra6 Stimulated by retinoic acid 6 S30DR Teste de resposta sérica de 30 dias TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido TTR Transtirretina µg/ dia Micrograma por dia μg/dl Microgramas por decilitro µmol/L Micromol por litro µgRAE micrograma de equivalente de atividade de retinol UL Tolerable Upper Intake Level UI Unidades Internacionais XN xeroftalmia funcional - cegueora noturna X1A xerose conjuntival X1B xerose com mancha de Bitot X2 Xerose avançada com secagem da córnea X3A Xerose com ulceração da córnea X3B Xerose com liquefação e cegueira.

(21) 20. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 23. 1.1. VITAMINA A............................................................................................... 26. 1.1.1 Definição estrutura química e propriedades físicas............................. 26. 1.1.2 Fontes alimentares e necessidades nutricionais no grupo materno infantil....................................................................................................... 28. 1,1,3 Bisponibilidade, Absorção, metabolismo e excreção.......................... 30. 1.1.4 Funções.................................................................................................... 35. 1.2. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A................................................................. 38. 1.2.1 Definição, consequências, incidência e diagnóstico .......................... 38. 1.2.2 Cenário da DVA em gestantes/puérperas no Brasil............................. 42. 1.2.3 Sistema de saúde no Brasil – assistência ao parto (público versus privado)..................................................................................................... 45. 1.2.4 Medidas de intervenção para o controle da DVA em gestantes e puérperas na rede pública e privada do Brasil..................................... 46. 1.2.5 Características dos suplementos contendo vitamina A utilizados nas redes pública e privada do Brasil................................................... 47. 1.3. JUSTIFICATIVA......................................................................................... 51. 2. OBJETIVOS.............................................................................................. 53. 2.1. OBJETIVO GERAL.................................................................................... 53. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS...................................................................... 53. 3. MATERIAL E MÉTODO............................................................................ 54. 3.1. LOCAL DO ESTUDO................................................................................ 54. 3.2. DESENHO E TAMANHO DA AMOSTRA.................................................. 55. 3.2.1 Técnica de amostragem.......................................................................... 55. 3.2.2 Comitê de Ética........................................................................................ 56. 3.2.3 Critérios de inclusão............................................................................... 57. 3.3. COLETA DE DADOS................................................................................. 57. 3.4. COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO...................................................... 59. 3.5. EXTRAÇÃO DA VITAMINA A NO SORO.................................................. 59.

(22) 21. 3.6. EXTRAÇÃO DE VITAMINA A NO LEITE MATERNO (COLOSTRO E LEITE MADURO)....................................................................................... 60. 3.7. PREPARO DO PADRÃO DE RETINOL.................................................... 61. 3.8. QUANTIFICAÇÃO DO RETINOL.............................................................. 62. 3.9. VALORES DE REFERÊNCIA.................................................................... 63. 3.10. LINEARIDADE, EXATIDÃO E PRECISÃO DO MÉTODO......................... 64. 3.11. ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................ 65. 4. RESULTADOS.......................................................................................... 66. 4.1. CARACTERIZAÇÃO DAS PÚÉRPERAS DO ESTUDO............................ 66. 4.2. CONCENTRAÇÃO DE RETINOL NO SORO E PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A DE PUÉRPERAS ATENDIDAS PARA O PARTO NA CIDADE DE NATAL/RN..................................................... 68. 4.3. CONCENTRAÇÃO DE RETINOL E PREVALÊNCIA DA DVA NO SORO DE PUÉRPERAS POR REGIÕES E BAIRROS NA CIDADE DE NATAL/RN................................................................................................. 71. 4.4. CONCENTRAÇÃO E COMPARAÇÃO DO RETINOL NO COLOSTRO DE PUÉRPERAS RESIDENTES NA CAPITAL E NO INTERIOR E SEU FORNECIMENTO DE PARA O RECÉM-NASCIDO.................................. 75. 4.5. QUANTIFICAÇÃO E COMPARAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE RETINOL NO LEITE MATERNO POR REGIÕES DA CIDADE DE NATAL E SEU FORNECIMENTO PARA O RECÉM-NASCIDO............... 77. 4.6. COMPARAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE RETINOL SÉRICO, LEITE COLOSTRO E LEITE MADURO POR REDE DE ATENDIMENTO EM SAÚDE (PÚBLICO VERSUS PRIVADO)................................................. 80. 4.7. ESTIMATIVA E COMPARAÇÃO DO CONSUMO DE VITAMINA A DAS PARTURIENTES DAS REDES PÚBLICA E PRIVADA............................. 85. 4.8. AVALIAÇÃO DAS FORMAS DE SUPLEMENTAÇÃO COM VITAMINA A PRATICADAS NAS REDES PÚBLICA E PRIVADA E SUAS POSSÍVEIS ASSOCIAÇÕES COM A DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A NO SORO E LEITE MATERNO................................................................. 87. AVALIAÇÃO DOS FATORES ASSOCIADOS COM A DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A EM PUÉRPERAS DAS REDES PÚBLICA E PRIVADA................................................................................................... 94. 5. DISCUSSÃO.............................................................................................. 96. 6. CONCLUSÕES......................................................................................... 106. 4.9.

(23) 22. 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS E FUTURAS PERSPECTIVAS..................... 107. 8. PRODUÇÕES ACADÊMICAS E CIENTÍFICAS DA TESE........................ 107. 8.1. TRABALHOS DE CONCLUSÃO DE CURSO........................................... 107. 8.2. ARTIGOS CIENTÍFICOS DA TESE........................................................... 115. 8.2.1 Artigos internacionais................................................................................. 115. 8.2.2 Artigos nacionais........................................................................................ 117. REFERÊNCIAS......................................................................................... 120. ANEXOS.................................................................................................... 135. APÊNDICES.............................................................................................. 139.

(24) 23. 1 INTRODUÇÃO. Durante décadas, estudos têm indicado a importância para a saúde pública da deficiência de vitamina A (DVA) em mulheres grávidas e puérperas de países pobres e em desenvolvimento. Mundialmente, a prevalência de DVA em estudos pontuais, é considerada um problema de saúde pública de ordem grave a moderada, principalmente em países africanos como na República do Congo (SAMBA et al. 2013), Etiópia (GEBRESELASSIE et al. 2013) e Guiné-Bissau (KAESTEL et al. 2012). Em relação aos países asiáticos, o problema de saúde pública é classificada como leve no Irã (ASEMI et al. 2010), na Índia (MENON et al. 2011) e na China (YANG et al. 2016). Já na América latina, o México teve prevalência moderada em gestantes, e leve em puérperas (GARCÍA-GUERRA et al. 2009). No Brasil, a deficiência de vitamina A foi considerada como problema de saúde pública moderada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2009). No entanto, estudos brasileiros com populações de puérperas demonstraram prevalências mais altas quando comparadas com os dados da OMS até o ano de 2005: 31.4% e 15.0% em Natal (DIMENSTEIN et al. 2006b; DANTAS et al. 2011), 25.0% em São Paulo (CAMPOS et al. 2008) e 24.4% e 22.0% no Rio de Janeiro (SAUNDERS et al. 2005). Nos estudos realizados no Brasil, a extensão do problema é evidente em mulheres de baixa renda, frequentadoras de serviços públicos de saúde (RAMALHO et al. 2006; LOPES et al. 2006; DIMENSTEIN et al. 2006a; SOARES et al. 2008; RIBEIRO et al. 2009; RIBEIRO et al. 2011; LIRA et al. 2011; SOUZA et al. 2012; MIGLIOLI et al. 2013; FERNANDES et al. 2014; RESENDE et al. 2015; TOMYA et al. 2015; SOUZA et al. 2015). No entanto, não existem registros sobre o estado de vitamina A de mulheres de alta renda, quer em países desenvolvidos ou mesmo subdesenvolvidos, frequentadoras de serviços privados de saúde. Pela ausência de dados, não se sabe se essa parcela da população está ilesa de problemas carenciais, dentre eles a deficiência de vitamina A. A Organização Mundial da Saúde define a DVA como concentrações teciduais de vitamina A baixas o suficiente para ocasionar consequências adversas à saúde, especialmente quando os sinais clínicos estão presentes, que vão desde a nictalopia até a cegueira propriamente dita (WHO, 2004). A DVA leva a um distúrbio no funcionamento das células da retina, sintoma clássico da deficiência no último trimestre gestacional, bem como afeta a integridade anátomo-funcional das mucosas.

(25) 24. gastrointestinais e respiratórias, contribuindo para um aumento da morbimortalidade materna por doenças infecciosas (THOME-LYMAN; FAWZI, 2012; WEST et al. 2011). Para o recém-nascido, o adequado estado nutricional materno em vitamina A é fundamental, uma vez que as reservas corporais dessa vitamina diminuem ao nascimento, e o leite humano da mãe deve ser o responsável por fornecer quantidades adequadas de retinoides que garantam crescimento e desenvolvimento normais, atuando ainda como antioxidante e barreira imunológica (OVSYANNIKOVA et al. 2010; SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ et al. 2012). Segundo a última estimativa mundial de prevalência da DVA realizada em 2009, 19 milhões de mulheres grávidas tinham deficiência no soro, principalmente em regiões de risco, como o Brasil, onde 15.3% da população de grávidas atendidas em rede pública de saúde foram diagnosticadas com essa carência nutricional (WHO, 2009).. Seguindo uma tendência mundial, no Brasil, até o momento, os. estudos detiveram-se a populações de baixa renda assistidas em rede pública e com estimativas de prevalências pontuais em gestantes/puérperas, não representativas de uma cidade ou região (RAMALHO et al. 2006; LIRA et al. 2011; SOUZA et al. 2012). Considerando a necessidade do planejamento de ações de saúde, monitoramento e ajustes das condutas intervenções, estimativas da DVA em populações de risco tornam-se de extrema importância. Na rede pública de saúde do Brasil é característica a prescrição e distribuição de sais de ferro e ácido fólico para gestantes na rotina da assistência pré-natal, seguindo a diretriz da portaria nº 730, de 13 de maio de 2005 (BRASIL, 2005). Com relação a vitamina A, mulheres vinham sendo suplementadas com dose única de 200.000 UI de palmitato de retinol apenas no pós-parto, ainda na maternidade, (BRASIL, 2005; BRASIL, 2013). O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A foi reformulado em julho/2016 com o encerramento da suplementação em puérperas. A estratégia de prevenção e controle da deficiência de vitamina A na rede pública atualmente é pautada no estímulo ao consumo de uma alimentação adequada e saudável, com base nas orientações do Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL, 2014). Em contrapartida, para as mulheres da rede privada é adotada a suplementação materna com polivitamínicos contendo vitamina A durante a gravidez, prescritos rotineiramente no pré-natal pelos obstetras, de maneira fracionada, com dosagens diárias da RDA de vitamina A, com início a partir da 16ª.

(26) 25. semana de gestação. No entanto, essa prática não é padrão entre os médicos, apesar das diretrizes da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia em promover na assistência pré-natal a suplementação de vitaminas e minerais. (MELO;. PIRES,. 2006).. Em. caráter. comercial,. as. formulações. polivitamínicas variam de acordo com a concentração da vitamina A e suas respectivas fontes (betacaroteno, retinol todo trans, ou ainda formulações mistas), que podem ter ações diferenciadas sobre os indicadores bioquímicos que refletem o status de vitamina A materno. O impacto dessa suplementação de rotina com vitamina A e seus diferentes análogos sobre o soro e leite materno ainda não foram avaliados. Nesse contexto, é possível perceber que as estratégias para prevenção da DVA em gestantes/ puérperas nos diferentes segmentos da população no Brasil são evidentes e não foram anteriormente comparadas. Este estudo propõe avaliar o estado nutricional em vitamina A e seus fatores associados à deficiência de mulheres com diferentes características socioeconômicas, de moradia e de assistência em saúde, em uma população representativa do número de partos que ocorrem na cidade de Natal, além de avaliar as formas de suplementação materna com vitamina A e seu fornecimento para o recém-nascido..

(27) 26. 1.1 VITAMINA A. 1.1.1 Definição, estrutura química e propriedades físicas. O termo "vitamina A" refere-se a qualquer composto que possui atividade biológica do retinol todo trans, cujo peso molecular é 286,5 kDa. Já o termo “retinoides” incluem formas de vitamina A e os muitos análogos sintéticos do retinol, com ou sem atividade biológica (SHILS et al. 2003). O retinol todo trans possui um anel β-ionona hidrofóbico, substituído no carbono 6 por uma cadeia poli-insaturada, onde as diferentes substâncias com atividade de vitamina A se caracterizam por substituições no carbono 15 (figura 1A) (MAHAN et al. 2013). O termo "provitamina A” é dado a vários carotenoides, onde o mais abundante na natureza é o betacaroteno (Figura 1B) podendo ser clivado em retinoides ativos por possuir o anel β-ionona necessário para esta função. Seu peso molecular de 536,9 kDa. O retinol todo trans pode ser reversivelmente oxidado a retinal, que exerce todas as atividades biológicas do retinol, ou ainda mais oxidado em ácido retinóico, estrutura que atua na visão e reprodução (Figura 1B). Outra forma de vitamina A envolvida na visão é a 11 - cis – retinal, já a forma de armazenamento primário é do retinil palmitato (SPORN, 2012). Tanto os retinoides quanto os carotenoides são susceptíveis à oxidação e isomerização quando expostos à luz, oxigênio, metais reativos, e ao calor. Ambos são insolúveis em água e solúveis em diferentes graus de temperatura na maioria dos solventes orgânicos. Sob condições ideais de armazenamento, os retinoides e carotenoides são estáveis durante longos períodos no soro, em tecidos, ou formas cristalinas (SOLOMONS, 2012). A estrutura de polienos conjugados da vitamina A lhe dá propriedades de absorção de luz e alta absortividade molar, produzindo característica ultravioleta, constituindo propriedades físicas úteis para a sua análise. Atualmente o método mais moderno de quantificação de retinoides é através da cromatográfica líquida de alta eficiência (HPLC- High-performance liquid chromatography), em coluna de fase reversa (C18), onde os valores máximos de absorção e de coeficientes de extinção molares em etanol são 325 nm (~ 52 480) para o retinol todo trans, 381 nm (~ 43 400) para o retinal, e 350 nm (~ 45 200) para o ácido retinóico (FURR, 2004)..

(28) 27. 1A Anel β-ionona hidrfóbico. Cadeia poiinsaturada. Grupo funcional. 1B. Retinol todo - trans Retinal todo - trans. Ácido retinóico todo - trans Figura 1 Vitamina A – estrutura química. (A) Retinol todo trans; (B) betacaroteno todo trans e retinoides resultantes da sua clivagem. Fonte: Elaborada pela autora.. As análises de amostras contendo vitamina A devem ser protegidas do calor, luz e substâncias oxidantes. Para análise do retinol sérico a utilização de álcool ou acetonitrila é necessária para desnaturar e precipitar proteínas antes da extração por solvente. Já a vitamina A em tecidos e alimentos é armazenado na forma de ésteres, predominantemente o palmitato de retinol e sua extração tem sido sugerida através de uma base, de preferência o hidróxido de potássio (KOH) e do procedimento de.

(29) 28. saponificação, que envolve um rompimento das ligações ésteres na matriz lipoprotéica com liberação dos ácidos graxos na forma de sais, glicerol, fosfolipídios e outras moléculas encontradas no alimento. Entre as frações insaponificáveis encontram-se os esteroides, carotenoides, colesterol e vitaminas lipossolúveis liberadas em proporções variáveis, dependendo das condições de saponificação e extração. Através deste procedimento, as formas esterificadas da vitamina A são convertidas exaustivamente em formas alcoólicas livres (PAIXÃO; STAMFORD, 2004; BLAKE, 2007).. 1.1.2 Fontes alimentares e necessidades nutricionais no grupo materno infantil. O leite humano é a primeira fonte importante de vitamina A para recémnascidos em amamentação exclusiva, e varia de acordo com seus estágios. O colostro é estágio inicial do leite materno que contém mais proteínas, minerais, vitaminas lipossolúveis, particularmente A, E e carotenoides, bem como menores quantidades de lactose, gorduras e vitaminas do complexo B do que em outros estágios (VALENTINE; WAGNER, 2013; CALIL; FALCÃO, 2003). Embora se considere como período transicional aquele compreendido entre o sexto e décimo dias pós-parto, poucos nutrientes atingem o décimo dia com seus valores definitivos. Assim, embora o processo de transição perdure por todo o primeiro mês de lactação,. convencionou-se. definir. como. leite. maduro,. aquele. produzido. posteriormente ao décimo quinto dia de vida. A vitamina A no leite materno está presente sob forma de ésteres de retinil, e tem sido sugerido que sua concentração depende da ingestão adequada dessa vitamina pela nutriz (ROSS et al. 2004; BRASIL, 2009). Outras fontes estão disponíveis na natureza a partir dos alimentos de origem animal na forma pré-formada da vitamina (retinol), tais como, vísceras de animais, óleo de peixe, produtos lácteos e gema de ovo. Os alimentos de origem vegetal, principalmente os amarelos alaranjados e verdes escuros, são fontes da próvitamina A (carotenoides) (RIBEIRO et al. 2010). As fontes pró-vitamínicas são oxidadas enzimaticamente para produzir a forma ativa da vitamina, embora um número de fatores intestinais, dietéticos e genéticos possam influenciar na eficiência desta bioconversão (VON LINTIG, 2012)..

(30) 29. Outras fontes são os alimentos fortificados/enriquecidos, que podem ser consumidos rotineiramente pela população, sendo considerados como uma estratégia segura, de baixo custo, eficaz e que atende a grande parcela da população, aumentando o suprimento de vitamina A e, a curto e médio prazo, é capaz de reduzir a prevalência e severidade da DVA. Cabe a cada país determinar, em função da proporção e da gravidade do problema, de seus hábitos alimentares, qual ou quais os alimentos que devam ser fortificados (RAMALHO, 2010). No Brasil, o alimento enriquecido/fortificado deve fornecer, em 100ml ou 100g do produto pronto para o consumo, no mínimo 15% a 30% da IDR (Ingestão Diária Recomendável) no caso de líquidos e sólidos, respectivamente (BRASIL, 2005). São exemplos de alimentos fortificados ou enriquecidos (manteiga, margarina, leite, iogurte, arroz, entre outros). A vitamina A contida nos alimentos é expressa em termos de equivalente de retinol (RE), ou seja, a soma das vitaminas provenientes do retinol pré-formado e dos carotenoides (COZOLLINO, 2012). Por causa da baixa absorção dos carotenos e da clivagem incompleta para gerar retinol, fatores de conversão em atividade de retinol equivalente devem ser adotados (Quadro 1). Quadro 1 Fatores de conversão em equivalente de retinol 1 Atividade de equivalente de retinol (RAE) = 1µg de retinol todo-trans = 12 µg de β-caroteno todo trans =24 µg de outras provitaminas A 1 UI Atividade de vitamina A = 0,3 µg de retinol todo-trans = 3,6 µg de β-caroteno todo trans = 7,2 µg de outras provitaminas A Fonte: (IOM, 2000). No Quadro 2 estão apresentados os valores atualmente propostos pelos estados Unidos e Canadá para a ingestão de vitamina A pelo grupo materno infantil. A RDA (Recommended Dietary Allowance) representa a quantidade de nutrientes suficiente para atender às necessidades diárias da maioria da população (97 – 98%), obtida pela avaliação do consumo médio e geralmente acrescidas de dois desvios-padrão. O EAR (Estimated Average Requerement) representa o valor médio de ingestão diária, quantidade suficiente para suprir às necessidades de 50% da população. A AI (Adequate Intake) representa o valor médio de ingestão diária de.

(31) 30. um nutriente, e é usada quando não existem evidências científicas suficientes para o estabelecimento de uma RDA/EAR. A UL (Tolerable Upper Intake Level) é o limite máximo de ingestão diária de um nutriente, tolerável biologicamente, disponível ao indivíduo pelo consumo de alimentos, alimentos fortificados, suplementos e água (MARCHIONI et al. 2004).. Quadro 2 Recomendações de ingestão para vitamina A e limites superiores toleráveis. Estágio de vida EAR µg/ dia AI µg/ dia RDA µg/ dia UL µg/ dia Lactentes: 0-6 meses. -. 400. -. 600. Mulheres (idade fértil): 9-13 anos. 420. 600. 2.800. 14-18 anos. 485. 700. 3.000. 19-50 anos. 500. 700. 3.000. < 18 anos. 530. 750. 2.800. 19-50 anos. 550. 770. 3.000. < 18 anos. 880. 1.200. 2.800. 19-50 anos. 900. 1.300. 3.000. Gestantes:. Lactantes:. AI = Ingestão adequada; EAR = necessidade média estimada; RDA= Ingestão dietética recomendada; UL = limite superior tolerável de ingestão. Fonte: (IOM 2001).. 1.1.3 Biodisponibilidade, absorção, metabolismo e excreção O primeiro requisito para absorção da vitamina A depende da digestão da matriz alimentar que parte da origem das diferentes fontes da vitamina, de sua ruptura mecânica e enzimática na boca, no estômago e no duodeno. Em folhas verdes, carotenoides estão embutidos nos cloroplastos, e em frutos de laranja, legumes e tubérculos formam parte de cromoplastos; Nestes casos é necessária a presença de lipídios dietéticos para digestão adequada, bem como uma sequência de ações por sais biliares e lipases pancreáticas dentro de um adequado meio de pH, em conjunto com a formação de micelas mistas no lúmen intestinal. Em.

(32) 31. alimentos como laticínios, e especialmente em alguns frutos gordos, os carotenoides são dispersos e emulsificados em um meio oleoso dentro do próprio alimento (WEST et al. 2002). Entretanto, como a matriz não é completamente hidrolisada, a biodisponibilidade dos carotenoides pode variar de 10 a 50%. No entanto, alternativas como, tratamento enzimático com celulase e pectinase, tratamentos mecânicos (trituração) e térmicos proporcionam maior biodisponibilidade, e tem sido abordadas na literatura (LIMA et al. 2012). Com relação ao tratamento térmico, a elevação da temperatura promove a isomerização dos carotenoides nos alimentos da forma trans para cis, além de romper a parede celular, permitindo a extração dos carotenoides, como o licopeno. Os cis isômeros são mais biodisponíveis que os trans, provavelmente devido a sua maior solubilidade, sendo, portanto mais facilmente incorporado nas micelas e, consequentemente, melhor absorvidos (LIMA et al. 2012; WILLCOX et al. 2003). A saúde física do trato intestinal é um fator adicional para absorção de ambas as formas, pré e pró-formadas, uma vez que o mau funcionamento de células intestinais prejudica a secreção dos constituintes metabólicos e o seu transporte para fora do lúmen intestinal (SOLOMONS, 2012). Com a ação das lípases gástricas, e posteriormente das lípases pancreáticas e sais biliares secretados no duodeno, ocorre a formação de micelas mistas formadas por sais biliares e produtos da hidrólise de lipídios, que são responsáveis pela solubilização de nutrientes lipossolúveis no lúmen intestinal. Ésteres de retinila são hidrolisados pelas lípases pancreáticas no duodeno e pela fosfolipase B na superfície das células da mucosa intestinal. O retinol livre em concentrações fisiológicas é absorvido via difusão facilitada por transportador, porém em concentrações farmacológicas por difusão simples (COZZOLINO, 2012). No interior dos enterócitos, o betacaroteno e outros carotenoides com atividade provitamina A são absorvidos por difusão simples e por transporte via SR-BI (scavenger receptor B tipo I), e hidrolisado no interior das células da mucosa intestinal pela betacaroteno 15’,15’ dioxigenase, gerando retinal, que é logo complexado por meio da CRBP-II. O complexo retinal-CRBP-II é reduzido a retinol- CRBP-II pela retinal redutase, e esterificado pelo LRAT e os ésteres de retinila assim formados são secretados pelos enterócitos para o ducto linfático (HARISSON, 2012). A conversão do betacaroteno a vitamina A ativa envolve a clivagem oxidativa no centro da molécula pela enzima intestinal, caroteno mono-oxigenase 1 (CMO1)..

(33) 32. Este centro de clivagem conduz à formação de até duas moléculas da retinaldeído a partir de cada porção de carotenoides. Entretanto, quando a vitamina A dietética é suficientemente disponível, um efeito supressor relativo ao prosseguimento da clivagem oxidativa do betacaroteno ocorre para evitar a produção em excesso de vitamina A além das necessidades nutricionais (VON LINTIG, 2012; FERNÁNDEZGARCÍA et al. 2012). Já os ésteres de retinol da dieta ou são hidrolisados no lúmen do intestino por PTL ou PLRP2 ou são sujeitos à hidrólise na borda em escova por REH intestinal. O retinol absorvido no enterócito se liga a PLRCII e é esterificado para o éster de retinol. Em resposta a uma necessidade fisiológica de retinol, LRAT irá catalisar aproximadamente 90% de formação de ésteres de retinol, enquanto a acil-CoA: aciltransferase de retinol, DGAT1, catalisa o restante de formação dos ésteres de retinol. Estes são então embalados juntamente com a gordura alimentar e o colesterol em quilomicrons remanescentes, que são secretados para o sistema linfático (Figura 2) (D´AMBROSIO et al. 2011).. Figura 2 Esquema da absorção e metabolismo dos retinoides e carotenoides dietéticos no intestino. PLT= Lipase pancreática de triglicerídeo; PLRP2= Lipase relacionada a proteínas pancreáticas 2; SRB1= scavenger receptor B tipo I; REH= enzima retinil estér de borda em escova; BCMO1= betacaroteno – 15´,15´-monoxigenase; CRBPII= proteína celular de ligação do retinol tipo II; LRAT= lecitina retinol aciltransferase; DGAT1= diacilglicerol aciltransferase 1; ApoB= apolipoproteína B. Fonte: D´AMBROSIO et al. 2011 (adaptado).. Os quilomícrons remanescentes seguem pelo ducto torácico e entram na circulação sanguínea, onde exercem a função de carreadores de ácidos graxos (na.

(34) 33. forma de triacilgliceróis) e passam a ser chamados de quilomícrons remanescentes. Os ésteres de retinila dos quilomícrons remanescentes entram no fígado pela veia portal e são captados por meio de receptores específicos, pelas células do parênquima hepático, onde são hidrolisadas a retinol, que então se une à apo-RBP (proteína ligadora de retinol) para que seja secretado. Quando as reservas hepáticas da vitamina estão adequadas, a maior parte do retinol recém-ingerido é transferido para as células de Ito e armazenado com ésteres de retinila (REBOUL, 2013). Na maior parte dos organismos a vitamina A é armazenada até 80% no fígado, mais precisamente nas células estreladas, sendo o restante utilizado em tecidos periféricos a fim de realizar as funções específicas (SENOO et al. 2010). Quando necessário, o retinol é mobilizado do fígado e transportado na circulação para os tecidos ligado com à proteína de ligação do retinol (RBP) (SHIRAKAMI et al. 2012; ALAPATT et al. 2013). O transporte da vitamina A para os tecidos periféricos ocorre principalmente por meio de um serviço de transporte da vitamina recém-absorvida a partir do fígado para os outros tecidos, através do complexo retinol - RBP transtirretina (TTR). A TTR aumenta a afinidade da ligação da RBP com o retinol (Figura 3) (KONO; ARAI, 2015).. Figura 3 Vias principais para a o transporte da vitamina A. βC= β-caroteno; RE= éster de retinol; ROH= retinol; RAL= retinal; RA= ácido retinóico; CRBP=proteína de ligação do retinol celular; CRABP=proteína de ligação ao ácido retinóico celular; RBP= proteína de ligação ao retinol; TTR= transtirretina; RAR= receptor do ácido retinóico; RXR=receptor X de retinoides; CM= quilomícron; CMR= quilomícrom remanescente. Fonte: KONO; ARAI, 2015 (Adaptado)..

(35) 34. Quando o status de vitamina A é suficiente, a síntese e cumulação de RBP são modestos, e pouca ou nenhuma vitamina recém-absorvida é removida do fígado. Em contrapartida, quando o status de vitamina A está deficiente a RBP hepática se acumula no hepatócito (ZANOTTI; BERNI, 2004). Em relação a transferência placentária de vitamina A para o feto, a presença mensurável dessa vitamina no fígado ao nascimento, indica a eficiência do transporte de retinol pela placenta durante a gravidez. Todavia, o mecanismo pelo qual é transferida para o feto é mal compreendida. Três mecanismos possíveis têm sido propostos: (1) transferência direta de ROH-RBP envolvendo a captação celular e liberação do complexo de proteína-ligante; (2) transferência de ROH livre; e (3) a absorção celular de ROH por seu receptor específico (Stra6). Isto por que, o endoderma visceral do saco vitelino é um local principal de acúmulo de RBP e Stra6 e da absorção de ROH (SPIEGLER et al. 2012). Assim, foi proposto que ROH derivado passa a partir do sangue materno em circulação pelas células trofoblásticas para dentro da cavidade do saco vitelino, entrando em contato direto com a superfície endodérmica do saco vitelino visceral, onde a absorção ocorre. Uma vez no interior das células endodérmicas, o ROH deve ser transferido para a vasculatura do saco vitelino e transportado para o embrião. Este processo vai depender de RBP sintetizada nas células da endoderme localizadas no retículo endoplasmático (SPIEGLER et al. 2012). Em relação à transferência do retinol para o leite materno, tem sido sugerido que a vitamina A pode ser adquirida através da dieta pela enzima LPL (lípase lipoproteica) que é essencial para captação do retinol pós-prandial para glândula mamária, devido seu aumento no tecido mamário após o parto e lactação. Sugerese que a LPL hidrolisa os ésteres de retinol derivados dos quilomícrons, permitindo a transferência do retinol para os alvéolos, ou que sua ligação com os quilomícrons poderia favorecer sua internalização através do reconhecimento de receptores celulares de superfície. Como o tecido mamário também tem LRAT a vitamina A poderia ser reesterificada para secreção no leite ou estocada no tecido mamário, dessa forma a constante ingestão de vitamina A na dieta ou a suplementação aumentaria consequentemente a contribuição dos quilomícrons quanto à entrega de vitamina A no leite (Figura 4). Também é sugerida a transferência via RBP, nesse caso as reservas hepáticas manteriam a secreção de apo-RBP em condições basais (O’BYRNE et al. 2006; ROSS et al. 2004; GREEN et al. 2001)..

(36) 35. A via principal para a excreção de metabólitos da vitamina A é através da bile, com perdas líquidas de acordo com o volume biliar. A perda fracionada de vitamina A na urina é minúscula sob circunstâncias normais (SOLOMONS, 2012).. Figura 4 Mecanismo de transferência da vitamina A da dieta para o leite materno. QM – Quilomícrom, RE- Retinol, TG – Triglicerídeo, LPL – Lípase lipoproteica, RE Leite – retinol no leite materno, ROHRBP plasmático – complexo entre retinol e RBP sanguíneo. Fonte: (ROSS et al. 2004) adaptado.. 1.1.4 Funções. A função clássica da vitamina A é no ciclo visual. O metabólito retinaldeído é um componente ativo dos pigmentos visuais nos bastonetes e cones da retina (ARA et al. 2004). No contexto visual, após a absorção de luz em bastonetes pela rodopsina do pigmento visual, o 11-cis retinal é isomerizado para retinal todo-trans. Este retinoide posteriormente sofre uma série de alterações durante o ciclo visual através de uma cascata de reações que ocorrem em fotorreceptores e no epitélio pigmentado da retina pela ação das enzimas desidrogenases de retinol (RDHs) responsáveis por passos cruciais nesse processo (LHOR; SALESSE, 2014). Outra ação no ciclo visual é a do ácido retinóico que age como regulador de crescimento e pode desempenhar um papel importante na sinalização para formação ou regulação de proteínas funcionais essenciais ao epitélio pigmentar (WANG et al. 2014). Recentemente, descobriu-se que o ácido retinóico todo trans.

(37) 36. poderia promover a função de barreira contra miopia epitelial, possivelmente por regulação da expressão dessas proteínas associadas à junção intercelular (MAO; LIU, 2014). Uma macro função dos retinoides é a comunicação intercelular. Pulukuri e Sitaramayya (2004) sugerem que o ácido retinóico induz adesão e complexos necessários à membrana dentro do núcleo das células hepáticas, permitindo a comunicação entre elas através do mecanismo de conexina. Wu e seus colaboradores (2013) indicam que o ácido retinóico estimula a associação física de células do estroma uterino através de (PP2A com Cx43), resultando na desfosforilação de Cx43 (conexina mais amplamente expressa no endométrio), como consequência, a super-regulação de telomerases. Este processo é independente de nova síntese de RNAm e de proteína e sugere um novo mecanismo pelo qual o metabolismo anormal dos retinoides pode explicar certas desordens reprodutivas. Os retinoides também participam da regulação da transcrição nuclear, na qual várias formas isométricas do ácido retinóico atuam como hormônios nucleares (EVANS, 2005). Os retinoides atuam como fatores de transcrição, modulando e regulando, quer ativando ou reprimindo a formação do RNAm nos núcleos celulares. Esta ação ocorre pela união com ligantes em complexos de receptores nucleares. Os elementos básicos do sistema de sinalização genética são os receptores nucleares: receptores para ácido retinóico (RAR) e seu isômero cis – 9 (RXR) cada um tem três subtipos (alfa, beta e gama) (LEFEBVRE et al. 2010; MIYAZAKI ET AL. 2010). Outro papel é na regulação da divisão e diferenciação celular que ocorre através do sistema receptor- retinoide, onde sinais de RXR estão envolvidos para reduzir a proliferação celular e aumentar a morte celular programada. A ação central dos papéis reguladores intracelulares dos retinoides são via RAR na diferenciação celular influenciando as proteínas do ciclo celular (NOHARA et al. 2009; CHEN; ROSS, 2004). A sinalização do ácido retinóico tem um papel central durante o desenvolvimento dos vertebrados. O ácido retinóico é sintetizado em locais específicos que regulam a transcrição, interagindo com receptores nucleares para o ácido retinóico (RAR) ligados a elementos de resposta ao ácido retinóico (RAREs) perto de genes alvo. O ácido retinóico endógeno atua reprimindo fatores de crescimento de fibroblastos (CUNNINGHAM; DUESTER, 2015)..

(38) 37. A capacidade antiproliferativa da vitamina A e das suas formas isoméricas em promover a diferenciação terminal, inibir proliferação e promover apoptose no campo da neoplasia tem sido avaliada em ensaios (in vitro) (BUSHUE; WAN, 2010). Onde a vitamina A, suas proteínas de transporte e fatores de transcrição são discutidos para fins de diagnóstico e terapia contra o câncer. Berry et al. (2014) sugeriram que a holo-RBP e o seu receptor de Stra6 (uma proteína de membrana de plasma que tem um papel duplo: ela transporta retinol a RBP extracelular em células e transduz uma cascata de sinalização) são oncogenes potentes e sugerem que a via é um novo alvo para a terapia de alguns cânceres humanos. Em um estudo proteômico com imuno-histoquímica, demonstrou que os níveis de expressão de RBP4 no tecido normal do ovário foram menores do que aqueles em tecidos de câncer de ovário, sugerindo a RBP4 como um potencial biomarcador para o diagnóstico e rastreio de câncer do ovário (CHENG et al. 2014). Leenders e colaboradores (2014) encontraram associações entre a capacidade de carotenoides e risco reduzido de câncer colorretal através das propriedades antioxidantes. Jeurnink e colaboradores (2015) também sugeriram uma associação inversa de concentrações plasmáticas de β-caroteno com o risco de câncer pancreático. Entretanto, ambos sugerem que mais estudos são necessários para elucidar a relação dos análogos da vitamina A e o câncer. Citelli et al. (2012) discutem que a biodisponibilidade do ferro parece ser regulada por vitamina A, mas os eventos moleculares envolvidos neste mecanismo não são bem compreendidos. Villamor e Fawzi (2005) defendem que a suplementação com vitamina A modula a produção de citocinas, que têm um efeito negativo sobre a eritropoiese. Já Josefsen et al. (1999) defendem que a deficiência de vitamina A afeta a eritropoiese normal e expressão de eritropoietina renal e estimula a apoptose e morte programada de células progenitoras da eritropoiese. Seus resultados in vivo defendem a ideia de que a DVA não pode afetar a absorção de ferro, mas provavelmente afetam os mecanismos de mobilização de ferro. Por outro lado, levanta a possibilidade de que a adição de vitamina A ao epitélio intestinal pode melhorar a absorção de ferro através da indução da expressão do gene FPN1 (ferroportin 1). A atuação da vitamina A sobre a imunidade, também é uma nova função que vem sendo abordada. O ácido retinóico produzido em níveis elevados no intestino desempenha um papel importante na imunidade da mucosa e da tolerância.

(39) 38. imunológica. Este, em níveis basais é necessária para a sobrevivência das células imunes e de ativação. Durante as respostas imunes, enzimas metabolizadoras de vitamina A são induzidas em certos tipos de células do sistema imunológico, tais como células dendríticas e células do tecido para a produção induzida de ácido retinóico. Como resultado, o ácido retinoico regula a expressão de genes, a diferenciação e a função das células imunitárias diversificadas (KIM, 2010).. 1.2 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A. 1.2.1 Definição, consequências, incidência e diagnóstico Antes que ocorram os sinais clínicos da vitamina A, uma condição anterior definida como DVA subclínica é sinalizadora de que as concentrações de vitamina A nos tecidos estão baixas o suficiente para produzir consequências adversas para a saúde, como a xeroftamia. Esta condição existe quando o retinol sérico está < 20 μg/dL (WHO, 2009). Entretanto, uma condição marginal, quando o retinol está > 20 e < 30 μg/dL indica uma população de risco para DVA (WEST et al. 2002). A Deficiência de vitamina A (DVA) é uma das formas mais comuns de desnutrição no mundo e está associada a manifestações clínicas e funcionais. As mulheres grávidas, lactentes e crianças na primeira infância são mais susceptíveis. A forma primária da DVA ocorre devido à ingestão inadequada de vitamina A ou os seus precursores, os carotenoides. Secundariamente, por má absorção de gordura, incapacidade de converter caroteno dietético para a forma ativa da vitamina A e esgotamento das reservas do corpo. Infecções parasitárias associadas à febre e respostas sistêmicas de fase aguda também causam deficiência de vitamina A, que estão relacionados com citocinas inflamatórias, que incluem diminuição da secreção hepática de retinol-RBP, com perda do complexo para o espaço extra vascular com um aumento da perda pela urina (THURNHAM; MCCABE, 2010; LIMA et al. 2010). Outras condições que levam ao baixo status de vitamina A têm sido abordadas na literatura, como: cirurgias bariátricas, ostomias por malignidades e diálise peritoneal (MASON et al. 2005; ARMSTRONG et al. 2005; AGUILERA et al. 2002). A DVA leva a manifestações oculares, síndromes epiteliais, morbidade e mortalidade. O comprometimento na visão inicia com uma cegueira funcional (cegueira noturna), tendo em vista que a habilidade da retina, em se adaptar ao.